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Seconda Università degli Studi di NapoliSeconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia
U.O.C.U.O.C. di Fisiopatologia Chirurgica dell’Apparato Digerentedi Fisiopatologia Chirurgica dell’Apparato Digerente((Dir.: Prof. Landino FeiDir.: Prof. Landino Fei))
Malattia da reflusso gastroMalattia da reflusso gastro--esofageoesofageogg gg
Anno accademico 2010Anno accademico 2010landino feilandino fei
Reflusso Gastro-Esofageo (RGE)Definizione
Il RGE è determinato dal passaggio del contenuto gastrico in esofago
•Acido
•PepsinaLesioni localizzate dal III inferiore dell’esofago fino ll’i f i d ll’ lb •Acidi biliari
•Enzimi pancreatici
all’ipofaringe ed all’albero tracheo-bronchiale
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Definizione
La Malattia da reflusso gastro-esofageo (mRGE) è l’insieme dei segni e dei sintomi (mRGE) è l insieme dei segni e dei sintomi
provocati dal prolungato tempo di contatto tra esofago e materiale refluito
Malattia da Reflusso Gastro-esofageo
Epidemiologiap g
Maggior frequenza nei paesi Maggior frequenza nei paesi industrializzatiindustrializzati
M/F: 2/1M/F: 2/1M/F: 2/1M/F: 2/1
III III --V decade di vitaV decade di vita
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Patogenesi multifattoriale
Malattia da Reflusso Gastro-esofageo
Fattori esofageiFattori esofagei
••Ipotonia del LESIpotonia del LES
••Rilasciamenti transitori ed Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LESinappropriati del LES
Fattori gastriciFattori gastrici
•Ritardato svuotamento ••Ridotta clearance esofageaRidotta clearance esofagea
••Diminuita resistenza della Diminuita resistenza della mucosa esofageamucosa esofagea
gastrico
•Incoordinazione motoria gastro-duodenale( reflusso duodeno-gastrico)
Barriera antireflussoBarriera antireflussoMantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento Mantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento
Malattia da Reflusso Gastro-esofageo
della muscolatura del LESdella muscolatura del LES
Tono basale del LES( normale): 10Tono basale del LES( normale): 10--30 mmHg30 mmHg
Ipotonia basale LES ( <6Ipotonia basale LES ( <6--8 mmHg): reflusso in 8 mmHg): reflusso in conseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastricaconseguenza di aumento della pressione intragastrica
Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi e non sono conseguenti alla deglutizione (“transitori”); e non sono conseguenti alla deglutizione (“transitori”); ancora oscuri i meccanismi responsabiliancora oscuri i meccanismi responsabili
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LESLES •• Lunghezza totale(LESLunghezza totale(LES--L): 3.07L): 3.07++ 0.95 cm0.95 cm
•• Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) intratoracicaintratoracica
Fattori meccanici di contenzioneFattori meccanici di contenzione
LES
••LES addominaleLES addominale con pressione basale con pressione basale maggiore di quella del maggiore di quella del LES toracicoLES toracicomaggiore di quella del maggiore di quella del LES toracicoLES toracico
••La pressione La pressione addominale positivaaddominale positiva si si somma a quella propria del LESsomma a quella propria del LES
••La pressione La pressione intratoracica negativaintratoracica negativa si si ll d l E ll d l Esottrae a quella propria del LESsottrae a quella propria del LES
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Alla fine della sequenza oroAlla fine della sequenza oro--faringofaringo--esofagea della deglutizione, il fondo gastrico esofagea della deglutizione, il fondo gastrico
si rilascia in modo graduale e prolungatosi rilascia in modo graduale e prolungato
Tale rilasciamento, evidenziato da Code e Tale rilasciamento, evidenziato da Code e coll. e definito “receptive relaxation”, non è coll. e definito “receptive relaxation”, non è altro che l’adattamento del fondo gastrico altro che l’adattamento del fondo gastrico altro che l adattamento del fondo gastrico altro che l adattamento del fondo gastrico
all’aumento del contenuto, allo scopo di all’aumento del contenuto, allo scopo di mantenere la cavità gastrica in condizioni mantenere la cavità gastrica in condizioni
isobaricheisobariche
Ernia IataleErnia IataleDefinizioneDefinizione
Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato esofageo con dislocazione toracica dello sfintere esofageo con dislocazione toracica dello sfintere
esofageo inferiore (I tipo)esofageo inferiore (I tipo)
Non è sinonimo di reflusso gastroNon è sinonimo di reflusso gastro--esofageo; esso si esofageo; esso si verifica solo se il LES è incontinenteverifica solo se il LES è incontinente
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Fisiopatologia: attività motoriaFisiopatologia: attività motoria
Peristalsi primariaPeristalsi primaria
Malattia da Reflusso GastroGastro--esofageoesofageo
pp
La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel 50% dei pazienti con reflusso gastro50% dei pazienti con reflusso gastro--esofageo vi è una esofageo vi è una diminuita clearance esofageadiminuita clearance esofagea
