BAB I

PENDAHULUAN

Miopia adalah status refraksi dimana berkas paralel cahaya yang masuk ke

dalam mata pada saat mata istirahat difokuskan di depan retina. Menurut Curtin,

secara klinik miopia dibagi menjadi 2 kelompok yaitu (1) miopia fisiologi dan (2)

miopia patologi.1 Miopia patologi menurut American Academy of Ophthalmology

(AAO) disebutkan dengan istilah miopia tinggi atau miopia degeneratif. Miopia

patologi adalah miopia dengan perubahan retina disertai dengan sangat

bertambahnya panjang bola mata dan biasanya walaupun tidak selalu, besar

refraksinya 8 dioptri atau lebih atau axial lenght (AL) sama dengan 32,5 mm atau

lebih.2

Miopia degeneratif dilaporkan menjadi penyebab kebutaan ketujuh di

Amerika Serikat, keempat di Hongkong, dan kedua di Cina dan Jepang. Miopia

degeneratif merupakan masalah kesehatan yang penting di dunia seiring dengan

penanganan yang kurang efektif sehingga kebanyakan ahli ophtalmologis

beranggapan bahwa penyebabnya tidak diketahui atau hilang. Sebagai hasilnya,

kondisi ini menyebabkan hilangnya penglihatan dari begitu banyak orang selama

bertahun-tahun pada periode pertengahan kehidupan dan usia tua.3

Miopia degeneratif tampaknya merupakan suatu kondisi genetik yang

diwariskan. Inilah sebabnya kondisi ini menjadi bervariasi begitu banyak antar

berbagai kelompok ras atau etnis. Cacat genetik yang bertanggung jawab dapat

ditransmisikan antara generasi dalam berbagai cara, dan dapat menghasilkan

derajat yang sangat berbeda dari miopia pada anggota keluarga yang berbeda.3

Seorang individu yang terkena akan menunjukkan percepatan

pertumbuhan ukuran mata selama periode pertumbuhan normal anak-anak dan

remaja, remaja akhir, ukuran mata jauh lebih panjang dari ukuran normal sehingga

mata mengalami miopia aksial tinggi. Bayangan akan jatuh di depan retina. Hal

ini dapat dikoreksi dengan menggunakan kacamata, lensa kontak, dan bedah

refraktif.3

1

Sayangnya, bentuk miopia ini sering berlangsung progresif dalam

kehidupan dewasa, dengan proses yang berlangsung bertahap pada berbagai usia.

Kebanyakan kebutaan pada miopia degeneratif disebabkan oleh peregangan dan

penipisan mata bagian dalam. Sklera, koroid, retina, dan permukaan antara retina

dan cairan vitreous dipengaruhi oleh deformasi ini. Miopia degeneratif dapat

dicegah untuk selanjutnya. Hal ini memerlukan evaluasi mata dan penglihatan

secara periodik, tergantung pada keparahan perubahan okuler.3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Retina

2.1.1 Anatomi Retina

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan

multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata. Retina

membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di

tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata berada disekitar 6,5 mm di

belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada

sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel

pigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan

sclera. Di sebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina mudah

terpisah hingga membentuk ruang subretina. tetapi pada discus optikus dan ora

serrata, retina dan epithelium pigmen retina saling melekat kuat.

Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0,23 mm pada

sentral retina. Di tengah-tengah retina posterior terdapat macula. Di tengah

macula, sekitar 3,5 mm sebelah lateral discus optikus terdapat fovea.

Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang

berada tepat di luar membrane Bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina,

termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan

epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari ateria sentralis retina yang

memperdarahi dua pertiga sebelah dalam.

Berdasarkan topografi, retina dibagi menjadi retina sentral yaitu kurang

lebih sama dengan daerah macula dan retina perifer yaitu di daerah retina di luar

daerah macula.

Fungsi retina pada dasarnya ialah menerima bayangan visual yang dikirim

ke otak. Bagian sentral retina atau daerah macula mengandung lebih banyak

fotoreseptor kerucut daripada bagian perifer retina yang memiliki banyak sel

batang.

3

Retina manusia terdiri atas sepuluh lapis. Urutan lapisan-lapisan tersebut (ke arah

kornea) adalah:

1. Retinal pigment epithelium (RPE)

2. Lapisan fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel

batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut

(Rods/Cones).

