Referat Tonsilitis Difteri

5/21/2018 Referat Tonsilitis Difteri

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang sangat menular, disebabkan oleh karena

toxin dari bakteri dengan ditandai pembentukan pseudomembran pada kulit dan atau mukosa dan

penyebarannya melalui udara. Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium Diphteriae,

dimana manusia merupakan salah satu reservoir dari bakteri ini. 1

Infeksi biasanya terdapat pada faring, laring, hidung dan kadang pada kulit, konjugtiva,

genitalia dan telinga. Infeksi ini menyebabkan gejala -gejala lokal dan sistemik,efeksistemik

terutama karena eksotoksin yang dikeluarkan oleh mikroorganisme pada tempat infeksi. Masa

inkubasi kuman ini antara - ! hari, penularan terjadi melalui kontak dengan penderita maupun"arrier.

Difteri merupakan penyakit yang harus didiagnosa dan diterapi dengan segera. #ayi baru

lahir biasanya memba$a antibody se"ara pasif dari ibunya yang biasanya akan hilang pada usia %

bulan, oleh karena itu bayi-bayi di$ajibkan di vaksinasi, yang mana vaksinasi ini telah terbukti

mengurangi insidensi penyakit tersebut. !

&alaupun difteri sudah jarang di berbagai tempat di dunia, tetapi kadang-kadang masihada yang terkena oleh penyakit tersebut. Di Indonesia difteri banyak terdapat di daerah

berpenduduk padat dan keadaan lingkungan yang buruk dengan angka kematian yang "ukup

tinggi, !'( penderita difteri meninggal dengan gagal jantung. )ejadian luar biasa ini dapat

terjadi terutama pada golongan umur rentan yaitu bayi dan anak. *api akhir-akhir ini berkat

adanya Program Pengembangan Imunisasi +PPI maka angka kesakitan dan kematian menurun

se"ara drastis.

1


2/29

BAB II

ANATOMI DAN IMUNOLOGI TONSIL

II.1 Definisi

*onsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat

dengan kriptus di dalamnya. *erdapat ma"am tonsil yaitu tonsil faringal + adenoid , tonsil

palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut "in"in

&aldeyer. 1

II.2Anatomi dan Embrioo!i Tonsi

Embrioo!i "

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding

faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. elanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal

kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. #agian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam

beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. )ripta tumbuh pada bulan ke hingga ke % kehidupan

janin, berasal dari epitel permukaan.Pada bulan ke tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan

terjadi nodul pada bulan ke %, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. )apsul dan jaringan

ikat lain tumbuh pada bulan ke ! dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah

massa jaringan tonsil.

e"ara histologis tonsil mengandung unsur utama yaitu jaringan ikat atau trabekula

+sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa, folikel germinativum

+sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda serta jaringan interfolikel +jaringan

limfoid dari berbagai stadium.

2


3/29

/ambar 1. /ambaran 0istologi *onsil

Anatomi Tonsi"

a# Tonsi $aatina

*onsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa

tonsi l pada kedua sudut orofaring, dan d ibatas i o leh p il ar anterior +oto t

palatoglosus dan pil ar posterior +o to t pala tofar ingeus . *onsil berbentuk oval dengan

panjang -! "m, masing-masing tonsil mempun yai 1' -' kriptus yang meluas ke da lam

ja ringan tons il . *onsi l tidak se la lu meng is i se lu ruh fosa tonsi lar is , daerah yang

kosong dia tasnya dikena l sebaga i fosa supratonsilar. *onsil terletak di lateral orofaring.

Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan "elah intratonsil yang merupakan sisa

kantong faring yang kedua. )utub ba$ah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.

Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai "elah yang

disebut kriptus. pitel yang melapisi tonsil adalah epitel s2uamosa yang juga

meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas,

bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga

disebut kapsul tonsil. )apsul ini tidak melekat erat pada otot faring sehingga mudah dilakukan

diseksi pada tonsilektomi. Dibatasi oleh3

1. 4ateral 5 m. konstriktor faring superior

. 6nterior 5 m. palatoglosus

. Posterior 5 m. palatofaringeus

3


4/29

7. uperior 5 palatum mole

!. Inferior 5 tonsil lingual

.

/ambar . 6natomi tonsil

8in"in &aldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. #agian terpentingnya

adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal +adenoid. 9nsur yang lain adalah tonsil

lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar

dalam fosa :osenmuller, di ba$ah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba

eusta"hius.

/ambar . 8in"in &aldeyer

Pendara%an

*onsil mendapat pendarahan dari "abang-"abang 6. karotis eksterna, yaitu 3

4


5/29

1. 6. Maksilaris eksterna +6. fasialis dengan "abangnya 6. tonsilaris dan 6. Palatina asenden.

. 6. Maksilaris interna dengan "abangnya 6. palatina desenden.

. 6. 4ingualis dengan "abangnya 6. lingualis dorsal.

7. 6. ;aringeal asenden.

)utub ba$ah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh 6. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh

6. palatine asenden, di antara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh 6. tonsilaris. )utub atas

tonsil diperdarahi oleh 6. faringeal asenden dan 6. palatina desenden.


6/29

/ambar !. Persarafan tonsil

b# Adenoid &

6denoid atau tonsila faringal adalah jaringan limfoepitel berbentuk triangular yang terletak

pada aspek posterior. 6denoid berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian

anterior, kompleks tuba eusta"hius-telinga tengah- kavum mastoid pada bagian lateral. *erbentuk

sejak bulan ketiga hingga ketujuh embriogenesis. 6denoid akan terus bertumbuh hingga usia

kurang lebih % tahun, setelah itu akan mengalami regresi. 6denoid telah menjadi tempat

kolonisasi kuman sejak lahir. 9kuran adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang lain.

9mumnya ukuran maksimum adenoid ter"apai pada usia antara -? tahun. Pembesaran yang

terjadi selama usia kanak-kanak mun"ul sebagai respon multi antigen seperti virus, bakteri,

alergen, makanan dan iritasi lingkungan.

/ambar !. 6denoid

6


7/29

'# Tonsi Lin!(a

*onsil lingual merupakan agreasi jaringan limfoid pada 1@ bagian belakang lidah. *onsil

lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis

tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang

terbentuk oleh papilla sirkumvalata

II.& Im(noo!i Tonsi

*onsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, ',1-',( dari

keseluruhan limfosit tubuh pada orang de$asa. Proporsi limfosit # dan * pada tonsil adalah

!'(3!'(, sedangkan di darah !!-?!(31!-'(. Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang

terdiri atas sel M +sel membran, makrofag, sel dendrit dan 6P8s +antigen presenting "ells yang

berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin

spesifik. Auga terdapat sel limfosit #, limfosit *, sel plasma dan sel pemba$a Ig/. *onsil

merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit

yang sudah disensitisasi. *onsil mempunyai fungsi utama yaitu 3

i menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif

ii sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit * dengan antigen spesifik.

4okasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan pathogen, selanjutnyamentranspor ke sel limfoid. 6ktivitas imunologi terbesar dari tonsil ditemukan pada usia -1'

tahun. Pada usia lebih dari %' tahun, Ig-positif sel # dan sel * berkurang banyak sekali pada

semua kompartemen tonsil.

e"ara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi kejadian yaitu respon imun tahap

I, respon imun tahap II, dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap I terjadi ketika antigen

memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama

sebagai barier imunologis. el M tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epiteltapi juga membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang memba$a bersamaan dalam

konsentrasi tinggi material asing, limfosit dan 6P8 seperti makrofag dan sel dendritik. :espon

imun tonsila palatina tahap II terjadi setelah antigen melalui epitel kripte dan men"apai daerah

ekstrafolikular atau folikel limfoid. :espon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Perjalanan

7


8/29

limfosit dari penelitian didapat baha$a migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke

tonsil melalui 0< +high endothelial venules dan kembali ke sirkulasi melalui limfe.

U)(ran Tonsi7

*' 3 Post *onsilektomi

*1 3 *onsil masih terbatas dalam ;ossa *onsilaris

* 3 udah mele$ati pillar anterior belum mele$ati garis paramedian +pillar post

* 3 udah mele$ati garis paramedian, belum mele$ati garis median

*7 3 udah mele$ati garis median

8


9/29

BAB III

DI*TE+I

Definisi

Difteri adalah infeksi akut yang disebabkan oleh 8oryneba"terium Diphteriae.Infeksi

biasanya terdapat pada faring, laring, hidung dan kadang pada kulit, konjungtiva, genitalia dan

telinga. Infeksi ini menyebabkan gejala-gejala lokal dan sistemik, efek sistemik terutama karena

eksotoksin yang dikeluarkan oleh mikroorganisme pada tempat infeksi.!,%

E$idemioo!i

ebelum era vaksinasi, difteria merupakan penyakit yang sering menyebabkan kematian.

=amun sejak mulai diadakannya program imunisasi DP* +di Indonesia pada tahun 1B?7, maka

kasus dan kematian akibat difteria berkurang sangat banyak. 6ngaka mortalitas berkisar !-1'(,

sedangkan angka kematian di Indonesia menurut laporan Par$ati . #asuki yang didapatkan dari

rumah sakit di kota Aakarta+:8M, #andung+:0, Makasar+:&, enmarang+:), dan

Palembang+:M0 rata-rata sebesar 1!(.1

Difteria adalah penyakit yang jarang terjadi, biasanya menyerang remaja dan orang

de$asa. Di 6merika erikat selama tahun 1BC'-1BB% terdapat ?1( kasus yang menyerang usia

kurang dari 17 tahun. Pada tahun 1BB7 terdapat lebih dari B.''' kasus difteria dengan kematian

11'' kasus +8;: ,C(, sebagian besar menyerang usia lebih dari 1! tahun. Di kuador,

6merika elatan, pada tahun 1BB-1BB7 terjadi ledakan kasus sebedsar '' kasus, yang !'(-nyaadalah anak berusia 1! tahun atau lebih.1 Dari tahun 1BC' sampai '1', !! kasus difteri

dilaporkan 8D8 =asional dilaporkan Penyakit urveillan"e ystem. ebagian besar kasus +??(

menyerang usia 1! tahun dan lebih ,empat dari lima kasus fatal terjadi di kalangan anak-anak

yang tidak divaksinasi, kasus fatal yang kelima adalah seorang laki-laki, dalam ?! tahun

kembali ke 6merika erikat dari negara dengan penyakit endemi".BDifteri tetap endemik di

banyak bagian dunia berkembang, termasuk beberapa negara )aribia dan 6merika 4atin, ropa

*imur, 6sia *enggara, dan 6frika. BDari $abah ini mayoritas kasus telah terjadi di kalangan

remaja dan orang de$asa, bukan anak-anak. )arena, banyak dari remaja dan orang de$asa

belum menerima vaksinasi rutin anak atau dosis booster toksoid difteri. 11

Di Indonesia, dari data lima rumah sakit di Aakarta, #andung, Makassar, emarang, dan

Palembang, Par$ati .#asuki melaporkan angka yang berbeda. elama tahun 1BB1-1BB%, dari

7? pasien difteria, terdapat 7!( usia balita, ?( usia kurang dari 1 tahun, 7( usia !-B tahun,

9


10/29

dan 7( usia diatas 1' tahun. #erdasarkan suatu )4# difteria di kota emarang pada tahun '',

dilaporakan bah$a dari pasien sebanyak 7%( berusia 1!-77 tahun serta '( berusia !-17

tahun.1 )husus provinsi umatera elatan, selama tahun ''-''B penemuan kasus difteri

"enderung terjadi penurunan, kasus terbanyak pada tahun ''? +1 kasus dan terendah pada

tahun '' + kasus, meskipun demikian umatera elatan merupakan provinsi terbesar kedua

untuk kasus difteri pada tahun ''C. 1

#erdasarkan data )ementerian )esehatan, pada tahun ''7 frekuensi kejadian luar biasa

+)4# difteri terjadi 7 kali dengan jumlah kasus 1'% di Indonesia. *ahun ''C ada ?? kali )4#

dengan 1 kasus, termasuk di Aa$a *imur dengan jumlah kasus ?. *ahun '11, terjadi )4# di

Aatim dengan ' kasus, 11 orang meninggal a$al Ektober '11. #erdasarkan hasil penyelidikan

di Aatim, anak-anak yang terkena difteri adalah yang tidak diimunisasi.