Peristalsi secondariaPeristalsi secondaria ((Cl fCl f ))Peristalsi secondaria Peristalsi secondaria ((Clearance esofageaClearance esofagea))
Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno
Fisiopatologia: fattori protettiviFisiopatologia: fattori protettiviSalivazioneSalivazione: stimola la deglutizione e la peristalsi : stimola la deglutizione e la peristalsi primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido
Malattia da Reflusso GastroGastro--esofageoesofageo
p p , ,p p , ,refluitorefluito
Tipo di decubito: Tipo di decubito: ortostatismoortostatismo--gravitàgravità
Barriera mucosa esofagea Barriera mucosa esofagea
Fattori preFattori pre--epitelialiepiteliali: muco e bicarbonati: muco e bicarbonati
Fattori epitelialiFattori epiteliali: membrane cellulari, giunzioni : membrane cellulari, giunzioni intercellulari, metabolismo cellulareintercellulari, metabolismo cellulare
Fattori postFattori post--epitelialiepiteliali ( flusso ematico sottomucoso e ( flusso ematico sottomucoso e meccanismi di equilibrio acido/base) meccanismi di equilibrio acido/base)
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Fisiopatologia: fattori aggressiviFisiopatologia: fattori aggressivi
A id l id i iA id l id i i
Malattia da Reflusso GastroGastro--esofageoesofageo
Acido cloridrico e pepsinaAcido cloridrico e pepsina
Acidi biliariAcidi biliari: in ambiente acido, specie se coniugati, hanno : in ambiente acido, specie se coniugati, hanno proprietà detergenti con conseguente aumento della proprietà detergenti con conseguente aumento della
permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione idrogenionicaidrogenionica
Acidi biliari ed enzimi pancreaticiAcidi biliari ed enzimi pancreatici: da soli sono : da soli sono responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o
gastrectomia totalegastrectomia totale
Alcune sostanze lesiveAlcune sostanze lesive: alcool e FANS: alcool e FANS
Sintomi esofageiSintomi esofagei
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Tipici Atipici Altri••PirosiPirosi••RigurgitoRigurgito
••Dolore rts Dolore rts ••EruttazioniEruttazioni••DisfagiaDisfagia••ScialorreaScialorrea••SinghiozzoSinghiozzo
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Sintomi extraesofageiSintomi extraesofageiORLORL PneumologiciPneumologici
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
gg••DisfoniaDisfonia••FaringiteFaringite••LaringiteLaringite••RaucedineRaucedine
••Tosse cronicaTosse cronica••AsmaAsma••Polmonite da Polmonite da aspirazioneaspirazione
••Tosse stizzosaTosse stizzosa••Vellichio faringoVellichio faringo--laringeolaringeo
EndoscopiaEndoscopia
••Valutazione del danno mucoso (esofagite)Valutazione del danno mucoso (esofagite)
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
••Valutazione del danno mucoso (esofagite)Valutazione del danno mucoso (esofagite)
••Identificazione del giunto esofagoIdentificazione del giunto esofago--gastrico rispetto gastrico rispetto allo iatoallo iato
••Esclusione di patologie associate esofagoEsclusione di patologie associate esofago--gastrichegastriche
••Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di B ttB ttBarrettBarrett
••Valutazione stenosiValutazione stenosi
••Prelievi bioptici (istologia)Prelievi bioptici (istologia)
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EndoscopiaEndoscopia
Classificazione di Los AngelesClassificazione di Los Angeles
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Classificazione di Los AngelesClassificazione di Los AngelesEsofagite di grado AEsofagite di grado A: una o più erosioni di lunghezza : una o più erosioni di lunghezza
< 0,5 mm< 0,5 mm
Esofagite di grado BEsofagite di grado B: presenza di almeno una erosione di : presenza di almeno una erosione di lunghezza > 0,5 mmlunghezza > 0,5 mm
Esofagite di grado CEsofagite di grado C: presenza di almeno un’erosione : presenza di almeno un’erosione continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma non in modo circonferenziale non in modo circonferenziale
Esofagite di grado DEsofagite di grado D: erosioni mucose circonferenziali : erosioni mucose circonferenziali
EndoscopiaEndoscopia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
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EndoscopiaEndoscopia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
EndoscopiaEndoscopia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
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Li iti d ll t diLi iti d ll t di
EndoscopiaEndoscopia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Limiti della metodicaLimiti della metodica
Fornisce informazioni solo di Fornisce informazioni solo di carattere anatomocarattere anatomo--istologico della istologico della malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni malattia ma non ci dà informazioni
sullo sullo stato funzionalestato funzionale
Ernia Iatale:tipologia
RadiologiaRadiologiaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Alterazioni del disegno mucoso: erosioni, ulcerazioni, nodularità della mucosa, deformazione delle pliche
Stenosi
R pp ti n t mi i iun i n E G: Rapporti anatomici giunzione E-G: malposizione cardiotuberositaria, esofago corto
RGE?
