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Biomédica
ISSN: 0120-4157
Instituto Nacional de Salud
Colombia
Saad, Cecilia; Rodríguez, Gerzaín; Revelo, Diva
Parálisis flácida por rabia en una niña de 6 años
Biomédica, vol. 21, núm. 1, marzo, 2001, pp. 86-91
Instituto Nacional de Salud
Bogotá, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84321114
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Biomédica 2001;21:86~91
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ilnf Quinc Epidemiol Nac 2000;5:81-6
Parálisis flácida por rabia en una niña de 6 años Cecilia Saad ', Gerzaín Rodriguez 2, Diva Revelo
División Centros para el Control de Enfermedades, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia Laboratorio de Patología, Instituto Nacional de Salud. Bogotá, D.C., Colombia. DASALUD Putumayo. Mocoa, Colombia.
El lnstituto Nacional de Salud confirmó un caso de rabia humana, procedente de la vereda Mesas de Sabalito, corregimiento de Puerto Colón, municipio de San Miguel, departamento de Putumayo. La localidad tiene 35 viviendas, 210 habitantes, clima cálido, vías de acceso e infra- estructura sanitaria inadecuadas y gran movilidad de sus habitantes y mascotas, que salen y entran de la región con mucha frecuencia.
Caso de rabia humana
Una niña de 6 años de edad fue mordida en la mano izquierda por la perra de su casa, el 18 de septiembre de 1999. Al día siguiente, en una reunión familiar, la perra se tornó agresiva y mordió a 11 niños entre los 2 y los 17 años de edad y a 4 adultos entre los 18 y los 39 años; también mordió nuevamente a la paciente, esta vez en el costado derecho del abdomen.
La niña empezó a presentar síntomas el 7 de noviembre de 1999, 50 días después de la mordedura. Presentó fiebre, inapetencia, malestar general, sensación de angustia y dolor en el costado derecho del abdomen, por lo cual recibió atención médica en San Miguel. Le formularon antipiréticos, analgésicos y suero oral. Al no obtener mejoría, al día siguiente la llevaron al centro de salud de La Dorada, municipio de San Miguel, donde la encontraron inapetente, con dificultad para deambular y soñolienta. El parcial de orina sugirió infección urinaria, por lo que recibió gentamicina y naproxén.
El 9 de noviembre la iban a llevar a La Hormiga, pero por el estallido allí de una carrobomba, fue llevada a la Clínica La Dolorosa de Lago Agrio (Ecuador), donde le diagnosticaron una apendicitis, que más tarde fue descartada. La trataron con
líquidos endovenosos, antiparasitarios, antibióticos y antiinflamatorios.
El 10 de noviembre volvió al centro de salud de La Dorada con fiebre, vómito, distensión abdominal, alucinaciones, dificultad para caminar, somno- lencia, reflejos patelar y aquiliano ausentes y fuerza muscular disminuida en los miembros inferiores, que evolucionó a parálisisflácida. Fue remitida al hospital de Mocoa con diagnóstico de parálisis flácida aguda y síndrome de Guillain- Barré (SGB).
Luego, fue llevada al Hospital del Sagrado Corazón de Jesús de La Hormiga. En el viaje, la niña mordió a su padre en el cuello, el hombro y el tercio su- perior del brazo izquierdo. En ese hospital pasó la noche y recibió atención según el diagnóstico de remisión. La médica de turno atendió el caso sin tomar ninguna medida de bioseguridad al curarle una úlcera de la mucosa oral, ocasionada por la mordedura autoinflingida de la paciente.
Como su cuadro clínico era cada vez más grave, el 11 de noviembre ingresó al Hospital José María Hernández de Mocoa en mal estado general, inconsciente, deshidratada, febril, con falla cardiaca, halitosis, distensión abdominal, tránsito intestinal ausente durante los últimos 5 días, diuresis presente y úlcera en la mucosa oral. Se hizo diagnóstico de SGB, infección de vías urinarias, deshidratación grado Ill e insuficiencia cardiaca. Al hidratarse, recobró el conocimiento. Recibió tratamiento para sepsis e insuficiencia respiratoria, sin respuesta satisfactoria. Se le practicó una punción lumbar. El laboratorio informó LCR transparente e incoloro, glucorraquia de 78 mg %, proteínas (+), densidad de 1.005, pH de 6,5 y presencia de hematíes frescos.
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Fue remitida al Hospital Departamental de Nariño, a donde llegó el 16 de noviembre en mal estado general, febril, polipneica, con aspecto séptico, hipetventilación pulmonar, taquicardia, parálisis de los miembros inferiores, arreflexia y sensibilidad conservada. Se hospitalizó en la UCI y se manejó como un SGB y una sepsis. Se le aplicó ventilación mecánica, antibióticos, fenobarbital y alimentación por gastroclisis. El laboratorio informó: hemo- globina, 15,4 g %; hematocrito, 45%, y leucocitos, 19.700lrnm~.
