REFERAT

REFERAT HEMORRHOID Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Bedah Rumah Sakit panembahan senopati bantul Disusun Oleh : Fadli Robby 2004 031 0084 Dokter Pembimbing : dr. Gunawan S, Sp. B FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2006

BAB I PENDAHULUAN Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan bahwa sangat banyak orang, baik laki-laki maupun perempuan, yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid dalam bentuk tanpa gejala atau keluhan. Dikatakan bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena hemoroid. Semua orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30 50 % untuk mendapat varises ditungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat-tempat lain (Dudley). Insidensi Hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-kurangnya 50 % orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai derajat. Namun demikian, tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa tetapi dapat menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.

A. Tujuan Penulisan

Tujuan dilakukan pembuatan referat ini adalah sebagai salah satu syarat untuk menempuh ujian akhir stase Bedah di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hemoroid adalah pelebaran vena-vena di dalam pleksus hemoroidalis. Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu trombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis (Manjoer). Umumnya istilah hemoroid dianggap sinonim dari piles, dan istilah tersebut dapat saling mengantikan. Namun secara etimologis kedua istilah tersebut memiliki pengertian istilah yang sangat berbeda. Istilah hemoroid berasal dari kata Yunani Haimorrhoides yang berarti perdarahan (haema = darah, rhoos = aliran), sesuai dengan gejala yang paling menonjol pada kebanyakan kasus. Tapi istilah ini tidak dapat secara tepat digunakan untuk semua kasus, karena terdapat juga hemoroid yang tidak pernah memberikan gejala perdarahan. Istilah piles berasal dari kata latin pile, yang berarti bola, sesuai dengan kenyataan bahwa semua kasus hemoroid menimbulkan gejala pembengkakan atau terdapatnya benjolan dalam berbagai ukuran, meskipun kadang-kadang benjolan tersebut tidak tampak dari luar (Anonim). B. ANATOMI REKTUM dan ANUS.

Rektum bermula dari rectosigmoid junction yang biasanya terletak setinggi vertebra sacral III. Dari tempat ini rectum terus kebawah,

mengikuti lengkung sacrokoksigeal, melewati pelvic-floor yang dibentuk oleh otot levator ani, dan kemudian berlanjut sebagai canalis anal. Garis batas atau pertemuan antara rectum dengan kanalis anal dinamakan linea dentata. Linea dentata selain merupakan garis yang menunjukan akhir dari rectum, juga merupakan suatu garis tempat terjadinya perubahan dari tipe sel yang melapisi saluran pencernaan. Rectum di atas linea dentata dilapisi oleh membrana mukosa sedangkan kanalis anal dilapisi oleh kulit yang mengalami modifikasi. Rektum terdiri atas 4 lapisan: serosa (peritoneum), muskuler, submukosa, dan mukosa. Penyangga yang penting dari rektum adalah mesosigmoid, mesorectum, ligamentum laterale rectum, dan otot levator ani (Sobiston). Anus adalah lubang yang merupakan lubang keluar dari kanalis anal. Anus berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak pada garis tengah dari perineum, pada suatu tempat yang dinamai anal triangle, yang terletak antara perineal body di depan dan os cocygeus di belakang.

Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior dicabangkan oleh arteri pudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica.

Gambar 1: Aliran vena Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rectum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di submukosa di atas anorectal junction, dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot. Persarafan rectum terdiri atas sistim simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasacral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, dan keempat.

C. FISIOLOGI REKTUM dan ANUS Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rectum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya dapat menyerap sedikit cairan. Selain itu, sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mucus yang berfungsi sebagai pelicin keluarnya massa feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfincter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosigmoid junction kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflek kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfincter. Feses tidak keluar secara terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfincter ani interna dan eksterna. D. KLASIFIKASI

Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu: hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh epitel sel kolumner. Secara klinis hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa benjolan kecil di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.

2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

Tabel 1: Pembagian derajat hemoroid interna.

Hemoroid Interna

Derajat

Berdarah

Menonjol

Reposisi

I

+

-

-

II

(+)

+

spontan

III

(+)

+

manual

IV

(+)

tetap

tidak dapat

Gambar 2: Hemoroid interna dn Hemoroid interna. Sedangkan hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag itu berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

E. ETIOLOGI Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya: sirosis hepatis, trombosis vena porta, tumor intra abdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah), tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu: adanya tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal, mengedan waktu partus.

F. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa:

1. Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat sesudah defekasi.

2. Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yamg kedua. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya tak dapat dimasukkan lagi.

3. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus.

4. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.

5. Gejala-gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

G. DIAGNOSIS Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:

1. Inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di regio anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, terutama sekali pada posisi anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lobang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah.

2. Palpasi

Hemoroid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian bawah. Sebenarnya ada tiga pokok keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu, sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut primary piles/ sites of Morgan dan berada pada jam 3, 7, dan 11.

3. Anoskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. 4. Proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan ditingkat tinggi. H. KOMPLIKASI Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya (Dardjat). I. DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa.

J. TERAPI

Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pada prinsipnya terapi hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu:

1. Non Operatif.

a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.

Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makanan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat dapat meringankan nyeri.

b. Skleroterapi.

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringan areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II.

c. Ligasi dengan gelang karet.

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis , biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombisis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu: 1. Pengangkatan pleksus dan mukosa. 2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa. Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 4 metoda: 1. Metoda Langen-beck (eksisi + jahitan primer radier) Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rektum. Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat diangkat. Bila, sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya lebih baik. Waktu untuk mengerjakan metoda ini kira-kira 15 menit. 2. Metoda White-head (eksisi + jahitan primer longitudinal).

Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol. Keuntungannya setelah varises diangkat mukosa

dikembalikan ke tempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan metoda ini bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus selalu dilakukan dilatasi dengan bougie. Cara lain adalah hemoroid dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan demikian bahaya striktur dapat dihindari. 3. Metoda Morgan-Milligan. Dengan metoda ini semua primary piles diangkat, sehingga tidak timbul residif. 4.Teknik Ferguson Berkembang di Amerika Serikat oleh Dr. Ferguson pada tahun 1952. Ini merupakan modifikasi dari tehnik Milligan-Morgan, dengan jalan insisi tertutup total atau sebagian dengan jahitan running absorbable.

Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoroidal, yang mana lebih dari menghilangkan dengan pembedahan. Jaringan yang tersisa adalah jahitan atau efek koagulasi dari pembedahan. Caranya benjolan hemoroid ditampakkan melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi dan

ligasi pada posisi anatomik hemoroid tersebut. Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat 5. Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. Pada orang-orang tua, penderita tuberculosis dan penyakit saluran pernafasan lainnya, dapat dipakai anastesi lumbal, dimana orangnya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter baik. Hemoroid derajat I dan II dapat diobati dengan terapi non-operatif, tetapi bila sudah mencapai derajat III dan IV hemoroid tidak akan sembuh dengan terapi non-operatif. Hal ini dikarenakan hemoroid yang telah mati tetap bisa keluar akibat adanya terombus di situ. Akibatnya hemoroid tidak mengalami perubahan apa-apa.

Bila seseorang datang dengan hemoroid derajat IV tidak boleh segera dilakukan operasi. Harus diusahakan agar menjadi derajat III terlebih dahulu dengan cara: Setiap 2 hari sekali penderita duduk berendam dalam larutan PK 1/10.000 selama 15 menit. Kemudian dikompres dengan larutan garam hipertonik sehingga edema akan hilang dan semua kotoran terserap keluar.

Biasanya setelah 2 minggu benjolan yang keluar itu mengeriput/kempes hingga dapat dimasukkan/didorong kembali (ini derajat III). Bila telah berada pada derajat III, baru dilakukan hemoroidektomi. Perlu diperhatikan bahwa pada hemoroidektoni selalu terjadi infeksi dan edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena dalam traktus gastro-intestinal banyak kumannya. Tidak dibutuhkan imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman, traksus gastro-intestinal bukan port dentre kuman tetanus.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. What Are Hemorrhoids. http://www.hemorrhoid.net/ hemorrhoids. php Anonim. Hemorrhoid. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemorrhoid Dardjat, M.N., Achijat, A.K., 1987, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Aksara Medisina, Jakarta. Dudley. H. A. F, 1992, Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Daruarat, Edisi XI, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Manjoer Arief, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Media Aesculapius, Jakarta. Sabiston, 1994, Buku Ajar Bedah, Bagian II, EGC, Jakarta. Sobiston, 1997, Atlas Bedah Umum, Binarupa Aksara, Jakarta. Schrock, R, Theodore, M.D, 1993, Ilmu Bedah, Edisi VII, EGC, Jakarta. Schwartz Seymour, I, M.D, 1989, Principles of Surgery, Fifth Edition, Jilid II, Mc. Graw Hill International Book Company, Singapore. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Sylvia A. Price dan Lorraine M. Willson, 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta.