Referat Rheumatoid-Artritis

5/19/2018 Referat Rheumatoid-Artritis

1/30

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rheumatoid Arhritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronis yang

belum diketahui pasti sebabnya yang ditandai dengan poliarthritis simetris

dan perifer. Hal itu merupakan akibat dari inflamasi arthritis kronis dan

sering menimbulkan kerusakan sendi dan kelemahan fisik. Karena RA

merupakan penyakit sistemik, RA dapat menimbulkan berbagai

manifestasi dari ekstraartikulasi, termasuk kelemahan, nodul

subcutaneous, pericarditis, neuropati perifer, vasculitis, dan abnormal

hematologi (Braunwald, 2012).

Pemahaman yang diperoleh dari sejumlah hal mendasar dan

penelitian kesehatan selama lebih dari dua dekade telah merubah

paradigma tentang diagnosis dan manajemen RA saat ini. Serum antibodi

untuk cyclic citrullinated peptides (anti-CCPs) sekarang telah menjadi

penanda penting dari diagnosis dan prognosis. Selain itu, kemajuan akan

penggunaan suara ultrasonik dan resonansi magnetik dapat meningkatkan

kemampuan kita untuk mendeteksi inflamasi dan kerusakan sendi pada

Rheumatoid Arthritis. Ilmu pengetahuan mengenai RA telah mengambil

lompatan besar dengan mengidentifikasi penyakit baru yang berhubungan

dengan genetik dan menguraikan lebih lanjut mengenai jalur molekuler

dari patogenesis penyakit. Hal yang relatif penting dari beberapa

perbedaan mekanisme telah digambarkan melalui penelitian baru

mengenai terapi biologis dengan target tinggi. Disamping kemajuan

tersebut, pemahaman yang belum sempurna mengenai pengenalan jalur

patogen dari RA menjadi penghalang yang cukup besar dalam pengobatan

dan pencegahan (Braunwald, 2012).

Pada dua dekade terakhir terlihat peningkatan hasil yang luar biasa

dari Rheumatoid Arthritis. Deskripsi mengenai kelumpuhan persendian

pada saat ini telah jarang ditemukan. Banyak dari kemajuan tersebut yang

dapat ditelusuri untuk terapi yang lebih luas dan mengadopsi terkait

pengobatan dini. Perubahan strategi pengobatan menentukan pemikiran


2/30

2

baru pada praktisionerprimary care, salah satu yang menuntut penyerahan

pasien dengan inflamasi arthritis untuk rheumatologist dengan tujuan

mendukung diagnosis dan permulaan terapi. Dan kemudian mereka akan

memperoleh hasil yang terbaik dari beberapa strategi pengobatan tersebut

(Braunwald, 2012).


3/30

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang

tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis

perifer dan simetris. Keduanya pada umumnya merupakan akibat dari

inflamasi arthritis dan kerusakan sendi, serta gangguan fisik. Karena RA

merupakan penyakit sistemik, RA menimbulkan berbagai manifestasi

ekstraarticular, termasuk kelelahan, nodul pada lapisan subcutaneous, lung

involvement, pericarditis, neuropati perifer, vaskulitis, dan keabnormalan

dari hematologi. (Braunwald, et.al., 2012)

B. Etiologi dan Predisposisi

1. Faktor Genetik

Penyebab penyakit rheumatoid arthritis (RA) belum

diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang kompleks antara

faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting

terhadap kejadian RA, dengan angka kepekaan dan ekspresi

penyakit sebesar 60%. Hubungan HLA class II histocompatibility

antigen, DRB1-9 beta chain (HLA-DRB1) dengan kejadian RA

telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA

juga berhubungan dengan RA seperti daerah 18q21 dari gen

TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor

kappa B (NF-B) (Suarjana, 2009).

Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada RA.

Faktor genetik juga berperanan penting dalam terapi RA karena

aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan

thiopurine methyltransferase untuk metabolisme methoraxate dan

azathioprine ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar

monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya

RA lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan RA yang


4/30

4

mengekspresikan HLA-DL1 atau HLA-DR4 mempunyai angka

kesesuain sebesar 80% (Suarjana, 2009).

2. Hormon Seks

Prevelansi RA lebih besar pada perempuan dibandingkan

dengan laki-laki, sehingga diduga hormon seks berperanan dalam

perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa

terjadi perbaikan gejala RA selama kehamilan. Perbaikan ini

diduga karena adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang

menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop

HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. Selain itu,

terdapat juga perubahan profil hormon. Placental corticotropin

releasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi

dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama

pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus

(Suarjana, 2009).

Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun

selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam

sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi

respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular

(Th1). Oleh karena pada RA respon Th1 lebih dominan sehingga

estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan

terhadap perkembangan RA. Pemberian kontrasepsi oral

dilaporkan mencegah kemungkinan RA atau berhubungan dengan

penurunan insiden RA yang lebih berat (Suarjana, 2009).

3.

Faktor InfeksiBeberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab.

Organisme diduga menginfeksi sel induksi sel (host) dan merubah

reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya

penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara

nyata terbukti sebagai penyakit (Suarjana, 2009).


5/30

5

Tabel 1.Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab RA

Agen infeksi Mekanisme patogenik

Mycoplasma Infeksi sinovial langsung,superantigen

Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung

Retrovirus Infeksi sinovial langsung

Enteric bacteria Kemiripan molekul

Mycobacteria Kemiripan molekul

Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul

Bacterial Cell Walls Aktivasi mikrofag

4. Protein heat shock (HSP)

HSP adalah protein yang diproduksi oleh sel pada semua

spesies sebagai respon terhadap stress. Protein ini mengandung

untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia

dan HSP mikobacterium tuberkulosis mempunyai untain 65% yang

homolg. Hipotesisnya dalah antibodi dan sel T mengenali epitop

HSP pad agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi

silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi

imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul

(molecular mimcry) (Suarjana, 2009).

C. Anatomi dan Fisiologi sendi

Beberapa komponen penunjang sendi:

Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi. Di bagian

dalamnya terdapat rongga.

Ligamen(ligamentum) adalahjaringan pengikat yang mengikat luar ujung

tulang yang saling membentuk persendian. Ligamentum juga berfungsi

mencegah dislokasi.

Tulang rawan hialin(kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang

menutupi kedua ujung tulang. Berguna untuk menjaga benturan.
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_penyambung&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_penyambung&action=edit&redlink=1


6/30

6

Cairan sinovialadalah cairan pelumas pada kapsula sendi.

Macam-macam persendian berdasarkan pergerakannya :

SinartrosisAdalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan.

Dapat dibedakan menjadi tiga:

1. Sinartrosis sinfibrosis (sindemosis): sinartrosis yang tulangnya

dihubungkan jaringan ikat fibrosa. Contoh: persendian tulang tengkorak,

antara gigi dan rahang, antara radius dan ulna

2. Sinartrosis sinkondrosis: sinartrosis yang dihubungkan oleh tulang rawan.

Contoh: hubungan antarsegmen padatulang belakang.

3.

Sinostosis : Persambungan tulang dipisahkan oleh jaringan tulang

misalnya persambungan pada os ilium, os iskium,dan os pubikum

Diartrosis

Diartrosis adalah persambungan antara dua tulang atau lebih yang

memungkinkan tulang-tulang bergerak satu sama lain. Diantara tulang-tulang

yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare.

Diartrosis ini juga disebut sebagai sendi sinovial yang tersusun atas bonggol

sendi (kapsul retikuler), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum).

Dapat dikelempokkan menjadi:

Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah.

Contoh: hubungantulang lengan atas dengantulang belikat.

Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi,

namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan

jari tangan.

Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi).

Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu

bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.

Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh:

sendi siku antaratulang lengan atas dantulang hasta.
http://id.wikipedia.org/wiki/Tengkorakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_belakanghttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_lengan_atashttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_belikathttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_lengan_atashttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_hastahttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_hastahttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_lengan_atashttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_belikathttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_lengan_atashttp://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_belakanghttp://id.wikipedia.org/wiki/Tengkorak


7/30

7

Amfiartosis

Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga

memungkinkan terjadinya sedikit gerakan. Misalnya sendi sacro iliaka dan

sendi- sendi antara corpus vertebra. Sendi sinovial umumnya dijumpai pada

ekstremitas. Pada sendi ini ditemukan adanya celah sendi, rawan sendi,

membran sinovium serta kapsul sendi

Simfisis

Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi

cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang. (Velyn C. Pearce.

