REFLEKSI KASUSSCALING DAN ROOT PLANING PADA KALKULUS SUPRAGINGIVA DAN SUBGINGIVA

NamaMahasiswa: Novi Sagita Rizky (112080029)NamaDosen: drg. Ade Ismail

BAGIAN PERIODONSIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2012

I. DESKRIPSI KASUS

Kunjungan I ( 25 September 2012 )

a. Pemeriksaan SubyektifPasien datang merasa giginya kotor dan ingin dibersihkan. Pasien mengeluh kadang-kadang gusi berdarah saat gosok gigi. Pasien tidak mengeluh sakit. Pasien menggosok gigi 2 kali sehari saat pagi dan sore hari.

b. Pemeriksaan ObyektifTerdapat kalkulus supragingiva dan subgingiva di semua regio gigi geligi. Gingiva tampak kemerahan. Terdapat perdaraan saat probing tetapi tidak ada keluhan sakit.

Debris indexDIPOSTKAANTPOSTKI

RA101

212

RB102

101

Kriteria DI = 12 = 26Calculus indexDIPOSTKAANTPOSTKI

RA101

122

RB212

232

Kriteria CI = 20 = 3,36

Kriteria OHI = 5,3 (buruk)

Dx : Gingivitis et causa Kalkulus

Kunjungan II ( 9 Oktober 2012 )

1. Pemeriksaan SubjektifPasien datang untuk kontrol pembersihan karang gigi yang telah dilakukan 10 hari yang lalu. Pasien tidak ada keluhan.

2. Pemeriksaan ObjektifTerdapat kalkulus supragingiva pada gigi 31, 36, dan 37 pada permukaan lingual. Gingival normal. Probing pada gigi 36 dan 37 terdapat perdarahan dan kedalaman poket 3 mm.

Debris indexDIPOSTKAANTPOSTKI

RA100

201

RB001

001

Kriteria DI = 6 = 1 6Calculus indexDIPOSTKAANTPOSTKI

RA000

000

RB000

011

Kriteria CI = 2 = 0,3 6

Kriteria OHI = 1,3 (baik)

Dx : Gingivitis et causa Kalkulus

II. PERTANYAAN KRITIS

1. Bagaimana proses terbentuknya kalkulus?2. Apa saja macam-macam gingivitis yang disebabkan oleh plak gigi dan bagaimana mekanismenya?3. Apa instrumen yang tepat untuk tindakan scaling dan root planing kalkulus supragingival dan subgingiva?

III. LANDASAN TEORI

1. Bagaimana proses terbentuknya kalkulus?

Kalkulus atau tartar atau calcarous deposits terdiri atas deposit plak termineralisas yang keras dan menempel pada gigi. Kalkulus adalah massa kalsifikasi yang terbentuk dan melekat pada permukaan gigi, dan objek solid lainnya di dalam mulut, misalnya restorasi dan geligi tiruan, yang tidak terpapar friksi.Deposisi terkalsifikasi menurut hubungannya terhadap tepi gingiva, misalnya supragingiva dan subgingiva

Kalkulus supragingiva

Kalkulus ini dapat ditemukan disebelah koronal dari tepi gingiva. Kalkulus mula-mula pada permukaan yang berlawanan dengan duktus saliva, pada permukaan lingual insisivus bawah dan permukaan bukal molar atas, tetapi dapat juga terdeposit pada setiap gigi dan geligi tiruan yang tidak dibersihkan denga baik. Warnanya agak kekuningan kecuali bila tercepar oleh faktor lain (misalnya tembakau, anggur, pinang), cukup keras, rapuh dan mudah dilepas dari gigi dengan alat khusus.

Kalkulus subgingiva

Kalkulus ini melekat pada permukaan akar dan distribusinya tidak berhubungan dengan glandula saliva tetapi dengan adanya inflamasi gingiva dan pembentukan poket, suatu fakta yang tereflaksi dari namanyakalkulus serumial. Warnanya hijau tua atau hitam, lebih keras daripada kalkulus supragingiva dan melekat lebih erat pada permukaan gigi. Kalkulus ini dapat ditemikan pada akar gigi di dekat batas apikal poket yang dalam,pada kasus yang lebih parah dapat ditemukan jauh lebih dalam ke apeks gigi.