Etioo!i

Difteri disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diphteriae, kuman ini dikenal juga

dengan sebagai basil )lebs-4Fffler, karena ditemukan pada tahun 1CC7 oleh bakteriolog Aerman,

d$in )lebs +1C7-1B1 dan ;riedri"h 4Fffler +1C!-1B1!. 6da tiga strain C. diphtheriae yang

berbeda yang dibedakan oleh tingkat keparahan penyakit mereka yang disebabkan pada manusia

yaitu gravis, inter-medius, dan mitis. )etiga subspesies sedikit berbeda dalam morfologi koloni

dan sifat-sifat biokimia. Perbedaan virulensi dari tiga strain dapat dikait-kan dengan kemampuan

relatif mereka untuk memproduksi toksin difteri +baik kualitas dan kuantitas, dan tingkat

pertumbuhan masing-masing. Strain gravis memiliki $aktu generasi +in vitro %' menitG strain

intermedius memiliki $aktu generasi sekitar 1'' menit, dan mitis memiliki $aktu generasi

sekitar 1C' menit. Dalam tenggorokan +in vivo, tingkat pertumbuhan yang lebih "epat

memungkinkan organisme untuk menguras pasokan besi lokal lebih "epat dalam menyerang

jaringan. +,

,asifi)asi

)ingdom 3 #akteri

10


11/29

;ilum 3 6"tinoba"teria

)elas 3 6"tinoba"teria

Erder 3 6"tinomy"etales

)eluarga 3 8oryneba"teria"eae

/enus 3 8oryneba"terium

pesies 3 C. diphtheriae

ub spesies 3

a. C. diptheriaegravis

b. C. diptheriae mitis

". C.diptheriae intermedius

Morfoo!i

#akteri ini berbentuk batang ramping berukuran 1,!-! um x ',!-1 um, tidak berspora,

tidak bergerak, terma-suk /ram positif, memiliki banyak bentuk +polymorph),memfermentasi

glukosa, menghasilkan eksotoksin, dan tidak tahan asam. #ersifat anaerob fakultatif, namun

pertumbuhan maksimal diperoleh pada suasana aerob. 8iri khas C. diphteriae adalah

pembengkakan tidak teratur pada salah satu ujungnya, yang menghasilkan bentuk seperti HgadaH

+club shape). Di dalam batang tesebut +sering di dekat ujung se"ara tidak beraturan tersebar

granula-granula. /ranula ini di-kenal dengan nama granula metakromatik #abes-rnest. Dengan

pe$arnaan =eisser, tubuh bakteri ber$arna kuning atau "oklat muda sedangkan granulanya

ber$arna biru violet. Preparat yang dibuat langsung dari spesimen yang baru diambil dari pasien,

letak bakteri seperti huruf-huruf 4,


12/29

Penyebab difteri adalah 8oryneba"terium diphteriae merupakan basil gram positif +basil

aerob, tidak bergerak, pleomorfik, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, mati pada

pemanasan %'J8, tahan dalam keadaan beku dan kering. Erganisme tersebut paling mudah

ditemukan pada media yang mengandung penghambat tertentu yang memperlambat

pertumbuhan mikroorganisme lain +*ellurite. )oloni-koloni 8oryneba"terium diphteriae

ber$arna putih kelabu pada medium 4oeffler.!,?

)uman 8oryneba"terium diphteriae, kuman yang termasuk /ram positif dan hidung di

saluran nafas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring. *idak semua orang yang terinfeksi oleh

kuman ini akan menjadi sakit. )eadaan ini tergantung pada titer anti toksin dalam darah

seseorang. *iter anti toksin sebesar ',' satuan per "" darah dapat dianggap "ukup memberikan

dasar imunitas. 0al inilah yang dipakai pada tes "hi"k.1

Pre-aensi

&alaupun difteri sudah jarang di berbagai tempat di dunia, tetapi kadang-kadang masih ada

yang terkena oleh penyakit tersebut. Di Indonesia difteri banyak terdapat di daerah berpenduduk

padat dan keadaan lingkungan yang buruk dengan angka kematian yang "ukup tinggi, !'(

penderita difteri meninggal dengan gagal jantung. )ejadian luar biasa ini dapat terjadi terutama

pada golongan umur rentan yaitu bayi dan anak. *api akhir-akhir ini berkat adanya Program

Pengembangan Imunisasi +PPI maka angka kesakitan dan kematian menurun se"ara drastis. ?

Manifestasi ,inis

12


13/29

#iasanya pembagian dibuat menurut tempat atau lokalisasi jaringan yang terkena

infeksi.Pembagian berdasarkan berat ringannya penyakit juga diajukan oleh #ea"h, dkk +1B!'

sebagai berikut 3%

1. Infeksi ringan bilapseudomembranhanya terdapat pada mukosa hidung dengan gejala

hanya nyeri menelan.

. Infeksi sedang bilapseudomembrantelah menyerang sampai faring +dinding belakang

rongga mulut sampai menimbulkan pembengkakan pada laring.

. Infeksi berat bila terjadi sumbatan nafas yang berat disertai dengan gejala komplikasi

seperti miokarditis+radang otot jantung,paralisis+kelemahan anggota gerak

dan nefritis+radang ginjal.

Masa inkubasi difteri adalah -! hari +berkisar, 1-1' hari. Penyakit ini dapat melibatkan

hampir semua membrane mukosa. /ambaran klinik tergantung pada lokasi anatomi yang

dikenai. #eberapa tipe difteri berdasarkan lokasi anatomi adalah pasien 3

1. Difteri hidung

Pada a$alnya meneyerupai "ommon "old, dengan gejala pilek ringan tanpa atau disertai gejala

sistemik ringan. Infeksi nares anterior +lebih sering pada bayi menyebabkan rhinitis erosif,

purulen, serosanguinis dengan pembentukan membrane. 9lserasi dangkal nares luar dan bibir

sebelah dalam adalah khas. Pada pemeriksaan tampak membrane putih pada daerah septum nasi.

6bsorbsi toksin sangat lambat dan gejala sistemik yang timbul tidak nyata sehingga diagnosis

lambat dibuat.?

. Difteri faring dan tonsil

Paling sering dijumpai +kurang lebih ?!(. /ejala mungkin ringan. 0anya berupa radang pada

selaput lender dan tidak membentuk pseudomembran sedangkan diagnosis dapat dibuat atasdasar hasil biakan yang positif. Dapat sembuh sendiri dan memberikan imunitas pada penderita.

Pada penyakit yang lebih berat, mulainya seperti radang akut tenggorok dengan suhu yang tidak

terlalu tinggi, dapat ditemukan pada pseudomembran yang mula-mula hanya berupa ber"ak putih

keabu-abuan yang "epat meluas ke nasofaring atau ke laring. Dapat ditemukan pula napas berbau

dan timbul pembengkakan kelenjar regional sehingga leher tampak seperti leher sapi +bull ne"k.

13


14/29

#rennernan dan M" Kuarne +1B!% menyatakan bah$a setiap ber"ak keputihan diluar tonsil

dapat dianggap sebagai difteria, sedangkan 0erdarshee menegaskan lebih lanjut bah$a setiap

membrane yang menutupi dinding posterior faring atau menutupi seluruh permukaan tonsil baik

satu maupun kedua sisi dapat dinggap sebagai difteria.% Dapat terjadi salah menelan dan suara

serak serta stidor insprasi $alaupun belum terjadi sumbatan faring. 0al ini disebabakan oleh

paresis palatum mole. Pada pemeriksaan darah dapat terjadi penurunan kadar hemoglobin dan

leukositisis, polimofonukleus, penurunan jumlah eritrosit dan kadar albumin, sedangakan pada

urin mungkin dapat ditemukan albuminaria ringan. Pada difteri jenis ini juga akan tampak

membran ber$arna putih keabu abuan kotor di daerah rongga mulut sampai dengan dinding

belakang mulut +faring.%

7. Difteri laring

/ejalanya antara lain, tidak bisa bersuara, sesak, nafas berbunyi, demam sangat tinggi sampai 7'

derajat "elsius, sangat lemah, kulit tampak kebiruan, pembengkakan kelenjar leher. Difteri jenis

ini merupakan difteri paling berat karena bisa mengan"am nya$a penderita akibat gagal nafas.

4ebih sering sebagai penjalaran difteria faring dan tonsil + kali lebih banyak daripada primer

mengenai laring. /ejala gangguan napas berupa suara serak dan stidor inspirasi jelas dan berat

dapat timbul sesak napas hebat, sinosis dan tampak retraksi suprastemal serta epigastrium.

Pembesaran kelenjar regional akan menyebabkan bull ne"k +leher sapi. Pada pemeriksaan laringtampak kemerahan, sembab, banyak se"ret dan permukaan ditutupi oleh pseudomembran. %

!. Difteri kutaneus dan vaginal

/ejala berupa luka mirip saria$an pada kulit dan vagina dengan pembentukan membran

diatasnya. =amun tidak seperti saria$an yang sangat nyeri, pada difteri, luka yang terjadi

"enderung tidak terasa apa apa.%

ara $en(aran

umber penularan penyakit difteri ini adalah manusia, baik sebagai penderita maupun

sebagai "arier . 8ara penularannya yaitu melalui kontak dengan penderita pada masa inkubasi

atau kontak dengan "arier. 8aranya melalui pernafasan atau droplet infe"tion. Masa inkubasi

14


15/29

penyakit difteri ini 5 ! hari, masa penularan penderita -7minggu sejak masa inkubasi,

sedangkan masa penularan "arier bisa sampai % bulan. Penyakit difteri yang diserang terutama

saluran pernafasan bagian atas.

)ontaminasi barang pribadi yang dipakai bersamaan, seperti handuk, sendok,gelas yang

belum di"u"i, mainan dan lain-lain.

Erang yang telah terinfeksi difteri dan belum diobati dapat menulari orang lain yang

nonimmuniLed selama enam minggu, bahlan jika mereka belum menunjukan gejala apapun.

Patofisioo!i

etelah terinhalasi, C. diphteriae implantasi di atas mukosa dari saluran nafas atas dan

menghasilkan eksotoksin yang kuat menyebabkan nekrosis dari epitel mukosa di ikuti oleh

eksudat fibrinopuluren yang tebal yang membentuk pseudomembran abu-abu kotor yang klasikdan superfisial dari difteri. C

)erja dari eksotoksin banyak mengubah sinyal intraseluler atau jalur peraturan. ebagian

besar memiliki enLimatis aktif +6 subunit dihubungkan oleh jembatan disulfida untuk subunit #

yang mengikat reseptor pada permukaan sel dan memberikan subunit 6 ke dalam sitoplasma sel

dengan endositosis . Dalam sitoplasma, ikatan disulfida toksin berkurang dan patah, melepaskan

fragmen 6. enLimatis aktif amino Dalam kasus ra"un diptheria subunit 6 mengkatalisis transfer

adenosin difosfat +6DP-ribosa dari nikotinamida adenin dinukleotida +=6D untuk protein ;-

+suatu faktor elongasi yang sangat penting untuk sintesis polipeptida, sehingga menonaktifkan.

atu molekul toksin sehingga dapat membunuh sel dengan 6DP-ribosylating lebih dari 1'% ;-

molekul. C. diphteriaemenguraikan seperti ra"un untuk men"iptakan lapisan sel-sel mati di

tenggorokan, di mana bakteri outgro$s kompetisi. ayangnya, penyebaran yang lebih luas dari

toksin difteri menyebabkan manifestasi penyakit serius melalui disfungsi saraf dan miokard. C


16/29

regulator gen dihambat, sehingga produksi toksin meningkat. *oksin diekskresikan dari sel

bakteri dan mengalami pembelahan untuk membentuk rantai, 6 dan #, yang diselenggarakan

bersama oleh ikatan disulfida merantaikan antara residu sistein pada posisi 1C% dan '1.

