Referat Polyp Gall Bladder

  • View
    332

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Referat Polip Kantung Empedu

Disusun oleh: Elisabeth Zora Kartika Amanda Arvan Pratama Asina Christine Cecilia Martinelly (0110141) (0310036) (0310117) (0310147) (0410019)

Pembimbing: dr. Roys Pangayoman, Sp.B, FInaCS

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL 2010

2

BAB I PENDAHULUAN Polip kantung empedu merupakan setiap penonjolan ke dalam lumen kantung empedu. Penonjolan tersebut dapat merupakan neoplasma atau bukan. Tidak ada pemeriksaan yang mudah dan langsung untuk kantung empedu, dan pemeriksaan histologi dari polip kantung empedu biasanya tidak memungkinkan. Walaupun begitu, dokter harus dapat membuat keputusan berdasarkan informasi yang didapat. Hampir semua polip kantung empedu ditemukan secara tidak sengaja pada saat cholecytectomy. Prevalensi dari polip kantung empedu berkisar antara 1% - 4% (secara patologi atau radiologi). Sebagian besar polip kantung empedu bukanlah merupakan neoplasma sejati melainkan hasil dari inflamasi atau deposit lipid. Polip kantung empedu merupakan 95 % kasus lesi non neoplastik pada kantung empedu. Adenoma merupakan polip neoplastik yang terutama, sedangkan polip kolesterol merupakan tipe yang tersering pada polip kantung empedu. Polip ini merupakan hasil dari penumpukkan makrofag berisi lipid pada lamina propia dan bukan merupakan neoplasma sejati. Polip kolesterol biasanya kecil (< 10 mm) dan menempel pada mukosa melalui tangkai yang tipis dan rapuh. Polip inflamasi merupakan 10 % dari keseluruhan kasus polip kantung empedu. Polip ini mengandung jaringan granulasi dan jaringan fibrosa yang masuk melalui limfosit dan sel plasma. Polip ini juga bukan merupakan polip neoplastik, ukuran bervariasi antara 5 10 mm. Polip ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada saat cholecystectomy. Adenomyomatosis kantung empedu mirip dengan polip. Adenomyomatosis ini bukan merupakan keganasan tetapi lebih sering ditemukan daripada lesi hiperplastik pada kantung empedu. Epitel diperbanyak dan kemudian masuk ke lapisan muscularis. Lesi ini cenderung lebih besar daripada polip kolesterol dan polip inflamasi, besarnya sekitar 15 mm. Adenoma merupakan polip neoplastik tersering pada kantung empedu. Insidensi adenoma pada pemeriksaan spesimen hanya sekitar 0.15%. Polip ini biasanya soliter, berbenjol benjol, ukuran berkisar 5 20 mm. Adenoma lebih jarang ditemukan dibandingkan keganasan kantung empedu, dan frekuensi perubahan dari adenoma menjadi adenocarcinoma masih belum jelas. Polip neoplastik lainnya yang jarang ditemukan meliputi fibroma, leiomyoma, lipoma, neurofibroma, carcinoid, dan glandula gaster heterotropic. Polip neoplastic nonadenoma ini ditemukan hanya pada 1 % dari seluruh polip kantung empedu.

3

Ukuran dari polip kantung empedu penting untuk memprediksi progresifitas. Polip yang lebih kecil dari 1 cm tidak tidak akan berkembang menjadi keganasan.

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi 2.1.1 Kandung empedu Kandung empedu merupakan sebuah kantung berbentuk seperti buah pear,panjangnya 7-10 cm dengan kapasitas 30-50 ml. Ketika terjadi obstruksi, kandung empedu dapat terdistesi dan isinya dapat mencapai 300 ml. Kandung empedu berlokasi di sebuah fossa pada permukaaan inferior hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Kandung empedu dibagi menjadi 4 area secara anatomi: fundus, corpus, infundibulum dan leher. Fundus berbentuk bulat, dan ujungnya 1-2 cm melebihi batas hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan corpus yang kebanyakan terdiri dari jaringan elastis. Leher biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang mencembung dan membesar membentuk Hartmans pouch (Brunicardi, 2007).Peritoneum yang sama menutupi hepar meliputi fundus dan permukaan inferior dari kandung empedu. Kadang-kadang kandung empedu ditutupi seluruhnya oleh peritoneum (Brunicardi, 2007).

Kandung empedu terdiri dari epitel columnar tinggi yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. Mukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloalveolar yang ditemukan dalam mukosa infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi tidak pada fundus dan corpus. Epitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang oleh lamina propria. Lapisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, syaraf, pembuluh darah, limfe dan adiposa. Kandung empedu ditutupi oleh lapisan serosa kecuali bagian kandung empedu yang menempel pada hepar. Kandung empedu di bedakan secara histologis dari organ-organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit (Brunicardi, 2007). Arteri cystica yang menyuplai kandung empedu biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. Lokasi arteri cystica dapat bervariasi tetapi hampir selalu di temukan di segitiga hepatocystica, yaitu area yang di batasi oleh Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis dan batas hepar (segitiga Calot). Ketika arteri cystica mencapai bagian leher dari kandung empedu, akan terbagi menjadi anterior dan posterior. Aliran vena akan melalui vena5

kecil dan akan langsung memasuki hepar, atau lebih jarang akan menuju vena besar cystica menuju vena porta. Aliran limfe kandung empedu akan menuju kelenjar limfe pada bagian leher (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.1Vesica fellea

Persyarafan kandung empedu berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis melewati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T8 dan T9. Rangsang dari hepar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat aferen simpatis melewati nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier. Cabang hepatik dari nervus vagus memberikan serat kolinergik pada kandung empedu, duktus biliaris dan hepar (Brunicardi, 2007).

