Del examen físico segmentario

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías

biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas

suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre,

la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña

funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en

textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general

B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apéndice xifoides

el ombligo

las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta

forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación

de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis.

De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª

costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve

sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en

esos sectores):

en el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón

derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).

- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)

- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo

superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)

- región umbilical (porción inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:

- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,

desembocadura del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter,

canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio

superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas

estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio

del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región

umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en

la región lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado

producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen

del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el

hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon

descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las

apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.

del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también

el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor

se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la

región inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por

ejemplo:

una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio

un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decúbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por

ambos lados)

disponer de una iluminación adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que

sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales).

Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en

forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar áreas más prominentes o asimétricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulación colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca

un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas

insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el

tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se

deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre

el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la

persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas

aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En

personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o

cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.

Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le

llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del

hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de

volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en

el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).

Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;

una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas

de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres

que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A

veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de

predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad

de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),

pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos

(signo de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver

los movimientos peristálticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se

puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo

que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el

primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de

tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se

altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática

tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié.

Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente

es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto

es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un

abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los

planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre

totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la

introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso,

conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante

inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas

apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha

infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una

incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones

también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.

incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras

estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una

incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente

que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm,

que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos

sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del

siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la

periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la

sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas

periumbilicales).

de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que

siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos

índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba

tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se

separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta

uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si

ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando

uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y

posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas

pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser

metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos

intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.

Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el

"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en

que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales

tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para

"grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están

ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar

conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se

acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto

puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en

parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo

la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a

los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica

se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión

intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los

médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan

como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.

También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno

pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las

arterias:

en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan

en la línea media del epigastrio

en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco

lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta

es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero

es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la

línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las

16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y

matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el

contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión

es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento

de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad

o timpanismo

si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a

las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona,

de un decúbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde

todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al

estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y

en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la

situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite

sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como

matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor

de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo

paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar

matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para

hacer el diagnóstico diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a

concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la

periferia.

efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido

y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el

tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea

media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la

ola. No es un signo confiable.

si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo

vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia

arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada

la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más

adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos

dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia

muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión

nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y

solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición

horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se

recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a

palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con

más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar

una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la

palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda

se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el

examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder

información necesaria para el diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

localización

tamaño

forma

consistencia

si es sensible a la palpación

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiración

si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una

vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta?

etc.

Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de

la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta

diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la

masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal,

tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la

espina ilíaca ántero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del

músculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco

izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la

perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o

por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser

contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de

desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen

desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende

a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar

bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.

Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo

izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

su límite superior

el borde inferior

la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde

inferior, lo que da una idea de su tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente

mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los

pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de

sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa

contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo

espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo

normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea

medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da

una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon

entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros

de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en

una perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación.

Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde

inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas

prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax.

Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al

abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos

centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde

inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo,

podría no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras

características:

cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal

qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los

hígados cirróticos son más duros)

cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser

más cortante)

en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal,

y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la

víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener

una superficie algo irregular o nodular)

crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente

en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es

normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es

dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:

en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura

si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un

borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior

blando y doloroso a la palpación.

una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que

consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al

cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite

superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección

hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia.

Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se

determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración,

artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),

el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo).

En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los

tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa

subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de

diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción

del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera”

(hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a

nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas

habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la

parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una

posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro

del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y

el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace

que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.

En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que

determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica),

infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área

esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás,

en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la

línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se

palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en

decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la

pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose

por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una

inspiración profunda.

Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan

mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas.

El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más

posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).

Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar

(por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región

lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir

si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La

posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la

“masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se

transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde

especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea

con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación

aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que

es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la

aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa

primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la

distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de

50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se

sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir

mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones

inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden

escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y

bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo

masculino.

hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del

canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una

hernia inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una

hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción

intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera

edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al

paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y

solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más

evidentes.

Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se

acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”,

que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su

sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener

compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las

regiones inguinales”.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede

aportar información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada

(posición de Sims)

_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores

flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:

_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla

_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que

puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En

algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso

rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo

índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo,

conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado

tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión

que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el

tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se

encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce

tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una

zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el

contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y

en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez,

dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento

de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared

derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3

a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la

consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta.

Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca

llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan

durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de

la próstata.

El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede

ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta

a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable

efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón

diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se

agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo,

esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus

estructuras?

2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?

3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?

5. ¿Cómo palpa el bazo?

6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?

7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural

8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?