Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
REFONDER LE PROJET D’ÉTABLISSEMENT
POUR L’ADAPTER À L’ACCUEIL DES PERSONNES ÂGÉES
ATTEINTES DE DÉMENCE EN EHPAD
Nathalie VITEAU
2008
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
R e m e r c i e m e n t s
Je souhaite remercier aujourd’hui les membres de l’A.A.A.S, qui m’ont offert la
chance d’exercer le métier de directeur de maison de retraite, et tous ceux qui m’ont
donné leur confiance.
Je remercie ceux qui m’ont accompagné pour mener à bien la rédaction de ce
mémoire, Jean Marie Osanno, Patrick Hureau, ainsi que toutes les personnes du
Home Arménien que sont les résidents, leurs familles et proches, les bénévoles, et
les professionnels…
Merci encore pour leur contribution et leur soutien durant ces trois dernières années
de formation à mes collègues directeurs d’EHPAD, à la Mairie de Saint Raphaël, ainsi
qu’à l’équipe de la DDASS et du Conseil Général du Var.
Je souhaite aussi témoigner de ma gratitude envers Geneviève Laroque,
Jérôme Pellissier, P. Champvert, C. Jarry, et tous ceux qui s’engagent pour la
reconnaissance des personnes âgées.
À Fabrice, mon époux, à Emma, Jérôme et Romane, mes chers enfants.
Merci de leur patience.
À la mémoire d’Adèle Garabédian, ma mère,
Directrice du Home Arménien de 1974 à 1998.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
S o m m a i r e
Introduction ...............................................................................................................1
I. La problématique de l’évolution des populations............................................3
1. Les personnes âgées : une nouvelle population ............................................. 3
1.1. Le vieillissement ................................................................................................... 3
1.2. La dépendance .................................................................................................... 5
1.3. La démence ......................................................................................................... 7
2. La reconnaissance de la personne ................................................................... 9
2.1. Les besoins des personnes âgées ..................................................................... 10
2.2. « L’Homme Vieux est une personne »................................................................ 12
2.3. De la lutte contre la maltraitance au plan bientraitance....................................... 14
3. Les politiques législatives au service des personnes âgées dépendantes . 17
3.1. La réforme de la tarification : la convention tripartite........................................... 17
3.2. La classification de la dépendance : la grille AGGIR .......................................... 19
3.3. Les dispositifs législatifs en faveur de la reconnaissance des personnes âgées 20
4. Les mesures en faveur des personnes âgées dépendantes ......................... 22
4.1. Les plans « Vieillissement et Solidarité » et « Solidarité Grand Age » ................ 23
4.2. Les plans Alzheimer ........................................................................................... 24
4.3. La géronto-psychiatrie........................................................................................ 26
II. Le Home Arménien dans son environnement ................................................29
1. La particularité Varoise.................................................................................... 30
1.1. Profil et orientation politique du Var .................................................................... 30
1.2. Le territoire Var Esterel : estimation de la population âgée dépendante ............. 32
1.3. L’accueil sur le territoire Var Esterel ................................................................... 33
2. L’Association Arménienne d’Aide Sociale ..................................................... 35
2.1. Historique........................................................................................................... 35
2.2. Le Home Arménien, l’origine du profil de la personne accueillie ......................... 37
2.3. La Réhabilitation et la Convention Tripartite ....................................................... 38
3. L’accueil en 2008.............................................................................................. 40
3.1. Un nouveau public.............................................................................................. 40
3.2. Les pratiques professionnelles au travers des entretiens individuels .................. 42
3.3. Les difficultés d’accueil....................................................................................... 45
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
4. La nécessité du nouveau fondement du projet ..............................................47
4.1. le projet d’établissement 2002 – 2007.................................................................47
4.2. De l’auto-évaluation aux objectifs........................................................................49
4.3. La parole des usagers en vue de l’évaluation interne..........................................50
III. Vers un nouveau projet d’établissement ....................................................... 54
1. Le Projet pour donner du sens ........................................................................54
1.1. Les concepts.......................................................................................................54
1.2. Donner du sens ..................................................................................................56
1.3. Un projet d’établissement pour accompagner le changement .............................58
2. Prendre en compte les différentes populations..............................................60
2.1. La participation des usagers ...............................................................................60
2.2. Les familles et les proches..................................................................................62
2.3. Les équipes : la clé de la réussite du projet ........................................................63
3. Concevoir la stratégie du projet ......................................................................65
3.1. Définir les étapes de travail .................................................................................66
3.2. Constituer les groupes de travail et définir leurs missions ...................................68
3.3. Communiquer pour fédérer .................................................................................69
4. L’évaluation.......................................................................................................72
4.1. Le sens de la démarche......................................................................................72
4.2. La faisabilité du projet .........................................................................................73
4.3. Définir des indicateurs de réussite ......................................................................76
Conclusion.............................................................................................................. 79
Bibliographie........................................................................................................... 81
Liste des annexes...................................................................................................... I
ANNEXE 1 : Évolutions chiffrées de la dépendance. ............................................................. II
ANNEXE 2 : Budget du coût de la participation des salariés au projet................................... V
ANNEXE 3 : Projet de convention entre l’EHPAD Le Home Arménien et l’accueil de jour
« Les L. » ...................................................................................................................... VI
ANNEXE 4 : Tableau de planification de la conception du projet ........................................ X
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s
ADEHPA Association des Directeurs d'Établissement Hébergeant des
Personnes Âgées
AGGIR Autonomie Gérontologique Groupe iso ressource
ALMA Allo Maltraitance
ANESM Agence Nationale de l’Évaluation Sociale et Médico-sociale
ANGELIQUE Application Nationale pour Guider une Évaluation Labellisée Interne
De la Qualité pour les Usagers des Établissements
APA Allocation Personnalisée pour l'Autonomie
ARAIVE Association Régionale Inter établissement du Var Est
CANTOU Centre d'Activités Naturelles Tirées d'Occupations Utiles
CAFDES Certificat d’Aptitude aux Fonctions de Directeur d’Établissement ou
Service d’Intervention Sociale
CASF Code de l'Action Sociale et des Familles
C.H.I. Centre Hospitalier Intercommunal
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNSA Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie
C.V.S. Conseil de la Vie Sociale
DDASS Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale
DGAS Direction Générale de l'Action Sociale
DREES Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des
Statistiques
EHPA Établissement Hébergeant des Personnes Âgées
EHPAD Établissement Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes
FNADEPA Fédération Nationale des Directeurs d’Établissement pour
Personnes Âgées
GIR Groupe Iso Ressource
GMP GIR Moyen Pondéré
H.C.R. Haut Commissariat aux Réfugiés
INET Institut National des Études Territoriales.
INSEE Institut National de la Statistique et des Études Économiques
O.I.R. Office International pour les Réfugiés
PCH Prestation de Compensation du Handicap
PSD Prestation Spécifique Dépendance
- 2 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
SSIAD Service de Soins Infirmiers À Domicile
SNCF Société Nationale des Chemins de fer Français
VAE Validation des Acquis de l’Expérience
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 1 -
Introduction
Les pays industrialisés sont confrontés depuis plusieurs années à un vieillissement
accéléré de leur population. Paradoxalement, si l’augmentation de l’espérance de vie est
un bienfait, et si les 60-65 ans intéressent notre société de consommation par leur pouvoir
d’achat, l’augmentation du nombre de personnes âgées est qualifiée de « problème
social1 ».
Depuis quelques mois, lors des réunions de la FNADEPA -Var2, dont je fais partie, nous
nous interrogeons sur l’émergence d’un nouveau public. En effet, dans les établissements
tels que celui que je dirige, nous recevons des personnes souffrant de démence et
présentant des troubles du comportement si importants que leur accompagnement est
devenu problématique, tant pour les salariés qu’au niveau logistique.
Cette émergence est telle que la demande est supérieure à l’offre dans les unités qui leur
sont spécifiquement dédiées en Établissement Hébergeant des Personnes Âgées
Dépendantes. Ce constat est partagé par l’Association Réseau de Consultants en
Gérontologie, dont J.-J. Amyot, psychosociologue et A. Mollier, docteur en administration
publique, sont membres : « les établissements sont confrontés de plus en plus à la
psycho-dépendance. Il apparaît donc très important de se poser la question de la prise en
compte de ce phénomène et de son accompagnement au quotidien »3.
Au Home Arménien, maison de retraite que je dirige depuis le 1er décembre 1998
et qui fêtera ses cinquante années d’existence le 19 mai 2009, plusieurs études ont
confirmé les difficultés rencontrées dans l’institution pour s’adapter à cette évolution de
notre public.
En effet, bien que les points positifs reconnus à notre structure soient nombreux,
sa dimension familiale et son accueil chaleureux par exemple, une certaine forme de
discrimination s’est installée insidieusement. Travailler auprès de personnes âgées
dépendantes est difficile, par le manque chronique de moyens que connaît ce secteur,
mais aussi par le côtoiement quotidien de la maladie et de la mort. Aussi, des formes de
résistances à l’accueil de personnes âgées souffrant de démences se sont développées4,
notamment du fait que nous n’ayons aucun secteur qui leur soit spécifiquement dédié.
1Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n°5-6/2006 du 7 février 2006, La santé des personnes
âgées, J-C Henrard.2
Fédération Nationale des Directeurs d’Établissements pour Personnes Agées.3
Association Réseau de Consultants en Gérontologie, J.-J. Amyot, A. Mollier, Mettre en œuvre leprojet de vie dans les établissements pour les personnes âgées, Dunod, 2007, p.155.4
Id. p.88
- 2 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
En conséquence, pour accompagner les salariés dans cette évolution nécessaire,
mon rôle de directrice est de développer une stratégie mettant à profit différents outils
pour exercer, au mieux, nos missions, en constante évolution du fait des conjonctures
environnementales, sociales et des orientations politiques.
Le projet d’établissement est au cœur de cette réflexion car, en s’appuyant sur les
bases qui ont été construites depuis presque cinquante ans au Home Arménien, il permet
de réinterroger nos valeurs, ainsi que nos pratiques professionnelles, pour mesurer leur
adéquation à une situation nouvelle.
L’accueil des personnes souffrant de démence, les conséquences pour un
établissement au sens le plus large et une nécessaire projection à moyen terme ont guidé
ce projet, présenté dans ce mémoire à travers trois parties.
Tout d’abord, nous aborderons le phénomène de vieillissement pathologique puis
la place occupée dans la société et dans le regard des autres par ces personnes
devenues vulnérables. L’avancée en âge est trop souvent synonyme de maladie et il était
nécessaire de se pencher sur les notions de dépendance et de démence, ainsi que sur
les modalités de reconnaissance sociales et législatives qui visent à y répondre.
Dans le second chapitre, nous nous rapprocherons du Home Arménien,
établissement appartenant à l’Association Arménienne d’Aide Sociale, ainsi que de son
environnement Varois. Au terme de cette partie, nous disposerons de tous les éléments
qualitatifs et quantitatifs permettant de fonder une réflexion profonde sur notre métier.
Le troisième chapitre de ce mémoire sera dès lors consacré au sens et à la dynamique
que je souhaite donner au Home Arménien, en refondant le projet d’établissement à la
lumière de l’absolue nécessité d’adapter un lieu d’accueil à l’apparition d’un nouveau
public.
La force de l’A.A.A.S., association gestionnaire de plusieurs EHPAD, réside dans le fait
qu’au bout d’un siècle, ses valeurs relatives à la solidarité, à la compassion et au
désintéressement sont toujours d’actualité. En les portant au cœur du Home Arménien,
nous pourrons les appliquer au profit des usagers, quel que soit leur degré de
dépendance, dans une culture bientraitante.
Basée sur la participation, ma stratégie de communication vise à fédérer l’ensemble des
protagonistes du projet pour aller de l’avant. L’enseignement que j’ai reçu en vue de
l’obtention du CAFDES m’a permis de travailler sur la notion de stratégie, d’évaluation,
ainsi que sur les indicateurs de réussite qui concluent le troisième chapitre.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 3 -
I. La problématique de l’évolution des populations
La notion de vieillissement a énormément évolué ces dernières années, par la
conjonction de l’augmentation de la durée de vie et de la diminution du taux de fécondité.
Si l’âge du départ à la retraite se situe entre 60 et 65 ans, cette tranche d’âge correspond
plus à une appellation de « seniors » que de personnes âgées. La tranche d’âge la plus
concernée par la problématique du vieillissement est celle dépassant les 80 ans. La
représentation de la vieillesse correspond, dans l’inconscient collectif, à celle du déclin de
la vie, allant jusqu’aux notions de maladie, de mort et aux inquiétudes qui y sont liées. De
ce fait, au sein même des institutions, les professionnels sont confrontés aux difficultés
d’accompagnement quotidien, pouvant les entraîner à mécaniser leurs gestes et risquer
de ce fait de faire preuve de maltraitance, en particulier lorsque la personne âgée n’a pas
une attitude cohérente.
Souvent lié aux notions de dépendance et de perte d’autonomie, le grand âge peut
entraîner des questionnements allant jusqu’à la difficulté, pour certains, de reconnaître la
personne âgée dépendante comme sujet autonome.
Cette première partie sera consacrée à mieux connaître la personne âgée et les
risques qu’elle connaît lors du vieillissement. Nous aborderons ensuite les difficultés liées
à sa reconnaissance en temps que personne, puis nous évoquerons la politique
législative de l’action sociale et médico-sociale, avant un dernier paragraphe relatif aux
plans en faveur de son accompagnement.
1. Les personnes âgées : une nouvelle population
1.1. Le vieillissement
Le vieillissement est défini dans le Larousse comme « l’affaiblissement naturel des
facultés physiques et psychiques dû à l’âge ». Aujourd’hui, cette définition est remise en
cause. La baisse des capacités physiologiques relèverait aussi de pathologies
surajoutées5.
En 1998, un travail de réflexion sur l’accompagnement du grand âge a permis de
mettre en avant la notion de vulnérabilité : « le vieillissement est un processus qui, au
long des années, transforme un sujet adulte, en bonne santé, en individu fragile dont la
compétence et les ressources d’énergie diminuent au niveau de la plupart des systèmes
physiologiques et ainsi devient de plus en plus vulnérable à de nombreuses maladies et
5Larousse 2008
- 4 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
donc susceptible de mourir rapidement »6. Le vieillissement est un amenuisement des
fonctions organiques et mentales, pouvant induire la vulnérabilité sociale et pathologique,
jusqu’à entraîner un risque de mort imminent.
Les notions de vieillissement et de maladie sont encore confondues : on ne soigne
pas une personne, mais souvent un malade, un patient…R. Moulias écrit « l’âge fait nier
la maladie »7. Si une personne se plaint de douleurs articulaires, de diminution d’acuité
visuelle, l’âge en est souvent rendu responsable et est relié à une inévitable dépendance.
La vieillesse est traitée le plus souvent du point de vue médical, par le biais de la
gérontologie.
En 1951, l’Académie de Médecine a souhaité substituer ce mot à celui de
« sénescence », terme regroupant l’ensemble des phénomènes d’affaiblissement des
fonctions physiologiques liées au vieillissement. La gérontologie quant à elle permet
l’étude de la vieillesse et de son évolution ; l’emploi de cette notion permet donc d’ouvrir
un champ plus large que celui du vieillissement et de la sénilité. Les phénomènes qui y
sont liés interagissent simultanément, entraînant une interprétation globale de la
perception du vieillissement.
Si les facteurs médicaux, sociaux et environnementaux ont une part importante
dans l’approche du vieillissement, leur récente prise en compte relève de l’accroissement
en nombre de cette tranche de population. Une étude de l’évolution du nombre de
personnes âgées illustre ce fait.
En 1946, les personnes âgées de 65 à 74 ans représentaient près de la moitié des
personnes âgées de plus de 60 ans, et celles de plus de 85 ans n’avaient qu’une faible
représentativité. En 1965, cette partie de la population a doublé en nombre par rapport à
1946 pour atteindre plus de 10% en 2008. De nos jours, une personne âgée de plus de
60 ans sur 10 a plus de 85 ans8.
En 2005, 1 100 000 personnes dépassaient les 85 ans sur une population de 60 995 911
Français9. Il est prévu qu’en 2015 ce chiffre s’élève à 1 900 000. Une accélération de
l’évolution du nombre de personnes âgées est actuellement en cours. Elle est explicable
par le « baby-boom » de l’après-guerre et devrait se stabiliser d’ici 2016. Cependant, les
études prévoient en 2030 un nouvel accroissement de la population âgée10.
6Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé, Rapport sur le
vieillissement, 25 mai 1998.7
Moulias R., Groupe Ethique et Vieillesse, Espace Ethique APHP, Commission Droits et libertéFNG, Revue Gérontologie N°138, p.39.8
Voir Annexe 1, Tableau 1 : Evolution du nombre de personnes âgées de plus de 60 ans.9
Chiffres Insee 1-1-2007 France Métropolitaine10
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n°5-6/2006 du 7 février 2006, La santé des personnesâgées, J.-C. Henrard p.38.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 5 -
Ainsi, en 2050, un habitant sur trois serait âgé de 60 ans ou plus, contre un sur cinq en
200511. La part des jeunes et des « actifs » diminuerait.
La baisse du taux de fécondité (le taux de 2,1 enfants par femme permettant le
renouvellement des populations, nous en sommes à 1,94) et l’allongement de l’espérance
de vie (76,7 ans pour les hommes et 83,7ans pour les femmes en moyenne en 2005),
grâce aux progrès en matière de santé publique et de santé sociale, expliquent
l’augmentation du nombre des personnes âgées.
Les chiffres relatifs à l’évolution du nombre de personnes de plus de 85 ans sont
particulièrement préoccupants car, si la longévité est due en partie à l’amélioration de
l’état de santé, les difficultés qui en découlent, notamment en termes de dépendance,
créent des interrogations chez les professionnels car elle induit des besoins et des
comportements nouveaux.
1.2. La dépendance
Le dictionnaire Larousse énonce l’existence du quatrième âge, qui « concerne les
sujets très âgés, souvent affectés à des degrés divers de troubles moteurs et de déficits
sensoriels et/ou intellectuels les privant plus ou moins de leur autonomie. Ces personnes
nécessitent des soins médicaux complexes requérant, dans certains cas, un hébergement
en institution spécialisée ».
Cette définition, sans en énoncer clairement le terme, fait à mon sens référence
aux personnes âgées dépendantes alors que, dans le même ouvrage, la définition de la
dépendance ne parle pas spécifiquement des personnes âgées mais concerne l’état
d’une personne soumise à l’autorité d’autrui ; et l’état ou la situation d’une personne qui
n’a pas son autonomie par rapport à une autre et qui n’est pas libre d’agir à sa guise. Elle
renvoie à une notion de privation de liberté.
En fait le concept de dépendance est particulièrement difficile à définir, plusieurs
notions se confondant entre la perte d’autonomie, le besoin d’aide et le besoin de soins.
Les premières apparitions du mot « dépendance », employé dans le cas des
personnes âgées, ont eu lieu dans les années 1970 et sont liées à des notions
médicales12. Ce terme remplacera les notions très controversées aujourd’hui de
« grabataire » ou d’ « invalide ».
11Chiffres Insee 2006
12Dr Chapuy, chef de service de gériatrie à l’hôpital des Charpennes, Lyon Revue
« Gérontologie », article « la réponse à la dépendance »,
- 6 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Selon les textes, « la dépendance (…) est définie comme l’état de la personne qui,
nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir, a besoin d’être aidée pour
l’accomplissement des actes essentiels de la vie, ou requiert une surveillance
prolongée »13.
L’aide est différenciée des soins et, à priori, elle ne concerne que « les actes essentiels
de la vie ». On peut donc considérer qu’une personne âgée dépendante n’aurait besoin
d’aucun soutien extérieur pour concevoir des projets, exprimer des désirs ou des attentes,
mais plutôt pour trouver les moyens d’y accéder.
« La perte d’autonomie (l’autonomie étant le gouvernement selon ses propres lois) serait
alors un abandon du projet de vivre, un abandon du gouvernement de sa vie suivant son
désir, cet abandon n’étant pas systématiquement corrélé avec une déficience physique ou
mentale14 ». L’autonomie de la personne est sa capacité à gérer ses choix de vie, à
projeter ses propres normes, ses désirs et ses attentes au sein de la société.
B. Ennuyer qualifie de « paradigme médical »15 le lien de causalité entre la
maladie et la dépendance. Ce glissement provient du travail de Ph. Wood16, qui a proposé
à l’OMS une séquence linéaire : la séquence de Wood désigne un schéma qui crée un
lien entre le déficit, l’incapacité puis le besoin d’aide causé par le handicap. Le handicap
proviendrait directement de la maladie.
Maladie Déficience Incapacité Handicap.
Cette séquence est maladroitement transposée en France dans le champ de la
vieillesse, confondue avec une « maladie chronique » pour J.-C. Henrard17.
Enfin, depuis la loi du 11 février 200518, il est convenu que la dépendance des personnes
âgées est une forme de handicap, puisqu’il est défini sans critère d’âge. « Constitue un
handicap (…) toute limitation d’activité ou restriction à la vie en société subie dans son
environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou
définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou
psychiques, d’un poly-handicap ou d’un trouble de santé invalidant. »
13Loi n°97-60 du 24 janvier 1997, art.2, p.1280.
14Rapport « Autonomie et dépendance », Assises nationales des retraités et des personnes
âgées, 1983.15
Ennuyer B., 2002, Les malentendus de la dépendance, Éditions Dunod, p.93.16
Wood P.H. N., 1975, Classification of impairments and handicaps, Genève.17
Henrard J.-C., juin1979, Problèmes conceptuels posés par l’étude de la santé des personnesâgées, Gérontologie et Société, n°9, p.15.18
Art 2 de la loi du 11 février 2005 (L.114 CASF).
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 7 -
Cette fois-ci, la dépendance n’est plus définie uniquement vis-à-vis d’une personne qui
nécessite de l’aide, mais par une limitation d’activité subie dans un environnement.
Nous verrons ultérieurement que le nombre de personnes âgées dépendantes peut
s’étudier19 grâce à l’attribution de l’Allocation Personnalisée pour l’Autonomie20 (APA).
Ainsi, nous savons21 que sur une population âgée de plus de 60 ans estimée en 2007 à
13 136 572 personnes, le nombre d’allocataires de l’APA, donc de personnes
dépendantes, est évalué à 8,2%. Il a pu être déterminé qu’en 2000, le nombre de
personnes dépendantes était de 839 161, et il est estimé pour 2040 à 1,2 millions, soit
une évolution de 43%22. Le pourcentage de dépendance le plus lourd (GIR 1 et GIR 2) est
le plus important pour les tranches d’âge les plus avancées. L’APA concerne plus de la
moitié des personnes âgées de plus de 85 ans23.
La dépendance est en majeure partie liée à l’apparition de maladies neuro-
dégénératives, qui concernent 12% des plus de 70 ans.
Il est établi que 850 000 personnes sont atteintes aujourd’hui de maladies altérant le
cerveau et 225 000 cas nouveaux sont diagnostiqués par an. Ces pathologies sont à
l’origine de 70% des placements en institution24. Parmi ces personnes, la démence
représente une part importante, ce qui explique la proportion que prend ce public au sein
de nos établissements. De ce fait, les pouvoirs publics multiplient les travaux sur
l’accompagnement des personnes âgées souffrant des maladies de type Alzheimer et
apparentées.
1.3. La démence
Une définition a été donnée par le Sénat en juillet 200525, qui évoque le
« déclin des fonctions intellectuelles avec un retentissement sur les activités de la vie
quotidienne, évoluant le plus souvent progressivement vers une perte complète
d’autonomie, un état grabataire et la mort ». L’association dépendance / perte
d’autonomie est à nouveau présente. En fait, il est difficile de savoir si une personne qui a
perdu ses fonctions intellectuelles, ses « critères de références logiques, éthiques et
19Voir Annexe 1, Tableau 2 : Nombre d’allocataire APA en 2007.
20Loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des
personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie.21
Enquêtes Handicaps-Invalidités-Dépendance (HID), Insee, 1998 et 1999.22
Duée M., Rebillard C., La Dépendance des personnes âgées, Direction des Etudes et Synthèseséconomique, INSEE avril 2004.23
Voir Annexe 1, Tableau 3, Répartition des personnes dépendantes selon le Groupe IsoRessources.24
Plan Solidarité grand Age, 27 juin 2006, Ph. Bas.25
Office Parlementaire d’évaluation des politiques de santé, juin 2005.
- 8 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
sociaux », est encore capable de vivre selon ses propres lois (auto-nomos). Il se pourrait
que ce soit là le renoncement de vivre, volontaire ou subi, qui mène à la mort.
Les démences se divisent en deux groupes :
- Les démences dégénératives sont représentées majoritairement par la maladie
d’Alzheimer avec atrophie d’une zone cérébrale, et les démences séniles.
Lorsqu’on parle de la maladie d’Alzheimer, il est souvent fait référence aux maladies de
ce type et apparentées, du fait du grand nombre d’évolutions qu’elle peut prendre, mais
également du fait qu’elle puisse être associée à d’autres troubles.
Le trouble de la mémoire est souvent le premier à être déclaré, et concerne dans un
premier temps la mémoire proche. La personne ne se souvient pas de ce qu’elle a fait les
heures ou jours précédents.
En avançant dans la maladie, la personne ne se repère plus dans le temps. Elle ne se
souvient plus de la date, de l’heure, elle confond le jour et la nuit, elle ne sait plus si elle a
pris un repas, va même jusqu’à oublier sa propre identité.
Un autre trouble est celui de la perte du langage. Le phénomène du « mot sur le bout de
la langue » peut s’aggraver jusqu’à l’intelligibilité même des phrases ou l’aphasie globale.
Enfin, les troubles du comportement sont les attitudes apathiques ou violentes
(comportements d’agitation pathologique), qui font penser à des moments de rébellion
contre la maladie. Les troubles du comportement regroupent également la déambulation:
la personne marche sans but, en errance, ou bien visite tous les lieux qu’elle approche de
manière intrusive (certains établissements ont mis en place des meubles de « fouille »
que les personnes vident en permanence). Il peut s’agir aussi de personnes ayant des
comportements vocaux de types cris, appels, ou récitations de phrases ou mots
répétitifs…Ces types de comportement représentent pour les équipes des sources
potentielles de risques professionnels. En effet, les actes de nursings deviennent des
moments où ils peuvent recevoir des coups. Ceci s’ajoute au stress lié aux appels
incessants et à la multiplicité des interventions.
La démence à corps de Lewy (fronto-temporale) et la maladie de Huntington sont d’autres
types de démences neuro-dégénératives. Les personnes souffrant de la maladie de
Huntington font partie de celles qui ont le plus de mal à trouver une place en institution.
Les troubles de type désinhibition et de violence en particulier dont elles peuvent souffrir
sont très difficiles à prendre en charge26.
- Un autre type de démences sont dites symptomatiques, conséquence d’accidents
vasculaires répétitifs, de pathologies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en
plaques…), de maladies hormonales (déséquilibre thyroïdien) ou d’intoxication (alcool,
26Emission télévisée France 2, A nos 100 ans, 10 juin 2008
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 9 -
oxyde de carbone…). Les personnes présentent entre autres des troubles de type délires,
hallucinations.
Il a été récemment évoqué que les démences représentent une des quatre
pathologies à l’origine de la dépendance. Contrairement aux accidents vasculaires
cérébraux, à l’arthrose et aux problèmes coronariens, il semble que la prévalence des
démences ne devrait pas décroître27.
Deux études ont été menées en France et en Europe28. Leurs résultats montrent que 4 à
8,7% de la population des personnes âgées de plus de 60 ans souffrent de ces maladies.
Le chiffre atteint 21,9% des personnes âgées de plus de 90 ans29, et sont de plus en plus
préoccupants.
Une nouvelle estimation est publiée en 2008 dans le rapport relatif au 5ème risque. Elle
estime une prévalence des démences de 1 148 533 à 1 403 763 cas en 2020, et de
1 940 957 à 2 372 281 cas en 2040 pour les personnes âgées de plus de 65 ans. La
fourchette d’estimation est de plus à moins 10%, du fait de la difficulté à obtenir des
évaluations objectives.
Il est aujourd’hui autant nécessaire de continuer à bénéficier des progrès de la
science pour vivre plus longtemps, mais la lutte contre l’entrée en dépendance concerne
la personne âgée et son environnement, qu’il soit matériel ou humain. « La dépendance
est d’abord une relation entre deux personnes »30.
2. La reconnaissance de la personne
G. Laroque31 dit souvent qu’ «il est difficile de se souvenir de sa vieillesse ». Ceci
explique que pour la comprendre, nous nous appuyons sur les discours de spécialistes et
aussi, en partie, sur notre imaginaire. De ce fait s’entremêlent les besoins, droits et désirs
de « l’Homme vieux » avec ceux de celui qui le côtoie, confusions accrues quand la
personne est vulnérable du fait d’un handicap ou d’une maladie. Que dire de l’approche
des personnes souffrant de démence, qui n’utilisent plus les vecteurs de communication
habituels et connus ?
27Rapport d’information n°447 – Construire le cinquième risque: le rapport d’étape 2007-2008 de
M. A. Vasselle, Député, tome 1. Audition d’E. Grass.28
Voir Annexe 1, Tableau 4 : Nombre estimé de cas de démences selon les hypothèses PAQUIDet EURODEM.29
Id. note 27.30
Ibid. note 15, p. 2631
Présidente de la Fondation Nationale de Gérontologie
- 10 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
2.1. Les besoins des personnes âgées
Les approches théoriques les plus répandues dans la connaissance des besoins
de l’être humain sont la pyramide de Maslow et la théorie des 14 besoins infirmiers de
Virginia Henderson.