El 19 de noviembre presentó bradicardia, abundantes secreciones rosadas, anisocoria, ede- ma generalizado, hemoglobina de 5,l g %, hema- tocrito de 14,8% y leucocitos 25.400/mm3, por lo que se le transfundió una unidad completa de sangre. La paciente no respondió a ninguno de los tratamientos aplicados y falleció el 23 de noviembre, 16 días después del inicio de los síntomas, con la impresión diagnóstica de parálisis flácida y SGB.
Por petición de la madre, que quería saber lacausa real de la muerte de su hija, se le tomaron muestras de cerebro y cerebelo, que se enviaron al Laboratorio de Patoloaía del INS.
Las muestras llegaron al INS el 2 de diciembre de 1999, sin nota de remisión, ni historia clínica. Se reconoció la procedencia por el desprendible de la remisión. El examen histopatológico reveló una encefalitis severa, con presencia de corpúsculos de Negri (figura 1). La inmunohistoquímica para rabia fue positiva (figura 2) (1). La inmuno- fluorescencia directa para rabia, en tejido fijado en formol, fue también positiva.
Caso de rabia animal
La perra, de 8 meses de edad, se la habían regalado un mes antes a un hermano de la paciente; 15 días antes habia sido mordida por dos perros de unos policías que pasaron por la vereda. El 19 de septiembre, un día después de haber mordido a la paciente, comenzó a presentar alteración del comportamiento, agresividad, dificultad para deglutir, anorexia, ladrido ronco y facies abotagada, cuadro que progresó hasta presentar parálisis de las patas traseras, por lo que la encerraron en una habitación de la casa, donde falleció el 29 de septiembre.
Todos los demás animales de la camada de la que procedía la perra cuando la regalaron, incluyendo la mamá, se encontraron normales a la fecha.
Identificación y manejo de las personas expuestas a rabia
Se definió como expuesto a rabia a todo ser humano o animal con antecedente de haber sido agredido por la perra que mordió a la paciente investigada, desde cinco días antes de la aparición de los primeros signos en el animal agresor, hasta el momento de su muerte. Se identificaron 16 per- sonas mordidas por el mismo animal, 12 de las cuales se pudieron localizar, entrevistar y evaluar individualmente, a la llegada de la comisión visitante, 3 meses después de haber sido mordi- dos. Estas 12 personas recibieron tratamiento con suero antirrábico y vacunación antirrábica.
De los otros cuatro pacientes: una hermana del caso, de 19 años de edad y un hermano de 15 años, se negaron a recibir el tratamiento; la hermana aduciendo que no habia sido mordida por el animal rabioso, pero había estado jugando con él, siendo lamida en manos y cara, hasta el día anterior a la aoarición de los rimer ros síntomas en la perra, y el hermano similemente evitó ser contactado escondiéndose en el bosque; habia sido mordido en una pierna por este animal; otro hermano, de 17 años, mordido por el mismo animal, se encontraba en Popayán y no tenía conocimiento de la causa de muerte de su hermana, y un amigo, de 5 años de edad, no se habia podido localizar. Finalmente, estas cuatro personas fueron localizadas y se les aplicó suero antirrábico v vacunación antirrábica. El oadre de la niña recibió este tratamiento, teniendo en cuenta que a través de la saliva humana se elimina el virus de la rabia, aunque no se haya comprobado la transmisión de rabia de persona a persona (2).
Por último, la médica de turno que atendió a la niña y no se protegió para realizarle las curaciones de la úlcera de la boca, no tenía antecedentes de inmunización contra la rabia y tampoco pudo precisar la ausencia de lesiones en las manos al realizar el procedimiento, por lo que, ante la duda, se le aplicó suero y vacuna.
A todos los pacientes localizados se les diligenció la ficha epidemiológica para rabia y se les ha hecho
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Figura 1. Neurona cortical con una inclusión eosinofilica o cuerpode Negri en su cito- plasma. HE. 2000X.
Figura 2. La técnica inmun histoquímicademuestra reac- ción positiva parduzca, de los cuerpos de Negri en varias neuronas. Técnica avidin biotina-peroxidasa. 800X.
seguimiento hasta la fecha, sin observar ninguna sintomatología, ni reacción secundaria al tratamiento, cinco meses después de la exposición y a dos meses de terminado el tratamiento.