3. Membran limitans eksterna, merupakan membran ilusi.

4. Lapisan nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel batang dan

kerucut. Ketiga lapis diatas avaskuler dan mendapat metabolism dari

kapiler koroid.

5. Lapisan plexiformis luar, atau dikenal sebagai "Lapisan serat Henle"

(Fiber layer of Henle) merupakan lapisan aseluler dan merupakan

tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.

6. Lapisan nucleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal

dan sel muller. Lapis ini mendapat metabolism dari arteri retina

sentral.

4

7. Lapisan plexiformis dalam, merupakan lapisan aseluler, tempat sinaps

sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

8. Lapisan sel ganglion, merupakan lapisan yang terdiri dari inti sel

ganglion dan merupakan asal dari serat saraf optik.

9. Lapisan serabut saraf, merupakan lapisan akson sel ganglion menuju

kearah saraf optic. Di dalam lapisan ini terletak sebagian besar

pembuluh darah retrina.

10. Membran limitans interna, merupakan membran hialin antara retina

dan badan kaca.

Epitel pigmen retina ( RPE ) terbentuk dari satu lapis sel, melekat longgar

pada retina kecuali diperifer ( ora serata ) dan disekitar lempeng optic. RPE ini

membentuk mikrovili yang menonjol diantara lempeng segmen luar sel batang

dan sel kerucut dan menyeimbanginya. Lapisan ini berfungsi memfagosit sisa

segmen eksternal sel batang dan kerucut, memfasilitasi pasase nutrient dan

metabolit antara retina dan koroid, serta berperan dalam regenerasi rodopsin dan

opsin sel kerucut, pigmen visual fotoreseptor yang mengolah kembali vitamin A.

RPE juga mengandung granula melanin yang mengabsorpsi cahaya yang

terpencar.

Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang mendapat nutrisi dari

koroid. Batang lebih banyak daripada kerucut, kecuali didaerah makula, dimana

kerucut lebih banyak. Fotoreseptor kerucut berfungsi untuk sensasi terang, bentuk

serta warna. Fovea hanya mengandung fotoreseptor kerucut. Apabila fovea atau

daerah makula menderita penyakit, maka visus sentral (dan tajam penglihatan)

akan terganggu. Fotoreseptor batang berfungsi untuk melihat dalam suasana gelap

atau remang-remang. Apabila bagian retina perifer menderita penyakit, maka

penglihatan malam, adaptasi gelap dan penglihatan samping akan terganggu.

Daerah papil saraf optik terutama terdiri atas serabut saraf optik dan tidak

mempunyai daya penglihatan (bintik buta). Penyakit retina biasanya tidak

memberi keluhan nyeri dan mata tidak merah. Pemeriksaan retina dilakukan

dengan oftalmoskop direk atau oftalmoskop indirek, foto fundus biasa dan

angiografi.

5

2.1.2 Fisiologi Retina 4

Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata

harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan

sebagai suatu transducens yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan

fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf

yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikus dan

akhirnya ke konteks penglihatan.

Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan

untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Macula

terutama digunakan untuk ketajaman sentral dan warna (fotopik) sedangkan

bagian retina lainnya, yang besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan

terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).

2.2 Fisiologi Penglihatan Normal 4

Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama,

pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang

berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous ,

lensa, dan humor vitreus. Kedua, akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi

cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh.

Ketiga, konstniksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di

retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang

terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi

mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. Keempat,

pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua

bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat.

Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa.

Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil),

dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas

empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan

udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan

antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4)

6

perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing

memiliki indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38,

humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34.

Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan

bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat

sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat

berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya

terdpat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya

bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan

oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama

dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias

udara. Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal

bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total

hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata.

Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka

daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena

cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda

dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung

permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya

“akomodasi”.

7

Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh

lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk

bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian

presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti

bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan

yang terbalik itu sebagai keadaan normal. (Guyton, 1997)

Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini

mirip dengan proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk

memotret. Gelombang cahaya masuk melewati sejumlah lensa kamera yang

kemudian memfokuskan gambar yang kita potret serta memproyeksikannya ke

permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film adalah retina. Saat

mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan oleh

benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan

memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan

lapisan sel-sel yang sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat

menerima dan meneruskan detil-detil gambar disebut macula. Macula tersusun

dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi cahaya menjadi impuls

elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan

meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali

gambar tersebut.

