Upload
syarah-d-wii-saraswaty
View
93
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fds
Citation preview
REFLEKSI KASUS OKTOBER 2015
“DIAGNOSIS ASMA BRONKIAL DERAJAT PERSISTEN
SEDANG PADA ANAK”
Nama : Nurul Aulia Abdullah
No. Stambuk : N 111 15 019
Pembimbing : dr.Kartin Akune, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
PENDAHULUAN
Asma merupakan penyakit kronik yang paling sering dijumpai pada anak
dinegra maju. Sejak dua dekade terakhir, dilaporkan bahwa prevalensi asma
meningkat pada anak maupun dewasa. Asma memeberi dampak negatif bagi
kehidupan pengidapnya, seperti menyebabkan anak sering tidak masuk sekolah dan
membati kegiatan olahraga serta aktivitas seluruh keluarga, 1
Masalah epidemiologi yang lain saat ini adalah morbiditas dan mortalitas asma
yang relatif tinggi. WHO memperkirakan saat ini terdapat 250.000 kematian akibat
asma. Serangan asama bervariasi mulai dari ringan sampai berat dan mengancam
kehidupan. Berbagai faktor dapat menjadi pencetus timbulnya serangan asma, antara
lain adalah olahraga (exercise), alergen, infeksi, perubahan suhu udara yang
mendadak, atau pajanan terhadap iritan repiratorik seperti asap rokok, dan lain-lain.
Selain itu, berbagai faktor turut mempengaruhi tinggi rendahnya prevalensi asma
disuatu tempat, misalnya usia, jenis kelamin, ras, sosio-ekonomi, dan faktor
lingkungan. Faktor-faktor tersebut dapat mempengaruhi prevalensi asma, derajat
penyakit asama, terjadinya serangan asma, berat ringannya serangan dan kematian
akibat penyakit asma.2
Asma merupakan penyakit respiratorik kronis yang heterogen dengan dasar
inflamasi kronik yang bervariasi luas dalam manifestasi klinis, mekanisme inflamasi,
patogenesis, dan perjalanan alamia dengan banyak sekali faktor yang berperan.
Diagnosis asma pada anak tidak mudah, hal ini seringkali mengakibatkan under-
diagnosis dan under-treatment. Tujuan dari pengobatan asma adalah untuk mencapai
dan mempertahankan kondisi dan menjamin tercapainya tumbuh kembang anak
secara optimal. Tatalaksana serangan asma ditujukan untuk mengatasi segala
penumbatan yang terjadi, sedangkan tatalaksanan jangka panjang utnuk mencegah
agar anak terbebas dari serangan asma.3
Global Initiative for Asthma (GINA), suatu program yang dihasilkan pada
tahun 1993 atas kerjasama antara National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
dan WHO, mengeluarkan definisi asma yang menggambarkan konsep inflamasi
sebagai dasar mekanisme terjadinya asma. Definisi tersebut kemudian direvisis
beberapa kali dan revisi terakhir pada tahun 2006 mendefinisikan asma sebagai
gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang disertai oleh peranan berbagai sel,
khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi ini
menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk,
khususnya malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan
penyempitan jalan nafas yang berulang dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap
berbagai stimuli.3
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 8 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal masuk : 29 Oktober 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas.
Batuk berlendir mulai dari kemarin malam, pasien juga mengalami kesulitan
untuk tidur karena sesaknya dan merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan,
pasien hanya dapat berbicara per kalimat-kalimat pendek karena sesak yang
dialami. Sebelum sesak, pasien mengaku telah melakukan aktivitas yang cukup
berat dan sempat mengkonsumsi minuman yang dingin. Riwayat sesak nafas
sudah sering dialami, serangan terakhir 1 bulan yang lalu. Dalam sebulan bisa
minimal 3 kali serangan. Sebelumnya pasien sudah pernah sesak pada usia 6
bulan. Tidak ada keluhan panas (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah dialama 3
kali dari semalam, BAB lancar, dan BAK lancar
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami sesak pada 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit keluarga :
Kakek pasien juga sering mengalami sesak nafas
Riwayat sosial-ekonomi :
Menengah
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
Pasien lahir di puskesmas dibantu oleh bidan, bayi lahir secara normal
dengan usia kehamilan cukup bulan. Berat Badan Lahir : 3.200 gram, Panjang
Badan Lahir 50 cm.
Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Mulai tengkurap usia 4 bulan, duduk di usia 6 bulan. Berjalan usia 10
bulan.
Anamnesis Makanan :
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 9 bulan . Bubur milna sejak 4 bulan
dan makan nasi pada usia 1 tahun.
