BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Fungsi mata yang paling sederhana adalah untuk mengetahui apakah lingkungan sekitarnya terang atau gelap. Fungsi mata yang lebih kompleks di pergunakan untuk memberikan pengertian visual.Bagian-bagian pada organ mata bekerjasama mengantarkan cahaya dari sumbernya menuju ke otak untuk dapat dicerna oleh sistem saraf manusia.

Salah satu organ mata yang berfungsi untuk mengantarkan cahaya adalah pupil dan iris, dari kornea cahaya masuk ke bagian mata yang lebih dalam. Pupil mata akan melebar jika kondisi ruangan yang gelap, dan akan menyempit bila kondisi ruangan terang. Lebar pupil di pengaruhi oleh iris di sekelilinginya. Iris berfunsi sebagai diafragma. Iris inilah yang terlihat sebagai bagian yang berwarna pada mata.

Ukuran pupil pada suatu saat merupakan hasil keseimbangan antara rangsangan simpatis dan parasimpatis. Fungsi saraf simpatik adalah dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna pada otot siliaris sedangkan fungsi saraf parasimpatik untuk miosis pupil dengan efek terhadap kontraksi M.siliaris serta efek akomodasi. Jadi diameter pupil ditentukan oleh aksi antagonistik antara M.sfingter pupiliae dan M.dilator pupiliae. Dengan penyinaran secara langsung ataupun tidak langsung, pupil normalnya mengalami konstriksi (mengecil) yang disebut dengan miosis reflex pupil. Konstriksi pada pupil ini bertujuan untuk memberikan kedalaman fokus yang lebih besar karena objek jauh dan dekat difokuskan pada saat yang sama, dan juga untuk mengurangi semua distorsi yang dihasilkan oleh lensa. Bagian yang sangat berperan pada saat reaksi pupil adalah tunica masculata yang terletak pada bagian-bagian yang berfungsi untuk meningkatkan cahaya terang. 1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang anatomi dan fisiologi jaras reflex pupil, bagaimana pemeriksaan reflex pupil serta interpretasinya, dan juga membahas kelainan yang berkaitan dengan gangguan reflex pupil.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah menambah pengetahuan tentang reflex pupil.

1.4 Metode Peulisan

Metode yang digunakan adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literature.BAB II

PEMBAHASAN2.1 Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Bola MataPupil adalah pembukaan di tengah mata. Cahaya masuk lewat pupil dan diteruskan melalui lensa mata, yang memusatkan bayangan ke retina. Ukuran pupil dikendalikan oleh otot. Bila memerlukan banyak cahaya, pupil membesar. Pupil merupakan lubang pada iris dan fisiologinya merupakan indikator (petunjuk) mengenai status fungsional jaringan sekitarnya dan keadaan retina serta keadaan struktur intrakranial. Pupil bisa melebar dan mengecil, dan mempunyai fungsi sebagai berikut:

a. Mengatur jumlah cahaya yang mencapai retina b. Mengurangi aberasi sferis dan aberasi kromatis

c. Meningkatkan keadalaman focus

Diameter pupil normal pada adaptasi gelap adalah 4,5 - 7 mm, sedangkan pada adaptasi terang adalah 2,5 6 mm. Pupil yang kecil disebut miosis dengan diameter kurang dari 3 mm, dan pupil yang lebar disebut midriasis dengan diameter 6 mm. Ukuran pupil ditentukan oleh beberapa faktor yang meliputi umur, status emosi, tingkat kewaspadaan, tingkat iluminasi retina, jarak melihat jauh atau dekat, dan besarnya usaha akomodasi.

Lintasan pupil terdiri dari bagian aferen dan bagian eferen. Bermula dari sel-sel di retina dan berakhir di daerah pretektum, sedangkan bagian eferen dibagi menjadi lintasan parasimpatis dan lintasan simpatis. Pusat pengaturan supranuklear adalah dari lobus frontalis (kewaspadaan) dan lobus oksipitalis (akomodasi).

Fungsi pupil tergantung dari integritas lintasan pupillomotor yang terdiri dari :

a. Reseptor retina

b. Akson sel-sel ganglion di nervus opticus

c. Khiasma opticum

d. Traktus opticus

e. Brachium colliculus superior

f. Daerah pretektal mesensefalon

g. Neuron-neuron penghubung dari pretektal ke nucleus Edinger-Wetphal

h. Serabut saraf eferen parasimpatis yang berjalan bersama dengan N III

i. Lintasan simpatis sejak dari hipotalamus posterior sampai muskulus dilator pupil.