2.3 Definisi Miopia

Miopia adalah status refraksi dimana berkas paralel cahaya yang masuk ke

dalam mata pada saat mata istirahat difokuskan di depan retina.1

8

Menurut Curtin, secara klinik miopia dibagi menjadi 2 kelompok yaitu (1)

miopia fisiologi dan (2) miopia patologi.

Miopia fisiologi (simple, school) adalah suatu keadaan refraksi dengan

struktur bola mata masih dalam batas normal. Kurvatura kornea dan lensa ataupun

peningkatan aksial dari bola mata sesuai dengan laju pertumbuhan normal.1

Miopia patologi menurut American Academy of Ophthalmology (AAO)

disebutkan dengan istilah miopia tinggi atau miopia degeneratif. Miopia patologi

adalah miopia dengan perubahan retina disertai dengan sangat bertambahnya

panjang bola mata dan biasanya walaupun tidak selalu, besar refraksinya 8 dioptri

atau lebih atau axial lenght (AL) sama dengan 32,5 mm atau lebih.2

Miopia patologi (degenerative, progressive, malignant) adalah miopia

yang berkaitan dengan konsekuensi langsung dari abnormalitas pemanjangan

aksial bola mata (axial length). Proses pemanjangan ini diikuti oleh regangan

sklera yang melibatkan seluruh sklera posterior., begitu juga di bagian anterior

sampai ke insersi muskuli recti. Dalam hal ini istilah miopia patologi

dimaksudkan dengan sebagai adanya pemanjangan aksial bola mata yang

abnormal dan disertai adanya stafiloma posterior.1

2.4 Prevalensi Miopia Secara Umum.

Prevalensi miopia bervariasi dengan usia dan faktor lainnya. Prevalensi

miopia meningkat pada usia sekolah dan dewasa muda,mencapai 20-25% pada

populasi remaja dan 25-35% pada dewasa muda di Amerika Serikat dan negara-

9

negara maju. Dilaporkan bahwa prevalensi miopia lebih tinggi pada beberapa area

di Asia,seperti Cina dan Jepang. Prevalensi miopia pada populasi Asia sekarang

mencapai 70-90%. Prevalensi ini berkurang pada populasi berusia di atas 45

tahun, mencapai 20% pada usia 65 tahun, dan menurun hingga 14% pada orang

berusia 70-an.3

2.5 Etiologi Miopia Secara Umum.1

Teori yang telah diajukan sebagai etiologi dari miopia ada tiga, yaitu :

1. Herediter. Belum ada kesepakatan mengenai pola herediter ini, tetapi

umumnya merupakan autosomal resesif.

2. Miopia sehubungan penyakit sistemik serta okular yang transmisi

penyakitnya juga melalui transmisi herediter.

3. Faktor environment/ lingkungan. Dalam hal lingkungan ini tekanan

intraokular berperanan penting pada timbulnya sklerektasi dan

stafiloma.

2.6 Faktor Resiko5

Faktor risiko yang penting dalam perkembangan miopia adalah riwayat

keluarga miopia. Penelitian menunjukkan prevalensi 33-60% miopia pada anak,

yang kedua orang tuanya mengalami miopia. Pada anak yang memiliki satu orang

tua penderita miopia,prevalensinya adalah 23-40%. Bila tak satupun orang tua

yang menderita miopia, hanya 6-15% anak-anak mereka yang miopia.

Miopia yang diketahui dengan retinoskopi nonsikloplegi pada masa bayi

dan kemudian menurun menjadi emetropia sebelum anak tersebut memasuki usia

sekolah tampaknya adalahfaktor risiko perkembangan miopia pada masa kanak-

kanak. Suatu analisis menyatakan bahwa anomali refraksi yang dialami saat

masuk sekolah adalah prediktor yang lebih baik untuk mengetahui siapa yang

akan mengalami miopia pada masa kanak-kanak dibandingkan riwayat miopia

pada orang tua. Anak dan dewasa muda dengan anomali refraksi berkisar antara

emetropia hingga hiperopia 0,5 D memiliki kemungkinan mengalami miopia yang

10

lebih besar dibanding individu berusia sama dengan hiperopia lebihdari 0,5 D.

Selain itu, risiko miopia lebih tinggi pada anak dengan astigmatagainst-the-rule.