Komposisi kalkulus

Komposisi kalkulus pada masing-masing individu berbeda-beda tergantung pada lama deposit, posisinya dalam mulut, dan bahkan geografi dari individu. Komposisi kalkulus terdiri dari 80% massa anorganik, air, dan matriks organik dari protein dan karbohidrat, juga epitel deskuamasi, bakteri filamen gram positif, kokus dan leukosit. Fraksi filamen terutama terdiri dari fosfat kalsium dalam bentuk hidroksiapatit, brushite, whitlockite, dan fosfat oktakalsium. Selain itu terdapat kalsium karbinat, magnesium fosfat, dan fluorida dalam jumlah kecil. Kandungan fluorida kalkulus lebih besar daripada di dalam plak.Perbedaan bentuk dan distribusi dari kalkulus supragingiva dan subgingiva menujukkan bahwa komposisi dan cara deposisinya juga berbeda. Komposisi kalkulus subgingiva mirip dengan kalkulus supragingiva kecuali rasio kalsium pospat yang lebih tinggi dan kandunga sodium lebih besar. Protein saliva tidak ditemukan pada kalkulus subgingiva, menujukkan bahwa deposit ini sumbernya non-saliva.

Proses terbentuknya kalkulus

Setelah kita menyikat gigi, pada permukaan gigi terbentuk lapisan bening dan tipis yang disebut pelikel. Pelikel ini belum ditumbuhi kuman. Apabila sudah ditumbuhi kuman disebut plak. Plak berupa lapisan tipis bening yang menempel pada permukaan gigi, terkadang juga ditemukan pada gingiva dan lidah. Plak terdiri dari kumpulan sisa makanan, bakteri, sejumlah protein dan saliva. Plak selalu berada di dalam rongga mulut karena pembentukkannya setiap saat , dan akan hilang bila menggosok gigi atau menggunakan dental floss. Plak yang dibiarkan cukup lama akan terkalsifikasi (berikatan dengan kalsium) dan mengeras sehingga menjadi kalkulus. Mineralisasi plak mulai 24-72 jam dan rata-rata butuh 12 hari untuk matang.Mineral pada kalkulus supragingiva berasal dari saliva, sedang pada kalkulus subgingiva berasal dari eksudat cairan gingiva. Pada plak yang baru terbentuk, konsentrasi kalsium dan ion fosfornya sangat tinggi sekitar 20 kali lebih besar daripada di saliva, tetapi tidak terbentuk kristal apatit. Selain itu, juga terlihat bahwa kristal hidroksiapatit terbentuk spontan di dalam saliva. Bila kalsifikasi sudah berlangsung, kalsifikasi akan terus berlanjut melalui pertumbuhan kristal.

2. Apa saja macam-macam gingivitis yang disebabkan oleh plak gigi dan bagaimana mekanismenya?

Gingivitis merupakan proses peradangan didalam jaringan periodonsium yang terbatas pada gingiva, yang disebabkan oleh mikroorganisme yaang membentuk suatu koloni serta membentuk plak gigi yang melekat pada tepi gingival.Gingivitis adalah peradangan gingiva. Pada kondisi ini tidak terjadi kehilangan perlekatan. Pada pemeriksaan klinis terdapat gambaran kemerahan di margin gingiva, pembengkakan dengan tingkat yang bervariasi, perdarahan saat probing dengan tekanan ringan dan perubahan bentuk gingiva. Peradangan gingiva tidak disertai rasa sakit.Macam-macam gingivitis karena plak gigi, yaitu :1. Gingivitis associated with dental plaque onlyDisebabkan karena interaksi antara mikroorganisme pada dental plak biofilm, jaringan, dan sel inflamatory host.a. With local contributing factorFaktor lokal yaitu plaque-retentive calculus formation pada mahkota dan peremukaan akar yang memiliki kemampuan untuk melekatnya mikroorganisme dan menghalangi pembersihannya dengan teknik konrtol plak.b. Without local contributing factor

2. Gingival disease modified by systemic factora. Associated with Endocrine system1) Puberty associated gingivitisRespon gingivitis terhadap dental plak dan hormon yang relative sedikit selama masa puber.2) Menstrual-cycle associated gingivitisRespon gingivitis terhadap dental plak dan hormon sebelum ovulasi.

3) Pregnancy associated GingivitisRespon terhadap dental plak dan perubahan hormon, biasanyaterjadi selama trimester 2 dan 3. Pyogenic granulomaTerdapat mushroom-shaped gingiva pada margin gingival, tetapilebih umum terjadi pada interdental papil selama kehamilan. Bukan tumor, tetapi merupakan respon terhadap iritasi yang diakibatkan hemangioma yang dapat mudah berdarah.4) Diabetes mellitus associated gingivitis

b. Associated with blood dyscrasias1) Leukemia associated gingivitisDisebabkan karena terganggunya keseimbangan sel darah putih yangmenyuplai periodonsium, sehingga terjadi peningkatan pendarahan dan pembesaran gingival.2) LainnyaGingivitis yang berhubungan dengan keabnormlan fungsi atau jumlah sel darah.

c. Gingival disease modified by medication (drug influenced gingival disease)1) Drug influenced gingival enlargementMedikasi sistemik : Anticonvulsant : phenytoin Ca channel blocker : nivedipine, verapamil, diltializem, sodium valporat. Imunosupresan : cyclosporine Adanya plak akan memperburuk kondisi.2) Drug influenced gingivitisOral contraceptive associated gingivitisYaitu yang dikonsumsi oleh wanita premenopause

d. Gingival disease modified by malnutrition1) Ascorbic acid deficiency gingivitisYaitu kekurangan asam askorbat (vitamin C) yang kronis. Manifestasi : bengkak, ulcer, mudah berdarah.2) Lainnya Defisiensi nutrisi spesifik : Vitamin A untuk menjaga kesehatan epitel sulkus Vitamin B komplek untuk menjaga kesehatan jaringan mukosa Kelaparan mengeliminasi semua nutrient yang dibutuhkan untuk kesehatan periodonsium.

Mekanisme gingivitis akibat dari kalkulus

Gingivitis biasanya disebabkan oleh buruknya kebersihan mulut sehingga terbentuk plak atau karang gigi di bagian gigi yang berbatasan dengan tepi gingiva. Plak dan karang gigi mengandung banyak bakteri yang akan menyebabkan infeksi pada gingiva. Bila kebersihan mulut tidak diperbaiki, gingivitis akan bertambah parah dan berkembang menjadi periodontitis.Penyebab primer dari penyakit periodontal adalah iritasi bakteri. Menurut teori non-spesifik murni bakteri mulut terkolonisasi pada leher gingiva untuk membentuk plak pada keadaan tidak ada kebersihan mulut yang efektif. Semua bakteri plak dianggap mempunyai beberapa faktor virulensi yang menyebabkan inflamasi gingival dan kerusakan periodontal keadaan ini menunjukkan bahwa plak akan menimbulkan penyakit tanpa tergantung komposisinya. Namun demikian, sejumlah plak biasanya tidak mengganggu kesehatan gingiva dan periodontal dan beberapa pasien bahkan mempunyai jumlah plak yang cukup besar yang sudah berlangsung lama tanpa mengalami periodontitis yang merusak walaupun mereka mengalami gingivitis.Karena plak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang terlindungi, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Histopatologi dari gingivitis kronis dijabarkan dalam beberapa tahapan: lesi awal timbul 2-4 hari diikuti gingivitis tahap awal, dalam waktu 2-3 minggu akan menjadi gingivitis yang cukup parah.

1. Lesi awal Perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil disebelah apikal dari epitelium jungtional. Pembuluh ini mulai bocor dan kolagen perivaskuler mulai menghilang, digantikan dengan beberapa sel inflamasi, sel plasma dan limfosit terutama limfosit T cairan jaringan dan protein serum.

