Upload
fabian-fabiansyah
View
91
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat
Citation preview
PRESENTASI KASUS
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)
EKSASERBASI
Pembimbing:
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
Disusun oleh:
Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU – ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERANSMF. ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOPURWOKERTO
2012
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN KASUSPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik
SMF. Ilmu Penyakit Dalam
RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo
Purwokerto
Disusun oleh:
Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094
Disetujui dan disahkan :
Tanggal : .......................................
Pembimbing,
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
2
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. F
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebumen, Baturaden
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani dan mengajar ngaji
Tgl. Masuk RS : 28 April 2012
Tgl. Periksa : 2 Mei 2012
Ruangan : Mawar Kelas III RSMS
Nomer CM : 846168
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Aloanamnesis)
1. Keluhan utama :
Sesak nafas.
2. Keluhan tambahan :
Batuk tidak berdahak
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh
keluarganya pada tanggal 28 April2012 dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tetapi memberat sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam 1 minggu pasien bisa
mengalami sesak nafas sebanyak 3 kali. Sesak nafas bertambah berat
saat pasien terlalu lama beraktivitas dan saat hawa dingin, terutama
pagi dan malam hari. Sesak nafas ini berkurang apabila pasien tidur
dengan posisi setengah duduk dan meminum obat yang diberikan oleh
dokter puskesmas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk batuk
muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami pasien adalah
batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan darah.
3
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : Pasien mengaku pernah
menderita penyakit serupa pada
bulan Agustus 2011 dan
terakhir pada bulan Februari
2012
b. Riwayat infeksi saluran
kemih
: Disangkal
c. Riwayat kencing batu : Disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
e. Riwayat asam urat tinggi : Disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : Diakui
g. Diabetes mellitus : Disangkal
h. Riwayat penyakit liver : Disangkal
i. Riwayat alergi : alergi dingin
j. Riwayat penyakit paru : Disangkal
k. Riwayat mondok : Pasien pernah mondok dirumah
sakit bulan Agustus 2011 dan
terakhir pada bulan Februari
2012 dengan diagnosis CHF
dan PPOK
l. Riwayat operasi : Disangkal
m. Riwayat pengobatan TB : Disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
c. Diabetes mellitus : Disangkal
d. Riwayat alergi : Disangkal
e. Riwayat penyakit paru : Disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : Pasien mengaku
perokok berat sejak pasien duduk disekolah
4
dasar kelas 6. Pasien dapat menghabiskan 15
batang rokok perharinya. Pasien merokok
sudah sekitar 20 tahun lalu berhenti.
b. Riwayat olah raga : tidak ada olah raga
khusus yang dilakukan pasien. Fisiknya
sehari-hari adalah sebagai petani.
7. Riwayat sosial
a. Community
Lingkungan rumah pasien berada di kawasan pedesaan. Pasien
adalah seorang petani dan juga mengajar ngaji di desanya.
b. Home
Di rumah, pasien tinggal bersama istrinya dan kempat anaknya.
Rumahnya terdiri dari 3 kamar tidur, ruang untuk ,makan dan
berkumpul keluarga, dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari
dinding tembok dan lantai plester. Rumah pasien memiliki
ventilasi udara yang cukup.
c. Occupational
Pasien merupakan seorang petani yang bekerja sehari-hari disawah.
Setiap sore pasien memiliki aktivitas rutin mengajart ngaji di TPA
masjid dekat rumah.
d. Drugs
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pesien
hanya mengkonsumsi obat sesak nafas yang didapatkannya dari
mantri dekat rumah. Pasien tidak pernah meminum OAT.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak sesak nafas
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
5
c. Frekuensi napas : 24 x/menit
d. Suhu : 37 °C
4. Tinggi badan : 150 cm
5. Berat badan : 37 kg
6. Status gizi (IMT) : 16,44 (BB Kurang)
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Rambut : Warna hitam, tidak rontok
Venektasi temporal : (+/+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-) dan deformitas (-)
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Mulut : Lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trachea : (-)
Pembesaran kelenjar
getah benang
: (-)
JVP : R + 2 cm (N)
c. Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra
sama dengan sinistra serta vocal fremitus
lobus inferior dextra sama dengan
sinistra.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+),
Rbk (+/+), wheezing (+/+).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari
6
medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari
medial LMCS dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kanan bawah SIC IV LPSD
Kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1,
reguler-reguler, Murmur (-), Gallop (-).
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik
(normal)
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Undulasi (-)
Hepar: tidak teraba.