Melakukan sejumlah pekerjaan jarak dekat secara teratur dapat

meningkatkan risiko miopia. Miopia berkaitan denganbanyaknya waktu yang

digunakan untuk membaca, pendidikanyang lebih tinggi, dan pekerjaan yang

melakukan banyak kegiatan jarak dekat.

Kurvatura kornea yang lebih tajam dan rasio panjang aksial terhadap

radius kornea yang lebih dari 3,00 dapat menjadi faktor risiko. Pada anak-anak,

kondisi yang mengganggu pembentukan penglihatan yang normal sering

menyebabkan miopia.

2.7 Klasifikasi Miopia

Pada tahun 1968 Goldschmidt mengemukakan bahwa miopia dibagi atas 3

bentuk simple myopia/ stasionary, late myopia, dan high/ patologic myopia atau

miopia degeneratif. Klasifikasi lain menurut Curtin adalah miopia fisiologi dan

patologi. Miopia patologi disebut juga miopia degeneratif, progresif, miopia

maligna.1,6

2.8 Miopia Degeneratif.

Miopia Degeneratif adalah tipe miopia dengan perubahan-perubahan

degenerasi yang terjadi terutama di segmen posterior bola mata. Biasanya

berhubungan dengan memanjangnya aksis antero-posterior (A-P) bola mata, tapi

tak selalu berarti progresif. 1,6

Istilah miopia degeneratif tidak berkaitan dengan derajat refraksi.

Sedangkan istilah miopia maligna lebih ditujukan adanya stafiloma posterior yang

juga meliputi makula sehingga tajam penglihatan penderita termasuk dalam

golongan legally blind di kemudian hari. Istilah miopia patologis sebaiknya

digunakan untuk keadaan axial length abnormal dengan tanda stafiloma posterior.

Stafiloma posterior pada penderia miopia merupakan tanda proses degenerasi

koriaretina.1

11

Miopia tinggi dianggap dengan ukuran lebih dari 6 Dioptri. Menurut

penelitian Guttman tentang populasi miopia, miopia lebih dari 6D (27% - 32%)

(Guttman 1902; Blegvad 1927) dan lebih dari 8 D (6% - 18%) (Hartel, 1903;

Betsch, 1929), prosesnya lebih sering pada wanita.6

Miopia patologi sebagaimana namanya, merupakan kelainan yang khas,

yaitu pembesaran bola mata, dengan pemanjangan segmen posterior. Secara garis

besar tampak bola mata memanjang dan bentuknya lebih kearah bulat telur

daripada bentuk bola dunia. Tingginya refraksi pada miopia sesuai dengan

perubahan degenerasi pada fundus dan sebanding dengan pemanjangan axial

length.1,6

2.9 Gejala dan Tanda Miopia Degeneratif.

Pada penderita miopia degeneratif didapatkan tanda dan gejala sebagai

berikut :

1. Penurunan tajam penglihatan (visus).

Penurunan visus yang bertahap setelah usia pertengahan disebabkan

proses degenerasi yang melibatkan makula, tapi bisa juga karena

katarak, ablasio retina, dan glaukoma.

Bila penderita mengeluh penurunan visus tiba-tiba, harus dilakukan

pemeriksaan fundus perifer karena kemungkinan hal ini diakibatkan

adanya retinal tear yang mengenai pembuluh darah kecil dengan

konsekuensi perdarahan intravitreal. 1

2. Floaters.

Merupakan keluhan lapangan pandang paling sering. Hal ini terjadi

pada awal dari proses degenerasi vitreous. Keluhan berupa bayangan

berupa goresan di dalam lapangan pandang, dan bila bayangan goresan

itu bertambah merupakan tanda adanya vitreous detachment dan

hyaloid hole di dekat aksis visualis. 1\

3. Asthenopia

12

Asthenopia disebabkan kemampuan mata yang hanya dapat melihat

pada jarak dekat dan memerlukan konvergensi berlebihan tanpa

menggunakan kacamata koreksi.1

4. Cephalgia

Sakit kepala dan daerah mata atau periorbital kadang-kadang

dikeluhkan oleh penderita.1

5. Fotopsia

Keluhan yang paling sering adalah melihat kilat yang diasumsikan

sebagai adanya traksi retina dan awal dari suatu ablasio retina atau ada

goncangan vitreous yag encer. Pada penderita ini harus dilakukan

pemeriksaan retina perifer.1

6. Metamorfopsia

Adalah gejala gangguan penglihatan yang sangat serius karena

biasanya disebabkan transudasi atau perdarahan pada area makula

yang sebelumnya sudah terbentuk membran neovaskular subretina.