#ersamaan dengan meningkatnya konsentrasi toksin, efek toksin melampaui area lokal karena

distribusi toksin oleh sirkulasi. *oksin diphtheriae tidak memiliki target organ tertentu, tetapi

miokardium dan perifer saraf yang paling sering terkena. C

Dalam beberapa hari pertama infeksi saluran pernapasan, sebuah koagulum nekrotik

padat organisme, sel epitel, fibrin, leukosit, eritrosit dan bentuk, dan menjadi pseudomembran

abu-abu ke"oklatan yang melekat. ulit untuk dipindahkan dan submukosa membengkak dan

berdarah. )elumpuhan dari langit-langit dan hipofaring adalah efek a$al lokal toksin.

Penyerapan toksin dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjfal, trombositopenia, kardiomiopati,

dan demielinasi saraf. )arena kardiomiopati dan demielinasi saraf dapat terjadi -1' minggu

setelah infeksi mukokutan, mekanisme patofisiologis meruapakan mediasi imunologi pada

beberapa pasien. C,B

Dalam deskripsi klasik dari difteri, fokus utama dari infeksi amandel atau faring di lebih

dari B'( pasienG hidung dan laring adalah situs yang paling umum berikutnya. etelah masa

inkubasi rata-rata -7, tanda-tanda hari lokal dan gejala peradangan berkembang. Demam jarang

lebih tinggi dari BN 8.

B

8iri khas dari penyakit ini ialah pembekakan di daerah tenggorokan, yang berupa reaksi

radang lokal, dimana pembuluh-pembuluh darah melebar mengeluarkan sel darah putih sedang

sel-sel epitel disitu rusak, lalu terbentuklah disitu membaran putih keabu-abuan

+psedomembrane. Membran ini sukar diangkat dan mudah berdarah. Di ba$ah membran ini

bersarang kuman difteri dan kuman-kuman ini mengeluarkan exotoxin yang memberikan gejala-

gejala yang lebih berat dan )elenjer getah bening yang berada disekitarnya akan mengalami

hiperplasia dan mengandung toksin. ksotoksin dapat mengenai jantung dapat menyebabkanmiyo"arditis toksik atau mengenai jaringan perifer sehingga timbul paralisis terutama pada otot-

otot pernafasan. *oksin ini juga dapat menimbulkan nekrosis fokal pada hati dan ginjal, malahan

dapat timbul nefritis interstisial. Penderita yang paling berat didapatkan pada difterifaun"ial dan

faringea karena terjadi penyumbatan membran pada laring dan trakea sehingga saluran nafas ada

16


17/29

obstruksi dan terjadi gagal napas, gagal jantung yang bisa mengakibatkan kematian, ini akibat

komplikasi yang sering pada bronkopneumoni. 1'

Ergan-organ tubuh yang tergabung 1'

- )elenjar /etah bening 3 Aaringan limfoid baik di kelenjar getah bening regional dan sistemik

+seperti dalam limpa mengalami hiperplasia dengan pengembangan pusat-pusat germinal

yang menonjol dan biasanya nekrotik di bagian tengah

- Aantung3 *oksin Difteri sangat bera"un ke miokardium. Pada tahap a$al, terjadi edema

interstisial, pembengkakan bera$an dari serat miokard, dan akumulasi butiran sitoplasma

denda lipid terlihat mikroskopis. )emudian perubahan ini menjadi luas dan lebih berat. erat

miokard akhirnya mengalami nekrosis, dan miokarditis interstisial fokus dengan eksudasi sel

mononuklear terjadi. )eterlibatan jantung, baik se"ara akut dalam bentuk kolaps

kardiovaskuler atau sebagai aritmia atau lebih kronis dalam bentuk gagal jantung kongestif,

adalah an"aman yang paling umum untuk kehidupan di difteri.

- /injal3 ebuah nefritis, nonspesifik interstisial non supuratif adalah sering pada difteri dan

diyakini bertanggung ja$ab atas proteinuria sering diamati. 4esi ginjal biasanya sembuh

sepenuhnya pada pasien yang sembuh.

- 0ati3 0ati yang khas diperbesar, hepatosit menunjukkan pembengkakan bera$an dan

nekrosis kurang umum fokus.

- araf3 *oksin Diphtherial memiliki afinitas khusus untuk saraf perifer. fek ra"un yang

di$ujudkan dalam degenerasi atau bahkan kerusakan selubung mielin. ilinder 6xis

mengalami nekrosis pembengkakan dan jarang. fek lumpuh neuropati difteri sering tajam

terlokalisasi. )elumpuhan otot-otot sukarela dari langit-langit mulut dapat menghasilkan

kualitas hidung yang aneh dari suara dan ke"enderungan untuk memuntahkan "airan melaluihidung.

- 0ipofaring3 keterlibatan 0ypopharyngeal dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.

- Mata3 )eterlibatan otot luar mata dapat menghasilkan diplopia, dan keterlibatan dari badan

siliar dapat mengakibatkan "a"at akomodasi visual.

17


18/29

Histo$atoo!i

Gambaran %isto$atoo!i

Mukosa skuamosa faring ditutupi se"ara tebal dengan material basofilik yang pu"at

+pseudomembran. Inflamasi sedang submukosa terlihat disini.

lektor mikograf s"anning dari bentuk clubbatang tanpa flagella atau kapsul, konsisten dengan

spesies Corynebacterium +H"oryneH berarti "luPseudomembrane

ejumlah besar bakteri /ram positif batang yang melekat di dalam pseudomembran

18


19/29

III./ Pemeri)saan Pen(n0an!

1. #akteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan mukosa hidung dan

tenggorok +nasofaringeal s$ab.

. )ultur lesi tenggorokan dibutuhkan untuk diagnose klinis, untuk isolasi primer

menggunakan agar 4oeffler, atau agar tellurite *insdale.

. Menyusul isolasi a$al 8.diphteriae dapat diidentifikasi sebagai mitis, intermedius, atau

biotipe gravis berdasar fermentasi karbohidrat karbohidrat dan hemolisis pada agar pelat

darah domba. train ditentukan se"ara in vitro dan in vivo.