2.1.1 Lintasan Aferen

Sel-sel reseptor aferen adalah berasal dari sel-sel ganglion kecil di retina, yang mengirim serabut pupilomotoris aferen bersama serabut visual (20% pupilomotor dan 80% visual). Serabut pupilomotoris juga mengalami hemidikusasio di khiasma opicum, kemudian berjalan di dalam traktus optikus tetapi tidak berakhir di korpus genikulatum laterale. Serabut pupilomotoris aferen ini memisahkan diri dari serabut visual dan memasuki mid brain (otak tengah, mesensefalon), lewat brachium kolikulus superior dan bersinaps di nucleus pretektalis sepihak (ipsilateral). Masing-masing nucleus pretektalis mengirim neuron ke nucleus Edingerwestphal (yang merupakan subnukleus N III), baik ipsilateral maupun kontralateral. Ini penting untuk memahami mekanisme refleks cahaya pupil direk dan indirek.

2.1.2 Lintasan Eferen

Terdiri atas lintasan eferen parasimpatis dan simpatis

a. Lintasan Eferen Parasimpatis

Serabut eferen parasimpatis pupil berasal dari nucleus Edinger Westphal, dan keluar dari batang otak bersama N III sampai fisura orbitalis superior, kemudian ikut cabang inferior untuk menuju ganglion siliaris dan terjadi pergantian neuron disini, lalu menuju muskulus siliaris (untuk akomodasi), dan muskulus sfingter pupil untuk miosis.

b. Lintasan Eferen Simpatis

Lintasan eferen simpatis bermula dari hipotalamus posterolateralis, lalu berakhir di pusat siliospinalis budge di medulla spinalis, berakhir di ganglion servikalis pada bifurcation karotis. Serabut postganglioner darisini berjalan mengikuti arteria karotis interna dan di sinus kavernosus memisahkan diri dari a.carotis interna dan bergabung dengan N V-1 (oftalmicus) masuk ke orbita lewat fissura orbitalis superior, lalu menuju muskulus dilator pupil.2.2 Pemeriksaan Reflek PupilPupil harus tampak simetris, dan masing-masing harus diamati ukuran, bentuk (bulat atau tidak teratur), dan reaksinya terhadap cahaya dan akomodasi. Kelainan pupil dapat disebabkan oleh: Penyakit saraf

Radang intraokuler akut yang menimbulkan spasme atau atoni sphicter pupillae

Radang sebelumnya yang mengakibatkan adhesi iris

Tindakan sebelumnya

Pengaruh obat sistemik atau obat mata

Variasi normal yang ringan

Untuk menghindari akomodasi, pasien diminta untuk menatap jauh saat berkas cahaya dari lampu pena diarahkan ke mata. Cahaya ruang periksa yang remang membantu menonjolkan respon pupil yang sangat kecil. Begitu pula, pupil yang sangat besar mungkin lebih jelas di latar belakang yang lebih terang. Respon lansung terhadap cahaya adalah konstriksi pupil yang disinari. Normalnya, konstriksi konsensual terjadi serentak di pupil sebelah yang tidak disinari. Respon biasanya lebih ringan.

Teknik pemeriksaan

Prinsip pemeriksaan pupil

Ruangan remang-remang

Tidak boleh terjadi akomodasi

Cahaya lampu harus kuat

Pada pemeriksaan pupil yang dinilai

Ukuran

Bentuk

Isokor

Reaksi terhadap cahaya langsung dan tidak langsung

Reaksi akomodasi dan konvergensi

Cara pemeriksaan:

Tentukan ukuran pupil kanan dan kiri, dinyatakan dalam milimeter, normal 2-5 mm

Lihat bentuk pupil kiri dan kanan. Bandingkan bentuk kiri dan kanan, apakah isikor atau anisokor

Dinilai reaksi pupil terhadap cahaya, dengan cara yaitu salah satu mata diberi sinar, kemudian dilihat reaksi pupil pada mata yang disinari dan mata sisi kontralateral. Pemeriksaan ini menilai reflek cahaya langsung dan tidak langsung

Interpretasi Normal : jika terjadi konstriksi pada mata yang diberi sinar dan mata kontralateral. Reflek cahaya menurun jika respon konstriksi menurun