Bila kelainan ini terdapat diluar daerah fovea dapat disarankan terapi

laser.1

7. Diplopia

Juga merupakan keluhan pada penglihatan bila kerja otot luar bola

mata terganggu akibat memakai kacamata dengan ukuran koreksi yang

tidak sesuai.1

8. Penurunan Rigiditas Okular

Pada miopia degeneratif, rigiditas okular menurun. Tidak ada korelasi

antara rigiditas okular dengan tingginya refraksi.1

2.10 Perubahan pada pemeriksaan dengan fundus yang merupakan dasar

diagnosis miopia degeneratif terutama pole posterior.

1. Penipisan sclera

Penipisan sklera dan lokalisasi ektasia di pole posterior adalah

khas untuk miopia degeneratif. Pemanjangan diameter bola mata

13

antero-posterior (AP) disertai penipisan sklera di posterior tampak

sebagai posterior ectasia atau stafiloma.

Left fundus with tilted disc, myopic degeneration,and posterior staphyloma.

Curtin pada tahun 1977 menemukan stafiloma tersebut di

daerah pole posterior, area makular, area peripapil, area nasal atau

inferior. Juga ditemukan bentuk campuran dan kompleks. Penelitian

tersebut stafiloma posterior terdapat pada 19% mata miopia dengan

axial length 26,5 mm. Peningkatan usia juga sangat mempengaruhi

timbulnya stafiloma posterior dan adanya stafiloma posterior

merupakan petunjuk bagi prognosa visus, sebab 19,6% diantaranya

termasuk dalam keadaan buta sosial. Sesudah usia 60 tahun, 53,3%

mata dengan stafiloma termasuk buta sosial.1,6,7,8

Stafiloma posterior merupakan tanda karakteristik pada miopia

degeneratif.1

2. Retina schisis

Pada miopia pembesaran bola mata tidak disertai pemanjangan

vassa retina sebagaimana retina. Dan inilah salah satu mekanisme

terjadinya retina schisis yaitu pemisahan vassa retina yang besar pada

membrana limitan interna dari lapisan retina yang lain.1,6

14

Development of myopic CNV from lacquer cracks. Patient 3. A 28 year old woman. (A) Left fundus at the initial examination (November 1993) revealed two lacquer cracks above the macula (arrows). (B) Fluorescein angiogram at the initial examination showed linear hyperfluorescence corresponding to the lacquer cracks (arrows). (C) Three years later (December 1996), CNV developed at corresponding site of previous lacquer crack (arrow). (D) Fluorescein angiogram at the onset of CNV. At 1 minute after dye injection, there was intense hyperfluorescence corresponding to the site of the CNV (arrow). The patient’s visual acuity dropped from 20/20 to 20/200.10

3. Perubahan degenerasi pada lapisan koroid

Perubahan degenerasi pada lapisan koroid awalnya melibatkan

koriokapilaris, vitreous, dan retinal pigment epitel (RPE). Diantaranya

perubahan berupa tigroid retina. Di tempa atrofi korioretina terlihat

berbatas tegas serta tampak hilangnya koriokapilaris di daerah tersebut.

Penelitian terakhir menyebutkan adanya gangguan aliran darah

koriokapilaris pada keadaan ini.1

4. Lacquer cracks

Bila proses degenerasi pada koroid berlanjut timbul pembentukan

jaringan kolagen menggantikan jaringan koriokapilaris. Tetapi bila hal

ini tidak terjadi, penipisan koroid akan berkembang sampai ke

15

membran Bruch’s dan akan terjadi robekan. Klein dan Curtin tahun

1975 memperkirakan bahwa robekan-robekan ini akan membaik lalu

mengecil dan kemudian membentuk garis kuning tak beraturan,

bercabang, dan membentuk garis bersilang di sekitar pole posterior.

Garis-garis tersebut disebut dengan lacquer cracks yang hanya tampak

pada 4,3% penderita miopia tinggi (axial length 26,5 mm atau lebih)

dan terdapat pada kelompok laki-laki muda. Pada penelitian Clein dan

Curtin ditemukan 22 mata dengan lacquer cracks, semuanya

mengalami stafiloma dan temporal crescent.6

5. Perdarahan koroid sepanjang lacquer cracks dan membran

neovaskular.

