21

KLINISK DEL

22

23

Definitioner Infektion: Tillväxt av mikroorganismer med toxisk påverkan i vävnad som hos immunkompetenta individer svarar med tecken på inflammation. Inflammations-tecken kan vara diskreta hos immundefekta.

Kolonisation: Tillväxt av en kontaminerande flora i ytskiktet på en vävnad. Den koloniserande floran är ej att betrakta som etiologiskt agens vid tecken på infektion men kan ge upphov till tolkningssvårigheter vid odling, speciellt vid ischemiska eller diabetiska sår.

Kontamination (förorening): Icke önskvärd utsådd av mikroorganismer på bio-logiska eller andra ytor eller i en vävnad t.ex. vid en operation. I detta stadium ingen tillväxt av bakterier.

Abscess: Lokaliserad ansamling av pus inuti en vävnad. Kan vara akut eller kro-nisk. Med ökad ålder avgränsas abscesskaviteten med dess innehåll av inflammato-riska och nekrotiska celler samt mikroorganismer av en kapsel.

Ytliga abscesser benämnes ofta "böld". Kall abscess saknar omgivande tecken på inflammation och förekommer vid bl.a. tuberkulos.

Cellulit: Diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis i regel orsakad av mik-roorganismer. Vid incision är exsudatet i tidigt stadium ej purulent. Vid progression kan smältning ske så att det bildas ett flegmone (flegmonös cellulit).

Flegmone: Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av subkutan vävnad. Ibland trögflytande var, andra gånger ses mer lättflytande sero-purulenta pussjöar, s.k. diskvattenpus beroende på arten av mikroorganismer och lesionens ålder.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion: Samlingsbegrepp för infektion som i regel startar djupt i subkutis och föga respekterar anatomiska gränser. Infektionen kan rupturera huden och spontant tömma sig utåt men även sprida sig i fascieplanet (nekrotiserande fasciit Typ I) och invadera muskelvävnad (myosit).

24

Infektioner i hud och mjukdelar Anatomi Huden består av i huvudsak tre lager som varierar i tjocklek och delvis i innehåll mellan olika lokaler (Figur 2 sidan 73). Epidermis saknar nerver och blodkärl, men nutritionen sker från det underliggande dermisskiktet. I epidermis nybildas ständigt plattepitelcellerna längst ned och förskjuts uppåt under en keratiniseringsprocess. Det yttersta hudlagret (stratum corneum) består på så sätt av döda celler som ger ett starkt skydd mot olika kemiska, termiska och mekaniska trauma samt strålning.

I dermis, som är rikt på kärl och nerver, underhålls bindvävens elasticitet och håll-fasthet. Förutom fibroblaster finns specialiserade celltyper som bygger upp svett-körtlar, talgkörtlar och hårfolliklar.

Det subkutana fettet utgör den egentliga hudens begränsning nedåt mot den under-liggande strama fascian, vilken i sin tur omsluter enskilda muskler.

Hudens ordinära flora Vanligen indelas den ordinära floran i en tämligen konstant, bofast (resident) och en tillfällig, passagär (transient) population. Den förra har oftare än den senare adhesivitetsförmåga och replikeras. Dessutom förekommer mikroorganismer som liksom den bofasta populationen har en hygglig förmåga till adhesion men som koloniserar huden endast under kortare perioder.

Bakterietätheten varierar mellan stora, plana, torra hudytor (102CFU/cm2) och sådana med fuktiga hudveck (107CFU/cm2). Grampositiva bakterier har en större förmåga att överleva på torra ytor än gramnegativa. Koagulasnegativa stafylo-kocker (KNS) och Micrococcus spp dominerar tillsammans med aeroba difteroida stavar (Corynebacterium spp och Brevibacterium spp). Ca 40 % är bärare av Staphylococcus aureus, främst i näsöppningen och perinealt. Patienter med vissa hudsjukdomar, t.ex. atopisk dermatit är bärare av Staphylococcus aureus i 80-100 %.

Talgkörtlar är ofta koloniserade med Propionibacterium acnes men även andra anaerober såsom Peptostreptococcus spp och Clostridium spp kan förekomma på eller i yttersta hudskiktet, speciellt hos åldringar. Vid sjukdom som leder till säng-liggande koloniseras huden snabbt med Enterobacteriaceae spp och annan fekal flora.

25

Ytliga infektioner i huden Nedan beskrivs lokala hudreaktioner med infektionsgenes. Ett antal sådana hud-reaktioner är inte primära hudinfektioner utan tecken på en mer generell septisk bild ofta orsakad av gramnegativa bakterier. Hit hör bl.a. blåsbildningar (ofta miss-färgade), celluliter, scharlakansfeberliknande erytem, peteckier och ektyma.

Acne är ett delvis hormonellt betingat recidiverande tillstånd som drabbar talg-körtlar företrädesvis under tonåren. Komponenterna i processen anses vara talg, keratin och mikroorganismer. Lipaser från Propionibacterium acnes bryter ned triglycerider med bildning av fria fettsyror vilka tros irritera follikelväggen med inflammation som följd. Acne är inte att anse som en infektion. Sekundär infektion av djup acne kan ge cystiska abscesser. Erythrasma (L 08.1) Kronisk infektion i stratum corneum som ger fjällning och ibland klåda på små avgränsade, rödbrunaktigt missfärgade områden främst perinealt eller mellan tårna. Misstänks ofta vara en svampinfektion men orsakas av Corynebacterium minutis-simum. Diagnosen ställs i regel kliniskt: vid belysning med Wood's ljus fluorescerar det aktuella hudpartiet rött. Follikulit (L73.9) Den består av papler och mikroabscesser lokaliserade till hårfolliklar (Figur 2). Etiologin är i regel Staphylococcus aureus, men ofta i kombination med KNS och difteroida stavar ur den normalt förekommande hudfloran.

En specialform av follikulit är den skarpt avgränsade, men på bålen utbredda hud-åkomma som orsakas av Pseudomonas aeruginosa vid bad i bubbelpool. Samma etiologi återfinns vid ett mindre välavgränsat papulo-urtikariellt utslag efter bad i simbassänger med otillräcklig klorering. Utslagen sitter i axiller, över höfter och skinkor samt i yttre hörselgången. Jästsvamp kan ibland ge follikulit i intertriginösa områden. Furunklar och karbunklar (L02.-) Furunkeln är en röd, ömmande, fast hudlesion, som så småningom abscederar med bildning av pus (Figur 2.) Den uppstår i regel från en follikulit. Karbunkeln går mer på djupet in i det subkutana fettet och hinner utvecklas längre p.g.a. att över-liggande hud är tjock och oelastisk. Så småningom kan multipla abscesser uppstå. Feber och allmänpåverkan kan förekomma och i vissa fall kan karbunkeln kompli-ceras med cellulit och bakteriemi med följdinfektioner såsom osteomyelit och endokardit. Manipulation av furunklar vid överläpp och näsa kan förorsaka sprid-

26

ning av infektionen via emissarievenerna till sinus cavernosus med allvarlig intrak-raniell infektion som följd. Etiologin är nästan alltid Staphylococcus aureus men även Staphylococcus lugdunensis kan förekomma i renkultur. Infekterad pilonidalcysta (L05.0) Hår (pilus) som växt inåt och utgör ett nidus för cystisk förändring, ofta med fistel till huden. Lokalisationen är mellan skinkorna ca 5 cm ovan anus dorsalt om sak-rum. Åkomman drabbar främst män i 20-30 årsåldern. Vid infektion av cystan blir området spänt och efterhand fluktuerande. Incision med dränage i det akuta skedet måste i regel följas upp med excision i lugnt skede p.g.a. risk för recidiv. Bakterie-floran är polymikrobiell med dominans av Bacteroides spp och anaeroba gram-positiva kocker. Tillblandning av gramnegativ tarmflora förekommer medan sta-fylokocker är ganska ovanligt. Hidroadenitis suppurativa (L73.2) Apokrina körtlar fr.a. i armhålan men även perinealt och i ljumskar drabbas. Av okänd anledning stängs körtlarnas utförsgångar av keratinöst material. Det uppstår då en inflammatorisk retning med dilatation av gångar. En sannolikt sekundär tillväxt av bakterier resulterar i miniabscesser som rupturerar in mot andra körtel-gångar och till huden via fistlar. Resultatet yttrar sig som rödvioletta ömmande noduli som småningom mognar till fluktuation och spontan tömning av pus. Till-ståndet tenderar att recidivera och blir inte sällan kroniskt med ärrbildning i svårare fall.

Bakteriefloran utgörs i regel av stafylokocker, framförallt S. lugdunensis men även andra KNS och S. aureus, alfastreptokocker, Streptococcus milleri-gruppen och Enterobacteriaceae samt Pseudomonas spp. Vid illaluktande pus bör man miss-tänka Peptostreptococcus och Bacteroides spp. Impetigo (L01.0X) Impetigo eller svinkoppor är en ytlig hudinfektion som framför allt drabbar barn. Det börjar ofta med en kliande upphöjning, papel, som snabbt övergår i en pustel med lätt perifer rodnad i omgivande hud. Blåsan spricker och bildar karaktäristiska gula intorkade krustor. Patienten är oftast afebril och opåverkad. Åkomman kan pågå under flera veckor innan man söker hjälp, och emellanåt förekommer lång-dragna förlopp.

Impetigo orsakas av Staphylococcus aureus (vanligast) eller S. pyogenes (GAS). Renkultur eller kombination av dessa agens kan förekomma. Under senare år har klonal spridning av fusidinresistent S. aureus förekommit.

27

Bullös impetigo (L01.0 alt. L00) Specialform av impetigo som drabbar framför allt spädbarn. Den består av blåsor som sammanflyter till platta bullae ibland med omgivande erytem. Innehållet är oftast seröst men kan ibland vara purulent. Då blåsorna brustit kvarstår en röd hudyta ofta med glasyrliknande krustor. Lesionerna sitter oftast i perineum eller någon gång nära naveln, hos de något äldre barnen på extremiteter.

Denna typ av impetigo orsakas av Staphylococcus aureus, i äldre litteratur anges stammar tillhörande grupp II fagtyp 71 dominera, men även andra fagtyper kan vara aktuella. Bakterien producerar ett exfoliativt toxin vilket klyver epidermis under stratum corneum. Liksom vid den vanliga formen av impetigo ses sällan feber eller allmänpåverkan. Ritters sjukdom eller SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) (L00.9) Samlingsbegrepp för en ovanlig men betydligt allvarligare bullös hudsjukdom med kraftig exfoliation. Etiologin är samma typ av Staphylococcus aureus som vid bullös impetigo. Då det nyfödda barnet drabbas benämns tillståndet pemphigus neonatorum. Sjukdomen debuterar ofta efter en lokaliserad stafylokockinfektion med feber, ömhet och ett skarlatiniformt utslag. Stora sammanflytande bullae rup-turerar och resulterar i stora huddefekter med en ilsket röd yta. Nya blåsor uppstår varannan till var tredje dag. Behandling på brännskadeenhet kan bli aktuell. Ektyma (L08.0A) Ektyma är en lesion som påminner något om impetigo, men går betydligt mer på djupet. Den kan ge utstansade sår täckta med gröngula krustor. Orsakas av S. pyogenes (GAS). Liknande lesioner kan uppstå vid Pseudomonas aeruginosa eller Aeromonas hydrophila bakteriemi, hos immundefekt patient. Ytterligare en differentialdiagnos är pyoderma gangrenosum, en lesion med okänd etiologi som ses vid bl.a. inflammatorisk tarmsjukdom och som svarar snabbt på steroidbehandling. Erysipelas (A46.9) Erysipelas är en ytlig hudinfektion (Fig.2) som karaktäriseras av akut debuterande, skarpt avgränsat erytem med smärta och svullnad. Ingångsporten är i regel svår att lokalisera. Feber och frysningar med allmänsymtom är vanligt förekommande. Erysipelas drabbar framför allt äldre människor. Lokalisationen är fot och under-ben, någon gång ansiktet. Efter körtelutrymning i armhålan vid bröstcancerkirurgi uppstår ofta lymfstas i armen, vilket gör individen mottaglig för återkommande erysipelas. Andra predisponerande faktorer för erysipelas är venös stas med bensår, diabetes och alkoholism.

Etiologiskt agens är betahemolyserande streptokocker, framför allt S. pyogenes

28

(GAS), men GCS och GGS förekommer också. Staphylococcus aureus är en sällsynt orsak till erysipelas. Cellulit (L03.-) Påminner en hel del om erysipelas, men engagerar djupare liggande vävnad (Fig. 2). Har en mindre skarp demarkation till frisk hud än erysipelas. Predisponerande faktorer är ett tidigare ytligt eller djupt hudtrauma. Ömhet, smärta och erytem kan snabbt progrediera åtföljt av allmän sjukdomskänsla, hög feber och frysningar. Huden är intensivt röd och svullen. Bakteriemi är vanligare än vid erysipelas.

Friktionsskador vid inomhusidrott, t.ex. innefotboll, innebandy, handboll och brott-ning predisponerar för utbredda hudinfektioner, i regel dock utan allmänpåverkan. Vid postoperativ cellulit, som kan inträffa inom mindre än ett halvt dygn om etio-login är S. pyogenes (GAS), ses ofta en tunt serös sekretion från sårkanterna. En speciell form ses efter by-pass kirurgi vid tagstället för vena saphena magna. De vanligaste patogenerna är GBS, GCS och GGS.

Perianal cellulit hos barn orsakas av S. pyogenes (GAS). Perianalt ses en intensiv rodnad. Huvudsymtomet är smärta vid defekation och blodtingerade feces. Spridning av denna åkomma förekommer på dagis och i andra slutna barngrupper.

Förutom ovannämnda betahemolytiska streptokocker är Staphylococcus aureus en viktig patogen vid cellulit.

Vid skador i sötvatten förekommer cellulit med Aeromonas, Edwardsiella och Plesiomonas spp. Skador efter högtryckstvätt har rapporterats ge infektion med Corynebacterium aquaticum. Allvarliga infektioner efter trauma i saltvatten asso-cieras med Vibrio spp, främst V. vulnificus men även V. parahaemolyticus, V. alginolyticus och V. damsela. Positiv blododling med Vibrio spp hos immun-defekt patient har dålig prognos. Andra ovanliga agens till cellulit är Streptococcus pneumoniae och Enterobacteriaceae spp.

Djupare polymikrobiell cellulit eller flegmone benämns i senare litteratur ”necrotizing soft tissue infection”, d.v.s. nekrotiserande mjukdelsinfektion och motsvaras närmast av ”nekrotiserande fasciit Typ I”, v.g. se detta avsnitt nedan. Erysipeloid (A26.-) Specialform av cellulit som orsakas av Erysipelothrix rhusiopathiae. Åkomman drabbar framförallt slakteriarbetare och personal i fiskerinäring via småsår i huden med starkt ömmande lilafärgad induration. Den sprider sig småningom perifert med distinkt gräns mot frisk hud varvid uppklarning sker mot lesionens centrum. Kan ge ledaffektion och endokardit.

29

Nekrotiserande fasciit (M72.5) Typ I, också benämnd synergistisk Nf eller ”nekrotiserande mjukdelsinfektion”, orsakas av en polymikrobiell flora med åtminstone en strikt anaerob bakterieart. Under 1990-talet har nekrotiserande fasciit (Nf) närmast blivit synonymt med svår invasiv mjukdelsinfektion på basen av S. pyogenes. Denna tidigare extremt sällsynta form av Nf benämns Typ II eller hemolytiskt streptokockgangrän. Nekrotiserande fasciit Typ II Den drabbade är oftast en tidigare frisk yngre individ. Ingångsporten är mindre trauma såsom stickskador, ibland med främmande kropp. I vissa fall utgör Nf den enda klart lokaliserade vävnadsskadan i en generaliserad toxic chock bild (SIRS). En inte helt ovanlig konstellation är aktiv idrottsutövare exempelvis fotbolls- eller ishockeyspelare som ordinerats NSAID preparat (Non-Steroid-Anti-Inflammatory-Drug) p.g.a. ”lårkaka” efter tackling. Anamnestiskt kan finnas halsont eller känd infektion med S. pyogenes (GAS) i patientens omgivning. Ytterligare en riskgrupp är immundefekta barn som drabbas i efterförloppet till varicella.

Infektionsfokus är den djupt liggande subkutana vävnaden med spridning utmed såväl ytlig som djup fascia utan att engagera muskel. I första hand drabbas nedre extremiteten, över- och underarm samt bål men mindre ofta huvud-, halsregionen. Under de första dygnen är det drabbade området starkt ömmande, huden glansig, spänd, värmeökad och diffust rodnad men utan tecken på lymfangit. Under loppet av några timmar utvecklas sedan rödvioletta blåsor som påminner om brännskada av andra graden. I det här skedet är huden okänslig för beröring och patienten kan snabbt utveckla SIRS, bl.a. hyper- eller hypotermi, chock och mental konfusion. I blodet ses CRP-stegring, leukocytos, ibland dock leukopeni, och tecken på disse-minerad intravasal koagulation.

Vid blotta misstanken på Nf bör kirurgisk intervention övervägas. Ingreppet skall betraktas som diagnostiskt och man bör inte avvakta operationen tills efter CT eller ultraljud, vilket kan medföra en för utgången fatal latens. Vid ingreppet exponeras en ödematös och nekrotisk subkutan vävnad med seropurulent rosafärgat exsudat, som bör undersökas med gramfärgning (även jourtid) och odlas. All nekrotisk vävnad avlägsnas och fasciotomi övervägs för att förhindra eller häva ett kompart-mentsyndrom samt undersöka muskelviabilitet (se även under myosit). Antibiotika (bensylpenicillin och klindamycin) ev. i kombination med gammaglobulin skall ges så tidigt som möjligt, men helst föregås av blododling.

Mortaliteten vid Nf Typ II är 10-30 % och starkt beroende av hur tidigt patienten får adekvat behandling.

Bakterieflora: Undantagslöst S. pyogenes, ofta av T-typ 1, 3, 12 eller 28. Produktion av pyrogena exotoxiner (i första hand SpeA och SpeB men också SpeC,

30

SpeF, Ssa, SmeZ, SmeZ2, SpeG, SpeH och SpeJ) kan ge snabba och dramatiska septiska reaktioner p.g.a. sina superantigen egenskaper. Individer som saknar antikroppar mot exotoxiner och det aktuella M-proteinet tros utgöra en riskgrupp för svår sjukdom. Vissa gener som kodar för exotoxiner kan överföras horisontellt mellan olika stammar och är inte med nödvändighet bundna till viss M eller T-typ. I enstaka fall har S. aureus isolerats ihop med S. pyogenes. Nekrotiserande fasciit Typ I (nekrotiserande mjukdelsinfektion). Infektionen drabbar oftast en äldre överviktig individ med diabetes mellitus. Pre-dilektionsloci är det gluteala/perineala området (”sätesfasciit”), bukväggen och lårets insida. De senare har i regel emanerat retroperitonealt och sänkt sig utmed psoasmuskulaturen. Utgångspunkten för infektionen kan bl.a. vara ett trycksår, ett spontant läckage från tarm (divertikulos, malignitet, perianalabscess), en postope-rativ infektion eller ett mekaniskt trauma.

En speciell form av Nf Typ I är Fourniers gangrän som drabbar manliga genitalia. Oberoende av infektionens ursprungslocus sprids den djupa celluliten via olika fascieplan till scrotum, penis, perinealt och främre bukväggen.

Den kliniska bilden kännetecknas av ett mer långdraget förlopp (3-14 dagar) än vid streptokockgenes. Den septiska bilden kan likna den vid Nf Typ II men är i regel inte så alarmerande. Likväl finns stormiga förlopp där infektionen bokstavligt rör sig medan man betraktar dess utbredning. Gasutveckling och krepitationer förekommer. Vävnadsskadorna kan vara synnerligen omfattande. Detta trots att överliggande hud ställvis är intakt vid sidan av sår som läcker ”diskvattenpus”, ett i regel starkt illaluktande lättflytande gul-, eller rödbrunaktigt exsudat. Vid infektion i bukväggen läggs multipla parallella snitt med några cm mellanrum ned till fascian. Till skillnad från Nf Typ II engageras ibland muskulaturen. Man tvingas då till omfattande och upprepade excisioner av nekrotisk muskel och annan stödjevävnad med lång konvalescens som följd.

Bakterieflora: Polymikrobiell med åtminstone ett strikt anaerobt species såsom Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus och Clostridium spp, dock ej C. per-fringens. Vid C. septicum-infektion kan inflammatoriska celler helt saknas p.g.a. ett kemotaxishämmande toxin. Den fakultativt anaeroba floran domineras av Entero-bacteriaceae spp och Streptococcus milleri-gruppen. Myosit Enskilda muskler omsluts av djupa fascior, vilka formar välavgränsade bindvävs-fack eller ”compartments”. Flera muskler med väsentligen likartad funktion kan i sin tur omslutas av en ytlig (yttre) fascia, t.ex. quadricepsmuskulaturen på lårets framsida (Fig. 3). Vid bakteriella infektioner inom en muskel uppstår ödem och

31

svullnad som inte kan dräneras. Följden blir ett s.k. kompartmentsyndrom. Det ökade vävnadstrycket kan förorsaka nekros av enskilda muskelceller, nervtrådar och trombos i komprimerade blodkärl. Bakteriella infektioner kan på kort tid skapa total nekros inte bara i muskeln utan i vissa fall av omkringliggande mjukdelar och hud. Svår septisk påverkan med snabbt förlopp förekommer men är starkt knutet till infektionsagens. Gasbrand (Clostridium-myosit) (A48.0) Ger den mest alarmerande kliniska bilden. Orsaken är i regel ett penetrerande trauma med deponering av främmande kroppsmaterial, jord eller dylikt som inne-håller klostridier. Initial vävnadsnekros predisponerar för att infektionen progredi-erar. I ett historiskt perspektiv har gasbrand skördat mest offer i samband med krigsskador. Idag förekommer sjukdomen vid arteriell insufficiens i extremitet, efter kontaminerad bukkirurgi (speciellt gallvägsoperationer) samt vid öppna frakturer. Gasgangrän kan dessutom uppkomma utan yttre våld p.g.a. translokation av bakterier från tarm till lymf- och blodbanan vid koloncancer eller andra tarm-sjukdomar.

Centralt i den kliniska bilden är den extremt svåra, akut påkomna smärtan (”pain out of proportion”), som debuterar inom några timmar till dagar efter den initiala skadan. Patienten blir snabbt apatisk men är till en början klar. Allmäntillståndet försämras dock snabbt då chockfasen inträder. Febern är måttlig, ibland ses t.o.m. hypotermi, och gulsot kan förekomma. Det drabbade området svullnar. Huden är till en början blek men antar småningom en gul- eller bronsfärgad ton. Krepitatio-ner förekommer, dock inte alltid. Vid öppetstående sår tömmer sig en sötaktigt illaluktande blodtillblandad serös vätska med bubblor. Det uppstår alltmer sam-manhängande blåsbildning med grönsvarta hudnekroser. Grampreparat på exsudatet visar inga eller fåtal leukocyter men rikligt stora grampositiva stavar med tvärt avhuggna ändar. Odling från exsudat eller blod i blododlingsflaska kan ge positiv signal redan inom några timmar. Typiskt är då ett mycket högt tryck i flaskan.

Bakterieflora: Clostridium perfringens dominerar. Hos nedkomna individer med endogen smittkälla utan yttre våld förekommer C. septicum. I grampreparat ses då subterminala sporer. Hos dessa patienter förlöper sjukdomen än mer fulminant och mortaliteten är nära 100 %. C. novyi, C. histiolyticum, C. fallax och C. bifermentans har också associerats med gasgangrän. Tillblandning med andra anaeroba bakterier samt Enterobacteriaceae spp och enterokocker kan förekomma. Andra myositer (M60.0) Bakteriella infektioner som exklusivt drabbar en muskel är sällsynta. Genesen är oklar i mer än hälften av fallen medan övriga föregås av trubbigt våld eller annat

32

trauma såsom extrem ansträngning av muskeln. Vid en passagär bakteriemi de-poneras bakterier i det locus minoris resistentiae som den tidigare skadan orsakat. Sjukdomen är inte ovanlig hos barn i tropikerna, där den benämns tropisk varig myosit. I tempererade klimat drabbas fr.a. immundefekta individer.

Under ett prodromalstadium på 1-2 veckor kan patienten notera en brädhård svull-nad i ett icke ömmande område. Måttlig feber och rodnad kan förekomma. Med tilltagande smärta och feber söker patienten läkare. Den afficierade muskeln är ömmande och starkt svullen och därigenom lätt att palpera, huden värmeökad men inte alltid rodnad.

Punktion kan ge utbyte av pus. Först efter ca 3 veckors sjukdom kan symtom på SIRS uppträda i obehandlade fall. Mer akuta förlopp finns beskrivna. Urakuta insjuknanden med inslag av toxic chock-liknande sjukdomsbilder har rapporterats vid infektion med S. pyogenes och GGS.