2006)

Gambar 1. Sendi synovial

D. Peran Sinovium Dalam Kerusakan Sendi

Sinovium merupakan bagian penting dari sendi diartrodial dan secara

fisiologis berfungsi dalam transpor nutrien ke dalam rongga sendi serta

mengeluarkan sisametabolismenya, membantu stabilitas sendi dan bersifat low-

friction lining. Secara normal, sinovium diharapkan mampu memelihara,

mendukung dan mengganti substansiyang diperlukan dalam kerja sendi sebagai

suatu organ sepanjang hidup individu yang bersangkutan. Perubahan- perubahan

yang terjadi pada sinovium tentu saja akan sangat berpengaruh terhadap sendi.

Sebagian besar perubahan tersebut disebabkan oleh peningkatan dari volume


8/30

8

sinovium itu sendiri seperti perubahan dari jumlah dan komposisi dari sel yang

secara normal ditemukan pada sinovium yaitu sinoviosit, fibroblast, makrofag, sel

mast, sel vaskular dan sel limfatik ataupun adanya infiltrasi sel- sel tertentu ke

dalam sinovium .Peranan sinovium dalam kerusakan sendi pada berbagai penyakit

memiliki mekanisme yang berbeda. Pada RA ditemukan pada sinovium adanya

hyperplasia yang didominasi oleh sel sinoviosit A dan sinoviosit B pada bagian

luar. Selain hyperplasia sinovium ditemukan juga vaskularisasi yang meningkat

dan infiltrasi sel-sel inflamasi terutama sel limfosit T CD4, yang merupakan peran

utama pada respon imun seluler. Daerah utama terjadinya kerusakan sendi terletak

pada pertemuan jaringan sinovium yang meradang (pannus) dengan rawan sendi

dan tulang. Pada stadium lanjut terdapat kerusakan periartikuler dan erosi tulang

(16).(Bermawan, Penyakit Radang Sendi 2011)

E. Patofisiologi

Peranan sinovial mediator pada AR Synovial mediator ataupun sitokin

yang dihasilkan akibat adanya aktivasi berbagai sel imunokompeten mengaktivasi

endotel vaskuler, dan sel-sel inflamasi lainnya yang akhirnya sel-sel tersebut

mensekresi sitokin. Pada AR tampak gangguan keseimbangan sitokin pro

inflamasi dan anti inflamasi yang menyebabkan otoimunitas berjalan. Berbagai

sitokin terlibat pada kerusakan dan inflamasi sinovium. Interleukin-1 dan TNF-

merupakan sitokin yang memiliki peran penting dalam pathogenesis AR. Kedua

sitokin ini merupakan stimulator yang kuat sel-sel fibroblastsinovium, osteoklas

dan kondrosit.( Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007)


9/30

9

Tabel 1. Sitokin- sitokin yang terlibat dalam patologi RA

Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial, akan diproses

oleh antigen presenting cells(APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel

sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi

determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang telah diproses akan

dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determinan HLA-DR yang


10/30

10

terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks

trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang

dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya

aktivasi sel CD4+.

Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan

mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yang

diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada

permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi

sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap

berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+ yang telah teraktivasi juga

mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis

factor (TNF-), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4 (IL-4), granulocyte-

macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain

yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan aktivitas fagositosisnya

dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi.

Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.

Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan akan

membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang

sendi. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang

akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen C5a

merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular

juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah

lokasi tersebut. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan

bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitasmikrovaskular membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada

membran sinovial.

Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan

dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease

neutral (collagenasedanstromelysin)yang akan menyebabkan erosi rawan sendi

dan tulang. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi

hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi.


11/30

11

Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan

sendi.

Prostaglandin E2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat

merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan

TNF. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen

penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR,

antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian,

sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Tidak terhentinya

destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya

faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitopfraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan

berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses

peradangan akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan

terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan

histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.

(Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)

Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan

kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang

paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi

yang terbentuk dari makrofag dan sel-sel radang lainnya, factor pertumbuhan

(Fibroblast Growth Factor, FGF) yang menyebabkan proliperasi fibroblast serta

faktor angiogenesis (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) yang

membentuk pembuluh darah baru ( neovaskularisasi).

Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus

terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan

kolagen dan proteoglikan. Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)


12/30

12

Gambar 2. Mekanisme erosi sendi oleh osteoklast pada AR

Gambar 3. Peran sentral IL-1 dan TNF- dalam pathogenesis AR


13/30

13

F. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe,

yaitu:

1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria

tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling

sedikit dalam waktu 6 minggu.