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
2. Pengukuran Tanda vital :
Nadi : 127 kali/menit, reguler
Suhu : 36,9 °C
Respirasi : 32 kali/menit
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan : 137 cm
Status gizi : Gizi Baik Z Score (-1,0 SD)
3. Kulit : Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali (< 2 detik)
4. Kepala: Bentuk : Normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,
alopesia (-)
5. Mata : Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : hieremis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Reflek cahaya : (+/+)
Refleks kornea : (+/+)
Cekung : (-/-)
6. Hidung : Pernapasan cuping hidung : minimal
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
7. Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis
Gigi : tidak ada karies
Gusi : tidak berdarah
8. Lidah : Tidak kotor
9. Leher
Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,
Pemesaran kelejar di ketiak : Getah bening -/-,
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
10. Toraks
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk simetris bilateral, retraksi dinding intercostalis
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Bronchovesikular +/+, Rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Cardiomegali (-)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-),
Gallop (-)
11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Perkusi : Bunyi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan : (-)
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
12. Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema (-/-), Rumple leede test (-)
13. Genitalia : Dalam batas normal
14. Otot-otot : eutrofi (-), kesan normal
15. Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Rutin
- WBC 13 x 103 /uL
- RBC 5,93 x 106 /uL
- HGB 14,1 g/dL
- HCT 43,5 %
- PLT 380 x 103 /uL
V. RESUME
Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas. Batuk berlendir mulai dari kemarin
malam, pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur karena sesaknya dan
merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan, pasien hanya dapat berbicara per
kalimat-kalimat pendek karena sesak yang dialami. Sebelum sesak, pasien
mengaku telah melakukan aktivitas yang cukup berat dan sempat
mengkonsumsi minuman yang dingin. Riwayat sesak nafas sudah sering
dialami, serangan terakhir 1 bulan yang lalu. Dalam sebulan bisa minimal 3
kali serangan. Sebelumnya pasien sudah pernah sesak pada usia 6 bulan.
Muntah dialama 3 kali dari semalam, BAB lancar, dan BAK lancar. Dan dari
hasil pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis (13 x 103 /uL).
VI. DIAGNOSIS : Asma bronkial derajat asma persisten sedang.
VII. TERAPI
- IVFD Dextrose 5 % 8 tpm
- O2, 2 liter/menit
- Nebulisasi (tiap 4-6 jam)
- Ambroxol 15mg
- Metilprednisolon 4 g 3 x 1 pulv
VIII. ANJURAN
- Spirometer
IX. FOLLOW UP
Tanggal : 29 Oktober 2015
Subjek (S) : Sesak (+), Batuk (+)
Objek (O) :
Tanda Vital
- Denyut Nadi : 127 kali/menit
- Respirasi : 32 kali/menit
- Suhu : 36,9 0C
Dinding dada/paru :
- Inspeksi : Bentuk simetris bilateral, retraksi dinding intercostalis
- Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Bronchovesikular +/+, Rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
Assesment (A) : Asma Bronkial
Plan (P) :
- IVFD Dextrose 5 % + Aminophilin 1 amp 14 tpm
- O2, 3 liter/menit
- Nebulisasi dengan ventolin 1 amp (tiap 4-6 jam)
- Posisi setengah duduk
- Injeksi dexametasone ¼ amp IV
FOLLOW UP
Tanggal : 30 Oktober 2015
Subjek (S) : Sesak (bekurang), Batuk (+)
Objek (O) :
Tanda Vital
- Denyut Nadi : 92 kali/menit
- Respirasi : 28 kali/menit
- Suhu : 36,2 0C
Dinding dada/paru :
- Inspeksi : Bentuk simetris bilateral,
- Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi : Bronchovesikular +/+, Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Assesment (A) : Asma Bronkial
Plan (P) :
- IVFD off
- Nebulisasi dengan Combiven
- Puyer batuk 1 bks
- Salbutamol 3 x 2 mg
- Cefadroxil 500 mg (3 cth)
FOLLOW UP
Tanggal 31 Oktober 2015
Pasien pulang dan dianjurkan pasien untuk istirahat
DISKUSI
Selama 30 tahun terakhir, konsep inflamasi kronis sebagai hal yang berperan
penting pada patogenesis asma, telah dibuktikan dengan penelitian-penelitian
menggunakan berbagai macam spesimen dari bronchoalveolar lavege (BAL), biopsi
bronkus, induced sputum, dan observasi postmortem. Global Initiate for Asthma
(GINA) dengan jelas menggambarkan konsep inflamasi kronis dalam definisinya
tentang asma. Konsep tersebut menyatakan bahwa asma adalah suatu proses inflamasi
kronis yang khas, melibatkan dinding saluran respiratorik, dan menyebabkan
terbatasnya aliran udara serta meningkatnya reaktivitas saluran respiratori.