Keadaan ini diperkirakan merupakan proses robeknya membran Bruch

dan merupakan faktor predisposisi terbentuknya membran neovaskular

pada sub RFE yang selannjutnya bisa berakibat timbulnya perdarahan

maupun sikatrik disciformis.6,8

6. Fuch’s spot

Sebanyak 5,2% penderita miopia degeneratif yang telah diteliti

mempuyai lesi berpigmen di area sentral dan dikenal dengan Fuch’s

spot. Lesi ini berbeda dengan degenerasi makula senilis yang juga

mempunyai kecenderungan tinggi terbentuknya deposit pigmen. Pada

16

miopia hal ini terjadi pada daerah atrofi korioretinal. Kebanyakan

Fuch’s spot diikuti neovaskularisasi koroid yang menembus membran

Bruch kemudian meluas ke bawah RFE akhirnya mengakibatkan

detachment RPE tipe serous dan hemorraghic. Secara histologi,

tampak bercak sebagai jaringan sikatriks fibrovaskular. Anastomosis

vaskular-vaskular tersebut mengelilingi RPE sehingga pada FFA

terlihat kebocoran fluorescein didaerah tersebut.1,6

7. Degenerasi Lattice

Pertama kali dideskripsikan oleh Gonin tahun 1904. Merupakan bercak

penipisan retina berbatas tegas, terletak di lapisan retina dalam.

Beberapa lesi bisa disertai dengan hiperpigmentasi atau tanpa pigmen.

Di daerah tersebut tampak vitreous encer dan kondensasi serabut

17

vitreous tampak melekat di daerah tersebut. Merupakan hal yang serius

pada miopia degeneratif karena merupakan predileksi timbulnya

robekan dan ablasio retina. Biasanya terdapat dikuadran

supratemporal.1,6

Pada penelitian terhadap 1437 mata oleh Karlin dan Curtin tahun

1976 ada hubungan positif diantara prevalensi keempat tanda

degenerasi yaitu stafiloma posterior, lattice degenerasi, pavingstone

appearance, dan white without pressure dengan axial length mata.6

8. Degenerasi peripapil nervus optikus.

Degenerasi juga meliputi daerah peripapil yang merupakan

tanda awal yang dapat dilihat, sehingga terlihat lapisan koroid di area

tersebut.1,6

Pada papil nervus optikus terlihat gambaran klasik akibat

miopia. Dengan oftalmoskop papil nervus optikus arahnya tampak

miring ke arah sisi temporal (tilted disc) dengan permukaan datar,

tampaknya peningkatan ratio cup dan disc yang sesuai dengan axial

length. Di daerah temporal disc terlihat kresen putih terang dari sklera

yang dipinggirnya ada pigmentasi. Pigmen di daerah kresen

disebabkan oleh hipertrofi dan kadang-kadang hiperplasia RPE.

Gambaran ophtalmoskopik ini adalah bentuk klasik dari Schnabel yang

merupakan akibat dari tarikan pada koroid dan membran Bruch atau

dorongan ke posterior ke daerah ekstasi. Akibatnya daerah retina

disekitar papil nervus optikus tertarik menjauhi posisi normalnya.

Insiden kresen temporal berhubungan langsung dengan axial length

adalah 0% pada axial length pendek dan 100% pada axial length

panjang. Dengan pemeriksaan histopatologi adanya kresen temporal

mengakibatkan posisi nervus optikus di dalam kanal sklera menjadi

oblik. Pada diskus sebelah temporal, RPE dan membran Bruch

berhenti dengan jarak yang sama dari pinggir papil. Oleh karena itu

koroid tak tertutup oleh pigmen epitel sedangka RPE pun menipis.

18

Biasanya koroid sendiri berakhir di dekat pinggir diskus dan

meninggalkan sklera sehingga sklera yang membentuk kanal optik

dapat tampak.1,6

2.11 Perubahan di segmen anterior pada miopia degeneratif

Degenerasi pigmen dengan akumulasi pigmen pada kamera okuli anterior

biasanya tampak pada penderita miopia degenerasi usia tua. Dengan terjadinya

pembesaran bola mata maka kamera okuli anterior menjadi lebih dalam. Korpus

siliaris biasanya menjadi lebih datar pada miopia tinggi.1,6

2.12 Tatalaksana 5,9

1. Kacamata

Meskipun masih sedikit bukti ilmiah untuk menyatakan bahwa

pemakaian kacamata koreksi secara terus menerus progresivitas miopia

atau mempertahankan visus namun dapat mengurangi kelelahan pada

mata dan melatih mata terutama pada anak-anak. Miopi dikoreksi

dengan lensa konkaf atau lensa negatif. Pada kasus dengan miopi

tinggi koreksi yang penuh jarang diberikan. Pengurangan koreksi

dilakukan sampai tercapai penglihatan binokuler yang masih nyaman.