Studio post-operatorio
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RadiologiaRadiologia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Radiologia Radiologia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
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RadiologiaRadiologia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
RadiologiaRadiologia
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
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RadiologiaRadiologiaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
ManometriaManometria
Anomalie del LESAnomalie del LES Anomalie del corpoAnomalie del corpo
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
•Rilasciamenti sfinteriali transitori ed inappropriati
•Ipotonia
•Alterazioni attività peristaltica
•Ridotta ampiezza delle onde propulsive
•Ipotonia•Aumento peristalsi inefficace
•Alterazione peristalsi secondaria
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Indicazioni limitate:D t i i di t LES d ll i i
ManometriaManometriaMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
•Determinazione distanza LES dalle narici (posizionamento elettrodi pH-metria)
•Escludere altri disturbi funzionali nei pazienti candidati alla terapia chirurgica (aperistalsi)
Nelle forme croniche documenta la severità delle alterazioni motoriealterazioni motorie
••Pressione del LES < Pressione del LES < 55--6 mm Hg6 mm Hg
••Grave deficit Grave deficit peristalsiperistalsi
Cattivi risultati Cattivi risultati con terapia medicacon terapia medica
Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica
pHpH--metria esofagea di 24 ore. Come?metria esofagea di 24 ore. Come?MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Stile di vita
abituale
Diario
Analisi dati
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Perché la pHPerché la pH--metria esofagea?metria esofagea?
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
• Discrimina il reflusso fisiologico (valori normalità ) da quello patologico
• Test dinamico (monitoraggio di 24 ore)
• Sensibilità - Specificità
Variazioni del pH esofageo durante l’intero ciclo Variazioni del pH esofageo durante l’intero ciclo circadianocircadiano
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreAUTORE SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
Johnson(1974) 84% 100%
Stanciu(1977) 90% 100%
DeMeester(1980) 88% 73%
Galmiche(1980) 86% 100%
Euler(1981) 96% 100%
Jamieson(1982) 96% 100%
Schlesinger(1985) 47% 53%
Johnsson(1987) 87% 97%
Pujol(1988) 94% 100%
Klauser(1989) 71% 59%
Ghillebert(1995) 95% 88%
pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreRGE acido: definizioneRGE acido: definizione
Caduta del valore Caduta del valore Caduta del valore Caduta del valore del pH del pH
endoesofageo al di endoesofageo al di sotto di 4 sotto di 4
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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreParametriParametri
•• % tempo con pH<4 nelle 24 ore% tempo con pH<4 nelle 24 ore•• %tempo con pH<4 in ortostatismo%tempo con pH<4 in ortostatismo%tempo con pH 4 in ortostatismo%tempo con pH 4 in ortostatismo•• %tempo con pH<4 in clinostatismo%tempo con pH<4 in clinostatismo•• NN°° totale reflussi nelle 24 oretotale reflussi nelle 24 ore
•• NN°° reflussi > 5 minreflussi > 5 minl•• Durata del reflusso più lungo (min)Durata del reflusso più lungo (min)
•• Durata media reflusso (durata/nDurata media reflusso (durata/n°° reflussi)reflussi)
•• Indice reflusso (reflussi/ora)Indice reflusso (reflussi/ora)
Clearing
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Patterns reflusso patologicoPatterns reflusso patologico
pH-metria esofagea di 24 oreMRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
• Reflussori ortostatici
• Reflussori clinostatici
R fl i bi i i li • Reflussori biposizionali (orto-clinostatismo)
Tracciato esofageo normale (% tempo totale pH<4=1.3)Tracciato esofageo normale (% tempo totale pH<4=1.3)
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Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=5.8)Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=5.8)
Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=28)Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=28)
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Correlazione sintomoCorrelazione sintomo--reflussoreflusso
EGDS normale e pHEGDS normale e pH--metria normale:Symptom Index(SI) > 50%metria normale:Symptom Index(SI) > 50%
pHpH--metria esofagea di 24 ore. Quando?metria esofagea di 24 ore. Quando?Indicazioni (1)Indicazioni (1)
Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con esame endoscopico negativoesame endoscopico negativo
•• Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva Dopo sospensione terapia antisecretiva (wash(wash--out out >> 7 gg)7 gg)
pH-metria negativa Ricercare altre cause !
