Upload
caryn-miranda
View
281
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tht
Citation preview
Referat
DisfagiaDisusun Oleh : Caryn Miranda Saptari
Nim : 406138032
Pembimbing : dr. Nurlina, Sp.THT-KL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan
Tenggorok
Anatomi
• Anatomi Orofaring
– Batas ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoid
inferior
– Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkal lidah
– Batas posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior dan
media dan mukosa faring
– Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran
masuk orofaringeal
– Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal lidah,
meneruskan perbatasan anterior orofaring
– Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil
palatina di fosa anterior
• Anatomi Hipofaring
– Perbatasan hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang
hyoid dan sfingter esofagus atas
– Batas inferior otot krikofaringeus
– Batas anterior hipofaring sebagian besar terdiri dari inlet laring,
yang meliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang
rawan arytenoid
– Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior
kartilago krikoid merupakan perbatasan anteroinferior dari
hipofaring
– otot cricopharyngeus membentuk UES, otot ini kontraksi tonik
selama istirahat dan relaksasi saat menelan untuk memungkinkan
bolus makanan masuk ke esofagus
• Anatomi Esofagus
– Esofagus adalah tabung muskular yang menghubungkan
faring dengan lambung, berukuran panjang sekitar 8 inci
– Sfingter esofagus bagian atas (UES) sekumpulan muskulus di
bagian atas esofagus bersifat involunter, digunakan ketika
bernapas, makan, bersendawa, dan muntah
– Sfingter esophagus bagian bawah (Lower esophageal
sphincter/LES) sekumpulan otot pada akhir bawah dari
esofagus, yang berbatasan langsung dengan gaster
– Ketika LES ditutup, mencegah asam dan isi gaster naik kembali
ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di bawah kontrol
volunter
Fisiologi Menelan• Dibagi dalam 3 fase, yaitu fase oral, fase
faringeal dan fase esofagal
• Fase oral
– Fase oral terjadi secara sadar
– Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan
membentuk bolus makanan
– Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah
– Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada
lekukan dorsum lidah diperluas palatum mole terangkat dan
bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula bolus
terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas terjadi
penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi m. levator veli palatini
kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium
tertutup kontraksi m. palatofaring sehingga bolus makanan tidak
akan berbalik ke rongga mulut
• Fase faringeal
– Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral
yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus
– Faring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m.
stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m.
palatofaring Aditus laring tertutup oleh epiglotis
ketiga sfingter laring : plika ariepiglotika, plika
ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m.
ariepiglotika dan m. aritenoid obligus terjadi juga
penghentian udara ke laring bolus makanan akan
meluncur kearah esofagus, karena valekula dan sinus
piriformis sudah dalam keadaan lurus
• Fase esofagal
– fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke
lambung
– Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada
akhir fase faringeal relaksasi m. krikofaring
introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk
ke dalam esofagus sfingter berkontraksi lebih kuat
melebihi tonus introitus esofagus saat istirahat
sehingga makanan tidak akan kembali ke faring
• Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih
dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior
pada akhir fase faringeal bolus makanan akan
didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus
• Pada akhir fase esofagal, sfingter esofagus bagian bawah
akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik
esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke
distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka
sfingter ini akan menutup kembali untuk mencegah
refluks dari lambung
DISFAGIA
• Definisi : Keluhan kesulitan menelan (disfagia)
merupakan salah satu gejala kelainan atau
penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini
timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot
menelan dan gangguan transportasi makanan
dari rongga mulut ke lambung
Klasifikasi
• Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas :
– Disfagia mekanik
• Timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus.
• Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen
esophagus oleh massa tumor dan benda asing.
• Penyebab lain adalah akibat peradangan mukosa esophagus,
striktur lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen
esophagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus,
kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum,
pembesaran jantung, dan elongasi aorta
– Disfagia motorik
• Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan
neuromuscular yang berperan dalam proses menelan.
• Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.
V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan
lidah serta gangguan peristaltic esophagus dapat
menyebabkan disfagia.
• Penyebab utama dari disfagia motorik adalah akalasia,
spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan
skleroderma esophagus
– Disfagia oleh gangguan emosi
• Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat
gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.
• Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus
• Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas
– Disfagia orofaringeal
• Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan
bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan
• Diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke
kerongkongan.
• Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi
nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk
– Disfagia esophageal
• Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi
makanan ke kerongkongan.
• Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau
obstruksi mekanis
Patogenesis
• Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung
dari beberapa faktor :
– Ukuran bolus makanan
– Diameter lumen esophagus yang dilalui bolus
– Kontraksi peristaltik esophagus
– Fungsi sfingter esophagus bagian atas dan bagian
bawah
– Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah
• Integrasi fungsional yang sempurna akan
terjadi bila system neuromuscular mulai dari
susunan saraf pusat, batang otak, persarafan
sensorik dinding faring dan uvula, persarafan
ekstrinsik esophagus serta persarafan intrinsic
otot-otot esophagus bekerja dengan baik,
sehingga aktivitas motorik berjalan lancar
• Kerusakan pusat menelan dapat menyebabkan
kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik
esophagus dan sfingter esophagus bagian atas.
• Oleh karna otot lurik esophagus dan sfingter
esophagus bagian atas juga mendapat persarafan
dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltic
esophagus masih tampak pada kelainan di otak.
Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah terjadi
akibat perenggangan langsung dinding esophagus
Diagnosis • Pemeriksaan fisik untuk disfagia meliputi :
– Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-
motor dan laring. Pengujian n.V tengkorak dan n.VII-
XII sangat penting untuk menentukan apakah bukti
fisik disfagia orofaringeal ada
– Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan
rahang, mengunyah dan pengunyahan, mobilitas lidah
dan kekuatan, elevasi palatal dan laring, air liur, dan
kepekaan oral diperlukan
• Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif
pasien, karena dapat berdampak pada keselamatan
menelan dan kemampuan untuk belajar langkah-
langkah kompensasi
• Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi
motor struktur yang terlibat dalam mulut dan faring
menelan
• Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas
mukosa dan gigi
• Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan
kesimetrisan selama fonasi dan beristirahat
• Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2
jari di laring dan menilai gerakan selama menelan
volunter. Teknik ini membantu untuk
mengidentifikasi ada atau tidak adanya hambatan
mekanisme pelindung laring
• Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh
mukosa faring dengan spatula lidah. Pengujian
untuk refleks muntah sangat membantu, tetapi
tidak adanya refleks muntah tidak selalu
menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan
dengan aman.
• Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi
klinis pasien disfagia. Menilai kekuatan dan
kejelasan suara, waktu episode apnea, dan
kecepatan menelan
• Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan
pernapasan batuk atau kliring tenggorokan tidak memadai, risiko
aspirasi meningkat
• Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan
langsung dari tindakan menelan. Minimal, menonton pasien
sementara dia minum air. Jika memungkinkan, menilai makan
pasien berbagai tekstur makanan.
• Sialorrhea, inisiasi menelan tertunda, batuk, atau kualitas suara
serak basah atau mungkin menunjukkan masalah. Setelah menelan,
mengamati pasien selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah
respon batuk tertunda hadir
Tes untuk Disfagia
• Endoskopi atau esophagoscopy, tabung
dimasukkan ke kerongkongan untuk membantu
mengevaluasi kondisi kerongkongan, dan
mencoba untuk membuka bagian-bagian yang
mungkin tertutup
• Manometry esofagus, tabung dimasukkan ke
dalam perut untuk mengukur perbedaan tekanan
di berbagai daerah
• X-ray leher, dada, atau perut dapat diambil.
• Barium x-ray, gambar bergerak atau video x-
ray diambil dari kerongkongan saat menelan
barium, yang terlihat pada x-ray
Disfagia Orofaringeal
• Terjadi ketika mekanisme orofaringeal dalam
proses menelan yang dalam keadaan normal
menjamin perjalanan lengkap bolus dari mulut ke
kerongkongan dan secara bersamaan melindungi
jalan napas, menjadi terganggu
• Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas
hidup berkurang dapat terjadi akibat OPD
• kecelakaan serebrovaskular merupakan
penyebab kasus terbanyak, dan pneumonia
aspirasi merupakan penyebab umum kematian
pada pasien ini
• Patofisiologinya adalah salah satu dari dua
kategori yang saling terkait:
– 1) kelainan transfer bolus
– 2) kelainan perlindungan jalan napas
• Kelainan transfer bolus dapat dikelompokkan
lagi ke dalam yang disebabkan oleh:
– 1) Kegagalan pompa orofaringeal
– 2) gangguan koordinasi oral/faring
– 3) obstruksi aliran keluar faring
Dampak yang Timbul Akibat Ketidaknormalan
Fase Oral
• Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan
gangguan sensori dan motorik pada lidah, bibir dan wajah
• Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut
dapat disebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga
mulut dan/atau gangguan motorik lidah
• Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi
saliva dan meningkatkan sensitivitas gigi terhadap
panas, dingin dan rasa manis
• Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat
keterlibatan langsung dari saraf kranial
• Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan
memanipulasi bolus
• Gangguan mendorong bolus ke faring
• Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring
Disfagia Fase Faringal
• Dibagi dalam 3 tahap :
– Tahap pertama dimulai segera setelah timbul reflex
menelan
– Fungsi dari tahap pertama : untuk membantu bolus
masuk ke faring dan mencegah masuknya bolus ke
nasofaring atau kembali ke mulut
– Fase kedua, terjadi proses fisiologis berupa :
• Kontraksi otot faring dengan peregangan ke atas
• Penarikan pangkal lidah kearah depan untuk
mempermudah pasase bolus
• Elevasi laring karena kontraksi otot hyoid tepat di bawah
penonjolan pangkal lidah
• Adduksi pita suara asli dan palsu
• Penutupan epiglottis kearah pita suara
– Tahap tiga, bolus akan terdorong melewati
sfingter krikofaring dalam keadaan relaksasi dan
masuk ke esophagus
– Dampak ketidaknormalan pada fase faringal
adalah chocking coughing dan aspirasi
Gejala Disfagia Orofaringeal
• Ketidakmampuan untuk
menjaga bolus dalam rongga
mulut
• Kesulitan mengumpulkan
bolus di belakang lidah
• Ketidakmampuan untuk
memulai menelan
• Regurgitasi nasal
• Suara berkumur (gargly voice)
setelah makan
• Suara serak
• Suara bindeng (nasal speech)
dan disartria
• Batuk saat menelan: sebelum,
selama, atau setelah menelan
• Berat badan menurun
• Pneumonia berulang
Diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring
• Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
• Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing
( FEES)
Disfagia Esofageal
• Disfagia esofagus mengacu pada sensasi makanan menempel
atau terasa mengganjal pada pangkal tenggorokan atau dada
Penyebab Umum dari Disfagia Esofagus
• Akalasia
• Proses Penuaan
• Spasme difus
• Striktur esofagus
• Tumor
• Benda Asing
• Cincin esofagus
• GERD
• Eosinofilik esofagitis
• Scleroderma
• Terapi radiasi