Jika sudah terdapat perubahan patologis pada fundus maka sedikit

sekali keuntungan yang didapat pada pemakaian kacamata.Kacamata

yang terbuat dari bahan kaca dan plastik dengan indeks yang tinggi

dan lensa polikarbonat cocok digunakan. Bahkan lensa polikarbonat

dapat memberikan derajat proteksi yang lebih tinggi.

2. Penggunaan Lensa kontak

Lensa kontak telah menjadi pilihan yang baik untuk miopia tinggi

selama bertahun-tahun karena disamping dapat mengurangi berat dan

ketebalan lensa pada kacamata, juga mengeliminasi kesulitan akibat

pemakaian lensa yang tebal tersebut. Pasien miopia biasanya akan

memiliki mengatasi masalah yang timbul pada pemakaian kacamata.

19

Lensa kontak yang sering digunakan yaitu lensa kontak yang soft dan

lensa kontak gas-permeabel. Lensa kontak yang soft dapat

menimbulkan kenyamanan namun harus dimonitor pemakaiannya

karena dapat menyebabkan terjadinya hipoksia. Lensa gas-permeabel

memberikan optik yang penuh dan fisiologi yang baik.Lensa gas-

permeabel memberikan optik yang penuh dan fisiologi yang baik.

3. Bedah Refraktif / LASIK (Laser Assisted In-Situ Keratomileusis)

LASIK (Laser Assisted In-situ Keratomileusis) adalah suatu

prosedur untuk mengubah bentuk lapisan kornea mata dengan

menggunakan sinar excimer laser. Prosedur LASIK dapat dilakukan

untuk mengoreksi miopia (rabun jauh), hipermetropia (rabun dekat)

maupun astigmatisme (silinder). Tindakan ini bertujuan untuk

membantu melepaskan diri dari ketergantungan pada kacamata dan

lensa kontak.

LASIK konvensional menggunakan alat mikrokeratom untuk

membuka lapisan permukaan kornea mata. Kemudian dilakukan

excimer laser untuk menghilangkan sebagian lapisan kornea.

Lapisan permukaan kornea yang dibuka (flap), dikembalikan ke

posisi semula. Karena prosedur LASIK hanya dikerjakan pada lapisan

dalam kornea saja (permukaan kornea sama sekali tidak disentuh),

maka tidak ada rasa sakit pasca tindakan. Flap akan secara alami

melekat kembali setelah beberapa menit tanpa perlu dijahit sama

sekali.

4. Alternatif lain untuk pasien miopia adalah penanaman lensa

intraokular yaitu suatu lensa yang ditanam bilik mata depan melalui

insisi kecil sedangkan lensa yang asli masih tetap ada terutama

dilakukan untuk mengoreksi miopi yang berat. Akan tetapi keamanan

penggunaan pada beberapa kasus dapat dilakukan ekstraksi lensa tapi

lensa intraokular tidak dipasang. Dengan mengangkat lensa maka

20

sekitar 15 D dari miopi secara otomatis akan terkoreksi. Namun harus

diingat bahwa teknik ini dapat menimbulkan komplikasi berupa

ablasio retina sehingga jarang digunakan.

2.13 Komplikasi 5,9

Komplikasi miopia yang sering terdapat pada miopia tinggi adalah ablasio

retina, perdarahan vitreous, katarak, perdarahan koroid, dan julginesotropi. Bila

terdapat eksotropia mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat

ambliopia.

Penderita miopia tinggi memiliki risiko 3-4 kali lebih besar untuk

mengalami komplikasi pada mata, seperti degenerasi retina perifer, robekan pada

retina, ablasio retina, neovaskularisasi koroid, dan atrofi korioretinal dan mungkin

berkaitan dengan katarak dan glaukoma. Penambahan panjang aksial bola mata

yang berlebihan pada miopia dapat menyebabkan peregangan mekanik dan

penipisan lapisan koroid dan epitel retina.