Bakterieflora: Etiologin är nästan alltid S. aureus men myosit med följande agens har beskrivits: S. pyogenes, GBS, GCS och GGS, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinia och Fusobacterium spp samt Clostridium septicum. Hos AIDS-patienter kan dessutom förekomma Aspergillus-, Candida- och Pneumocystis-myosit.

Infektioner i handen Konsekvenserna av försummad diagnostik och behandling av till synes harmlösa infektioner kan leda till avsevärda handikapp. Infektioner på handryggen ger sig snabbt tillkänna och sprider sig sällan på djupet, vilket gör prognosen god. Fullt utvecklade handryggsflegmone kräver dock behandling av specialist liksom de djupa volara (i handflata) infektionerna som beskrivs nedan. Paronyki (L03.0B, L03.0C) eller nagelbandsinfektion är en infektion i eller nära nagelfalsens bindväv (spets-abscess, lateral, basal eller subungual). Orsaken är upprepade småtrauma eller kemisk retning med uttorkning och småsprickor som följd. Ses bl.a. hos sjukvårds-personal som istället för korrekt handdesinfektion med sprit, ofta tvättar händerna med tvål och vatten. Spetsparonyki kan uppstå efter stick under distala nagelkanten.

Infektionen orsakas i regel av stafylokocker, främst S. aureus. S. lugdunensis ger långdragna och svårbehandlade infektioner, men även andra KNS såsom S. epidermidis förekommer liksom S. pyogenes, GCS eller GGS. Emellanåt isoleras gramnegativa stavar, anaerober eller Candida spp i renkultur.

33

Panaritium (L03.0X) betecknar djupare infektioner/bölder på fingrarnas volarsida och i sällsynta fall på tår. Kardinalsymtomet är betydande värk och ömhet, ofta pulserande. Orsakas liksom spetsparonykin av stick som tränger in i det subfasciella rummet. En speci-alform är kragknappsabscess som uppstår p.g.a. att infektionen respekterar den strama fixationen av huden och istället söker sig inåt i den luckra fingerpulpan via en penetrerande kanal. Etiologin vid recidiverande panaritium kan vara Herpes simplex. Det fullt utvecklade subkutana panaritiet kan obehandlat leda till Ändfalangsosteit (M86.0D) och Interfalangealledsartrit ((M00.9D). Ytterligare en fruktad komplikation är Tenosynovit (=tendovaginit, =senskideinflammation) (M65.0) om infektionen drabbar senskidan, som är ett slutet rum och där det inflammato-riska ödemet ger en tryckökning med risk för nekros av senan och stelt finger som följd. Tenosynovit kan också uppstå vid sår i höjd med interdigitalvecket där böj-senorna löper ytligt under huden. Djupa interdigitala abscesser (L03.0X) kan drabba den luckra vävnaden under digitalvecket distalt i handflatan. Eftersom fingrarnas basfalanger saknar fasciell avgränsning mot dorsalsidan kan kragknapps-abscess uppstå med abscedering mellan huden och palmarisfascian men med kommunikation till det subfasciella rummet. Djupa volara abscesser (L03.0X) (under palmarisfascian) tenderar att hålla sig isolerade till respektive fascierum - ett radialt/thenart och ett medialt, det senare med avgränsning mot hypothenar-musklerna, men kan bryta igenom framförallt distalt mot basfalangernas dorsala omfång. Om senskideinfektionen engagerar böjsenor på tumme eller lillfinger kan infektio-nen spridas ända upp mot handledens radial- och ulnarisbursor, vilka sinsemellan kommunicerar. Det uppstår då ett s.k. V-flegmone.

Bakterieflora: Etiologin vid de djupa handinfektionerna är i regel S. aureus, någon gång S. pyogenes (GAS), GBS, GCS eller GGS. Vid penetrerande skador med kontamination från t.ex. jord, vatten eller gödsel föreligger ofta blandflora med Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavbakterier, Bacillus spp samt klostridier och andra anaeroba bakterier. Kroniska sår som uppkommit vid aktivitet i simbassäng eller akvarium bör leda misstankarna mot Mycobacterium

34

spp, främst M. marinum. Angående etiologin vid djurbett, v.g. se speciellt avsnitt. Djurbett och rivsår (T 79.3 W 53-56, 58-59) Det beräknas att ca 5 % av bett från djur leder till infektion. Offret för djurbett är oftast en pojke i yngre tonåren. Främst drabbas ägare till husdjur och människor som sysslar professionellt med djurhållning. Lokala infektioner i hud och mjukdelar är vanligast. Septiska komplikationer i form av meningit, osteomyelit, hjärnabscess, endokardit och allmän blodförgiftning förekommer mer sällan, vid något tillfälle med dödlig utgång. Hundbett med skador på höger hand och arm är vanligast (ca hälften). Skador på nedre extremiteten utgör 1/4 medan skador på bål och genitalia är mindre vanliga. Ansikte- och huvud/halsskador ses hos framförallt små barn men drabbar alla åldrar p.g.a. den ökade förekomsten av s.k. kamphundar.

Bettskadans typ (riv- eller skrapsår, laceration eller punktion), dess lokalisation och värdens immunstatus avgör prognosen. Fula lacerationer (slitskador) efter bett av hund och gris samt växtätande djur kräver omfattande kirurgisk intervention med excision av devitaliserad vävnad. Primärsutur är i regel kontraindicerat - och en väsentlig anledning till att bakteriologen blir engagerad.

Punktionsskador efter vassa tänder förekommer oftast efter kattbett. Skadorna är de mest infektionsbenägna eftersom det bitande djurets munflora och hud- eller om-givningsbakterier deponeras på djupet bakom en elastisk vävnad som fjädrar till-baka och utövar en effektiv ventilfunktion då tanden lämnar vävnaden. Den yttre skadan kan vara minimal men det utvecklas snabbt en cellulit.

Bakterieflora: Pasteurella spp och framförallt P. multocida är det vanligaste fyndet efter katt- och hundbett. Infektionen utvecklas snabbt (70 % inom 24 tim). Näst vanligaste agens är stafylokocker ur djurens munflora. S. aureus och S. intermedius är biokemiskt lika och kan vara svåra att skilja från varandra. Vanliga odlingsfynd men med begränsad klinisk betydelse är KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar, anaeroba bakterier samt Neisseria spp. N. weaveri räknas dock som en primär-patogen vid hundbett.

Capnocytophaga canimorsus (DF-2) associeras till ett ovanligt malignt förlopp med disseminerad intravasal koagulation, chock och multiorgansvikt. Främst drabbas immundefekta, t.ex. splenektomerade, leversjuka men även tidigare friska individer kan insjukna. Bakterien isoleras i regel vid blododling.

Bartonella henselae tillhör normalfloran hos yngre katter (50-80 %) som smittas via kattloppor. B. henselae anses vara huvudpatogen vid cat-scratch disease. Vid ensidigt körtelpaket i axillen hos barn och ungdomar bör förutom biopsi (granulom) även tas serologi mot Bartonella (henselae och elizabethae), speciellt om det finns kattunge i familjen.

35

Actinobacillus equuli tillhör den ordinära munfloran hos häst men kan även före-komma hos gris och får. Kan efter bett ge septisk infektion hos människa. Strepto-bacillus moniliformis kan ge septisk feber och bakteriemi efter bett av råtta.

Bett från djur som lever i vattenmiljöer t.ex. fåglar, fisk och kräldjur uppges orsaka infektioner med nonfermentativa gramnegativa stavar, främst Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp. Mycket ovanliga agens som kan överföras från djur via bett eller rivsår är Francisella tularensis, Clostridium tetani, Mycobacterium spp, och efter utlandsresor rabies (se I 9). Skrapsår uppkomna vid hantering av fisk i fiskodling har rapporterats bli infekterade med Streptococcus iniae med cellulit som följd. Människobett (T79.3 W 50) Av gammal hävd betraktas bett från människa vara mer problematiska ur infek-tionssynpunkt än djurbett. Säkra belägg för detta saknas i modern litteratur.

Paronyki. Den vanligaste infektionstypen efter mänskliga bett är paronykier hos små barn som suger på fingrarna. Infektionerna är beskedliga och floran består av S. pyogenes (GAS), GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Haemo-philus spp, Eikenella corrodens och Enterobacteriaceae spp samt tillblandning med anaerober i hälften av fallen (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Pepto-streptococcus spp).

Clench fist injury. Knytnävsslag som resulterar i "clench fist injury" kan ge insådd av kontrahentens tand- och munflora genom huden över knogarna motsvarande metakarpo- eller proximala interfalangeallederna dig II-III. Såret, ett par mm långt, ser ofta oskyldigt ut, men under den tunna huden kan ledkapseln ha penetrerats. Infektionen kan därför ge septisk artrit och om den sprids proximalt, uppstår svåra volara infektioner (se "Infektioner i handen"). Patienten söker ofta med betydande latens trots svår värk och svullnad. Vid mer långdragna, indolenta infektioner hittas ofta Eikenella corrodens, en långsamväxande munflorebakterie med måttlig respekt för anatomiska strukturer av typ fascia och ben, ofta i kombination med arter ur Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, constellatus och intermedius) och anaerober.

36

Ischemiska sår Bensår (I83.2) Bensår är sår nedom knät som inte läker inom 6 veckor. Svenska prevalensstudier tyder på en förekomst av 0,12-0,6 % i hela populationen. Medan fotsår ofta har arteriell (48 %) genes, orsakas de egentliga bensåren huvudsakligen av venös insufficiens (70 %); diabetes förekommer i en fjärdedel av fallen. Såren läker lång-samt och sköts i regel av distriktssköterskor. Under senare år har speciella sår-vårdsteam bildats med hudläkare, kärlkirurg, infektionsläkare och sköterskor som ger råd och anvisningar vid mätning av cirkulatorisk insufficiens (doppler), bandageringsteknik och förbandstyp. Genom att diagnostisera och behandla orsa-ken och motverka ödem underlättas själva sårbehandlingen. Nya studier visar att tillväxtfaktorn HGF (hepatocyte growth factor) på mycket kort tid kan läka vissa kroniska bensår.

Bakterieflora: En nyligen publicerad svensk studie (C. Hansson et.al.) visar att mikroorganismer kan påvisas i samtliga bensår utan tecken på infektion. Bakterie-floran genomgår endast marginella variationer i sammansättning över tiden. Bland-flora förekom i 86 %. De vanligaste bakteriefynden var Staphylococcus aureus (88 %), enterokocker (72 %), KNS (34 %), Enterobacter cloacae (29 %), Peptococcus magnus (29 %), Pseudomonas aeruginosa (19 %), E. coli (17 %) och Klebsiella spp (17 %). Vissa bakteriearter såsom Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus aureus har associerats med fördröjd sårläkning. I den svenska studien sågs inte några sådana samband. Inte heller kvantitet bakterier i såret var korrelerat till ökning i sårstorlek.

När föreligger infektion? Att avgöra huruvida ett venöst bensår är infekterat anses mycket svårt. Ökning av sårstorlek, ökande sekretion, rodnad, svullnad och värme-ökning av omgivande hud är i bensårssammanhang ospecifika tecken. Mer säkra tecken är snabb progression i storlek av indurerad och kraftigt rodnad hud parad med lymfadenit, feber och allmänpåverkan. Alltså klassiska tecken på cellulit. Etiologin är i regel S. pyogenes (GAS), någon gång GCS eller GGS och S. aureus.

Diabetiska fotsår (E10.5 eller E11.5) Diabetessjukdomen är en av de viktigaste predisponerande faktorerna till purulenta infektioner. Speciellt utsatt är foten. Fotsulans tjocklek och strama hud motstår inte bara trauma utan hindrar infektionshärdar att tömma sig utåt. Mindre trauma kan hos diabetespatienten ge långdragna men till en början föga symtomgivande infektioner som så småningom utvecklas till att ge svåra skador på mjukdelar och skelett. Enda tecknet på infektion kan vara svårinställd hyperglykemi.

37

Patogenesen är komplex. Neuropati minskar förmågan att uppfatta taktila och sensoriska stimuli. Detta hindrar patienten att reagera naturligt på trauma och maskerar även inträffade skador. Arterioskleros minskar syretensionen och utbytet av näringsämnen i den perifera kärlbädden. Interstitiella ödem minskar också ut-bytet i den kärlbädd som är drabbad av mikroangiopati. Diabetes innebär minskad kemotaxis och störd fagocytfunktion samt möjligen en lokalt störd produktion av tillväxtfaktorer för epitel- och endotelceller.

Resultatet blir en upplagring av bakterier i granulocyter med förlångsammad eller upphörd avdödning. Toxiska produkter bidrar till sänkning av pH-värde. Bakteriell konsumtion av syre i en redan dåligt syrsatt vävnad späder på den relativa anaero-biosen. Härigenom sker ytterligare funktionsnedsättning hos granulocyter och makrofager. Resultatet är abscedering, ofta med en blandinfektion av aeroba och anaeroba bakterier i de luckra spatierna på ovansidan av den kraftiga senplattan (aponeurosen) i fotsulan med risk för osteit.

Bakteriefloran: Vid ytliga infektioner utan större vävnadssönderfall förekommer grampositiva kocker ofta i monokultur (stafylokocker och streptokocker). Kvanti-tativa studier i djupa infektioner hos diabetiker visar däremot en mer än 10-faldig dominans av anaerober över aerober. Antalet stammar per prov har mätts till i medeltal 7,3 vid uttalad cellulit jämfört med 4,9 i mer stabila ytliga sår. Mycket illaluktande pus förekommer vid anaeroba infektionshärdar. Från merparten av djupa diabetessår kan odlas en blandning av S. aureus, KNS, enterokocker, strep-tokocker (ofta GBS), difteroida stavar, E. coli och andra Enterobacteriaceae spp samt Peptostreptococcus, Bacteroides och Clostridium spp.

Trycksår (decubitus) (L89.9) Flera faktorer samverkar: friktion, minskad blodcirkulation, neurologiska skador (framförallt spasticitet), medvetandeförlust (ofta alkohol eller narkotika), men centralt i genesen är ett långvarigt lokalt tryck mot vävnaden. Vanligaste lokalisa-tionerna är sakrum, trokanterregionen och hälar.

På grund av utbredning på djupet klassificeras såren till en av fyra kategorier:

I) Intakt hud med erytem som inte bleknar; II) Engagemang av epidermis och/eller dermis med partiell hudnekros; III) Total hudnekros ned till underliggande fascia; IV) Djupa skador på muskel, ben och andra stödstrukturer.

Bakterieflora: Polymikrobiell flora av tarmursprung dominerar eftersom många patienter är fecesinkontinenta. De vanligaste aeroba bakterierna är E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, entero-kocker, S. aureus och KNS. Anaeroba bakterier med framförallt Bacteroides fra-

38

gilis och Peptostreptococcus spp förekommer väl så ofta som aerober och kan vid septiska tillstånd t.o.m. isoleras vid blododling (liksom S. aureus och Proteus mirabilis). Det har under senare år blivit mer accepterat att betrakta anaerober som kliniskt signifikanta patogener inte bara vid diabetessår utan också vid infekterade trycksår.

Mastit Puerperal mastit (O91.1A) Tecken på inflammation i bröstet är en inte ovanlig åkomma vid amning. Mjölkstas orsakar ömhet och lättare temperaturförhöjning. Det föreligger ingen förhöjning av leukocyttalet i mjölk (<109/L) och odling är negativ. Om celltalet är ≥ 109/L men odling är negativ, karaktäriseras åkomman som icke-infektiös inflammation, vilken i ca hälften av fallen övergår till en infektion.

Den infektiösa mastiten kännetecknas av plötsligt debuterande ömhet i ena bröstet och frysningar. Temperaturen kan variera från måttlig till hög. Infektionen sprids från fissurer i bröstvårtan ut i bindväven mellan körtellobuli och avtecknas som ett V-format rodnat infiltrat (cellulit). Obehandlat finns risk för abscessbildning. Provtagning bör omfatta odling på ev. pus från bröstvårta och odling resp. celltals-bestämning på bröstmjölk (lpk ≥109/L och bakterietalet ≥ 106 CFU/L). Vid svårare septiska symtom tas även blododling.

Bakterieflora: I regel S. aureus. Andra arter förekommer dock: KNS, främst S. epidermidis och S. lugdunensis, S. pyogenes (GAS), GBS, GCS, GGS, enterokocker och E. coli.

Icke-puerperal mastit (N61.9) Infektionen yttrar sig som en långdragen irritation och ömhet i vävnaden nära bröstvårtan. Det inflammatoriska inslaget kan variera. Regelrätt abscessbildning förekommer. Hos postmenopausala kvinnor kan inflammation saknas, vilket ger misstanke på carcinom.

Med undantag för S. lugdunensis är bakteriefloran nästan alltid en strikt anaerob flora av arter som förekommer i munhålan: Peptostreptococcus, Fusobacterium och Porphyromonas spp.

39

Infektioner i huvud-, halsregionen Anatomi Från skallbasen sträcker sig fascieomslutna rum mot mediastinum (Figur 4). Det parafaryngeala rummet kan beskrivas som en kon med basen mot skallbasen och spetsen mot os hyoideus. Det retrofaryngeala rummet ligger framför den prever-tebrala men bakom den pretrakeala fascian, samt gränsar lateralt mot de stora halskärlen och det parafaryngeala rummet. Det sträcker sig nedåt till bakre delen av övre mediastinum. I munbotten finns mellan mukosan och den djupa fascian ett rum som delas av musculus mylohyoideus i ett sublingualt och ett submandibulärt spatium.

Normalflora munhåla och svalg: v.g. se avsnitt ”Endogen flora i magtarmkanalen”, under intraabdominella infektioner. Peritonsillitabscess (J36.9) En komplikation till akut tonsillit är abscedering med utbredning bakom tonsillen in mot muskelbädden (musculus constrictor superior). Symtomen är trismus (oförmåga att öppna käkarna), svårigheter att tala (jfr het potatis) och äta samt smärtor i svalg ut mot den drabbade sidans öra. Vid hög feber kan man misstänka septikemi eller spridning in i det parafaryngeala rummet, i svåra fall nekrotiserande fasciit. Vid undersökning är hela tonsillregionen svullen, ömmande och täckt med nekrotiskt material. Gomspenen är dislokerad mot den motsatta sidan.

Bakterieflora: Blandflora. Den aeroba floran domineras av, i fallande skala, S. pyogenes, GCS, Streptococcus milleri-gruppen, Haemophilus influenzae och alfastreptokocker. I den anaeroba floran märks Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces spp. Parafaryngeal abscess (J39.0) Infektionsfokus är i regel en peritonsillitabscess men infektion förekommer iatro-gent efter tand- och farynxkirurgiska ingrepp och någon gång efter infektion i pa-rotiskörteln. Symtomen är smärta framför allt vid sväljning, feber, senare and-ningsbesvär och ont mot örat samt torticollis (nackspärr).

Abscessen kan vara lokaliserad dels i det främre, dels i det bakre omfånget av det parafaryngeala spatiet. Trismus tyder på engagemang i den främre delen av spatiet p.g.a tryck mot tugg-muskulaturen. Svullnad i den laterala farynxväggen med pro-laberad tonsill och parotissvullnad förekommer vid både främre och bakre enga-gemang. På grund av tryck mot kranialnerver vid bakre engagemang kan heshet, ensidig tungpares och Horners syndrom (pupillförminskning, ögonlocksförlamning,

40

insjunken ögonglob) förekomma. Spridning bakåt till den retrofaryngeala logen kan i sin tur ge mediastinit. Närheten till stora kärl kan ge septisk spridning, jugularvenstrombos och i värsta fall fatal eroderande perforation av halsartär.

Bakterieflora: se under peritonsillitabscess. Retrofaryngeal abscess (J39.0) Infektionen kan uppträda mellan farynxvägg och den viscerala fascian eller i spatiet bakom den sistnämnda fascian men framför den prevertebrala fascian. Det sist-nämnda spatiet benämns det prevertebrala rummet och gränsar lateralt mot hals-kärlslogen.

Hos små barn kan smältning av retrofaryngeala lymfkörtlar, som dränerar sinus eller farynx, ge retrofaryngeal abscess. Penetrerande trauma mot bakre farynxväg-gen kan bana väg för infektion, exempelvis hos barn som snubblar med vasst fö-remål i munnen eller iatrogent vid endoskopi eller intubering. En viktig differien-taldiagnos är genombrytning framåt från en osteomyelit i bakomliggande halskota. Spridning nedåt till mediastinum med eventuellt pleuraempyem är en fruktad och tidigare vanlig komplikation. Liksom vid den parafaryngeala abscessen kan septisk spridning till halskärlslogen ge livshotande septisk infektion och kärlperforation.

Symtom: Ospecifika symtom är feber och frossa ibland efter faryngit. Matvägran och irritabilitet förekommer hos barn medan vuxna anger svårigheter att svälja och ont i halsen. Så småningom börjar patienten dregla, rösten förvrängs och det blir svårt att andas. Nacken hyperextenderas. Lymfkörtlar är i regel palpabla på halsen. Röntgen och helst datortomografi avslöjar vidgning av den prevertebrala mjukväv-naden.

Bakterieflora: se under peritonsillitabscess. Dessutom Staphylococcus aureus och Enterobacter spp. Munbotteninfektion (K12.2) Infektioner i området kan utgå från apikala tandabscesser i de bakre kindtänderna eller smältning i submandibulära lymf- eller spottkörtlar. Resultatet blir avgränsade abscesser nedom musculus mylohyoideus, vilka kan incideras och dräneras via huden.

Ludwigs angina är en betydligt allvarligare flegmonös infektion i munbotten ovanför musculus mylohyoideus. Infektionsfokus är i regel en tandrotsabscess. Flegmonet ger betydande svullnad så att tungan lyfts upp. Vid spridning nedåt genom den djupa fascian kan infektionen komma att omfatta området mellan nyck-elbenet och upp till ansiktet, men även spridning para- och retrofaryngealt ned i mediastinum finns beskrivet.

41

Svullnaden ger smärtor, trismus och andningssvårigheter samt omöjliggör intag av föda. I svåra fall är patienten septiskt påverkad med frossa. Behandlingen förutom antibiotika syftar till att hålla fria luftvägar och intubering eller trakeostomi kan bli aktuellt. Ursprungsfokus måste diagnostiseras och debrideras.

Bakterieflora: Blandinfektioner med alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp. Paramandibulära infektioner (K12.2) Paramandibulära infektioner kan uppstå i det fascierum som omsluter tuggmusk-lerna (M. masseter och M. pterygoideus) och mandibeln. En vanlig orsak är ex-traktion av visdomstand. Svullnaden över käkvinkeln och trismus är kardinalsym-tom. På insidan skjuts tonsillen medialt men farynxväggen bakom tonsillogen är ej svullen.

Bakterieflora: Se munbotteninfektioner. Övriga infektioner i huvud/halsområdet Infektioner i fossa pterygopalatina, infra-temporalis och temporalis är sällsynta och ses nästan uteslutande efter tandextraktion i överkäke eller som komplikation till lokalbedövning av nervgrenar till nervus maxillaris (nervus alveolaris superior). Cellulit och abscessbildning kan spridas mot orbita, öra och näsa till att omfatta ena ansiktshalvans mjukdelar. Även osteomyelit kan förekomma.

Bakterieflora: Orofaryngeal flora. Cellulit (L03.2) eller flegmone med Haemophilus influenzae i ansikts- och halsregionen är inte helt ovanligt hos barn. Infektionen behöver inte ha föregåtts av någon symtomgivande ÖLI. Den typiska lesionen är ett ömmande och svullet hudparti med rödviolett missfärgning i kind/käkregionen. Febern är i regel måttlig. Vid tryck med en ge-nomskinlig linjal eller dylikt försvinner inte missfärgningen. Det kan ibland vara svårt att differentiera mellan cellulit av hemofilus- resp. streptokockgenes (ansikts-ros, v.g. se avsnitt om erysipelas). S. aureus kan också ge cellulit.

Cellulit vid näsroten emanerar i regel från infektion i tårsäcken. Dakryocystit (H04.3) Vanliga agens vid sådana infektioner är pneumokocker, S. aureus och Haemophilus influenzae medan dakryocystit orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp inte ger cellulit.

42

Cervikal adenit (L04.0) med atypiska mykobakterier är en relativt vanlig åkomma hos barn i åldern 1-5 år. Ensidig körtelsvullnad framför örat, submandibulärt eller längre fram på halsen är typiskt. Barnet är opåverkat. Emellanåt ses hudrodnad och t.o.m. fistulerande ulce-ration förekommer. Agens är Mycobacterium avium-intracellulare, kansasii och scrofulaceum. Diagnosen ställs på material vid excision av den infekterade körteln. Bakteriell parotit (K11.2 och K11.3) yttrar sig som starkt ömmande svullnad av parotiskörteln med svårigheter att gapa och tugga. Missfärgning av hud eller fistulering utåt förekommer i regel inte efter-som körteln är innesluten i en kraftig fascia. Patienter med nedsatt salivsekretion, exempelvis Sjögrens syndrom, sarkoidos eller patienter som medicinerar med antikolinergika, är speciellt drabbade. Stenbildning i gångarna från parotiskörteln liksom från andra salivproducerande körtlar kan ge mekaniskt avflödeshinder med bakteriell tillväxt proximalt om hindret. Provtagning sker på pus som i regel lätt kan pressas fram från salivkörtelns utförsgång.

