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Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 04 Dra. Letícia Sandre
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)
Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT
Cursos Extras
Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line
EECMPresencial ou on-line
Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line
Prático SJT
RevisãoPresencial ou on-line
Ventilação MecânicaPresencial ou on-line
Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line
AntibioticoterapiaPresencial ou on-line
EletrocardiografiaPresencial ou on-line
Inteligência MédicaPresencial ou on-line
Estados de ChoqueReposição VolêmicaDrogas Vasoativas
Dra Letícia Sandre Vendrame
CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULODE ESPECIALISTA EM MEDICINA
INTENSIVA ADULTO - TEMICHOQUE
OFERTA CONSUMO
O2
Desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio, resultandoem perfusão orgânica inadequada e sofrimento celular,
caracterizado por grave alteração do metabolismo.
AERÓBIO ANAERÓBIO
ATS/ESICM, 1996
Classificação dos Tipos de Choque
Choque distributivo
Séptico
Neurogênico
Anafilático
Insuficiência Adrenal
Choque cardiogênico
Choque hipovolêmivo
Choque obstrutivo
SCCM,1992
Sinais de hipoperfusãotecidual
Hipotensão Taquicardia Pulso fino e taquicárdico Pele fria e pegajosa Sudorese abundante Mucosas descoradas e
secas Palidez Cianose Enchimento capilar lento Oligúria
• Diurese < 0,5 ml/kg/h
Resfriamento dasextremidades
Hipotermia
Respiração superficial,rápida e irregular
Sede
Náuseas e vômitos
Alteraçõesneurossensoriais
• Alteração do nível deconsciência
Manifestações Clínicas
Volume sangüíneodiminuído
Retorno venosodiminuído
Volume sistólicodiminuído
Débito cardíacodiminuído
Perfusão tecidualdiminuída
Choque Hipovolêmico
Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Hipovolêmico
Fisiopatogenia do Choque
1
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
FC ↑
PAM ↓
IRVS ↑
DC e IC ↓
Pressões de enchimento:
POAP ↓
PAD ou PVC ↓
pp >13%
PADRÃO PERFUSÃO
TECIDUAL
SvO2 ou ScvO2
pCO2-gap
níveis séricos de
lactato
DO2
TEO2
Vasodilatação
Má distribuição dovolume sangüíneo
Resistência vascularsistêmica diminuída
Falha dos mecanismoscompensatórios com
hipotensão
Perfusão tecidualdiminuída
Choque Distributivo
Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Distributivo
Fisiopatogenia do Choque
Teoria do Conteúdo e Continente
Choque Distributivo
Fisiopatogenia do Choque
CHOQUE SÉPTICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
FC ↑
PAM ↓
IRVS ↓↓↓
DC e IC ↑↑
Pressões de enchimento:
POAP ↓ → nl ou ↑ após
PAD / PVC ↓ → nl ou ↑ se
alt. complacência VD
Se miocardiopatia séptica:
IC ↓, IS ↓
PADRÃO PERFUSÃO
TECIDUAL
SvO2 / ScvO2 ↓ →
evolutivamente ↑
∆CO2 ↑↑
lactato arterial ↑↑
TEO2 ↑ → evolutivamente ↓
Questões 2009
2
Questões 2009
Resposta correta: B
Contratilidade cardíacadiminuída
Débito cardíaco e volumesistólico diminuídos
Perfusão tecidualsistêmica diminuída
Perfusão diminuídada artéria coronária
Congestãopulmonar
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Cardiogênico
Fisiopatogenia do Choque CHOQUE CARDIOGÊNICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
FC ↑
PAM ↓
IRVS ↑
DC e IC ↓ ↓ ↓
Pressões de enchimento:
POAP ↑
PAD ou PVC↑
IS
ITSVE e ITSVD
PADRÃO PERFUSÃO
TECIDUAL
SvO2 ou ScvO2
pCO2-gap
níveis séricos de lactato
DO2
TEO2 , na tentativa de
manter o VO2
Questões 2008 Questões 2008
Resposta correta: B
3
CHOQUE OBSTRUTIVO
PADRÃO HEMODINÂMICO
FC ↑
PAM ↓
IRVS ↑
DC e IC ↓
Pressões de enchimento
discrepantes:
POAP ↓ ou nl (pressões
relativamente baixas em
VE e AE)
PAD / PVC ↑ (pressões
altas em VD e AD pela
obstrução)
PADRÃO PERFUSÃO
TECIDUAL
SvO2 / ScvO2 ↓
∆CO2 ↑
lactato arterial ↑
TEO2 ↑
Estados de Choque
Questões 2010 Questões 2010
Resposta correta: B
4
Questões 2012 Questões 2012
Resposta correta: D
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:318–323
Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky
Functional hemodynamicmonitoring
CHOQUE
Sinais Clínicos
Macro-hemodinâmica
Variáveis dePerfusãotecidual
Microcirculação
Objetivos do Tratamentodo Choque
Assegurar adequada perfusão tecidual
Melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos
Restaurar o metabolismo aeróbico
Restaurar o DC
Restaurar fluxo sanguíneo
Re-oxigenação tecidual
VOLEMIA
OXIGENAÇÃO
BOMBA
PERFUSÃO
CHOQUE
5
Fluidos
Ventilação / O2 / adequar Hb
Inotrópicos
Vasopressores / Outros
VOLEMIA BOMBA
OXIGENAÇÃO
PERFUSÃO
CHOQUE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
QUANDO INICIAR?
