Diagnosa LLA dewasa :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium :hitung darah lengkap,apus darah tepi,pemeriksaan

koagulasi,kadar fibrinogen,kimia darah,golongan darah ABO dan Rh,penentuan HLA.

Foto thoraks atau computed tomography

Pungsi lumbal

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang:

Pemeriksaan sitokimia,analisis sitogenetik,analisis imunofenotip,analisis molekular

BCR-ABL

Penatalaksanaan LLA

Terapi LLA terdiri dari kontrol sumsum tulang dan penyakit sistemiknya,juga terapi atau

pencegahan SSP.hal ini dapat tercapai dengan kombinasi pemberian kemoterapi dan terapi

pencegahan SSP

(kemoterapi intratekal dan/atau sistemik dosis tinggi,dan pada beberapa kasus dengan radiasi

kranial).lama rata-rata terapi LLA bervariasi antara 1,5-3 tahun dengan tujuan untuk eradikasi

populasi sel leukimia.

Terapi LLA dibagi menjadi:

Induksi remisi

Intensifikasi atau konsolidasi

Profilaksis susunan saraf pusat(SSP)

Pemeliharaan jangka panjang

Sebelum terapi dimuli harus diperhatikan hal-hal berikut ini dari pasien:

1. Metabolik

Hiperurisemia,hiperfosfatemia dan hipokalsemia sekunder dapat terjadi pada pasien dengan

jumlah sel leukemia yang sangat banyak .hal ini memerlukan hidrasi intravena,alkalinisasi

urin,dan pemberian alupurinol untuk mencegah akumulasi asam urat.

2. Infeksi

Selain mielosupresi,terapi LLA dapat menekan imunitas seluler sehingga ada yang

memberikan pencegahan terhadap infeksi virus herpes dan pneumonytis carinii.

3. Hemotologik

Batas untuk pemberian transfusi sel darah merah tergantung dari keadaan fisiologik

pasien.transfusi sel darah merah harus dihindari pada pasien dengan hiperleukositosis karena

dapat meningkatkan secara mendadak viskositas darah dan mempresipitasi leukostasis.

Pada keadaan hiperleukositosis (leukosit > 100.000/mm3) dilakukan leukoferesis atau

pemberian prednison selama 7 hari atau vinkristin sebelum terapi induksi remisi dimulai.

Terapi Induksi Remisi

Tujuan nya adalah mencapai remisi komplit hematologik (hematologic complete

remission/CR),yaitu eradikasi sel leukimia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam

darah dan sumsum tulang dan kembalinya hematopoiesis normal.tulang punggung terapi

induksi remisi adalah prednison,vinkristin,dan antrasiklin(pada umumnya

daunrubisin)dan juga L-asparginase.tambahan obat seperti siklofosfamid,sitarabin dosis

konversional atau tinggi,merkaptopurin dapat diberikan pada beberapa regimen.

Terapi dengan prednison dan vinkristin menghasilkan CR pada sekitar 50% pasien

LLA de novo.penambahan antrasiklin memperbaiki CR menjadi 70-85%.Daunrubisin

biasanya diberikan seminggu sekali,tetapi beberapa penelitian memberikan dosis

intensifikasi(30-60 mg/m2 2-3 hari).dosis intensifikasi berhubungan dengan mortalitas

yang tinggi,sehingga diperlukan terapi suportif intensif dan pemberian faktor

pertumbuhan(granulocyte colonystimulating factor/GSCF).GSCF tidak memperbaiki CR

tapi mempersingkat lama neuropenia 5-6 hari dan menurunkan insidens

infeksi.penambahan L-asparginase tidak memperbaiki frekuensi dan durasi CR.

Terapi intensifikasi atau konsolidasi

Tujuannya untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan

timbulnya sel yang resisten obat.terapi ini juga dilakukan 6 bulan kemudian (late

intensification).studi Cancer and Leukimia Group B menunjukan durasi remisi dan

kelangsungan hidup lebih baik pada pasien LLA yang mencapai remisi dan mendapat

2 kali terapi intensifikasi(early dan late intensification).daripada pasien yang tidak

menapatkan intensifikasi.berbagai dosis mielosupresi dari obat yang berbeda

diberikan tergantung protokol yang dipakai.

Profilaksis SSP

Profilaksis SSP terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal,radiasi kranial dan

pemberian sistemik obat yang mempunyai biovaliabilitasi SSP yang tinggi sperti

metotreksat dosis tinggi dan sitarabin dosis tinggi.pemberian ketiga kombinasi terapi

ini ternyata tidak memberikan hasil yang superior,sedangkan kemoterapi intratekal

saja atau kemoterapi sistemik dosis tinggi saja tidak memberikan proteksi SSP yang

baik.kemoterapi intratekal dengan radiasi kranial (antara 1800-2400 cGy)

memberikan angka relaps SSP yang sama dengan kemoterai intratekal+ kemoterapi

sistemik dosis tinggi tanpa radiasi kranial yaitu antara 0%-11%.