2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria



3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria



4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria


sedikit dalam waktu 3 bulan.

G. Penegakan Diagnosis

Rheumatoid arthritis umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan

pada beberapa sendi, biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di

satu lokasi atau beberapa lokasi persendian (Harris, 2005).

Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio

tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium

dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang

melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga

dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang

menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak (Harris,

2005).

Atritis Reumatoid biasanya mengalami kekakuan, bengkak, dan

eritematosa. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai

artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Beberapa pasien


14/30

14

mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi

dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di

dekat sendi meradang sering atrofi. Kekakuan pada pagi hari yang

berlangsung setidaknya 45 menit sebelum melakukan aktivitas. Pada

umunya persendian dengan posisi fleksi dapat meminimalkan distensi

menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian mengatakan,

Seseorang dapat didiagnosis AR jika onsetnya telah 6 bulan dengan

beberapa kriteria gejala AR. Biasanya diagnosis disertai dengan gejala-

gejala non spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat badan turun,

demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin timbul,

terutama dalam presentasi akut (Chan, 2004 ; Harris, 2005).

Kurang lebih 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2

tahun pertama penyakit , dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan

progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal

(MCP) dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai,

sementara keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai.

Bentuk awal dari deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan

tendon menjadi lemah, memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita

AR dengan keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya

penurunan kekuatan otot sebesar 30-70% dibandingkan orang normal,

dengan penurunan endurans mencapai 50% (Widiani, 2011).

1. Anamnesis :

Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu (Daud, 2006):

a. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan

kronologis.

b. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi

frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit

rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.

c. Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita

oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.


15/30

15

d. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan

reumatik.. Pada pasien RA, nyeri paling sering terjadi pada pagi

hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam

hari.

e. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar

untuk menggerakan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan

cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi.

f. Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak

sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi

struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).

g.

Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan,

organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap

adalah apabila disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari

terganggu, termasuk aktivitas sosial.

h.

Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai

maupun tidak disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan

peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP.

Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas,

penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang.

Kadang-kadang pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti

merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan

mental.

i. Gangguan tidur dan depresi, ganguan tidur dapat disebabkan oleh

adanya nyerikronik, terbentuknya fase reaktan, obat anti inflamasi

nonsteroid.

2. Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:

1)

Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan

segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi,

sementara tungkai yang nyeriakan lebih lama diletakkan

dilantai, biasanya diikut oleh gerakan lengan yang asimetris,

disebut gaya berjalan antalgik.


16/30

16

2) Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan

artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri

tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi fleksi.

3)

Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.

4) Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai

deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya

inflamasi pada sendi.

5) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses

inflamasi di daerah sendi tersebut.

6) Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak,

atau tulang.

7) Nyeri raba

8) Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak

sendi pada semua arah.

9)

Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang

gerakan struktur yang diserang.

10)Atrofi dan penurunan kekuatan otot.

11)

Ketidakstabilan.

12)Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan

observasi pada penggunaan normal seperti bangkit dari kursi

atau kekuatan menggenggam.

13)Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya

ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku,

tumit belakang, sacrum).

14)

Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysisatau serpihan darah.

15)Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang

pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.

16)

AR mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya yaitu :

a) Kulit : nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada

banyak pasien dengan RA yang nilai RF-nya normal, sering

lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit


17/30

17

dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi

kulit).

b)

Jantung : morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang

meningkat pada pasien RA. Faktor resiko non tradisional

tampak memainkan peran penting. Serangan jantung,

disfungsi miokard, dan efusi perikrdial tanpa gejala yang

umum dan gejala perikarditis konstriktif jarang.

Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat

konduksi kadang-kadang diamati.

c) Paru : RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk

termasuk efusi pleura, fibrosis interstisial, nodul (Caplan

sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian

pneumonia.

d) Ginjal : ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA

langsung. Umumnya akibat pengaruh obat-obatan

(misalnya : obat anti-inflamatory peradangan

(amyloidosis)).

e)

Vascular : lesi vaskuler dapat terjadi diorgan mana saja

namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat

hadir sebagai perpura gambling, borok kulit, atau infak

digital.

f) Hematologi : sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit

anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik,

trombositiosis, dan eosinofilik, meskipun yang terakhir ini

sering terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengansindrom Felty.

g) Neurologis : biasanya saraf jeratan, seperti padasaraf

median di carpal, lesi vasculitis, multiple mononeuritis, dan

myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi

serius neurologis.

h) Okular : keratoconjunctivitis siscca adalah umum pada

orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom


18/30

18

Sjogren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis uveitis,

dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan

scleromalacia.