7. Darah lengkap 3 0b, leukosit, hitung jenis leukosit, eritrosit,trombosit,4D

!. 9rin lengkap 3 protein dan sedimen

%. 9reum dan kreatinin +bila di"urigai ada komplikasi ginjal

?. )/ se"ara berkala untuk mendeteksi toksin basil menyerang sel otot jantung dilakukan

sejak hari 1 pera$atan lalu minimal 1x seminggu, ke"uali bila ada indikasi biasa dilakukan

-x seminggu.

C. *es s"hi"k3 9ji "hi"k ialah pemeriksaan untuk mengetahui apakah seseorang telah

mengandung antitoksin. Pada seseorang yang tidak mengandung antitoksin, akan timbul

vesikel pada bekas suntikan dan hilang setelah beberapa minggu. Pada yang mengandung

19


20/29

antitoksin rendah, uji "hi"k dapat positif, pada bekas suntikan timbul $arna merah

ke"oklatan dalam 7 jam. 9ji "hi"k dikatakan negatif bila tidak didapatkan reaksi apapun

pada tempat suntikan dan ini terdapat pada orang dengan imunitas atau mengandung

antitoksin yang tinggi. Positif palsu terjadi akibat reaksi alergi terhadap protein antitoksin

yang akan menghilang dalam ? jam. 9ji ini berguna untuk mendiagnosis kasus-kasus

difteri ringan dan kasus-kasus yang mengalami kontak dengan difteri, sehingga diobati

dengan sempurna. 8ara melakukan "hi"k test ialah, sebanyak ',1 ml toksin difetri

disuntikkan intrakutan pada lengan klien, pada lengan yang lain disuntikkan toksin yang

sudah dipanaskan +kontrol. :eaksi diba"a pada hari ke-7!, hasilnya positif bila terjadi

indurasi eritema yang diameternya 1' mm atau lebih pada tempat suntikkan. 0asil positif

berarti adanya antitoksin difteri dalam serumnya +menderita difteri. Perlu diperhatikan

bah$a hasil positif ini bisa juga ditimbulkan oleh reaksi alergi terhadap toksin, tapi hal ini

dapat dibedakan yaitu reaksi eritema dan indurasinya menghilang dalam $aktu 7C-? jam.

edangkan yang positif karena adanya antitoksin akan menetap selama beberapa hari.

B. *es hapusan spe"imen

Diambil dari hidung, tenggorokan dan terdapat lesi mukokutan lain, berguna untuk

identifikasi tempat spesies, uji toksigenitas dan kerentanan anti mikroba sebagai medikasi.

Dia!nosis Bandin!1

1. Difteria 0idung, diagnosis bandingnya3

"ommon "old

#ila sekret yang dihasilkan purulent 3

sinusitis

adenoiditis

benda asing dalam hidung

snuffles +lues "ongenital.

. Difteria ;aring, diagnosis bandingnya3

Pharingitis oleh strepto"o""us *onsillitis membranosa akut

Mononu"leosis infeksiosa,

*onsillitis membranosa non-bakteria

*onsillitis herpetika primer

Moniliasis

#lood dys"rasia

20


21/29

Pas"a tonsilektomi

. Difteria 4aring, diagnosis bandingnya3

4aryngitis

4aringo-trakeo bronkitis

pasmodi" "roup

6ngioneuroti" edema pada laring

#enda asing dalam laring.

6kut epiglotitis

7. Difteria )ulit, diagnosis bandingnya3

impetigo

infeksi kulit yang disebabkan oleh streptokokus atau stafilokokus.

Penataa)sanaan

6pabila seseorang diduga menderita difteri oleh dokter, maka pengobatan harus segera

dilakukan tanpa menunggu hasil pemeriksaan penunjang.1 elain itu, kontak dekat, seperti

anggota keluarga, kontak rumah tangga, dan karier harus menerima pengobatan profilaksis tanpa

memandang status imunisasi atau usia, yaitu pengobatan dengan eritromisin atau penisilin

selama 17 hari dan kultur pas"a pengobatan untuk mengkonfirmasi ketiadaan bakteri.

Pengobatan yang paling efektif yaitu pada tahap a$al penyakit, untuk mengurangi penularan,

mengobati infeksi, dan men"egah perjalanan infeksi lebih jauh.,1!

Tataa)sana Um(m

Pasien dengan difteri dira$at di rumah sakit selama pemberian antitoxin diberikan.

elama pera$atan, yang biasanya dilakukan adalah

Pera$atan tirah baring selama minggu dalam ruang isolasi sampai setidaknya kultur

berturut-turut setelah pengobatan selesai dengan jarak 7 jam memberikan hasil negatif Aamin intake "airan dan makanan. #entuk makanan disesuaikan dengan toleransi, untuk

hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring@"air, bila perlu sonde lambung jika ada

kesukaran menelan +terutama pada paralisis palatum molle dan otot-otot faring. #ila ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas perbaiki segera. #erikan oksigen atau lakukan

tindakan trakeostomi bila diperlukan. Monitoring jantung dan organ-organ vital lain. 1,7,!

Tataa)sana Medi)amentosa

21


22/29

1. 6nti Difteri erum +6D

6ntitoksin difteri adalah preparat steril yang mengandung globulin bersifat antitoksin

spesifik yang memiliki kekuatan menetralisir toksin yang dibentuk oleh C. diphteriae. 6ntitoxin

ini dibuat dari plasma kuda yang sehat, yang telah terimunisasi dengan suntikan toksin difteri. %

6ntitoksin difteri tersedia dalam bentuk vial ! ml +1'.''' I9 dan 1' ml +'.''' I9, tiap

ml mengandung ''' I9 antitoxin difteri dan ',!( fenol v@v. 9ntuk pen"egahan, dosis untuk

anak-anak adalah 1'''-''' I9, sedangkan untuk de$asa '''-!''' I9. 9ntuk pengobatan,

dosis tergantung usia, berat gejala, dan lokasi membran. ?