Lien: tidak teraba
Ginjal: Nyeri ketok costo vertebrae (-/-)
e. Pemeriksaan Ekstremitas
Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas
PemeriksaanEkstremitas
superiorEkstremitas
inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra
Pitting edema - - - -Sianosis - - - -Kuku kuning (ikterik)
- - - -
Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -Akral dingin - - - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboraturium
Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012)
Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan
7
Darah lengkapHb 12,6 g/dL 12-16 NormalLeukosit 6110 /uL 4800-10800 NormalHematokrit 40 % 27-37 NormalEritrosit 4,4 10^6/uL 4,2-5,4 NormalTrombosit 423.000 /uL 150.000-
450.000Normal
MCV 91,7 fL 79-99 NormalMCH 28,6 Pg 27-31 NormalMCHC 31,3 % 33.0-37.0 MenurunHitung jenis leukositBasofil 0,0 % 0-1 NormalEosinofil 0,0 % 2-4 MenurunBatang 0,00 % 2-5 MenurunSegmen 91,7 % 40-70 MeningkatLimfosit 6,5 % 25-40 MenurunMonosit 1,8 % 2-8 MenurunKimia darahUreum 56,0 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,12 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 51 U/L 30-65 NormalGDS 209 mg/dL ≤ 200 MeningkatElektrolitNatrium 143 Mmol/L 136-145 NormalKalium 3,2 Mmol/L 3,5-5,1 MenurunKlorida 87 Mmol/L 98-107 Menurun
Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012)
Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganGlukosa Puasa
120 mg/dL 74-106 Meningkat
Glukosa 2 jam PP
197 mg/dL <= 126 Meningkat
2. Pemeriksaan Rontgen Thorax PA
Selasa, 24 Januari 2012
8
Cor :
Apeks bergeser ke laterokaudal, Elongatio dan kalsifikasi arkus aort,
kalsifikasi tracheobronchial.
Pulmo:
Corakan bronkovaskuler berkurang, tak tampak bercak kesuraman pada
kedua paru, diafragma kanan setinggi kosta 12 posterior mendatar, sinus
kostofrenikus kanan dan kiri terpotong.
Kesan:
1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus
aorta.
2) Pulmo tak tampak kelainan.
3) Thoraks emphysematous.
3. Pemeriksaan BTA ZN
Pemeriksaan ZN 1x BTA : Negatif
Pemeriksaan ZN 2x BTA : Negatif
Pemeriksaan ZN 3x BTA : Negatif
V. RESUME
1. Anamnesis
9
a. Pasien perempuan usia 60 tahun
b. Keluhan sesak nafas sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
c. Sesak nafas memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
d. Sesak nafas bertambah parah mulai dirasakan apabila beraktivitas fisik
ringan dan saat hawa dingin, terutama pagi dan tengah malam. Sesak
nafas ini berkurang apabila ia tidur dengan posisi setengah duduk atau
menggunakan 2-3 bantal.
e. Keluhan batuk yang dialami sejak 1 tahun sebelum masuk rumah
sakit. Batuk muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami
pasien adalah batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan
darah.
f. Tenggorokan pasien sakit saat menelan sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan ini sempat menyebabkan nafsu makan
pasien menurun, tetapi pada saat masuk rumah sakit nafsu makan
pasien sudah mulai membaik.
g. Suami pasien memiliki kebiasaan merokok sudah sejak remaja dan
sering dilakukan saat sedang bersama dengan pasien.
h. Rumah pasien terbuat dari dinding tembok dan lantai masih tanah.
i. Pasien memasak masih menggunakan tungku dengan bahan bakar
kayu sehingga menimbulkan adanya asap yang berasal dari tungku
saat memasak. Kebiasaan memasak ini sudah dilakukannya semenjak
kecil.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Tampak sesak nafas
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign
1. Tekanan darah : 120/70 mmHg
2. Nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
3. Frekuensi napas : 24 x/menit
4. Suhu : 37 °C
10
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Berat badan : 37 kg
f. Status gizi (IMT) : 16,44 (BB Kurang)
g. Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra
sama dengan sinistra serta vocal fremitus
lobus inferior dextra sama dengan
sinistra.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+),
Rbk (+/+), wheezing (+/+).