Etiologiska agens är S. aureus, alfastreptokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, Actinomyces, Actinobacillus, Enterobacteriaceae spp samt anaerober . Cervikofacial aktinomykos (A42.2) kännetecknas av en långsamt progredierande, icke ömmande svullnad i anslutning till mandibeln eller käkvinkeln. Det förekommer dock mer akuta förlopp som på-minner om ospecifika bakteriella abscesser i mjukdelar. Fistelgångar under huden kan palperas som brädhårda stråk med lätt blårödaktig missfärgning. Sådana fistel-gångar ger snabbt ledtråd till diagnos. Tömning av purulent blodtingerat material till huden sker ibland spontant. Puset innehåller ofta s.k. sulfurgranulae, gulaktiga hårda gryn med centrum av amorft material (kalciumfosfat) omgivet av långa, filamentöst radierande, gramlabila eller grampositiva stavar med förgrening och ibland radbandsutseende. PAD visar palissadställning av foam cells (speciell sorts monocyter) mot infektionscentrum som omges av polymorfnukleära leukocyter. Feber och leukocytos varierar medan SR är kraftig förhöjd. Lymfkörtlar engageras i regel ej. Infektionen saknar respekt för anatomiska gränser och ben kan invaderas; vanligaste lokalisation för osteomyelit är mandibeln. Infektionen kan drabba en i övrigt frisk vuxen person med dåligt tandstatus. Ingångsporten är en skada i mun-hålemukosan: gingivit, periodontit eller skada i samband med tandutdragning.

Agens är olika species i regel inom aktinomycesgruppen: A. israelii (vanligast), A. gerencseriae, Propionibacterium (Arachnia) propionicus, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus och A. meyerii. Polymikrobiella infektioner är vanliga

43

t.ex. med Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp samt Streptococcus milleri-gruppen.

Hos immundefekta, speciellt transplantationspatienter, förekommer nokardios som i regel orsakas av Nocardia asteroides i monokultur. Nokardios är liksom aktino-mykos en granulomatös sjukdom som dock huvudsakligen drabbar thorax men sällan huvud/halsområdet. Embryonalrestinfektion (L02.1) Infektioner kan uppträda i halscystor. Sådana cystor är embryonala rester av gäl-fickor som under anläggning inte slutits fullständigt. Lokalisationen är i regel vid käkvinkeln och framför musculus sternocleidomastoideus. Det förekommer också medellinjecystor. I regel kommunicerar dessa embryonala cystor med munhålan via gångar, i sistnämnda fall genom os hyoideum till munbotten. Orofaryngeal flora är därför vanlig.

Infektioner i thorax Endokardit (I33.0) Primärinfektionen sitter på tillflödessidan av hjärtklaffarna, d.v.s. på förmakssidan vid atrioventrikulär klaff och på kammarsidan vid aorta- resp. pulmonalisklaffarna. Även vid andra vitier, t.ex. septumdefekter tycks infektionen utvecklas i områden med höga momentana tryck. Redan tidigare klaffopererade med protes löper ökad risk.

Vegetationen är det synliga tecknet på endokardit och består av fibrintrombocyt-aggregat med inbäddade bakterier. Storleken varierar från någon mm till flera cm. I vissa fall kan vegetationer spjälkas till en flotterande massa som är fäst i klaffen med en tunn tråd. I akuta fall ses ibland större vävnadsdestruktion med nedsmält-ning av klaffen, paravalvulär abscedering in i myokardiet och ev. perikardiet samt ruptur av chordae tendinae. Septiska och aseptiska emboli av vegetationer kan drabba praktiskt varje organsystem, men speciellt ofta involveras CNS (allvarli-gast), hud, mjälte, lunga och öga. Glomerulonefrit beror sannolikt oftare på depo-nering av immunkomplex än på septiska emboli. Genesen är sannolikt en kombination av biokemiskt förändrad klaffyta och bakte-riemi med mikroorganismer som besitter stark adhesionsförmåga gentemot klaff-ytan. Hemodynamiska förhållanden tros också spela in. Den frekvens med vilken enskilda klaffar drabbas beror på patientmaterialet: Mitralis 28-45 %, aortaklaffen 5-36 %, kombinerat mitralis/aorta 0-35 %, tricuspidalis 0-6 % och pulmonalisk-

44

laffen < 1 %. Hos intravenösa missbrukare dominerar högersidiga endokarditer med S. aureus. Nosokomiala endokarditer har blivit vanligare i takt med alltmer invasiva åtgärder, främst katetrar, hos allt sjukare individer. Den viktigaste pusselbiten till diagnos är kvarstående i regel måttlig feber i kom-bination med nytillkommet blåsljud. Vanliga ospecifika symtom är matleda, vikt-förlust, sjukdomskänsla, trötthet, svaghet, illamående och nattliga svettningar. Pneumoni, hjärtsvikt, sepsis och cerebral stroke är vanliga inläggningsdiagnoser. Endokardit kallas därför för den store sjukdomsimitatören. I ett nyligen publicerat svenskt material om 884 fall (1995-1999) var inläggningsdiagnosen endokardit i 47 % hos patienter < 69 år, 23 % om ≥ 69 år och endast 13 % om ≥ 80 år (Svenska endokarditregistret). Klassiska tecken har blivit mer sällsynta: splenomegali, peteckier, splinter haemorrhages (rödbruna streck i nagelbädd), Osler knutor (små ömmande noduli på fingertoppar, tår och i tumregionen), Janeway lesions (hemorragiska icke ömmande maculae i handflata och fotsula), samt Roth spots (små retinala blödningar med blekt centrum). Laboratoriemässigt noteras SR/CRP- stegring, lågt Hb, positiv Rh-faktor och ibland positiv borreliaserologi.

Diagnos ställs med ultraljud. Sensitiviteten för såväl vegetationer som abscesser är betydligt högre med transesofagal (TEE) än transthorakal (TTE) undersökning. Specificiteten är dock något mindre med TEE. TEE skall därför göras i fall med stark endokarditmisstanke. Positiv blododling är konfirmerande men odlingsnegativ endokardit förekommer. Vid insatt antibiotikum kan det dröja upp till ett par veckor innan förnyad blododling blir positiv. Vid minsta misstanke på endokardit bör därför blododling tas (3 st flaskpar under ett dygn med vardera 10 mL blod för aerob resp. anaerob odling).

Bakterieflora: Praktiskt taget alla humanpatogena bakterier har associerats med endokardit. I det svenska materialet sågs följande spektrum: S. aureus 32 %, alfa-streptokocker 31 %, enterokocker 10 %, betahemolyserande streptokocker 7 %, koagulasnegativa stafylokocker 6 %, Streptococcus bovis 1 %, HACEK- gruppen 1 % (Haemophilus aphrophilus/parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens och Kingella kingae), Candida spp 1 %, övriga 4 %, blandinfektion 2 % och negativ odling i 4 %. Vid negativ odling bör följande agens misstänkas: Granulicatella/Abiotrophia spp (B6-beroende alfastreptokock), Coxiella burnetii, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae och Chlamydia psittaci, Mycobacterium spp, Bartonella spp och svamp. I dessa fall kan förlängd odlingstid, specifika odlingsmedier, serologi eller nukleinsyreamplifiering prövas.

45

Purulent perikardit (I30.1A, I30.1B) Purulent perikardit är idag en allt ovanligare sjukdom. Ansamling av purulent vätska i hjärtsäcken leder till tamponad och hjärtinsufficiens (Fig 5). Patienten är i regel svårt sjuk med hög feber, hög puls och andningsbesvär. Retrosternal smärta förekommer i 1/3 av fallen. Purulent perikardit är i regel en sekundär manifestation till annan allvarlig sjukdom såsom pleuropneumoni. Vid akut endokardit speciellt med Staphylococcus aureus etiologi kan abscedering paravalvulärt bryta igenom myokardiet och in i hjärtsäcken. I andra fall av endokardit kan perikardutgjutning av initialt steril vätska sekundärt bli infekterad genom bakteriemi. Perikardit kan också uppträda vid mediastinit efter retrofaryngeal sänkningsflegmone eller som följd av djup infektion efter thoraxkirurgi. I efterförloppet kan ärrbildning och konstriktion ge hjärtinkompensation. Det är speciellt vanligt efter tuberkulös perikardit.

Diagnosen ställs med ultraljud och efterföljande perikardiocentes som kan vara livräddande. Förutom blododling görs odling på aspirerat material från perikardiet. Med kirurgiskt dränage och antibiotika är mortaliteten dock fortfarande betydande, 30 %.

Bakterieflora: Luftvägspatogener såsom pneumokocker och Haemophilus influ-enzae minskar i frekvens men dominerar fortfarande tillsammans med Staphylo-coccus aureus. Infektioner med Enterobacteriaceae spp tycks däremot öka. Me-ningokocker, Mycoplasma, Legionella och Chlamydia spp kan förekomma. Bland anaerober märks Actinomyces, Prevotella, Peptostreptococcus och Bacteroides spp. Konstriktiv perikardit hos invandrare från länder med endemisk tuberkulos bör leda till misstanke på TBC. Mediastinit (J85.3) Infektioner i mediastinum (Fig. 5) sammanhänger numera vanligen med postoperativ sternumosteit (1-5 % av sternotomier). I regel inträffar mediastiniten inom 2 veckor efter operation. En annan orsak kan vara esofagusperforationer p.g.a. fiskben. Tidigare var den vanligaste orsaken sänkningsabscesser/flegmone utgångna från munhåla via det retrofaryngeala rummet.

Symtomen på mediastinit är snabbt påkomna bröstsmärtor, dyspné, hög feber och takykardi hos en svårt påverkad patient. Gasknister och ödem på hals och övre thoraxvägg förekommer. Infektionen sprids lätt i den luckra mediastinala bindväven och kan ge pneumoni och pleura- resp. perikardutfyllnad. På slätröntgen ses bredd-ökning av mediastinum. Intensiv antibiotikaterapi, kirurgiskt dränage och debridering har reducerat mortaliteten till 20-40 %.

Bakterieflora: Anaeroba bakterier från munhålan såsom Fusobacterium ssk necrophorum och Peptostreptococcus spp dominerar vid mediastinit . Enterobacter

46

cloacae och andra Enterobacteriaceae spp kan förekomma i blandinfektioner. Vid esofagusruptur är Candida albicans vanlig.

Vid instabila sternumosteomyeliter och mediastiniter efter thoraxkirurgi dominerar koagulasnegativa stafylokocker, men även Staphylococcus aureus och gramnega-tiva stavar inklusive Pseudomonas spp förekommer. Det finns även rapporter om atypiska mykobakterier. Lungabscess (J85.1) Abscess i lungan orsakas vanligen av aspiration i icke vaket tillstånd. Närmare hälften av friska individer aspirerar under sömn, men för att infektion ska uppträda krävs att de normala försvarsmekanismerna, hostreflex och ciliefunktion i luftvägarnas cylinderepitel, inte fungerar. Mängden aspirerat material har också betydelse liksom pH: mycket surt material kan ge kemisk slemhinneskada. Förgiftning (alkohol, narkotika), främmande kropp, tumörer, narkos med trakealtub och sjukdomar som ger medvetandeförlust predisponerar för att aspirerat material blir kvar i nedre luftvägarna. Bakterier ur den normala orofaryngeala floran engageras vid infektionen, men syrareducerande terapi, exempelvis H2-blockare, är en viktig riskfaktor, som vidgar spektrat av potentiella patogener p.g.a. tendens till överväxt i ventrikeln av tarmflora (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis).

Ytterligare predisponerande faktorer till lungabscess är inflammatoriska tillstånd i munslemhinna, inhalation av bakteriemättad aerosol, endokardit och intraabdomi-nella infektioner ibland med direktspridning från subfrenisk abscess.

Lungabscess är vanligast i lokaler med dekliv orientering (nedåt liggande) vid ryggläge, d.v.s. framför allt höger men även vänster överlobs bakre segment och de apikala segmenten i underloberna.

Symtom: Patienten har i regel varit sjuk under flera veckor - månader med låggradig feber, viktminskning, trötthet, sjukdomskänsla och produktiv hosta samt and-ningskorrelerade smärtor. Hos hälften av patienterna är sputa mycket illaluktande. Om patienten söker tidigt i sjukdomsförloppet finns fysikaliska tecken på pneu-moni. Leukocytos är uttalad. Vissa patienter har ett mer akut septiskt insjuknande med hög feber och snabb spridning av infektionen till fler segment/lober, ibland hela eller båda lungerna samt till pleura. Man talar då om en anaerob nekrotise-rande pneumoni eller pulmonärt gangrän.

Diagnostik: Slätröntgen visar infiltrat, ibland med luft-, vätskenivåer i abscess-kaviteter. Vanligen är endast ett segment engagerat och hiluskörtlar saknas. Da-tortomografi är ibland indicerad och har hög känslighet. Sputumprov för odling är rutin. Bronkoskopi med skyddad borste är ett gott alternativ liksom s.k. begränsat

47

bronkoalveolärt lavage. Transtrakeal och transthorakal aspiration är goda alternativ, men används mer sparsamt. Vid misstanke på pleuravätska görs thorakocentes. Blododling görs på septiska patienter, men fångar i regel endast den aeroba delen av bakteriefloran i blandabscesser.

Bakterieflora: Anaerob etiologi förekommer i 80-90 % och ursprunget är den orofaryngeala floran. De viktigaste patogenerna är Peptostreptococcus spp, Pre-votella melaninogenica och Fusobacterium nucleatum. Även Porphyromonas och Bacteroides spp förekommer liksom Streptococcus milleri-gruppen samt Actinomyces spp och Clostridium perfringens. Fusobacterium necrophorum kan i efterförloppet till tonsillit/faryngit ge en allvarlig disseminerad septisk sjukdom med bl.a. jugularvenstrombos, lungabscess och septisk artrit (necrobacillosis eller Lemières/Lennechs syndrom). Actinobacillus actinomycetemcomitans kan ge hilusnära infiltrat med abscedering och fistulering ut genom thoraxväggen via ett revben. Bland de aeroba bakterierna märks Staphylococcus aureus som oftast är hematogent spridd med multipel utbredning framförallt hos barn, Klebsiella pneumoniae, andra Enterobacteriaceae, Pseudomonas och Burkholderia spp, S. pyogenes (GAS), GBS och Haemophilus influenzae. Ovanliga agens är pneumo-kocker och Legionella pneumophila. Hos immundefekta patienter förekommer Nocardia och Rhodococcus spp, tuberkulos och svamp (aspergillos, kryptokockos, histoplasmos och kockioidiomykos). Pleuraempyem (J86.9) Pleuraempyem är en varansamling mellan parietala och viscerala bladet av lung-säcken (Fig 5). I det första stadiet av sjukdomen ses en vätskeansamling med litet antal PMN (polymorfnukleära leukocyter) och normalt pH. Under andra stadiet sker en massiv invandring av PMN och en sänkning av pH till 5,5-7,2 samt fibrinutfällning. Bakteriekoncentrationen är upp till 1011 CFU/L. Ett undantag från regeln av sänkt pH förekommer vid proteusinfektioner där nedbrytning av urea ger alkaliskt pH. Under det tredje stadiet sker en organisation av fibrös vävnad genom invandring av fibroblaster och lungans rörlighet och funktion blir mycket begränsad.

I cirka hälften av fallen föregås empyemet av en pneumoni eller lungabscess; thoraxkirurgi står för 15-30 % och spridning av infektion från subfrenisk abscess 5-10 %. Ovanliga predisponerande tillstånd är esofagusperforation, thoraxtrauma, endokardit och infektioner i huvud/halsområdet.

Symtom: Patienten söker p.g.a. feber, hosta (ofta produktiv) och har svårt att djupandas p.g.a. andningskorrelerade smärtor. Det är svårt att differentiera från pneumoni och lungabscess på symtombilden.

Diagnostik: Dämpning av andningsljud och perkussionston på den drabbade sidan.

48

Slätröntgen visar utfyllnad av pleurarummet. Cirka en fjärdedel av patienterna har inga tecken på pneumoni. Gramfärgning av exsudat ger i regel diagnosen.

Bakterieflora: Anaeroba bakterier enbart förekommer i 35 %, aerober i 24 % och en blandning av aerober och anaerober i 41 %. Hos den tidigare friska individen dominerar Staphylococcus aureus (vanligt hos barn), pneumokocker och S. pyogenes (GAS). Blandflora är vanligt efter lungabscess och subfrenisk abscess. Under senare år har Streptococcus milleri-gruppen blivit ett allt vanligare odlingsisolat vid pleuraempyem. Gramnegativ etiologi och svamp förekommer hos immundefekta. Vid nosokomiala pleuraempyem förekommer problempatogenerna Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Acinetobacter och Serratia spp.

Intraabdominella infektioner Anatomi Peritonealhålan sträcker sig från diafragma till bäckenbotten och är hos mannen en sluten säck. Hos kvinnan finns en kommunikation utåt via tuborna.

Intraperitoneala organ är magsäck, jejunum, ileum, caecum, appendix, colon trans-versum och sigmoideum, lever, gallblåsa och mjälte. Tolvfingertarmen, colon ascendens och descendens samt bukspottskörteln ligger retroperitonealt men framför fascia renalis som uppåt och åt sidorna innesluter njurar och binjurar men är öppen nedåt. Retroperitoneala infektioner är svåra att diagnostisera kliniskt eftersom traditionella tecken på peritonit saknas.

Lilla bäckenet kommunicerar med övre delen av bukhålan via det högra parakoliska rummet som i sin tur har begränsade passager till andra recesser, varav Bursa omentalis är den största (Figur 6). Som framgår av figuren finns ingen förbindelse mellan det högra och vänstra subfreniska rummet.

Bukhålan och dess organ utkläds av peritoneum som är ett seröst membran med mesotelceller som kan absorbera men även secernera vätska, elektrolyter och me-tabola produkter. Ytan av peritoneum motsvarar hela hudytan. Hos den friska individen ligger peritonealytorna nästan dikt an mot varandra med en minimal vätskefylld spalt som förhindrar friktion mellan olika viscerala organ. Vid inflam-mation kan flera liter vätska utsöndras så att kavitetens volym ökar dramatiskt. Vid peritonealdialys utnyttjas mesotelmembranets effekt att eliminera urinämne och andra metabola produkter i frånvaro av fungerande njurar (se CAPD nedan). Endogen flora i magtarmkanalen Floran i magtarmkanalen är beroende av ett antal faktorer, varav födans samman-

49

sättning sannolikt har dominerande roll för de olika arternas förekomst och antal. Redan några timmar efter födseln koloniseras tarmen via anus och efter ett knappt dygn når bakterier tarmen från andra hållet d.v.s. via födointag. Anaeroba Bifido-bacterium spp etablerar sig snabbt hos barn som får bröstmjölk och utgör tillsam-mans med Bacteroides spp en dominerande ställning kvantitativt med ca 1010

CFU/g feces. Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Enterococcus och anaeroba Lactobacillus spp tillkommer men i lägre koncentrationer. Feces har under de första levnadsveckorna ett pH på endast 5,1-5,4. Vid övergång från bröstmjölk till annan föda förändras floran så att den mer liknar den vuxna människans. Anaeroba Lactobacillus spp minskar i antal, Fusobacterium spp och aeroba respektive an-aeroba sporbildande bakterier ökar i antal medan pH höjs till 5,5-8,2.

Försök på bakteriefria djur har visat att mötet mellan omvärldens mikrober och magtarmkanalens slemhinneytor är nödvändigt för mognaden av vårt immunsystem och dess produktion av immunglobuliner i synnerhet. Digestion av föda interagerar med mikrofloran som i sig kan betraktas som ett essentiellt metaboliskt organ. Hos den vuxna individen kan vikten av denna mikroflora uppgå till 1,5 kg. Syntes av vitaminer och omsättning av gallsyror räknas till huvuduppgifterna. Mikrofloran anses också ha betydelse för karcinogenes men samtidigt fungerar den som ett potent avgiftningsorgan i paritet med lever och njurar. Munhåla och svalg. Kort efter födelsen etableras en flora som påminner om den vuxna människans. Ett undantag är den relativa avsaknaden av alfastreptokocker som tillkommer först då barnet fått tänder. Inom munhålan varierar fördelningen av bakterier så att strikt anaeroba stammar har en stark dominans i tandköttets fick-bildningar medan mer aerotoleranta organismer finns i saliv, på tungan och på tänder där alfastreptokocker ses i höga tal. Följande flora räknas till den ordinära: alfastreptokocker, Staphylococcus, Micrococcus, Lactobacillus, Bifidobacterium, Corynebacterium, Actinomyces, Actinobacillus, Nocardia, Kingella, Eikenella, Cardiobacterium, Clostridium, Propionibacterium, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Pasteurella, Campylobacter, Neis-seria, Haemophilus, Bacillus, Selenomonas, Spirillum, Rothia, Treponema, Bor-relia, Leptotrichia och Mycoplasma samt Candida spp. Mer än 300 arter har isolerats. Hos den enskilda individen kan antalet arter vara mindre rikt men kon-centrationerna (108-109 CFU/mL) är förbluffande stabila över tiden. Matstrupe. Hos den friska individen är matstrupen relativt bakteriefri mellan måltiderna. Den sparsamma floran utgörs av en kraftigt utspädd munhåleflora. Magsäck. Direkt efter måltid är koncentrationen bakterier ca 105 CFU/mL. Mag-säcken är bakteriefri mellan måltiderna med undantag för sparsamma mängder

50

(103 CFU / mL) av Lactobacillus och Bifidobacterium spp. I länder med andra hygieniska förutsättningar koloniseras barn efter amningsperioden med Helico-bacter pylori och får ett livslångt ofta asymtomatiskt bärarskap. Farmaka och sjuk-domstillstånd som reducerar produktion av saltsyra möjliggör en mikrobiell kolo-nisation av magsäcken med orofaryngeal flora eller tarmflora. Ibland ses en stark etablering av Candida spp. Vid maligna ventrikeltumörer sker ofta en ”kolon”-isering av magsäcken, vilket har betydelse för val av antibiotikaprofylax vid sådan kirurgi. Tarm. Med ökat avstånd från magsäcken ökar bakteriemängden i tarminnehållet från 103-5 CFU/mL i duodenum till 107-8 CFU/mL i distala ileum och 1010-12 CFU/g feces i kolon. Skillnaden mellan individer är dock betydande. Förhållandet mellan anaerober/aeroba bakterier ändras samtidigt från 10:1 till 100-1000:1. I kolon har >500 olika species identifierats. Anaeroba grampositiva icke sporbildande stavar dominerar (Bifidobacterium och Eubacterium spp) följt av Bacteroides spp. Dessa utgör tillsammans ca 80 % av floran medan andra anaerober såsom Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Clostridium, Peptostreptococcus och Veillonella spp i stort sett utgör resten. Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus, Streptococcus och Staphylococcus spp utgör tillsammans endast 0,3 % av den totala odlingsbara floran. Peritonit (K65.0)

Peritonit är en inflammation i bukhålan som i regel är associerad med en bakteriell komponent. Det är mycket svårt att experimentellt framställa infektioner i fri buk-håla med enbart bakterier eftersom den stora peritonealytan har en suverän förmåga att opsonisera, fagocytera, destruera och transportera bort främmande material. För infektion krävs samtidig närvaro av vävnadskada eller toxiskt adjuvans såsom magsaft eller galla. Primär peritonit (K67.-*) är en infektion i bukhålan som inte föregås av en vävnadsdestruktion. Tillståndet är ovanligt. Hos kvinnor kan uppåtstigande infektioner via tuborna ge primär peritonit. Bakterier som normalt associeras med infektioner i luftvägarna, exempelvis pneumokocker, Haemophilus influenzae och S. pyogenes (GAS) samt meningokocker kan ta sig denna väg, men även den hematogena spridningsvägen är möjlig. Organ som kan drabbas av primär peritonit är appendix och inre genitalia. Gonokocker och Chlamydia trachomatis har isolerats vid perihepatit. Yersinia enterocolitica ger ibland en peritonitbild med symtom som vid akut appendicit, men där laparotomi eller laparoskopisk undersökning visar s.k. körtelbuk.Tuberkulös peritonit är vanlig i tredje världen, men utgör ett växande

51

problem också i I-länder med hög AIDS-prevalens.

Hos AIDS-patienter och personer som missbrukat anabola steroider kan infektion med Bartonella spp ge s.k. peliosis hepatis, en sjukdom i levern och andra paren-kymatösa organ som genom tillväxt av kärlendotel ger lakuner av vätska i nybil-dade hålrum. Sekundär peritonit (K65.0) Ursprunget till intraabdominella infektioner är nästan alltid en vävnadsskada som progredierar i närvaro av bakterier med ursprung från gastrointestinalkanalen. 3/4 av alla peritoniter beror på spontana perforationer av magtarmkanalen och 1/4 är komplikationer efter kirurgiskt ingrepp. Beroende på vävnadsskadans orsak och storlek (mekaniskt/kemiskt trauma eller vävnadsischemi p.g.a. kärlobstruktion) och tidsförloppet (successivt eller plötsligt massivt vävnadsgenombrott) uppstår en vätskeansamling och inflammation som är lokal eller diffus.

Under peritonitstadiet sker stora vätskeförluster från blodbanan. Toxiska meta-boliter från vävnadsdestruktion respektive diverse bakteriella toxiner, framförallt endotoxin, tas upp i cirkulationen. Detta triggar via interleukiner den inflam-matoriska försvarskaskaden till en gigantisk "brandkårsutryckning" som kan vara till men för patienten. Resultatet är ett livshotande ”septic inflammatory response syndrome” (SIRS) med chock, hypoxi och njurpåverkan och som fullt utvecklat ger en multiorgansvikt.

Bakterieflora: se Abscess nedan. Tertiär peritonit Patienter som p.g.a. dåligt immunstatus inte läker ut sin peritonit trots intensiv behandling kan övergå i en kronisk, persisterande atypisk diffus peritonit utan något säkert fokus. Bakteriefloran utgörs av KNS, Pseudomonas spp, svamp eller annan typisk nosokomial flora. Multiorgansvikt är vanlig och prognosen dålig. Abscess (K65.0. ICD 10 kod beroende av primärlesionens lokalisation) I bukhålan avgränsas det inflammatoriska infiltratet med fibrinutfällningar under loppet av några dagar/1 vecka till en abscess där den yttre avgränsningen slutligen organiseras till en kapsel. Innan abscessbildning ägt rum sker stora fysiologiska förändringar i bukhålan. Syrgastensionen är låg, CO2- och laktathalten hög medan peritonealinnehållet är extremt surt, pH 5,5-6,8; alltså förhållanden som avviker mycket kraftigt från laboratoriets standarder vid resistensbestämning.

Lokalisationen av en abscess bestäms av den primära skadan. Perforation av mag-säck/tolvfingertarm var före introduktion av effektiv syrareducerande och helico-bakterspecifik terapi, den vanligaste primärskadan. Den har nu minskat något i

52

förhållande till perforationer på (i fallande ordning) appendix, tjocktarm, tunntarm och gallvägar.

Gravitationen med tendens till sänkningsabscesser ned i lilla bäckenet (vanligaste abscesslokalen) motverkas av att främmande partiklar inklusive bakterier tran-sporteras mot diafragmas undersida och bortförs via lymfatiska kanaler genom ett undertryck som uppstår vid andningsrörelser. Peritoneums speciella anatomi med-ger därigenom att t.o.m. dekliva skadelokaler, t.ex. appendix, kan dräneras uppåt med abscessbildning subfreniskt som följd. Andra abscesslokaler är subhepatiskt, parakoliskt, paracekalt och mellan tunntarmsslyngor. Abscesser och infektioner i lever- och gallvägar, bukspottskörtel och mjälte beskrivs separat.

Bakteriefloran: Vid fekal peritonit kommer hela tarmfloran ut i fri bukhåla, men det sker redan inom några minuter en kraftig selektiv reduktion av florans sam-mansättning. Eubacterium och Bifidobacterium spp, som finns i mycket stora koncentrationer i tarmen, decimeras snabbt till icke detekterbar nivå. Genom att jämföra den relativa koncentrationen i tarm av en viss stam mot dess relativa fre-kvens i infektionshärden hos ett stort antal patienter med peritonit, får man fram ett grovt mått på vilka arter som har resistens mot peritoneums avdödningsförmåga och därmed kandiderar som patogener under infektionsförloppet (se Tabell 2). Måttet är osäkert vid låg relativ frekvens i kolon.

Infektionsförloppet vid intraabdominell infektion är dynamiskt och bakteriefloran ändras över tiden. Ofta kan 5-10 olika arter isoleras med adekvat odlingsteknik. Processen beskrivs som en "mikrobiell progression" där aeroba stammar (E. coli och enterokocker) dominerar i koncentration över anaerober (Bacteroides, Fuso-bacterium, Clostridium spp) under den septiska peritonitfasen, medan förhållandet är det motsatta under abscessfasen. Vid appendicit är Bilophila wadsworthia en viktig anaerob patogen.

Experimentella erfarenheter, vilka stöds av kliniska observationer, pekar på tydliga synergistiska effekter mellan aerober och anaerober i närvaro av toxisk adjuvans (gallsalter, bariumsulfat, steril feces):

Monokultur av E. coli: sepsis, peritonit men ej abscess,

Monokultur av enterokocker eller Bacteroides eller Fusobacterium spp: ej sepsis, ej peritonit, ej abscess (utom vissa stammar av kapselbärande B. fragilis),

Blandkultur av E. coli och Bacteroides fragilis: sepsis, peritonit och abscess,

Blandkultur av enterokocker och Bacteroides fragilis: ej sepsis, ej peritonit men abscess.

53

Endotoxin från E. coli och kapselsubstans från Bacteroides fragilis hos avdödade bakterier kan ge samma kliniska resultat som viabla bakterier.

Diagnostik: Diagnosen intraabdominell infektion kan i regel ställas enbart med anamnes och fysikalisk undersökning, t.ex. klassisk appendicit, men en icke obetydlig andel "akuta bukar" med inslag av infektion är svårtydbara. Datortomo-grafi och ultraljud är till stor hjälp för att lokalisera och tömma infektionshärdar på pus via perkutan punktion/katetrisering.

Tabell 2. Koncentrationen av vissa bakterier i infektionsfokus i förhållande till

det totala antalet bakterier i tjocktarmen uttryckt i procent och andel fall (%) med positiv odling av dessa bakterier vid 900 intraabdominella infektioner efter

perforation. (Efter DH Wittman)

Bakterietyp Relativ frekvens i kolon (%)

Förekomst vid intra-abd.

infektion (%)

Patogenicitets-faktor (Infek-tion / kolon)

E. coli 0,06 51 850 Klebsiella spp. 0,03 14 433 Enterobacter spp. 0,02 6 300 Proteus spp. 0,02 16 800 Pseudomonas aeruginosa < 0,02 7 > 350 Enterococcus spp. 0,13 17 130 Streptococcus spp. 0,02 12 600 Staphylococcus spp. 0,01 5 500 B. fragilis 0,6 37 62 andra Bacteroides spp. 26 35 1,3 Fusobacterium spp. 7 7 1 Veillonella spp. 0,2 2 10 Propionibacterium spp. 0,2 5 25 Peptococcus spp. 9,3 8 0,9 Peptostreptococcus spp. 12 13 0,9 Clostridium spp. 0,7 23 32,9 andra anaeroba bakterier 21

54

Konklusion: Koch's postulat kan inte appliceras på intraabdominella infektioner eller på kirurgiska infektioner i allmänhet. Förloppet vid sekundär peritonit beror, utom i undantagsfall, mer på den ursprungliga vävnadsskadans lokalisation, om-fattning och underliggande sjukdom samt andra patientrelaterade faktorer än vilka bakteriespecies som får tillträde. CAPD-infektion eller PD-infektion (K 65.0) CAPD (Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis) eller PD medger att den njursjuka patienten själv kan sköta sin dialys i hemmet. Via en speciell kateter genom hud och bukvägg kan dialysvätska tillföras peritonealhålan där bukhinnan fungerar som ett dialysmembran. Den vanligaste komplikationen är peritonit, vilket inträffar en gång per 20-60 patientmånader. Genom användning av slutna PD-system och implantation med 2-cuffs dialyskateter i bukväggen har peritonitfrekvensen reduce-rats. Recidiverande peritonit kan hos vissa patienter ge progredierande fibrösa adheranser, vilket förhindrar fortsatt CAPD och katetern måste avlägsnas.

Patogenes: Dialysvätskans låga pH och höga osmolaritet kan bidra till att reducera bakterieavdödningen intraperitonealt. Genom tillförseln av dialysvätska sker också en utspädning av opsoniner (IgG och C3), vilket minskar fagocyternas förmåga till avdödning.

Symtomen på CAPD-peritonit är smärta och ömhet i buken, ofta kombinerad med illamående, ibland feber och diarré. Dialysvätskan är grumlig med leukocytstegring (>100/mm3).

Infektionsvägar: Bakterier kan invadera via den tunnelerade inträdesporten, vilket är mindre vanligt, eller intraluminalt genom att kateterkoppling eller dialysvätska kontamineras. Andra möjliga inträdesportar är transmural migration av bakterier från tarm, s.k. translokation, eller genom hematogen insådd. I sällsynta fall med polymikrobiell tarmflora måste tarmperforation misstänkas. Candida spp kan hos kvinnor ge uppåtstigande infektion och peritonit via tuborna.

Bakterieflora: Hudbakterier är den vanligaste etiologin (Tabell 3) och domineras av KNS. En förklaring tros vara förmågan att kolonisera plastmaterial med en biofilm genom "ytkorrosion" och sedan producera ett slemskikt till skydd mot fagocyter. Den betydande resistensutvecklingen hos KNS mot antibiotika förstärks in vivo av bakteriernas tendens till minskad metabol aktivitet och celldelning.

55

Tabell 3. Bakteriefynd vid 298 fall med odlingsverifierad CAPD-peritonit (Skaraborg 1995- 2001)

Mikroorganism Antal Staphylococcus epidermidis 82 Övriga KNS (S. haemolyticus/warnerii/saprophyticus/capitis och Mic-rococcus spp)

40

Staphylococcus aureus 25 Alfastreptokocker (Streptococcus mitis/salivarius/sanguis/, Gemella, Lactococcus spp), GBS, GDS, Streptococcus milleri-gruppen

41

Enterokocker (Enterococcus faecalis/faecium/gallinarum) 19 Corynebacterium, Lactobacillus, Listeria spp 17 Escherichia coli 18 övriga Enterobacteriaceae spp ( Serratia spp, Enterobacter cloacae/ aerogenes, Citrobacter freundii, Hafnia alvei, Morganella morganii)

16

Nonfermentativa gramnegativa stavar (Acinetobacter, Stenotrophomo-nas spp, Haemophilus parainfluenzae, Pseudomonas aeruginosa)

12

Neisseria spp 4

Anaerober (Propionibacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp, Clostridium perfringens/difficile) 10

Jästsvamp (Candida albicans/parapsilosis) 14

56

Infektioner i gallvägar och lever Anatomi Galla produceras i levern och dräneras via höger respektive vänster levergång till den gemensamma levergången. Denna bildar tillsammans med gallblåsegången (ductus cysticus) den gemensamma gallgången (ductus choledochus), vilken i sin tur mynnar i tolvfingertarmen tillsammans med pankreasgången. Mynningen (Papilla vateri) omges av en kraftig sfinktermuskulatur som relaxeras på hormonella och nervösa impulser efter födointag. I gallblåsan lagras och kon-centreras galla i väntan på sfinkterrelaxation. Hos den friska individen är galla fri från bakterier.

Stenbildning. Infektioner i gallvägarna hör nästan alltid ihop med avflödeshinder, framförallt stenbildning men även tumörer. Stenbildningen beror på imbalans i den kemiska sammansättningen av galla (gallsyror, fosfolipider och kolesterol). De vanligaste konkrementen är kolesterolstenar och blandstenar (kolesterol/pigment-/kalcium). Bakterier bedöms ha betydelse för bildningen av kalcium-bilrubi-natstenar. Det bakteriella enzymet betaglukuronidas (vanligt hos bl.a. E. coli) splittrar då konjugerat bilirubin från glukuronsyra så att fritt bilirubin kan binda kalk och bilda konkrement.

Riskfaktorer för bakteribili. Vid operation av gallblåsan i lugnt skede efter kole-cystit är förekomsten av bakterier i galla (bakteribili) 15-30 %. Riskfaktorer för bakteribili är hög ålder, akuta operationer, gulsot, febertoppar under veckan före operation, operation inom 4 veckor efter en akut gallblåseinflammation (kolecystit), tidigare gallvägsoperation samt stenar eller annan obstruktion av gallflöde. Akut kolecystit (K80.- och K81.-) är en inflammation i gallblåsan som ger smärta och palpations- eller dunkömhet över höger revbensbåge samt illamående och ibland feber. Akut kolecystit är den gallvägsåkomma som oftast är associerad med infektion. I mer än 95 % av fallen orsakar ett ductus cysticus konkrement avflödeshinder från gallblåsan. Via tryck-ökning i gallblåseväggen induceras frisättning av prostaglandin som förhindrar absorption men ger vätskesekretion in i lumen med ytterligare tryckökning och en utspänd gallblåsa som följd.

I mer än 5 % föreligger akalkulös kolecystit, som uppkommer vid stora traumata, t.ex. olycksfall, operation eller brännskada. Gallblåsan tycks här vara ett chockor-gan men patogenesen är ofullständigt känd.

Ungefär 3/4 av patienter med akut kolecystit har bakteribili med ≥105CFU/mL galla. Bakterieförekomst är starkt korrelerad med ökande ålder, gallblåsegangrän och feber (pos odling i 90 % om ≥38,5 °C). Patienter opererade inom 48 tim efter

57

symtomdebut har den högsta frekvensen bakteribili.

Bakteriefloran domineras av E. coli, andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker och streptokocker. Anaerober förekommer endast i ca 15 % med framförallt klo-stridier och andra grampositiva stavar samt kocker. Vid akalkulös kolecystit ses en liknande flora men Staphylococcus aureus är van-ligare liksom S. pyogenes (GAS) och Salmonella spp. Postoperativa infektioner i operationsområdet (sårinfektion, abscess, peritonit) förekommer nu i 1-2 % och orsakas i regel av bakterier från gallvägarna. Buk-väggsflegmone med Clostridium perfringens är en sällsynt men fruktad kompli-kation. Kolangit (K80.3-K80.4-K83.0) Avflödeshinder i andra delar av gallträdet än ductus cysticus ger tryckstegring upp i leverbädden och orsakar gulsot. Vid kolangit har patienten hög feber, smärta och ömhet i bukens övre högra del samt är allmänpåverkad. Gallan är nästan alltid infekterad och bakterier sprids i retrograd riktning ut i leverparenkymet med septi-kemi som följd. Sådan translokation av bakterier ut i blodbanan ger karaktäristiska temptoppar vid intermittent tryckstegring i gallvägar som inte är helt blockerade (ascenderande kolangit). Vid suppurativ kolangit föreligger total avstängning med pus under högt tryck, kontinuerlig bakteriemi och hög mortalitet. Förutom konkrement och tumörer kan orsaken till kolangit vara iatrogen, exempel-vis efter endoskopisk retrograd kolecysto-pankreaskopi (ERCP), där icke-sterila endoskop kan inducera infektion.

Bakteriefloran påminner om den vid kolecystit, men det anaeroba inslaget är betydligt större. Bacteroides fragilis, som är en raritet vid kolecystit, och fuso-bakterier är vanligt förekommande. I fall med sjukhusakvirerad kolangit isoleras mer typisk nosokomial flora, exempelvis Pseudomonas, Proteus, Serratia spp, KNS och jästsvamp. Leverabscess (K75.0) Pyogen leverabscess kan förekomma solitärt eller multipelt (Entamoeba- och Eccinococcus-infektioner berörs inte här). Ursprungligt infektionsfokus är gallvägar (33 %), intraabdominellt (22 %), okänt (21 %), hematogent (13 %) och spridning per kontinuitatum, trauma samt metastas (11 %). Vid multipla abscesser dominerar gallvägsfokus stort. Underliggande sjukdomar är Mb Crohn och annan kronisk granulomatös sjukdom, diabetes, malignitet och AIDS.

Symtom: Leverabscess skall misstänkas vid långdragen trötthet, viktnedgång, aptitlöshet, anemi och låggradig feber. Mer alarmerande sjukdomsbilder före-kommer med hög feber och septisk allmänpåverkan. Smärtor i buken kan vara

58

diffusa men oftast lokaliserade till övre högra kvadranten med utstrålning till höger skulderblad.

Labprover visar förhöjda alkaliska fosfataser och lågt albuminvärde samt hög SR/CRP.

Diagnosen ställs med scintigram (technetium-, gallium-, indiummärkta leukocyter), ultraljud och datortomografi. Med ledning av de två sistnämnda läggs katetrar in perkutant för provtagning och dränage.

Bakterieflora: Den enskilt vanligaste patogenen är i moderna studier Streptococcus milleri-gruppen (Streptococcus constellatus, intermedius och anginosus). För övrigt påminner floran om den vid kolangit (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp och enterokocker). Strikt anaeroba bakterier förekommer i ca hälften av fallen med Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp. Polymikrobiell flora förekommer ofta med 2-4 stammar/prov. Ovanliga isolat är Listeria, Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida och Actinomyces spp. Hos barn är Staphylococcus aureus den viktigaste patogenen. Infektioner i Pankreas (K85.9) I <10 % av fall med bukspottkörtelinflammation (pankreatit) utvecklas en infektion i efterförloppet. I svåra fall uppträder infektionen i senare delen av det akuta inflammatoriska skedet, medan merparten kommer efter en latens på 2-3 veckor. Inflammationen kan åstadkomma ett okontrollerat frigörande av digestiva enzymer varvid större eller mindre delar av organet kan gå i nekros. Under förloppet svullnar pankreas, vilket ibland benämns "Pankreasflegmone".

Efterhand utvecklas vätskefyllda hålrum med bl.a. blod och trögflytande nekrotiskt material, s.k. pseudocystor, som lätt koloniseras med bakterier. Resultatet blir en pankreasabscess som kan vara solitär eller multipel, i det senare fallet förkommer ibland inbördes kommunikation. Infekterad nekrotisk pankreasvävnad har en im-ponerande aggressiv förmåga att ge abscedering intraabdominellt, ned i lilla bäck-enet och t.o.m. ut i mediastinum, pleura, bronker och halsregion samt penetrera huden.

Diagnos: Tecken på infektion i efterförloppet till pankreatit är feber och ospecifika buksmärtor/-ömhet samt allmänpåverkan. Labdata inklusive serumamylas och LPK är ospecifika medan CRP-stegring har högre specificitet. Diagnosen ställs med datortomografi medan ultraljud har begränsat värde. Intravenös kontrasttillförsel kan vid datortomografi visualisera ischemiska områden där chansen att finna infekterat material med finnålsbiopsi är störst. Infektionskomplikation efter pan-kreatit är en terapeutisk utmaning och det finns kirurgkliniker som är superspeci-aliserade på strategier för omhändertagande av dessa mycket svårt sjuka patienter.

59

Bakteriefloran är ofta polymikrobiell och utgår från tarmen, sannolikt genom s.k. translokation till blodet. Total parenteral nutrition är nödvändig i det akuta skedet av pankreatit men predisponerar för sådan translokation. Enterobacteriaceae spp och enterokocker dominerar men även stafylokocker är vanliga agens. Nonfer-mentativa gramnegativa stavar och streptokocker förekommer mindre ofta och ovanliga agens är anaerober (Bacteroides fragilis), Haemophilus parainfluenzae, Eikenella corrodens och jästsvamp. Mjältabscess (D73.3) Abscesser i mjälten är ovanliga men tycks öka något i frekvens. Solitära abscesser har bättre prognos än multipla; de senare antyder multiorganengagemang. Upp-komstmekanismen är i regel septiskt nedslag från något annat infektionsfokus, spridning per kontinuitatum från annat intraabdominellt infektionsfokus eller kolo-nisation av mjältinfarkt efter icke-penetrerande trauma. Den viktigaste infektions-källan är endokardit. Immundefekta patienter (diabetes, intravenöst missbruk, AIDS och cytostatikabehandling) löper större risk för mjältabscess.

Diagnos: Symtomen är ospecifika men nästan alla patienter har feber. Smärtor till vänster i övre delen av buken förekommer hos knappt hälften av fallen, emellanåt med utstrålning till vänster skuldra. Splenomegali ses i 50 %. Diagnosen ställs med ultraljud eller datortomografi. Scintigrafi har lägre känslighet.

Behandlingen är i regel splenektomi men vid solitära abscesser kan perkutant dränage ge utläkning.

Bakteriefloran är oftast aerob med dominans av Enterobacteriaceae spp, strepto-kocker (även mikroaerofila) och stafylokocker. Anaerober kan isoleras i ca 10 % (Bacteroides, Propionibacterium, Clostridium, och Fusobacterium spp). Candida-infektioner är ovanliga men viktiga att diagnostisera eftersom utläkning utan kirurgi kan ske tack vare moderna svampmedel.

60

Gynekologiska infektioner Avsnittet “Gynekologiska infektioner” avser att komplettera Gul bok I 6. ”Referensmetodik vid Sexuellt överförbara infektioner”.

Till skillnad från s.k. klassiska STI-agens, exempelvis Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae, är diagnostiken av tillstånd som betraktas som ospecifika infektioner i den gynekologiska sfären kantad med svårigheter. Problemet att få representativt prov utan tillblandning av den normala floran är en anledning. Dess-utom förekommer betydande tolkningsproblem avseende den kliniska relevansen av det som kan odlas fram och vad som egentligen är ordinär eller normal flora. Endogen vaginalflora Förekomst av östrogen är av central betydelse för florans sammansättning. Upp-lagring av glykogen i vaginala skivepitelceller är östrogenberoende. Vid lys av cellerna spjälkas glykogen till glukos som metaboliseras till mjölksyra av lakto-baciller. Härigenom sker en surgörning av pH till 3,8-4,5. Stora mängder östrogen från den foeto-placentära enheten cirkulerar i fostrets blod och gynnar den primära slemhinnekolonisationen med laktobaciller under barnets första levnadsveckor.

Östrogeneffekten försvinner därefter. I barnaåren fram till puberteten koloniseras vagina av en blandflora med difteroida stavar, koagulasnegativa stafylokocker, alfa-streptokocker och Enterobacteriaceae spp. De vanligaste patologiska fynden är Haemophilus influenzae, pneumokocker och streptokocker grupp A, C och G. Dominans av Enterobacteriaceae spp, anaeroba gramnegativer eller jästsvamp tyder på störning i floran. GBS förekommer normalt i upp till 30 % och kan ha betydelse vid förlossning och neonatalt.

Lactobacillusfloran är kvantitativt dominerande under fertil ålder. Merparten av denna flora trivs bäst i mikroaerofil miljö, men vissa stammar föredrar mer strikt anaerobios. Normalt finns också andra arter representerade, men i mindre koncent-ration, motsvarande den prepubertala flickans. Bärarskap av Mycoplasma hominis och Ureaplasma urealyticum förekommer utan symtom eller tecken på infektion. Anaeroba arter som normalt kan förekomma i mindre koncentration är Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp.

Efter menopaus återgår floran till den prepubertala. Äldre kvinnor med flytning har ofta en gramnegativ flora.

Bland faktorer som påverkar normalfloran märks graviditet, p-piller, spiral, diabe-tes, antibiotikabehandling och överdriven underlivshygien.

61

Vulvovaginit (N76.0) Vulvovaginit är en mycket vanlig åkomma. Det har beräknats att 3/4 av alla kvin-nor någon gång under livet drabbas. Orsaken är i 80-90 % jästsvamp, främst Can-dida albicans. Graviditet, dåligt kontrollerad diabetes och antibiotikaterapi är pre-disponerande faktorer, men merparten av alla infektioner är att finna utanför dessa grupper.

Klåda är kardinalsymtom. Slemhinnan är rodnad och ofta ses rivmärken. Papler eller papulopustler utanför det rodnade området är typiskt. Flytning, om den före-kommer, är vit och tjock med normalt pH (4,5). Diagnosen ställs på anamnes, klinisk undersökning, mikroskopi (svamp ses i drygt hälften av alla fall), negativt amintest och normalt pH. Svampodling är indicerad i oklara fall. Bakteriell vaginos (N76.8) Vid bakteriell vaginos (BV) ses en störning i den normala slemhinnefloran. Den kvantitativt dominerande laktobacillfloran har fått ge vika för en ofta rikhaltig och brokig blandning av Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides och Peptostreptococcus spp. Men det fattas avgörande kunskap om etiologiska agens och patofysiologiska förlopp. Avsaknad av ökad mängd polymorfnukleära leukocyter, som ju är ett klassiskt tecken på infektion, kanske t.o.m. ifrågasätter om BV är en infektion i traditionell mening.