Hiperreaktivitas ini merupakan predisposisi rangsang. Gambaran khas yang
menunjukkan adanya inflamasi saluran respiratori sebagai respon terhadap berbagai
macam aktivitas eosinifil, selt mast, makrofag, dan sel limfosit T pada mukosa l=dan
lumen saluran respiratori.
Proses inflamasi pada asma akan menyebabkan reaksi inflamasi akut dan
kronis. Pajanan alergen inhalasi pada pasien yang alergi dapat menimbulkan respon
alergi fase cepat, dan pada beberapa kasus, dapat diikuti dengan respon fase lambat.
a. Reaksi fase awal/cepat (early phase reaction)
Reaksi ini berlangsung 10 sampai 20 menit. Reaksi fase cepat hasilkan oleh
aktivasi sel-sel yang sensitif terhadap alergen IgE spesifik, terutama sel mast
dan makrofag. Pada pasien dengan komponen alaergen yang kuat terhadap
timbulnya asma, basofil juga ikut berperan. Ikatan antara sel dan IgE
mengawali reaksi biokimia serial yang menghasilkan sekresi mediator-
mediator seperti histamin, proteolitik, enzim glikolotik, heparin, serta
mediator newly generated seperti prostaglandin, leukotrien, adenosin, dan
oksigen reaktif. Bersama-sama dengan mediator yang sudah terbentuk
sebelumny, mediator-mediator ini menginduksi kontraksi otot polos saluran
respiratori dan mestimulasi saraf aferen, hipersekresi mukus, vasodilatasi,
dan kebocoran mikrovaskular.
b. Reaksi fase lambat
Disebabkan karena penyempitan bronkus yang berlangsung 2-8 jam sesudah
pajan allergen. Pada fase ini terjadi transkripsi dan transaksi gen, serta
produksi mediator proinflamasi untuk pengarahan dan aktivasi sel-sel
inflamasi. Hal ini terus-menerus terjadi, sehingga reaksi fasse lambat
semakin lama semakin kuat.
Sejalan dengan proses inflamasi kronis, perlukaan epitel bronkus merangsang
proses reparasi/perbaikan saluran respiratori yang menghasilkan perubahan struktural
dan fungsional yang menyimpang pada ssaluran respiratori. Perubahan ini dikenal
dengan istilah remodeling saluran respiratori (airway remodeling AR).
Patofisiologi asma.
Penegakkan diagnosis asma ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis memegang peranan sangat penting meningat
diagnosis asma pada anak sebagian besar ditegakkan secara klinis.
Pencetus
Bronkokontriksi, Edema mukosa, sekresi mukus berlebihan
Obstruksi jalan nafas
Atelektasis
Penurunan surfaktan
Ventilasi tidak seragam
PaCo2
PaCo2
Peningkatan kerja nafas
Gangguan compliance
Hiperinflasi paru
Vasokontriksi pulmonal
Asidosis
Ventilasi-perfusi tidak padu-padan
Hipoventilasi alveolar
Anamnesis
Sama halnya pada Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) 2004 yang telah
disempurnakan mendefinisikan sebagai asma adalah mengi berulang dan/atau
batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secra episodik,
cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisisk,
serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarga.
Walaupun informasi akurat mengenai hal-hal tersebut tidak mudah didapat, beberapa
pertanyaan berikut ini sangat berguna dalam pertimbangan diagnosis asma (consider
diagnosis of asthma):
- Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang?
- Apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari?
- Apakah anak mengalami mengi atau batuk setelah berolahraga?
- Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa berat atau batuk setelah
terpajan allergen atau polutan?
- Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan >10 hari untuk sembuh?
- Apakah gejala klinis membaik setelah pemberian pengobatan anti asma?
Pada kasus, pasien ini memiliki keluhan berupa sesak nafas. Batuk berlendir
mulai dari kemarin malam, pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur karena
sesaknya dan merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan, pasien hanya dapat
berbicara per kalimat-kalimat pendek karena sesak yang dialami. Sebelum sesak,
pasien mengaku telah melakukan aktivitas yang cukup berat dan sempat
mengkonsumsi minuman yang dingin. Dari keluhan tersebut ini merupakan
beberapa gejala respiratori dari asma dan aktivitas yang berat maupun mengkonsunsi
minuman dingin merupakan faktor pencetus pada serangan asma pada kasus ini.
Pemeriksaan Fisik
Dalam keadaan sedang bergejala batuk atau sesak dapat terdengar wheezing,
baik yang terdengar langsung (audible wheeze) atau yang terdengar dari stetoskop.
Dan dari hasil pemeriksaan fisis terdengar bunyi wheezing ekspirasi dengan
menggunakan stetoskop.