Reflek cahaya (-) jika tidak ada respon sama sekali2.3 Kelainan yang mempengaruhi refleks pupil

1. Epilepsi pada otak tengah

Jaras pupilomotor yang terkena adalah jaras dimana N.okulomotor yang keluar dari batang otak. Pupil menjadi kurang bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi,terdapat gangguan bola mata, ptosis dan ukuran pupil cenderung mid-dilatasi

2. Gangguan pada jaras eferen pupilomotor

Jaras eferen yang terkena adalah antara fraktus optikus dan Nc.Edinger Westphal. Ada 3 sindroma yang penting, yaitu:a. Pupil Argyll Robertson, terjadi pada pasien dengan sifilis tertier yang mengenai susunan saraf pusat.

Gejala:

Pupil besar, sering ireguler

Tidak bereaksi terhadap cahaya tetapi bereaksi terhadap akomodasi

Sering disertai iris atrofi

Pemeriksaan tambahan Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test (FTA-ABS).

b. Sindroma Parinauds dorsal midbrain. Kelainan terletak pada jaras eferen pupilomotor di pretektal setelah meninggalkan traktus optikus

Gejala:

Diameter pupil besar

Reaksi cahaya kurang baik tetapi respon akomodasi baik

Hipgaze paralisis, convergence retraction nystagmus, skew deviation hd retraction Etiologi tumor pineal, stroke, multiple sklerosis, hidrosefalus

c. Gangguan jaras eferen pupil pretektal

Lesi pretektal sering unilateral atau bilateral tetapi satu sisi lebih terkena dari yang lain. Kelainan respons pupil seperti lesi pada traktus optikus

3. Lesi pada saraf parasimpatetik

a. Kelumpuhan N.okulomotor bersamaan dengan saraf parasimpatetik. Gejala gangguan pupil (pupil midralis, reflek cahaya terganggu) disertai ptosis dan terbatasnya gerakan bola mata. Bila kelumpuhan sempurna, ukuran pupil tergantung sepenuhnya stimulan simpatik.Etiologi hernia unkus, meningitis basalis

b. Midriasis oleh sebab trauma

Trauma dapat merusak m.sfinneger pupillae dan midriasis, pada awalnya dapat terjadi miosis. Sering terjadi bersamaan dengan trauma kapitis, sehingga sering salah diagnosa sebagai herniasi otak.c. Midrialis farmakologik

Gejala pupil dilatasi dan gangguan reaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Dengan pemberian Pilocarpine 0,5% -1%, konstriksi pupil minimal, sedang pada parese N.III dan Pupil tenik dengan pemberian pilocarpine terjadi konstriksi pupil.d. Pupil tonik (Adies sindroma)

Terjadi respon cahaya yang terganggu dan respons akomodasi yang normal dandilatasi yang lambat setelah akomodasi. Terjadi 70% pada wanita, unilateral pada 80% kasus, 4% kasus dapat menjadi bilateral. Pada stadium awal pupil dilatasi dansangat reaktif. Pada slit lamp dapat terlihat beberapa segmen sfineter berkonstriksi, dengan refiksasi pada penglihatan jauh dan redilatasi pupil yang lambat. Anisokor dapat terlihat pada respon akomodasi, dimana pupil yang tonik, setelah upaya akomodasi, fokus ulang terhadap penglihatan jauh dapat terhambat. Dapat terjadi fotofobi, reflek KPR/APR yang menurun, reflek tendon dalam terganggu. Pupil tonik sangat sensitif terhadap parasimpatomimetik topikal (methacholie 2,5%, pilocarpine). Konstriksi pupil lebih hebat pada pupil tonik dibandingkan mata normal dan dapat mengakibatkan nyeri karena spasme M.siliaris Pada pemeriksaan ganglion siliaris terdapat pengurangan jumlah sel ganglion. Etiologi tidak diketahui. Beberapa kondisi yang menyebabkan pupil tonik antara lain, herpes zooster, varicella arteri, tis tempotralis, sifilis.4. Lesi pada sistem simpatik

Lesi sepanjang jaras simpatetik dapat menyebabkan Horners syndrome (ptosis,miosis, anhidrosisi wajah ipsilateral, enophthalmus)

Japardi, Iskandar. Pupil dan Kelainannya. Medan: Universitas Sumatera Utara. 2002

1.American Academy of Ophthalmology, neuro ophthalmology, basic and clinical

science course, 1994-1995, 5:130-144