En 1970, A. Maslow a émis l’hypothèse de l’existence de besoins propres à
chaque personne, qui ne seraient réalisables que par la satisfaction du besoin
« hiérarchiquement » inférieur.
Le premier niveau, constituant le socle de la pyramide est relatif aux besoins
physiologiques : manger, boire, dormir… Un manque à ce niveau empêcherait d’accéder
aux niveaux supérieurs car la personne serait, en toute logique, confrontée à un danger
menaçant sa survie.
Le second niveau, dit psychologique, est relatif à la sûreté et à la sécurité. Il est
propre à l’Homme à travers le besoin de donner un sens à sa vie, d’avoir des valeurs
morales, de trouver un savoir-faire face à son environnement.
Le troisième concerne les besoins sociaux, d’amour et d’appartenance. Chaque
personne recherche un milieu dans lequel elle est acceptée, où elle donne et reçoit des
sentiments favorables à son bien-être. Cette attitude est régulièrement au cœur des
débats. Par exemple, la jeunesse se crée des codes vestimentaires pour appartenir à un
groupe social, les noms à particules permettent à la noblesse de s’identifier… Mais le fait
de ne pouvoir satisfaire ce besoin peut être source d’exclusion.
Les besoins de reconnaissance et d’estime de soi constituent le quatrième niveau.
L’homme a besoin d’être respecté et valorisé à ses yeux et à ceux des autres, en
particulier par le biais d’une activité.
Enfin, le dernier niveau couvre les besoins relatifs à la réalisation de soi. Il est
constitué par l’épanouissement personnel et s’appuie sur tout ce qui a trait à notre propre
personnalité : aptitudes, compétences, facilités dans des domaines particuliers….
Mais cette hiérarchisation des besoins m’interroge par son aspect irréalisable,
l’épanouissement étant difficile à atteindre de manière universelle et permanente.
L’estime de soi fait référence à des valeurs que nous créons à partir d’un idéal qui nous
est propre. Je pense qu’il est bien difficile d’atteindre ces idéaux, d’autant plus que leurs
valeurs ne sont pas exactement reproductibles d’une personne à l’autre. Nous avons
toujours la possibilité de répondre à ce besoin par nous-mêmes, mais de manière
étroitement liée au regard de l’autre. « Les représentations actuelles de la vieillesse
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 11 -
contribuent à assimiler ce temps de la vie à la dépendance et à la perte d’autonomie (…)
la personne peut fréquemment ne plus être reconnue comme une personne unique »32.
Si le besoin d’appartenance à une société n’est pas réalisé, quel sens est donné à la
vie ? Le grand âge est celui des deuils. Deuil du travail, deuil du conjoint, la « mort
sociale est de plus en plus précoce »33. Dans ce cas, il ne resterait aux personnes âgées,
en particulier si elles sont démentes, que les besoins physiologiques à satisfaire. « Le
dément n’est plus qu’un esprit mort dans un corps vivant »34. Notre travail, pour ne plus
avoir à entendre parler de personnes atteintes de maladie d’Alzheimer en des termes
signifiant : « ce n’est plus un être humain » ou « il se comporte comme un animal »35, est
justement de tenter de reconnaître et d’assouvir des besoins de personnes humaines,
besoins qui, s’ils ne sont pas strictement hiérarchisés, sont malgré tout mêlés d’attentes
et de désirs.
La démarche de soins dans le concept de V. Henderson est relative à la santé des
personnes, les besoins étant formalisés sous forme d’une grille, créée dans les années
1950. Ils se distinguent par : respirer, boire et manger, éliminer, se mouvoir et maintenir
une bonne posture, dormir et se reposer, se vêtir et se dévêtir, maintenir une température
corporelle dans les limites normales, être propre, soigné et protéger ses téguments, éviter
les dangers, communiquer avec ses semblables, agir selon ses croyances et ses valeurs,
s’occuper en vue de se réaliser, se divertir, se recréer, apprendre.
Les premiers items sont en rapport avec les besoins physiologiques de Maslow,
cependant sans hiérarchisation dans leur réalisation. V. Henderson émet l’hypothèse
qu’ils sont en interdépendance et que l’atteinte par la maladie de l’un d’entre eux entraîne
la dépendance de la personne au professionnel. Cet outil est une aide au diagnostic
infirmier, mais ne laisse que peu de liberté à la reconnaissance de la personne elle-
même, différente des autres par son histoire. Comme pour la pyramide de Maslow, il n’y a
pas de place pour les désirs et les attentes. « Toutes les observations faites sur les
pratiques de « prendre soin » strictement respectueuses de la « théorie de Henderson-
Maslow » permettent de constater ce que l’analyse théorique suspectait : on ne peut pas
respecter en tant que personne – c’est-à-dire en tant qu’humain ayant sa propre
hiérarchie de ses désirs-besoins, etc... – un individu sur lequel on plaque dès l’abord une
32Amyot J.-J., Villez A., 2001, Risque, responsabilité, éthique dans les pratiques gérontologiques,
Edition Dunod, p.187.33
Pellissier J., décembre 2003, Dossier Sérience, Notre société veut-elle vraiment des vieuxvivants ?34
Pellissier J., 2003, La nuit, tous les vieux sont gris, Paris : Éditions Bibliophane-Daniel Radford,p. 150.35
Champvert P., 2007, préface de l’ouvrage Démence et projet de vie, C. Delamarre, EditionDunod.
- 12 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
hiérarchie des besoins aussi artificielle qu’universelle. On ne peut pas respecter le bien-
être et la qualité de vie d’une personne sans prendre en considération le désir et son
désir, sans remettre en question le dogme de « l’essentiel est pour tous la réponse aux
“besoins fondamentaux” »36. Les désirs sont des sentiments qui nous poussent à vivre.
Leur réalisation n’est pas vitale, leur accomplissement n’est pas toujours réalisable, mais
ils sont propres à chaque personne. « L’homme n’est pas un être de besoin, mais un être
de désir »37.
La psychanalyse a aidé à dynamiser la reconnaissance des personnes dans leurs
influences environnementales et leur individualité. La conception de la « personne
acteur » (celle qui fait l’action) se développe et initie la prise en charge personnalisée, en
renvoyant à l’aidant une image d’égal à égal.
2.2. « L’Homme Vieux est une personne »38
La définition de la personne fait appel à la notion d’être humain, d’individu
considéré en lui-même, titulaire de droits et d’obligations39, mais également à la notion de
personne physique, présente mais, paradoxalement, il fait naître le risque de sa non
présence, de sa négation, selon l’interprétation qu’en fait l’autre.
D’origine étrusque, le mot « persona » désigne un masque de théâtre. La
personne est un individu, par son côté indivisible, mais il s’habille d’une identité qui lui est
propre grâce à sa « conscience et liberté »40. Divers auteurs ont étudié le concept du
personnalisme, tel qu’E. Mounier, philosophe du début du siècle dernier, auteur du
courant « personnaliste ». Cette théorie évoque la nature relationnelle et communautaire
de la personne. Tout homme est pris dans quatre relations qui doivent être résolues pour
permettre son accomplissement. Elles comprennent les relations à l’existence, au monde
matériel, aux autres et à soi-même. Nous pouvons imaginer que le déséquilibre dans une
de ces relations puisse entraîner un état de dépendance.
Chaque personne est unique et se forge au fil du temps sa propre identité, confortée par
la place qui lui est donnée afin qu’il s’exprime et qu’il soit entendu. Dans la « théorie
Hendersen-Maslow », le non accomplissement de certains besoins très codifiés
définissait l’état de dépendance. Mais le rapport avec l’autre ne peut être occulté. Pour P.
Ricœur, « l’assignation d’une dignité est le processus par lequel l’être individuel vient à
36Pellissier J., février 2007, Réflexion sur les philosophies de soins,
www.jerpel.fr./spip.php?article8737
Rouzel J., novembre 2001, « Projet personnalisé ? Le temps du sujet », Management N°9.38
Laroque G., 2007, préface, dans L’humanitude, J. Pellissier et Y. Gineste, Bibliophane éditions.39
Le petit Larousse 2006.40
Papay J., 2007, L’évaluation des pratiques dans le secteur social et médico-social, Vuibert,p.194 à 197.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 13 -
détenir en soi et pour soi la qualité de sociétaire du genre humain. Posséder le statut de
personne m’identifie en dignité à tous les autres »41 .
B. Laborel et R. Vercauteren établissent une approche de la « personne humaine comme
pivot de la dignité »42, et définissent dans leur ouvrage différents points :
- L’être devient une personne dès sa venue au monde, avec une hérédité propre,
génétique ou sociale. « Agé » est un adjectif ne permettant pas de se substituer au terme
de « personne ». L’âge permet au contraire de comprendre que la personne est enrichie
d’un patrimoine attribué par son expérience de vie, par ce biais, elle est « un être unique
et historique ».
- Doté de raison, faculté propre à l’homme par laquelle il peut penser, il est capable
de faire valoir sa volonté et d’exister de façon distincte par rapport à un groupe. Nous
pouvons nous interroger sur l’absence du besoin de liberté dans la théorie « Hendersen-
Maslow ». Dans nos pratiques professionnelles, nous pouvons remarquer que la difficulté
est de préserver un degré de liberté acceptable aux personnes dépendantes notamment
pour celles souffrant de démence, sans tomber dans des pratiques sécuritaires. Le risque,
en confinant dans sa chambre une personne présentant des troubles de déambulation,
est d’entraîner des montées d’agressivité.
- Chaque personne doit avoir une place et un rôle social propre, ce qui lui confère
une responsabilité. Le but de l’accompagnement social est de favoriser cette insertion. Il
faut comprendre la personne avec ses besoins, un environnement, des échecs. Elle a
aussi des prérogatives juridiques, les Droits de l’Homme n’autorisent aucune concession
dans le traitement de la personne, ni liée à l’âge, ni liée à la dépendance
- À chaque moment de l’existence, l’être humain a des liens de dépendance vis-à-
vis d’autrui, que ce soit la famille, la proximité, les sentiments, ou tout lien permettant de
« reconnaître l’autre comme notre semblable ». Cette réflexion doit animer nos pensées à
chaque contact avec un être vulnérable.
- La première image que la personne donne d’elle-même est celle de son corps.
Elle peut être source de compréhension (par l’évidence d’une pathologie), d’interrogation,
si la personne n’utilise pas les canaux de communication courants, voire même de
malentendus. Cette difficulté est évoquée par les équipes de professionnels qui
demandent des formations « clés » pour communiquer avec les résidents.
41Ricœur P., 1990, Soi-même comme un autre, in Laborel B., Vercauteren R., 2004, Construire
une éthique en établissements pour personnes âgées, Editions Erès, p. 71.42
Laborel B., Vercauteren R., 2004, Construire une éthique en établissements pour personnesâgées, Editions Erès, pp.66 à 76.
- 14 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
- « La personne est un sujet de prérogatives éthiques ». Le terme « sujet » est issu
du latin « subjectum » qui signifie « ce qui est soumis à ». Pourtant, il est couramment
utilisé dans la grammaire française pour désigner « celui qui fait l’action ».
Selon J. Rouzel, il « demeure l’énigme irréductible logée au cœur de chaque
personne »43, il est un élément subjectif en constant remaniement. Sa différence
n’autorise personne à enfreindre les valeurs qui lui sont propres et donc sa dignité.
Ainsi, pour en revenir à la notion de besoin, la reconnaissance de la personne passe
par celle du sujet dont la complexité se loge dans sa génétique, son histoire, ses
relations, ses croyances. Les besoins des personnes évoluent dans le temps, sont liés à
cette même reconnaissance. Ils sont imbriqués les uns aux autres, et peuvent être
physiologiques comme émotionnels, tel que le décrit dans les années 1980 N. Feil44 :
« L’expression des émotions à l’état brut, non filtrées, fondamentales et universelles, est
un besoin important manifesté par les personnes mal orientées ou désorientées »45.
Différentes actions visent à reconnaître la personne souffrant de la maladie d’Alzheimer,
que ce soit aider les aidants, diversifier les modes d’accueil, ou former les professionnels
pour un accompagnement adapté et de qualité. Cela revient dans les faits à travailler sur
la Bientraitance.
2.3. De la lutte contre la maltraitance au plan bientraitance
« Les actes de maltraitance envers les personnes vulnérables restent
heureusement exceptionnels. Mais ils sont toujours révoltants, aussi bien par la violence
qui les caractérise que par la souffrance qu’ils causent aux victimes. Nous devons réagir
collectivement pour empêcher ces actes, les réprimer sévèrement le cas échéant et
promouvoir dans les établissements et services sociaux une prise en charge de
qualité »46.
La circulaire du 5 mai 199847 est publiée pour attirer une attention particulière sur
les enfants et les personnes vulnérables dans les établissements relevant de l’Action
Sociale. Ce n’est qu’un an plus tard48, en 1999 que les personnes âgées sont inclues
dans les populations devant donner lieu à des signalements en cas de maltraitance. Les
43Ibid. note 37.
44Auteur de la théorie de la Validation, relative à l’accompagnement des personnes âgées.
45Feil N., 2005, Validation, la méthode, Lamarre, Reuil Malmaison, p. 26.
46Instruction DGAS/2A no 2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la
bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance47
DGAS, sous direction des âges de la vie, circulaire DGA 5/SD 2 n°2002-265 du 30 avril 2002relative au renforcement des procédures de traitement des signalement de maltraitance et d’abussexuels envers les enfants et les adultes vulnérables accueillis dans les structures sociales etmédico-sociales.48
DREES, Perceptions et réactions des personnes âgées aux comportements maltraitants : uneenquête qualitative, Etudes et résultats n°370
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 15 -
différents textes et plans publiés ces dernières années visent à faire respecter le droit des
usagers, des personnes vulnérables, notamment celles hébergées en institution, dans le
cadre des démarches qualité. Ainsi, la loi du 2 janvier 200249 a renforcé les exigences en
matière d’autorisation de fonctionnement au travers des évaluations et les modalités de
protection des salariés témoignant de mauvais traitements.
Cependant, de nombreuses associations œuvrent depuis quelques années contre
la maltraitance, telles que Allo Maltraitance (ALMA), ou la Fondation Nationale de
Gérontologie, grâce au soutien de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse, la Caisse
Nationale de Prévoyance, et les Ministères concernés tel que le Ministère de la solidarité.
Leurs travaux ont eu pour conséquence la mise en place de centres d’écoute, ou encore
la création de la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante en 1996,
rappelant leurs droits.
La lutte contre la maltraitance est un des axes prioritaires du Plan Solidarité Grand
Âge, et prévoit une autoévaluation des risques dans chaque établissement. Un guide,
« connaître pour agir », a été publié pour identifier les risques, les analyser et prévoir les
conditions d’évitement des actes maltraitant par le biais « d’un management global,
intégré et coordonné des risques »50. Cette lutte doit concerner tout intervenant au service
de l’accompagnement des personnes âgées. Elle doit être faite sur l’évaluation des
pratiques professionnelles envers les personnes vulnérables.
La maltraitance se caractérise par tout acte ou omission commis par une
personne, s'il porte atteinte à la vie, à l'intégrité corporelle ou physique ou à la liberté
d'une autre personne, compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou
nuit à sa sécurité financière51. Différentes formes de maltraitance existent, allant des
formes de violence à la négligence « par défaut de bientraitance52 ». Elles correspondent
à toute atteinte à la dignité des personnes, physiques ou psychologiques. Plus de la
moitié des témoignages concernent les familles, mais en institution, les négligences sont
évaluées à 31% des cas de maltraitance, et sont accompagnées de violences physiques
dans 23% des cas. Les professionnels intervenant au domicile des personnes âgées et
les personnels des institutions signalent majoritairement ces faits, alors que ces derniers
en sont aussi les auteurs. Pour 2006, environ 6 800 appels relatifs à des actes de
maltraitance, dont un tiers concernaient les établissements, ont été reçus par les services
d’ALMA. Ce nombre est relativement faible, notamment rapporté au nombre de
personnes hébergées en établissement. Cependant, je m’interroge sur le grand nombre
49Loi 2002-2 du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale, journal officiel du 3
janvier 2002, p. 124, texte n°2.50
Gestion des risques de maltraitance en établissement, Ministère de la Santé et des Solidarités,51
Définition du Conseil Européen, 1990.52
V. Létard, Secrétariat d’Etat à la solidarité, 5 février 2008, Dossier de presse, Lancement du3977.
- 16 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
de personnes qui ne témoigneront jamais, parce qu’elles sont résignées, qu’elles n’ont
pas la possibilité physique ou psychique de le faire, ou de peur de perdre la place qu’elles
ont trouvé.
Le plan de développement de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance a
été présenté par le gouvernement en mars 2007 et mis en œuvre sur le champ par une
instruction53 visant à l’amélioration des procédures de signalement et au renforcement
des contrôles en établissement. Dans ce sens, ces derniers sont accompagnés pour
mettre en place une politique de gestion des risques, notamment par le biais de
distribution de «Trousse de Bientraitance54». Cette mallette comprend des outils pouvant
être utilisés par tout intervenant en établissement, conformément à l’esprit des textes
prônant une « mobilisation concertée de l’ensemble des acteurs concernés »
(départements, services de l’État et personnels des établissements). La promotion de la
bientraitance doit avoir une place privilégiée dans les projets institutionnels.
Pour mettre en œuvre ces outils, le Comité National de vigilance contre la
maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées a été créé55, ayant pour
but l’animation et la réflexion sur la lutte contre la maltraitance. Enfin, le rôle central de
l’Agence Nationale de l’Évaluation et de la Qualité des Établissements et Services
Sociaux et Médico-sociaux est affirmé. Elle accompagne les établissements dans une
démarche d’amélioration continue de la qualité. En 2008, elle a eu pour mission de définir
et décliner le concept de la bientraitance ainsi que de réaliser des recommandations sur
les pratiques professionnelles, la mutualisation des bonnes pratiques et l’évaluation
interne.
Toutes ces actions en faveur de la protection de personnes les plus vulnérables,
de la reconnaissance de leurs droits en tant qu’êtres humains à part entière, sont le fruit
du travail des professionnels et de tous les intervenants du secteur. Mais ils sont aussi
largement incités et orientés par les pouvoirs publics qui, à travers une production
législative et réglementaire très importante, ont fortement modifié les modalités de prise
en charge.
53Instruction DGAS/2A no 2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la
bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance.54
A l’initiative de la Direction Générale de la Santé et mise en œuvre par la société Française deGériatrie et Gérontologie.55
Décret n°2007-330 du 12 mars 2007 portant création d’un Comité National de vigilance contre lamaltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 17 -
3. Les politiques législatives au service des personnes âgées
dépendantes
3.1. La réforme de la tarification : la convention tripartite
Sous l’impulsion de la loi du 24 janvier 199756 et des décrets du 26 avril 1999
(réformés en mai 200157), l’État a institué la nécessité d’un conventionnement pluriannuel
entre les établissements ou services, le Président du Conseil Général et l’autorité
compétente représentant l’Assurance Maladie pour les structures souhaitant accueillir des
personnes âgées dépendantes. Elle engage les co-contractants sur des
recommandations relatives aux objectifs d’évolution de l’établissement, aux adaptations
de ses moyens et de son financement permettant graduellement de les atteindre. Sa
signature entraîne la qualification des lieux d’accueil et d’hébergement pour personnes
âgées en Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).
La réforme de la tarification avait trois buts :
- Parvenir à une meilleure médicalisation des établissements :
Avant la réforme, la tarification comprenait deux groupes de dépenses : l’hébergement
et les soins. L’hébergement concernait l’hôtellerie et une partie des aides à la personne.
Pour les établissements et services publics ou associatifs à but non lucratif, cette section
était tarifée par le Conseil Général. Les soins dépendaient des services Départementaux
des Affaires Sanitaires et Sociales. Ils couvraient la section de Cure Médicale lorsqu’elle
existait. Elle permettait de prendre en charge des personnes dont l’état de santé
nécessitait un accompagnement à court ou moyen terme. Les autres personnes étaient
prises en charge par les infirmiers et médecins libéraux.
La réforme de la tarification a permis de créer de nouvelles sections tarifaires « distinctes
et étanches » dans le budget des établissements58. Les soins sont dès lors calculés sur la
base des coûts réels (non plus sur des forfaits) des besoins de la totalité des personnes
accueillies au sein des établissements et services. Les postes d’infirmiers et d’aides
soignants sont financés par l’Assurance Maladie, comme ceux des médecins
coordonnateurs. Ces derniers occupent le poste pivot des projets de soins des
établissements et services. Leur action permet de faire le lien dans la prise en charge
56Loi n°97-60 du 24 janvier 1997, NOR TASX9601721L tendant dans l’attente du vote de la loi
instituant une prestation d’autonomie pour personnes âgées dépendantes, à mieux répondre auxbesoins des personnes âgées par l’institution d’une prestation spécifique dépendance.57
Décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 modifiant les décrets n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif auxmodalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgéesdépendantes et n° 99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable desétablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.58
Article L.314-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
- 18 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
offerte par les structures médico-sociales, les différents intervenants libéraux et les
réseaux sanitaires. Une nouvelle avancée59 permet aujourd’hui d’évaluer la charge
médico-technique représentée par une personne accueillie. Ceci a lieu par le biais de
l’outil Pathos, système d’information relatif aux niveaux de soins nécessaires par les
traitements de diverses pathologies des personnes âgées.
- Rationaliser l’utilisation des ressources.
Lors de la négociation de la Convention Tripartite, chaque contractant doit évaluer ses
dépenses au plus proche des besoins de manière pluriannuelle, mais aussi de manière
« distincte et étanche ». La section soin est financée par l’Assurance Maladie, mais deux
autres sections sont quant à elles acquittées par les personnes accueillies ou le
Département. La nouvelle section hébergement est créée pour ne financer que les frais
liés à l’hôtellerie, l’administration, l’animation, la vie sociale ou la maintenance du
bâtiment.
La troisième section, dite « dépendance », est financée par les usagers ou le
Département, sous couvert de l’APA. Elle couvre tout matériel y ayant trait, mais
également le salaire des psychologues et 30% de celui des aides soignants, relevant de
l’aide et de la surveillance des personnes. Ce tarif est variable en fonction du degré de
dépendance des personnes accueillies. Ce système de tarification vise à mieux organiser
les dépenses des établissements et services, en adéquation avec les dotations de l’Etat. Il
tend à maintenir des coûts acceptables à la charge des bénéficiaires.
- Améliorer la prise en charge de la dépendance au bénéfice de l’usager :
Les premiers textes relatifs à la dépendance sont relativement récents. En 1979,
le rapport Arreckx, intitulé « L’amélioration de la qualité de vie des personne âgées
dépendantes », donne une des premières définitions de ce terme et différencie la
dépendance de la sénescence. En 1988, le rapport T. Braun fait état de la nécessité de
créer une « assurance autonomie » pour « apporter une réponse qui fasse sortir la
personne âgée de l’image d’assistanat dans laquelle elle est trop souvent confinée 60».
De nombreux autres rapports et propositions d’aide ont succédé au rapport T. Braun de
1988 relatif à l’ « assurance autonomie » mais le premier texte législatif date de 1997,
instituant la Prestation Spécifique Dépendance61 (PSD). La création de cette nouvelle
allocation a nécessité la mise en place de nouveaux outils de classification.
59Evaluation sanitaire basée sur les résultats d’une enquête nationale réalisée en 2001 par le
service médical de l’Assurance Maladie, sur les soins de santé des maisons de retraite, les foyerslogements et les Unités de Soins de Longue Durée.60
T. Braun, M. Stourm, 1988, p. 109-111.61
Loi n°97-60 du 24 janvier 1997, tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestationd'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins despersonnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 19 -
3.2. La classification de la dépendance : la grille AGGIR
Par décret du 28 avril 199762 sont instaurés les Groupes Iso Ressources (G.I.R.),
destinés à maîtriser les coûts de l’attribution de la PSD. Ces degrés de stratification
avaient déjà été publiés au début des années 1990 et permettent de différencier les
personnes en fonction d’une grille dite AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso
ressource), outil national d’évaluation de la dépendance. Cette grille comprend des
variables discriminantes relatives à la perte d’autonomie psychique et physique et des
variables relatives à la perte d’autonomie domestique et sociale.
Sont classées en GIR 1 les personnes dépendantes, physiquement et
psychiquement, nécessitant une aide constante. Le GIR 2 regroupe les personnes valides
mais désorientées et incohérentes et celles ayant une dépendance physique (n’effectuant
aucun transfert ni déplacement seules), mais ayant gardé une relative cohérence.
Les personnes relevant du GIR 3 ont une certaine autonomie mentale et locomotrice,
mais elles ont besoin d’aide plusieurs fois par jour pour l’autonomie corporelle.
Le GIR 4 rassemble celles n’ayant besoin d’aide que pour les transferts, la toilette et
l’habillage. Les personnes classées en GIR 5 et 6 ne sont que peu ou pas dépendantes63.
Cette classification a tenté d’apporter une cohérence dans la définition des
différents degrés de dépendance et de leurs conséquences, afin d’en évaluer le
financement, d’en maîtriser les coûts et d’adapter les réponses en fonction des
handicaps. Leur évaluation globale au sein d’un établissement ou service est nommée
GIR Moyen Pondéré et permet de connaître la charge globale que représente la
dépendance.
Enfin, la loi du 20 juillet 2001, relative à l’APA64, remplace la PSD et crée une
prestation ouverte à toute personne de plus de 60 ans, relevant des groupes 1 à 4, pour
pallier à ses besoins en matière d’autonomie. Elle ne prend plus comme référence la
dépendance mais le degré d’autonomie. La personne ne doit plus être dépendante de son
environnement, ce dernier doit être adapté pour favoriser l’autonomie des personnes, tel
que cela est repris dans la loi du 11 février 2005.
Grâce à l’attribution de l’APA, des enquêtes peuvent avoir lieu sur le territoire
français afin d’évaluer l’évolution de la répartition des personnes selon leur degré de
dépendance sur plusieurs années, mais aussi selon leur résidence en structure
62Décret n°97-426 du 28 avril 1997 relatifs aux conditions et aux modalités d’attribution de la
Prestation Spécifique Dépendance instituée par la loi n°97-60.63
DREES, Etudes et résultats n°615, décembre 2007, L’allocation personnalisée d’autonomie et laprestation de compensation du handicap au 30 juin 2007.64
Loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie despersonnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie.
- 20 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
spécialisée ou à domicile. En France, l’accueil en établissement concerne65 presque la
totalité des personnes en GIR 1 et la majorité des allocataires du groupe 2 et 3.
L’étude des variables « cohérence et orientation » montre que plus de la moitié
des personnes souffraient de dépendance d’origine psychique en 2004. Les personnes
souffrant de démence relèvent majoritairement des groupes 1 et 2, mais peuvent
concerner n’importe quel GIR66. Dans le rapport parlementaire sur les maladies
d’Alzheimer de 2005, Mme Gallez indique que 72,3% des bénéficiaires potentiels de
l’APA souffrent de troubles liés à la cohérence ou à l’orientation, et 58,4% d’entre eux
sont classés dans les GIR 1 à 4.
Il s’avère aujourd’hui que la fiabilité de certains items de la grille AGGIR
(cohérence et orientation) soit reconnue comme subjective. En effet, si la reconnaissance
de la dépendance des personnes s’est faite dans un environnement donné, cette
appréciation est délicate et ne donne pas, non plus, la possibilité d’évaluer concrètement
les besoins d’aide. De ce fait l’identification des personnes souffrant de « difficultés
intellectuelles et psychiques s’avère problématique »67.
La notion d’autonomie et la référence à l’environnement dans le concept de la
dépendance permettent de faire évoluer la vision des problématiques liées aux personnes
âgées dépendantes. Cependant, la loi rénovant l’Action Sociale et Médico-sociale
réaffirme les droits de toute personne relevant de ce champ et tente, par ce biais, de
répondre aux besoins des personnes vulnérables.
3.3. Les dispositifs législatifs en faveur de la reconnaissance des
personnes âgées
La loi du 2 janvier 2002 englobe l’ensemble des mesures en faveur des personnes
vulnérables. Texte majeur de notre secteur, il donne, pour définition de l’action sociale et
médico-sociale, la promotion, dans un cadre interministériel, de l’autonomie et la
protection des personnes, la cohésion sociale, l’exercice de la citoyenneté, la prévention
des exclusions et la correction de ses effets. Cette loi « repose sur une évaluation
continue des besoins et attentes de tous les groupes sociaux, en particulier des
personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles
65Rapport des élèves administrateurs de l’INET, 7 juillet 2008, Maîtrise de l’APA à domicile, la
gazette des communes n°2-27 / 1941.66
Carrin-Maudet C., Abidh L., Garnier M.H., Schulz T., Refait D, 2005, Fréquence des démenceset pré-démences chez les personnes âgées demandant l’APA dans la Nièvre, santé publique,volume 17, n°2.67
Construire le cinquième risque, 2008, sous la présidence de Ph. Marini, L’Espace Librairie duSénat.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 21 -
vulnérables, en situation de précarité ou de pauvreté, et sur la mise à disposition de
prestations en espèces ou en nature68 ». Elle a pour principe d’action : « le respect de
l’égale dignité de tous les êtres humains avec l’objectif de répondre de façon adaptée aux
besoins de chacun d’entre eux» et, pour concrétiser ce principe, elle énonce des droits y
afférant.
