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En la ciudad de ……, a las ……… horas del día ………… de ………… de……….-
Ante mí, ………………………, Notario de este domicilio, comparece la señora
……………………, de ……………… años de edad, ………………, de este domicilio, a
quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Unico de
Identidad número …………………………………, Y ME DICE: Que en este acto y en
virtud del presente instrumento, recibe de parte del señor
…………………………, la suma de …………… DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE
AMERICA, en calidad de pago de indemnización por accidente de
tránsito ocurrido el día ………… del corriente mes y año, en la …………
avenida ……… y ……… calle, en el vehículo propiedad del mencionado
señor ……………, el cual es de las siguientes características: PLACAS:
……………; AÑO: ………………………………; MARCA: …………………; CLASE: …………; COLOR:
…………………; vehículo que al momento del percance ya mencionado no era
conducido por el propietario, así mismo me sigue manifestando la
compareciente que con la cantidad ya establecida se da por
resarcida de los daños ocurridos en su persona debido al accidente,
es decir las lesiones que sufrió, en consecuencia no tiene
absolutamente nada que reclamar por los daños sufridos en dicho
accidente, revocando la Instancia Particular, pues como dijo ya no
tiene nada que reclamar, tanto al propietario de dicho vehículo
como a la persona que lo conducía en el momento del accidente.- Así
se expresó la compareciente a quién expliqué los efectos legales de
la presente Acta Notarial que consta de una hoja útil, y leída que
se la hube en un solo acto sin interrupción, me manifiesta que está
redactada conforme su voluntad, ratifica su contenido y para
constancia firma conmigo.- DE TODO DOY FE.-