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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreIndicazioni (2)Indicazioni (2)
Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, p p ,p p ,endoscopia positiva, non responders endoscopia positiva, non responders
agli inibitori di pompa protonica (PPI)agli inibitori di pompa protonica (PPI)
•• In corso di terapia con PPI per In corso di terapia con PPI per adeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmacoadeguare il dosaggio del farmaco
•• Associare pHAssociare pH--metria gastrica di 24 metria gastrica di 24 oreore
pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreIndicazioni (3)Indicazioni (3)
Nei pazienti con sintomi Nei pazienti con sintomi “atipici”“atipici” : : dolore toracico non cardiogeno, dolore toracico non cardiogeno, sintomi o segni ORL (raucedine, sintomi o segni ORL (raucedine, disfonia, laringite posteriore) , disfonia, laringite posteriore) , sintomi respiratori (asma, tosse sintomi respiratori (asma, tosse cronica, etc.)cronica, etc.)
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pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreIndicazioni (4)Indicazioni (4)
Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria nei pazienti nei pazienti con indicazioni alla terapia chirurgica con indicazioni alla terapia chirurgica
antireflusso (dopo sospensione terapia antireflusso (dopo sospensione terapia medica per un periodo medica per un periodo >> 7 gg)7 gg)p pp p gggg
pHpH--metria esofagea di 24 oremetria esofagea di 24 oreIndicazioni (5)Indicazioni (5)
Valutazione postValutazione post--operatoriaoperatoria(chirurgia antireflusso) nei pazienti in (chirurgia antireflusso) nei pazienti in
cui è presente sintomatologia e/o cui è presente sintomatologia e/o esofagite recidivanteesofagite recidivantef gf g
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N i i t i ti i i ( i i N i i t i ti i i ( i i
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
Nei pz con sintomi tipici (pirosi, Nei pz con sintomi tipici (pirosi, rigurgito), giovani, senza segni di rigurgito), giovani, senza segni di “allarme”, si preferisce un “trial “allarme”, si preferisce un “trial
empirico” con PPI in prima empirico” con PPI in prima istanza (PPIistanza (PPI--Test)Test)(( ))
Severity of heartburn is not Severity of heartburn is not diagnostic of esophagitisdiagnostic of esophagitis
MRGE: Iter diagnosticoMRGE: Iter diagnostico
g p gg p g
Smout et al, 1996
Holtmann, 2001
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Cosa fare?
Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
TrattamentoTrattamento
Norme igienico comportamentaliNorme igienico comportamentali
Norme dieteticheNorme dietetiche
Terapia medicaTerapia medicaTerapia medicaTerapia medica
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento: norme comportamentaliTrattamento: norme comportamentali
••Sollevare la testa del letto di almeno 20Sollevare la testa del letto di almeno 20--25 cm25 cm
••Non assumere la posizione supina appena dopo i pastiNon assumere la posizione supina appena dopo i pasti
••Non sollevare oggetti pesantiNon sollevare oggetti pesantigg pgg p
••Non esercitare brusche flessioni del troncoNon esercitare brusche flessioni del tronco
••Non indossare abiti e cinture strette in vitaNon indossare abiti e cinture strette in vita
••Eliminare il fumoEliminare il fumo
Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento: norme dieteticheTrattamento: norme dietetiche
••Assunzione dei pasti frazionata nelle 24 oreAssunzione dei pasti frazionata nelle 24 ore
••Pasti non copiosi, specie nelle ore seraliPasti non copiosi, specie nelle ore serali
EvitareEvitare••Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione ipotonizzante sul LES)ipotonizzante sul LES)
••Succhi di agrumi e di pomodoro (effetto irritanteSucchi di agrumi e di pomodoro (effetto irritante--pH acido)pH acido)
••Grassi (ritardato svuotamento gastrico)Grassi (ritardato svuotamento gastrico)
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento medicoTrattamento medico
••Neutralizzazione della secrezione acida gastrica Neutralizzazione della secrezione acida gastrica (antiacidi)(antiacidi)
••Inibizione della secrezione acida ( antisecretori )Inibizione della secrezione acida ( antisecretori )
••Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e dello stomaco (procinetici)dello stomaco (procinetici)
Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageoesofageo
Trattamento medico: AntiacidiTrattamento medico: Antiacidi
••Idrossido di alluminioIdrossido di alluminio
••Idrossido di magnesioIdrossido di magnesio
Neutralizzano l’HCl secreto dallo Neutralizzano l’HCl secreto dallo stomacostomaco••Possono provocare alterazioni dell’alvo Possono provocare alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi ) e ritenzione (diarrea o stipsi ) e ritenzione idrosalinaidrosalina
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento medico: AntisecretiviTrattamento medico: Antisecretivi
••FamotidinaFamotidina
••NizatidinaNizatidina
••RoxatidinaRoxatidina
Inibiscono la secrezione acida
gastrica attraverso il blocco
competitivo dei RoxatidinaRoxatidina
••RanitidinaRanitidina
competitivo dei recettori istaminici
H2 posti sulla membrana delle cellule parietali
Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento medico: Inibitori Trattamento medico: Inibitori della pompa protonicadella pompa protonicadella pompa protonicadella pompa protonica
Omeprazolo
Pantoprazolo
Si legano alla HSi legano alla H+ + KK+ + ATPasi, ATPasi, enzima localizzato sulle enzima localizzato sulle membrane secretorie membrane secretorie all’interno delle cellule all’interno delle cellule
l b l d ll l b l d ll Esomeprazolo parietali e responsabile della parietali e responsabile della tappa finale della screzione tappa finale della screzione
acida gastrica in modo acida gastrica in modo costante nelle 24 ore, in costante nelle 24 ore, in
assenza di effetti collaterali assenza di effetti collaterali di rilievodi rilievo
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
Trattamento medico: ProcineticiTrattamento medico: Procinetici
Farmaci con meccanismo anti-dopaminergico (metoclopramide, L-sulpiride, Domperidone)
••Aumentano il tono basale del LESAumentano il tono basale del LES
••Incrementano l’ampiezza delle onde Incrementano l’ampiezza delle onde peristaltiche esofageeperistaltiche esofagee
••Diminuiscono il tempo di svuotamento gastricoDiminuiscono il tempo di svuotamento gastrico
Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOINDICAZIONIINDICAZIONI
Circa 10-15 % dei pazienti sintomatici con reflusso pH-metrico
FINALITA’FINALITA’
Ristabilire la competenza del LES mediante la creazione di una nuova zona di alta
pressione(nHPZ) e posizionando un segmento di 3-4 cm di esofago in sede
sottodiaframmatica
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageoesofageo
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Tipi di intervento:Tipi di intervento:Tipi di intervento:Tipi di intervento:
••Fundoplicatio anteriore di 180Fundoplicatio anteriore di 180°° (Dor)(Dor)
••Fundoplicatio posteriore di 180Fundoplicatio posteriore di 180°°(Toupet)(Toupet)
••Fundoplicatio parziale di 370Fundoplicatio parziale di 370°° (Belsey)(Belsey)
••Fundoplicatio totale di 360Fundoplicatio totale di 360°° (Nissen)(Nissen)
Malattia da Reflusso Gastro-esofageo
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Nissen(360Nissen(360°°)) Toupet(180Toupet(180°°))
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Malattia da Reflusso GastroMalattia da Reflusso Gastro--esofageo esofageo
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
NissenNissen--RossettiRossetti
Preparazione dell’esofagoPreparazione dell’esofago
ERNIA IATALE
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Iatoplastica posterioreIatoplastica posteriore
ERNIA IATALE
Fundoplicatio sec. Nissen
ERNIA IATALE