Un d’entre eux introduit la notion de libre choix entre les prestations offertes dans
le cadre d’un service à domicile ou d’une admission en établissement, droit d’autant plus
important qu’il permet aux personnes d’avoir la possibilité de rester chez elles. L’évolution
de l’individualisation, les progrès du système de santé, les avancées technologiques et la
facilité de consommation vont dans ce sens. Ainsi, l’entrée en institution est de plus en
plus tardive (85 ans en moyenne aujourd’hui) et elle a surtout lieu quand l’état de santé
des personnes nécessite une aide importante et continuelle, ne laissant justement plus le
choix. Du fait du vieillissement et grâce à l’affirmation de ce droit, le public des EHPAD
change. Les droits suivants sont relatifs à l’accompagnement individualisé de qualité, à la
recherche du consentement et de la participation des personnes, par le biais des Conseils
de la Vie Sociale et assurent les droits à la confidentialité ainsi qu’à l’accès à l’information.
Un des outils proposé est le projet d’établissement, qui constitue l’axe central des
engagements relatifs aux missions des établissements et services, basés sur des valeurs
partagées entre intervenants et usagers. À partir de l’analyse des besoins des usagers, il
permet de fixe les objectifs à atteindre de manière pluriannuelle ainsi que leur modalité
d’évaluation.
La loi 2002-269 est souvent qualifiée d’acte de « refondation »70, permettant de
reconstruire sur des bases et valeurs nouvelles. En effet, elle donne de la cohérence aux
actions sociales et médico-sociales, les soumettant à des règles communes au service de
l’équité des droits des citoyens les plus fragiles. Elle donne également une base légale à
certaines structures, comme l’accueil à domicile des personnes âgées ou l’accueil
temporaire. Elle prévoit que les personnes vulnérables soient placées au cœur des
dispositifs d’accompagnement, charge à ces derniers de s’y adapter en fonction d’une
« évaluation continue des besoins et attentes des groupes sociaux ».
Parallèlement à ce texte, la loi du 4 mars 200271 permet des avancées notoires
dans la reconnaissance et l’accompagnement des personnes relevant du système
sanitaire. Le parallèle entre ces deux textes est d’autant plus important que, pour une
personne âgée dépendante accueillie dans un établissement médico-social, l’existence de
68 Art L. 116-1. du CASF.69
Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.70
J.-F. Bauduret, M. Jaeger, 2003, Rénover l'action sociale et médico-sociale - Histoire d'unerefondation, Dunod.71
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.
- 22 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
réseaux sanitaires et sa prise en charge par des intervenants médicaux libéraux doivent
permettre une continuité dans son accompagnement sans faire obstacle à l’application de
ses droits, notamment au respect de sa dignité.
La loi 2002-2 a été suivie d’autres textes en faveur des personnes vulnérables.
Deux d’entre eux concernent de manière conjointe le secteur de la personne âgée et celui
de la personne handicapée.
Suite à la canicule de l’été 2003, le gouvernement a tenté de trouver des solutions aux
difficultés d’accompagnement de ces personnes par la promulgation de la loi du 30 juin
200472. Il a institué la mise en place de plans départementaux d’alerte et d’urgence en cas
de risques exceptionnels, et créé deux mesures afin de financer les actions en faveur de
l’autonomie : « la journée de solidarité » et la Caisse Nationale de Solidarité pour
l’Autonomie (CNSA).
La loi du 11 février 200573 renforce, quant à elle, des principes fondamentaux que sont
le libre choix du mode de vie, la compensation personnalisée des conséquences du
handicap, la participation à la vie sociale et la simplification des démarches. Elle définit les
modalités de fonctionnement de la CNSA et met en place les Programmes
Interdépartementaux d’Accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie
(PRIAC), chargés de la répartition équitable sur l’ensemble du territoire de l’équipement
social et médico-social pour les personnes âgées et les personnes handicapées, ainsi
que les priorités de financements y attenant.
Malgré cela, dans le paragraphe consacré au vieillissement de la population, nous
avons vu que les besoins en matière d’accueil des personnes âgées évoluent fortement et
il en va de même pour celles souffrant de démences. Prés de 685 400 places sont
consacrées à l’hébergement en EHPAD, leur nombre a été augmenté par le Plan
« Vieillissement et Solidarité ». D’après des résultats d’un recensement déclaratif, il
existerait 6 100 structures accueillant des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer
regroupant 18 000 places spécialisées74.
4. Les mesures en faveur des personnes âgées dépendantes
Dans la dynamique de la rénovation des droits des personnes malades et vulnérables,
différents plans ont été spécifiquement élaborés pour l’accompagnement des personnes
72Loi n°2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et
des personnes handicapées.73
Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et lacitoyenneté des personnes handicapées.74
Plan Alzheimer et Maladies apparentées 2008-2012.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 23 -
âgées dépendantes ainsi que pour la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Malgré
cela, il reste des difficultés en matière d’accompagnement psychiatrique.
4.1. Les plans « Vieillissement et Solidarité » et « Solidarité Grand Age »
Le plan « Vieillissement et solidarité » a été annoncé en novembre 2003, après la
prise de conscience de l’isolement des personnes âgées en cas d’événements difficiles
tels que l’épisode caniculaire de l’été 2003. Il reposait sur quatre points :
- La pérennisation de l’APA par la stabilisation des dotations de l’Etat aux
départements,
- Le développement du maintien à domicile par l’augmentation des différents types
d’accompagnement (Services de Soins Infirmiers À Domicile, accueils de jour et
accueils temporaires…), par l’adaptation des logements, par des dispositifs de
veille pour les personnes isolées, et par l’accompagnement des aidants familiaux,
- L’amélioration de la médicalisation des établissements et le développement de
places nouvelles dans le même cadre que les conventionnements,
- L’amélioration de l’accueil et l’accompagnement des personnes âgées
dépendantes dans les filières sanitaires.
Suivi par la publication de la loi du 30 juin 200475, le plan a impulsé une réelle dynamique
pour la création de places en EHPAD et les SSIAD, dont le nombre a été supérieur aux
objectifs. Par contre, ce ne fut pas le cas pour les accueils de jour et les accueils
temporaires. Dans l’ensemble, ces améliorations restent toujours en deçà des besoins
d’accompagnement des personnes âgées dépendantes.
Pour faire suite au plan « Vieillissement et Solidarité », le plan « Solidarité Grand
Âge » couvre la période 2007-2012. Les objectifs de création de places sont beaucoup
plus ambitieux. Le nombre de places médicalisées est fixé au double du plan précédent
et, en mai 2007, le nouveau gouvernement a assuré sa volonté de continuer à œuvrer
dans ce sens.
Un des problèmes régulièrement soulevé par les professionnels du secteur des
personnes âgées dépendantes est l’insuffisance du taux d’encadrement76. Avoisinant des
valeurs de un pour un dans le secteur des personnes handicapées, celui des personnes
âgées était de moitié inférieure, pour se stabiliser aux environ de 0,65 actuellement. Un
effort accru devrait avoir lieu dans ce sens dans les établissements accueillant les
personnes âgées les plus dépendantes (GMP à 800).
75Ibid. note 72.
76Villez A., Uniopss, août septembre 2006, Union Sociale n°1999.
- 24 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Deux volets spécifiques complètent le Plan Solidarité Grand Âge : le premier relatif
au recrutement des personnels, le second spécifique à la maladie d’Alzheimer.
Le plan en faveur des métiers de la dépendance a été annoncé le 12 février 2008.
Dans le secteur de la personne âgée, «les soignants sont confrontés à la question du
sens de leur accompagnement»77. En effet, l’image qu’ils reçoivent du terme inéluctable
de leur accompagnement est celui de la mort, accompagné de sentiment d’impuissance.
Le manque de formation sur la fin de vie et sur l’accompagnement des personnes
atteintes de démences entraîne des difficultés à dépasser le stade des angoisses pour
valoriser l’acte d’accompagnement professionnel. F. Blanchard78 décrit l’image de
soignants face à « une espèce de tâche sans but ni raison », face à des personnes avec
lesquelles ils ont peu de relation d’humain à humain, puisque les personnes à charge sont
maintenues dans « une espèce de demi-vie, demi-mort ». Il est ainsi difficile aux jeunes
personnes diplômées de s’investir dans un métier aussi difficile. De nos jours, ce sont
plutôt les femmes d’âge mûr qui s’y orientent.
La médicalisation des établissements entraîne la nécessité de bénéficier de
personnel formé; dans le cadre du plan en faveur de la dépendance, les dispositifs de
validation des acquis de l’expérience sont développés. D’autres actions sont prévues,
telles que la valorisation de cette filière économique auprès de l’opinion publique ou le
renforcement de la promotion sociale. Selon le rapport du Sénat relatif au cinquième
risque, les crédits nouveaux restent limités et ne sont destinés qu’à soutenir trois
expérimentations régionales en 2008 dans le Nord-Pas-de-Calais, l’Alsace et le Centre.
Le but du plan est de permettre à tous les protagonistes que sont l’État, les réseaux
associatifs et les organismes paritaires collecteurs agréés de coordonner leur action, afin
de rationaliser les dépenses de manière efficace.
4.2. Les plans Alzheimer
Plusieurs plans se sont succédés depuis 2001, ils ont tous été élaborés en
concertation entre professionnels, associations de malades et les services compétents de
l’Etat. Des associations, telles que France Alzheimer, se sont fortement impliquées,
notamment par le biais de ses représentations locales, ainsi que l’Association Médéric
Alzheimer. Ceci est remarquable, car le secteur de la personne âgée a souvent péché par
le manque d’implication des associations, à la différence du secteur des personnes
handicapées.
77Les cahiers de la Fondation Médéric Alzheimer, juin 2006, Accompagner la fin de vie des
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées, numéro 2, p.110.78
Professeur de santé publique, chef de service de gériatrie et coordonnateur du pôleneurologie/gériatrie de Reims.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 25 -
En 2001, plusieurs objectifs avaient été annoncés dans le premier plan afin d’aider
les personnes souffrant de maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées. Il s’agissait
d’aider au diagnostic, de soutenir les familles, d’assurer le respect de la dignité des
personnes, d’améliorer la qualité des EHPAD et développer les places d’accueil de jour et
d’hébergement temporaire.
En 2004, le second plan insiste sur la reconnaissance des droits des malades,
notamment par le classement de cette maladie en Affection de Longue Durée. Il renforce
aussi l’accès aux consultations mémoire de proximité. Pour prendre en compte les
besoins de cette population, l’adaptation de la grille AGGIR était prévue, ainsi que
l’accroissement des structures spécialisées en nombre et qualité. L’objectif de création de
13 000 places d’accueil temporaire initialement prévu dans le cadre du Plan
« Vieillissement et solidarité », est décliné dans le plan Alzheimer. Alors que la proportion
de personnes âgées souffrant de ce trouble augmente, le nombre de places créées au 31
décembre 2006 n’atteint que la moitié des places prévues. Selon la Direction Générale de
l’Action Sociale, le retard entre places autorisées et installées proviendrait de la
complexité liée à la tarification des soins des petites unités de vie et de celle liée aux frais
de transport des personnes entre accueil de jour et domicile. Ces difficultés seraient en
partie résolues par décret79 en assurant leur financement.
En 2008, un troisième plan Alzheimer a été annoncé pour une durée
quinquennale. Il insiste sur la coordination entre le secteur sanitaire et le médico-social, la
diversification des modes d’accueil avec l’expérimentation d’ « unités de soins et activités
spécifiques » ou d’ « unités renforcées » au sein des EHPAD. L’aide aux aidants est un
axe fort de ce plan ainsi que la formation des professionnels.
La création ou l’identification des unités adaptées en EHPAD constituent le poste
budgétaire le plus important de ce plan. « La démence constitue la principale cause
d’entrée en institution des personnes âgées.»80
Ce dernier Plan Alzheimer s’est reposé sur le travail préalable81 d’une commission
présidée par le Pr. J. Ménard, étude commandée par M. Sarkozy. En ce qui concerne les
EHPAD, M. Ménard rapportait que les personnes souffrant de ces troubles nécessitent
d’évoluer dans des locaux et un environnement adaptés, ainsi qu’avec des professionnels
79Décret 2005-118 du 10 février 2005 et 2007-661 du 30 avril 2007.
80Gallez C., Rapport sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, Office Parlementaire
d’évaluation des politiques de santé, juillet 2005, p. 61.81
Ménard J., novembre 2007, Commission Nationale chargée de l’élaboration de propositions pourun plan national pour les maladies d’Alzheimer et les maladies apparentées.
- 26 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
formés. Un des aspects de cette maladie est l’isolement, du fait du désarroi qu’elle
entraîne chez le malade comme chez son entourage, mais aussi l’enfermement dans un
monde qui ne permet qu’une communication difficile avec les autres. « Je voudrais
pouvoir vivre le présent sans être un fardeau pour les autres et que l’on continue à me
traiter avec amour et respect, comme toute personne humaine qui a des émotions et des
pensées, même lorsque je semble ailleurs »82. Ce témoignage montre à quel point la
notion de respect de la personne est importante.
Ainsi, M. Ménard préconise « un mode gradué de fonctionnement des structures » :
- Un fonctionnement dit « classique » permettant à un petit nombre de personnes
d’être occupé par des activités en rapport avec sa pathologie.
- Des unités de soins et d’activités spécifiques avec un fonctionnement de type
« accueil de jour », permettant d’aménager des zones consacrées à l’activité ou
d’autres à la déambulation. Ceci concerne les personnes souffrant de troubles du
comportement modéré, pouvant retrouver des lieux d’hébergement classique en
fin de journée.
- Des unités d’hébergement renforcées, incluant des zones d’animation et
d’hébergement pour les cas les plus avancés.
Toutes ces unités ne doivent pas proposer des activités basées sur la performance, mais
doivent être adaptées à l’avancée de la maladie et permettre de lutter contre l’isolement
en veillant en permanence au confort de la personne elle-même, être complexe et unique.
« Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ne sont pas toujours
considérées comme des personnes à part entière, en particulier lorsqu’elles atteignent un
stade très sévère. Cette attitude repose sur l’assimilation erronée de l’altération des
fonctions cognitives à une perte de la qualité d’être humain, symptomatique d’une société
orientée vers la performance. C’est oublier que le lien social doit reposer sur l’affirmation
et la reconnaissance de l’humanité de ses membres les plus vulnérables »83. F.
Blanchard, Chef du service de gériatrie du CHU de Reims, auteur de ces propos, a été
nommé par le ministre de la Santé « animateur de la réflexion éthique dans le cadre du
plan Alzheimer en France ».
4.3. La géronto-psychiatrie
Pour accompagner les personnes souffrant de démences, différentes réflexions
doivent être menées. Il est nécessaire d’accompagner, et non pas de prendre en charge;
82Couturier C., Puzzle, journal d’une Alzheimer, Edition Josette, dans le rapport Ménard p.8.
83Ibid. note 77.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 27 -
d’étudier et de traiter sans omettre les troubles du « psyche », intégralité des
manifestations conscientes et inconscientes de la personnalité et de l'intellect humain.
La psychiatrie est une « spécialité médicale dont l’objet est l’étude et le traitement des
maladies et des troubles psychologiques. (…) Son objectif est d’assurer la continuité des
soins et l’accompagnement de la personne malade de manière adaptée »84.
En 1907, Aloïs Alzheimer, neuropsychiatre allemand, a découvert les lésions
cérébrales caractéristiques de cette maladie neuro-dégénérative. Aujourd’hui, près de 25
millions de personnes en sont atteintes dans le monde. Cependant, la psychiatrie, de nos
jours, ne s’intéresse pas particulièrement aux personnes âgées. «Les démences des
sujets âgés se résument souvent à des pathologies dégénérescentes, qui sont prises en
charge par les neurologues85 et les gériatres dans les meilleurs des cas. La psychiatrie
est exonérée de la prise en charge gérontologique. Parallèlement, les besoins en géronto-
psychiatrie augmentent, mais la prise en charge se dégrade»86. En fait, les professionnels
intervenant auprès des personnes âgées sont dépassés par le développement du nombre
de personnes souffrant de démences et les malades et leurs familles sont encore trop
souvent désarmés. L’évolution de l’environnement passant d’une logique sécuritaire
institutionnelle à une logique de personne entraîne un questionnement sur les pratiques
bientraitantes.
L’appréhension de la personne par une codification de besoins et non par l’approche
de ce qu’elle a de complexe dans son être a longtemps limité le « prendre soin » au corps
malade. Aujourd’hui, des réflexions ont été menées sur l’importance du prendre soin « to
care » et du soin traitement « to cure ». « Une part essentielle du prendre soin consiste à
reconnaître la personne »87, le fait de ne pas considérer les personnes malades dans leur
dimension globale a pour conséquence que «toutes les forces vives de la personne
soignée restent inactives…la maladie envahit tout ce qui n’est pas mobilisé »88.
Considérer une personne âgée atteinte de démence uniquement du point de vue
médical serait une erreur. « Les bonnes pratiques en géronto-psychiatrie c'est donc avant
tout de rappeler aux soignants de ces personnes âgées, quels que soient les lieux
(gériatrie, EHPAD, maintien à domicile) qu'on ne traite pas des symptômes, une maladie,
84Définition du Larousse.
85La neurologie est une spécialité médicale consacrée à l’étude et au traitement des maladies du
système nerveux central ou périphérique.86
Dr Maltaverne, mars 2005, Bonnes Pratiques soignantes en gérontologie : Gérontopsyatrie,Alzheimer, alimentation, table ronde Géront Expo Handicap.87
Ibid. note 36.88
Collière M.-F., 2002, Promouvoir la vie, Paris : Interéditions, dans Où vivre entouré ? Fondationdu roi Baudouin, Edition namuroise, 2007, p. 44.
- 28 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
mais un sujet dont l'histoire est à comprendre au regard de son histoire individuelle et
familiale »89.
On s’attendrait à voir dans des hôpitaux ou des cliniques des services de
psychiatrie où pourraient être reçues les personnes âgées souffrant de démence mais
nous constatons au quotidien que ce n’est pas le cas.
L’institution spécialisée de nos jours en géronto-psychiatrie est l’EHPAD. J’ai pu
constater cette identification lors de l’accueil de stagiaires des Instituts de Formation
Spécialisés Infirmiers. Leurs conventions de stages avec les EHPAD précisent « stage
géronto-psychiatrie ». La place de la personne âgée souffrant de démence est renvoyée
du secteur sanitaire au secteur médico-social ou inversement du fait du manque de lien et
de clarté entre les compétences de chacun90.
Les personnes les plus âgées et les cas de dépendance et de démences les plus
sévères, classés en GIR 1 et 2, sont hébergés en structures spécialisées, ce qui
correspond à 59% de leur population91.
En conséquence, se pose la question de l’adéquation de l’accueil de personnes
dépendantes physiquement à celles présentant des troubles de déambulation sévère
(visitant toutes les chambres), de celles émettant des cris répétitifs, ou encore présentant
des comportements agressifs. Les établissements peuvent être entièrement consacrés à
l’accueil des personnes souffrant de démences, ou disposer d’une partie réservée à cet
usage : ce sont des Centres d’Activités Naturelles Tirées d’Occupations Utiles (CANTOU),
permettant des zones d’occupation et de déambulation adaptées aux problématiques des
personnes ayant des troubles du comportement.
D’autres modalités existent permettant d’assurer la transition avec le maintien à
domicile, en aménageant des temps de répit pour les aidants naturels par le biais
d’accueils temporaires.
Deux tiers des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile92. Leur accompagnement se fait
grâce aux Services d’Aide à Domicile et les SSIAD, ou bien tout simplement par les
intervenants libéraux (médecin et infirmiers).
Selon l’enquête EHPA 2003 réalisée par la DREES auprès des gestionnaires
d’établissement, 671 000 places pour personnes âgées dépendantes étaient proposées
sur le territoire Français, 16% d’entre elles étaient réservées aux personnes atteintes de
démence à un niveau avancé soit 107 000. Le plan « Vieillissement et Solidarité » a
permis depuis de créer 14 399 places supplémentaires.
89Ibid. note 86.
90Louis P., 2003, Guide de la réforme des établissements pour personnes âgées, Seli Arslan,
p.37.91
DREES, juin 2007, n°615, APA et PCH.92
DREES, n°637, APA et PCH, mai 2008.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 29 -
Rappelons que le nombre de personnes atteintes de démences est estimé à
1 148 533 à minima en 2020 dans le rapport relatif au 5ème risque. Ce chiffre comprend
toutes les personnes atteintes de démences, y compris celles qui ne sont pas à un stade
avancé, ni spécifiquement prises en charge en établissement. Selon les estimations, les
cas de démences modérément sévères ou sévères chez les personnes de plus de 75 ans
seraient de 500 330 en 202093. L’équipement en France reste en deçà des besoins de la
population.
Cette évolution est préoccupante, en particulier le développement des cas de la
maladie d’Alzheimer, au point qu’elle a entraîné une forte prise de conscience des
pouvoirs publics qui ont déclaré la lutte contre cette maladie « Grande Cause Nationale »
de l’année 2007 et mis en place la commission présidée par le professeur J. Ménard.
Son important travail renforce le constat que : « les conséquences de la perte
d'autonomie nécessitent souvent une prise en charge renforcée. Quand le maintien à
domicile représente un danger ou devient trop lourd à gérer pour l'entourage familial,
l'accueil en établissement devient une solution. »94
Bien évidemment, tous les professionnels du secteur sont soumis à ces problématiques,
mais chaque établissement, par son personnel, par son histoire, par ses contraintes
architecturales, s’y adapte différemment. Il n’y a pas de modèle d’accueil standard qui
réponde à toutes les difficultés et il est nécessaire, maintenant qu’ont été définis les
problèmes liés à l’évolution des personnes à accueillir, de mieux connaître le lieu où le
projet d’accueil, sujet de notre réflexion, va devoir s’appliquer.
II. Le Home Arménien dans son environnement
Si le vieillissement et le développement des maladies d’Alzheimer deviennent
problématiques, la répartition de la population par tranches d’âges sur le territoire français
n’est pas homogène.
Le Var est un département connu pour sa qualité de vie, au point d’être le premier
département d’accueil touristique de France95. Cette douceur de vivre attire une
population plus âgée, qui n’est plus liée à sa région d’origine par des contraintes
professionnelles ou familiales. Ainsi, l’âge moyen en Provence-Alpes-Côte d’Azur va
augmenter en passant de 40,7 ans en 2006 à 43,6 ans en 2030, selon le scénario médian
et la part de la population âgée de plus de 60 ans passerait, selon les projections de
l’INSEE, de 26,6% en 2006 à 35,2% en 2030.
93Ibid. note 80, p. 56.
94La maladie d’Alzheimer, www.sante.gouv.fr, août 2008.
95www.var.fr
- 30 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Malgré cela, il a fallu attendre ces dernières années pour voir un effort dans le
développement des établissements et services pour personnes âgées dépendantes,
inversement proportionnel aux retards pris.
La première partie de ce chapitre est basée sur une approche du département,
pour accéder ensuite à une présentation de l’Association Arménienne d’Aide Sociale
(A.A.A.S.). La troisième partie évoque l’accueil en 2008 au sein du Home Arménien. Ceci
s’achèvera par les éléments ayant conduit à la nécessité de travail autour du projet
d’établissement.
1. La particularité Varoise
Le département comprenait en 2006 une population de 973 997 habitants96,
s’étend sur une superficie de 5 973 km2 et longe la Méditerranée sur 432 Km. Il compte
153 communes, 43 cantons. Toulon est la Préfecture départementale, les sous-
préfectures sont Brignoles pour l’Ouest Var et Draguignan pour l’Est Var. Pour donner
une identité départementale en vue d’assurer l’équité et la cohérence territoriale, le
Conseil Général a divisé le Département en 8 territoires dont « Var Estérel » que nous
développerons plus tard.
1.1. Profil et orientation politique du Var
Selon G.-F. Dumont97, il existe plusieurs profils des territoires. En croisant la
gérontocroissance98 avec l’évolution de la proportion des personnes âgées dans la
population, nous pouvons suivre les tendances démographiques. La gérontocroissance
est définie par l’augmentation du nombre de personnes âgées dans la population. Le
Département du Var est un exemple d’augmentation simultanée de ces deux paramètres,
alors que le Département limitrophe des Alpes Maritimes marque une diminution du
vieillissement. A l’opposé de l’évolution Varoise se trouve celle de la ville de Paris, dont le
vieillissement et le nombre de personnes âgées diminuent, car, comme toutes les
grandes métropoles, c’est un lieu d’attractivité professionnelle. A contrario, le Var
accueille les personnes retraitées, qui y trouvent l’aboutissement de leur vie
professionnelle pour un repos paisible et ensoleillé.
96INSEE, Evolution démographique de la France métropolitaine, de la région PACA et du Var,
1990-2030.97
Dumont G.-F. est Professeur à l’Institut de géographie à la Sorbonne.98
Durance Ph, Démographie et vieillissement des territoires, Compte rendu de la séance du 20janvier 2005.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 31 -
En fait, le vieillissement d’un secteur géographique peut se définir comme
l’accroissement du rapport du nombre de personnes âgées à la population totale. Il
résulte de la combinaison de trois facteurs :
- l’abaissement de la fécondité, en plaçant son taux à un niveau inférieur aux
besoins de renouvellement de la population,
- la baisse de la mortalité due à l’augmentation de l’espérance de vie,
- l’impact migratoire Dans les travaux de J-M. Zaninetti, Professeur à l’Université
d’Orléans, nous constatons que le Var fait partie des départements dont les soldes
migratoires sont les plus importants, c'est-à-dire de 10 à 17 habitants pour 100099. Ainsi,
le Var connaît une part de personnes âgées de plus de 60 ans supérieure à la moyenne
nationale (26% par rapport à 21%)100.
Pour programmer le développement des dispositifs d’action sociale et médico-
sociale ainsi que pour faciliter la collaboration entre les secteurs concernés, la loi du
2002-2101 a rendu obligatoire l’élaboration des schémas départementaux d’organisation
sociale et médico-sociale. Leurs objectifs quinquennaux sont fondés sur l’analyse des
besoins des usagers et sur l’évaluation des ressources disponibles.
Dans ce cadre, le schéma départemental 2003-2007 avait mis en avant le besoin
de création de nouvelles places en hébergement pour personnes âgées dépendantes,
notamment de statut public, et la nécessité de développer l’habilitation à l’aide sociale
dans les établissements commerciaux. L’évaluation des capacités d’accueil pour les
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer donnait, de la même manière, des chiffres
insuffisants. Cette pathologie concernerait de nos jours 10 000 personnes âgées de plus
de 80 ans102 dans le Var, soit un tiers de cette population.
Au 20 septembre 2006, quelques mois avant la fin du schéma 2003-2007, une
enquête réalisée par les services de tarification de la DDASS évaluait l’offre
départementale de 10 951 places pour personnes âgées, dont 30% étaient médicalisés.
A ce jour l’équipement du Var est de 12 657 lits autorisés, dont 11 209 ouverts,
mais seules 120 places en hébergement permanent ont été crées sur 359 autorisés103.
Le nouveau schéma départemental 2008-2012 a été conçu dans un nouvel esprit,
conforme à celui de la loi du 11 février 2005104. Il tente de rapprocher la politique en
99Zaninetti J.-M., 2005, Solde migratoire annuel moyen des 15-29 ans et des 60-74 ans entre 1990
et 1999 selon l’âge atteint en 1999.100
Schéma départemental 2008-2012 p.46 et 60.101
Art. L.312-4 et 312-5.102
Schéma départemental 2008-2012 p.10.103
Le nombre de places autorisées n’est pas toujours similaire au nombre de places ouvertes.
- 32 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
faveur des personnes âgées de celle à destination des personnes handicapées, du fait
des « convergences dans les approches des problématiques relatives aux deux
secteurs »105. Trois thématiques ont été relevées :
- l’accès à l’information,
- la qualité de vie à domicile par le biais de l’accompagnement et la vie sociale,
- l’amélioration de la prise en charge, en accentuant l’ « accueil humain et de
qualité ». Ceci passe notamment par la promotion de la bientraitance via les
projets d’établissement, la formation du personnel et l’ouverture des
établissements sur l’extérieur.
Afin de mettre en œuvre de manière cohérente et équitable le schéma départemental, les
objectifs sont repris dans les contrats de territoires, tel que celui de Var Esterel.
1.2. Le territoire Var Esterel : estimation de la population âgée dépendante
« Var Esterel » est un territoire créé par contrat entre le Conseil Général, les
collectivités, communes et autres partenaires socio-économiques pour le développement
dudit territoire. Conçu pour les années 2006-2008, ses objectifs font référence à la mise
en œuvre du schéma départemental 2003-2007 et au déficit en matière d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes. Il couvre la communauté d’agglomération de Fréjus-
Saint-Raphaël et les communes de Bagnols-en-forêt, les Adrets de l’Esterel, Puget-sur-
Argens et Roquebrune-sur-Argens, soit une population de 103 777 habitants, qui
comprend 9,35% de la population varoise âgée de plus de 60 ans.
Une étude106 de la répartition des allocataires de l’APA selon les GIR permet
d’estimer le nombre de personnes dépendantes dans le territoire Var Esterel.
Les personnes classées en GIR 1 et 2 sont les plus dépendantes et les plus
susceptibles de souffrir de troubles de cohérence et d’orientation. Chaque établissement
ayant une liste d’attente importante, on peut s’interroger sur l’adéquation du maintien à
domicile de certaines personnes appartenant aux premiers groupes, à savoir s’il tient
réellement du « libre choix », ou plutôt du manque de places en EHPAD. En prenant en
compte les chiffres de Var Alzheimer relatifs à la prévalence de la démence, dans les
cantons de Fréjus-Saint-Raphaël, la population souffrant de ce type de pathologie
s’estimerait à 1 693 personnes de plus de 65 ans.
104Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées.105
Schéma départemental 2008-2012 p.8.106
Voir Annexe 1, Tableau 5, Répartition du nombre d’allocataires de l’APA dans le Var et leterritoire Var Esterel.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 33 -
Il se trouve que 16 % des allocataires de l’APA des groupes 1 et 2 reçus en
établissement dans le Var sont hébergés sur notre territoire. Les personnes en GIR 1 sont
en majorité hébergées en structures spécialisées, mais celles du GIR 2 s’équilibrent entre
domicile et établissement. 25% des allocataires du GIR 3 hébergées en structures pour
personnes âgées dans Var, le sont de notre territoire, ce qui est une valeur relativement
importante, notamment comparée au taux de la population âgée de plus de 60 ans du
Var. Enfin, selon les données de Var Alzheimer, le taux de personnes souffrant de
maladies de type Alzheimer et apparentées sur notre canton couvrirait, à lui seul, 48%
des allocataires de l’APA. Gardons à l’esprit que cette comparaison n’est pas le reflet de
la stricte réalité puisqu’il comprend aussi des personnes relevant des GIR 5 et 6.
Enfin, il faut noter que, s’ajoutant aux personnes originaires du Var et bénéficiant
de l’APA du département, nous hébergeons dans nos structures des personnes relevant
d’autres départements, l’inverse étant également vrai. Le Conseil Général du domicile de
secours reste le financeur.
Pour connaître la réponse à l’évolution du nombre de personnes âgées
dépendantes sur le territoire Var Esterel, il est intéressant de connaître celle du nombre
de places proposées, sur les dix dernières années. Ces renseignements ont été donnés
par les directeurs des établissements concernés.
1.3. L’accueil sur le territoire Var Esterel
En 1998, sur le territoire Var Esterel, un nombre réduit de structures hébergeant des
personnes âgées existaient :
- Sur Fréjus-Saint-Raphaël :
Deux établissements associatifs à but non lucratif,
Un établissement privé à but commercial,
Trois foyers logements ne recevant que des personnes âgées autonomes,
Un long séjour hospitalier,
Une unité de soins de longue durée.
- La ville de Puget-sur-Argens ne comptait qu’une unité hospitalière accueillant des
personnes autonomes.
- La ville de Roquebrune-sur-Argens comprenait deux foyers logements municipaux,
dont un partiellement médicalisé.
La population âgée dépendante des autres communes était reçue dans les
structures de Fréjus-Saint-Raphaël, ou sur d’autres territoires, entraînant des ruptures
- 34 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
sociales ou des éloignements familiaux. En dix ans107, dans le cadre du développement
de l’offre d’hébergement, le profil d’accompagnement a largement évolué.
Un SSIAD, un accueil de jour pour personnes souffrant de troubles de type
Alzheimer et d’autres types d’accompagnements ont été créés.
Depuis dix ans, seuls deux établissements sont encore de type associatif à but
non lucratif. Leurs tarifs sont similaires aux deux maisons de retraites publiques et sont
entièrement habilités à l’aide sociale. Certains établissements privés commerciaux ont
aussi cette habilitation, mais seule une partie de leurs tarifs est prise en charge par le
Conseil Général, lorsque les personnes n’ont pas de revenus suffisants pour subvenir à
leurs besoins, le solde restant dû par les personnes hébergées. Les conséquences sont
importantes, car les personnes âgées ne peuvent être accueillies dans toutes les
structures si leurs moyens financiers ne le permettent pas.
Sur le territoire, seules 45,75% des places d’EHPAD sont à statut public ou
associatif et une partie minime est spécifique à l’accueil des personnes âgées souffrant
de démences. Elle atteindra en 2009 un peu moins de la moitié de l’offre du secteur
commercial, suite au prochain déménagement d’un EHPAD public ayant un projet de
création de 20 places de secteur fermé.
Selon le schéma départemental, l’équipement en nombre de lits est de 1467
autorisés pour 1.069 ouverts, avec un ratio de lits autorisés de 342,36 pour 1000
personnes de plus de 85 ans. Ces chiffres lui confèrent la deuxième place en nombre de
lits après le territoire Toulonnais « Provence Méditerranée », mais la dernière position
pour le taux d’équipement rapporté au nombre de personnes de plus de 85 ans. « Il
apparaît que les besoins sont globalement couverts, sur l’ensemble du département »…
Pourtant, le nombre de personnes âgées augmente, les listes d’attente en établissements
restent saturées et le schéma n’évoque pas d’objectifs quantitatifs de création, mais
demande de « prioriser les hébergements sur les territoires équipés de moins de 400 lits
pour mille personnes de plus de 85 ans ». Il met également l’accent sur la nécessité
d’adapter des unités de vie dans les structures pour les personnes souffrant de
problématiques telles que la maladie d’Alzheimer ou les personnes handicapées
vieillissantes.
Pour répondre à la problématique financière des personnes accueillies et au
manque d’accueil spécialisé pour les personnes souffrant de démences, les
établissements ont créé entre eux des passerelles informelles. En 1992, les deux
établissements associatifs, le Centre Hospitalier Intercommunal (C.H.I.) et certains foyers
107Voir Annexe 1, Tableau 6, Evolution du nombre de places pour personnes âgées de 1998 à nos
jours.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 35 -
logements se sont organisés en officialisant l’Association Régionale Inter établissement
d’Animation du Var Est (ARAIVE), qui regroupe à ce jour une vingtaine d’établissements
et services de statuts différents.
La création des deux établissements associatifs remonte aux années cinquante et
ils appartiennent tous deux à des associations œuvrant dans le domaine social d’une
manière qui tend à disparaître de nos jours, c'est-à-dire à but non lucratif.
Un de ces établissements est le Home Arménien, maison de retraite dont j’assure
la direction et qui appartient à l’A.A.A.S.
2. L’Association Arménienne d’Aide Sociale
L’Association Arménienne d’Aide Sociale (A.A.A.S.) a, comme son nom l’indique,
vocation à apporter de l’aide dans le domaine social, historiquement pour soutenir la
communauté arménienne.
2.1. Historique
Elle a vu le jour en 1890, à l’initiative d’un groupe d’hommes d’affaires installés à
Paris qui décidèrent d’aider les étudiants arméniens venant en France pour y poursuivre
leurs études. Depuis sa création, l’A.A.A.S. développe des actions autour de trois grands
axes que sont les maisons de retraites, l’aide sociale et le développement durable en
Arménie. Il s’agit d’interventions auprès d’écoles, d’hôpitaux ou de maisons de retraite.
Soutenue par l’Etat Français, elle a accueilli et guidé les exilés des massacres de
1896, les rescapés du génocide arménien de 1915, et les réfugiés venant de Smyrne en
1922.
En 1946, l’A.A.A.S. s’est organisée de manière à subvenir aux nécessités de
l’après-guerre, en offrant son aide à la population déjà installée en France, sous
l’impulsion de l’Office International pour les Réfugiés (O.I.R.), précurseur du Haut
Commissariat aux Réfugiés (H.C.R.). L’O.I.R. demanda à l’A.A.A.S. de se charger de la
gestion d’établissements pour apatrides âgés sans ressources, d’origine arménienne.
L’année suivante, elle créera la Maison de retraite d’Andilly (Val-d’Oise), grâce à une
subvention de la fondation Gulbenkian. Cette structure fut déménagée dans la ville de
Gonesse il y a quelques années. En 1951, un second établissement d’accueil pour
personnes âgées a été ouvert à Montmorency.
Le 8 juin 1956, reconnaissant le travail de l’A.A.A.S., le Ministère de l’Intérieur décrète son
Utilité Publique. En 1959, le H.C.R. lui confie la gestion d’un dernier bâtiment pour
recevoir des personnes âgées, le Home Arménien, situé à Saint-Raphaël, dans le Var.
- 36 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Aujourd’hui l’Association possède toujours trois Maisons de Retraite, celles du Val D’Oise
ayant une capacité moyenne de 80 places tandis que celle du Var n’a que 61 lits.
Selon ses statuts, elle a pour but « d’apporter son aide aux personnes et familles
sans ressources en situation de détresse matérielle ou morale soit directement, soit
indirectement ». De fait, elle intervient en offrant la possibilité d’accueillir des personnes
âgées au sein de ses établissements, d’orienter ou de conseiller les personnes en
difficulté, voire même de leur verser des aides matérielles grâce au soutien de ses
membres.
Il y a encore vingt ans, de nombreux arméniens étaient hébergés dans ces
structures mais, depuis, la population est devenue majoritairement locale, cela
s’expliquant essentiellement par deux facteurs. Tout d’abord, les troisièmes générations
d’Arméniens sont aujourd’hui parfaitement intégrées et résident surtout dans des
agglomérations comme Nice, Marseille, Lyon ou Paris, pour qui le maintien de la
proximité géographique avec les parents, lorsqu’ils sont placés, est un facteur important.
Le second élément tient à l’accroissement des besoins d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes dans la population locale, demandant aussi des réponses de
proximité.
Depuis trois ans, l’Association a clarifié ses axes de travail en élaborant des
projets annuels, portés par des valeurs de solidarité se traduisant par le partage et le
transfert de culture et de compétence. Ces projets sont surtout axés sur le soutien social,
l’accompagnement social et paramédical, notamment en faveur des personnes
handicapées et des plus jeunes et sont exclusivement tournés vers l’Arménie. Sur le site
de l’A.A.A.S.108, les références aux trois maisons de retraite françaises sont dans une
icône située au même niveau que les projets ou l’aide sociale. Elles renseignent sur les
résidences par le biais de leur livret d’accueil et de leur dossier d’admission,
téléchargeables en ligne.
Ainsi, le lien entre les établissements en France et les projets à destination de
l’Arménie est difficilement repérable. Le personnel et les résidents du Home Arménien,
éloignés de plus de 800 kilomètres du siège social, ne connaissent que très peu les
actions de l’A.A.A.S.
108www.aaas.fr
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 37 -
2.2. Le Home Arménien, l’origine du profil de la personne accueillie
Le Home Arménien fait partie de l’histoire de la commune de Saint-Raphaël, mais
a aussi sa place dans celle de la communauté arménienne.
Inauguré le 11 mars 1880, le «Grand Hôtel» fut un des hôtels les plus prestigieux
de la Côte d’Azur. Pendant la seconde guerre mondiale, il fut réquisitionné par l’armée
allemande, puis cédé en 1958 à un comité franco-arménien pour la création d’une
structure d’accueil pour personnes âgées d’origine arménienne. Ce comité connaissant
des difficultés fut alors dissous, le H.C.R. confiant alors à l’A.A.A.S. le Home Arménien,
pour une ouverture le 19 mai 1959.
Je dirige cet établissement depuis le 1er décembre 1998, mais j’ai eu la chance de
le connaître dès 1975. Le descriptif qui suit relève de ma propre expérience.
Au début du fonctionnement de la maison de retraite, la totalité des résidents était
d’origine arménienne, la capacité d’hébergement était de 100 lits. En 1990, ils étaient
encore hébergés en chambres de deux à quatre lits, dans lesquelles l’unique sanitaire
était un lavabo attenant aux lits, au mieux caché par un paravent. Les douches et toilettes
étaient communes, réparties par étages. Les pensionnaires, tels qu’ils étaient alors
appelés, étaient relativement jeunes.
M. A.M.109 est né en 1903 à Smyrne en Turquie. Réfugié arménien, il n’avait
aucune famille et est arrivé au Home Arménien en octobre 1959, à l’âge de 56 ans. Il
avait été orienté, comme nombre de ses congénères, par les services d’aide sociale ou
les associations locales arméniennes. Autonome, il a rapidement pris à sa charge les
travaux d’entretien du parc. Il est décédé dans l’établissement en 1989, trente ans après
son entrée, preuve qu’à cette époque, la durée d’hébergement au sein d’une maison de
retraite était très longue.
Sur les cent premières personnes inscrites sur le registre des admissions, quatre
vingt cinq personnes avaient le statut de réfugié et quatre vingt seize étaient
arméniennes. Leur moyenne de séjour était de 10 ans, mais, dès 1976, cette durée avait
nettement diminué, passant à moins de 3 ans. Les profils des personnes accueillies
étaient particuliers, dans le sens où ils étaient porteurs de la souffrance des apatrides et
isolés de familles ou amis. L’État ou le Département avaient alors à charge le financement
du placement des personnes les plus démunies.
Les Arméniens sont connus pour leur communautarisme. Les personnes entrant
au Home Arménien cherchaient et trouvaient un environnement familial, la pratique de
leurs coutumes, leur permettant d’évoluer également dans un lieu où était pratiquée leur
109Registre des entrées et sorties des résidents du Home Arménien de 1959 à nos jours.
- 38 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
langue maternelle. Ces personnes étaient très respectueuses des lieux d’accueil mis en
place par la France. Lors d’une interview télévisée, S. Tchuruk, PDG d’Alcatel-Lucent110
confiait que « la reconnaissance, la dette, envers ces pays d'accueil qui leur ont donné
l'espoir d'un futur possible est quasiment dans nos gènes ».
Malgré tout, il arrivait que certains d’entre eux perturbent le cours de la vie du
Home Arménien, par des comportements atypiques voire violents. Le règlement intérieur
des « maison de vieillards » de l’A.A.A.S. prévoyait alors des sanctions pour ce type de
comportement (sermons, privation de sortie ou exclusion).
Le 1er juillet 1986, l’établissement a été médicalisé, par l’obtention de lits de cure
médicale. A cette période, l’accueil de personnes âgées dépendantes s’est accéléré et le
nombre de personnes âgées d’origine arménienne a encore diminué. L’établissement
voisin était un établissement de même statut, mais dédié à l’accueil des réfugiés Russes.
Leur population s’est francisée, comme celle du Home Arménien et, sur cent personnes
inscrites sur le registre des admissions de 1985 à 1988, seule la moitié d’entre elles était
d’origine arménienne, et toutes avaient des cartes d’identité française.
Par la diminution de l’aspect communautaire et l’augmentation de la dépendance
des résidents, la prise en charge a commencé à se modifier.
Depuis une dizaine d’année, la politique autour du vieillissement s’est beaucoup
développée et a évolué en prenant conscience des problématiques sociales liées à
l’accroissement du nombre de personnes âgées. En effet, si le système était organisé
autour des modalités d’attribution de soins en maison de retraite, il a fallu attendre l’ arrêté
du 26 avril 1999 pour lire la notion de « recommandation de bonnes pratiques » relative à
l’accueil « humain » (taille des chambres, vie sociale, animation…).
2.3. La Réhabilitation et la Convention Tripartite
En 1990, de grands travaux de réhabilitation ont anticipé les recommandations
réglementaires et ont considérablement changé le profil de l’établissement. Des mises
aux normes de sécurité ont eu lieu, les résidents n’étaient plus qu’un à deux par chambre,
et ces dernières ont toutes été équipées d’une salle d’eau avec lavabo et toilettes.
Cependant, aucun secteur réservé spécifiquement à l’accueil des personnes
âgées souffrant de démences n’avait été prévu et les financements sont depuis
110L’Arménie, l’autre visage d’une diaspora, France 5, lundi 23 avril 2007.
http://www.france5.fr/programmes/articles/actu-societe/1028-armenie-l-autre-visage-d-une-diaspora.php
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 39 -
longtemps insuffisants111 pour la prise en charge gériatrique. Pour ces deux raisons, les
personnes présentant des troubles du comportement trop importants, de type fugue ou
agressivité nécessitant une aide constante, n’étaient pas reçus. De la même manière, les
personnes nécessitant le plus d’accompagnement, classées en GIR 1 ou 2, n’étaient pas
admises en Cure Médicale mais étaient laissés à la charge des infirmiers et médecins
libéraux. Pourtant, cette section était « destinée à l’hébergement et à la surveillance
médicale que nécessite l’état des pensionnaire ayant perdu la capacité d’effectuer seuls
les actes ordinaires de la vie ou atteints d’une affection somatique ou psychique stabilisée
qui nécessite un traitement d’entretien et une surveillance médicale, ainsi que des soins
paramédicaux.»112 Ceci entraînait des difficultés, par exemple lorsqu’une personne âgée
souhaitait un soin de nursing en dehors des heures de passage des infirmiers. Alors que
les textes prévoyaient cette prise en charge par le personnel de la cure médicale, il
arrivait que ces derniers cloisonnent totalement leurs attributions, au détriment des
personnes âgées.
Le fonctionnement de la section de Cure Médicale a été remplacé par un
système de dotation globale des soins de l’établissement par la signature de la
convention tripartite, le 1er septembre 2005. Elle avait pour but la prise en charge
cohérente et globale de la totalité des résidents par le personnel de l’EHPAD, en mettant
fin aux interventions des infirmiers libéraux. Elle engage l’établissement à maintenir un
GMP élevé, de plus de 700, en recevant plus de la moitié des résidents en GIR 1 et 2.
Ainsi, ces dernières années, le profil des personnes accueillies a énormément changé.
Ainsi, bien que les salariés aient travaillé sur le projet d’établissement et de vie en 2002,
ils se sont trouvés face à une montée brutale de leur charge de travail.
« La réforme de la tarification des Etablissements Hébergeant des Personnes
Agées Dépendantes prévoit de définir et de répartir clairement les prises en charge
financières afin de prendre en compte une composante essentielle de l'état de la
personne âgée : son degré de dépendance. Cette convention a pour objet de définir les
conditions de fonctionnement de l'établissement sur le plan financier, mais aussi sur la
qualité de prise en charge des personnes âgées et des soins qui leur sont prodigués, en
111Réaction de l’ADEHPA au Plan Solidarité Grand Age, qui «attend de l’ensemble des
responsables politiques qu’ils mesurent les 30 ans de retard français».http://www.senioractu.com/Les-details-du-Plan-Solidarite-Grand-age-ont-ete-presentes-hier-par-Philippe-Bas_a5832.html112
Décret n°77-1289 du 22 novembre 1977 portant application de l’article 5 de la loi n° 75-535 du30 juin 1975 relatives aux institutions sociales ou médico-sociales (textes initiaux, modifiés par lasuite).
- 40 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
accordant une attention particulière à la formation du personnel. Elle précise les objectifs
d'évolution de l'établissement et les modalités de son évaluation. »113
Selon ces objectifs, le premier axe est la clarification de la définition et de la
répartition financière de l’accompagnement de la personne âgée dépendante. Elle
cloisonne par ce biais la répartition financière des charges entre chaque autorité de
tarification que sont le Conseil Général et la DDASS. Le second axe fait référence à un
objectif de qualité de prise en charge. Il s’avère indispensable que l’accompagnement des
résidents soit un engagement partagé par chaque intervenant, mais des moyens
financiers et humains suffisants sont nécessaires à l’accomplissement de ces missions.
En ce qui concerne le bâtiment, de nouveaux travaux ont pu être réalisés pour un
meilleur confort des personnes âgées, en créant par exemple des douches individuelles.
Cependant, nous n’avions pas encore pris conscience des contraintes liées à
l’accroissement du nombre de personnes âgées dépendantes souffrant de démence et
aucun secteur fermé n’avait été envisagé. Pour l’accompagnement humain, quelques
postes ont été créés dans la limite du taux d’encadrement moyen114.
3. L’accueil en 2008
En janvier 2008, le magazine Que Choisir115 a publié une enquête sur le classement
des maisons de retraite. Le Home Arménien y est cité avec une très bonne appréciation
en ce qui concerne l’hébergement et la vie dans l’établissement, mais l’accueil fut qualifié
de moyen. Renseignements pris, le reproche était que le contrat de séjour n’avait pas été
remis lors de la visite de l’enquêteur. Pourtant, même si cette enquête nous est favorable,
il me semble très subjectif de juger le fonctionnement (bon ou mauvais) d’un EHPAD lors
d’une simple visite. Cependant, nous retiendrons que l’accueil est un outil essentiel de la
réussite d’un accompagnement de qualité et qu’il est la clé d’intégration des personnes
reçues.
3.1. Un nouveau public
La population du Home Arménien comprend 38% de Raphaëlois et 20% de
Fréjussiens. La population issue d’autres départements est évaluée à 32%. Elle provient
majoritairement des Alpes-Maritimes, par le biais d’une collaboration avec l’Hôpital des
Broussailles de Cannes en vue de l’accueil des personnes isolées relevant de l’Aide
113Convention Tripartite entre le Home Arménien, le Conseil Général et la DDASS du Var. 1
er
septembre 2005.114
Ratio de 0,57 dans le Plan Solidarité Grand Âge.115
UFC Que Choisir n° 109, janvier 2008, p.24.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 41 -
Sociale n’ayant pas trouvé de place proche de leur lieu de résidence. Le tiers de nos
résidents ne reçoit que rarement ou jamais de visites. Ils bénéficient alors de la présence
de bénévoles.
Sur la totalité d’entre eux, seuls quatre sont nés dans le Var, particulièrement sur
le territoire Var Esterel. Ils sont arrivés à Saint-Raphaël lors de la guerre d’Algérie, à leur
départ à la retraite ou après le déménagement de leurs enfants. Il ne reste que trois
résidents d’origine arménienne, dont deux ne pratiquent pas leur langue maternelle, mais
qui ont souhaité nous rejoindre, avec le soutien de leur famille, pour être dans un
environnement communautaire.
Les résidents ont aujourd’hui 87,6 ans en moyenne, avec un écart qui s’étend de
70 ans pour une personne souffrant d’un handicap génétique, à 104 ans. La moyenne de
séjour depuis 2003 est de dix huit mois en moyenne. Ils sont donc beaucoup plus âgés
qu’avant et n’ont plus d’identité arménienne. Un nombre non négligeable connaît
l’isolement proche de celui qu’ont connu les réfugiés, tout comme le fait d’être démuni,
mais la recherche communautaire ne justifie plus leur entrée au Home Arménien.
Au 1er août 2008, le GIR Moyen Pondéré de l’établissement s’élève à 710. Sur les
trois dernières années, de 2005 à 2007, 17% de nos résidents relevaient du GIR 1, alors
qu’à ce jour il est de quatre points supérieurs. Les personnes relevant du GIR 2 étaient
les plus nombreuses de l’ordre de 41%, et celles relevant des GIR 3 et 4 étaient
respectivement de 14% et de 20 %. Les deux derniers groupes représentaient 8 % de la
totalité de la population.
Dans la grille AGGIR, la cohérence correspond au fait de communiquer, agir et se
comporter de façon logique et sensée par rapport aux normes admises par la société
dans laquelle on vit. Cet item se décompose en deux sous-groupes que sont la
communication et le comportement. L’orientation fait référence aux repères dans l’espace
ou le temps. En recensant les items relatifs à la cohérence et l’orientation de cette grille,
nous nous apercevons que 83,6% de nos résidents ont au moins un de ces sous-groupes
classés en B ou C. Ce classement signifie qu’une ou plusieurs des variables
« spontanément, totalement, correctement, ou habituellement » ne correspondent plus à
l’état de dépendance des personnes.
Nous donnerons l’exemple de Mme D. Elle ne se repère plus dans la journée, elle
déambule inlassablement et change de tenues à plusieurs reprises dans la journée sans
logique dans son accoutrement. Ce comportement demande un accompagnement étroit
par le personnel, afin de lui permettre d’avoir une tenue en adéquation avec l’heure de la
journée, la saison, ou l’ordre logique des vêtements et, surtout, de lui éviter le risque de
chute dans les majestueux escaliers centraux de l’établissement.
- 42 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
En 2005, grâce à l’outil « Pathos »116, notre service médical a évalué l’état de
santé de notre population. Ceci a mis en évidence que la part de la démence dans
l’ensemble des états pathologiques était en 2005 de 20%, représentant la maladie la plus
fréquente après les troubles cardio-vasculaires. Le nombre des patients présentant au
moins un état pathologique dans ce domaine est de 40%. Ces chiffres résultent d’un
travail effectué avant la signature de la Convention Tripartite, le 1er septembre 2005. À
cette période, la moyenne d’âge de nos résidents était de 85 ans et 74% d’entre eux
avaient au moins une variable cohérence ou orientation classée en B ou C.
Lorsqu’on s’intéresse aux demandes d’admission, on peut remarquer qu’elles sont
en moyenne de 122 par an de 2001 à 2007. En 2004 et 2006, elles ont légèrement
diminué suite à l’ouverture de nouvelles structures hébergeant des personnes âgées
dépendantes sur le canton de Fréjus-Saint-Raphaël. Le nombre de demandes reste
stable malgré ce développement, pour deux raisons majeures :
- Les nouvelles structures sont à but privé commercial. Le Home Arménien est
entièrement habilité à l’Aide Sociale et reçoit les personnes les plus démunies. La
moyenne des revenus des personnes demandant une admission au Home
Arménien depuis 2001 est de 1150 € ; en juillet 2008, 38% de notre population
était prise en charge au titre de l’Aide sociale.
- Le territoire Var Esterel est sous doté en nombre de lits et les besoins de la
population s’accroissent, tel que le confirment les chiffres du Schéma
Départemental.
72 % des demandeurs sont âgés de plus de 80 ans, la moitié d’entre eux
dépassant les 90 ans. Ils sont en majorité grandement dépendant (43% d’entre eux), motif
de leur demande d’entrée en institution. Une personne sur dix est classée dans le GIR 2
« dément déambulant ». Ce groupe est un des deux niveaux du GIR 2, le second étant
nommé de la même manière peu élégante « grabataires lucides ». Pourtant, les
personnes souffrant de démence ne sont pas toutes classées en GIR 2 et se retrouvent
même dans des groupes dits « autonomes ». Pour mémoire, le rapport de Mme Gallez,
en 2005, indiquait que 72,3% des bénéficiaires potentiels de l’APA étaient atteints de
démence et les stades les plus avancés sont chez les personnes les plus âgées.
3.2. Les pratiques professionnelles au travers des entretiens individuels
Nous avons retracé le profil des personnes accueillies dès 1959. Près de
cinquante ans plus tard, les populations ont énormément évolué et il va de soi que la prise
116Ibid. note 59.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 43 -
en charge ne peut plus être la même. Le travail des intervenants en établissement
sociaux et médico-sociaux ne doit plus être considéré comme de la prise en charge, mais
de l’accompagnement, dans le respect des choix des personnes accueillies. La loi du 2
janvier 2002 a réformé la loi du 30 juin 1975, en refondant l’action sociale et médico-
sociale pour placer le sujet au centre du dispositif et rompre avec les anciennes pratiques
institutionnelles.
On pourrait s’interroger sur le fait qu’aujourd’hui encore le vécu du Home
Arménien pèse sur l’identité des personnes accueillies, et surtout sur le mode
d’accompagnement pratiqué. Il peut en partie s’expliquer par la présence, aujourd’hui
encore, de personnes porteuses de la culture de l’établissement. En effet, 62% des
salariés étaient présents avant la signature de la convention tripartite, et 20% des salariés
avaient plus de quinze ans d’ancienneté au 31 décembre 2007, dont six personnes
présentes depuis plus de vingt ans. Mme Y.M. a pris sa retraite le 30 juin dernier au bout
de trente six ans ! Ces dernières avaient exercé leur profession auprès de la population
arménienne initiale et sont empreintes d’un dévouement exceptionnel, mais elles sont
peut être parfois déçues de ne pas pouvoir retrouver la reconnaissance qu’exprimait
l’ancienne population.
Malgré la préparation antérieure à la signature de la convention, malgré le travail
sur le premier projet d’établissement et le projet de vie, il arrive trop souvent que les
équipes dénoncent le fait qu’un nouvel arrivant ne soit pas « pour nous » parce que la
personne concernée a un comportement d’agitation pathologique et nécessite une aide
importante. Nous constatons pourtant bien souvent que la désorientation très importante
que vit la personne âgée est due à la rupture subie dans ses habitudes de vie et
s’estompe au bout d’un mois. Mais l’image qu’ils ont de l’établissement est encore celle
d’un lieu d’accueil pour personnes relativement peu dépendantes, aimables et infiniment
reconnaissantes d’être reçues.
L’inquiétude des salariés est récurrente. La signature de la convention nous a permis de
bénéficier de l’appui d’une psychologue qui invite les équipes à s’exprimer librement dans
des groupes de paroles. Le sujet le plus fréquemment débattu est la prise de conscience
de ce qu’ils imaginent du résident idéal et de leur quotidien.
En mai 2008, des entretiens individuels ont été menés par les chefs de services
hébergement et soins. Parmi d’autres, deux questions étaient posées sur l’évaluation
personnelle des publics reçus depuis l’embauche. La totalité du personnel de soins note
une importante montée en charge de la dépendance, et plus récemment des cas de
démence. Ils qualifient le public « plus dur », ou « lourd ».
Une des remarques fut : « certaines personnes âgées sont non admissibles pour
notre type de structure ». L’auteur de ces propos est une jeune aide-soignante ayant deux
ans d’ancienneté, embauchée à l’issue de l’obtention de son diplôme. Ses actes sont
- 44 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
professionnels et elle est d’un tempérament avenant et doux, autant auprès de ses
collègues que des personnes âgées, sans aucune exception. Son propos illustre le
sentiment d’appropriation de la structure, et semble aujourd’hui décalé par rapport à la loi
du 2 janvier 2002. Dans les questions relatives aux formations, peu sont demandées
spontanément, mais nous venions de faire intervenir un psychologue de l’association Var
Alzheimer sur un sujet relatif à l’approche de la démence.