Diagnosen BV ställs av den kliniska kollegan (clue cells, positivt amintest och förhöjt pH och flytning = Amsels kriterier, tre kriterier av fyra skall vara uppfyllda för diagnos. Varianter på dessa kriterier används även på vissa kliniker). Amsels kriterier har länge ansetts vara gold standard för BV-diagnostik, men nyare undersökningar har visat att gramfärgade vaginalsekretutstryk med påföljande bedömning av utstryket enligt Nugents kriterier har god överensstämmelse med Amsels kriterier. Bedömning enligt Nugent är robust och reproducerbar utförd av van personal (Nugent et al. 1991). Indikation för anaerob odling för påvisande av BV föreligger ej. Indikation för odling av vaginalsekret där C. trachomatis, N. gonorrhoeae, och andra STD-agens och BV uteslutits, kan föreligga vid recidiverande eller persisterande vaginal flytning och/eller genital malodör och skall då vara riktad mot viss mikroorganism eller visst tillstånd.

Odling av vaginalsekret är ej heller för övrigt indicerad utom vid terapiresistent svampkolpit eller vid frågeställning om GBS bland gravida kvinnor. För mer infor-mation angående BV, kolpit resp. cervicit, v.g. se Gul bok I 6. Toxic shock syndrome (TSS) (A48.3) Sjukdomen har också benämnts tampongsjuka eftersom den drabbar framförallt unga kvinnor som använder tampong. Den orsakas av ett exotoxin som produceras

62

av S. aureus (TSST-1). Vid vaginal kolonisation av toxinbildande S. aureus-stam är det sannolikt att toxinbildning främjas av stagnerat menstruationsblod och att toxin läcker över till cirkulationen via slemhinneskada. Syndromet kan förekomma hos båda könen som en komplikation till postoperativ infektion.

Symtom är plötslig debut av hög feber, huvudvärk, halsont, konjunktivit och ett utslag som påminner om solbränna. Småningom utvecklas en typisk septisk chockbild med kräkningar, vattentunna diarréer, kraftigt påverkat allmäntillstånd och hypotension.

Fjällning inträffar på dag 3-7 och påminner om fjällningen vid scharlakansfeber. De erytrogena toxinerna hos GAS är närbesläktade med TSST-1.

Tillståndet är allvarligt med viss mortalitet men svarar i regel på sedvanlig anti-chockterapi. Bärarskap av S. aureus bör eradikeras. Diagnosen ställs på typisk klinik och serologisk undersökning av serum avseende antikroppar mot TSST-1. Bartholinit (N75.8) Abscessbildning i de mukösa tuboalveolära körtlarna, som mynnar på insidan av de inre blygdläpparna. Tidigare orsakades infektionen ofta av gonokocker. Numera dominerar anaerober (Peptostreptococcus, Prevotella och Fusobacterium spp), ibland med tillblandning av E. coli eller Proteus mirabilis. Streptokocker, speciellt ur Streptococcus milleri-gruppen, kan ibland isoleras som enda agens. Stafylo-kocker är mer ovanliga vid dessa infektioner. Infektioner i inre genitalia (N70, N71, N73) Övre gynekologiska infektioner sammanfattas i anglosaxisk litteratur som ‘Pelvic Inflammatory Disease’ (PID). Infektionen drabbar oftast sexuellt aktiva unga kvin-nor. Den är i regel begränsad till endometriet och äggledarna men diagnostisk avgränsning mot endometrit och pyometra är inte lätt. Svåra infektionskomplika-tioner är tuboovarial abscess, septisk tromboflebit och bäckenperitonit. Långsiktiga komplikationer är ektopisk graviditet och infertilitet.

Den kliniska diagnosen ställs på anamnes och undersökning kombinerat med CRP. Optimalt är visuell inspektion via laparoskop. Vid misstanke på bäckenabscess är ultraljud rutinmetod.

Bakterieflora: I upp till hälften av fall med salpingit kan Chlamydia trachomatis detekteras från cervixprov. Även om gonokockinfektioner åter ökat något under de senaste åren är salpingit på denna basis en raritet. Även vid optimal provtagning förblir etiologin okänd i en betydande andel fall. Nya studier tyder på ett patoetio-logiskt samband mellan Mycoplasma genitalium och salpingit.

Vid inre genitala infektioner (med eller utan perihepatit) har provtagning från

63

cervix, förutom för C. trachomatis och N. gonorrhoeae, låg specificitet jämfört med prov via laparoskop. Vid laparoskopisk odling från äggledarna hos kvinnor med salpingit förekommer olika fakultativt aeroba och anaeroba bakterier. De vanligaste fynden (förutom C. trachomatis) är Prevotella bivia och disiens, Peptostrepto-coccus, Porphyromonas och Fusobacterium spp, Streptococcus milleri-gruppen och E. coli, Vid abscesser förekommer en blandflora av anaerober och fakultativta mikroorganismer.

Bäckenabscess hos patient med spiral bör föranleda odling avseende Actinomyces spp.

Under senare år har noterats ett ökat antal djupa gynekologiska infektioner med primära luftvägspatogener i kliniska prover såsom pneumokocker, Haemophilus influenzae och S. pyogenes (GAS).

Obstetriska infektioner Intrauterina infektioner (O41.1) Bakteriella infektioner i placenta, navelsträng och fosterhinnor kan äga rum under hela graviditeten (virus- och parasitorsakade intrauterina infektioner berörs ej här). Ruptur av hinnor med för tidig vattenavgång föregås oftast av infektion. Intraute-rina infektioner anses numera ofta vara förknippade med bakteriell vaginos. Se-kundär komplikation till bakteriell vaginos är prematuritet (för tidigt värkarbete medförande födsel av ett omoget foster med låg födelsevikt).

Feber och ömhet i nedre delen av buken är ospecifika men vanliga symtom. Mo-nitorering av foster-EKG visar takykardi, i svåra fall bradykardi. Avgång av illa-luktande fostervatten har hög diagnostisk valör.

I regel är det en uppåtstigande infektion med de mikrober som ses vid bakteriell vaginos (se ovan) i kombination med GBS och E. coli. Hematogen spridning före-kommer dock t.ex. vid listeriainfektion och eventuellt vid periodontit. Postpartuminfektioner (O85, O86.-) Risken för postpartuminfektioner är förhöjd efter akut kejsarsnitt. Risken ökar också vid vaginalförlossningar med långdraget eller svagt värkarbete, upprepade gyn-undersökningar och monitorering av barnets status. Patienter med bakteriell vaginos löper större risk.

Symtomen på postpartumendometrit är temperaturstegring, ibland måttlig men svåra septiska tillstånd med hög feber, frysningar och takykardi förekommer, spe-ciellt i fall med sekundär ovarial-venstrombos. Andra symtom är ömhet i nedre

64

delen av buken med uttalad palpationsömhet över uterus. Illaluktande avslag är vanligt, dock ej vid endometrit orsakad av S. pyogenes (GAS) (klassisk barnsängsfeber). I det senare fallet förekommer ofta miktionssveda.

Prov från barnets hörselgång, näsa och navel tas ibland vid misstanke om infektion (korioamnionit) hos mamman, men dessa prov är ospecifika då kontamination med mammans vaginalflora sker under förlossningen. Barnläkare tar vanligen prov från navelvensblod för odling vid misstanke om neonatal sepsis. Vid misstanke om post-partumendometrit tas ofta odlingsprov från cervixsekret, men odlingen har låg specificitet för vad som växer i endometriet. Växt av S. pyogenes (GAS), däremot, har hög klinisk signifikans.

Bakterieflora: Infektioner med S. pyogenes (GAS) och GGS är allvarligast. Nosokomial smitta från duschhuvuden finns belagd. Oftast är det dock smitta från familjemedlemmar som drabbar den nyförlösta mamman. Endogen anaerob blandflora i kombination med GBS och enterokocker samt E. coli förekommer framförallt efter långvarig vattenavgång eller andra komplikationer vid förloss-ningen. Endometrit efter abort (O08.0) Infektionen beror i regel på kvarvarande organiskt material (hinnrester) eller väv-nadstrauma i samband med ingreppet. Symtomen och bakteriefloran skiljer sig inte dramatiskt från den vid postpartumendometrit. Efter aborter under primitiva för-hållanden är svåra septiska komplikationer vanliga. Illavarslande tecken på abort orsakad av Clostridium perfringens är anemi, gulsot och mahognyfärgad urin p.g.a. massiv hemolys. Infektion efter ”klipp” (O86.0) De sårinfektioner som uppträder efter obstetriska klipp är i regel ytliga men kräver noggrann undersökning för att utesluta djupt liggande infektionsfoci. Om infektio-nen sprids till den ytliga fascian, kan allvarlig nekrotiserande fasciit uppträda. Diabetes är en viktig predisponerande faktor. Patienten är i regel högfebril, har svår smärta och är allmänpåverkad. Initialt märks utåt inte så mycket. Tidig kirurgisk exploration är livräddande. Vävnadssönderfallet kan underminera viktiga stöd-strukturer och alla nekroser måste excideras.

Ofta föreligger en polymikrobiell flora med S. pyogenes (GAS) eller GBS och stafylokocker i kombination med anaerober från vaginal- och fecesflora samt E. coli, andra Enterobacteriaceae spp samt enterokocker. Speciellt maligna muskelnekroser har associerats med Clostridium perfringens och Clostridium sordelli.

65

Infektioner efter gynekologisk kirurgi (O86.0, N73.-) Trots antibiotikaprofylax förekommer postoperativa infektioner efter kejsarsnitt och planerade hysterektomier. Ytliga sårinfektioner, som i regel ger sig tillkänna ca en vecka efter operationen, kräver endast mindre debridering.

Så kallade cuff-abscesser efter hysterektomi debuterar med tyngdkänsla i det rek-tovaginala området, ofta accentuerad som djupsmärta eller kramp vid defekation. Patienten har feber. I operationsområdet förekommer då ofta ett hematom med illaluktande innehåll.

Bäckenbottenabscesser kan förutom efter hysterektomi uppträda som komplikation till salpingit, appendicit och divertikulit. I regel debuterar dessa infektioner först ett par veckor efter ingreppet eller den initiala infektionen. Lokalisationen, i endera fossan eller i cul-de-sac (i recessen mellan vagina och rektum), avgör delvis sym-tombilden. Feber och buksmärtor förekommer alltid. Med palpation och ultraljud kan abscessen lokaliseras. Val av dränage via huden, vagina eller rektum bestäms av lokalisationen.

Bakteriefloran är i regel polymikrobiell av endogent ursprung. Bland anaerober märks Prevotella bivius och disiens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp och bland aeroberna E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker samt Staphylococcus aureus.

Infektioner i manliga genitalia I avsnittet berörs inte urinvägsinfektion eller normala kliniska förlopp vid STI-sjuk-domar. Infektioner i penis (N48.2) Det är sällsynt med infektioner i penis p.g.a. god genomblödning. Ibland kan fu-runklar på penis ge cellulit och djupa infektioner, t.o.m. cavernosit. Etiologin är S. aureus eller betahemolytiska streptokocker (S. pyogenes, GCS, GGS). Liknande komplikation kan uppstå från ett uretralt fokus med gonokocker. Prostatit Prostatit är ett samlingsnamn för flera svåravgränsbara entiteter med okänd genes i flertalet fall. Det har beräknats att ca hälften av alla män drabbas någon gång under sin livstid. Till prostatitsymtom räknas smärt- och tyngdkänsla perinealt, ibland med utstrålning till ljumsken, ned i pungen eller ryggslutet.

66

Akut bakteriell prostatit (N41.0) är en ovanlig infektion. Patienten har påtagliga infektionstecken såsom feber och allmänpåverkan i kombination med frekventa trängningar och dysuri. Prostata-körteln är starkt ömmande vid palpation. Ett högt antal vita noteras i urinen som i regel är odlingspositiv liksom ofta odlingar från blod. Komplikation till akut bakte-riell prostatit är abscess eller infarkt i prostata samt kronisk bakteriell prostatit.

Bakterieflora: Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp och enterokocker dominerar. Vid kronisk bakteriell prostatit (N41.1) har patienten långdragna återkommande prostatitbesvär och ibland symtom på UVI med upprepat fynd av en viss mikroorganism trots symtomfria intervall. För att säkert ställa diagnosen gjordes tidigare provtagning enligt Stamey*. Numera används ej metoden p.g.a. dålig sensitivitet. Ej heller görs isolerad odling på ex-primat p.g.a. risk för tillblandning av uretraflora. Vävnadsodling från öppen resek-tion av benign hyperplasi utan infektionstecken kan ge positiv odling. Punktion för odling av prostata via perineum, som endast används i studiesammanhang, har låg specificitet. I rutinen ställs därför diagnosen på anamnes och med visst stöd av urinodling.

Bakterieflora: Som vid akut bakteriell prostatit. Icke-bakteriell prostatit (N41.9) utgör > 90 % av all prostatit. De klassiska tecknen på på prostatit (se ovan) föregås ofta av nedkylning. Varma bad lindrar symtomen.

Mikroorganismer kan inte påvisas vid odling av urin eller prostataexprimat. Vid förekomst av inflammatoriska celler i exprimatet har nyligen gjorts nukleinsyrafynd av bakteriell genes i betydligt större omfattning än om exprimatet saknat inflamma-toriska celler. Prostataabscess (N41.2) är en sällsynt komplikation vid bakteriell prostatit som kan drabba diabetespatienter och andra immundefekta individer eller vid antibiotikasvikt.

* Prov tas på förstaportionsurin (1), på mittstråleurin (2), prostataexprimat (3) och urinprov efter prostatapalpation (4). För att säkert klassas som kronisk bakteriell prostatit krävs att det sista urinprovet (4) innehåller minst 10 ggr mer bakterier än förstaportionsprovet (1). Prostataexprimatet kan ensamt vara positivt och uttrycker då en låggradig bakteriell prostatit.

67

Bakterieflora: Genesen var tidigare Neisseria gonorrhoeae men är nu vanliga uropatogener. Hematogent nedslag av Staphylococcus aureus i prostata kan ge abscess. Epididymit (N45.-) Inflammation av bitestikeln kan bero på uppåtstigande infektion eller lokalt trauma. Symtomen är smärta i ena skrotalhalvan, ibland med dysuri och flytning. Lokal rodnad och svullnad i bakre portionen av ena testikeln kan småningom övergå till en generell svullnad på basen av en epididymit-orkit.

Bakterieflora: Hos yngre individer dominerar Chlamydia trachomatis. Även Neisseria gonorrhoeae kan förekomma. Hos äldre dominerar de vanliga uropato-generna med gramnegativa stavar i 2/3 av fallen. Bakteriell orkit (N45.-) Infektion i testis är oftast sekundär till epididymit. Patienten är febril, påverkad och har mycket ont med utstrålning till inguinalkanalen. Testikeln är rejält svullen. Kirurgisk intervention är nödvändig och diagnostiskt viktig för att utesluta testis-torsion.

Bakterieflora: Densamma som vid epididymit. Vid hematogen spridning kan andra mikroorganismer komma ifråga, t.ex. Salmonella spp.

Infektioner i normalt sterila områden För infektioner i CNS hänvisas till I 9. Septisk bursit (M71.0, M71.1) Infektioner i bursor (slemsäck) vid knä och armbåge orsakas av ett långvarigt tryck i kombination med uttöjning av huden och ytliga skador, vilket medger invasion av hudbakterier. Omkringliggande mjukvävnad kan bli kraftigt inflammerad och im-ponerar som en cellulit. Leden blir sällan engagerad. Vid odling av bursapunktat framodlas i regel Staphylococcus aureus. Streptokocker är mindre vanligt före-kommande och gramnegativa stavar är sällsynta. Septisk artrit (M00.-) Septisk eller infektiös artrit är en allvarlig, i regel akut debuterande ledsjukdom som orsakar rörelsesmärta, svullnad och feber. Redan inom några timmar efter bakterieinvasion av leden påverkas synovialmembranet och ledbrosket. Snabbt insatt behandling krävs för att förhindra bestående skador med funktionshinder.

Diagnosen ställs på anamnes, fysikalisk undersökning, röntgen, scintigrafi och

68

mikroskopi samt odling av ledpunktat.

Lokalisation och spridningsvägar: Vid bakteriell genes engageras i regel en led (monoartrit), men även polyartrit förekommer exempelvis vid den septiska formen av gonokockartrit. Polyartit är vanlig vid viral etiologi. I majoriteten av fall kom-mer smittämnet till leden via blodbanan. Penetrerande trauma eller nålstick vid kortisoninjektion kan dock vara inträdesport. Hos barn mindre än ett år sprids infektionen från en osteomyelitisk härd, som är primärt fokus, till det synoviala rummet via de kapillärer som perforerar epifysplattan och som senare stängs.

Infektionen drabbar oftast stora leder såsom knä och höft. Medan barn ibland får infektioner i fot- eller armbågsled, förekommer hos vuxna artriter i sternoklaviku-lar-, axel- eller sakroiliakaleder, men i sällsynta fall även finger- och handleder.

Predisponerande faktorer är kroniska inflammatoriska ledsjukdomar, intravenöst missbruk, diabetes och medicinering med steroider. Ett mindre trauma mot den aktuella leden föregår ofta insjuknandet. Individer med HLA-B27 löper kraftigt ökad risk för postinfektiös artrit efter tarminfektion med Salmonella, Shigella, Campylobacter eller Yersinia. Postinfektiös artrit förekommer också efter infektion med Chlamydia trachomatis, mer sällan efter C. pneumoniae. Artrit i samband med borreliainfektion är vanlig i Nordamerika men inte i Europa, sannolikt p.g.a. att det rör sig om olika Borrelia spp.

Bakterieflora: Infektionsagens varierar starkt med ålder. Hos spädbarn (<1 mån) förekommer infektioner med Enterobacteriaceae spp, GBS och Staphylococcus aureus. Den tidigare dominansen av Haemophilus influenzae typ b i åldersgruppen < 2 år har minskat efter införandet av vaccination. Haemophilus-artriter förekommer knappast hos yngre vuxna men ses någon gång hos äldre människor. Bland individer > 2 år ses en kraftig dominans av Staphylococcus aureus. Streptokocker (Grupp A, B, C resp. G, alfastreptokocker och Streptococcus milleri-gruppen) är näst vanligaste artritagens inom alla åldersgrupper. Kingella kingae är vanligt agens vid septisk artrit och diskit hos barn. Symtombilden är i regel mer långdragen och stillsam än för ovan angivna agens och leder tankarna till virusetiologi eller postinfektiös artrit, men mer akuta septiska förlopp finns också beskrivna. Hos nedkomna individer förekommer gramnegativa infektioner, ofta med dålig prognos. Pseudomonas aeruginosa är dominerande agens bland intravenösa miss-brukare. Brucella spp kan ge septisk artrit: se speciell del. Neisseria gonorrhoeae är idag en raritet som artritagens. Vid monoartrit kan bak-terien odlas från leden, vilket inte är fallet vid den septiska polyartritformen. Där kan man istället isolera bakterien från blod eller någon av de talrika papulo-vesi-kulära hudlesionerna, som påminner om utslaget vid disseminerad meningokock-

69

sjukdom. Övriga infektiösa artriter (M01*) Primär artrit orsakad av meningokocker, Mycoplasma pneumoniae, mykobakterier och svamp är ovanliga men förekommer ibland. Artrit med viral etiologi drabbar ofta flera leder och ger en inflammatorisk reaktion utan suppuration. Kardinalsymtomet är artralgi. Ledsvullnaden är i regel måttlig. Hudutslag förekommer ofta parallellt. Medan artrit orsakad av mässling huvudsakligen drabbar pojkar gäller att rubella-artrit drabbar flickor. Den senare kan uppträda efter vaccination. Upp till 1/3 av kvinnor som vaccineras i vuxen ålder drabbas av artralgi som kvarstår > 1år. Vid erythema infectiosum (humant parvovirus B19) förekommer ledsymtom i låg fre-kvens hos barn. 60 % av vuxna däremot får artrit som kan kvarstå i > 2 månader. Positiv reumaserologi (Reumatoid faktor) förekommer ofta parallellt med parvo B19-infektion.

Vid hepatit B-associerad artrit föregås ikterus av ledsymtom och hudutslag. Annan vanlig etiologi till viral artrit är gruppen Alphavirus, i Sverige representerad av Ockelbo-sjukan. Ovanliga artritagens är Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr, Coxsackie B, Vari-cella och Herpes simplex typ 1. Osteomyelit (M86.-) Lokalisation och spridningsvägar: Akut osteomyelit är en infektiös process som kan drabba alla typer av ben. Vid infektion i metafysen på långa rörben liksom vid osteomyelit i kotpelaren är smittvägen hematogen. En disseminerad form med engagemang av flera ben förekommer i ca 15 %. Vid hematogen osteomyelit hos den växande individen startar infektionen i sinusoidala vener. Genom att epifys-plattan har en från leden separerad kärlförsörjning hindras spridning intraartikulärt utom hos barn < 1år (se Septisk artrit). Infektionen vandrar istället lateralt och bryter småningom igenom kortex för att sedan lyfta upp den luckra periostala väv-naden och ge sig tillkänna som en subperiostal svullnad/abscessbildning. Detta är mindre uttalat hos den vuxna individen eftersom benhinnan då är fastare förankrad mot kortex. Den purulenta processen bidrar till nedbrytning av benvävnad, som visserligen kan nybildas, men där sekvestrering av benbitar överväger i det obe-handlade skedet.

Predisponerande faktorer: En vanlig form av osteomyelit är den typ som utifrån eroderar periostet från en pågående mjukdelsinfektion i foten hos diabetiker och andra patienter med nedsatt perifer cirkulation. Att trycksår inte svarar på behand-ling kan bero på infektion i underliggande ben. Öppna frakturer och thorax-, oral-

70

resp. neurokirurgi predisponerar också för osteomyelit.

Symtom: Akut osteomyelit hos barn börjar med hög feber och allmän påverkan samt vägran att stödja på den afficierade extremiteten. I status noteras ömhet och lokal svullnad. Vuxna har i regel mindre uttalade symtom men anger smärta och feber ibland sedan flera veckor.

Kronisk osteomyelit saknar ofta akuta infektionstecken men kan bli mycket lång-dragen. Det finns patienter som kan vittna om åtskilliga decenniers lidande med bensekvestrering och fistelbildning efter exempelvis penetrerande trauma, skott-skador och genomgången TBC.

Bakterieflora: Den hematogena formen av osteomyelit orsakas i regel av en bak-teriestam medan blandinfektioner förekommer vid övriga former. Staphylococcus aureus dominerar för alla typer av osteomyelit. Enterobacteriaceae spp förekom-mer också som ensamt agens liksom Brucella spp. Under senare år har Serratia och Stenotrophomonas spp dykt upp som agens vid osteomyelit. Pseudomonas aeruginosa är en känd patogen vid osteomyelit hos intravenösa missbrukare. Koagulasnegativa stafylokocker är vanligaste agens efter elektiv kirurgi, exempel-vis infektioner i sternum efter öppnande av thorax. Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus och Clostridium spp förekommer ibland som ensamt agens men oftare vid blandinfektion tillsammans med ovannämnda arter inklusive enterokocker och streptokocker vid diabetes och dekubitusutlöst osteomyelit. Specifika agens förekommer vid djurbett (Pasteurella multocida) liksom vid vissa infektioner utgående från sinus resp. nedre luftvägar; Actinomyces spp och Eike-nella corrodens respekterar dåligt anatomiska gränser och kan ge infektioner i revben och ansiktsskelett. Infektioner efter proteser/implantat (T84.5, 84.6, 84.7) Utbyte av deformerade leder med inerta metallimplantat har blivit en vetenskaps-gren inom den rekonstruktiva kirurgin med krav bl.a. på ny kunskap inom infek-tionslära. Mindre än 1 % av höft- och knäledsimplantaten råkar ut för tidiga (inom 45 dagar) eller sena infektioner med betydande lidande för patienten och stora kostnader för sjukvården. Liknande problematik återfinns inom andra kirurgiska discipliner, exempelvis vid inlägg av icke kroppsursprunglig kärlgraft, hjärtklaff och pacemaker.

Symtomen vid sen ortopedisk protesinfektion är en långdragen successivt ökande belastningssmärta av den afficierade leden med låggradig eller ingen feber. Infek-tion av kärlgraft har ofta ett betydligt mer dramatiskt förlopp med allmänpåverkan, septisk feber och i värsta fall cirkulatorisk kollaps vid suturinsufficiens.

71

Bakterieflora: Implantatet kan bli kontaminerat vid det primära ingreppet av bakterier från den egna huden eller via luftburen- alt kontaktsmitta från operations-laget. Det anses att ca 2/3 av protesinfektionerna uppstår på detta sätt. Koagulas-negativa stafylokocker är den vanligast förekommande etiologin (se också avsnittet CAPD). Corynebacterium spp, Propionibacterium acnes, Bacillus spp och alfa-streptokocker förekommer också som peroperativ kontamination. Perioperativ antibiotikaprofylax är obligat men de vanligast använda medlen, isoxazolylpeni-cilliner resp. cefalosporiner har inte fullständig täckning på den kontaminerande floran.