21

BAB III

KESIMPULAN

Miopia degeneratif dilaporkan menjadi penyebab kebutaan ketujuh di

Amerika Serikat, keempat di Hongkong, dan kedua di Cina dan Jepang. Miopia

degeneratif merupakan masalah kesehatan yang penting di dunia seiring dengan

penanganan yang kurang efektif sehingga kebanyakan ahli ophtalmologis

beranggapan bahwa penyebabnya tidak diketahui atau hilang. Sebagai hasilnya,

kondisi ini menyebabkan hilangnya penglihatan dari begitu banyak orang selama

bertahun-tahun pada periode pertengahan kehidupan dan usia tua.3

Miopia Degeneratif adalah tipe miopia dengan perubahan-perubahan

degenerasi yang terjadi terutama di segmen posterior bola mata. Faktor risiko

yang penting dalam perkembangan miopia adalah riwayat keluarga miopia.

Tingginya refraksi pada miopia sesuai dengan perubahan degenerasi pada fundus

dan sebanding dengan pemanjangan axial length.1,6

Pada penderita miopia degeneratif didapatkan gejala berupa penurunan

visus, floaters, asthenopia, cephalgia, fotopsia, metamorfopsia, diplopia, dan

penurunan rigiditas ocular. Pemeriksaan segmen anterior individu dengan miopia

degeneratif akan menunjukkan adanya degenerasi pigmen, pada kamera okuli

anterior, dan pendataran dari korpus siliaris akibat memanjangnya axial length

pada mata. Sedangkan pada pemeriksaan pole posterior biasanya ditemukan tanda

penipisan sclera, retina schisis, perubahan degenerasi pada lapisan koroid,

22

Lacquer cracks, perdarahan koroid sepanjang lacquer cracks dan membran

neovaskular, Fuch’s spot, degenerasi Lattice, dan degenerasi papil nervusoptikus.

Tatalaksana pada miopia degeneratif sama dengan tatalaksana miopia pada

umumnya, yaitu dengan koreksi kacamata, penggunaan lensa kontak, tatalaksana

dengan bedah refraktif seperti LASIK, ataupun dengan penanaman lensa intra

ocular.

Komplikasi miopia yang sering terdapat pada miopia tinggi adalah ablasio

retina, perdarahan vitreous, katarak, perdarahan koroid, dan julginesotropi. Bila

terdapat eksotropia mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat

ambliopia.

Miopia degeneratif dapat dicegah untuk selanjutnya. Hal ini memerlukan

evaluasi mata dan penglihatan secara periodik, tergantung pada keparahan

perubahan okuler.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Curtin, BJ. The Nature of Pathologic Myopia. In : The Myopias. Basic

Science and Clinical Management. Philadelphia. Harper and Row,

Publisher 1985:6, 63-104, 237-315

2. Slamovits, TL. Basic and Clinical Science Course. Retina and Vitreous.

San Fransisco : American Academy of Ophthalmology, 1997-1998; 12:

59-60

3. Ward, Brian. 2011. Degenerative Myopia: a Review of its Nature and

Current Treatment. Retinal Diagnostic Center. Campbell, California.

4. Guyton & Hall.2008. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit

Buku kedokteran EGC.

5. Vaughanand Asbury. 2007. General Ophthalmology 17 th edition.

6. Duke Elder, SS. System Ophthalmology. Ophthalmic Optics and

Refraction. St. Louis : CV, Mosby Co, 1970; V: 300-355.

7. Thomas, JV. Primary of Open Angle Glaucoma. In : Clinical Practice,

Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia : WB. Saunders

Company, 1994;3 : 1342-9

8. Supiandi E, Haroen M. Glaukoma. Cara Pemeriksaan dan Jenis Glaukoma.

Penerbit: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1986:28

9. Ilyas, Sidarta 2008. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Balai Penerbit

FKUI; Jakarta.

24

10. K Ohno-Matsui, T Yoshida, S Futagami, K Yasuzumi, N Shimada, A

Kojima, T Tokoro, M Mochizuki. 2003. Patchy Atrophy and Lacquer

Cracks Predispose to the Development of Choroidal Neovascularisation in

Pathological Myopia. Br J Ophthalmol 2003;87:570-573

doi:10.1136/bjo.87.5.570

25