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012)
Pemeriksaan Satuan Rujukan KeteranganHitung jenis leukositEosinofil 0,0 % 2-4 MenurunBatang 0,00 % 2-5 MenurunSegmen 91,7 % 40-70 MeningkatLimfosit 6,5 % 25-40 MenurunMonosit 1,8 % 2-8 MenurunKimia darahUreum 56,0 mg/dL 14.98-38.52 MeningkatKreatinin 1,12 mg/dL 0,6-1 MeningkatSGOT 43 U/L 13-37 MeningkatSGPT 51 U/L 30-65 NormalGDS 209 mg/dL ≤ 200 MeningkatElektrolitNatrium 143 Mmol/L 136-145 NormalKalium 3,2 Mmol/L 3,5-5,1 MenurunKlorida 87 Mmol/L 98-107 Menurun
Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012)
Pemeriksaan Satuan Rujukan Keterangan
11
Glukosa Puasa
120 mg/dL 74-106 Meningkat
Glukosa 2 jam PP
197 mg/dL <= 126 Meningkat
Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (24-01-2012)
Kesan:
1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus
aorta.
2) Pulmo tak tampak kelainan.
3) Thoraks emphysematous.
Pemeriksaan BTA: Negatif (25-01-2012)
VI. DIAGNOSIS
PPOK Eksaserbasi
CAP
VII. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Spirometri
VIII.PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
1. IVFD D5% 20 tpm ditambah 1 ampul Aminophilin per 12 jam
Aminophilin merupakan golongan xantin dalam bentuk lepas lambat
sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat
sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak
(pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan
kadar aminofilin darah. Pada dewasa dapat diberikan 250-500 mg/hari IV
lambat tiap ml mengandung 24 mg.
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap derivate xantin.
Efek samping : mual muntah, diare, palpitasi, takikardi, aritmia, takipneu
dan hiperglikemia.
12
2. Nebulizer ventolin 3x / hari
Isi dari ventolin adalah salbutamol 2,5 mg/2,5 NaCl digunakan dengan
nebulizer dan tersedia dalam ampul, pemakaian dimasukkan ke dalam
alat (nebulizer) untuk dihisap oleh pasien. Salbutamol mempunyai waktu
mulai kerja (onset) yang cepat. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral,
pemberian inhalsi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping
minimal/tidak ada. Mekanisme kerja salbutamol yaitu agonis beta-2 yaitu
relaksasi otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier,
menurunkan permeability pembuluh darah dan modulasi pelepasan
mediator dari sel mast.
Indikasi : Asma, bronchitis kronis dan emfisema
Efek samping : rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan
hipokalemia.
3. Nebulizer flixotide 2x / hari
4. Injeksi metilprednisolone 3 x 62,5 mg i.v
Metil prednisolone merupakan kortikosteroid sistemik. Sediaan oral 4,8-
18 mg, sedangkan vial injeksi 62,5 mg. Metilprednisolene memiliki efek
minerakortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot
minimal.
Efek samping : osteoporosis, hipertensi, diabetes mellitus, supresi aksis
adrenal pituitary hipotalamus, katarak, galukoma, obesity, penipisan
kulit, striae dan kelemahan otat.
Kontra indikasi : Pada penderita imunosupresi, seperti tuberculosis paru,
infeksi parasit, osteoporosis.
5. Injeksi Ceftazidime 2 x 1 gr i.v
6. Ambroxol syr 3 x 1 ct
Indikasi : ambroxol adalah obat golongan mukolitik yang digunakan
sebagai mukolitik pada bronkitis dan kelainan saluran nafas lain.
Dosis : oral 3-4 dd 8-16 mg, anak-anak 3 dd 6-8 mg
13
Efek samping : gangguan saluran cerna, perasaan pusing, berkeringat,
dan bronkokonstriksi ringan.
Non farmakologi :
1. Rehabilitasi
2. Terapi Oksigen
3. Nutrisi
Pada penderita PPOK adalah makan sedikit tapi sering dengan
mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak dan batasi konsumsi
karbohidrat. Karena gangguan ventilasi pada pasien PPOK yang tidak
dapat mengeluarkan CO2 akibat dari metabolisme karbohidrat sehingga
konsumsi karbohidrat perlu dibatasi. Kebutuhan protein seperti pada
umumnya dapat meningkatkan ventilasi semenit oksigen comsumption
dan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada
PPOK dengan gagal nafas kelebihan pemasukan protein dapat
menyebabkan kelelahan. Gangguan keseimbangan elektrolit juga sering
terjadi pada pasien PPOK diataranya hipofosfatemi, hipokalemi,
hipoklasemi, dan hipomagnesemi.