Oberoende av ursprung kan en senare bakteriemi ge ett nedslag i det locus minoris resistentiae som implantatet utgör. Det kan ske flera år efter operationen. Hud-infektioner kan ge protesinfektioner med Staphylococcus aureus och betahemoly-serande streptokocker liksom septisk spridning av Pasteurella multocida efter djurbett. Vid manipulationer av gingiva i samband med tandläkarbesök kan bakte-riemi med alfastreptokocker vara aktuellt. Övre urinvägsinfektioner och byte av kateter-a-demeure har associerats med gramnegativt nedslag. Inflammation i tarm-vägg, som vid divertikulit, och operativa ingrepp i magtarmkanalen kan ge infek-tioner med Enterobacteriaceae spp, enterokocker och anaeroba bakterier.

72

73

Figur 2. Infektioner i huden. 1/ Normal hårfollikel med talgkörtel. 2/ Follikulit. 3/ Furunkel.

Epidermidis

Dermis

Subcutis

Fascia

Muskel

Impetigo

Erysipelas

Cellulit

Nekrotiserande fasciit

Myosit

74

Tibia (skenbenet) Främre muskellogen Fibula (vadbenet) Bakre muskellogen Laterala muskellogen

Figur 3. Tvärsnitt genom underbenet med kraftiga fascior (svarta) som avskiljer muskelloger från varandra. OBS! lokalisation av djupa nerver och kärl!

75

Figur 4. Huvud-halsområdets anatomi. Den övre bilden beskriver ett snitt motsvarande den streckade linjen i den nedre figuren.

Lillhjärna

Prevertebrala rummet

Retrofaryngeala rummet

Stora halskärlen

Tonsill

Parafaryngeala rummet

Tungbenet Prevertebrala rummet

Retrofaryngeala rummet

Trakea

Esofagus

76

Kotkropp Th V Esofagus

Trakea bifurkation Aorta thoracica

Lunga

Vena cava sup Pleura

Höger förmak Sternum Perikardium

Truncus pulm. Aorta ascendens

Figur 5. Tvärsnitt av mediastinum i höjd med delningen av trakea och höger förmak (Th V).

77

Figur 6. Bakre bukväggens anatomi då intraperitoneala organ avlägsnats. Abscesslokalisation avgörs bl. a. av de begränsningar som utgörs av bukorganens fästpunkter (ligament etc. markerade med grått). Pilar markerar vanliga spridningsvägar. 1. Högra subfreniska rummet; 2. Vänstra subfreniska rummet; 3. Subhepatiska rummet; 4. Bursa omentalis; 5. Högra parakoliska rummet; 6. Vänstra parakoliska rummet; 7. Vänstra infrakoliska rummet; 8. Högra parakoliska rummet.

12

3 4

5

6 7

8

78

79

Sammanfattande kliniskt tabellarium.

Tabell 4.

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse Aktinomykos se Cervikofacial aktinomykos, Akut bakteriell prostatit Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp och

enterokocker Akut kolecystit E. coli, andra Enterobacteriaceae spp,

enterokocker, streptokocker Anaerober: klostridier, andra grampositiva stavar och kocker Vid akalkulös kolecystit: S. pyogenes, Staphylococcus aureus, och Salmonella spp

Andra myositer S. aureus, S. pyogenes, GBS, GCS, GGS, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinia, Fusobacterium spp, Clostridium septicum, Aspergillus, Candida och Pneumocystis

Artrit

Se Septisk artrit Se handens djupa infektioner

Bakteriell orkit Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Vanliga uropatogenerna: gramnegativa stavar

Bakteriell parotit S. aureus, (alfastreptokocker), pneumokocker, Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, Actinomyces, Actinobacillus, Enterobacteriaceae spp, anaerober

Bakteriell vaginos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus spp

Bartholinit Neisseria gonorrhoeae, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium spp, E. coli, Proteus mirabilis, streptokocker speciellt Streptococcus milleri-gruppen, (stafylokocker)

Bensår Staphylococcus aureus, (enterokocker , KNS, Enterobacter cloacae, Peptococcus magnus), Pseudomonas aeruginosa, (E. coli och Klebsiella spp), S. pyogenes, GCS eller GGS

Bukabscess E. coli, enterokocker, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp, Bilophila wadsworthia

Bullös impetigo Staphylococcus aureus Bursit Se Septisk bursit CAPD-infektion Staphylococcus epidermidis, övriga KNS, Staphylo-

80

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse (PD-infektion) coccus aureus, alfastreptokocker, GBS, GDS,

Streptococcus milleri-gruppen, enterokocker, Corynebacterium, Lactobacillus, Listeria spp, Escherichia coli, övriga Enterobacteriaceae, nonfermentativa gramnegativa stavar, Neisseria spp, anaerober, jästsvamp

Cellulit S. pyogenes, GBS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus, Aeromonas, Edwardsiella och Plesiomonas spp, Corynebacterium aquaticum, V. vulnificus, V. parahaemolyticus, V. alginolyticus och V. damsela, S. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp

Cellulit/flegmone ansikte Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pyogenes

Cervikal adenit Mycobacterium avium, kansasii och scrofulaceum Cervikofacial aktinomykos

Actinomyce israelii, andra Actinomyces spp, Propionibacterium [=Arachnia] propionicus (Polymikrobiella: Actinobacillus actinomycetem-comitans, Haemophilus aphrophilus och H. Para-influenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen, Nocardia asteroides)

Clostridium-myosit Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C. histiolyticum, C. fallax, C. bifermentans, andra an-aeroba bakterier, Enterobacteriaceae spp, entero-kocker

Dakrocystit Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp

Decubitus Se Trycksår (decubitus) Diabetiska fotsår Staphylococcus aureus, (KNS), enterokocker,

streptokocker ofta GBS, (difteroida stavar), E. coli och andra Enterobacteriaceae spp samt Peptostreptococcus, Bacteroides och Clostridium spp

Djupa gynekologiska infektioner

Se Infektioner i inre genitalia

Djurbett och rivsår Pasteurella spp, P. multocida, Staphylococcus aureus och Staphylococcus intermedius, N. weaveri, (KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar och andra

81

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse Neisseria spp samt anaeroba bakterier), Capnocytophaga canimorsus [DF-2], Bartonella [henselae och elizabethae], Actinobacillus equuli, Streptobacillus moniliformis, Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp, Francisella tularensis, Clostridium tetani, Mycobacterium spp, Streptococcus iniae

Ektyma S. pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila

Embryonalrestsinfektion Orofaryngeal flora Empyem Se Pleuraempyem Endokardit Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis,

alfastreptokocker, enterokocker, betahemolyserande streptokocker, KNS, Streptococcu bovis, HACEK-gruppen [Haemophilus aphrophilus /parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetem-comitans, Cardiobactrium hominis, Eikenella corrodens och Kingella kingae], Candida spp, Granulicatella /Abiotrophia spp, Coxiella burnetii, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae och Chlamydia psittaci, Mycobacterium spp, Bartonella spp

Endometrit efter abort S. pyogenes, GGS, GBS, endogen anaerob blandflora, enterokocker, E. coli, Clostridium perfringens

Epididymit Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Vanliga uropatogenerna: gramnegativa stavar

Erysipelas S. pyogenes, GCS och GGS, Staphylococcus aureus

Erysipeloid Erysipelothrix rhusiopathiae Erythrasma Corynebacterium minutissimum Fasciit Se Nekrotiserande fasciit (Nf) Flegmone Se Cellulit/flegmone ansikte Follikulit Staphylococcus aureus, (KNS, difteroida stavar),

Pseudomonas aeruginosa, jästsvamp Fotsår Se Diabetiska fotsår Furunklar/karbunklar Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensisGynekologisk kirurgi Se Infektion efter gyn. kirurgi

Gasbrand Se Clostridium-myosit Handens djupa Staphylococcus aureus, S. pyogenes (GAS), GBS,

82

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse infektioner GCS, GGS, Enterobacteriaceae spp,

nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier, Mycobacterium species främst M. marinum

Hidroadenitis suppurativa

Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus aureus, (alfastreptokocker), Streptococcus milleri-gruppen, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Peptostreptococcus, Bacteroides spp

Icke-puerperal mastit Staphylococcus lugdunensis, Peptostreptococcus, Fusobacterium och Porphyromonas spp

Impetigo (svinkoppor)

S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Se även Bullös impetigo

Implantat Se Protes-/implantatinfektion Infekterad pilonidalcysta Polymikrobiell: Bacteroides spp, anaeroba gram-

positiva kocker, gramnegativ tarmflora, (stafylokocker)

Infektion efter ”klipp” Polymikrobiell flora: S. pyogenes, GBS, stafylokocker, anaerober från vaginal- och fecesflora, E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker, Clostridium perfringens, Clostridium sordelli

Infektion efter gyn. kirurgi

Polymikrobiell flora av endogent ursprung: Prevotella bivia och disiens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp, E. coli, Enterobacteriaceae spp, enterokocker, Staphylococcus aureus

Infektion i pankreas Polymikrobiell: Enterobacteriaceae spp, enterokocker, stafylokocker, nonfermentativa gramnegativa stavar, streptokocker, Bacteroides fragilis, Haemophilus parainfluenzae, Eikenella corrodens, jästsvamp

Infektioner i inre genitalia

Chlamydia trachomatis, blandflora av aeroba och anaeroba bakterier: Prevotella bivia och disiens, Peptostreptococcus, Porphyromonas och Fuso-bacterium spp, Streptococcus milleri-gruppen, E. coli, GBS, alfastreptokocker, Enterobacteriaceae spp, Bacteroides fragilis, Actinomyces spp, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pyogenes, Mycoplasma genitalium

Infektioner i penis Staphylococcus aureus, gonokocker, S. pyogenes, GCS, GGS

83

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse Interdigitala abscesser Se handens djupa infektioner Interfalangealledsartrit Se handens djupa infektioner Intrauterin infektion bakteriell vaginos (se ovan) i kombination med

GBS och E. coli, Listeria spp Karbunklar Se Furunklar/karbunklar Klipp Se Infektion efter ”klipp” Kolangit Bacteroides fragilis, Fusobacterium,

Pseudomonas, Proteus, Serratia spp, KNS, jästsvamp

Kolecystit Se Akut kolecystit Kronisk bakteriell prostatit

Se Akut bakteriell prostatit

Leverabscess Polymikrobiell flora: Streptococcus milleri-gruppen, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, enterokocker, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp, Listeria, Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Actinomyces spp, Staphylococcus aureus

Lungabscess Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nuclea-tum, Porphyromonas, Bacteroides, Actinomyces spp, Clostridium perfringens, Fusobacterium necro-phorum, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella pneumo-niae, andra Enterobacteriaceae, Pseudomonas och Burkholderia spp, S. pyogenes, GBS, Streptococcus milleri-gruppen, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Nocardia och Rhodococcus spp, tbb, Aspergillus, Crypto-coccus, Histoplasma och Coccioidiomyces

Mastit Se Icke-puerperal mastit Se Puerperal mastit

Mediastinit Anaeroba bakterier från munhålan såsom Fusobacterium och Peptostreptococcus spp, Enterobacter cloacae och andra Enterobacteriaceae spp, Candida albicans, KNS, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, atypiska mykobakterier

Mjältabscess Enterobacteriaceae spp, streptokocker,

84

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse stafylokocker, Bacteroides, Propionibacterium, Clostridium, Fusobacterium spp, Candida

Munbotteninfektion Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp

Myosit

Se Clostridium- myosit Se Andra myositer

Människobett S. pyogenes, GCS, GGS, (alfastreptokocker), Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceae, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen

Nekrotiserande fasciit (Nf)

Typ I: polymikrobiell: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus och Clostridium spp, dock ej C. perfringens, C. septicum, Enterobacteriaceae spp, Streptococcus milleri -gruppen Typ II: S. pyogenes, Staphylococcus aureus

Orkit Se Bakteriell orkit Osteit

Se Osteomyelit Se Handens djupa infektioner

Osteomyelit Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Brucella, Serratia, Stenotrophomonas spp, Pseudo-monas aeruginosa, KNS, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Clostridium spp, enterokocker, streptokocker, Pasteurella multo-cida, Actinomyces spp, Eikenella corrodens

Panaritium Se handens djupa infektioner Pankreas Se Infektion i pankreas Parafaryngeal abscess Se Peritonsillitabscess Paramandibulär infektion

Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp

Paronyki Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, (KNS, Staphylococcus epidermidis), S. pyogenes, GCS eller GGS, gramnegativa stavar, anaerober, Candida spp

Parotit Se Bakteriell parotit PD-infektion Se CAPD-infektion Penis Se Infektioner i penis Perikardit Se Purulent perikardit Peritonit Se Primär peritonit

Se Sekundär peritonit Se Tertiär peritonit

85

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse Peritonsillit Se Peritonsillitabscess

Peritonsillitabscess Polymikrobiell: S. pyogenes, GCS, Streptococcus

milleri-gruppen, Haemophilus influenzae (och alfa-streptokocker), Fusobacterium necrophorum, Prevo-tella melaninogenica, Prevotella intermedia, Pepto-streptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces spp

Pilonidalcysta, Se Infekterad pilonidalcysta Pleuraempyem Aerober och anaerober, Staphylococcus aureus,

pneumokocker, S. pyogenes, Streptococcus milleri-gruppen, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Acinetobacter och Serratia spp samt svamp

Postpartuminfektion S. pyogenes, GGS, endogen anaerob blandflora, GBS, enterokocker, E. coli

Primär peritonit Haemophilus influenzae, S. pyogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Bartonella spp, tbb

Prostataabscess Neisseria gonorrhoeae, vanliga uropatogener, Staphylococcus aureus

Prostatit Se Akut bakteriell prostatit Protes-/implantatinfektion

KNS, Corynebacterium spp, Propionibacterium acnes, Bacillus spp, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp, enterokocker, anaeroba bakterier

Puerperal mastit Staphylococcus aureus, KNS, främst S. epidermidis och S. lugdunensis, S. pyogenes, GBS, GCS, GGS, enterokocker och E. coli

Purulent perikardit Staphylococcus aureus, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae spp, Neisseria meningitidis, Mycoplasma, Legionella och Chlamydia spp, Actinomyces, Prevotella, Peptostreptococcus och Bacteroides spp, tbb

Retrofaryngeal abscess Se Peritonsillitabscess. Dessutom Staphylococcus aureus samt Enterobacteriacae spp

Ritters sjukdom (SSSS) Staphylococcus aureus Sekundär peritonit Se Bukabscess

Septisk artrit Enterobacteriaceae spp, GBS, Staphylococcus

aureus, Haemophilus influenzae typ b, S.

86

Klinisk diagnos

Bakteriefynd enligt klinisk del fynd inom parentes ( ) är ordinär flora i regel

utan betydelse pyogenes, GBS, GCS, GGS, alfastreptokocker, Streptococcus milleri-gruppen, Kingella kingae, Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp, Neisseria gonorrhoeae

Septisk bursit Staphylococcus aureus, streptokocker, gramnegativa stavar

Tenosynovit Se handens djupa infektioner Tertiär peritonit KNS, Pseudomonas spp, svamp eller annan typisk

nosokomial flora Toxic shock syndrome (TSS)

Staphylococcus aureus (TSST-1)

Trycksår (decubitus) Polymikrobiell flora av tarmursprung, E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, enterokocker, Staphylococcus aureus, (KNS), Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp

Volara abscesser Se handens djupa infektioner Vulvovaginit Jästsvamp, Candida albicans Ändfalangsosteit Se handens djupa infektioner Övriga infektiösa artriter Meningokocker, mykobakterier, svamp,

Mycoplasma pneumoniae

87

REFERENSER: Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic chal-lenge for the new millennium. Scand J Infect Dis 2000; 32: 343-56. Benediktsdottir E, Hambraeus A. Isolation of anaerobic and aerobic bacteria from clean surgical wounds: an experimental and clinical study. J Hosp Infect 1983; 4: 141-148. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-269. Claesson BEB. Microflora of the biliary tree and liver - Clinical correlates. Dig Dis 1986; 4: 93-118. Claesson BEB, Filipsson S, Holmlund DEW. Dipslide culture in colonic surgery: A tool for assessment of surgical performance and a guide to antibiotic use. Scand J Infect Dis 1995; 27: 603-611. Craythorn JM, Barbour AG, Matsen JM, Britt MR, Garibaldi RA. Membrane filter contact technique for bacteriological sampling of moist surfaces. J Clin Microbiol 1980; 12(2): 250-255. Drasar BS, Hill MJ. Human intestinal flora. London: Academic Press Inc. (London) ltd, 1974. Ecological Impacts of Antibacterial Agents. Scand J Infect Dis 1986; Suppl. 49. Eykyn Susannah J. Necrobacillosis Scand J Infect Dis 1989; Suppl.62: 41-46. Forsum U, Jakobsson T, Larsson PG, Schmidt H, Beverly A, Björnerem A, Carlsson B, Csango P, Donders G, Hay P, Ison C, McDonald H, Moi H, Platz-Christensen J-J, Schwebke J. An international study of the inter-observer variation between the interpretations of vaginal smear criteria of Bacterial Vaginosis. APMIS 2002; 110: 811-818. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998. Gårdlund B, Bitcover C, Vaage J. Mediastinit efter hjärtkirurgi – mikrobiologisk etiologi och patogenes. Svenska Läkarsällskapets riksstämma 2000, p.211. Hansson C, Hoborn J, Möller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised micro-biological technique. Acta Derm Venereol 1995; 75: 24-30. Infektion hos gravida kvinnor. Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi Arbets- och Referensgrupp för Obstetriska och Gynekologiska Infektioner. 2000, Rapport nr 43.

88

Isenberg HD. Essential procedures for Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 1998. Janda JM, Abbott SL, Brenden RA. Overview of the etiology of wound infections with particular emphasis on community-acquired illnesses. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1997; 16: 189-201. Lindsey D, Edgewood PH. Quantitative bacteriologic study of tissues, fluids and excudates. J Lab Clin Med 1959; 53: 299-307. Luisto M. Unusual and iatrogenic sources of tetanus. Ann Chir Gynaecol 1993; 82: 25-29. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases Vol 1 and 2. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. Maurin M, Birtles R, Raoult D. Current knowledge of Bartonella species. Eur J Clin Mi-crobiol Infect Dis 1997; 16: 487-506. Murray PR, Baron EJO, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbi-ology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 1999. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SH. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J. Clin Microbiol 1991; 29: 297-301. Nyström P-O. Quantification of bacteria in operation wounds – an experimental investiga-tion with swab sampling in pigs. Acta Path Microbiol Scand Sect B, 1980; 88: 71-77. Raahave D, Friis-Moller A, Bjerre-Jepsen K, Thiis-Knudsen J, Rasmussen LB. The infective dose of aerobic and anaerobic bacteria in postoperative wound sepsis. Arch Surg 1986; 121: 924-9. Robson MC, Krizek TJ, Heggers JP. Biology of surgical infections. Year Book Medical Publishers 1973, 4-62. Socialstyrelsen. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. http://www.sos.se/epc/klassifi/KSHfordj.htm Systematisk förteckning. 3:e upplagan. Uppsala: Almqvist & Wiksell Tryckeri, 1997. Thomson P. The microbiology of wounds. J Wound Care 1998; 7: 477-478. Wilson G, Miles A, Parker MT. Topley and Wilson´s Principles of bacteriology, virology and immunity. 7th ed. Vol 1. Frome and London: Butler & Tanner Ltd., 1984. Wittman DH. Intra-abdominal infections. Pathophysiology and treatment. New York: Mar-cel Dekker Inc., 1991.

89

Systematik – Nomenklatur Allmänt Det finns flera tusen olika bakterier, parasiter och svampar som alla har sina namn. Endast några hundra av dessa har emellertid kliniskt intresse och identifieras i diagnostiken vid de mikrobiologiska laboratorierna.

Vissa mikroorganismer är dock så ovanliga att man inte kan förvänta sig att de är allmänt kända av läkare och sköterskor i vården.

Följande avsnitt är tänkt som hjälp för att underlätta förståelsen av kommentarerna till de olika bakterierna, ovanligare laboratoriesvar är lämpliga att använda som stående svarskommentar (frasminne). Uppgifter om antibiotikakänslighet har ej inkluderats då resistensläget ofta kan variera och kommentarer, för att vara heltäckande, skulle bli alltför omfattande. Istället hänvisas till RAFs hemsida.

Nedanstående förteckning upptar bakterier som kan ha kliniskt intresse. För varje organism är namnet angivet tillsammans med eventuell synonym. Vidare anges om bakterien är grampositiv eller gramnegativ, dess naturliga förekomst samt sjukdo-mar den kan orsaka. För fullständighetens skull har även allmänt kända bakterier t.ex. Escherichia coli och Staphylococcus aureus, inkluderats. Namnens uppbyggnad Mikroorganismers namn är uppbyggda på samma sätt som växters d.v.s. har ur-sprung i Linnés botaniska system från 1700-talet. En maskros heter t.ex. på latin Taraxacum vulgare. I slutet av 1800-talet började man systematisera bakterienamn på ett likartat sätt. För några vanliga bakterier finns både svensk och latinsk benämning t.ex. pneumokocker vars korrekt vetenskapliga namn är Streptococcus pneumoniae. Majoriteten av bakterier har dock enbart latinsk benämning. Det är lämpligt att hålla sig till eller succesivt övergå till, de taxonomiskt korrekta namnen i så stor omfattning som möjligt för att undvika oklarheter eller missförstånd.

Korrekta bakterienamn är binominala d.v.s. består av två ord. De är på latin eller latiniserade och skrivs i vetenskapliga sammanhang med kursiverad stil (eller understruket i manuskript). I journaler kan man skriva med vanligt typsnitt. Van-ligen har bakterienamnen sitt ursprung från latinet eller grekiskan, men även egen-namn förekommer.

Det första namnet, stor begynnelsebokstav, betecknar genus och är ett substantiv eller substantiverat adjektiv t.ex. Streptococcus. Förkortning till en bokstav t.ex. S. kan användas om ej oklarhet uppstår. Det andra namnet, liten begynnelsebokstav, är ett specificerande adjektiv t.ex. S. pneumoniae. Om inte "efternamnet" är känt kan benämningen species (förkortat sp i singularis och spp i pluralis) användas t.ex. Streptococcus species. Ibland förekommer ett tredje namn (trinomial form) för att

90

beteckna subspecies eller biotyp, liten begynnelsebokstav t.ex. Staphylococcus cohnii subspecies urealyticum. Däremot kursiveras inte exempelvis serotyp eller andra biovarianter som inte är subspecies.

Ett speciellt problem är att vissa mikroorganismer ibland byter namn. Detta sam-manhänger med taxonomiska förändringar (= förändringar i klassifikation) där främst nya molekylärbiologiska och genetiska studier har visat på andra släktskap jämfört med vad man funnit med ursprungliga taxonomiska metoder. IT-kommunikation För att kunna kommunicera över språkliga, professionella och kulturella gränser krävs att de begrepp som används är definierade i en tillräcklig detaljnivå och att begreppen så långt som möjligt är entydiga. IT-kommunikation ökar detta krav och genom att nyttja ISO standard 7826-1 kan kodvärden (motsvarande "element" i C-NPU kodverkets syntax, se Forsum et al 2000) åsättas alla de begrepp som behövs för att beskriva bakterietaxonomi i maskinläsbar form utan att begreppen förvrängs.

Definitioner för elementkoderna finns i följande: URL:http://www.atcc.org/SearchCatalogs/A_Bacteria.cfm http://www.nlm.nih.gov/mesh/2002/MBrowser.html http://www.nlm.nih.gov/research/umls/

Elementkoder, motsvarande för klinisk bakteriologi väsentlig bakterietaxonomi, har inkluderats i beskrivningen av bakterier nedan men kan också återfinnas i den Svenska versionen av C-NPU kodverket URL:http://www.lio.se/enheter/us/lab/mikrobiologen/index.asp och i sin generiska, engelskspråkliga, form, under URL:http://www.ifcc.org/divisions/SD/C-NPU.htm. Elementkoderna motsvarar alltså den definition som ges i ursprungskodverket. Detta innebär att de motsvarar begreppet typart i samma mening som begreppet typart används i ”Approved list of bacterial names, ASM 1989, Skerman V.B.D. et al.”. Typart, och dess elementkod, skall således uppfattas som en av bakteriologer världen över överenskommen typisk representant för en viss art. Om man önskar beskriva begrepp som bygger på ytterligare egenskaper (subtyper, delmängder mm) bör alltså ny elementkod skapas. I de fall som en professionellt godtagbar definition inte finns i dessa ursprungskodverk har elementkoder inom QU-serien åsatts elementet av C-NPU. I nedanstående förteckning av medicinskt relevanta bakterier finns således dels elementkoder och dels en förklarande, pedagogisk text som kan brukas i laboratoriers kommunikation med användare.

91

REFERENSER:

Forsum U, Olesen H, Frederiksen W, Persson B. Properties and units in the clinical laboratory sciences. VIII. Properties and units in clinical microbiology. Pure and Applied Chemistry 2000; 72: 555-745.