1.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratoris

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik

untuk mendiagnosis artritis reumatoid. Beberapa hasil uji

serologis laboratorium menunjukan adanya kenaikan titer

antibodi IgM yang bereaksi terhadap perubahan IgG -1

dan IgG -2 yang juga meningkat. Faktor reumatoid (RF)

ditemukan negatif (0,7 pg/mL (Suarjana, 2009).

Pada pemeriksaan darah rutin sering ditemukan

kenaikan laju endap darah (LED) hingga >30mm/jam.

Kenaikan CRP atau LED dapat digunakan untuk

memonitor perjalanan penyakit (Suarjana, 2009). Pada AR

sering pula ditemukan penurunan kadar Hb yang bila

kemudian diperiksa melalui apusan darah tepi menunjukan

anemia normositik normokrom akibat pengaruhnya pada

sumsum tulang (Price, 2005). Hitung sel leukosit (WBC)

meningkat mencapai 2000/L dengan lebih dari 75%

leukosit PMN, hal ini merupakan karakteristik peradangan

pada artritis, namun hal tersebut tidak mendiagnosis RA

(Kasper et al., 2005).

Pemeriksaan cairan sinovial diperlukan bila

diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal,

kultur negatif, dan kadar glukosa rendah (Suarjana, 2009).

Analisi cairan sinovial tidak menunjukkan satupun temuan

spesifik untuk artritis reumatois, namun menunjukkan


19/30

19

keadaan inflamasi pada sendi. Cairan sinovial biasanya

keruh, dengan kekentalan yang menurun, dan peningkatan

kandungan protein (Kasper et al., 2005).

b.

Pemeriksaan Radiologis

Foto polos sendi mungkin normal atau tampak

adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada

stadium dini penyakit, Foto pergelangan tangan dan

pergelangan kaki penting untuk data dasar, sebagai

pembanding dalam penelitian selanjutnya (Suarjana, 2009).

Setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat

terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya struktur

rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang pada tepi sendi

dan penurunan densitas tulang. Perubahan-perubahan ini

biasanya irreversibel (Price, 2005).

c. Pemeriksaan MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan

gambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak,

kerusakan kartilago, dan erosi tulang-tulang yang

dihubungkan dengan artritis reumatoid. MRI mampu

mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan

dengan foto polos dan dilengkapi dengan tampilan struktur

sendi yang lebih rinci (Suarjana, 2005).


20/30

20

Gambar 1. Pasien RA menunjukkan adanya penebalan jaringan ikat

dan penyempitan celah sendi interphalanx proksimal

(sumber: American Journal of Roentgenology)

Gambaran patognomonik artritis reumatoid

Patognomonik adalah tanda atau gejala khas yang tipikal

tehadap suatu penyakit sehingga dapat dijadikan tolak ukur dan

spesifikasi penyakit tersebut. Patognomonik RA adalah munculnya

nodul-nodul reumatoid yang merupakan massa jaringan lunak yang

biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar

pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya

terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan.

Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita

artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga

membantu dalam menegakkan diagnosis (Eisenberg RL, Johnson

NM, 2003). Kekakuan selama minimal 1 jam dan artritis yang

simetrk juga menjadi gejala khas dari RA (Suarjana, 2009).

Gambar 2. Nodul reumatoid di zona persendian lutut (sumber: University of

California, Sandiego)

2. Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria

ARA (American Rheumatism Association), yaitu (Daud, 2006):


21/30

21

a. Kaku pagi hari di sendi dan sekitarnya, sekurangnya selama

1 jam sebelum perbaikan maksimal.

b.

Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) 3

daerah sendi atau lebih secara bersamaan yang diobservasi

oleh dokter.

c.

Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi

satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal

interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau

pergelangan tangan.

d. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua

belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP

(metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).

e. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan

tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta

artikuler yang diobservasi dokter.

f. Faktor rheumatoid serum positif, terdapat titer abnormal

faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang

membrikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol

yang diperiksa.

g. Perubahan gambaran radiologis, perubahan gambaran

radiologis yang khas pada AR pada pemeriksaan sinar X

tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus

menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang

berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan sendi.