2. Gingivitis tahap awal Bila deposit plak masih tetap ada, perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva dan migrasi Polymorphonuclear Neutrophils (PMN). Perubahan yang terjadi baik pada epithelium jungsional maupun pada epithelium krevikular merupakan tanda dari pemisahan sel dan beberapa proliferasi dari sel basal.

3. Gingivitis tahap lanjut Dalam waktu 2-3 minggu, akan terbentuk gingivitis yang lebih parah. Perubahan mikroskopik terlihat terus berlanjut, pada tahap ini sel-sel plasma terlihat mendominasi. Limfosit masih tetap ada dan jumlah makrofag meningkat. Pada tahap ini sel mast juga dapat ditemukan. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak, dan mudah berdarah.

3. Apa instrumen yang tepat untuk tindakan scaling dan root planing kalkulus supragingival dan subgingiva?

Scaling dan root planing merupakan prosedur awal adan penting dalam semua fase terapi periodontal. Sering kali sulit untuk memisahkan kapan scaling berhenti dan root planing dimulai, karena kedua prosedur ini biasanya tidak dapat dipisahkan satu sama lain

Scaling

Scaling adalah usaha membersihkan semua deposit pada gigi, kalkulus subgingiva, kalkulus supragingiva, plak dan noda (stain). Scaling harus dilakukan secara menyeluruh, inflamasi akan menetap bila deposit gigi tidak dibersihkan seluruhnya.Tujuan utama scaling adalah untuk mengembalikan kesehatan gingiva dengan jalan menyingkirkan dari permukaan gigi unsur-unsur yang dapat menimbulkan inflamasi seperti plak, kalkulus dan sementum yang tercemar.

Root planing

Root planing adalah teknik untuk menghilangkan sementum atau dentin permukaan yang berubah karena adanya penyakit. Istilah lain dari root planing adalah detoksifikasi akar. Detoksifikasi akar adalah prosedur untuk membuat permukaan akar yang berpenyakit menjadi bebas plak, sementum, dentin permukaan dan toksin atau mikroorganisme.

Instrumen yang digunakan untuk tindakan scaling dan root planing

Untuk lebih mengenali alat periodontal ada baiknya lebih dulu dikenali bagian-bagian dari suatu alat periodontal yang terdiridari: mata pisau (blade), leher (shank); dan gagang (handle).

Instrumen untuk membuang deposit supragingiva

Ada empat intrument yang digunakan untuk membuang deposit kalkulus supragingiva yaitu :a. Skeler sabitPermukaan skele rsabit (sickle scaler) adalah datar dengan dua sisi pemotong (cutting edge) yang akan menyatu membentuk ujung yang runcing. Penampang melintangnya berbentuk segitiga dan sisi pemotong pada kedu asisi.Karena disainnya alat ini hanya digunakan untuk penyingkiran kalkulus supragingival. Apabila digunakan untuk instrumenttasi subgingival akan mencederai jaringan gingiva.b. HoeMata pisau skeler pacul (hoe scaler) membengkok membentuk sudut 99- 100 terhadap leher alat. Alat ini didisain untuk setiap permukaan gigi, artinya pada setiap permukaan gigi digunakan satu jenis skeler pacul. Hoe scaler digunakan untuk mengungkit deposit kalkulus marginal.c. FileSkeler kikir (file scaler) digunakan untuk merontokkan dan menghilangkan deposit kalkulus yang tebal. d. Chisel (pahat)Skeler pahat (chisel scaler) didisain khusus untuk penskeleran pada permukaan proksimal gigi anterior yang terlalu rapat ruang interproksimalnya. Lehernya bias lurus atau membengkok, dengan sisi pemotong membentuk sudut 45 .skeler sabithoefilechiselInstrumen untuk membuang deposit subgingiva

Kuret adalah instrumen pilihan untuk melakukan preparasi akar secara manual. Penampang kuret berbentuk setengah lingkaran. Ujung dan bagian belakang yang membulat memudahkan instrumenasi daerah subgingiva tanpa menyebabkan trauma pada jaringan lunak di sekitarnya. Ada dua tipe dasar kuret, yaitu kuret universal dan spesifik (Gracey). Kuret universal memiliki mata pisau dengan 2 sisi pemotong dan dirancang untuk pemakaian secara umun. Kuret ini dapat digunakan pada permukaan mesial dan distal gigi serta tidak membutuhkan perubahan ujung kerja instrumen.