Dosis ADS Men(r(t Lo)asi Membran

Ti$e Difteria Dosis ADS ,I# ara $emberian

Difteria 0idung '.''' I9 Intramus"ular

Difteria *onsil 7'.''' I9 Intramus"ular @ Intravena

Difteria ;aring 7'.''' I9 Intramus"ular @ Intravena

Difteria 4aring 7'.''' I9 Intramus"ular @Intravena

)ombinasi lokasi diatas C'.''' I9 Intravena

Difteria penyulit, bullne"k C'.'''-1''.''' I9 Intravena

*erlambat berobat +O? jam C'.'''-1''.''' I9 Intravena

erum antidifteri merupakan serum heterolog, maka dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik. 9ntuk men"egah hal tersebut, maka dilakukan hal-hal berikut%,C3

Penga$asan tanda vital dan reaksi lainnya seperti perluasan membran, selama dan sesudah

pemberian terutama sampai jam setelah pemberian serum.

6drenalin 131''' dalam dalam semprit harus selalu disediakan untuk menanggulangi reaksi

anafilaktik + dosis ','1 ""@kg ## intramuskuler, maksimal diulang tiga kali dengan interval

!-1! menit .

arana dan penanggulangan reaksi anafilaktik harus tersedia.

9ji kepekaan, yang terdiri dari 3

o *es kulit

6nti difteri serum ',1 "" dien"erkan dengan perbandingan 131' dalam =a8l ',B(

disuntikkan intrakutan. 0asilnya diba"a setelah 1!-' menit. Dianggap positif bila teraba

indurasi dengan diameter paling sedikit 1' mm.

o *es mata

22


23/29

atu tetes anti difteri serum yang telah dien"erkan dengan perbandingan 131' dalam

=a8l ',B( diteteskan pada salah satu kelopak mata bagian ba$ah. atu tetes =a8l ',B(

digunakan sebagai kontras pada mata lainnya untuk perbandingan. 0asilnya dilihat

setelah 1! 5 ' menit kemudian. Dianggap positif bila ada tanda konjungtivitis + merah,

bengkak, lakrimasi . 6pabila terjadi konjungtivitis diobati dengan adrenalin 131'''.

#ila salah satu tes kepekaan positif, maka 6D tidak diberikan se"ara sekaligus +single

dose tetapi se"ara bertahap, yaitu dengan dosis yang ditingkatkan se"ara perlahan-lahan

+desensitisasi dengan interval ' menit. 6D dien"erkan dalam =a8l ',B( dengan dosis

sebagai berikut+B3

fek samping yang bisa terjadi pada pemberian antitoksin ini adalah3 ?

1. :eaksi anafilaktik jarang terjadi, tetapi bila ada timbulnya dengan segera atau dalam $aktu

beberapa jam sesudah suntikan.. erum i"kness dapat timbul ? - 1' hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan

suhu, gatal-gatal, eksantema, sesak nafas dan gejala alergi lainnya. :eaksi ini jarang terjadi

bila menggunakan serum yang telah dimurnikan.. Demam dengan menggigil yang biasanya timbul setelah pemberian serum se"ara intravena.

7. :asa nyeri pada tempat suntikan yang biasanya timbul pada penyuntikan serum dalam

jumlah besar. :eaksi ini biasanya terjadi dalam 7 jam.

. 6ntibiotik

23


24/29

*erapi antimikroba diindikasikan untuk menghentikan produksi toksin, mengobati infeksi

lokal, dan men"egah penularan. C. diphtheriaebiasanya rentan terhadap berbagai agen in vitro,

termasuk penisilin, eritromisin, klindamisin, rifampisin, dan tetrasiklin. :esistensi terhadap

eritromisin sering terjadi karena obat tersebut telah digunakan se"ara luas. ritromisin diberikan

pada pasien dengan alergi penisilin. ritromisin sedikit lebih unggul dari penisilin untuk

pemberantasan infeksi nasofaring. *erapi antibiotik bukanlah pengganti untuk terapi antitoksin.

Pemberantasan bakteri harus didokumentasikan oleh setidaknya kultur berturut-turut diperoleh

7 jam setelah selesai terapi. Pengobatan dengan eritromisin diulang jika hasil kultur tetap

positif.1,7,!

Penisilin prokain !.'''-!'.''' I9@kg##@hari intramuskuler, selama 17 hari atau bila hasil

biakan hari berturut-turut negatif.

ritromisin 7'-!' mg@kg##@hari, maks g@hari, per oral, tiap % jam selama 17 hari.

Penisilin / kristal a2ua 1''.'''-1!'.''' 9@kg##@hari, i.m. atau i.v. , dibagi dalam 7 dosis,

diberikan selama 17 hari.

. ) ortikosteroid

)ortikosteroid 1, mg@kg## perhari.

7. im p tomatis

Dapat diberikan antipiretik untuk menurunkan demam, jika pasien anak gelisah berikan

sedatif, dan apabila batuk bisa diberikan antitusif.

Pen!obatan Pen(it

Pengobatan terutama ditujukan untuk menjaga agar hemodinamika tetap baik. Penyulit yang

disebabkan oleh toksin umumnya reversibel. #ila tampak kegelisahan, iritabilitas serta gangguan

pernafasan yang progresif merupakan indikasi tindakan trakeostomi.

*rakeostomi@intubasi endotrakeal segera bila ada obstruksi larings.

6lat pa"u jantung bila ada blok jantung.

D4-8arnitine 1'' mg@kg ## dalam dosis bila terjadi miokardistis

24


25/29

Pen!obatan ,onta)

Pada anak yang kontak dengan pasien sebaiknya diisolasi sampai tindakan berikut terlaksana,

yaitu biakan hidung dan tenggorok serta gejala klinis diikuti setiap hari sampai masa tunas

terlampaui, pemeriksaan serologi dan observasi harian. 6nak yang telah mendapat imunisasi

dasar diberikan booster toksoid difteria.

Pen!obatan ,arier

)arier adalah mereka yang tidak menunjukkan keluhan, mempunyai uji "hi"k negatif tetapi

mengandung basil difteria dalam nasofaringnya. Pengobatan yang dapat diberikan adalah

penisilin 1'' mg@kg##@hari oral@suntikan, atau eritromisin7' mg@kg##@hari selama satu minggu.

Mungkin diperlukan tindakan tonsilektomi @ adenoidektomi. 1?,1C

PENEGAHAN

1. Isolasi Penderita

Penderita difteria harus di isolasi dan baru dapat dipulangkan setelah pemeriksaan sediaan

langsung menunjukkan tidak terdapat lagi C. diphteriae 1,,%

. ImunisasiImunisasi adalah "ara terbaik untuk men"egah difteri.