COMO?
QUAL TIPO DE FLUIDO?
QUANTO?
QUAIS PARÂMETROS MONITORIZAR?
QUANDO PARAR?
VARIÁVEIS – Reposição Volêmica
PAS > 90 mmHg
PAM > 65 mmHg
Volume urinário > 0,5 a 1
mL/kg/h
PVC 8 a 12 mmHg
POAP 14 -18 mmHg
IC > 4,5 L/m2/min
SaO2 ≥ 94% ou PaO2 ≥ 80
pH arterial > 7,25
BE > - 5
ScvO2 ≥ 70%
Lactato normal ou Clearance
de lactato > 10%
Variáveis Hemodinâmicas
Medidas Estáticas:
PVC
POAP
Volume DiastólicoFinal VD → CAP
Área Diastólica FinalVE → ECO TE
Diâmetro veia cavainferior → ECO
Medidas Dinâmicas:
∆PP e ∆VS
Alterações dinâmicasda velocidade defluxo aórtico / VS → Doppler esofágico ouECO
Índicecolapsabilidade VCI→ ECO
Crit Care Med 2013;41:580-637
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICAINICIAL
Fazer reposição volêmica na presença dehipoperfusão induzida pela sepsis (hipotensãopersistente após reposição volêmica inicial e/oulactato > 4 mmol/L)
Administrar 30 ml/kg de cristalóides em pacientessépticos com hipotensão ou lactato > 4 mmol/L
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
6
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICAINICIAL
Objetivo da reposição volêmica deveráser a normalização dos níveis séricos delactato nos pacientes com lactatoelevado, como marcador de hipoperfusãotecidual.
RECOMENDAÇÃO FRACA
Crit Care Med 2013;41:580-637
SSC 2012
Clearance de Lactato
(Lactato atual – Lactato após 6 h) x 100
Lactato atual
METAS ?
NEJM, 2014
NEJM, 2014 NEJM, 2014
7
NEJM, 2014
SvO2 Rivers: 49%
SvO2 ProCESS: 71%
NEJM, 2014
ARISE = Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial (Austrália)ProMISe = Protocolised Management in Sepsis trial (Reino Unido)Metaanálise com 3 bancos de dados (ProCESS, ARISE e ProMISe)
NEJM, 2014NEJM, 2014
NEJM, 2014
8
Abril 2015
Abril 2015
Crit Care Med 32: 858, 2004Crit Care Med 32: S455, 2008
Pressão Arterial
Recomenda-se que todos ospacientes em uso de
vasopressores tenhammensuração da pressão
arterial de forma invasivaassim que possível, se esserecurso estiver presente.
Recomendação Forte
9
Questões 2009 Questões 2009
Resposta correta: B
10
Pressão Arterial Média
PPmax - PPmin
PPM
Pressão Arterial Média
PPmax - PPmin
PPM
Δ PP: >13%PPmax - PPmin
PPM
Curva de Frank-Starling
Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45
Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S–112S
CVP / PAOPPVC / POAP
ΔPA
M
ΔPA
M
ΔPVC
ΔPVC
Westphal G, ISICEM-LA 2007
FluidoresponsividadeCurva de Frank-Starling
FluidorresponsividadeVariação do Volume Sistólico (SVV)Elevação Passiva das Pernas (PLR)
11