2.1.2 Duktus Biliaris

Duktus biliaris extrahepatik terdiri dari Ductus hepaticus kanan dan kiri, Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus dan Ductus choledochus. Ductus choledochus memasuki bagian kedua dari duodenum lewat suatu struktur muskularis yang disebut Sphincter Oddi (Brunicardi, 2007). Ductus hepaticus kiri lebih panjang dari yang kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk berdilatasi sebagai akibat dari obstruksi pada bagian distal. Kedua Ductus tersebut bersatu membentuk Ductus hepaticus communis. Panjang Ductus hepaticus communis umumnya 1-4cm dengan diameter mendekati 4 mm. Berada di depan vena porta

6

dan di kanan Arteri hepatica. Ductus hepaticus communis dihubungkan dengan Ductus cysticus membentuk Ductus choledochus (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.2 Sistem Biliaris

Panjang Ductus cysticus bervariasi. Dapat pendek atau tidak ada karena memiliki penyatuan yang erat dengan Ductus hepaticus. Atau dapat panjang, di belakang, atau spiral sebelum bersatu dengan Ductus hapaticus communis. Variasi pada Ductus cysticus dan titik penyatuannya dengan Ductus hepaticus communis penting secara bedah. Bagian dari Ductus cysticus yang berdekatan dengan bagian leher kandung empedu terdiri dari lipatan-lipatan mulkosa yang disebut Valvula Heister. Valvula ini tidak memiliki fungsi valvula, tetapi dapat membuat pemasukan cannul ke Ductus cysticus menjadi sulit (Brunicardi, 2007). Panjang Ductus choledochus kira-kira 7-11 cm dengan diameter 5-10 mm. Bagian supraduodenal melewati bagian bawah dari tepi bebas dari ligamen hepatoduodenal, disebelah kanan Arteri hepatica dan di anterior Vena porta. Bagian retroduodenal berada di belakang bagian pertama duodenum, di lateral Vena porta dan Arteri hepatica. Bagian terbawah dari Ductus choledochus (bagian pankreatika) berada di belakang caput pankreas dalam suatu lekukan atau melewatinya secara transversa kemudian memasuki bagian kedua dari duodenum. Ductus choledochus bergabung dengan Ductus pancreaticus masuk ke dinding duodenum (Ampulla Vateri) kira-kira 10cm distal dari pylorus. Kira-kira 70% dari Ductus ini menyatu di luar dinding duodenum dan memasuki dinding duodenum sebagai single ductus. Sphincter Oddi, yang merupakan lapisan tebal dari otot polos sirkuler, mengelilingi Ductus

7

choledochus pada Ampulla Vateri. Sphincter ini mengontrol aliran empedu, dan pada beberapa kasus mengontrol pancreatic juice ke dalam duodenum (Brunicardi, 2007). Suplai arteri untuk Ductus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri hepatika kanan, dengan jalur utama sepanjang dinding lateral dan medial dari Ductus choledochus (kadang-kadang pada posisi jam 3 dan jam 9). Densitas serat syaraf dan ganglia meningkat di dekat Sphincter Oddi tetapi persyarafan dari Ductus choledochus dan Sphinchter Oddi sama dengan persyarafan pada kandung empedu (Brunicardi, 2007).

Figure 52-1 Anatomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures. Gambar 2.3 Anatomi sistem bilier

8

Gambar 2.4 Anatomi sistem bilier

2.2 Fisiologi 2.2.1 Pembentukan dan komposisi empedu Hepar memproduksi empedu secara terus menerus dan mengekskresikannya pada kanalikuli empedu. Orang dewasa normal memproduksi 500-1000 ml empedu per hari. Sekresi empedu bergantung pada neurogenik, humoral, dan rangsangan chemical. Stimulasi vagal meningkatkan sekresi empedu, sebaliknya rangsangan nervus splanchnic menyebabkan penurunan aliran empedu. Asam hydrochloric, sebagian protein pencernaaan dan asam lemak pada duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum yang akan meningkatkan produksi dan aliran empedu. Aliran empedu dari hepar melewati Ductus hepaticus, menuju CBD dan berakhir di duodenum. Dengan sphincter Oddi yang intak, aliran empedu secara langsung masuk ke dalam kandung empedu (Brunicardi, 2007). Empedu terutama terdiri dari air, elektrolit, garam empedu, protein, lemak, dan pigmen empedu. Natrium, kalium, kalsium, dan klorin memiliki konsentrasi yang sama baik di dalam empedu, plasma atau cairan ekstraseluler.