Rencana monitoring :
1. Awasi vital sign
2. Bakteriologik
3. Radiologik
4. Evaluasi klinik
5. Efek samping obat
Edukasi :
1. Disarankan kepada suami dan keluarga pasien untuk berhenti merokok
2. Memberi pengetahuan dasar mengenai PPOK
3. Edukasi mengenai cara mengkonsumsi obat dan cara penggunaannya.
4. Pencegahan perburukan penyakit seperti terlalu banyak aktivitas.
5. Menghindari pencetus seperti asap rokok dan asap dari tungku saat
memasak.
6. Memakai masker.
14
7. Penyesuaian aktivitas sehari-hari.
IX. PROGNOSIS
Ad fungsional : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
15
BAB II
PEMBAHASAN
Pada pasien ini diagnosis kerjanya adalah PPOK eksaserbasi akut.
Diagnosis tersebut diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan
pasien adalah sesak nafas yang sangat mengganggu aktivitas dan pasien akan
merasakan sangat sesak sehingga pasien dapat tidur dengan posisi setengah duduk
atau dengan menggunakan bantal sebanyak 2 buah. Pasien mengeluh batuk tidak
disertai dengan dahak dan sakit saat menelan.
PPOK eksaserbasi akut adalah timbulnya perburukan dibandingkan
dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor
lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Gejala
eksaserbasi adalah sesak bertambah, produksi sputum meningkat, perubahan
warna sputum. Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :
a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas
b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi
saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan
batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20%
baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline.
Etiologi PPOK eksaserbasi akut dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Etiologi primer
- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)
2. Etiologi Sekunder
- Pnemonia
- Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia
- Emboli paru
- Pneumotoraks spontan
- Penggunaan oksigen yang tidak tepat
- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat
- Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)
16
- Nutrisi buruk
- Lingkungan memburuk/polusi udara
- Aspirasi berulang
- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)
Klasifikasi PPOK menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) (2004)
Lama (Gold 2001) Baru (Gold 2003)Derajat Derajat Klinis Faal ParuDerajat 0Beresiko
Derajat 0 Beresiko Gejala Klinis (batuk, Produksi Sputum)
Normal
Derajat I :PPOK Ringan
Derajat 1 :PPOK Ringan
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum)
VEP/KVP<70 %VEP1≥80%prediksi
Derajat II A :PPOK sedang
Derajat IIPPOK sedang
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala tambah sehingga menjadi sesak
VEP1/KVP<70%50%<VEP1<80%prediksi
Derajat IIB :PPOK sedang
Derjat III:PPOK berat
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala bertambah sehingga menjadi sesak
VEP1/KVP<70%30%<VEP1<50%prediksi
Derajat III :PPOK berat
Derajat IV :PPOK sangat berat
Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal nafas atau gagal jantung kanan
VEP/KVP<70 %VEP1<30%prediksi
Pada pasien tersebut etiologi akibat dari PPOK eksaserbasi akut bisa
disebabkan karena lingkungan pekerjaan yang buruk (terpapar zat racun) dan
merokok.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan permukaan thorak simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi tetapi terdapat eksperium diperpanjang. Pada
palpasi didapatkan getaran suara yaitu vokal fremitus paru kanan sama dengan
paru kiri, namun vermitus tersebut agak melemah. Pada auskultasi didapatkan
17
nafas vasikuler, ekspirasi yang sedikit memanjang serta terdengar mengi di daerah
parahillus yang menandakan adanya bronkospasme atau penyempitan di daerah
bronkus.
Pada pemeriksaan penunjang dari foto thoraks didapatkan gambaran
peningkatan corakan bronkovaskuler, ini menunjukkan bahwa pada paru penderita
terjadi reaksi peradangan. Apeks jantung pada foto thorax terlihat bergeser ke
lalaterokaudal yang menandakan adanya cardiomegali. Pada pemeriksaan foto
thoraks terlihat sela iga melebar, hal ini menunjujjan adanya air trapping atau
hambatan aliran udara. Pemeriksaan laboratorium darah tidak ada tanda – tanda
infeksi lainnya.
18
DAFTAR PUSTAKA
Gunawan, S, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Katzung,B.C. 2001. Antibiotik Beta-Laktam dan Penghambat Sintesis Dinding Sel Lainnya dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 3 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 21
Katzung, B.C. 2001. Obat-obat Diuretik dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 1 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 448
Katzung, B. C. 1997. Bronkodilator dan Obat-obat lain yang Digunakan dalam Asma dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 6, EGC; Jakarta 328
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2004. Pedoman Praktis Diagnosois dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta.
Tjay, T.H dan Rahardja K. Obat-obat Penting Edisi 4. Elexmedia Komputindo, Jakarta.
19
20