Rééducation du blessé médullaire

Olivier Rémy-Néris

Groupe Hopale

Berck sur mer

DES – Mars 2002

Objectifs• Conserver la stabilité osseuse

• Restaurer une capacité vitale normale• Permettre une autonomie maximum

– Récupération motrice– Gestion des troubles du tonus et douleurs

– Restauration des équilibres – Athlétisation sus lésionnelle

– Acquisition des capacités motrices de base et de compensation

• Prévenir ou guérir les lésions cutanées• Restaurer un fonctionnement sphinctérien préservant

l ’avenir urologique• Permettre une activité sexuelle la plus normale possible

• Assurer le suivi psychologique (patient et famille)• Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)

• Permettre une réinsertion professionnelle

Objectifs généraux• Conserver la stabilité osseuse

• Restaurer une capacité vitale normale

• Permettre une autonomie maximum•Récupération motrice•Gestion des troubles du tonus et douleurs•Restauration des équilibres •Athlétisation sus lésionnelle•Acquisition des capacités motrices de base

et de compensation • Prévenir ou guérir les lésions cutanées• Restaurer un fonctionnement sphinctérien• Permettre une activité sexuelle la plus normale possible • Assurer le suivi psychologique (patient et famille)• Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)• Permettre une réinsertion professionnelle

Stabilité osseuse

• Initiale– Cervical : pas de difficulté avec les montages

– Dorsal haut :• ostéosynthésé : pas de difficulté

• Non ostéosynthésé : gérer l ’évolution de la cyphose

– Dorso lombaire• ostéosynthèsé : nécessite souvent une contention prolongée

– Lombaire bas : pas de difficulté si montage solide

• A long terme – cypho-scoliose paralytique le plus souvent chez les sujets

tétraplégiques très jeunes hyperlaxes

Complications respiratoires

• Objectifs– Gérer l ’encombrement bronchique (décubitus,

trachéotomie, déficit abdominaux, épisodes infectieux)– Augmenter la capacité vitale (déficit inspirateurs,

expirateurs accessoires)

• Moyens – Drainage : rôle majeur de la trachéotomie

Ne pas l ’enlever trop tôt– Techniques instrumentales de ventilation en pression

positive expiratoires– Maintient de la mobilité costale

• Suppléance si défaillance complète : neurostimulation phrénique

• Conditions– Insuffisance respiratoire totale par défaillance complète

du diaphragme

– Intégrité du nerf phrénique :• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une

stimulation électrique transcutanée cervicale du nerf

• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique cervicale

– Absence de réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique transcorticale

– Financement possible (35 000 Euros)

Stimulation phrénique

• Double thoracotomie pour implantation d ’une électrode bi ou quadripolaire sur le nerf phrénique

• 2 stimulateurs sous cutanés

• Un boîtier de commande externe avec 2 antennes

• Reconditionnement– Durée : environ 3 mois– Dépend de l ’ancienneté de la lésion (amyotrophie)– Réglages fréquents pendant le reconditionnement puis tous les 6 à 12

mois– Possibilité de stimulation 24h /24

Stimulation phrénique

• Bénéfices– Amélioration de la voix– Amélioration du confort– Réduction de l ’encombrement bronchique– Réduction du poids du Fauteuil roulant– Réduction des infections, des barotraumatismes ?

• Inconvénients– Pas d ’alarme de dysfonctionnement– Respiration souvent plus brutale / ventilation mécanique

Récupération motrice

• Récupération spontanée– Aucune technique de kinésithérapie n ’a prouvé son efficacité

– Efficacité prouvé de la kinésithérapie sur la vitesse de récupération (chez l ’hémiplégique)

• Gestion des troubles du tonus (spasticité)– Traitement peros:

• Efficacité variable

• Efficacité plus nette sur la composante tonique

• Lésions partielles > lésions complètes

– Toxine botulique: mbre sup tétra, vessie, mbre inf si lésion incomplète

– Baclofen intrathécal: échec des autres techniques• Efficacité majeure sur la composante phasique