Les agents d’hébergement se plaignent moins de la démence, mais plus
globalement de la dépendance. Ils estiment que leur travail devient plus difficile, par le fait
d’avoir à accompagner les personnes âgées dans leur dépendance (aide aux repas,
maintien à table pour les personnes déambulantes…). La moitié d’entre eux évoque la
difficulté à affronter la fin de vie et la perte de personnes auxquelles elles s’attachent
rapidement. Cette équipe est constituée pour moitié de personnes jeunes, les personnes
les plus âgées atteignant jusqu’à vingt-quatre ans d’ancienneté.
Le dernier écueil relatif aux conditions de travail est constitué par le nombre
d’équivalents temps pleins (ETP). La signature de la convention tripartite nous a permis
d’augmenter ce nombre de 28,30 à 36,42 et le ratio global d’encadrement de 0,46 à 0,59
agent par résident. Alors que nous avons dû mettre fin aux interventions des infirmiers
libéraux, nous avons à peine pu obtenir de nos autorités de tarification la valorisation des
congés annuels des salariés117. Au total, quatre postes et demi ont été créés. Il s’agit de
celui de l’animateur, d’un demi-poste de psychologue, et de trois-quart de temps d’aide
soignants. L’accroissement de la charge de travail, passant de 40 places de cure
médicale à la totalité du Home Arménien (61 places), correspond au tiers de la capacité
de l’établissement.
Malgré le sentiment de manque de moyens humains et la charge mentale
qu’entraîne un travail auprès des personnes âgées dépendantes, il règne au Home
Arménien une ambiance chaleureuse et humaine. Les équipes exercent leur profession
avec dévouement et chaque geste donné à la personne âgée, même s’il leur semble
insuffisant par rapport aux besoins, est important. Mais ils ont le sentiment de ne pas
assurer leurs missions auprès des personnes âgées de manière satisfaisante car ils
souhaiteraient avoir plus de temps à consacrer aux personnes dont ils ont la charge, et le
rythme imposé par le nombre d’actes à effectuer les frustre. Pourtant, le sentiment
exprimé par les familles et les résidents sur les équipes est très favorable118.
117Leur valorisation était à 40%, nous fonctionnions grâce à l’intervention des personnes en
contrats aidés.118
Résultats de l’enquête de satisfaction 2007 et courriers des familles.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 45 -
Cet écart entre le ressenti exprimé par les équipes, celui des résidents et de leurs
familles, vient essentiellement, on l’a vu, d’une méconnaissance des personnes que l’on a
en face de soi et des comportements qu’il convient d’adopter. C’est lors du premier
contact, c’est-à-dire souvent au moment de l’accueil, que se nouent, en grande partie, ces
futurs rapports.
3.3. Les difficultés d’accueil
Pour comprendre la rencontre entre des personnes âgées de plus en plus
dépendantes, souffrant majoritairement de troubles de cohérence ou d’orientation, avec
des équipes qui ne sont pas prêtes à les recevoir, il faut s’attarder sur la période relative à
l’admission des résidents.
Nos places se libèrent à 99% suite au décès d’un de nos résidents. Le délai fixé -
pour contraintes budgétaires - à compter de cette date, en vue d’une nouvelle admission,
est de sept jours. Afin de maintenir un GMP constant au sein de l’établissement, nous
devons donc favoriser l’entrée d’une personne classée dans un GIR compatible avec la
dépendance moyenne requise à cette période.
Du côté des personnes âgées, une entrée en Maison de Retraite est une décision
difficile à prendre. Un accident entraîne le plus souvent la demande de placement, le
maintien à domicile n’étant plus possible. Elles ont quasiment toutes un caractère
d’urgence, avec une admission qui doit avoir lieu lorsque l’hospitalisation touche à son
terme119. Les personnes âgées et les familles ne sont jamais assez préparées à ce
moment et se trouvent toujours très décontenancées. Pour la personne âgée, « changer
de lieu de vie (…) c’est d’une certaine manière mourir à un moment de sa vie120».
Conseillés par les services sociaux hospitaliers, communaux ou le bouche-à-
oreille, les demandeurs renseignent un dossier en vue d’une admission. Ce dossier sera
étudié par le service administratif et médical selon la compétence de chacun. Le médecin
coordonnateur devra éventuellement se déplacer auprès de la personne pour valider son
choix d’entrée en institution et s’assurer de son état de dépendance. Dans plus de la
moitié des cas, le dossier médical ne reflète pas la réalité, il a été renseigné alors que la
personne est hospitalisée et que son état de santé et sa dépendance sont difficilement
évaluables à long terme.
Si le dossier administratif et financier s’évalue aisément, l’avis médical reste
subordonné à une évaluation relative. Comment savoir avec certitude si l’état de santé ou
119Ibid. note 32, p.17.
120Id.
- 46 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
de dépendance de la personne âgée sera compatible avec nos limites de prise en charge
(fugue, déambulation intrusive, alcoolisme, grande agressivité, opposition …) ? Ne pas
s’adapter à l’évolution de la population remettrait en cause nos missions mais comment
assurer leur liberté et leur sécurité dans un établissement ouvert, qui a un taux
d’encadrement limité ? Dans un document intitulé « Quelle éthique pour les personnes
âgées en perte d’autonomie ?121», Italo Siméone122 fait le lien entre l’éthique et les
pratiques sécuritaires : le manque de moyens financiers et humains peut conduire à des
pratiques maltraitantes. Refuser les personnes les plus dépendantes n’est il pas
discriminatoire ?
Tous ces éléments nous conduisent parfois à des situations délicates, qui ne semblent
pas acceptables. La famille de M. M. a fait une demande d’admission le 1er octobre 2007,
sous les conseils du service social de l’hôpital de Cannes. Il avait été hospitalisé suite à
une chute, mais aussi suite à l’épuisement de sa petite fille, âgée de 35 ans. Elle est sa
seule famille et l’hébergeait depuis trois ans, date à laquelle sa maladie d’Alzheimer a
évolué. Ce Monsieur avait des troubles d’orientation et de cohérence, mais avait un
comportement calme à l’hôpital. Le médecin n’a pu le rencontrer avant l’admission du fait
de l’éloignement géographique.
Dès le lendemain de son admission du 12 octobre 2007 au Home Arménien, il n’a eu
de cesse de disparaître de l’établissement. Ayant travaillé auparavant à la SNCF, nous le
retrouvions à proximité de la gare. Rapidement, nous lui avons fourni un document qu’il
gardait dans sa poche indiquant son nom et son lieu d’hébergement, mais le personnel a
fait comprendre aux chefs de services qu’il avait des difficultés à «courir après les
résidents». La famille a été prévenue des problèmes liés au risque de fugue et s’est
trouvée encore plus désemparée. Nous avons proposé de l’aider à trouver une place
dans un établissement possédant un secteur spécialisé. Le 22 octobre, il a été conduit
dans un autre EHPAD. Quelques jours plus tard, un appel adressé à sa petite fille nous a
appris que M. M., homme infiniment sociable et agréable, était devenu très agressif. Elle
culpabilisait de ne pas pouvoir le loger à nouveau chez elle.
Cet exemple montre que tout changement d’environnement est déstabilisant pour les
personnes âgées dépendantes, notamment lorsqu’elles souffrent de démence. La
réorientation de nos résidents dans une autre structure peut se produire pendant les trois
semaines suivant l’admission, parce que nous nous rendons compte du risque de fugue,
ou lorsque leur comportement s’aggrave. Cela concerne, pour les années 2007/2008,
presque un cas sur dix. Il est pour moi le signe d’une carence de notre part, nécessitant
l’interrogation du sens de nos missions.
121Revue gérontologie n°108.
122I. Siméone, gérontologue, psychiatre en Suisse.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 47 -
4. La nécessité du nouveau fondement du projet
4.1. le projet d’établissement 2002 – 2007
Le projet d’établissement est le croisement entre projet de vie, projet d’animation,
projet de soins. Dès 1992, une circulaire123 relative aux institutions sanitaires stipulait que
« le législateur a entendu faire du projet d’établissement un document obligatoire de base,
définissant les principaux objectifs et priorités déterminant les mesures et moyens
nécessaires à leur réalisation pour chaque établissement de santé concerné ».
Selon G. Brami124, il doit tenir compte de l’histoire de l’établissement, de son
environnement et des grandes orientations qu’il doit prendre en fonction de son activité et
de sa population. Le projet institutionnel avait été préalablement inscrit dans les
recommandations de la réforme de la tarification, notamment dans le contenu du cahier
des charges de la convention pluriannuelle125, afin d’être l’outil permettant de fixer les
objectifs de l’établissement, dans un esprit de démarche qualité. Depuis la loi du 2 janvier
2002, le projet institutionnel est devenu le projet d’établissement :
« Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un
projet d’établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de
coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations,
ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une
durée maximale de 5 ans après consultation du Conseil de La Vie Sociale (C.V.S.). »
Dans cet esprit et, en vue de la signature de la Convention Tripartite, nous avons
commencé à travailler sur ce sujet dès 2002. A cette époque, j’ai préféré faire appel à un
prestataire spécialisé dans les domaines sanitaires, sociaux et médico-sociaux pour
animer les réunions. Elles ont eu lieu grâce à la participation de salariés, de résidents et
de leurs proches et des bénévoles intervenant au sein du Home Arménien. Un comité de
pilotage réunissant l’infirmière chef, la personne chargée du service hébergement et moi-
même donnions les grandes orientations et validions le choix des équipes, aucun d’entre
nous ne participant aux groupes de travail des autres salariés.
Le projet orientait l’établissement vers une meilleure connaissance et un
accompagnement des besoins, des souhaits et des attentes de la personne âgée, dans
une démarche de concertation entre le personnel et les résidents.
123Circulaire n°54 du 28 décembre 1992 relative à l’approbation des projets d’établissement.
124Brami G., 2000, Le projet institutionnel des établissements d’hébergement pour personnes
âgées, Edition Berger-Levrault, p.21.125
Décret et Arrêté du 26 avril 1999 relatif à l’Art. 5-1 de la loi 75-535 du 30 juin 1975.
- 48 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
« Cet ancien hôtel offre l’image d’une grande maison de famille ; le cadre est
accueillant, le personnel chaleureux, connu des personnes âgées et de leur entourage et
un climat de confiance et de bonne humeur règne entre équipes et familles.
L’établissement est de taille humaine, à l’écoute des résidents, qui trouvent toujours une
réponse précise à leur demande »126.
Fidèle à leur motivation d’intervention en gériatrie, les équipes avaient pour objectif
constant le confort moral et physique de chaque résident hébergé au Home Arménien.
Pour traduire l’engagement qui les animait, une « charte de la personne âgée au Home
Arménien » avait été réalisée. Son corps est basé sur le développement des besoins de
la personne selon la pyramide de Maslow. Sa conclusion portait sur les valeurs
professionnelles de l’équipe :
- La connaissance, la compétence professionnelle, l’expérience,
- Le secret professionnel, la discrétion,
- La reconnaissance, la tolérance, le respect, l’intimité, la communication, la
compréhension, l’écoute, la compassion, l’empathie, la confiance, la politesse, le
civisme,
- L’hygiène,
- L’efficacité.
Aucune de ces valeurs ne permettait d’identifier l’appartenance à l’A.A.A.S. Les
qualités que nous avancions étaient empreintes à la fois de professionnalisme, de civisme
et d’humanité mais elles ne font pas lien avec la définition de la dépendance, ni avec celle
du public accueilli. Pourtant, le professionnalisme induit par des années d’expérience est
une force mais, confrontée à l’arrivée de nouveaux publics, elle perd de son sens.
Une autre difficulté est apparue au sujet de l’implication des salariés embauchés
après la signature de la convention. Peu ont pris le temps de lire le projet d’établissement,
et ils ne connaissent de nos valeurs que ce que leurs collègues leur ont transmis, ou ce
qu’ils ont eux-mêmes ressenti. Ils sont entrés « dans une grande maison de famille », qui
garde la conception joviale et chaleureuse de l’accueil oriental… Les membres de
l’A.A.A.S. étant peu présents, l’action et le sens que peuvent porter un établissement
habilité à l’aide sociale, appartenant à une association à but non lucratif, restent
également mal connus.
Même si la sélection lors des recrutements a permis en majeure partie d’identifier
des personnes engagées dans l’accompagnement de la personne âgée dépendante, il
126Extrait du projet d’établissement du Home Arménien 2002-2007.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 49 -
semble que le partage des valeurs propres au Home Arménien et travaillées lors de
l’élaboration du projet, s’efface au profit des anciennes pratiques professionnelles.
Au terme de cette réflexion, nous avions alors défini les grands thèmes qui
devaient guider le projet d’établissement, sans que, à mon sens, aucun de ces thèmes
n’ait été complètement abordé et que la réflexion ait été menée à son terme. Malgré tout,
ces questions devaient être transcrites dans les objectifs du projet de vie et du projet de
soins et, pour ce faire, il était nécessaire de comprendre à quel niveau de service nous
nous positionnions, et quelle en était sa qualité.
4.2. De l’auto-évaluation aux objectifs
Nous avons alors évalué127 nos pratiques grâce à l’outil Angélique128, « outil officiel
d’évaluation des établissements pour personnes âgées129 ». En tant que professionnel, la
difficulté de sa réalisation tient à notre position, à la fois acteur et spectateur, afin
d’interroger nos propres pratiques professionnelles.
Angélique se compose de quatre parties :
- Les attentes et satisfactions des résidents et des familles : dans cet item sont
regroupés les éléments relatifs à l’accueil, tant du point de vue administratif que de celui
du respect des droits et libertés de la personne accueillie.
- Les réponses apportées aux résidents en termes d’autonomie, d’accompagnement
et de soins : à cette époque, le silence avait été fait sur les questions relatives aux
« détériorations intellectuelles ». L’établissement est réparti historiquement par niveaux,
pour l’accueil des personnes les plus dépendantes, avec une enclave en bout de couloir
du premier étage pour les personnes en GIR 1, à côté du bureau des aides soignants.
Ces niveaux ne comportent aucun cloisonnement. Angélique questionnait la place des
personnes désorientées dans le projet institutionnel, dans les réseaux, et leur type
d’accompagnement.
- L’établissement dans son environnement : par le faible nombre de places
réservées à l’accueil des personnes âgées dépendantes, les maisons de retraite étaient
encore relativement cloisonnées dans leurs habitudes de fonctionnement.
127Arrêté du 26 avril 1999 relatif au contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle
prévue à l’article 5-1 de la loi n°75-535.128
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, juin 2000, Application Nationale pour guider uneévaluation labellisée interne de la qualité pour les usagers des établissements. « Améliorer laqualité en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Guided’accompagnement ANGELIQUE », ENSP.129
Ibid. note 90, p.70.
- 50 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
- Démarche qualité : elle est le fondement du principe de l’évaluation et des projets.
Nous nous sommes interrogés sur le bien-fondé de nos actes, en rapport avec ce que
nous avions toujours l’habitude de faire. Par exemple, nous avons appris à ôter les draps
qui « sécurisaient » les personnes risquant de tomber de leur fauteuil, en mettant en place
des protocoles de contention sur ordonnance et du matériel adapté. Mais nous ne nous
sommes pas posé la question de l’évolution présumée de la population, même si elle
avait commencé à changer. Le GMP était de 680 en 2001.
Différents objectifs transversaux avaient été fixés dans le cadre du projet de vie
résultant de l’autoévaluation. Ce dernier a été travaillé plus particulièrement. Une
amélioration des espaces privés et collectifs devait être envisagée, pour faire disparaître
par exemple les surfaces crépies des murs qui blessaient les personnes âgées, ou pour
créer des douches individuelles dans les chambres, ou encore rénover la salle de
restaurant des personnes les plus dépendantes. Il fallait aussi travailler sur la définition de
l’organigramme et la rénovation des outils relatifs à l’accueil. Malgré tout, l’établissement
était considéré comme dynamique, et laissait une participation importante aux résidents et
à leur famille, notamment par l’existence des conseils d’établissement ou du C.V.S..
Un des objectifs les plus importants était la clarification de la prise en charge en
matière de soins. Nous éprouvons encore aujourd’hui des difficultés à ce niveau.
Le projet de soins est défini par l’équipe de soins et le médecin coordonnateur, qui
doit préciser les modalités d’organisation des soins au sein de l’établissement en fonction
de l’état de santé des résidents, ainsi que les modalités de coordination des divers
intervenants. Le médecin de cure médicale était un médecin traitant. Il n’intervenait pas
spécialement sur les missions de coordination, palliées par l’infirmière chef. Depuis la
signature de la Convention Tripartite le 1er septembre 2005, deux autres médecins se sont
succédé. Très compétents, ils intervenaient tous deux dans le secteur libéral, dans des
domaines associatifs et des secteurs d’urgence, charges qui ne leur ont pas permis
d’assumer l’ampleur de la tâche de médecin coordonnateur. Ainsi, malgré le travail de
l’équipe de soins, le projet de soins est toujours au stade embryonnaire. Ceci explique en
partie la difficulté d’accueil de certains patients, présentant des troubles liés au
vieillissement et à l’augmentation de la dépendance, mais se démarquant de la population
« classique » du Home Arménien. Nous n’avons jamais mené de réflexion commune sur
« qui » nous recevions.
4.3. La parole des usagers en vue de l’évaluation interne
Le lien tissé entre les projets, les évaluations internes ou externes et les enquêtes
de satisfaction n’est autre que celui de la démarche qualité au service de la bientraitance.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 51 -
Selon les termes définis par la loi du 2 janvier 2002130, l’évaluation interne de
l’établissement doit être réalisée tous les sept ans. Le décret du 15 mai 2007131, relatif à
l’évaluation de la qualité au sein de nos établissements et services met en avant le fait
que l’évaluation doit se faire au regard du droit des usagers, c'est-à-dire selon « la
capacité de l’établissement et du service à évaluer, avec les usagers, leurs besoins et
attentes ainsi que la réponse qui y est apportée ».
Afin de mieux apprécier l’évaluation de nos services auprès des résidents, il m’a
semblé important de réaliser une enquête de satisfaction. Sur 60 résidents présents en
juin 2007, seules 38 enquêtes ont été retournées. Elles concernaient la totalité de nos
résidents, mais du fait de leur choix à y participer ou non, de leur difficulté de
compréhension ou d’écriture, 41% d’entre elles avaient été renseignées par les familles.
L’animateur et la psychologue étaient chargés de leur diffusion.
Il est intéressant de constater que 68% des résidents ayant répondu sont entrés
au Home Arménien sur les conseils d’un médecin, après un problème de santé ou de
dépendance important. Considérant que les personnes n’ayant pas répondu relèvent d’un
GIR 1 ou d’un GIR 2 présentant des troubles de la communication, et n’ayant pas de
proches, cela renforce le constat qu’une entrée en institution ne relève pas forcement du
libre choix, mais plutôt par résignation, voire par obligation.
Lorsqu’on parle d’accueil au Home Arménien, les problèmes sont souvent liés à
l’architecture. En effet, nos résidents signalent que cet accueil est mal repéré et qu’il est
trop encombré, les décourageant à s’y rendre.
Quant aux documents remis à l’admission (livret d’accueil, contrat de séjour,
règlement de fonctionnement…), beaucoup avouent ne jamais en avoir pris connaissance
et nous ne prenons pas le temps non plus de leur lire et de leur expliquer. Cependant,
l’accueil est jugé globalement de satisfaisant à très satisfaisant.
Un second problème architectural est lié à l’agencement de la bâtisse. Répartie
sur cinq niveaux accessibles directement par le majestueux escalier central, les résidents,
les familles et les équipes se rejoignent pour signaler la dangerosité de ce dernier.
En ce qui concerne les personnes souffrant de démence, une difficulté est
soulevée par 15% des personnes ayant répondu aux enquêtes. Elles signalent souffrir
des cris qui peuvent venir du premier étage, où résident les personnes présentant des
troubles du comportement. De la même manière, certains évoquent la gêne provoquée
130Art L 312-8 du CASF.
131Décret 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des
activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
- 52 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
par les personnes déambulantes s’introduisant dans toutes les parties privées, ou ayant
des comportements atypiques. Mme A. G. a l’habitude d’entrer dans toutes les chambres
et de fouiller les tables de nuit. Les résidents ne possèdent pas tous la clé de leur
chambre et le regrettent. Chaque serrure est différente et le passe « général », qui
permettrait d’accéder en cas d’accident dans une chambre verrouillée, ne donne pas
accès partout. Les chambres sont ainsi accessibles à toutes personnes déambulantes.
Enfin, dans l’accompagnement par le personnel en général, les personnes âgées
témoignent de la grande amabilité dont il fait preuve et du respect qu’il leur témoigne.
Paradoxalement, ils font état des portes parfois oubliées ouvertes pendant les soins de
nursing…
Plusieurs points forts sont cités, qui rejoignent quelques axes du projet
institutionnel, en ce qui concerne par exemple l’ambiance chaleureuse, la taille familiale
de la structure, la compétence du personnel, l’hygiène. A l’inverse, le manque de
personnel et de coordination des soins sont soulignés.
Après avoir analysé les résultats de cette enquête, le consultant qui avait
accompagné notre travail relatif au projet d’établissement et au projet de vie est intervenu
à nouveau pour nous guider dans l’évaluation interne qui, comme dans le cas des projets,
fut menée en équipes pluridisciplinaires, avec la participation de résidents et de familles.
Elle a été établie à partir de quatre champs :
- Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des
interventions.
Comme le signalaient les résidents dans l’enquête de satisfaction, les outils relatifs aux
droits des usagers existent, mais ne sont pas tous utilisés à bon escient. L’A.A.A.S. a
souhaité réaliser des contrats de séjours identiques pour toutes ses structures, au
détriment de la qualité de l’accompagnement personnalisé. Nous remettons
systématiquement tous les documents lors de l’admission sans prendre le temps de les
expliquer. Même si de nombreux progrès ont été réalisés, l’accompagnement individualisé
que nous avions prévu n’a pas été mis en place.
- L’établissement dans son environnement
Le Home Arménien a signé une convention avec le Centre Hospitalier Intercommunal
(C.H.I.) pour diminuer les temps de séjours hospitaliers des résidents, et qu’ils ne
subissent que peu le changement de structure. Une seconde convention concerne
l’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs au sein de la maison de retraite. Par
contre, nous n’avons aucune collaboration avec le secteur psychiatrique hospitalier. Un
neurologue libéral intervient depuis un an deux fois par mois pour nous aider dans nos
modes d’accompagnement. Intervenant de la même manière dans l’accueil de jour Var
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 53 -
Alzheimer, il nous a permis de nous rapprocher de cette structure afin de bénéficier de
leur savoir faire dans ce domaine.
- Le Projet d’établissement et ses modalités de mise en œuvre
Arrivé à son échéance quinquennale, il souffre du manque d’adhésion des nouveaux
salariés et de l’évolution de la population. Nous avons développé plus haut son analyse.
- L’organisation de l’établissement.
Comme dans l’enquête de satisfaction, on note que l’accueil y est chaleureux, mais qu’il
manque du personnel pour répondre à tous les besoins des personnes hébergées et de
leur entourage. Ce manque est quantitatif, mais aussi qualitatif vis-à-vis de l’adhésion au
projet. L’équipe de soins n’est pas assez coordonnée et manque d’organisation dans
l’accompagnement de la dépendance.
Je dirige le Home Arménien depuis bientôt dix ans, et je suis arrivée dans le secteur
médico-social sans expérience préalable. En dix ans, l’action sociale et médico-sociale a
été rénovée, le domaine de la personne âgée s’est vu doté d’une législation qui a prôné la
reconnaissance du sujet et la coordination des actions en sa faveur. Parallèlement, j’ai pu
constater l’évolution des demandes d’admission que nous avions dans les maisons de
retraites. Je pense que mettre en œuvre une politique bientraitante en faveur des
personnes âgées dépendantes est un enjeu qui conduit à se poser des interrogations
constantes sur la pertinence des orientations et des choix pris pour l’établissement. Le
guide d’auto-évaluation Angélique et, de manière plus large, l’évaluation interne, font le
lien entre les finalités des actions et leur cohérence avec les objectifs prioritaires définis
par les pouvoirs publics et avec les besoins des usagers, notamment par le biais de
l’adéquation du projet. En fonction des éléments que nous avons abordé jusqu’à
maintenant, j’avais le sentiment qu’au Home Arménien nous risquions de nous éloigner
des missions imparties à un EHPAD, par l’absence voire le refus de prise en compte de
l’existence des personnes souffrant de démence.
Une des responsabilités du directeur est de pouvoir guider les équipes vers une
démarche d’amélioration continue des pratiques, appuyées sur les acquis préalables, afin
d’accompagner au mieux les personnes qui nous sont confiées. Il ne s’agit pas de créer
de nouvelles façons de travailler, mais de reconsidérer le sens de nos actes : « un vrai
voyage de découverte n’est pas de chercher de nouvelles terres, mais d’avoir un œil
nouveau ». Cette citation de Marcel Proust, à propos de l’enseignement, me semble
parfaitement adaptée à la façon dont nous devons construire nos projets. Ils ne résident
pas dans la création d’objectifs qui seraient dénués de sens pour chacun des acteurs y
trouvant part, mais dans la construction d’une nouvelle vision, partagée et commune.
- 54 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
III. Vers un nouveau projet d’établissement
La loi rénovant l’action sociale et médico-sociale a refondé les institutions et leur façon
d’agir, tels que le développent J.-F. Bauduret, M. Jaeger132. Elle a pour but
d’homogénéiser les pratiques sociales et médico-sociales, en donnant aux établissements
et services des règles communes. Sa genèse est issue de réflexions et d’évaluation des
besoins qui ont amené les législateurs à faire évoluer le fonctionnement des institutions et
services. L’esprit de ce texte est de mettre en avant les droits des usagers, leur
participation, et des objectifs de coordination, de coopération et d’évaluation des pratiques
en vue d’une amélioration continue de la qualité.
Les outils préconisés pour mettre en place cette nouvelle façon de regarder autour de
soi et d’agir en mettant à profit les compétences de chaque intervenant, sont le projet
d’établissement, les modalités de participation des usagers et de leur famille ainsi que
l’évaluation. Le premier projet institutionnel, qui arrivait à échéance, ne mettait à mon avis
pas assez l’accent sur des valeurs associatives primordiales, ni sur la connaissance de la
personne âgée psycho-dépendante, que je souhaitais traiter à nouveau.
Dans ce chapitre, nous verrons tout d’abord le sens que peut avoir un projet, son
contenu et ses objectifs, pour ensuite évoquer l’importance et les modalités de la
participation des différents acteurs. Puis nous définirons les niveaux de communication à
mettre en place avant de conclure avec une indispensable phase d’évaluation.
1. Le Projet pour donner du sens
1.1. Les concepts
Le terme « projet » est issu du latin « pro-gere », qui signifie jeter en avant.
A la Renaissance (XVème siècle), il désignait les parties avancées des bâtiments
(balcons), puis il prit un sens en stratégie militaire, lors des « poussées en avant » chez
l’ennemi, afin de l’espionner. Un architecte Florentin, Brunelleschi, lui donne le sens de
« maquette, projection, mise en perspective, organisation planifiée des tâches »… De
toutes ces définitions, nous pouvons noter que la notion de projet fait appel à l’idée
d’avancée organisée, construite.
Avant la Révolution française, des ouvrages relatifs à la paix sociale font référence à la
notion de projet. Après s’être illustré dans les entreprises et le domaine politique, il se
retrouve dans le travail social, notamment dans le domaine du Handicap.
132Ibid. note 70.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 55 -
J. Papay133 émet l’idée que cette notion s’est imposée dans le secteur de l’action
sociale et médico-sociale « à cause des valeurs et de l’idéologie dominantes : l’éducation,
la rééducation, la correction, l’autonomie recherchée, ou le développement de la
personne », et qu’elle contribuerait « à la construction d’un monde meilleur, plus juste et
plus respectueux de ceux de ses membres qui sont en difficulté. »134
Ainsi, lorsqu’on réfléchit à la notion de lutte contre la dépendance, la démarche est
motivée par une référence éthique vis-à-vis de personnes vulnérables, devant reposer sur
« un désir de vie accomplie avec et pour les autres, dans le cadre d’institutions justes »135.
Chaque intervenant de ce secteur se doit de faire respecter les droits des personnes
accueillies, engagement qui doit se retrouver dans un projet d’accueil partagé.
Selon le Larousse, accueillir signifie « Être présent, venir pour recevoir quelqu’un à
son arrivée de quelque part », mais aussi « admettre quelqu’un au sein d’un groupe,
d’une famille ou d’une assemblée ». L’accueil ne se situe pas uniquement à l’arrivée
d’une personne, mais aussi dans le fait de l’insérer au sein d’un ensemble préexistant. A
mon avis, c’est la démarche que nous devons avoir pour aider les « hommes vieux » –
quel que soit leur niveau de dépendance - à être acceptés comme des personnes.
Lorsqu’on parle d’accueil, les références les plus fréquentes concernent le
tourisme et l’hôtellerie. P. Gouirand136 définit l'accueil comme « une médiation qui
comprend un ensemble d’attitudes, de gestes, et de choses qui fait passer une personne
ou une idée de l'extérieur à l'intérieur d'un lieu ou d'une communauté, et qui transforme
l'étranger en une personne ou une idée, connue et acceptée ». Il ajoute que l’accueil a
une place d’importance croissante dans notre société moderne. À ce jour, au Home
Arménien, la personne que nous connaissons mal, « l’étranger », est la personne âgée
présentant des troubles du comportement que nous n’arrivons pas à inclure ni à accepter.
La démarche de projet d’accueil consiste à nous permettre de repenser nos missions en
fonction des besoins d’une nouvelle population et des orientations des politiques
publiques, en recentrant les droits du sujet au cœur du dispositif.