Investigación sobre otros expuestos y casos de rabia humana y animal en la región
Se realizó la investigación del brote utilizando las definiciones operativas de casos de rabia esta- blecidas por el Ministerio de Salud. Se constató la presencia de casos de rabia bovina, equina y canina en la región, desde abril de 1999, confirmadas por el ICA-CEISA y por el Laboratorio de Virologia de la Universidad del Valle. No se
encontraron casos de rabia humana ni animal relacionados con el caso investigado; tampoco se habían registrado casos de rabia humana en el departamento de Putumayo en los últimos 5 años.
Actividades realizadas
Se adelantaron las siguientes actividades: vacunación del 80% de los caninos y felinos de la región; visitas domiciliarias; investigación y control de focos; búsqueda activa de animales contactos y de personas mordidas por el animal agresor; información a la comunidad sobre la prevención de la rabia por medio de charlas y cuñas radiales para el departamento; alerta a alcaldes y directores de las IPS públicas y privadas, dando instruccio- nes sobre cómo proceder con los pacientes y los
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animales rabiosos o sospechosos de exposición otro lado, es lamentable el desconocimiento que rábicay, por último, capacitaciónsobreel manejo tiene la comunidad y el personal de salud de la del accidente y la exposición rábica en humanos región sobre el manejo y la prevención de la rabia. dirigida al personal de salud de la zona. Es de anotar que la mayoría de las exposiciones Comentarios a la rabia en los humanos se produce precisa-
La perra que mordió a la niña presentó signos característicos de rabia, tales como alteración del comportamiento, agresividad con mordedura a 16 personas, dificultad para deglutir, anorexia, ladrido ronco, parálisis de las patas traseras y muerte a los 9 días de haber iniciado los orimeros sianos:
mente por la agresión de un perro o gato de su misma casa, no sólo por la cercanía al animal, sino por el desconocimiento de las manifes- taciones de rabia en el animal y la costumbre de acariciarlos con frecuencia y hasta dormir con ellos, sin ningún tipo de protección sanitaria. -
sin embargo, nadie sospechó q l e la perra había En Ocasiones, las n~Ordeduras Y lameduras
muerto de rabia y jamás la relacionaron con la pueden ser mí ni mas^ PasardeSaPercibidas Para
enfermedad de la niña, por 10 que no consultaron Pacientes Y familiares, 0 10s implicados pueden
por esta causa, ni informaron lo al ser niños de los que no es posible obtener ningún
personal de para que hubiera tomado opor- tipo de información. Por otro lado, la rabia puede
tunamente las medidas del caso. simular cualquiertipo de alteración neurológica o psiquiátrica, desde histeria y tétanos hasta
La niña inició síntomas 50 días después de la parálisis flácida, como en el presente caso (2). mordedura del animal, presentando un síndrome Llama la atención que las muestras postmortem neurológico agudo, caracterizado por malestar de la paciente fueron tomadas por solicitud de la general, fiebre, inapetencia, cefalea, vómito, madre y no por iniciativa del personal de salud, sensación de angustia Y dolor en el costado ES una norma de conducta en salud pública que derecho, donde había sido mordida Por el animal atodo paciente con enfermedad neurol~gicaaguda agresor y, luego, alteraci0nes del se le debe indagar sobre antecedente de accidente con mordeduras al Padre Y a su Propia rTlucosa rábico y el estado de salud del animal agresor; oral, cuadro que evolucionó con Somnolencia, además, y aún sin conocerse estos antecedentes, alucinaciones, dificultadparadeambular, parálisis si paciente muere con sintomatología de miembros inferiores, gran compromiso del neurológica se debe hacer siempre estado general Y muerte, 16 días después del diagnostico diferencial con rabia y mandar inicio de los primeros síntomas. Llama la atención muestras para confirmar el diagnóstico al este Prolongado período de evolución de la Laboratorio Nacional de Referencia (INS) o al enfermedad, cuadro clínico global ampliamente ~ ~ b ~ ~ ~ t ~ ~ i ~ ~ ~ ~ ~ ~ t ~ ~ ~ ~ t ~ l de salud pública sugestivo de rabia, ya que la muerte por encefalitis (LDSP) más cercano, con diagnóstica rábica s i presenta antes de los 10 días de para rabia, en fresco, para pruebas de inmune- evolución de la enfermedad (2-4), a no ser que el fluorescencia directa e inoculación al ratón y en paciente reciba cuidados intensivos especiales (5), formo1 neutro para estudio histopatológico. Las que apenas se hicieron en esta paciente. muestras se deben enviar debidamente empa-
A pesar de que la sintomatología era tan evidente cadas, y acompañadas de una ficha
en el análisis retrospectivo, ninguno de los epidemiológica completa. Es útil incluir un
médicos de los centros asistenciales donde fue resumen de la historia ciinica, con las fechas del
atendida la paciente sospechó que se trataba de accidente, del inicio de los primeros síntomas, de
un caso de rabia, tal vez debido a la falta de la muerte, de la toma y envío de las muestras,
información sobre el antecedente de mordedura ciñéndose a las normas de bioseguridad
por una perra que había muerto en circunstancias establecidas para el manejo de secreciones, la
sospechosas para rabia y al hechode no haberse toma y el transporte de muestras (3,6,7).