Gerakan Dasar

Terdapat dua macam gerakan dasar dalam scaling dan root planing, yaitu :

1. Gerakan eksplorasiGerakan ini ditujukan untuk mencari letak deposit subgingiva. Mata pisau instrumen dilewatkan sepanjang permukaan akar atau deposit kalkulus, ke arah apikal, hingga ke dasar poket. Bila terdapat hambatan selama gerakan eksplorasi, mata pisau sebaiknya digerakkan ke arah lateral dari permukaan akar dan apabila mungkin, digerakkan kembali ke arah apikal dengan perlahanlahan. Gerakan ini membantu membedakan birai kalkulus dengan dasar poket.

2. Gerakan menarikSetelah kalkulus atau permukaan yang kasar ditemukan, sudut imstrumen dibuat 80 derajat terhadap permukaan akar dan kalkulus, dan dengan hati-hati instrumen digerakkan ke arah oklusal sepanjang permukaan akar. Gerakan ini diikuti dengan gerakan penghalusan dengan pengendalian alat yang baik. Root planing dilakukan dengan kuret yang tajam dan gerakan-gerakan yang pendek dan halus, berirama, serta kontinu. Instrumen diletakkan pada tepi deposit, kemudian digerakkan ke beberapa arah agar seluruh permukaan akar. Lakukan dengan hati-hati agar permukaan akar tidak tergores atau tercungkil dan dikerjakan hingga permukaan akar benar-benar halus.

Skeler Sonik dan Ultrasonik

Skler sonik dan ultrasonik membuat prosedur debridemen menjadi lebih cepat dan mudah, serta pasien tetap merasa nyaman. Efek kombinasi dari kavitasi yang ditimbulkan oleh air dan getaran instrumen terhadap permukaan gigi, memberikan gaya yang diperlukan untuk melepaskan debris dan deposit lainnya. Jaringan lunak atau keras tidak akan menglami kerusakan bila alat digunakan dengan tekanan ringan, gerakan yang konstan, dan semprotan air yang cukup.Instrumen sonik dan ultrasonik sangat direkomendasikan untuk debridemen menyeluruh, khususnya pada kasus gingivitis ulseratif nekrosis atau gingivitis akut. Instrumrn ini dapat menghilangkan deposit kalkulus dengan cepat, sementara semprotan airnya membilas daerah kerja. Beberapa klinisi menganjurkan penggunaan instrumen sonik dan ultrasonik untuk debridemen selama pembedahan periodontal. Daerah kerja yang bersih dan pandangan yang lebih jelas sangat membantu selama pembedahan, tetapi air yang dikeluarkan dari dental unit sering mengandung mikroorganisme yang dapat masuk ke daerah operasi. Oleh karena itu, selama tidak digunakan instrumen disimpan pada tempat yang steril serta selalu cek tabung air untuk menghindari kontaminasi.Skeler sonik dan ultrasonik dapat menghilangkan kalkulus pada daerah yang dalam, tetapi pencapaian akses ke kalkulus dan kepekaannya terbatas. Semakin dalam poket, semakin besar kemungkinan sumbatan air pada ujung alat, sehingga kemungkinan terjadi rasa tidak nyaman pada pasien dan kerusakan jaringan lunak.