Le projet permet d’avancer, de manière ordonnée, vers un objectif recueillant
l’adhésion de chacun des protagonistes. Le Home Arménien est reconnu pour son accueil
chaleureux et sa dimension familiale, mais nous devons avancer vers une réponse
adaptée aux besoins d’un nouveau public. « Avec le projet institutionnel, ce sont les
fondateurs de l’établissement qui se trouvent interrogés, sur ce qui les a poussé à agir et
133Docteur en sciences de l’éducation, responsable de formation à l’IRTS.
134Ibid. note 40, p.194 à 197.
135Ricœur P., in B. Laborel, R. Vercauteren, 2004, Construire une éthique en établissements pour
personnes âgées, Editions Erès, p. 65.136
Docteur en philosophie et ancien directeur de l’hôtel Westminster à Nice.
- 56 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
ce qui les motive encore à gérer l’établissement »137. Sur une base construite dès la
création de l’A.A.A.S., au début du siècle dernier, nous devons refonder nos pratiques afin
de les adapter à l’accueil des personnes âgées souffrant de démence, ou des personnes
âgées dépendantes en général.
1.2. Donner du sens
Face à l’évolution de notre environnement et de nos missions, la question du sens
est au cœur des réflexions de chaque intervenant du Home Arménien. Lors des entretiens
individuels menés auprès des salariés, à la phrase « pensez vous exercer vos pratiques
professionnelles de manière satisfaisante au regard des besoins des personnes
âgées ? », une bonne partie d’entre eux a répondu de manière négative. Ils pensent faire
leur travail correctement, mais ils ressentent de manière récurrente un sentiment de
frustration lié au fait d’avoir à accompagner des personnes en fin de vie, ajouté souvent
au fait de manquer de temps. Mon rôle est d’atténuer ce sentiment de dévalorisation, pour
le transformer en atout grâce aux valeurs humaines qu’il sous-tend. Partant de cet
exemple, la réflexion porte sur les fondations de l’existence de la maison de retraite, sur
son rôle et sur la politique d’adaptation permanente qu’il faut mettre en œuvre dans un
environnement qui évolue.
« Le directeur assure une fonction symbolique et stratégique, capable de maintenir le
sens et le cap, d’accompagner l’établissement dans ses transformations successives. Le
directeur est chargé de l’animation d’une vie institutionnelle et du développement d’un
projet »138.
Cette responsabilité est vouée au seul directeur par le référentiel métier et par délégation
de pouvoir du Conseil d’Administration. Cependant, son rôle est de permettre à
l’ensemble des intervenants de l’entreprise de s’engager dans la vie institutionnelle.
L’avènement du management a donné la possibilité de rationaliser des organisations qui
devenaient de plus en plus complexes, tant au niveau des ressources humaines que du
point de vue technique. « Il conduit à obtenir des personnes que les tâches soient
accomplies dans les meilleures conditions »139. À mon avis, le rôle du directeur est
comparable à celui du chef d’orchestre. Dans son rôle de manager, il coordonne les
compétences des équipes et des personnes afin d’en dégager un mouvement
harmonieux.
137Ibid. note 3, p.47.
138Lefèvre P., 2003, Guide de la fonction de directeur d’établissement dans les organisations
sociales et médico-sociales, Dunod, p.194.139
Ibid. note 138, p.248
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 57 -
Dans son ouvrage relatif à la fonction de directeur, P. Lefèvre fait référence à la
particularité, dans notre secteur, du « management social ». Il se distingue des logiques
commerciales par des enjeux relatifs à la recherche de sens dans la qualité des actions
envers les usagers et la société, et à l’éthique.
« L’éthique est un des points de référence de la direction, et elle précède ou
accompagne sa responsabilité »140. Le mot éthique provient du grec ethikos, en référence
à ce qui concerne les mœurs. Elle dicte les choix que je fais pour le fonctionnement de
l’établissement, pour la qualité d’accueil et d’accompagnement des résidents, mais
également pour les conditions de travail des équipes. L’analyse de l’évolution de la
population et des politiques de notre secteur me donne la conviction d’avoir à guider le
Home Arménien vers une nouvelle façon d’assurer ses missions. Il s’agit non seulement
de ma façon de concevoir ce qui est « bien », mais aussi une façon d’appréhender nos
obligations en matière de cohérence de prise en charge et de sécurité. C’est dans ce
cadre qu’il me semble qu’ignorer l’émergence des personnes souffrant de la maladie
d’Alzheimer nuirait à nos missions.
Un élément fondamental est aussi le fait que je ne suis (heureusement) pas la seule
dépositaire de « l’éthique ». Travailler auprès de personnes âgées dépendantes, travailler
avec les « fins de vie », relève d’un don de soi de tout intervenant de la structure. Il est
par contre de mon devoir de permettre aux équipes de prendre du recul et d’analyser
régulièrement la valeur de leurs interventions. B. Bouquet, dans son ouvrage relatif à
l’éthique141, rappelle combien il peut être dangereux d’avancer cette notion sans y porter
un travail de réflexion. Ceci va dans le sens des recommandations de l’ANESM142
relatives à la bientraitance : « il est recommandé que les équipes aient la possibilité
d’avoir ensemble un questionnement éthique susceptible (…) d’amener au moins une
ressource de pensée indispensable pour maintenir vivant le désir d’agir pour et avec
l’autre. » Les équipes nécessitent un soutien dans ces démarches.
Dans ce cadre, tous les vendredis matins, durant 20 minutes, je souhaite mettre en place
des réunions pluridisciplinaires sur le thème de la charte des droits et libertés de la
personne accueillie. Le travail sur cette charte permet d’interroger nos actions en regard
du respect de la dignité de nos résidents, mais aussi de réfléchir aux valeurs qui nous
donnent envie de la porter à travers des exemples précis, des demandes particulières…
« La prise en charge du respect de la dignité de la personne humaine semble ne pouvoir
émaner que d’un principe absolu et universel qui ne peut provenir que de notre propre
conscience, c'est-à-dire cette prise de conscience nécessaire à la formalisation d’un autre
140Id., p.162
141Bouquet B., 2003, Ethique et travail social - une recherche de sens, Dunod, p.14.
142ANESM, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, 2008, p.33.
- 58 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
soi-même présentant des droits identiques aux nôtres »143. Des cas précis de difficultés
d’accompagnement, prêtant à réflexion, devront être évoqués par les intervenants afin
d’être travaillés en équipe. Ils seront d’autant plus enrichissants qu’ils seront agrémentés
par la participation des stagiaires ou des intérimaires que nous accueillons régulièrement.
Ces réunions permettront d’avancer pas à pas dans la démarche liée à un nouveau
regard sur nos missions.
1.3. Un projet d’établissement pour accompagner le changement
« Tout devenir est une transformation. Auparavant, l’évolution était vue sous une
forme unidimensionnelle. On ne voyait que le nouveau qui apparaissait et l’on occultait le
mouvement de construction et d’élaboration du nouveau. On limitait le changement à la
désintégration de l’ancien. Ce qui est important, c’est le processus de changement qui
met en lien le passé, le présent et l’avenir. »144 L’identité de l’A.A.A.S et du Home
Arménien ne doivent pas être occultés ou oubliés car la force de l’association réside dans
les valeurs qu’elle porte depuis plus d’un siècle. Le Home Arménien fêtera le 19 mai
prochain ses cinquante années d’existence et d’expérience. Pourtant, aujourd’hui, nos
missions ont énormément changé depuis 1959, voire même par rapport à ce que nous
évoquions dans notre projet d’établissement, en 2002.
Par l’idée de refondation du projet d’établissement, nous pouvons nous appuyer
sur nos anciennes bases, en valorisant nos compétences actuelles et en envisageant les
années à venir. Un projet d’établissement est lui-même construit sur un mouvement
permanent, du fait de la nécessité d’évaluations régulières, de réajustements et d’une
durée de vie limitée à cinq ans, entraînant une rénovation régulière. « Il a vocation à
évoluer et à vivre en fonction des réactions des usagers concernant l’accompagnement
qui leur est proposé, et en fonction des réalisations ou des difficultés rencontrées par les
professionnels dans l’exercice de leur mission »145.
Le directeur doit pouvoir prévoir et accompagner les processus de changement, tel
que cela est prévu dans le référentiel métier, non seulement parce que la stratégie de la
conception et de la mise en œuvre du projet d’établissement sont ses domaines d’action
privilégiés, mais aussi parce qu’il est chargé des ressources humaines de l’établissement
qu’il dirige. Dans la notion de changement, il faut prendre en compte l’importance de
guider l’établissement vers un nouvel équilibre entre ses missions et son environnement,
dans l’esprit d’une démarche de qualité, ceci ne pouvant être réalisé que par l’adhésion
143Ibid. note 42, p.102.
144Morin E., dans Lefèvre P., 2003, Guide de la fonction de directeur d’établissement dans les
organisations sociales et médico-sociales, Dunod, p.184.145
Ibid. note 142, p.36.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 59 -
de chaque intervenant. Le changement doit être abordé dans le cadre du projet
d’établissement comme une valeur porteuse d’ambition pour la structure et la qualité des
prestations offertes à ses résidents, mais aussi pour donner aux équipes la chance de
mobiliser et faire évoluer leurs compétences146.
Cependant, le changement n’est jamais spontané, il intervient lorsqu’une action humaine,
sociale ou technique met des éléments en mouvement, ce qui lui donne un caractère
irréversible, tant sur l’environnement que sur ses auteurs. La crainte de l’inconnu,
naturelle chez l’être humain, nous retient de nous aventurer vers des mouvements
complexes, sauf à y reconnaître un objectif. L’évocation du changement entraîne chez les
professionnels des phénomènes de résistance et reconnaître les craintes, analyser les
éléments qui en sont source et solliciter les leaders d’opinion permet de les contourner.
« Nul n’est hostile au changement pour peu qu’il y trouve un intérêt »147.
Le changement de population au sein des EHPAD provoque des inquiétudes, mais
accompagner les équipes dans ce changement grâce à une stratégie de management, et
aux financements prévus dans les plans Alzheimer ou à l’amélioration de l’accès aux
formations permet de leur faire entrevoir que l’évolution est envisageable.
Dans le cadre du projet, l’équipe fait une analyse de l’existant grâce à différents outils qui
ont été mis en place et auxquels elle a participé : l’évaluation interne, les entretiens
individuels et les moments de réunion. Elle reconnaît ses manques face à un nouveau
type de population, et demande la mise en place de formations.
Une des grandes difficultés face au changement est de veiller à ne pas fixer
d’objectifs inaccessibles. En effet, je dois convaincre l’équipe que nous sommes capables
d’accueillir une population présentant des troubles du comportement, tout en évaluant
avec eux les limites de cet accueil. Pour ce faire, je dois mettre en place les moyens
techniques ou humains pour lesquels j’ai une certitude de faisabilité.
La seconde tient au propre de l’homme. Il existe dans chaque groupe des leaders
naturels et des personnes passives, qui sont dans une position d’attente. Je veille à ce
que les leaders soient positifs et s’inscrivent dans des missions précises telles que la
préparation d’un thème à débattre en unités de travail148, et que les exécutants participent
aussi aux ateliers d’échange par l’apport d’exemples précis tirés de leur expérience et des
réflexions et solutions qu’ils peuvent apporter.
La troisième est de veiller à ce que l’attitude face au projet soit optimiste. Les
politiques en faveur des personnes âgées ont mis de nombreuses années à évoluer, mais
146Ibid. note 138, p. 216.
147Crozier M., Friedberg E., 1977, L’acteur et le système, Le seuil, dans P. Lefèvre, Guide de la
fonction de directeur d’établissement dans les organisations sociales et médico-sociales, Dunod,2003, p. 168.148
L’unité de travail (U ‘x’) est la désignation que je donne aux groupes intervenant sur le fond duprojet d’établissement.
- 60 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
elles se bousculent aujourd’hui. S’ouvrir au changement, c’est penser que la
reconnaissance de l’homme est possible, quels que soient son statut, son âge ou son
handicap.
2. Prendre en compte les différentes populations
La mise en place d’un projet de grande envergure, comme c’est le cas du projet
d’établissement, met en action un grand nombre de personnes, impliquées dans le
fonctionnement de l’institution. Prendre en compte ces différents acteurs permet de
reconnaître leur statut de personne, accepter et soutenir leur participation. La première
étape est de recenser ces acteurs et de trouver ensuite les biais par lesquels les faire
adhérer. Dans notre cas, les acteurs incontournables sont les résidents, les familles et les
équipes de l’EHPAD et il est indispensable de bien analyser leur rôle et leurs motivations
avant de mettre en le projet en construction.
2.1. La participation des usagers
La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale rappelle la place
centrale des usagers. Elle reconnaît aux personnes des droits légitimes, notamment ceux
relatifs à la participation : « l’expression des résidents constitue un puissant fil conducteur
amenant à repenser la finalité de l’établissement en fonction du point de vue des
intéressés »149. Cependant, inviter des personnes âgées à travailler sur un projet relève
d’une aventure délicate.
Lors de l’organisation des élections des représentants des résidents en vue de siéger
au C.V.S., peu de candidatures ont été déposées, mais cependant assez pour prendre
deux sièges. Pour que différentes personnes soient entendues lors des réunions des
unités de travail, il faudra du temps pour leur expliquer de manière individuelle
l’importance de leur participation. Nous luttons régulièrement contre le fait qu’une
personne âgée « est persuadée qu’elle n’a plus rien à dire, et ceci d’autant plus que la
décision d’entrer en établissement lui a été le plus souvent imposée»150. Lui permettre de
se faire entendre, de faire partager ses idées lui offre, à mon sens, la garantie d’être
reconnue et valorisée. La participation aux réunions peut ainsi être directe, par la prise de
parole, ou indirecte par le biais d’enquêtes de satisfaction, de proches, voire par le retour
d’observations des salariés.
149Ibid. note 3, p.86.
150Id., p.93.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 61 -
En effet, si nous refondons le projet d’établissement en vue d’accueillir des personnes
âgées dépendantes souffrant de démence, leur propre participation semble compromise.
Pourtant, la dépendance ne peut exclure du droit à la participation, notamment en ce qui
concerne l’autonomie, c'est-à-dire à la possibilité d’édicter ses propres choix.
L’observation par les équipes et la connaissance des personnes par les familles et les
proches sont de précieux atouts.
J’ai été interpellée en mai 2008 sur le cas de Mme R. M., résidente du Home
Arménien depuis septembre 2000. Dés son admission, cette personne souffrait de
démence avec des troubles du comportement de type désinhibition. Sa maladie la rendait
exubérante avec des accès de jovialité fréquents. Ces derniers mois, son attitude est
devenue agressive, les soignants se heurtant à des accès d’opposition violente à leur
égard lors des actes de toilette. Ils se sentaient en position d’échec et pensaient que Mme
R. M. ne relevait plus de l’établissement. Je savais qu’un EHPAD voisin avait pu faire
bénéficier à ses équipes de la formation « Humanitude », d’Yves Gineste et R. Marescotti.
Le directeur de cette structure a proposé à un de ses aides soignants de nous aider
une demi-journée pour les actes de nursing de Mme R. M. en mettant en pratique son
apprentissage. C’est ce qui eu lieu mais l’approche de cet agent n’a pas été couronnée de
succès.
Par contre, à la réunion de débriefing qui suivit, des choses se mirent en place
naturellement. Ainsi, si Mme R. M. refusait la toilette, il fallait repasser plus tard ; son
attitude étant plus douce avec un aide soignant en particulier, il s’est proposé de la
prendre en charge quotidiennement, puis a échangé avec ses collègues sur les gestes
qu’elle acceptait ou pas. Cette situation a permis un « déclic » et l’aide soignante salariée
de l’autre EHPAD a expliqué que le cas de cette personne se présentait régulièrement, ce
qui permit de prendre du recul pour dédramatiser la situation. Ces types de résidents ne
sont pas toujours hébergés en secteur fermé, et nous sommes capables de penser et
fonctionner autrement pour les accompagner.
La participation de Mme R. M. n’est pas directe, mais donne du sens à ce que
nous pouvons faire au sein du Home Arménien. Si ce cas évoque la création d’un projet
personnalisé, il porte à l’heure actuelle notre réflexion au-delà de son cas individuel.
L’organisation générale du travail journalier ne peut il pas être décliné autrement que sur
le rythme immuable : « matin toilettes, midi repas, après-midi sieste » ?
De la même manière, si nos résidents sont très dépendants, nous pouvons adapter nos
réunions à leur rythme en modifiant les horaires et en leur garantissant la présence d’une
personne les aidant à intervenir pour prendre la parole, bénévole ou membre de leur
famille, mais en tout état de cause, choisie par le résident.
- 62 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
2.2. Les familles et les proches
Leur place a été longtemps négligée, par le manque d’investissement qu’elles ont
témoigné pour défendre les intérêts des personnes âgées en France, notamment celles
hébergées en institution. Ce constat est d’autant plus vrai lorsqu’on compare avec le
secteur du handicap. Depuis quelques années, les difficultés liées à l’accompagnement
des maladies d’Alzheimer ont modifié cette tendance. Plusieurs publications et plans
nationaux sont relatifs à la participation des familles, mais aussi à l’aide aux aidants
familiaux.
Le droit de regard et une coopération sur le projet institutionnel devraient être une
évidence au profit des personnes hébergées au sein des établissements, puisqu’ils
représentent le cœur de l’action. Si une partie de nos résidents, arrivés à un grand âge,
ont malheureusement perdu leur conjoint, les familles et amis restant, mais également
des bénévoles, prennent part à la vie de l’institution. Ainsi, accueillir une personne âgée
dépendante, c’est aussi prendre en compte son entourage, car il porte son histoire,
connaît ses habitudes et tous les éléments qui facilitent l’approche du sujet accueilli. Cette
connaissance permet d’aborder une personne non plus par ce qu’elle a de négatif
(maladie, handicap…), ou par ce qu’elle n’a plus (des proches, un domicile…), mais
positivement par ce qu’elle est : un être, un membre d’une famille, d’une société…
« La reconnaissance de cette dualité dans les établissements va s’avérer essentielle à la
prise en compte de l’histoire et de la singularité de chaque résident, à la reconnaissance
de la place première des familles auprès de leurs parents »151.
L’incompréhension de la place incontournable de l‘entourage peut entraîner des
difficultés, préjudiciables à la personne hébergée, mais qui pourraient être levées dans le
cadre d’échanges mutuels au sein de l’établissement.
- Le travail auprès de personnes vulnérables, souffrant de plusieurs pathologies et
particulièrement quand elles sont en fin de vie, est difficile. Il génère des angoisses, des
risques de déshumanisation d’actes devenant uniquement techniques, puis de
démotivation professionnelle. La famille peut être niée, par un manque de recul des
salariés, convaincus qu’ils savent « ce qui est bien » pour le résident. L’importance de la
prise en compte de la famille nous amène aussi à réfléchir sur le sens de nos missions et
entre dans le cadre du projet institutionnel. Accompagner une personne dépasse la
douleur liée à la proximité des fins de vie. La famille du résident étant majoritairement
composée par sa descendance, elle permet de donner un sens à notre présence sur
terre, au-delà de la mort.
151Ibid. note 3, p.102.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 63 -
Cet aspect revêt une importance encore plus forte lorsque la personne âgée a perdu sa
faculté de parler. L’entourage nous transmet son savoir sur la personne pour que nous
puissions offrir un service de qualité au profit du résident, des professionnels, mais aussi
pour que nous puissions aussi leur rendre un peu de ce soutien.
- Le fait de placer un parent en institution est une démarche qui peut s’avérer
difficile. Elle entraîne un sentiment de culpabilité152, renvoyant l’enfant du résident (lui-
même souvent âgé de plus de soixante ans) à son jeune âge. L’obligation parentale
envers nos enfants est parfois confondue avec la nécessité d’héberger ses propres
parents, voire de les materner, et des situations complexes se créent alors. Les enfants
évacuent leur souffrance soit à-travers une attitude de fuite, en ne visitant plus leur
parent, soit par une présence envahissante et culpabilisante vis-à-vis des équipes. Cette
situation rend parfois la communication difficile entre les salariés et les familles, du fait de
leur incompréhension, et l’accompagnement de la personne âgée en pâtit. Des échanges
réguliers, dès l’admission, l’invitation à participer aux animations, au C.V.S. sont des
solutions permettant aux familles et équipes de prendre du recul, de communiquer, pour
définir le sens d’un accompagnement de qualité. La participation au projet d’établissement
et à la définition de ses déclinaisons concrètes va également dans ce sens.
Pour moi, leur participation est d’autant plus importante qu’elle offre un regard
extérieur et critique constant sur l’établissement. À force d’intervenir sur le même site, nos
yeux s’habituent à certaines choses qui peuvent interroger les familles. Je les invite à
communiquer, à chaque fois que cela leur semble nécessaire, pour dédramatiser des
situations, par des explications et améliorer ce que nous n’avions pas remarqué.
2.3. Les équipes : la clé de la réussite du projet
Selon P. Lefèvre, le projet institutionnel « définit les orientations et principes qui
guident l’action et la conduite des différents salariés. Il doit préciser les conditions de
participation des personnels qui sont nécessairement associés à toute démarche de
définition et de mise en œuvre des projets »153. Leur adhésion est indispensable, car ils
sont les maillons de la chaîne institutionnelle en contact direct avec les personnes âgées.
Ils seront les premiers acteurs à être porteur de sens dans leurs interventions,
mais seront également demandeurs de sens pour préserver, dans le temps, leur
motivation.
« Il est capital pour l’équipe de prendre conscience de ces réalités et de leurs
conséquences douloureuses, à moins de concevoir la notion de « projet de vie » comme
152Id., p.105.
153Ibid. note 138, p.111.
- 64 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
utopique »154. Ce que S. Connangle et R. Vercauteren évoquent, pour le projet de vie, se
superpose au projet institutionnel. Le travail auprès de personnes âgées dépendantes,
avec lesquelles la communication se complique du fait d’une démence, est difficile.
Ainsi, les projets permettent aux équipes d’avoir une vision par un autre filtre que les
dépendances et les pathologies pour s’ouvrir à des valeurs telles que la reconnaissance
de la personne, par rapport à ce qu’elle est et non par ce qu’elle a perdu. C’est par ce
biais que le travail de toute une équipe est réinterrogé dans « un principe fondateur : les
rapports humains ». Ceci s’entend bien sûr dans les échanges entre les professionnels et
les résidents, mais aussi dans les échanges interprofessionnels.
La personne âgée dépendante doit « être comprise dans sa globalité »155. Ceci signifie
que pour l’accompagner de manière cohérente, tous les intervenants doivent agir à
l’unisson. Elle est accueillie en institution du fait de sa vulnérabilité physique, mais aussi
sociale, psychologique… Par exemple, si on considère que les aides soignants sont les
intervenants les plus proches par l’intimité qu’ils partagent avec les résidents, il ne faut
pas oublier que les agents de service passent beaucoup de temps dans leur exercice
auprès d’eux, que la psychologue et l’animateur sont des confidents privilégiés, etc…
Chacun partage auprès de la personne âgée dépendante une place capitale et
complémentaire et, pour cette raison, les unités de travail des projets devront être
forcément pluridisciplinaires.
En effet, seule la mise en commun des compétences peut être porteuse de sens pour
effectuer des actions en faveur des personnes vulnérables.
« À partir de l’identification des compétences du groupe, nous pourrons les
mutualiser en analysant leur complémentarité pour mieux développer les projets
transversaux »156. Dans cet esprit, et afin de comprendre comment se situait chaque
salarié au sein de l’institution, nous avons mené en mai dernier des entretiens individuels
avec chacun d’eux. Je dis « nous » car, après avoir défini en comité de pilotage le but et
les modalités d’entretien, il était convenu que je menais les entretiens relatifs au
personnel d’encadrement, de la psychologue, du médecin coordonnateur et de
l’animateur, alors que chaque chef de service recevait les personnes de sa propre équipe.
Je pense que ces échanges sont incontournables et doivent être réalisés
annuellement car ils permettent, dans le cadre des entretiens professionnels, d’échanger
sur l’opportunité de formations individuelles, mais aussi en groupe. Les entretiens
d’évaluation permettent, quant à eux, de s’engager sur des objectifs dont l’aboutissement
154Connangle S., Vercauteren R., 2004, Missions et management des équipes en établissements
pour personnes âgées, Erès, p. 65.155
Ibid. note 154, p. 103156
Kerlan² F., 2004, Guide de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, Editionsd’organisation, p. 163.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 65 -
permet des avancées personnelles et bénéfiques à l’institution. En mettant en avant des
questions relatives à l’approche de la démence, à la conception de l’accueil, mais aussi à
l’épanouissement personnel, nous avons pu engager une démarche de réflexion sur la
nécessité de la refondation du projet d’établissement.
J’ai ainsi pu faire émerger différents sujets qui pourront constituer des postes de
travail dans le projet. Par exemple :
- Toutes les personnes interrogées ont constaté une rapide évolution du profil du public
du Home Arménien : ceci permet de les inviter à participer à une réflexion sur le nouveau
projet d’établissement, et j’interviendrais en réunion institutionnelle à partir de ce constat.
- Une aide-soignante possède un diplôme d’éducateur spécialisé et a déjà travaillé avec
des personnes souffrant de troubles psychiques. Elle pourrait intervenir sur ce thème lors
des réunions des unités de travail.
- La majorité des salariés sont ouverts à la formation, notamment pour apprendre les
attitudes à avoir vis-à-vis des personnes souffrant des différentes pathologies liées à la
démence. Ils ont apprécié le fait de travailler avec Var Alzheimer et j’inviterais donc des
membres de cette association à intervenir dans les futures réunions des unités de travail.
Ce souhait sera certainement approfondi et peaufiné à ce moment, car « l’élaboration du
projet de vie va générer des besoins et des demandes de formations spécifiques »157.
Parvenus à ce stade de la réflexion, nous disposons de toutes les informations
nécessaires relatives aux acteurs du projet. Le projet d’établissement ne pouvait se
concevoir sans l’implication de tous ces intervenants, sur qui il s’appuiera pour pouvoir
aller au-delà des simples intentions. Reste maintenant à définir les modalités de travail
pour mettre toutes ces connaissances au service du projet, à travers plusieurs étapes
chronologiquement définies.
3. Concevoir la stratégie du projet
En 2002, pour la conception du premier projet d’établissement, nous nous étions
appuyés sur l’expérience d’un consultant extérieur. Ce choix à cette époque était
judicieux, car il me semblait ne pas avoir assez de recul pour orchestrer seule une telle
démarche. Je fais encore régulièrement appel à ce groupe pour des actions de formation
ponctuelles, car il fait partie de mes partenaires de confiance. Aujourd’hui, l’organisation
de ce nouveau projet me semble extrêmement liée à l’investissement et à l’implication
que je souhaite y mettre. L’intervention de personnes extérieures, « personnes
157Ibid. note 3, p. 198.
- 66 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
ressources », lors des réunions des groupes de travail, permet de garantir une vision à la
fois critique et constructive, mais elles ne seront présentes que sur des thèmes précis sur
le fond du projet. Le travail sur la forme me revient, appuyé sur les compétences des
chefs de services et celles des autres intervenants internes.
3.1. Définir les étapes de travail
La conception de la stratégie est fondée sur l’analyse de la structure et de son
environnement, réalisée grâce aux différents outils énoncés précédemment : évaluation
interne, enquêtes de satisfaction, entretiens individuels, mais aussi tout élément relatif à
l’évolution réglementaire et législative du secteur, et aux nouvelles orientations
départementales… La récolte des éléments d’analyse est un travail incontournable qui
reprend les fondations d’un nouveau projet, permettant de constituer un « dossier
technique de travail »158 servant de base aux réunions à venir.
À mon avis, afin de garantir l’objectivité et la mise en exergue du projet d’établissement,
sa conception est liée et contiguë à celle des projets de vie et de soins, pouvant parfois
« se télescoper dans la mesure où ils peuvent traiter de mêmes thèmes»159. Le Home
Arménien est une structure de taille moyenne, de « taille humaine » selon les termes du
dernier projet d’établissement, aussi je souhaite qu’une majorité des salariés puisse y
prendre part. Travailler le projet relatif aux valeurs défendues par l’établissement et celui
relatif aux modalités d’accueil et d’accompagnement des personnes âgées dépendantes
permet de comprendre leurs déclinaisons concrètes.
La définition des étapes de travail déroule le fil conducteur du projet.
La naissance de la nécessité du projet vient d’un consensus entre les membres du
Conseil d’Administration de l’A.A.A.S et moi-même, directrice du Home Arménien suite à
l’analyse reportée dans les premières parties de ce document. Après en avoir travaillé les
enjeux, j’élaborerais un document dit schéma directeur160 du projet, qui présentera les
enjeux et les objectifs pour le Home Arménien. Il sera communiqué aux autorités de
tarification, afin de bénéficier de leur soutien, puis, le C.V.S. sera consulté à ce sujet.
Par la suite, une réunion du comité de pilotage, que nous définirons dans la sous-partie
suivante, validera le tableau de planification du projet et les modalités de participation de
chaque intervenant. Enfin, ces derniers éléments seront présentés aux délégués du
personnel dans le cadre des réunions mensuelles.
158Becker J.-C., Brissonet C., Laprie B., Minana B., 2004, Projet d’établissement, comment le
concevoir et le formaliser, ESF éditeur, p.134.159
Ibid. note 124, p.69.160
Ibid. note 158, p.139.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 67 -
Toute cette planification préalable est nécessaire à la mise en œuvre de la stratégie du
projet et sera suivie de quatre étapes opérationnelles.