Diagnosa AR, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria

di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.


22/30

22

H. Diagnosis Banding

Gambaran

RadiologiArtritis

ReumatoidGout Osteoartritis

Soft tissueswelling

Periartrikular,simetris

Esentrik,tophi

Intermitten,tidak sejelas

yang lain

Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang

MineralisasiMenurun di

periartrikularBaik Baik

Kalsifikasi Tidak

Kadang-

kadang pada

tophi

Tidak

Celah sendi MenyempitBaik hingga

menyempitMenyempit

Erosi Tidak

Punched out

dengan garis

sklerotik

Ya, pada

intraartikular

Produksi

tulangTidak

Menjalar ke

tepi korteksYa

SimetriBilateral,

simetriAsimetri Bilateral, simetri

LokasiProksimal ke

distal

Kaki,

pergelangan

kaki, tangandan siku

Distal ke

proksimal

Karakteristik

yang

membedakan

PoliartrikularPembentukan

kristal

Seagull

appearance pada

sendi

interfalangeal

I. Penatalaksanaan

1. Non-farmakologis

a.

Edukasi

Edukasi yang cukup penting bagi pasien, keluarga, dan orang-

orang yang berhubungan dengan penderita.:

1) Pengertian tentang patofisiologi

2)

Penyebab penyakit

3) Prognosis penyakit

4) Semua komponen program penatalaksanaan termasuk

regimen obat yang kompleks


23/30

23

5) Sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini

6) Metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan (Price,2005)

b.

Istirahat

Perencanaan aktivitas mutlak diperlukan bagi pasien

rheumatoid arthritis karena penderita biasanya disertai dengan rasa

lelah yang hebat. Kekakuan dan rasa kurang nyaman biasanya

dapat diperingan dengan beristirahat (Price,2005).

c.

Latihan-latihan spesifik

Latihan spesifik ini dapat berupa :

1) Gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit,

minimal dua kali dalam sehari.

2) Kompres panas pada sendi. Tujuan dari kompres panas ini

untuk mengurangi nyeri pada sendi.

3)

Mandi parafin dengan suhu yang dapat diatur. Latihan ini

paling baik diatur dan diawasi oleh tenaga kesehatan yang

sudah mendapat latihan khusus, seperti fisioterapi

atauterapis kerja.

Latihan latihan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi

sendi (Price,2005)

d. Alat pembantu dan adaptif

Alat pembantu dan adaptif ini mungkin diperlukan saat

melakukan aktivitas sehari-hari, seperti tongkat untuk membantu

berdiri dan berjalan (Price,2005)

e. Terapi yang lain

Terapi lain yang dimaksud yaitu : terapi puasa, suplementasi asam

lemak esensial, terapi spa dan latihan, suplementasi minyak ikan

(cod liver oil)sebagai NSAID-sparing agent(Suarjana, 2009).

2. Farmakologis


24/30

24

a. Aspirin dan semua golongan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid

(OAINS)

Tujuan : terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

(Suarjana, 2009).

b. Glukokortikoid

Steroid dengan prednisone dengan dosis kurang 10 mg/hari.

Mekanisme kerja : untuk meredakan gejala dan memperlambat

kerusakan sendi. Pemberian glukokortikoid harus disertai

pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari

(Suarjana, 2009).

c.

DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)

Pemberian DMARD harus mempertimbangkan aspek :

1) Kepatuhan pasien

2) Beratnya penyakit

3)

Pengalaman dokter

4) Adanya penyakit penyerta

Table 2. DMARD yang paling banyak digunakan (Suarjana, 2009).

DMARD Mekanisme

kerja

Dosis Waktu

timbulnya

respon

Efek

samping

Hidroksiklor

-okuin

(Plaquenil),

klorokuinfosfat

Menghambat

sekresi sitokin,

enzim lisosomal,

dan fungsimakrofag

200-400

mg p.o.

per hari

250 mg

p.o. per

hari

2-6 bulan Mual,

sakit

kepala,

sakitperut,

myopati,

toksisitas

pada

retina

Methorexate

(MTX)

Inhibitor

dihidrofolat

7,5-25

mg p.o,

1-2 bulan Mual,

diare,


25/30

25

reduktase,

hambat

kemotaksis, efek

anti inflamasi

IM atau

SC per

minggu

kelemahan

, ulkus

mulut,

gangguan

fungsi

hati, dll

sulfasalazin Menhambat

respon sel B dan

hambat

angiogenesis

2-3 gr

p.o. per

hari

1-3 bulan Mual,

diare,

leukopeni,

gangguan

fungsihati, dll

Azathioprin

e(Imuran)