Pemeliharaan Jangka Panjang

Terapi ini terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan metotreksat seminggu sekali

selama 2-3 tahun.pada LLA anak terapi ini memperpanjang disease –free

survival,sedangkan pada dewasa angka relaps tetap tinggi.

Transplantasi Sumsum Tulang

Pada pasien LLA yang mempunyai resiko tinggi untuk relaps dilakukan transplantasi

sumsum tulang alogenik pada remisi komplit yang pertama.resiko tinggi untuk relaps

yaitu :

Kromosom Philadelphia

Perubahan susunan gen MLL

Hiperleukositosis

Gagal mencapai remisi komplit dalam 4 minggu

Pasien LLA dewasa yang mengalami relaps setelah mencapai remisi komplit

harus menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik begitu remisi kedua

tercapai.

Terapi umtuk B-ALL

Kebanyakan B-ALL tidak dapat diterapi dengan regimen LLA

konvensional.karena kecepatan proliferasi sel-sel leukimia-nya tinggi,maka diberikan

terapi hyperfractionation dari siklofosfamid dosis tinggi dan metotreksat dosis

tinggi.saat ini tidak ada terapi yang efektif untuk B-ALL yang refrakter atau relaps.

Pilihan Terapi dan Pengelolaan Baru untuk LLA Dewasa:

Terapi molekular :inhibisi direk aberasi molekular yang terlibat dalam patogenesis

- Inhibisi tirosin kinase STI571,inhibitor farnesil transferase.

Terapi antibodi :supresi target sel blas leukimia sesuai dengan ekspresi antigennya

- CD19 :anti CD 19

- CD 20 :Rituximab

- CD 52 :Campath

Transplantasi sumsum tulang non-mieloablasi:

Penggunaan efek graft-versus-leukimia ekstensi indikasi transplantasi

sumsum tulang untuk pasien tua

Evaluasi minimal residula disease (MRD):evaluasi individual terhadap respon terapi:

- Penilaian elemen terapi yaitu induksi,terapi baru,dan strafikasi resiko(MRD=sel

blas leukimia residual yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan

mikroskopis sumsum tulang .MRD diperiksa dengan metode Polymerase Chain

Reaction)

Analisis microarray:analisis profil ekspresi gen dan seleksi gen yang diekspresikan

secara berbeda:

- Identifikasi faktor prognostik dan gen target untuk terapi baru.

Beberapa Protokol Yang Dipakai Unruk Terapi LLA Dewasa Adalah:

Protokol OPAL(modified)

Induksi remisi :

- Vinkristin 1,5 mg/m2 IV,hari 1(max 2 mg)

- Daunrubisin 30 mg/m2 IV,hari 1,2,14,21,28

- Prednison 40 mg/m2 PO,hari 1-28 lalu tappering off 2 minggu

- L-asparaginase 10.000 U/m2 IV diberikan padasaat mendekati remisi komplit

selama 4 hari sebelum radiasi kranial.

- Biasanya diperlukan 4 dosis vinkristin (tiap minggu) dan 5 dosis daunrubisin.

- Pemberian metotreksat intratekal sesuai dengan protokol biasa.aspirasi sumsum

tulang dilakukan sekitar minggu ke 5 jika trombosit >100.000/mm3 dan netrofil

>1000/mm3 untuk konfirmasi respons komplit.selama pemberian asparaginase

harus diperiksa kadar fibrinogen.bila fibrinogen <100 mg/dL.diberikan fresh

frozen plasma.

Dosis pemeliharaan:

- 6 MP 70-90 mg/m2 PO tiap hari

- Metotreksat 15 mg/m2 PO tiap minggu

- Pemeliharaan diteruskan sampai 3 tahun,periksa apus sumsum tulang,cairan

spinal,biopsi testis.bila terdapat remisi,obat-obatan di stop.dosis pemeliharaan

disesuaikan dengan target leukosit 3000-3500/mm3,jika leukosit meninggi,dosis

metotreksat dinaikkan

Pencegahan infiltrasi ke SSP

- Dilakukan pada keadaan remisi lengkap.

- Radiasi kranial 2400 rad dalam dosis terbagi (200 rad/kali)

- Metrotreksat intratekal 10 mg/m2,2 kali seminggu sebanyka 5 dosis

Modifikasi Dosis:

- Vinkristin 1 mg bila bilirubin > 2 mg %

- Doksorubisin :dosis diturunkan 25 %,bila bilirubin 2-3 mg%,50 % bila

bilirubin 3-4mg%.75 % bila bilirubin >4 mg %

- Metotreksat :dosis ditrunkan :25% bila kreatinin 1,5-2 mg%,50% bila

kreatinin >2 mg%

- HIDAC 1 gr/m2 bila :

o Usia >60 tahun

o Kreatinin > 2 mg %

o Kadar metotreksat >2 mmol/L