- La première sera relative à la présentation et à l’analyse globale des travaux
regroupés dans le dossier technique, dans le cadre d’une réunion institutionnelle. La
réflexion sera guidée en particulier au regard de l’accueil des personnes souffrant de
démence.
L’accent doit être mis sur les valeurs partagées, énoncées dans le projet précédent, et le
sens qu’elles prennent face aux missions qui nous sont confiées. Je souhaite animer ce
moment, en prenant soin de m’appuyer sur la présence et la collaboration de personnes
ressources, qui interviendront dans les autres phases. Une synthèse de deux pages sera
transmise à l’ensemble des personnes prenant part à la vie de l’établissement et
s’engageant dans cette démarche, en rappelant que l’ensemble du dossier reste à leur
disposition, y compris le schéma directeur du projet.
- Une seconde phase sera consacrée à des travaux en groupes, comprenant une
phase de « débriefing » et un temps de réflexion et d’échange, favorisant la participation
de tous. Le débriefing sera mené sur les éléments du dossier technique et la position de
chacun face à la situation actuelle. Un ouvrage relatif aux outils du manager161 propose de
définir les valeurs et axes importants pour les équipes. Il s’agit de coter de 1 à 10 une
dizaine d’items tels que le respect, la qualité, l’esprit d’équipe, le professionnalisme, etc…
Il me semble que ceci permet de trouver une base de travail concrète pour amener la
réflexion.
- Une troisième étape sera dédiée à la définition et à la déclinaison des choix de
l’établissement ainsi que de leurs critères d’évaluation, toujours dans un esprit d’écoute et
d’échange entre tous les intervenants.
Je souhaite que les phases 2 et 3 soient imbriquées et, pour permettre une
animation cohérente, huit réunions, au maximum, seront organisées. Pour que ces
réunions, en nombre égal, restent en lien entre ces deux phases, elles seront espacées
de deux semaines maximum entre elles pour une même unité de travail.
- La dernière étape sera celle de la restitution. Elle aura lieu de manière hebdomadaire,
le mardi matin, durant trente minutes, à partir de la première réunion de la phase 3, pour
permettre à chacun d’être informé sur le suivi du projet.
Puis un dernier regroupement de l’ensemble des intervenants aura lieu afin de valider de
manière institutionnelle les réflexions et travaux qui ont été menés.
161Poulet B., 1995, Les outils du manager, Edition Démos, p. 168.
- 68 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Six mois pour la réalisation de toutes ces étapes me paraissent un délai raisonnable,
en débutant par une réunion institutionnelle d’information qui précèdera de quatre
semaines le début des réunions de groupe.
3.2. Constituer les groupes de travail et définir leurs missions
Deux types de groupes de travail sont mis en place : le comité de pilotage et les unités
de travail.
- Le comité de pilotage a un rôle déterminant dans le projet d’établissement.
Il est constitué des chefs de service hébergement et soins, du médecin coordonnateur, de
la psychologue, du chef comptable et de moi-même. Il validera le plan du projet, les
thèmes de réflexion à aborder avec les équipes, le plan de communication et l’identité des
personnes ressources, ainsi que celle des animateurs des réunions des différentes unités.
Ces derniers seront choisis parmi les membres du comité selon leurs compétences et
affinités, à mon exception. Pour travailler sur l’accueil des personnes âgées souffrant de
démence, des thèmes sont incontournables : l’accueil lui-même, la place des familles et
des proches, la bientraitance, la communication avec les personnes âgées dépendantes,
les soins relatifs à la douleur et la fin de vie162… Huit thèmes au maximum seront
abordés, déclinés dans le champ de l’hébergement et du soin, afin de garantir la
faisabilité du projet.
Le comité de pilotage est le fil conducteur du projet, il favorise la cohésion dans l’équipe
de direction et oriente le travail des groupes. Il devra établir les comptes-rendus d’étapes
du projet et en garantir sa rédaction définitive.
- Les unités de travail sont les acteurs et auteurs principaux du projet.
Dans une structure de taille moyenne comme la notre, il me semble que la majorité des
salariés doivent entrer dans la démarche de manière pluridisciplinaire. Leur nombre devra
être de six à sept professionnels du Home Arménien, et quatre représentants des familles
et des résidents. Les groupes ne devront pas être composés de plus de quinze personnes
pour être propices à la prise de parole de chaque participant et un plus grand nombre
d’usagers me semble difficile à mobiliser.
Ils seront constitués d’intervenants de chaque service (un agent de service hôtelier, un
agent de restaurant, une infirmière, un aide-soignant jour et un de nuit, l’animateur, la
lingère, la secrétaire ou l’ouvrier d’entretien selon les thèmes traités). De la même
manière, seront invités deux représentant des familles, deux résidents ainsi que les
162L.311-38 du CASF, Décret du 6 février 2006 relatif au projet d’établissement ou service social
ou médical en matière de soins palliatifs, n°2006-122.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 69 -
bénévoles. Les missions confiées aux unités seront relatives à des débats et propositions
sur la concrétisation des thèmes du projet. Ils en construiront la « matière ».
A chaque réunion, je souhaite inviter une personne ressource, dont la compétence est en
lien avec les thèmes traités. Son rôle sera celui d’un guide, ouvrant la voie à la réflexion et
à l’échange.
Un affichage relatif à la grille de répartition des métiers aura lieu afin que chaque
personne puisse s’inscrire sur la base du volontariat. Les dépôts de candidature seront
relevés au secrétariat. Si, dans les quinze jours qui précèdent les dates de réunions les
candidatures spontanées venaient à manquer, nous tenterons d’en connaître la raison, et
proposerons directement aux personnes qui nous semblent avoir le plus d’affinités avec
les thèmes proposés d’y participer.
Chaque réunion devra :
- Être préparée au préalable en comité de pilotage, quant à sa forme et à son
contenu de base, c'est-à-dire les thèmes incontournables à évoquer.
- Débuter par la désignation d’un rapporteur de séance. Il sera chargé de prendre
des notes sur les différents échanges et de transmettre un compte-rendu dans un délai de
huit jours maximum. Ces écrits seront collectés et travaillés par le comité de pilotage,
chargé des restitutions.
- Comprendre un émargement des participants pour évaluer le taux de participation.
- Permettre la participation active de chaque intervenant.
Le projet doit être suffisamment dynamique pour engager la motivation des
acteurs, mais il doit aussi permettre aux salariés de continuer à exercer leurs fonctions
sans perturber l’organisation de l’institution. Pour cela, il faudra veiller à ce que les
groupes soient composés de personnes disponibles au moment des réunions, ou bien
prévoir leur remplacement.
Je veille à ce que la communication soit suffisamment claire et précoce afin de bénéficier
de la présence de chacun.
3.3. Communiquer pour fédérer
Afin de refonder le projet d’établissement, il est important de réfléchir aux formes de
messages et aux moments auxquels il faut les faire passer. La communication doit se
faire à trois niveaux, selon les groupes auxquels elle est destinée, que ce soit envers
l’A.A.A.S, envers les résidents, les familles et les équipes ou les partenaires extérieurs.
- 70 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
- Communication associative :
Relier l’A.A.A.S. au Home Arménien dans le cadre de ce projet est important pour
inviter l’association à se positionner vis-à-vis de l’établissement et engager un travail
commun en vue des missions qu’elle souhaite voir se développer dans le cadre des
orientations des politiques publiques. Le projet institutionnel est une démarche voulue par
le « décideur de la structure gestionnaire et le directeur»163. Il est l’inscription dans les
faits des valeurs éthiques et morales inspirées par l’organisme gestionnaire : les missions
d’aide et de soutien portées hors du territoire français pourraient être déclinées au cœur
des institutions de l’Association. Trois maisons de retraites appartiennent à l’A.A.A.S., et
si leurs missions étaient initialement dédiées à l’accueil des personnes d’origine
arménienne, elles sont aujourd’hui toutes devenues des EHPAD.
Nous avions mis en place des réunions semestrielles, de 2003 à 2005, entre le
directeur général et les directeurs des maisons de retraite. Je souhaiterais que ces
échanges soient repris et formalisés dans le cadre des projets d’établissement. De la
même manière, et tel que le prévoient les textes, un membre de l’association doit être
présent à toutes les réunions du Conseil de la Vie Sociale, mais aussi aux réunions
institutionnelles qui rythment la vie des EHPAD. « Le choix des administrateurs va
s’avérer déterminant pour l’ensemble de la démarche »164. Une personne disponible et
disposée à se déplacer au minimum cinq fois par an (trois réunions du C.V.S., deux
réunions institutionnelles), pourrait être désignée par le Président de l’A.A.A.S.. Elle devra
être intéressée à la politique en faveur du grand âge et par l’approche qu’ont les
professionnels du Home Arménien de la population hébergée.
- Communication interne :
« Tous les acteurs d’un établissement – les personnels, les résidents, leurs familles et
les bénévoles – doivent être en permanence informés des orientations choisies et des
évolutions qui s’amorcent »165. Pour ma part, plus que de l’information, je souhaite mettre
en place une stratégie de communication, basée sur l’expression et le partage. Le travail
de réflexion sur l’accueil des personnes souffrant de démence va susciter de nombreuses
interrogations et craintes. Pour les atténuer, il faudra mettre en évidence la nécessité de
l’adaptation à l’environnement par la stratégie de communication et l’ouverture à la
participation.
Refonder un projet institutionnel sur des valeurs réinterrogées, trouver de nouvelles
orientations partagées, sont des actions qui ne peuvent être réalisées que grâce à une
163Ibid. note 158, p.134.
164Ibid. note 3, p.81.
165Ibid. note 124, p.30.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 71 -
réelle adhésion au changement. Cependant, ce dernier ne se décrète pas, il se
communique, dans la mesure où la communication permet de « transmettre quelque
chose à quelqu’un »166, dans le cadre d’une relation d’échange où chacun est gagnant.
Auprès des professionnels, la communication a pour but la motivation, une meilleure
écoute des difficultés rencontrées et la recherche commune d’objectifs. Elle doit permettre
aux équipes trop souvent absorbées dans leur travail quotidien de prendre du recul et
renforcer la cohésion interne.
La loi du 2 janvier 2002 a permis d’améliorer les outils relatifs à la participation des
usagers. L’un des plus importants, le C.V.S. a un fonctionnement régulier et dynamique
au sein du Home Arménien et il doit être consulté pour tout travail relatif au projet
d’établissement. Il est vecteur de communication et d’information auprès des familles et
des résidents. D’autres supports, tel que le journal interne, La feuille de chou, permettront
d’expliquer le sens de la refondation du projet et inviteront familles et résidents à s’inscrire
dans les groupes de réflexion. Les résidents nécessitent une communication verbale avec
une information et des rappels réguliers, mobilisant plusieurs intervenants (psychologue,
animateurs, infirmières…)
Enfin, les bénévoles interviennent au sein du Home Arménien pour visiter les
résidents esseulés ou nous assister lors de sorties ou d’animations. Ils sont pour moi
porteurs de valeurs de partage, d’ouverture et leur adhésion au projet me semble
incontournable, leur information aura lieu par le biais de courriers.
- La communication externe :
Elle poursuit plusieurs buts :
Informer notre environnement institutionnel des orientations prises.
Le schéma directeur devra être adressé au préalable aux autorités de tarification. Il sera
élaboré sous l’aval du Conseil d’Administration et du C.V.S. par le comité de pilotage.
Un courrier des services de la DDASS167 nous avait invités à les informer de nos actions
en faveur de la bientraitance, en raison de l’attribution d’une enveloppe financière
spécifique. Nos engagements et notre plan d’action intégral leur seront transmis. Il en va
de même pour le Conseil Général, afin de budgéter les éléments relatifs au projet et leurs
conséquences financières.
Pour communiquer sur notre ouverture à une nouvelle population, il faudra proposer aux
services sociaux du C.H.I. de participer à la première réunion (visant à comprendre quel
public nous pouvons accueillir et comment) et à la réunion de restitution du projet. Ils ont
166Le Petit Larousse 2006.
167Courrier du 29 novembre 2007, DDASS, Dotation budgétaire modificative de l’EHPAD Home
Arménien relative au Plan Bientraitance du 14 mars 2007.
- 72 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
pour habitude d’orienter les personnes souffrant de troubles du comportement dans les
établissements disposant de secteurs fermés et indiquent parfois aux familles de
personnes souffrant de démences qu’elles ne seraient jamais admises au sein du Home
Arménien.
S’assurer du soutien de personnes ressources.
Je m’appuierais également sur l’expérience de personnes intervenant au sein de services
spécialisées tels que Var Alzheimer ou ALMA, ou celle des médecins neurologues et
psychiatres, pour guider les équipes dans leur réflexion. Elles auront un rôle de conseil,
d’écoute et d’échange sur les problématiques liées à l’accueil des personnes souffrant de
démences. Travailler sur un projet en vue d’accueillir cette nouvelle population de
manière digne, revient à travailler sur la bientraitance.
La campagne de communication, claire, continue et efficace, devra convaincre la
majorité des intervenants (usagers, familles et salariés) de l’EHPAD de la nécessité de
s’engager dans un nouveau projet avec une démarche dynamique et fédératrice.
Cependant, la confrontation des modes de pensées entre chaque groupe d’acteurs ne va
pas se faire sans divergence d’opinion. Aussi, il me semble important de valoriser en
amont la place de chacun d’entre eux et de faire prendre conscience de leur
positionnement indispensable, quelles que soient leurs fonctions, à la bonne marche de
l’établissement.
4. L’évaluation
4.1. Le sens de la démarche
L’arrêté du 26 avril 1999, relatif au cahier des charges de la convention
pluriannuelle, rend impérative la notion de démarche qualité et son évaluation pour les
partenaires conventionnels, mais l’évaluation ne conditionne le droit d’exercice des
établissements et services que depuis la loi du 2 janvier 2002168. Cependant l’organisation
d’une telle action ne peut se contenter de l’application pure et simple des textes et elle
doit recevoir l’adhésion de toute personne auteur d’actions, de projets, dans le sens où
une démarche participative rend chaque acteur auteur. Selon P. Louis, « la démarche
qualité est une certaine idée que le directeur se fait de son métier »169. Elle permet de
donner du sens à cette fonction. La réduire au seul métier de directeur serait pour moi
une erreur, puisqu’elle doit être partagée pour être efficace par l’ensemble des
professionnels intervenant dans un établissement.
168CASF, L. 312-8.
169Ibid. note 90, p. 43.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 73 -
La démarche qualité et l’évaluation sont deux notions très liées, la première
pouvant être définie comme une manière de penser, de raisonner, porteuse de valeur
morale. Dans la pratique, elle inscrit dans le temps les actions visant à développer une
culture de recherche de satisfaction des bénéficiaires.
La DGAS donne une définition170 de l’évaluation comme « une mesure visant à apprécier
de façon la plus objective possible, les faits et à les comparer aux attentes au moyen d’un
référentiel préétabli et partagé par les personnes évaluées ». Les écarts constatés doivent
conduire à des actions en vue de les réduire. La reproductibilité de ces actions peut
s’inscrire dans le cadre d’une démarche qualité.
Toute la difficulté réside, il me semble, dans la mesurabilité de la qualité et de la
satisfaction des personnes bénéficiant des projets. Le projet doit être pensé avec des
possibilités d’ajustements, par l’apparition de nouvelles idées par exemple, mais aussi par
la prise en compte des risques : « l’évaluation s’avère d’autant plus indispensable que la
dérive est au cœur du projet qui simplifie toujours dans sa formulation la représentation
qu’il se fait d’une situation alors qu’en se réalisant progressivement, il va affronter la
complexité du réel »171. Pour faire face à cette situation, l’évaluation doit reposer sur
plusieurs critères.
Tout d’abord sur son adéquation au constat des besoins en matière de psycho-
gérontologie et des orientations des politiques publiques. Ensuite, sa faisabilité dans le
temps, avec les moyens techniques et humains dont nous disposons. Puis, au niveau des
opportunités environnementales par la possibilité de mise en place de réseaux ou de
partenariats et, enfin, selon des critères relatifs au financement.
Cette évaluation du « projet élaboré » est opposée judicieusement par J.-P.
Boutinet à celle du « projet réalisé », qui devra être travaillée par l’ensemble des
protagonistes du projet sur la période de vie prévue de cinq ans. La mission confiée aux
unités de travail en phase 3 sera de s’approprier l’outil Angelique au regard des objectifs
du nouveau projet.
4.2. La faisabilité du projet
Á mon avis, la faisabilité du projet repose sur plusieurs niveaux, que sont
l’adhésion au projet par les professionnels, l’incidence financière de son élaboration, celle
relative aux conséquences de sa mise en œuvre en matière de ressources humaines, en
matière technique et enfin en termes de réseaux.
170DGAS, Démarche qualité – Evaluation interne dans un établissement ou service médico-social
ou social et recours à un prestataire, Guide méthodologique, mars 2004.171
Boutinet J.-P., 1999, Psychologie des conduites à projet, puf, p.105.
- 74 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
- La campagne de communication auprès des salariés est à mon avis une clé de la
réussite de leur adhésion.
- Les regroupements, au nombre de huit pour chacune des phases 2 et 3, seront de
trois heures. J’estime le taux de présence lors des réunions institutionnelles de 75%.
Elles dureront chacune environ une heure trente.
Il faut prévoir au prochain budget le coût du remplacement des salariés présents aux
réunions, selon leurs indices, et les charges sociales. Le coût de l’ancienneté n’est pas
prise en compte ; selon l’organisation des réunions mise en place, les remplacements ne
seront pas toujours nécessaires, entraînant des économies. Les temps de réunion ne sont
pas initialement prévus dans nos temps de travail, et le coût de l’élaboration des projets
d’établissement est rarement financé par nos autorités de tarification. Ainsi, je
présenterais le projet au Conseil Général et à la DDASS afin de les convaincre de
l’importance des enjeux liés au projet. Je demanderais des dotations exceptionnelles non
reconductibles à la DDASS pour une valeur de 3 340 €, et le financement de 4 650 € sur
l’hébergement172.
Si toutefois ceci n’était pas accepté, nous avons la possibilité de demander des
subventions à différents organismes comme France Alzheimer ou la Fondation de France
(nous avions obtenu en 2002 une subvention relative à un projet sur la communication
avec la personne âgée) dans le cadre d’appel à projets.
- Le travail relatif au projet d’établissement devra avoir un lien avec la qualité de nos
pratiques, dans une culture de bientraitance. « Il est recommandé que le projet
institutionnel soit élaboré dans le souci de décliner des objectifs concrets et de préciser
les moyens utilisés pour parvenir à ces objectifs en terme de recrutement, de formation,
de gestion des ressources humaines, notamment »173.
Ainsi, les chefs de services bénéficieront d’une formation dispensée par ALMA-VAR,
relative à la prévention des maltraitances et à la mise en place des pratiques de
bientraitance. Elle sera inscrite dans le plan annuel d’utilisation des fonds pour 2009.
Les équipes demandent du soutien et de la formation dans leurs pratiques
professionnelles pour accompagner les personnes souffrant de démences. J’ai travaillé
en comité de pilotage sur un projet de convention174 avec l’association Var Alzheimer
relative à l’accueil des personnes qu’ils suivraient à domicile et qui viendraient à entrer en
institution, ainsi que sur l’intervention de leurs équipes, de manière semestrielle, au sein
172Voir annexe 7, Budget du coût de participation des salariés au projet.
173ANESM, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La bientraitance, 2008, p.36.
174Voir annexe 3 : Projet de convention entre Les L. et le Home Arménien.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 75 -
du Home Arménien pour accompagner nos équipes dans leurs actions et réflexions. Elle
sera présentée par la psychologue de l’établissement et le psychologue des L.175 lors de
la réunion de l’unité de travail sur le thème relatif à l’approche de la démence. Le
psychologue de cette association ayant eu une intervention très appréciée au sein du
Home Arménien, nous lui demanderons d’intervenir sur des axes précis en matière de
formation, l’association Var Alzheimer ayant un agrément pour assurer les formations.
Ensuite, la formation « Humanitude » de M. Gineste et Mme Marescotti bénéficie d’un
important effet de mode et nos aides-soignants souhaiteraient en bénéficier. Pour les cinq
années à venir, nous envisagerons en comité de pilotage le type de formation à prévoir,
avec quelle temporalité et de manière à ce que ceci soit recevable dans nos fonds de
formation. Le projet d’établissement me permettra d’identifier les actions relatives au
perfectionnement individuel ou collectif pour l’amélioration des compétences, l’évolution
vers une culture liée à l’accueil des personnes âgées souffrant de démences devant
bénéficier d’un accompagnement de qualité. La formation est un outil permettant aux
salariés d’acquérir des compétences qui les aideront à mieux accompagner les personnes
souffrant de maladie d’Alzheimer.
- Sur le plan technique, nous ne possédons pas de secteur dédié spécifiquement
aux personnes souffrant des maladies de type Alzheimer. Il faudra envisager la
sécurisation des personnes déambulantes en raison du caractère ouvert de
l’établissement. Notre portail d’entrée ayant subi un dommage le rendant hors d’usage,
son remplacement s’accompagnera d’un système d’accès par vidéosurveillance et code.
De la même manière, notre premier étage est historiquement réservé aux personnes les
plus dépendantes et le grand escalier central présente un danger pour les personnes
déambulantes. La fermeture de cet accès permettrait de sécuriser ce niveau et offrirait un
espace de vie adapté aux personnes souffrant de démences. Le problème lié à la
souffrance qu’évoquent certains résidents, relatif aux cris176, y trouverait en partie sa
solution. Le financement aurait lieu sur le budget de l’établissement de manière
pluriannuelle par le biais d’un emprunt, si notre capacité d’endettement le permet, mais
nous pouvons solliciter des fonds d’aide de la CNSA177, et des subventions d’organismes
privés, tels que les fonds sociaux des mutuelles, qui demandent en échange la
réservation de places pour leurs adhérents. De plus, notre organisme bancaire fait partie
175Les L. : Accueil de jour de Var Alzheimer.
176Enquête de satisfaction auprès des usagers 2007.
177Arrêté du 15 juillet 2008 fixant l’affectation, les conditions d’utilisation et le montant des crédits
pour le financement d’opérations d’investissement immobilier prévu au I de l’article 69 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.
- 76 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
d’une fondation qui a subventionné il y a quelques années la réalisation de notre salle de
kinésithérapie. Il serait prêt à travailler avec le Home Arménien sur un nouveau projet.
- Enfin, en matière de réseaux, nous devrons évoquer la possibilité de travailler
avec de nombreux organismes. Nous avons évoqué précédemment Var Alzheimer,
ALMA, mais également notre organisme bancaire. Pour travailler avec des personnes
souffrant de démences, nous devons nous appuyer de manière formelle sur des liens
avec le secteur sanitaire. Nous avons une convention avec le Centre Hospitalier
Intercommunal de Fréjus-Saint-Raphaël relatif aux mesures de transfert et
d’accompagnement des personnes âgées. Je souhaite travailler avec notre médecin
coordonnateur, l’infirmière chef et le CHI sur les modalités d’intervention mensuelle d’un
psychiatre au sein de la structure pour suivre les résidents en souffrance, mais aussi sur
une possibilité d’accueil de courte durée de nos résidents en service de psychiatrie
lorsqu’ils sont en comportement d’agitation pathologique, afin de rééquilibrer leur
traitement.
En maintenant des limites à nos possibilités d’accompagnement – gardons à l’esprit que
notre structure relève du secteur médico-social et non du secteur sanitaire – et en
travaillant sur la bientraitance, les équipes pourront identifier les situations à risque et
échanger sur ces sujets de manière régulière. Le travail relatif au projet d’établissement
permet au comité de pilotage de définir, à l’issue des échanges avec les équipes, des
mesures concrètes notamment en matière de bonnes pratiques professionnelles, mais
aussi d’évaluation. « Il est recommandé que l’encadrement de la structure fixe pour les
professionnels des responsabilités précises autour des missions formalisées au sein du
projet d’établissement. Ceci leur permet de s’approprier clairement leurs missions et les
limites de ces missions et de se situer et s’articuler aux autres professionnels. »178
4.3. Définir des indicateurs de réussite
Selon les niveaux opérationnels définis pour le projet, plusieurs indicateurs seront
pris en compte, que j’utiliserais tout le long de la réalisation du projet, en collaboration
avec le comité de pilotage. En cas d’écart, nous les analyserons afin de les réduire.
o La campagne de communication :
La première que nous avions évoquée était relative à l’association. Son engagement dans
les démarches confère du sens à la réflexion liée aux projets et aux valeurs que nous
souhaitons défendre.
178Ibid. note 173, p.36.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 77 -
L’indicateur de réussite serait que l’A.A.A.S. adhère au projet et missionne un
administrateur pour être présent lors des réunions institutionnelles.
Ensuite cela concerne nos autorités de financement, puis le C.V.S. et enfin les délégués
du personnel.
Le soutien des autorités de financement est incontournable. L’indicateur capital est bien
sûr représenté par l’accord budgétaire, mais aussi par la bienveillance manifestée quant
au déroulement du projet.
Le C.V.S. est la première instance permettant la participation des usagers et de leurs
familles. Leur avis relatif au projet est important, comme celui des délégués du personnel
en ce qui concerne les salariés. Les indicateurs seront la validation trimestrielle (au
rythme des réunions du C.V.S.) de l’avancée du projet par le C.V.S. puis sur sa globalité.
Les délégués du personnel seront informés mensuellement de l’avancée du projet. Ils
devront faire remonter les remarques des salariés et le nombre de remarques ainsi que
leur teneur (positive ou négative) seront étudiés.
- La communication aux bénévoles, familles et résidents :
J’intégrerais comme indicateur le fait qu’ils soient prévenus dans des délais suffisants par
le biais des courriers et de l’affichage pour chaque réunion. Leur présence sera un gage
de leur degré de participation, ainsi que le nombre de leurs propositions.
- La communication externe :
La présence des partenaires extérieurs (assistantes sociales du C.H.I., intervenants
libéraux) et l’engagement des personnes ressources dans les unités de travail seront un
indicateur de l’intérêt porté au projet.
o L’implication des groupes de travail
- La recherche de cohésion dans le comité de pilotage :
Concernant le degré d’implication de chaque membre pour le bon déroulement du projet,
leur présence et leur participation, aisément évaluable, aux réunions du comité, seront
très instructifs. Un second indicateur serait la qualité des recherches et productions
portées sur chaque réunion. Le troisième, relatifs aux comptes-rendus des unités
permettrait d’évaluer les écarts entre ce qui a été défini en comité de pilotage et ce qui a
été rendu en réunion. Enfin, la présentation effective des comptes-rendus d’étapes lors
des réunions du mardi sera le quatrième indicateur.
- Les réunions institutionnelles devront, en plus des intervenants extérieurs, des
résidents, familles et bénévoles comprendre au moins 75% des salariés. Le taux de
présence des résidents et des familles devra être évalué. Cet indicateur pourra être
reporté par le biais de feuille d’émargement. Le nombre de personnes présentes
informera sur l’intérêt porté au projet.
- 78 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Une seconde information sera relative au nombre de documents de synthèse retirés lors
de la première réunion institutionnelle et du nombre de demandes de consultation du
dossier technique de travail. De la même manière, à l’issue du projet, il sera intéressant
de voir combien de personnes souhaitent consulter le projet fini.
- Le premier renseignement sur la possibilité d’implication au projet est l’inscription
spontanée dans les unités de travail. Des difficultés dans cette démarche peuvent être
considérées comme un manque d’implication, de compréhension, ou comme une
résistance. Le second indice sera la présence effective lors des réunions, et le troisième
sera qualitatif. Il concerne la pertinence des questions, mais aussi la qualité et la force
des propositions ainsi que la qualité des échanges.
Enfin, comme nous l’avons vu préalablement, des indicateurs relatifs à l’adéquation
aux politiques publiques et aux demandes des usagers devront être travaillés en comité
de pilotage.
Des points de vigilance sont aussi dans le respect du calendrier prévisionnel179.
Je souhaite commencer à échanger au sujet du projet avec l’A.A.A.S. dès le mois de
septembre 2008, afin d’obtenir l’aval des autorités de tarification pour le budget 2009. Les
réunions du comité de pilotage à ce sujet débuteront dès le mois de janvier.
La première réunion institutionnelle devrait être envisageable dès le mois de février 2009.
Les unités de travail seront réunies hebdomadairement de la semaine 7 en février
jusqu’en semaine 24 en juin. La restitution globale du projet, après validation par les
différentes instances, sera présentée dès la première semaine de septembre 2009.
Le but de ces démarches réside à plusieurs niveaux. Bien sûr, il m’importe
d’exercer mon métier de façon professionnelle, ce qui induit aussi la référence à mon
éthique. Ceci signifie que pour le Home Arménien, je souhaite encore de longues années
d’existence pour le bien être des personnes reçues, mais aussi pour les valeurs qui y sont
défendues. Mais ceci ne peut avoir lieu que grâce à des stratégies de management
permettant la reconnaissance de la personnalité des résidents, même dépendants, mais
aussi celle de la valeur des équipes de professionnels qui me donnent leur confiance.
« Une équipe performante à terme ne peut être qu’une équipe solidaire » 180
179Voir Annexe 4 : Tableau de planification de la conception du projet.
180Lenhardt V., dans Guide de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, F.