92

Kort beskrivning av kliniskt intressanta bakterier

Förklaringar till förkortningar: QU kod Quantity and Units code = kod, utan eget inbyggt informations-

värde, av C-NPU åsatt ett element eller annat nödvändigt begrepp när det inte finns någon annan professionellt väldefinierad kod.

MSH = Medical Subject Heading kod. UMLS = United Medical Language System. ATCC = American Type Culture Collection accession number. NCTC = National collection of type cultures. QU71758 Abiotrophia adiacens-se Granulicatella adiacens. MSHD000150 Acinetobacter species är gramnegativa stavar i människans

normalflora. De ger upphov till opportunistiska infektioner. De ses ofta i urinvägarna, särskilt hos patienter med KAD (kateter à demeure/liggkateter). Bakterierna har låg sjukdomsframkallande förmåga men är ofta antibiotikaresistenta och intressanta vid nosokomiala infektioner. Flera olika species finns t.ex.

ATCC19606 A. baumannii, ATCC23055 A. calcoaceticus, ATCC15309 A. lwoffii. ATCC33384 Actinobacillus actinomycetemcomitans är en gramnegativ stav i

människans munhåleflora. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan orsaka periodontit, munhåleabscess, fistel i thorax och endokardit. Den kan ses i blandinfektion med Actinomyces.

ATCC19392 Actinobacillus equuli och A. lignieresii har isolerats vid sårinfektioner och abscesser efter djurbett, A. equuli vid hästbett.

MSHD000190 Actinomyces species är en heterogen grupp av anaeroba gram-positiva stavar i fr.a. luftvägarnas normalflora. Kan ge infektion (aktinomykos) i ansikte, halsområdet, lunga och kvinnliga bäckenet (som komplikation till intrauterin spiral).

93

ATCC11563 Aerococcus viridans är en grampositiv kock, närbesläktad med enterokocker. Den kan förekomma vid urinvägsinfektion, septi-kemi, endokardit och meningit.

MSHD000333 Aeromonas species är gramnegativa stavar tillhörande familjen Vibrionacae. De trivs i vatten och kan förekomma normalt i tarmen. De kan orsaka sårinfektioner, septikemi, urinvägsinfek-tioner och gastroenteriter.

MSHD000421 Alcaligenes species är gramnegativa stavar som trivs i fuktiga miljöer såsom jord och vatten. De ger lågvirulenta, opportunis-tiska infektioner, fr.a. hos nedgångna patienter – urinvägsinfek-tion (KAD), bensår, sårinfektion efter amputation av nedre extremitet.

QU60542 Alfastreptokocker utgör ett samlingsnamn för streptokocker som förekommer i munhåla och på hud. De kan ha alfahemolys, betahemolys eller ingen hemolys. De har låg sjukdoms-framkallande förmåga men kan orsaka endokardit (särskilt vid tidigare klaffskador).

MSHD009343 Apatogena Neisseria är gramnegativa aeroba kocker som tillhör luftvägarnas normalflora. När begreppet används har N. Gonorrhoeae och N. Meningitidis uteslutits. Neisseria spp har låg sjukdomsframkallande förmåga och betraktas vanligen som normalflora.

ATCC09345 Arcanobacterium haemolyticum (f.d. Corynebacterium hae-molyticum) är en grampositiv stav som kan ge faryngit och ibland skarlatinaliknande sjukdom, främst hos tonåringar. Faryngiten svarar dåligt på penicillinterapi men väl på terapi med erytromycin och andra makrolider.

MSHD001407 Bacillus species är grampositiva, sporbildande stavar som före-kommer i vår omgivning. Alla arter utom B. Anthracis och B. Cereus har låg sjukdomsframkallande förmåga.

ATCC14578 Bacillus anthracis är en klass 3 patogen som kan ge kutan antrax med moderat mortalitet och efter inhalation av sporer pulmonell antrax med upp emot 100 % mortalitet om behandling inte insätts mycket tidigt.

94

ATCC14579 Bacillus cereus kan bilda ett potent enterotoxin som ger upphov till matförgiftning om den får tillväxa i livsmedel, ofta risrätter. Bakterien har beskrivits vid ortopediska infektioner.

ATCC06051 Bacillus subtilis (höbakterien) kan i enstaka fall orsaka en kliniskt signifikant infektion. Det är ofta svårt att avgöra om ett odlingsfynd är en kontamination eller ej.

ATCC33387 Bacteroides ureolyticus är en gramnegativ stav med oklar taxonomisk tillhörighet. Isoleras från genitala infektioner, orala infektioner och sår.

ATCC25285 Bacteroides fragilis-gruppen (innefattar Bacteroides fragilis) är en stor grupp gramnegativa anaeroba stavar i tarmens nor-malflora. De är vanliga i postoperativa blandinfektioner, särskilt efter kirurgi i tarm och kvinnliga genitalia. Flertalet bildar betalaktamas och kan ej behandlas med penicilliner.

MSHD001473 Bartonella species är långsamväxande gramnegativa stavar av vilka åtminstone fyra är patogena hos människa: B. henselae (cat scratch disease), B. bacilliformis (Oroya fever), B. quintana (skyttegravsfeber) och B. elizabethae (endokardit).

MSHD001644 Bifidobacterium species är grampositiva stavar som tillhör den normala tarmfloran fr.a. hos barn. Ses sällan i samband med infektion.

QU60511 Betahemolyserande streptokocker (betastreptokocker) är en beteckning för stora kolonier av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G. Referensbeteckning är Streptococcus pyogenes, Grupp C resp. G streptokocker, förkortat S. pyogenes, GCS och GGS. GAS är ett accepterat alternativ till S. pyogenes.

ATCC49260 Bilophila wadsworthia är en anaerob gramnegativ stav som främst associerats med appendicit.

MSHD001884 Bordetella är små gramnegativa stavar. ATCC19395 Bordetella bronchiseptica tillhör luftvägsfloran hos människa och

djur. I undantagsfall kan den hos människa orsaka pneumonit och sårinfektion.

ATCC15311 Bordetella parapertussis orsakar en kikhosteliknande sjuk-domsbild.

ATCC09797 Bordetella pertussis ger upphov till kikhosta. Symtomen beror

95

bl.a. på bakteriens toxinbildning. MSHD001898 Borrelia species

Borrelia tillhör spiroketerna. Ett mycket stort antal arter finns, t.ex.

ATCC35210 B. burgdorferi, ATCC51383 B. garinii och ATCC51567 B. afzelii är av störst intresse vid borrelios. Sjukdomen kan ha

många olika symtom bl.a. erytema migrans, led- och muskel-symtom, trötthet, encefalit och myokardit. Med fästingar sprids spiroketerna från djur till människa.

QU66137 B. recurrentis orsakar återfallsfeber, en sjukdom som uteslutande sprids med vägglöss. Liknande sjukdomstillstånd kan orsakas av många andra arter av Borrelia.

MSHD001951 Brevibacterium species finns i mejeriprodukter men tillhör även den normala hudfloran. En distinkt ostlukt kännetecknar många isolat. Den orsakar sällan infektion hos människa men infektioner i samband med främmande kropp, dialysvätska, osteomyelit och meningit finns beskrivna.

MSHD002002 Brucella species är gramnegativa stavar som klassas som BSL 3 patogener p.g.a. av sin stora förmåga att orsaka laboratorie- infektioner. Alla tillhör samma art men kan indelas i olika sub-species med vissa skillnader i värdspecificitet.

ATCC23448 B. abortus har främst nötboskap som värd, ATCC23456 B. melitensis har get, samt ATCC23444 B. suis svin som värdar. Dessa samt vissa andra typer kan smitta

människa via opasteuriserade mejeriprodukter. Septikemi, ofta med svängande feber och sekundär osteomyelit, kan ses hos denna sällsynta importsjukdom.

MSHD019117 Burkholderia species (f.d. Pseudomonas) är aeroba gramnegativa stavar.

96

ATCC25416 Burkholderia cepacia trivs i fuktiga miljöer. Den ger lågviru-lenta, opportunistiska infektioner, fr.a. hos patienter med nedsatt immunförsvar eller cystisk fibros (empyem, pneumoni, UVI, sårinfektion).

ATCC23344 Burkholderia mallei är en BSL 3 patogen som huvudsakligen drabbar häst (glanders) med förmåga att också ge allvarlig sjukdom hos människa. Smittar främst vid laboratoriearbete men kan i enstaka fall överföras direkt från häst till människa.

ATCC23343 Burkholderia pseudomallei är även den en BSL 3 patogen p.g.a. sin förmåga att lätt ge upphov till laboratorieinfektioner. Förekommer allmänt i jord och vatten i Sydostasien men infek-tioner-melioidos- är ovanliga hos turister.

QU66010 Campylobacter jejuni/coli-gruppen är en grupp av gramnegativa (böjda) stavar som ingår i tarmfloran hos nötboskap, hönsfåglar och husdjur. Människor kan smittas genom ofullständigt uppvärmda kycklingar och mejeriprodukter, men i de flesta fall är smittkällan okänd. Sjukdomssymtomen är diarré, magsmärtor, feber och ibland kräkningar.

ATCC35979 Capnocytophaga canimorsus (f.d. DF-2) är en gramnegativ stav i fr.a. hundens normala munflora. Bakterien kan efter hundbett or-saka sårinfektion, sepsis, meningit och i enstaka fall endokardit.

ATCC27872 Capnocytophaga ochracea förekommer i munhålan hos människa och har förknippats med periodontit.

ATCC15826 Cardiobacterium hominis är en gramnegativ stav i luftvägarnas normalflora. Enda beskrivna sjukdomstillstånd är endokardit (med eller utan skada på hjärtklaffar).

MSHD002689 Chlamydia species är små obligat intracellulära, gramnegativa stavar.

ATCCVR2282 Chlamydophila pneumoniae, f.d. TWAR, förekommer över hela världen. Bakterien kan ge upphov till faryngit, sinuit, bronkit och pneumoni.

ATCCVR571 Chlamydia trachomatis är en, i Sverige, vanlig orsak till sexuellt överförbar genital infektion, uretrit, salpingit m.m. Vissa serotyper kan ge trakom repektive lymfogranuloma venereum. Närbesläktade

97

ATCCVR125 Chlamydia psittaci orsakar ornitos. Klassas som BSL 3 patogen.ATCC13253 Chryseobacterium meningosepticum (f.d. Flavobacterium

meningosepticum) är en gramnegativ stav som förekommer nor-malt i jord och vatten men ej ingår i människans normalflora. I sällsynta fall ger den septikemi och meningit hos nyfödda. Bakterien är mycket antibiotikaresistent.

MSHD002954 Citrobacter som tillhör familjen Enterobacteriaceae, är relativt ovanliga gramnegativa stavar i tarmfloran. Flera olika species finns t.ex.

ATCC25405 C. amalonaticus, ATCC08090 C. freundii, ATCC27028 C. koseri (f.d. C. diversus). De kan orsaka nosokomial urinvägs-

infektion, sårinfektion, pneumoni och bakteriemi. MSHD003013 Clostridium species är anaeroba grampositiva sporbildande stavar

som förekommer i vår omgivning och i tarmens normalflora. ATCC638 Clostridium bifermentans ATCC25763 Clostridium botulinum orsakar botulism. Tre kliniska huvud-

grupper kan urskiljas- klassisk botulism som matförgiftning, spädbarnsbotulism efter kolonisering av tarmen och sårbotulism som följd av toxinbildning i sår infekterade med sporer.

ATCC09689 Clostridium difficile kan förekomma i normalfloran fr.a. hos barn men kan genom sina enterotoxiner ge svårbehandlad ofta anti-biotikaassocierad diarré om den får dominera i tarmfloran. Den svåraste formen är pseudomembranös enterokolit.

ATCC19400 Clostridium fallax, ATCC19401 Clostridium histolyticum och ATCC17861 Clostridium novyi kan ge klassisk gasbrand. ATCC13124 Clostridium perfringens förekommer i vår omgivning och

tarmens normalflora. Den orsakar klassisk gasbrand men ses vanligare i postoperativa bukinfektioner, sårinfektioner och vid kolecystit. Enterotoxinbildande stammar kan ge matförgiftning.

98

ATCC12464 Clostridium septicum förekommer i tarmens normalflora. Den kan ge septikemi och nekrotiserande enterokolit hos patienter med malignitet i buken (lymfom, leukemi, karcinom), diabetes eller grav hjärtsjukdom.

MSHD003017 Clostridium tetani finns i jord och tarmens normalflora. Bakterien bildar tetanustoxin som ger upphov till stelkramp. Sjukdomen är mycket ovanlig eftersom de flesta personer är vaccinerade.

MSHD003352 Corynebacterium species är grampositiva stavar som förekommer i hudens normalflora. De brukar grupperas som difteroida ("koryneforma") stavar tillsammans med liknande bakterier. Artidentifikation är vanligen svår och sällan kliniskt motiverad. De ses ofta som kontamination. Det är nödvändigt med upprepade fynd för att säkerställa relevans. Vissa arter har dock stor klinisk betydelse.

ATCC14665 Corynebacterium aquaticum räknas som en vattenorganism. Ett fåtal fall med humana infektioner finns beskrivna och inkluderar bakteriemi, endokardit, meningit, CAPD-peritonit och cellulit efter skada med högtryckstvätt.

ATCC27010 Corynebacterium diphtheriae ger difteri. Huvudsakligen im-portfall. Vanligen ses svår tonsillit, men även sårinfektioner före-kommer. Hos ovaccinerade personer kan toxinproducerande stammar ge skador på hjärta och nervsystem.

ATCC43734 Corynebacterium jeikeium (f.d. C. JK) ses oftast vid infektioner hos sjukhusvårdade patienter som under lång tid behandlats med bredspektrumantibiotika. Bakterien är ofta antibiotikaresistent. Den kan ge sårinfektion, septikemi och "främmande kropps-infektioner".

ATCC43042 Corynebacterium urealyticum (f.d. C. D2). Vid urinvägsinfektion med denna bakterie ses ibland ärtsoppsliknande illaluktande urin. Stenbildning är vanlig p.g.a. bakteriens ureasproduktion. Även sårinfektion, peritonit, och septikemi förekommer. Bakterien är ofta antibiotikaresistent.

MSHD003381 Coxiella ingår tillsammans med genera Rickettsia och Ehrlichia i ordningen Rickettsiales.

99

MSHD016997 Coxiella burnetii orsakar akut och kronisk Q-feber. Förknippas med atypisk pneumoni kan också ligga bakom odlingsnegativ endokardit.

QU60517 Difteroida stavar är en gruppbeteckning för oftast föga patogena grampositiva stavar vilka förekommer i den ordinära hudfloran.

ATCC23834 Eikenella corrodens är en gramnegativ stav i normalfloran i munhåla, tarm och urogenitalia. Den anses kunna orsaka mun-håleabscesser, empyem, artrit, bakteriemi och meningit.

MSHD020594 Edwardsiella species är gramnegativa stavar som förekommer i tarmens normalflora.

ATCC15947 Edwardsiella tarda är ett inte ovanligt fynd vid extraintestinala infektioner. Misstänks även kunna orsaka enterit.

UMLSCUIC 1010492

Enterobacter species är gramnegativa stavar tillhörande

MSHD004755 Enterobacteriaceae och förekommer i tarmens normalflora. ATCC13048 Enterobacter aerogenes kan ge upphov till opportunistiska

infektioner i urinvägar, bensår m.m. Hos immundefekta patienter kan den ge septikemi.

QU66285 Enterobacter agglomerans – se Pantoea agglomerans. ATCC13047 Enterobacter cloacae kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion,

sårinfektion, pneumoni och bakteriemi. MSHD016983 Enterokocker är grampositiva kocker som förekommer i tarmens

normalflora. Vankomycinresistenta E. faecalis och E. faecium (VRE) har varit ovanliga i Sverige.

ATCC25788 Enterococcus casseliflavus är ovanligt fynd vid infektioner hos människa. Den innehåller van C och kan därför förväxlas med VRE.

ATCC19433 Enterococcus faecalis är den kliniskt vanligaste enterokocken. Den isoleras främst från urinvägar och sår, men kan ge septikemi och endokardit.

100

ATCC19434 Enterococcus faecium utgör en mindre men ökande del av alla enterokockisolat. Den isoleras främst från urinvägar och sår men kan ge septikemi och endokardit. Den är ofta mycket resistent mot antibiotika men i Sverige med enstaka undantag känslig för vankomycin. Den kan ha betydelse som nosokomial smitta.

ATCC35038 Enterococcus gallinarium -se Enterococcus casseliflavus. ATCC19414 Erysipelothrix rhusiopathiae är en grampositiv stav som främst

är djurpatogen. Den kan hos människa (särskilt slaktare, veteri-närer och fiskare) ge erysipeloid (hudinfektion). Artrit, lymfangit och endokardit finns även beskrivet.

ATCC11775 Escherichia coli är en gramnegativ stav tillhörande Entero-bacteriaceae i tarmens normalflora. Den är vanligt förekommande i naturen och bland djur. Vanligaste orsaken till urin-vägsinfektioner. Kan även förkomma vid septikemi, neonatal meningit, sårinfektion, abscesser, endokardit, pneumoni och gastroenteriter med varierande virulensmekanismer (EHEC, EIEC, EPEC, ETEC).

MSHD005051 Eubacterium species är grampositiva anaeroba stavar i mun-hålans och tarmens normalflora. Sällsynt orsak till sårinfektioner och abscesser och då vanligen som del i en blandflora. Har beskrivits orsaka periodontala infektioner.

MSHD005417 Flavobacterium species är ett samlingsnamn på ett stort antal närbesläktade arter som förekommer i jord och vatten. Bakterierna är lågvirulenta. Den kliniskt mest kända

ATCC13253 F. meningosepticum är numera omdöpt till Chrysobacterium meningosepticum.

ATCC06223 Francisella tularensis är en gramnegativ stavbakterie, som förekommer bland gnagare, insekter och i kontaminerat vatten. Stor variation i förekomst mellan åren. Även människan smittas av denna zoonos. Förekommer främst i Gästrikland, Hälsingland och Dalarna men har på senare tid diagnostiserats längre söderut. Kan lokalt ge sår, lymfkörtelsvullnad, feber, pneumoni. Vanligtvis serologisk diagnostik då risk för laboratoriesmitta finns vid odling. Klassas som BSL 3 patogen.

101

MSHD005673 Fusobacterium species är gramnegativa anaeroba stavar som förekommer i munhålans, tarmens och genitalias normalflora.

ATCC25286 Fusobacterium necrophorum kan ge svåra septiska adeniter och s.k. nekrobacillos eller Lemière´s syndrom. Vanligen förekommer den dock som del i blandflora (Vincent angina, peritonsillära abscesser, bukinfektioner m.m.).

ATCC25586 Fusobacterium nucleatum kan ge akut nekrotiserande gingivit och peritonsillära abscesser och bukabscesser i blandinfektion.

ATCC 12344 Grupp A streptokocker (GAS), är vid sidan av Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) referensbeteckning för betahemo-lyserande streptokocker grupp A. S. pyogenes är den bakterie som orsakar scharlakansfeber, halsfluss, impetigo, erysipelas, sår-infektioner, fasciiter och septikemi liksom sekundär glomerulonefrit och reumatisk feber.

ATCC13813 Grupp B streptokocker (GBS) är vid sidan av Streptococcus agalactiae referensbeteckning för streptokocker tillhörande grupp B. Den tillhör den normala tarmfloran och uretra/vaginalfloran hos kvinnor. I anslutning till förlossning kan barnet infekteras och få septikemi/meningit. För urinvägarna har den klassificerats som tveksamt patogen (I 5:2).

UMLSCUIC 0318158

Grupp C streptokocker, GCS, är referensbeteckning för beta-hemolyserande streptokocker Grupp C (S. dysgalactiae subsp. equisimilis). De kan liksom S. pyogenes ge faryngotonsillit, hud- och sårinfektion, septikemi m.m. liksom sekundär glomerulonefrit och reumatisk feber.

UMLSCUIC 0318159

Grupp D streptokocker, GDS. Streptokock grupp D-antigen associeras vanligen till enterokocker men förekommer också hos Streptococcus bovis och hos några arter av Pediococcus.

UMLSCUIC 0318162

Grupp G streptokocker, GGS, är referensbeteckning för beta-hemolyserande streptokocker Grupp G (S. dysgalactiae subsp. equisimilis). De kan liksom S. pyogenes ge faryngotonsillit, hud- och sårinfektion, septikemi m.m. liksom sekundär glomerulonefrit och reumatisk feber.

102

ATCC14018 Gardnerella vaginalis är en gramlabil stav i den normala vaginalfloran. Den har associerats med bakteriell vaginos och isoleras ibland postpartum i blod och i material från endometrium. Den kan orsaka infektion efter abort.

ATCC27824 Gemella morbillorum karakteriserades tidigare som Strepto-coccus morbillorum. Det är en grampositiv kock som isoleras från övre luftvägarna och i enstaka fall orsakat endokardit.

Gonokocker är en accepterad beteckning för Neisseria go-norrhoeae.

ATCC49175 Granulicatella adiacens (f.d. Abiotrophia adiacens) är gram-positiva kocker som tillhör alfastreptokockerna. De ingår i den normala svalgfloran. Omfattar s.k. B6-beroende streptokocker. Kan i sällsynta fall ge endokardit.

MSHD006190 Haemophilus species är gramnegativa stavar. Namnet anspelar på att odlingssubstraten måste berikas med blod eller nödvändiga tillväxtfaktorer för att bakterien skall växa.

ATCC 19415 Haemophilus aphrophilus förekommer i svalgfloran hos hundar. Kan orsaka endokardit hos människa.

ATCC33940 Haemophilus ducreyi orsakar mjuk chanker, en sexuellt överförd sjukdom som ger ytliga genitala sår och lymfkörtelengagemang i ljumskarna. Förekommer huvudsakligen i tropiska länder, sällsynt i Sverige.

ATCC33391 Haemophilus influenzae förekommer i luftvägarnas normalflora framför allt hos barn men kan orsaka luftvägsinfektioner såsom otit, sinuit, epiglottit, bronkit, empyem. Den kan även ge upphov till konjunktivit, septikemi, meningit, osteomyelit, endokardit, perikardit. Vid invasiv sjukdom har serologisk subtyp b varit vanligast. Efter introduktion av vaccination är sådana infektioner numera sällsynt förekommande.

ATCC33392 Haemophilus parainfluenzae förekommer även den i luft-vägarnas normalflora. Den orsakar sällan luftvägsinfektion men kan ge upphov till septikemi, endokardit, pankreasabscess, postoperativ bukinfektion och i sällsynta fall meningit.

103

ATCC29241 Haemophilus paraphrophilus kan förekomma i luftvägarna och orsakar endokardit, osteomyelit, hjärnabscess. Har också isolerats från urin från barn med missbildningar i urinvägarna.

ATCC13337 Hafnia alvei är en i tarmfloran förekommande gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae. Den liknar Enterobacter och är en sällsynt orsak till urinvägsinfektion och sårinfektion.

ATCC43504 Helicobacter pylori (f.d. Campylobacter pylori) är en gram-negativ liten stav som kan påvisas i slemhinnan i magsäcken. Den blir vanligare med ökad levnadsålder. Bakterien orsakar genom kraftig ureasaktivitet och slemhinneinvasivitet gastrit samt sår i ventrikel och duodenum. Den är också starkt associerad till magcancer.

ATCC23330 Kingella kingae är en gramnegativ stav som förekommer normalt i de övre luftvägarna och urogenitalia. Den är en ovanlig orsak till invasiv infektion (septikemi, septisk artrit, diskit och endokardit).

MSHD007709 Klebsiella species är gramnegativa stavar tillhörande Entero-bacteriaceae förekommande i tarmfloran.

ATCC31898 Klebsiella ornithinolytica är ovanlig i kliniska isolat. Dekar-boxylerar aminosyran ornitin till skillnad från andra arter inom Klebsiella.

ATCC13182 Klebsiella oxytoca utgör ca 10 % av alla Klebsiella och ger samma sjukdomspanorama som K. pneumoniae.

ATCC13883 Klebsiella pneumoniae kan orsaka nosokomial urinvägsinfek-tion, sårinfektion, pneumoni och bakteriemi, bukinfektioner m.m.

ATCC11296 Klebsiella pneumoniae subspecies ozaenae kan ge upphov till "stinknäsa" (kolonisation av nässlemhinnan), samt i undantagsfall andra luftvägsinfektioner och urinvägsinfektion.

ATCC13884 Klebsiella rhinoscleromatis associeras med rhinosclerom, en i tropikerna förekommande slemhinneförhårdning i näsan. Ovanligt fynd i Sverige.

104

QU60527 Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är en gruppbeteckning för stafylokocker och snarlika bakterier som inte producerar enzymet koagulas, vilket skiljer dem från S. aureus. S. epidermidis är vanligaste species och finns i hudens normalflora. Sjukdomsframkallande förmågan är låg men infektioner utgående från främmande kroppar förekommer. Sjukhusstammar är ofta antibiotikaresistenta. Vanlig kontaminant.