IV. REFLEKSI

1. Bagaimana proses terbentuknya kalkulus?Dalam kasus ini terjadinya kalkulus akibat dari penumpukan plak yang tidak dibersihkan dengan benar. Plak yang tidak dibersihkan akan teremineralisasi dan membentuk kristal-kristal hidroksiapatit dalam jangka waktu 12 hari dari terbentuknya plak.2. Apa saja macam-macam gingivitis yang disebabkan oleh plak gigi dan bagaimana mekanismenya?Kasus pada pasien ini termasuk dalam klasifikasi gingivitis yaitu Gingivitis associated with dental plaque only with local contributing factor. Faktor lokal akibat adanya plak dan kalkulus pada mahkota dan permukaan akar dimana memiliki melekatnya bakteri dan tidak mudah dibersihkan hanya dengan kontrol plak3. Apa instrumen yang tepat untuk tindakan scaling dan root planing kalkulus supragingival dan subgingiva?Pembuangan kalkulus supragingiva dan subgingiva pada kasus ini menggunakan ultrasonic scaler dikarenakan penggunaannya lebih mudah dan lebih nyaman untuk pasien karena prosesnya yang lebih cepat dibandingakan skeler manual. Ultrasonic scaler ini tersedia 3 tip yaitu G2, G4, G6 yang masih-masing memiliki kegunaan masing-masing. Untuk permukaan bukal atau palatal/lingual lebih cepat menggunakan tip G2 karenya permukaa ujung tip yang lebih lebar. Tip G4 digunakan untuk permukaan oklusal dan G2 untuk sisi proksimal gigi serta dapat menjangkau lebih dalam pada permukaan akar gigi karena permukaan ujungtip yang kecil dan ramping.

V. KESIMPULAN1. Plak yang dibiarkan cukup lama akan terkalsifikasi (berikatan dengan kalsium) dan mengeras sehingga menjadi kalkulus. Mineralisasi plak mulai 24-72 jam dan rata-rata butuh 12 hari untuk matang. Mineral pada kalkulus supragingiva berasal dari saliva, sedang pada kalkulus subgingiva berasal dari eksudat cairan gingiva.2. Komposisi kalkulus terdiri dari 80% massa anorganik, air, dan matriks organik dari protein dan karbohidrat, juga epitel deskuamasi, bakteri filamen gram positif, kokus dan leukosit.3. Macam-macam gingivitis karena plak gigi, yaitu :1. Gingivitis associated with dental plaque onlya. With local contributing factorb. Without local contributing factor2. Gingival disease modified by systemic factora. Associated with Endocrine systemb. Associated with blood dyscrasiasc. Gingival disease modified by medication (drug influenced gingival disease)d. Gingival disease modified by malnutrition4. Proses terjadinya gingivitis yaitu karena plak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang terlindungi, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Histopatologi dari gingivitis kronis dijabarkan dalam beberapa tahapan: lesi awal timbul 2-4 hari diikuti gingivitis tahap awal, dalam waktu 2-3 minggu akan menjadi gingivitis yang cukup parah.5. Intrument yang digunakan untuk membuang deposit kalkulus supragingiva yaitu skeler sabit, hoe, file, dan chisel. Sedangkan instrumen yang digunakan untuk membuang deposit kalkulus subgingiva yaitu kuret (kuret universal atau kuret spesifik/Gracey)6. Sekler sonik dan ultrasonik membuat prosedur debridemen menjadi lebih cepat dan mudah, serta pasien tetap merasa nyaman. Efek kombinasi dari dari air dan getaran instrumen terhadap permukaan gigi, memberikan gaya yang diperlukan untuk melepaskan debris dan deposit lainnya. Jaringan lunak atau keras tidak akan menglami kerusakan bila alat digunakan dengan tekanan ringan, gerakan yang konstan, dan semprotan air yang cukup.

VI. DAFTAR PUSTAKA

1. Bakar, Abu. Kedokteran Gigi Klinis. Quantum Sinergi Media. Yogyakarta2. Carranza, F. A., Newman, M. G. 2002. Clinical Periodontology. 10th ed. Tokyo: W. B.Saunders Company 3. Fedi, Peter F., Vernino, Arthur R. dan Gray, John L. 2005. Silabus Periodonti. Edisi 4. EGC. Jakarta4. Harty, F.J. dan Ogston, R. 1995. Kamus Kedokteran Gigi. EGC. Jakarta5. Manson, J.D. dan Eley, B.M. 1993. Buku AjarPeriodonti. Edisi 2. Hipokrates. Jakarta