Mengahambat

sintesis DNA

50-150

mg p.o.

per hari

2-3 bulan Mual,

leukopeni,

sepsis,

limfoma

cyclosporine Menghambat

sintesis IL-2 dan

sitokin sel T

lainnya

2,5-5

mg/kgBB

p.o. per

hari

2-4 bulan Mual,

parestesia,

gangguan

ginjal,

hipertensi,

sepsis, dll

d. Terapi kombinasi

Kombinasi terbukti memiliki efikasi terapi yang lebih tinggi

daripada terapi tunggal. Beberapa kombinasi yang sudah banyak

diteliti dan memiliki efektivitas yang lebih besar yaitu :

1) MTX + hidroksiklorokuin

2) MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine

3)

MTX + sulfasalazine + prednisolon


26/30

26

4) MTX + leflunomide

5) MTX + infiximab

6)

MTX + etanercept

7)

MTX + adalimumab

8) MTX + anakinra

9)

MTX + rituximab

Terapi kombinasi ini memberikan respon yang lebih baik dan

efektif dalam menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan

radiografi (Suarjana, 2009).

e.

Emas

Natrium auritiomalat diberikan melalui injeksi IM dengan dosis 50

mg/minggu sampai terdapat bukti remisi (biasanya setelah

pemberian 500 mg). pasien yang memberikan respons, interval

dosis ditingkatkan secara bertahap setiap bulan. Pengobatan bisa

dilanjutkan sampai mencapai 5 tahun. Diperlukan pemeriksaan

darah dan urinalisis rutin. Leucopenia dan trombositopenia atau

proteinuria biasanya bersifat reversible jika pemberian emas

dihentikan (Rubenstein, David. et al., 2005).

f. Penatalaksanaan bedah

Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :

1) Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi

yang ekstensif

2) Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi

yang berat3) Ada ruptur tendon

(Suarjana, 2009).

Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk

meluruskan kembali dan memperbaiki tendon. Sendi buatan dapat

dilakukan misalnya pada sendi panggul, lutut, jari-jari tangan.

Artrodesis mungkin perlu dilakukan pada nyeri atau deformitas

yang berat (Rubenstein, David. et al., 2005).


27/30

27

J. Kriteria Remisi

K. Prognosis

Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan artritis reumatoid pada

setiap pasien tidak dapat di prediksi. Faktor-faktor yang menjadikan

prognosis buruk

1. Poliartritis generalisata (jumlah sendi yang terkena > 20)

2. LED dan CRP yang tinggi walaupun sudah menjalani terapi

3.

Manifestasi ekstraartikuler, misalnya nodul/vaskulitis

4. Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2

tahun sejak onset

L. Komplikasi

Terjadinya penyakitRheumatoid Arthritis (RA)akan meningkatkan

resiko timbulnya berbagai komplikasi seperti :

1.

Osteoporosis

Osteoporosis merupakan komplikasi yang paling sering

dialami oleh penderita RA. Hal ini terjadi karena kurangnya

aktivitas tubuh terutama tulang akibat nyeri yang dirasakan.

Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh

penurunan densitas masa tulang dan perburukan mikroarsitektur


28/30

28

tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah (Sudoyo,

2009).

Menurut National Institute of Health (NIH), 2001

Osteoporosis adalah kelainan tulang, ditandai dengan kekuatan

tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya

risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan

gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang

(Junaidi, 2007).

2.

Carpal Tunnel Sydrome(CTS)

Carpal tunnel syndrome, atau neuropati saraf medianus di

pergelangan tangan, adalah kondisi medis di mana saraf median

dikompresi di pergelangan tangan, menyebabkan parestesia, mati

rasa dan kelemahan otot di tangan. Bangun di malam hari

merupakan karakteristik gejala carpal tunnel syndrome (Shiel,

2006).

Pengobatan definitif untuk sindrom carpal tunnel adalah

rilis operasi dekompresi saraf. Metode ini efektif menghilangkan

gejala dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut, hanya saja

disfungsi saraf biasanya dalam bentuk statis (konstan) mati rasa,

atrofi, atau kelemahan yang bersifat permanen (Shiel, 2006).