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat ilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis asma bronkhial adalah :
Pemeriksaan fungsi paru
Forced expiratory volume 1 second (FEV1) dan vital capacity (CV) dengan
alat spirometer serta pengukuran peak expiratory flow (PEV) atau arus puncak
ekspirasi (APE) dengan peak flow meter.
Pada Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) 2004, untuk mendukung
diagnosis asma maka dipakai batas berikut:
1. Variabilitas PEF atau FEV ≥15%
2. Kenaikan PEV atau FEV ≥15% setelah pemeberian inhalasi bronkodilator
3. Penurunan PEF atau FEV ≥20% setelah provokasi bronkus.
Pemeriksaan hiperreaktivitas saluran nafas
Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakoliin, latihan/olahraga, udara
kering atau dingin, atau denga salin hipertonik sangat menunjang diagnosis.
Pengukuran petanda inflamasi saluran nafas non-invasif
Dilakukan dengan cara memeriksa eosinofil sputum, baik yang spontan
maupun yang diinduksi dengan garam hipertonik. Selain itu, pengukuran
kadar NO ekhalasi juga merupakan cara menilai petanda inflamasi yang non-
invasif.
Penilaian status gizi
Uji kulit atau pemeriksaan IgE spesifik dalam serum tidak banyak membantu
diagnosis asma, tetapi pemeriksaan ini dapat membantu menentukan faktor
resiko atau pencetus asma.
Tabel 1. Kriteria diagnosis asma (GINA 2014)
Gejala Karakteristik
Wheezing, batuk, sesak nafas, dada
tertekan, produksi sputum
Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring
waktu
Gejala memberat pada malam atau
dinihari
Gejala timbul bila ada pencetus
konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi
Gambaran obstruksi saluran
respirastori
Uji reversibilitas
Variabilitas
Uji provokasi
FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
FEV1/FVC≤90%
Peningkatan FEV1≥12%
Perbedaan PEFR harian >13%
Penurunan FEV1>20%, atau PEFR> 15%
Pada kasus ini, diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Untuk derajat asma dapat dilihat pada tabel 2. Pada kasus ini,
berdasarkan anamnesis diketahui bahwa serangan asma yang terjadi sampai 3 kali
dalam sebulan dan hal ini masuk dalam kriteria derajat asma persisten sedang.
Tabel 2. Kriteria derajat asma berdasarkan kekerapan serangan
Derajat Asma Uraian kerapan gejala asma
Intermiten
Persisten ringan
Persisten sedang
Persisten berat
Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antara serangan ≥6mgg
Episode gejala asma >1x/bulan,<1x/minggu
Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari
Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari
Dan derajat serangat asma pada kasus ini adalah pada derajat serangan asma
sedang sesuai dengan tabel berikut.
Tabel 3. Penilaian derajat serangan asma
Parameter klinis, fungsi paru,
LaboratoriumRingan Sedang
BeratTanpa
ancaman henti nafas
Ancaman henti nafas
Sesak (breathless)
Berjalan, Bayi : menangis keras
Berbicara, bayi : tangis pendek dan lemah, kesulitan menyusu dan makan
istirahat. Bayi : tidak mau
makan/minum
Posisi Bisa berbaring
Lebih suka duduk
Duduk bertopang Lengan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin irritable
Biasanya Irritable
Biasanya Irritable Kebingunan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Mengi Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi
Nyaring, sepanjang ekspirasi ± inspirasi
Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop
Sulit, tidak terdengar
sepanjang ekspirasi dan inspirasi
Penggunaan otot respiratorik
Biasanya tidak Biasanya ya Ya
Gerakan paradoks torako-
abdominal
RetraksiDangkal, retraksi interkostal
Sedang, ditambah retraksi suprasternal
Dalam, ditambah
nafas cuping hidung
Dangkal hilang
Frekuensi nafas Takipnue Takipnue Takipnue Bradipnue
Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar :Usia Frekuensi napas normal< 2 bulan <60/menit2-12 bulan <50/menit1-5 tahun <40/menit6-8 tahun <30/menit
Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak:Usia Laju nadi normal2-12 bulan <160/menit1-2 tahun <120/menit3-8 tahun <110/menit
Pulsus paradoksus Tidak ada <10 mmHg
Ada 10-20 mmHg
Ada >20 mmHg
Tidak ada, tanda
kelelahan otot napas
PEFR atau FEV1 (%nilai prediksi / %nilai terbaik)
-pra-bronkodilator pascabronkodilator
> 60%, dan >80%
40-60% dan 60-80%
<40%, <60%, respon <2 jam
SaO2% >95% 91-95% ≤90%PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
Berdasarkan Konsensus Nasional Asma Anak (2001) dijabarkan mengenai alur
diagnosis Asma pada anak.