registrado, durante mucho tiempo, un caso de rabia Los tratamientos específicos con suero heterólogo humana en el departamento de Putumayo. Por y vacuna CRL, para los 16 expuestos a rabia, se
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iniciaron tres meses después de la mordedura del animal rabioso, tan pronto como se confirmó el caso de rabia humana. Está demostrado que, entre más temprano se inicie el tratamiento, mayores garantías de su eficacia recibe el paciente (2,4,8). Se deben seguir las recomen- daciones que sobre la aplicación del suero y la vacuna antirrábica hace el Comité de Expertos en Rabia de la OMS (8), la cual dice, entre otras: "el tratamiento mixto con suero y vacuna es el más eficaz de todos los tratamientos conocidos para la profilaxis de la rabia en el humano después de la exposición" y "el tratamiento debe iniciarse lo antes posible después de la exposición, pero en ningún caso se debe rehusar instaurar10 en una persona expuesta, cualquiera que sea el tiempo que haya transcurrido".
¿Por qué sólo la niña enfermó de rabia, si 16 personas fueron mordidas por la misma perra rabiosa? Se puede especular que el mayor inóculo viral eficiente lo recibió la niña el día inicial de la mordedura; que por ser intermitente la eliminación del virus de la rabia, al día siguiente de la primera mordedura de la niña ya no había virus en la saliva de la perra; o que los sitios de mordedura no fueron en lugares de alto riesgo para contraer la rabia, como lo son el cuello, la cara, la cabeza y los dedos de las manos o de los pies (cuadrol); el hecho real es que hasta ahora, ninguno de los 16 mordidos ha presentado signos ni síntomas de rabia.
Recomendaciones
Por las condiciones clínicas y epidemiológicas referidas se recomienda: 1) declarar todo el departamento de Putumayo
en alto riesgo para rabia; 2) desarrollar campañas masivas de vacunación
antirrábica animal que garantizen coberturas del 100% en los caninos de todo el departa- mento;
3) vacunar a los perros a partirde lastres semanas de nacidos (3);
4) difundir ampliamente los protocolos de manejo del accidente y laexposición rábica en animales y humanos establecidos por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud (3,9);
5) garantizar los tratamientos antirrábicos com- pletos para todos los expuestos;
Cuadro 1. Sitio de mordedura de los 16 pacientes con accidente rábico.
Número de Tipo de lesión expuestos agredido
Sitio anatómico
5 Mordedura Mano izquierda 2 Mordedura Mano derecha 1 Mordedura Cadera izquierda 4 Mordedura Pierna derecha 2 Mordedura Pierna izquierda 1 Mordedura y arañazo Pierna derecha 1 Mordedura v arañazo Mano irauierda
6) hacer estricto seguimiento a los pacientes ex- puestos que recibieron tratamiento antirrábico;
7) registrar e informar al INS cualquier tipo de reacción secundaria a la vacuna o al suero, y manejarla según las instrucciones estable- cidas (3,7,9);
8) intensificarlavigilancia epidemiológica sobre los accidentes y exposiciones rábicas en el departamento de Putumayo, profundizando demanera exhaustiva la búsqueda activa de personas y animales expuestos, para detectar nuevos casos*;
9) enviar las muestras de perros, gatos y huma- nos sospechosos de rabia al INS o al LDSP más cercano, siguiendo los criterios estable- cidos para el envío de estas muestras (3,6,7);
1 O) incrementar y mantener las acciones educativas sobre prevención de la rabia en la comunidad;
11) establecer y mantener coordinación intersec- torial, principalmente entre los sectores de Salud y Agricultura (ICA, UMATA, Secretarías Municipales de Salud), organizaciones guber- namentales, ONG y comunidad en general.
Agradecimientos
A las directivas del Ministerio de Salud, INS, OPS, DASALUD Putumayo y al personal de salud de La Hormiga, La Dorada y Puerto Colón por la efectiva colaboración recibida para el desarrollo del presente estudio.
* Una mujer de 24 años de edad, mordida por un perro rabioso en la rodilla izquierda, el 8 de enero del año 2000, en lavereda El Empalme, municipio de Orito, departamento de Putumayo, ialleció el 15 de marzo del presente año en el Hospital Santa Clara de Santa Fe de Boootá. DC.. con niaqousi co ae e ~ i ~ c f a , 1 rao ca 1-c Con1 IIIIDU~ cn el t i i . io o 1lr1~111l. ' i to~aln 09ico re3 710c ?,I e hS
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