MSHD007778 Lactobacillus species är grampositiva stavar tillhörande nor-malfloran i munhåla, tarm och vagina. Deras sjukdomsfram-kallande förmåga är låg men de förekommer som kontamination i bakteriologiska prov. Enstaka fall av UVI och endokardit har beskrivits.

MSHD017045 Lactococcus species är grampositiva kocker närbesläktade med streptokocker och enterokocker. Kan ibland vara kontaminanter. Enstaka blododlingsfynd från patienter med konstgjorda hjärtklaffar finns rapporterat.

ATCC33152 Legionella pneumophila är en gramnegativ stav som normalt förekommer i sötvatten och jord. Via vatten (befuktning, vatten-beredare) kan den vid stora smittdoser ge upphov till svårartad lunginflammation. Individer med nedsatt immunförsvar är speciellt känsliga. Andra legionellaarter kan ge liknande sjukdomsbild.

MSHD007919 Leptospira species är spiroketer med än så länge ofullständigt kartlagd taxonomi. De ger upphov till leptospiros, ett sam-lingsnamn för akuta febersjukdomar hos djur och människor.

ATCC14201 Leptotrichia buccalis är en anaerob gramnegativ stav, som normalt förekommer i munhålan men även gastrointestinalt. Har isolerats vid infektioner i huvud-halsområdet och i blododlingar från immundefekta patienter samt rapporterats ge asymptomatisk bakteriemi efter tandingrepp.

MSHD007934 Leuconostoc species är grampositiva kocker som tillhör normal-floran i magtarmkanalen och huden. Bakterien är lågvirulent. Enstaka fall av endokardit finns rapporterade liksom fynd från dialysat, likvor och sår.

105

ATCC15313 Listeria monocytogenes är en cefalosporinresistent grampositiv stavbakterie som förekommer i vår omgivning och ibland i vår tarmflora. Via livsmedel kan den ge septikemi och meningit. Den kan tillväxa i kylskåpstemperatur. Speciellt utsatta är gravida kvinnor och deras foster/barn samt individer med nedsatt immunförsvar.

Meningokocker är en accepterad beteckning för Neisseria meningitidis.

MSHD008837 Micrococcus species är grampositiva kocker närmast släkt med koagulasnegativa stafylokocker och inbegrips i gruppbeteck-ningen KNS. De finns i naturen och i huden hos människor och djur. Låg sjukdomsframkallande förmåga.

MSHD017904 Mobiluncus är gramnegativa, anaeroba, krökta stavar. De har associerats med bakteriell vaginos.

MSHD009016 Moraxella species är kockoida gramnegativa, aeroba bakterier som ofta förekommer som normalflora i luftvägarna. I undan-tagsfall ger de upphov till konjunktivit (M. lacunata), akut otit och laryngit (M. catarrhalis) men är endast i sällsynta fall inva-siva.

ATCC25238 Moraxella catarrhalis är en gramnegativ kock i luftvägarnas normalflora framför allt hos barn. Den anses orsaka ca 10 % av akuta otiter samt kunna orsaka trakeit och laryngit. Nästan alla stammar bildar betalaktamas.

MSHD020596 Morganella species är gramnegativa stavar tillhörande Ente-robacteriaceae vilka förekommer i tarmfloran.

ATCC25830 Morganella morganii (f.d. Proteus morganii) kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.

ATCC12600, QU71320

MRSA-meticillinresistenta Staphylococcus aureus som innehåller mecA-gen. De har fr.a. förknippats med allvarliga nosokomiala utbrott.

MSHD009161 Mycobacterium species är grampositiva, syrafasta och aeroba stavar.

106

QU66471 Mycobacterium avium-intracellulare är två olika arter av mykobakterier vilka är mycket svåra att särskilja på laboratoriet. De behandlas därför som en egen grupp. De förekommer normalt i jord, vatten och hos djur och har en låg sjukdomsframkallande förmåga. Hos individer med normalt immunförsvar kan de ge adeniter och lungtuberkulosliknande sjukdom men hos individer med AIDS ger de oftast generaliserad sjukdom.

ATCC29571 Mycobacterium malmoense kan ge kronisk lunginfektion som röntgenologiskt påminner om lungtuberkulos. Fall med cervikal adenit finns beskrivna.

ATCC927 Mycobacterium marinum (även kallad M. balnei) förekommer i såväl sött som salt vatten. Bakterien ger upphov till hudlesioner som till utseendet påminner om reumatoida noduli. Smitta kan överföras via swimming-pooler, akvarier, fiske och andra vattenaktiviteter.

ATCC27294 Mycobacterium tuberculosis (tuberkelbakterien, tbb) ger upphov till tuberkulos. Vanligast är lungtuberkulos men infektionen kan slå ner i andra organ (meningit m.m.). Särskilt utsatta är individer med nedsatt immunförsvar (AIDS, undernäring). Klassas som BSL 3 patogen.

MSHD009174 Mycoplasma species är små bakterier som saknar cellvägg. QU66494 Mycoplasma genitalium är en av 14 mykoplasmor av humant

ursprung och har associerats med akut icke gonorrhoeisk uretrit (NGU). Bakterien är långsamväxande och påvisas därför före-trädesvis med PCR.

ATCC23114 Mycoplasma hominis isoleras från urogenitaltrakten hos både män och kvinnor. Vid förekomst i större mängd kan de eventuellt ge uretrit, prostatit, vaginos och endometrit.

ATCC15531 Mycoplasma pneumoniae är en vanlig orsak till atypisk pneu-moni med feber, hosta och huvudvärk.

MSHD009343 Neisseria species är gramnegativa aeroba kocker som (med undantag av N. gonorrhoeae) tillhör luftvägarnas normalflora. När begreppet används har N. gonorrhoeae och N. meningitidis uteslutits. Övriga Neisseria spp har låg sjukdomsframkallande förmåga och betraktas vanligen som normalflora. Dessa innefattar N. elongata, N. flavescens, N. sicca, N. subflava m.fl.

107

ATCC19424 Neisseria gonorrhoeae (gonokocker) orsakar gonorré. Vanligen sexuellt överförd smitta. Uretrit är vanligaste symtom. Andra symtom kan vara vaginal flytning, prostatit, artrit, septikemi m.m. I samband med förlossning kan barnets ögon bli infekterade.

ATCC13077 Neisseria meningitidis (meningokocker) kan asymtomatiskt finnas i nasofarynx. Bakterien kan ge upphov till septikemi och meningit. I sällsynta fall har den isolerats från ledvätska, peri-kardvätska, genitalia och rektum.

ATCC51223 N. weaveri är en gramnegativ stav tillhörande Neisseriaceae och kan hittas vid infektion efter hundbett.

MSHD009615 Nocardia species är grampositiva, "grenade" stavar som finns i jord och vatten. De kan ge opportunistiska infektioner (N. asteroides och N. brasiliensis), särskilt hos individer med nedsatt immunförsvar, vanligen utgående från luftvägarna.

QU60523 Nonfermentativa gramnegativa stavar är en gruppbeteckning för i miljön förekommande aeroba bakterier främst tillhörande Pseudomonas-, Flavo- och Alcaligenes-släktena samt Steno-trophomonas och Burkholderia. Deras sjukdomsframkallande förmåga är låg men de kan ge opportunistiska infektioner.

ATCC 27155 Pantoea agglomerans (f.d. Enterobacter agglomerans) är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae som före-kommer i tarmens normalflora. Den kan ge upphov till oppor-tunistiska infektioner i urinvägar, bensår m.m. Hos immundefekta patienter kan den ge septikemi.

ATCC43137 Pasteurella multocida är en gramnegativ stav i munfloran hos hund och katt. Sårinfektion efter djurbett är vanligt. Septikemi, osteit och pneumoni ses som komplikation. Infektionerna är ofta svårläkta trots att bakterien in vitro är mycket antibiotikakänslig.

MSHD010376 Pediococcus är fakultativt anaeroba grampositiva kocker som kan kolonisera grönsaker och andra matvaror och kan också förstöra bryggerijäst. De är föga patogena för växter och djur inklusive människa.

108

MSHD010460 Peptococcus utgörs av anaeroba grampositiva kocker tillhörande normalfloran i munhålan, mag- tarmkanalen och kvinnliga genitalia. Peptokockerna omfattar numera endast species Peptococcus niger övriga har överförts till genus Peptostreptococcus.

MSHD010462 Peptostreptococcus species är anaeroba grampositiva kocker som tillhör människans normalflora. De isoleras i abscesser utgångna från mag- tarmkanal, genitalia, luftvägar samt i hjärnabscesser.

ATCC14029 Plesiomonas shigelloides är en gramnegativ stav som finns i vatten i subtropiska och tropiska områden. Den kan ge gastro-enterit. Endast i undantagsfall ger bakterien extraintestinala infektioner.

ATCC33400 Pneumokocker är en accepterad beteckning för Streptococcus pneumoniae.

MSHD017861 Porphyromonas species är gramnegativa anaeroba stavar i munfloran, urogenitalt samt i tarmen. Kan orsaka infektioner i nedre luftvägar samt i huvud, nacke och munhålan.

MSHD018720 Prevotella species (f.d. Bacteroides spp) är gramnegativa an-aeroba stavar i luftvägar och tarm.

ATCC29303 Prevotella bivia och ATCC29426 Prevotella disiens ger bäckeninfektioner (endometrit). ATCC25845 Prevotella melaninogenica ses tillsammans med aeroba bakterier

i svårläkta sår, abscesser och osteiter. MSHD011424 Propionibacterium species är grampositiva anaeroba stavar i

hudens normalflora. De kan ge upphov till lågvirulenta infek-tioner, särskilt i samband med insättande av främmande material inom ortopedi och kärlkirurgi. Nedsatt immunförsvar medför ökad infektionsrisk.

ATCC06919 Propionibacterium acnes är den vanligaste arten. ATCC14157 Propionibacterium propionicum (tidigare benämnd Arachnia

propionica) tillhör den normala konjunktivalfloran men anses orsaka kanalikulit i tårkanalen.

MSHD011511 Proteus species är gramnegativa, rörliga stavar tillhörande Enterobacteriaceae som förekommer i tarmfloran.

109

ATCC29906 Proteus mirabilis är den vanligaste proteusarten. Den kan orsaka urinvägsinfektion. Genom bakteriens ureasproduktion bildas ibland urinvägskonkrement. Bakterien ger även sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.

ATCC 33519 Proteus penneri (tidigare Proteus vulgaris biotyp 1) kan orsaka urinvägsinfektioner men också bakteremi och i enstaka fall meningit. Oftare antibiotikaresistent än P. mirabilis.

ATCC13315 Proteus vulgaris kan orsaka urinvägsinfektion. Genom bakteriens ureasproduktion bildas ibland urinvägskonkrement. Bakterien ger även sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.

MSHD011532 Providencia species är relativt ovanliga gramnegativa stavar till-hörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Flera species finns t.ex.

ATCC09886 Providencia alcalifaciens, ATCC29944 Providencia rettgeri (f.d. Proteus rettgeri), ATCC29914 Providencia stuartii. De kan orsaka nosokomial

urinvägsinfektion, sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.

MSHD011549 Pseudomonas species är gramnegativa, aeroba, non-fermentativa stavar. De är vanligt förekommande på växter, i jord och vatten.

ATCC10145 Pseudomonas aeruginosa kan även förekomma i tarmfloran, särskilt i samband med sjukhusvård. Den kan ge sårinfektion (grönaktigt var) och nosokomial urinvägsinfektion, extern otit, empyem, pneumoni, ögoninfektion (efter skada eller operation). Septikemi, endokardit och meningit finns beskrivet samt follikulit efter bad i bubbelpool.

ATCC13525 Pseudomonas fluorescens trivs i fuktiga miljöer. Den kan ge lågvirulenta, opportunistiska infektioner särskilt hos individer med nedsatt immunförsvar. Bakterien isoleras från urinvägar, sår och empyem.

ATCC17588 Pseudomonas stutzeri ger lågvirulenta, opportunistiska in-fektioner, fr.a. hos patienter med nedsatt immunförsvar - empyem, urinvägsinfektion, sårinfektion.

110

ATCC06939 Rhodococcus equi är en grampositiv stav som normalt före-kommer i jord och växter. R. equi har låg sjukdomsframkallande förmåga och orsakar infektioner (hudinfektion, pneumoni och septikemi) nästan uteslutande hos individer med nedsatt immunförsvar (AIDS m.m.).

MSHD012281 Rickettsia species är små obligat intracellulära bakterier som brukar indelas i tyfusgruppen med R. prowazekii som orsakar fläcktyfus och spotted fever-gruppen med bl.a. R. rickettsii som orsakar Rocky mountain spotted fever. Sprids med bl.a. löss, loppor och fästingar. Flera species klassas som BSL 3 patogener.

ATCC17931 Rothia dentocariosa är en grampositiv stav nära besläktad med aktinomyceterna. Den förekommer i övre luftvägarna och brukar placeras under beteckningen difteroida stavar. De har beskrivits vid endokardit.

ATCC43971 Salmonella enterica. Salmonella tillhör Enterobacteriaceae och är gramnegativa stavar. Alla kliniskt relevanta stammar tillhör arten S. enterica som är ett nybildat artnamn. Mer än två tusen olika serotyper finns beskrivna. Dessa används till vardags som ”artnamn”. Vanligaste serotyperna är S. Enteritidis, S. Typhimurium. Genom otillräckligt värmda livsmedel kan bakte-rierna ge gastrointestinal infektion med diarré. I sällsynta fall förekommer septikemi och urinvägsinfektion. Både inhemska och importerade fall förekommer. Salmonella Typhi är en hu-manadapterad serotyp som ger tyfoidfeber, vilken kan börja som en gastrointestinal infektion där septiska symtom senare dominerar genom bakteriens invasiva förmåga. Sekundärt till septikemin kan artrit, osteomyelit, abscesser m.m. förekomma. Mindre virulenta är S. Paratyphi A och B.

MSHD020357 Selenomonas är en anaerob stavbakterie som finns i subgingivan vid periodontit.

MSHD012705 Serratia species är relativt ovanliga gramnegativa stavar tillhö-rande Enterobacteriaceae i tarmfloran.

QU66694 Serratia liquefaciens kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion (stora brännskador), bakteriemi och i enstaka fall meningit.

111

ATCC13880 Serratia marcescens kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, osteit, sårinfektion (stora brännskador), bakteriemi och i enstaka fall meningit. Nosokomiala utbrott finns beskrivna från neonatalavdelningar samt från blodpåsar. Mest känd är de röd-pigmenterade varianterna av denna bakterie som ”järteckens-bakterie”.

ATCC08071 Shewanella putrefaciens (f.d. Pseudomonas putrefaciens), är en gramnegativ stav som normalt lever i fuktig miljö. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan förekomma i blod-odlingar. Isoleras också från urinvägar, bensår och abscesser.

MSHD012760 Shigella species är gramnegativa stavar tillhörande Entero-bacteriaceae. Fyra olika species finns: S. boydii, S. dysenteriae, S. flexneri och S. sonnei. Taxonomiskt är de egentligen invasiva kloner av E. coli. Bakterierna kan med kontaminerad föda, vatten eller kontaktsmitta ge gastrointestinal infektion. Diarrén karakteriseras av blodtillblandning (rödsot) genom bakteriens invasiva förmåga i tarmslemhinnan. Endast sällan invaderas blodbanan.

MSHD013139 Spirillum är beteckningen på en grupp spiroketer som återfinns i munhåla och svalg. De ses bl.a. i preparat från periodontit.

QU66699 Spirillum minus är en av två bakterier som förknippas med råttbettsfeber. Den är gramnegativ men har inte odlats fram på syntetiska medier. Mikroskopi och injektion på marsvin kan användas för diagnostik. Jfr. Streptobacillus moniliformis.

Stafylokocker se Staphylococcus species. MSHD013210 Staphylococcus species är grampositiva, katalaspositiva kocker.

De förekommer i hudens normalflora. ATCC12600 Staphylococcus aureus är en vanlig orsak till abscesser, impetigo

och sårinfektioner. S. aureus kan även förekomma i urinodling hos kateteriserade patienter eller som tecken på en embolisering till urinvägarna. Andra manifestationer är osteomyelit, artrit, empyem, septikemi, meningit, endokardit och toxic shock syndrome. Toxinutlöst matförgiftning förekommer. MRSA (meticillinresistent S. aureus) är resistent mot alla betalaktamantibiotika och ibland även mot andra antibiotika. Den utgör därigenom ett nosokomialt problem.

112

ATCC14990 Staphylococcus epidermidis är den vanligaste koagulasnegativa stafylokocken i hudens normalflora. Den har låg sjukdoms-framkallande förmåga men kan ge infektioner utgående från främmande kroppar. Sjukhusstammar är ofta antibiotikaresistenta. Vanlig kontaminant.

QU66716 Staphylococcus lugdunensis kan ge abscesser, septikemi, en-dokardit, graft- och protesinfektioner m.m. Infektionerna har ofta ett mer akut förlopp än man väntar sig av koagulasnegativa stafylokocker. Dock ses långdragna svårbehandlade infektioner av typ hidroadenit, paronyki och mastit.

ATCC15305 Staphylococcus saprophyticus kan ge kraftig akut cystit hos kvinnor främst i fertil ålder. Ofta täta miktioner vilket ger låga bakterietal vid urinodling.

ATCC13637 Stenotrophomonas maltophilia (f.d. Xanthomonas/Pseudomonas maltophilia) är en gramnegativ stav som trivs i fuktig miljö. Den ses i urinvägar (KAD), bensår och abscesser. Trots låg sjukdoms-framkallande förmåga förekommer den vid ett flertal olika infektionstyper inkluderande sepsis och meningit. Alltid resistent mot imipenem och meropenem. Nosokomialt problem fr.a. på IVA.

ATCC25296 Stomatococcus mucilaginosus är en grampositiv kock som normalt finns i munhålan. Hos främst immundefekta patienter kan den ge upphov till endokardit, bakteremi, intravaskulär kateterinfektion, meningit och peritonit.

ATCC 14647 Streptobacillus moniliformis är en gramnegativ stav som orsakar råttbettsfeber.

MSHD013291 Streptococcus species är grampositiva, katalasnegativa kocker. De indelas traditionellt efter sin hemolys på blodagarplattor. Alfastreptokocker ger en grön hemolys eller ingen hemolys, betahemolyserande streptokocker (eller förenklat betastreptokocker) ger en klar hemolys. Alfastreptokocker används i denna bok som gruppbeteckning för ej närmare identifierade streptokocker där de vanligaste arterna är uteslutna och närmare identifiering ej anses kliniskt nödvändig. De är normalflora i munhåla, svalg och tarm där de ofta har sina egna ekologiska nischer. Streptokocker kan med serologisk metodik indelas i olika grupper.

113

Streptococcus agalactiae, se Grupp B Streptokocker. ATCC33397 Streptococcus anginosus ingår i Streptococcus milleri- gruppen

(S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius). Den finns normalt i luftvägar, mag-tarmkanal och hud. Den kan ge empyem, abscesser, septikemi, meningit och endokardit.

ATCC33317 Streptococcus bovis tillhör GDS (grupp D streptokocker). Den finns normalt i mag-tarmkanal och luftvägar. Den kan orsaka septikemi (statistisk koppling mellan kolonmalignitet och S. bovis i blod) och endokardit.

ATCC27823 Streptococcus constellatus ingår i Streptococcus milleri-gruppen.QU66726 Streptococcus milleri-gruppen är en gruppbeteckning för små

betahemolyserande streptokocker tillhörande S. anginosus, S. constellatus och S. intermedius. De tillhör normalfloran men förekommer också i olika typer av abscesser.

ATCC27335 Streptococcus intermedius ingår i Streptococcus milleri- gruppen (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius). Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endokardit, abscesser och meningit.

ATCC29178 Streptococcus iniae-orsakad cellulit har beskrivits efter hudskador hos arbetare i fiskodlingar.

ATCC3399 Streptococcus mitis ingår i gruppen alfastreptokocker. Den före-kommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endokardit och abscesser.

ATCC25175 Streptococcus mutans ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endokardit och medverkar till bildningen av dentala plaque.

ATCC35037 Streptococcus oralis (f.d. S. mitior) ingår i gruppen alfastrep-tokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm, och återfinns vid endokardit.

ATCC33400 Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) orsakar akut otit, sinuit, pneumoni, septikemi och meningit. Bakterien har tidigare alltid varit känslig för penicillin men på senare år är resi-stensutveckling mot penicilliner och andra antibiotika ett växande problem.

114

Streptococcus pyogenes, se Grupp A streptokocker. ATCC 7073 Streptococcus salivarius ingår i gruppen alfastreptokocker. Den

förekommer normalt i munhåla och tarm. Den återfinns vid endokardit.

ATCC10556 Streptococcus sanguis ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endokardit och sinuit och medverkar vid bildningen av dentala plaque.

Streptokocker Grupp B, se Grupp B streptokocker. Streptokocker Grupp C, se Grupp C streptokocker. Streptokocker Grupp D, se Grupp D streptokocker. Streptokocker Grupp G, se Grupp G streptokocker. MSHD014210 Treponema pallidum tillhör spiroketerna och ger upphov till

syfilis (lues). Sjukdomen sprids huvudsakligen sexuellt och kan ha en mycket varierande symtombild. Primärinfektionen är ett sår med regional lymfkörtelsvullnad. Sekundärfasen kan domineras av mukokutana lesioner, feber och generell lymfkörtelsvullnad. I tertiärstadiet ses framför allt symtom från cirkulations- och nervsystem.

ATCC27618 Ureaplasma urealyticum har som övriga ureaplasma inkomplett cellvägg. De förekommer normalt i urogenitaltrakten hos män och kvinnor. Vid förekomst i större mängd kan de eventuellt ge uretrit, prostatit, vaginos och endometrit.

ATCC10790 Veillonella parvula är en anaerob gramnegativ kock med låg patogenicitet. Kan i sällsynta fall ses vid infektioner i huvud, nacke och luftvägar.

MSHD014733 Vibrio species är gramnegativa, oxidaspositiva böjda stavar (måsvingar). De är vanligt förekommande i marina miljöer. Många arter är halofila och kräver salt i substraten för att tillväxa.

ATCC17749 Vibrio alginolyticus kan ge hudinfektioner, cellulit och extern otit. Eftersom bakteriens normala nisch är vattenassocierade miljöer, ses infektioner framförallt hos fiskare och simmare. Hos immundefekta kan bakterien ge livshotande bakteriemi.

115

MSHD014734 Vibrio cholerae förekommer i sött eller bräckt kontaminerat vatten, frukt och grönsaker. Vissa serotyper, typ O1 (och O139), ger upphov till sjukdomen kolera och producerar ett toxin (koleratoxinet (CT)). Vattentunna diarréer kan leda till extrem dehydrering. Kolera har funnits i Sverige men finns nu huvudsakligen i tropiska länder.

ATCC33539 Vibrio damsela kan liksom Vibrio alginolyticus ge sårinfektioner efter hudtrauma i salt eller bräckt vatten.

ATCC17802 Vibrio parahemolyticus förekommer i tempererat saltvatten över hela världen. Den kan kontaminera skaldjur och hos människa ge toxinutlöst matförgiftning. Den kan ge sällsynta opportunistiska infektioner i sår, öga och öra.

ATCC27562 Vibrio vulnificus förekommer i havsvatten. Den har uttalad sjukdomsframkallande förmåga (sommartid) och kan ge sår-infektioner och septikemi, det senare bl.a. efter intagande av råa ostron. Individer med leversjukdom är särskilt känsliga.

MSHD016983, QU71318

VRE är beteckning för vankomycinresistenta enterokocker.

MSHD016968 Wolinella species är gramnegativa anaeroba stavar som tillhör luftvägarnas normalflora. Bakterien kan påvisas vid periodontit.

MSHD015007 Yersinia species är gramnegativa stavar tillhörande Entero-bacteriaceae.

ATCC09610 Yersinia enterocolitica Inom arten finns kloner som har invasiv förmåga. Serotyp O3 är vanligast i Sverige. Kan genom kon-taminerad föda ge diarré eller lymfadenit liknande appendicit. Även artrit och bakteriemi har beskrivits.

ATCC19428 Yersina pestis orsakar pest och antas vara ansvarig för de stora epidemierna av digerdöd i Europa under medeltiden. Sjukdomen förekom i två former, böldpest och lungpest. Böldpest uppstod efter bett av infekterade loppor för vilka svartråttor var reservoar. Om infektionen nådde lungorna kunde infektionen spridas genom aerosol som då gav en primär infektion i lungorna hos den infekterade. Pest förekommer i stora delar av världen med olika gnagare som reservoar. Klassas som BSL 3 patogen.

ATCC29833 Yersinia pseudotuberculosis ses fr.a. hos djur men kan orsaka gastroenterit hos människa.

116