Kebanyakan kasus CTS adalah idiopatik (tanpa alasan

tertentu). Beberapa pasien secara genetik cenderung untuk

mengembangkan kondisi tersebut. Diagnosis CTS sering

dihubungkan pada pasien yang memiliki aktivitas yang

berhubungan dengan nyeri lengan, seperti RA (Shiel, 2006).


29/30

29

BAB III

KESIMPULAN

1. Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang

tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis

perifer dan simetris.

2. Beberapa faktor yang menjadi etiologi dan predisposisi dari

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah faktor genetik, hormon seks, faktor

infeksi, serta Protein heat shock (HSP).

3. Pada pasien penderita reumatoid artritis, membran sinovial telah

mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi dari

sel-sel pemicu inflamasi, terutama sel T CD4+. Untuk menegakkan

diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism

Association), diagnosa AR ditegakkan jika sekurang-kurangnya

memenuhi 4 dari 7 kriteria dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal

6 minggu.

4. Penatalaksanaan untuk penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) dapat

berupa tatalaksana non- farmakologis dan farmakologis

a.

Non-farmakologis : pendidikan, istirahat, latihan-latihan

fisik, alat-alat pembantu dan adaptif serta terapi-terapi yang

lain.

b. Farmakologis : Obat - obatan antiinflamasi

nonsteroid, glukokortikoid, DMARD, Terapi kombinasi, emas

serta tatalaksana bedah.

5. Komplikasi dari Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa osteoporosis

dan Carpal Tunnel Sydrome (CTS). Prognosis penyakit ini buruk

dengan beberapa faktor menjadi penyebabnya.


30/30

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Braunwald, Eugene, et.al. 2012. 18th Edition Harrisons Principles of Internal

Medicine. United States of America: The McGraw-Hill Companies

2. Davey, Patrick. 2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga

3. Eisenberg RL, Johnson NM. 2003. Comprehensive Radiographic Pathology. Ed

4. Philadelphia: Mosby Elsevier

4. Juniaidi, Iskandar. 2007. Osteoporosis. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer

5. Kasper LK, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, and Jameson JL.

2005.Harrisons Principles of Internal Medicine. Ed 16. New York: McGraw-

Hill.

6.

Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit.Jakarta : EGC.

7. Rubenstein, David., Wayne, David. et al. 2006.Lecture Notes Kedokteran Klinis.

Jakarta : Erlangga.

8. Schoellnast H et al. Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis: Findings in

Contrast-Enhanced MRI.American Journal of Roentgenology(2006) Agustus.

Vol 187 No. 2351-357.

9. Shiel,W. C. J.2006. Carpal Tunnel Syndrome.Available at:

http://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/article_em.htm

10.Shopia, Enny. 2009.Kenali Rheumatoid Actritis. Available at :

http://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_

yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.html

11.Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: FKUI

12.Suarjana IN. 2009.Artritis Reumatoid. Dalam:Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jilid 3. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing.13.Velyn C. Pearce. 2006. Sendi atau persambungan pada kerangka dalam Anatomi

dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

14.Bermawan. Penyakit Radang Sendi 2011. Diunduh dari :

http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-

reumatoidhttp://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view

&id=1670&Itemid=1

15.Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007.BUKU AJAR PATOLOGI Edisi

7. Jakarta : EGC
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&ei=_vWgUN7HLImsrAfcxICQCg&hl=id&prev=/search%3Fq%3Dcarpal%2Btunnel%2Bsyndrome%2Badalah%26hl%3Did%26safe%3Doff%26biw%3D1024%26bih%3D463%26prmd%3Dimvns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&twu=1&u=http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp%3Farticlekey%3D81556&usg=ALkJrhj2eEJ06m1CvoDJya7rSs2viyVPswhttp://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/article_em.htmhttp://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.htmlhttp://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.htmlhttp://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp:/cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=1670&Itemid=1http://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.htmlhttp://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.htmlhttp://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/article_em.htmhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&ei=_vWgUN7HLImsrAfcxICQCg&hl=id&prev=/search%3Fq%3Dcarpal%2Btunnel%2Bsyndrome%2Badalah%26hl%3Did%26safe%3Doff%26biw%3D1024%26bih%3D463%26prmd%3Dimvns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&twu=1&u=http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp%3Farticlekey%3D81556&usg=ALkJrhj2eEJ06m1CvoDJya7rSs2viyVPsw

Documents

Referat Rheumatoid-Artritis