26/29

,om$i)asi

)omplikasi yang paling sering ditemukan adalah miokarditis. #iasanya jelas didapatkan

pada hari ke 1' 5 17 tetapi dapat dijumpai sepanjang minggu 1 5 %, biarpun setelah gejala

tonsillitis menghilang. :isiko "ardia" toxi"ity terkait dengan derajat tonsillitis sendiri. )elainan

)/ yang tidak signifikan ditemukan pada ' 5 '( pasien, tetapi disosiasi atrioventrikular,

"omplete heart blo"k, dan aritmia ventri"ular bisa terjadi dan biasa diasosiasi dengan tingkat

kematian yang tinggi. /agal jantung juga bisa terjadi.1,

*oksisitas system saraf bisa terjadi pada pasien dengan kasus tonsillitis difteria berat. *oksin

difteri mengakibatkan demyelinating polyneuropathy yang mengenai saraf "ranial dan perifer.

)esan toksin biasanya bermula pada minggu 1 infeksi dengan kehilangan akomodasi o"ular dan

bulbar palsy, mengakibatkan disfagia serta regurgitasi nasal. #isa juga didapatkan suara parau

dan kelumpuhan otot pernafasan. =europati perifer pula terlihat sepanjang minggu 5 %.

=europati terjadi se"ara motorik dan sensorik, $alaupun symptom motorik lebih dominan.

:esolusi terjadi dalam masa beberapa minggu. ,,7

)omplikasi yang paling berat melibatkan penutupan jalan nafas oleh pseudomembran yang

mengakibatkan gejala sumbatan. emakin muda usia pasien makin "epat pula timbul komplikasi

ini. elain itu bisa timbul gejala albuminuria sebagai akibat komplikasi ke ginjal yang

menyebabkan nefritis.

7,%,1C

Pro!nosis!,1C,1C

Prognosis tergantung kepada


27/29

BAB I3

,ESIMPULAN

Difteri merupakan penyakit yang harus di diagnosa dan di therapi dengan segera, oleh

karena itu bayi-bayi di$ajibkan di vaksinasi. Dan ini telah terbukti dalam mengurangi insidensi

penyakit tersebut, $alaupun difteri sudah jarang di berbagai tempat di dunia tetapi kadang-

kadang masih ada yang terkena penyakit ini.

Penyebab dari penyakit difteri ini adalah C. diphtheriaeyang merupakan kuman gram

+, ireguler, tidak bergerak, tidak berspora, bersifat leomorfik dan memperlihatkan bentuk

seperti tulisan 8hina. Masa inkubasi kuman ini -! hari, dengan gejala klinis se"ara umum

berupa sakit tenggorokan ringan dan demam.

Penyakit ini diklasifikasikan menurut lokasi membran yaitu difteri nasal, difteri tonsil dan

faring, difteri laring, difteri kulit, difteri vulvovaginal, difteri konjungtiva, dan difteri telinga,

akan tetapi yang paling terseringa adalah difteri tonsil faring.

Diagnosis dini difteri sangat penting karena keterlambatan pemberian antitoksin sangat

mempengaruhi prognosa penderita. Diagnosa pasti dari penyakit ini adalah isolasi C.

Diphtheriae dengan bahan pemeriksaan membran bagian dalam +kultur.

Dasar dari therapi ini adalah menetralisir toksin bebas dan eradikasi C. diphtheriae

dengan isolasi, antibiotik dan 6D. 6ntibiotok penisilin dan eritromisin sangat efektif untuk

kebanyakan strain C. diphtheriae.

Prognosis umumnya tergantung dari umur, virulensi kuman, lokasi dan penyebaran

membran, status imunisasi, ke"epatan pengobatan, ketepatan diagnosis, dan pera$atan umum.

27


28/29

BAB 3

Daftar P(sta)a

1. Dr. *.0.:ampengan, pa +k dan Dr. I.:. 4aurentL, pa. 1BB. Penyakit Infeksi *ropik Pada

6nak, Difteri, p. 1-1C

. /arna 0erry, dkk. '''. Difteri. Pedoman Diagnosis dan *erapi Ilmu )esehatan 6nak. disi

kedua. #agian@M; Ilmu )esehatan 6nak ;)9P@:0. 1?-1?%

. )umar


29/29

1. :usmarjono, fiaty 6. ;aringitis, *onsillitis dan 0ipertrofi 6denoid. Dalam 3 #uku 6jar

Ilmu )esehatan *elinga 0idung *enggorok )epala dan 4eher. ditor 3 6fiaty 6,Iskandar

=,#ashiruddin A, :estuti :D. disi ke-%. Aakarta 3 #alai Penerbit ;) 9I.''CG hal 1-.

1. gyptian 8ompany for Produ"tion. Diphtheria 6nti-*oxin erum +2uine. 6vailable at3

http3@@$$$.egyva"."om@egyprodu"ts@Diphtheria('6nti-*oxin.htm. 6""essed De"ember

'th '1.

17. #iofarma. erum 6nti Difteri. 6vailable at3 http3@@$$$.biofarma."o.id@index.

php@detil@[email protected]""essed on De"ember Bth '17.

1!. :xMed *he 8omprehensive :esour"e for Physi"ian, Drugs and Ilness Information.

Diphtheria 6ntitoxin +2uine. 6vailable at3 http3@@$$$.rxmed."[email protected]@b.

pharma"euti"[email protected]@8P-('Monographs@8P-('(C/eneral('

Monographs-('D(B@Diphtheria('6ntitoxin.html.6""essed on De"ember Bth '17.

1%. 6meri"an 6"ademy of Pediatri"s. :ed book3 ''% :eport of the 8ommitee on Infe"tiousDiseases. ?th ed. 6meri"an 6"ademy of Pediatri"sG ''%.

1?. Doerr . Diphtheria. 6vailable at3 http3@@$$$.emedi"inehealth."om

@[email protected]. 6""essed on Aanuary nd '17.

1C. 8enters for Disease 8ontrol and Prevention. Diphtheria, *etanus, and Pertussis

Documents

Referat Tonsilitis Difteri