• Limites: traitement tardif. Quid spasticité précoce ? complications

– Stimulation épidurale ? (Herman et al Spinal cord 2002; 40, 65-8)

• Athlétisation suslésionnelle

Chirurgie fonctionnelle

• Déficit du triceps: Transfert de deltoïde postérieur (+++) ou biceps (voie médiale)

• Main du tétraplégique: Classification de Giens– Groupes 3 et 4 : Restaurer une ou plusieurs pinces (clé,

force) +/- extension digitale

– Groupe 5 et plus : amélioration des pinces

– Groupes 1 et 2 : Rien sauf Neurostimulateur

• Problème d ’évaluation +++

40 80 120 1600

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Should

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(°/s

)

A

Shoulder flexion (°)

B D

Ascending time Ascending time preOA 1stPOA 2ndPOA preOA 1stPOA 2ndPOAS2 D 98,5 120,3 223 101,3 96,9 189S3 D 20,9 151,9 180,9 64,4 140,7 149,8S3 G 70,8 88,2 192,8 82,1 168,3 219

C

0 50 100 1500

50

100

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200

250

Autonomie

Paraplégie• Complète en

environnement adapté• Limites:

– Age > 40 ans

– Niveau > D10

– Motivation

• Durée sans complication ni obstacle architectural:

3 mois

Tétraplégie• Alimentation: ASIA C6• Transferts ASIA C7• Auto-sondages ASIA C7• Limites transferts

– Age > 40 ans– Motivation

• Durée minimum 6 mois– Dépend entourage, complications,

domicile, chirurgie fonctionnelle

Lésions cutanées

• Cause majeure de prolongation de séjour

• Escarres sacrée talonnière : initiales

• Autres escarres surviennent en MPR ou à domicile

• Prévention – adaptation du lit, changements de

position

– adaptation de l ’assise

Fonctions sphinctériennes

• Moyens– Vésico-sphinctériens : multiples: rééducation, médicaux peros,

injections, chirurgicaux urologiques, neurostimulation– Génitosexuels : multiples : mécaniques, médicaux peros, injections,

chirurgicaux, neurostimulation– Procréation : multiples : mécaniques, chirurgicaux– Exonération : très limités : rééducation, régulation du transit. Pas

d ’action sur la fonction, peu d ’exploration

• Priorités– Vésico-sphinctériennes : prise en charge initiale– Génitosexuelles : 1° préoccupation des BM jeunes– Exonération : 1° préoccupation des BM après 50 ans

Equilibre vésicosphinctérien

• Assurer la vidange vésicale– Le sondage intermittent est de principe

• Les solutions innovantes– Endoprothéses uréthrales temporaires

– Toxine botulique intravésicale

– Pharmacothérapie intrathécale (catapressan)

– Neurostimulation S3

– Neurostimulation vésicale

• Réduire – l ’hypertonie détrusorienne

– la dyssynergie vésico-sphinctérienne

Activité génito-sexuelle

• Ejaculation– Tétraplégiques: parfois réflexe, souvent insuffisante– Vibromassage – Electro éjaculation– Prélèvements déférentiels

• Procréation souvent assistée mais presque toujours possible

• Erection– Tétraplégiques : souvent érection réflexe – Traitement peros Viagra uniquement : Actif (60%)– Injections intracaverneuses beaucoup plus rares

Réadaptation

• Matériel : lit, matelas, léve malade, coussin, orthèses de préhension, petites adaptations pour tétraplégiques (bracelets métacarpiens, adaptations pour les objets de la vie quotidienne)

• Domicile : visite, plans, travaux• Travail : cellules spécialisées, contact avec

l ’employeur, avec les structures de réinsertion, les COTOREP, trouver les subventions (AGEFIP)

• Choix du fauteuil roulant

• Un corps totalement changé

• Un entourage traumatisé

• Une hospitalisation longue

• Des douleurs majeures

• Une désinsertion sociale et professionnelle prolongée

Un niveau relationnel à long terme très faible

Seule grande catégorie de personne handicapée qui a une attente permanente des progrès de la chirurgie médullaire