Kerlan, Editions d’organisation, 2004, p. 162.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 79 -
Conclusion
Le travail de réflexion autour du projet permet de mieux comprendre les difficultés
que nous pouvons rencontrer dans les métiers d’accompagnement du grand âge et les
appréhender de manière positive. Si au bout de six ans, je pense que le premier projet
avait des limites par son manque de profondeur et d’anticipation, il avait au moins le
mérite de permettre aux différents acteurs du Home Arménien de communiquer entre eux,
pour la première fois de manière institutionnelle. Ont suivi de nombreuses et régulières
réunions, qui ont permis de coordonner les actions au service de nos résidents et de
préserver la place de chacun.
En refondant le projet d’établissement pour l’adapter à l’accueil des personnes
âgées souffrant de démence, j’initie la notion de changement et d’adaptabilité à
l’environnement du Home Arménien. L’accueil, d’avantage orienté vers la population qui a
le plus de besoins, semble plus pertinent vis-à-vis du vieillissement, de l’augmentation du
nombre de personnes souffrant de démences et des orientations politiques en leur faveur.
Je n’imagine pas un projet idéal, conçu pour l’accueil exclusif de cette population, mais je
cherche un accueil plus réfléchi, permettant d’anticiper et de mettre à profit nos
compétences au service des personnes âgées, quelle que soit leur dépendance.
La stratégie que je prévois pour faire adhérer les équipes devrait leur permettre de
valoriser leurs compétences et d’avoir un regard positif sur ce qu’elles sont capables de
faire. Nous avons longuement évoqué l’importance de la reconnaissance du sujet âgé
comme personne titulaire de droits. Cependant, pour animer une équipe, il faut aussi
pouvoir tendre vers une réelle reconnaissance des professionnels, tel que l’illustre J.-L.
Deshaies par la qualité intégrale. « La première cause du burn-out est liée au manque de
feed-back, au peu de reconnaissance des acteurs de terrain »181. L’un ne peut aller sans
l’autre. Il me semble difficile de demander aux équipes d’écouter les résidents si eux-
mêmes ne sont pas entendus. La qualité des prestations offertes aux usagers repose sur
la qualité des réponses apportées aux attentes et aux aspirations des équipes. Ces deux
niveaux sont influencés par la qualité du management au sein d’une institution. Ainsi, le
projet se trouve au centre d’une stratégie permettant de donner un sens à nos actions
entre ce que nous souhaitons faire, ce que nous devons faire, et comment nous pouvons
le faire, en donnant la parole à chacun de ses protagonistes.
181Deshaies J.-L., 2001, « Un management proactif et de proximité pour en finir avec les logiques
d’appareil », Management n°9, p. 20.
- 80 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
La conséquence d’un travail sur tout projet d’établissement est d’entraîner la mise
en évidence de nouveaux besoins, qui devront être évalués non seulement
qualitativement mais aussi en matière de coût. De manière récurrente, le manque de
personnel se fait ressentir malgré les efforts faits par les pouvoirs publics.
Lors de l’annonce du Plan de Lutte contre la Maltraitance des personnes âgées, de
nombreux professionnels ont dénoncé le fait qu’il faille « rattraper trente ans de retard
français et augmenter le nombre de professionnels travaillant auprès des personnes
âgées où qu’elles vivent. »182
De nombreuses avancées ont eu lieu, notamment dans la formation des auxiliaires
de vie intervenant à domicile. Les accès aux formations sont facilités par la diversification
des modalités de financement (Fonds Sociaux Européens, CNSA…) au-delà des plafonds
fixés par les Organismes Paritaires Collecteurs Agréés, et par les dispositifs de
Valorisations des Acquis de l’Expérience. Malgré tout, la part donnée à la géronto-
psychiatrie dans les formations d’aides soignantes ou d’infirmières, reste à mon sens trop
généraliste. Il en va de même pour les agents de salle ou d’étage qui ont rarement de
connaissance spécifique de ce public.
Trois ans se sont écoulés depuis la signature de la première Convention Tripartite
entre le Home Arménien, la DDASS et le Conseil Général. Ce temps de recul et
l’évaluation interne réalisée en 2007 ont permis d’identifier les nouvelles marges de
progrès à envisager, notamment vis-à-vis de l’accueil des personnes âgées souffrant de
démence. Inclues et étudiées dans le futur Projet, elles pourront entrer dans le cadre
d’une négociation d’objectifs et de moyens en vue de la signature de la nouvelle
Convention Tripartite, qui doit être travaillée dès 2009.
182Champvert P., ADEHPA, « Le plan de lutte contre la maltraitance des personnes âgées : utile
mais pas suffisant » http://www.senioractu.com/Le-plan-de-lutte-contre-la-maltraitance-des-personnes-agees-utile-mais-pas-suffisant-pour-l-ADEHPA_a6958.html
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 81 -
Bibliographie
Ouvrages
- Amyot J.-J., Mollier A., 2007, Mettre en œuvre le projet de vie dans les établissements
pour les personnes âgées, Saint-Jean-de-Braye : Éditions Dunod, 242 pages.
- Amyot J.-J., Villez A., 2001, Risque, responsabilité, éthique dans les pratiques
gérontologiques, Saint-Jean-de-Braye : Dunod, 216 pages.
- Becker J.-C., Brissonet C., Laprie B., Minana B., 2004, Projet d’établissement, comment
le concevoir et le formaliser, ESF éditeur, pp.131-170.
- Borgetto M., Lafore R., 2006, Droit de l’aide et de l’action sociale. Paris : Édition Domat,
pp. 293 à 362.
- Boutinet J.-P., 1999, Psychologie des conduites à projet, Vendôme : Édition puf, pp.100-
111.
- Brami G., 2000, Le projet institutionnel des établissements d’hébergement pour
personnes âgées, Condé-sur-Noireau : Berger-Levrault, 218 pages.
- Charleux F., Guaquère D., 2006, Évaluation et qualité en action sociale et médico-sociale,
Condé-sur-Noireau : ESF Éditeur, 288 pages.
- Charlot V., Guffens C., Le bien vieillir asbl, 2007, Où vivre entouré ? L’accueil des
personnes âgées atteintes de démence dans les lieux résidentiels collectifs, Namur
(Belgique) : Les éditions namuroises, Fondation du roi Baudouin, 163 pages.
- Connangle S., Vercauteren R., 2004, Missions et management des équipes en
établissements pour personnes âgées, Ramonville Saint-Agne : Éditions Erès, 151 pages.
- Defontaine J., 2007, La citoyenneté en institutions et services pour personnes âgées,
Mercuès : Éditions Erès, 159 pages.
- Ennuyer B., 2007, Les malentendus de la dépendance, de l’incapacité au lien social,
Vottem (Hestal, Belgique) : Dunod, 330 pages.
- Gineste Y., Pellissier J., 2007, Humanitude, Paris : Armand Colin Éditeur, 320 pages.
- Henrard J.-C., Ankri J., 2005, Vieillissement, Grand Age et Santé Publique, Mayenne :
Éditions ENSP, 278 pages.
- Kerlan F., 2004, Guide de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences,
Paris : Editions d’organisation, 235 pages.
- Laborel B., Vercauteren R., 2004 Construire une éthique en établissements pour
personnes âgées, Ramonville Saint-Agne : Éditions Erès, 154 pages.
- Louis P., 2003, Guide de la réforme des établissements pour personnes âgées, Gap : Seli
Arslan, 319 pages.
- 82 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
- Lefèvre P., 2003, Guide de la fonction de directeur d’établissement dans les
organisations sociales et médico-sociales, Paris : Éditions Dunod, 405 pages.
- Les cahiers de la Fondation Médéric Alzheimer, numéro 2, juin 2006, Accompagner la
fin de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies
apparentées, Paris : Edition Fondation Médéric Alzheimer, 180 pages.
Articles
- Beck H., Boiffin A., Novembre 2001, « Motivation des personnels au service des
personnes âgées dépendantes », Gérontologie, n°138, pp. 21-38.
- Carrin-Maudet, Abidh L., Garnier M. H., Schulz T., Refait D., 2005, « Fréquence des
démences et pré-démences chez les personnes âgées demandant l’APA dans la
Nièvre », santé publique, volume 17, n°2, [visité le 17.09.2008], disponible sur
internet :
http://www.cairn.info/article.php?ID_REVUE=SPUB&ID_NUMPUBLIE=SPUB_052&ID
_ARTICLE=SPUB_052_0293
- Deshaies J.-L., novembre 2001, « Un management proactif et de proximité »,
Management N°9, pp 19-23.
- Élèves administrateurs de l’INET, 7 juillet 2008 « Maîtrise de l’APA à domicile », La
gazette des communes, cahier détaché n°2-27 / 1941, pp. 211-250.
- Hausemer H., février 1996, « Le personnalisme est mort, vive la personne », exposé,
[visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.buddhaline.net/article.php3?id_article=285
- Moulias R., Groupe Ethique et Vieillesse, Espace Ethique APHP, Commission Droits
et liberté FNG, Novembre 2001, « De l’inconvénient d’être vieux, malade, et en
situation de handicap », Gérontologie, n°138, pp. 39-43.
- Pellissier J., décembre 2003, « Notre société veut-elle vraiment des vieux vivants ? »,
Cahier Sérience n°3, pp. 3-5.
- Pellissier J., février 2007, « Réflexion sur les philosophies de soins », [visité le
17.09.2008], disponible sur internet : www.jerpel.fr
- Provenzano Loizillon M., Novembre 2001, « Du cumul des vulnérabilité à la
reconnaissance des personnes », Gérontologie, n°138, pp. 46-48.
- Rouzel J., Novembre 2001, « Projet personnalisé ? Le temps du sujet » Management
N°9, pp 12-18.
- Tournebise T., 20 mai 2001, « Personnes âgées, Autonomie-Dépendance-Santé
mentale », [visité le 17.09.2008] : disponible sur internet :
http://www.maieusthesie.com/nouveautes/article/personnes_agees.htm
- UFC - Que Choisir, 2008, « Le choix d’une maison de retraite », Que Choisir, N°109,
pp.10 à 25.
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 83 -
- Villez A., Uniopss, août septembre 2006, Union Sociale n°199, [visité le 17.09.2008],
disponible sur internet :
http://www.uniopss.asso.fr/resources/trco/documents/reprise/D7233.pdf
Dossier de presse, tables rondes
- Létard V., 5 février 2008, Secrétariat d’État à la solidarité, Lancement du 3977, [visité
le 17.09.2008], disponible sur internet : http://www.travail-
solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/CommuniquePresse_Maltraitance.pdf
- Dr Maltaverne, 8 mars 2005, Bonnes Pratiques soignantes en gérontologie :
Gérontopsychiatrie, Alzheimer, alimentation, Géront Expo Handicap, table ronde
[visité le 17.09.2008], disponible sur internet : http://www.fhf.fr/dossiers/dossiers-
fiche.php?id=972&p=12&r=45
Textes législatifs et d’orientation
- Loi du 24 janvier 1997, tendant dans l’attente du vote de la loi instituant une prestation
d’autonomie pour personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des
personnes âgées par l’institution d’une prestation spécifique dépendance, n°97-60.
Journal Officiel n°21 du 25 janvier 1997, page 1280.
- Loi du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des
personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie n°2001-647. Journal
Officiel n°167 du 21 juillet 2001, texte n° 1, page 11737.
- Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’Action Sociale et Médico-sociales n°2002-2. Journal
Officiel du 3 janvier 2002, p.124.
- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé n°2002-303. Journal Officiel du 5 mars 2002, texte n°1, page 4118.
- Loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et
des personnes handicapées, n° 2004-626. Journal Officiel du 1er juillet 2004, n°151,
texte n° 1, page 11944.
- Loi du 11 février 2005 relative à l’égalité des droits et des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes handicapées, n°2005-102. Journal Officiel du 12 février
2007.
- MINISTÈRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ. Décret du 26 avril 1999 relatif
aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes, n° 99-316. Journal Officiel n° 98 du 27 avril 1999,
page 6223.
- MINISTÈRE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES. Décret n°97-426 du 28
avril 1997 relatifs aux conditions et aux modalités d’attribution de la Prestation
- 84 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Spécifique Dépendance instituée par la loi n°97-60. Journal officiel n°101 du 30 avril
1997, page 6529.
- MINISTÈRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ. Décret du 4 mai 2001, modifiant
les décrets n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de
financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et n°
99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des
établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, n° 2001-388. Journal
officiel n°106 du 6 mai 2001, texte n° 4, page 7175.
- MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS, DE LA SANTÉ ET DE LA FAMILLE, Décret 2005-
118 du 10 février 2005 relatif aux modalités de médicalisation et de tarification des
prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les établissements
mentionnés au II de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et
modifiant ce code (partie réglementaire). Journal officiel, n°37 du 13 février 2005,
texte n° 2, page 2463.
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, Décret 2006-122 du 6 février
2006 relatif au projet d’établissement ou service social ou médical en matière de soins
palliatifs. Journal Officiel, n°35 du 7 février 2006 page 1977.
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA SOLIDARITÉ. Décret n°2007-330 du 12 mars
2007 portant création d’un Comité National de vigilance contre la maltraitance des
personnes âgées et des personnes handicapées. Journal officiel n°61 du 13 mars
2007, texte n° 11, page 4756.
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, Décret n° 2007-661 du 30 avril
2007 portant modification de certaines dispositions du code de l'action sociale et des
familles relatives à l'accueil de jour. Journal officiel, n°103 du 3 mai 2007 texte n° 44,
page 7825.
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, MINISTÈRE DE L’EMPLOI, DE
LA COHÉSION SOCIALE ET DU LOGEMENT, Décret 2007-975 du 15 mai 2007
fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité
des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Journal
officiel, n°113 du 16 mai 2007 page 9373.
- MINISTÈRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, Arrêté du 26 avril 1999 relatif au
contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l’article 5-1 de
la loi n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.
Journal officiel, n°98 du 27 avril 1999, page 06256.
- MINISTÈRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES, DE LA FAMILLE ET DE LA
SOLIDARITÉ. Arrêté du 15 juillet 2008 fixant l’affectation, les conditions d’utilisation et
le montant des crédits pour le financement d’opérations d’investissement immobilier
prévu au I de l’article 69 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 85 -
de la sécurité sociale pour 2008. Journal officiel, n°0172 du 25 juillet 2008 texte n° 13,
page 11973.
- DGAS, circulaire DGA 5/SD 2 du 30 avril 2002 relative au renforcement des
procédures de traitement des signalement de maltraitance et d’abus sexuels envers
les enfants et les adultes vulnérables accueillis dans les structures sociales et médico
sociales n°2002-265.
- Instruction DGAS/2A no 2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la
bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance
- Schéma départemental du Var personnes âgées personnes handicapées 2008-2012,
[visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.var.fr/ressources/files/SOCIAL/schema_var_paph.pdf
Enquêtes et statistiques
- Duée M., Rebillard C., avril 2004, « La Dépendance des personnes âgées »,
INSEE, Direction des Etudes et Synthèses économique [visité le 17.09.2008],
disponible sur internet : http://ifr-handicap.inserm.fr/hid/hiddif/HTML/G2004-02-2.pdf
- DREES, janvier 2005, « Perceptions et réactions des personnes âgées aux
comportements maltraitants : une enquête qualitative », Etudes et Résultats [en
ligne], n°370, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er370.pdf
- INSEE, février 2005, Structure par âge, Démographie du territoire Fréjus-Saint-
Raphaël, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.regionpaca.fr/index.php?id=scot_afsr
- Henrard J.-C., février 2006, « La santé des personnes âgées », Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire, n°5-6/2006, [visité le 17.09.2008], disponible sur
internet : http://www.invs.sante.fr/beh/2006/05_06/beh_05_06_2006.pdf
- DREES, juin 2007, « L’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation
- de compensation du handicap au 30 juin 2007 », Etudes et Résultats [en ligne],
n°615, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er615.pdf
- DREES, mai 2008, « L’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation
de compensation du handicap au 31 décembre 2007 », Etudes et Résultats [en ligne],
n°637, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er637.pdf
- 86 - Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Rapports, séminaires
- Durance Ph., 20 janvier 2005, Démographie et vieillissement des territoires, [visité
le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://infodoc.inserm.fr/serveur/vieil.nsf/(Web+Ressources+Attachments)/DATARDem
Vieil2005/$File/DATARDemVieil2005.pdf
- Gallez C., juillet 2005, Rapport sur la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées, Office Parlementaire d’évaluation des politiques de santé, 256 pages.
[visité le 17.09.2008], disponible sur internet : http://www.assemblee-
nationale.fr/12/pdf/rap-off/i2454.pdf
- Marini Ph. (Président), Vasselle A. (rapporteur), 2008, Construire le cinquième
risque : Le rapport d’étape, Tome 1, N° 447, Paris : Les rapports du Sénat, 256
pages.
- Ménard J., novembre 2007, Commission Nationale chargée de l’élaboration de
propositions pour un plan national pour les maladies d’Alzheimer et les maladies
apparentées, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet : http://www.premier-
ministre.gouv.fr/IMG/pdf/plan_2008_2012.pdf
Plans
- Plan Solidarité grand Age, juin 2006, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.francealzheimer31.org/admin/editeur/uploads/plan_solidarite_grand_age.p
df
- Plan Alzheimer et Maladies apparentées 2008-2012 [visité le 17.09.2008],
disponible sur internet : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/Plan_Alzheimer_final.pdf
Guides
- ANESM, 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, La
bientraitance, www.anesm.sante.gouv.fr, 48 pages.
- ANESM, 2008, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles,
Expression et participation des usagers dans les établissements relevant du secteur
de l’inclusion sociale, www.anesm.sante.gouv.fr, 34 pages.
- DGS, DGAS, Société Française de Gériatrie et Gérontologie, octobre 2007, Les
bonnes pratiques de soins en Etablissement hébergeant des personnes âgées
dépendantes, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet : http://www.travail-
solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/DGAS_BONNES_PRATIQUES_SOINS_EHPAD.pdf
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA SOLIDARITÉ, Gestion des risques de
maltraitance en établissement, [visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://pagesperso-orange.fr/cec-formation.net/guidegdr.pdf
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 - 87 -
- MINISTÈRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, MARTHE-ENSP, juin 2000,
Application Nationale pour guider une évaluation labellisée interne de la qualité pour
les usagers des établissements. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Améliorer la
qualité en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Guide
d’accompagnement ANGELIQUE, visité le 17.09.2008], disponible sur internet :
http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-
dossiers/ehpad/ameliorer-qualite-ehpad-outil-angelique.html
Sites
- http://www.aaas.fr
- http://www.var.fr/ressources/files/territoires/ContratVarEst.pdf
- http://www.senioractu.com/Les-details-du-Plan-Solidarite-Grand-age-ont-ete-
presentes-hier-par-Philippe-Bas_a5832.html
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 I
Liste des annexes
ANNEXE 1 : Évolution chiffrées de la dépendance.
Tableau 1 : Évolution en pourcentage du nombre de personnes âgées de plus de
60 ans.
Tableau 2 : Nombre d’allocataires APA en 2007 en France.
Tableau 3 : Répartition des personnes âgées dépendantes selon le GIR.
Tableau 4 : Nombre estimé de cas de démences selon les hypothèses PAQUID
et EURODEM (2000).
Tableau 5 : Répartition du nombre d’allocataires de l’APA classés en GIR à
domicile et en établissement dans le Var et le territoire Var Esterel.
Tableau 6 : Évolution du nombre de places pour personnes âgées sur le territoire
Var-Esterel de 1998 à nos jours.
ANNEXE 2 : Budget du coût de la participation des salariés au projet.
ANNEXE 3 : Projet de convention entre « le Home Arménien » et l’accueil thérapeutique
de jour « Les L.. ».
ANNEXE 4 : Tableau de planification de la conception du projet.
II Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
ANNEXE 1 : Évolutions chiffrées de la dépendance.
Tableau 1 : Évolution en pourcentage du nombre de personnes âgées de plus de
60 ans.
(p) Résultats provisoires chiffres INSEE 2008
Tableau 2 : Nombre d’allocataires APA en 2007183en France.
Nombre
d’allocataires
Répartition
en %
Nombre
d’allocataires
en
établissement
Répartition
en %
GIR 1 82 000 8 62 000 15
GIR 2 298 000 28 179 000 43
GIR 3 217 000 20 71 000 17
GIR 4 481 000 44 104 000 25
Total 1 078 000 100 416 000 100
183Rapport d’information n°447 – Construire le cinquième risque: le rapport d’étape 2007-2008 de
M. A. Vasselle, Député, tome 1
Années Population
Française
De 60
à 64 ans
De 65
à 74 ans
De 75
à 84 ans
85 ans ou
plus
1946 40125230 31 47,53 18,92 2,51
1965 48561800 30,94 43,41 21,39 4,26
1985 55 284 271 29,24 36,04 27,85 6,87
2005 60 995 911 21,29 40,23 30,07 8,61
2008(p) 61 707 072 24,39 36,21 28,93 10,48
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 III
Tableau 3 :
Tableau 4 :
Nombre estimé de cas de démences selon les hypothèses PAQUID et EURODEM (2000)
PAQUID EURODEM
1990 Personnes > 65
ans
Dont > 90 ans
313 000
64 000
613 000
8 900
2020 mortalité
tendancielle
Personnes > 65
ans
Dont > 90 ans
613 000
214 000
1 099 000
266 000
2020 mortalité
constante
Personnes > 65
ans
Dont > 90 ans
434 000
120 000
808 000
148 000
IV Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
Tableau 5 : Répartition du nombre d’allocataires de l’APA classés en GIR à domicile
et en établissement dans le Var et le territoire Var Esterel.
APA domicile
Var
APA domicile
Var Esterel
APA Var
établissement
APA Var Esterel
établissement
GIR 1 345 43 770 107
GIR 2 2 249 400 2 631 432
GIR 3 3 145 621 915 232
GIR 4 8 953 1441 1 177 246
Total Var
20 185
14 692 2505 5 493 1017
DRESS au 31 décembre 2006, chiffres relatifs à l’APA à domicile et en établissement du
Var (base de travail pour le schéma départemental 2008-2013).
Conseil Général Solidarité, courrier du 13 août 2008, nombre d’allocataires sur le territoire
Var Esterel.
Tableau 6 : Évolution du nombre de places pour personnes âgées sur le territoire Var-
Esterel de 1998 à nos jours.
1er décembre 1998 20 septembre 2006 31 juillet 2008
EHPAD Privé
commercial
120 dont 24 en
SF*
360 dont 68 en SF* 436 dont 96 en SF*
EHPAD associatif 176 dont 18 SF* 176 dont 18 SF* 181 dont 24 en SF*
EHPAD Public 170 dont en SF en
création
Logement foyer
Public
253 253 173 dont 45 places
de cure médicale
Maison de retraite
Publique
90 90
USLD associatif et
public
100 100 100 en cours de
conventionnement
SSIAD 135 140 dont GIR1 et 2
Accueil de jour
autonome
12 13
SF* secteur fermé
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 V
ANNEXE 2 : Budget du coût de la participation des salariés au projet.
Unités de travailRéunionsinstitutionnelles TOTAL
indice CCN51
Coûtmensuel
Coûtheure 48 h 3 h
IDE 488 2 104 14 666 3 IDE 125
ASD JOUR 362 1 561 10 494 7 ASD 216
ASD NUIT 362 1 561 10 494 3 ASD 93
Total soins 1 654 434
charges patronales60% 992 260
Coût Soins 2 646 694 3 340
- -
ASH 306 1 319 9 418 13 ASH 339
ASH 306 1 319 9 418
ASH 306 1 319 9 418
Totalhébergement 1 253 339
charges patronales60% 752 204
Coût hébergement 2 004 543 2 547
TOTAL 2 907 773
TOTALcharges patronales60% 1 744 464
COÛT 4 650 1 237 5 887
IDE Infirmière diplômée d'étatASD Aide soignante diplôméeASH Agent des services hôteliers
VI Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
ANNEXE 3 : Projet de convention entre l’EHPAD Le Home Arménien et l’accueil de
jour « Les L. »
Entre
L’EHPAD Le Home Arménien, 107 avenue Maréchal Lyautey, 83700 Saint Raphaël,
Représenté par sa directrice Mme N. Viteau
Et
L’Accueil Thérapeutique de Jour Alzheimer Var Est « Les L.. »,
Représenté par son directeur M. E.C.
Il est convenu ce qui suit :
Préambule
L’Accueil Thérapeutique de Jour « Les L. » reçoit des patients atteints de la maladie
d’Alzheimer ou maladie apparentée, pour la journée. Leur compétence professionnelle est
orientée vers le dépistage, la prévention et le traitement non médicamenteux des
maladies de type Alzheimer et apparentées. L’accompagnement de ces patients est
épuisant pour leur famille ou les « aidants ». Il arrive alors que des demandes de séjours
temporaires ou définitifs soient sollicitées afin de soulager ces aidants.
Au Home Arménien, la part de la démence dans l’ensemble des états pathologiques était
en 2005 de 20%, soit la pathologie la plus fréquente après les troubles cardio-vasculaires.
Le nombre des patients présentant au moins un état pathologique dans ce domaine est
de 40%. Ces chiffres résultent de l’enquête Pathos 2005, effectuée avant la signature de
la convention Tripartite le 1er septembre 2005.
Dès lors, l’engagement a été pris et respecté de recevoir plus de 50% de la population en
GIR 1 et 2. Ainsi, le nombre de personnes souffrant de pathologies de type démence s’est
accru.
Le vieillissement de la population et la politique relative au développement du maintien à
domicile sont des faits qui accentuent ce phénomène. La bientraitance est un enjeu
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 VII
éthique incontournable, et son inscription a lieu dans le projet d’établissement, ainsi que
l’accompagnement spécifique des personnes souffrant de troubles de type démence.
AXE 1 – Accompagnement des personnes âgées
1- Transfert des données vers les EHPAD
L’EHPAD Le Home Arménien et l’accueil thérapeutique de Jour « Les L. » agissent dans
le respect le plus strict des principes éthiques, juridiques et déontologiques applicables à
l'activité médicale, en ce qui concerne notamment les règles sur le libre choix,
l'information des patients et le secret professionnel.
Tout transfert vers l’EHPAD Le Home Arménien, dans le respect du libre choix du
résident, fait l’objet d’une information de la famille par M. E.L.. A cet effet, l’EHPAD Le
Home Arménien mettra à disposition des « L.» son livret d’accueil, et tout document relatif
à l’accueil des personnes âgées dépendantes.
Dans l’objectif d’une meilleure connaissance de la personne accueillie et dans le but d’un
meilleur accompagnement l’accueil thérapeutique de jour « Les L. » pourront faire suivre
les informations concernant le résident en accord avec celui-ci et sa famille.
2- Sortie- suivi des informations médicales
Dans le cas où le résident serait réorienté après uns séjour au Home Arménien vers
l’accueil thérapeutique de Jour « Les L. », dans le respect du libre choix du résident,
La psychologue de l’EHPAD, Mme V. T. ayant suivi le résident, transmet à l’accueil
thérapeutique de Jour « Les L. », ou à défaut, à sa famille, dans le respect du secret
médical :
le bilan complet psychologique
AXE 2 – Intervention des Libellules au sein du Home Arménien
Afin de permettre un temps d’écoute aux salariés du « Home Arménien » dans une
démarche d’amélioration continue de la qualité d’accompagnement, L’Accueil de jour
« Les L. » interviendra pendant 3 heures une après midi tous les six mois au « Home
Arménien ». Ce temps sera consacré à un temps de réflexion et de parole sur l’évolution
des troubles de type démence, les difficultés rencontrées par les personnes âgées
dépendantes et les équipes du « Home Arménien ».
De ces réunions des pistes de travail devrons être avancées par le personnel du « Home
Arménien » dans leur démarche professionnelle quotidienne ;
Devront être présents pour le « Home Arménien » :
le médecin coordonnateur
VIII Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
une infirmière
le psychologue
un aide soignant chargé de représenter son service
un agent de salle chargé de représenter son service
un agent de service chargé de représenter son service
l’animateur
un représentant des familles
un représentant des résidents
Chaque réunion sera suivie d’un compte rendu écrit par le « secrétaire » de l’intervention
désigné au début de la séance, diffusé pour validation à la personne présente de l’Accueil
de jour « Les L. » et à la psychologue du « Home Arménien ». Puis le document sera
transmis pour suivi à M. E.L. et à Mme Viteau, qui le transmettra aux membres du C.V.S.
et du personnel.
AXE 3 – Comité de suivi :
Un Comité de suivi est mis en place, il est composé :
Du Directeur de l’Accueil Thérapeutique de Jour « Les L. », M. E.L.
Du Directeur de l’EHPAD, Mme Viteau
Du psychologue
Du médecin coordonnateur
Ce comité, qui se réunit une fois par an, a pour mission:
d’évaluer la coopération ainsi mise en œuvre dans le cadre du réseau, sur la base
des indicateurs annuels suivants :
nombre de personnes âgées ayant fait l’objet d’un transfert
nature et répartition des pathologies prises en charges
durée moyenne de séjour
de proposer ou d’émettre un avis sur les orientations nouvelles qui pourraient être
données à la coopération mise en œuvre dans le cadre du réseau.
AXE 4 – Durée, financement et modification de la convention
1- Durée
Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008 IX
La présente convention entre en vigueur le jour de sa signature.
Elle est conclue pour une durée indéterminée. Chacune des parties peut dénoncer la
convention avec un préavis de deux mois adressé par lettre recommandée avec accusé
de réception.
2- Financement
L’Accueil de jour « Les L. » transmet annuellement un devis relatif à ses interventions au
Home Arménien. Son acceptation est soumise à celle de l’autorité de tarification (Conseil
Général et DDASS du Var).
La présente convention ne dispense pas le « Home Arménien » de son intérêt à faire
suivre des formations dispensées par L’Accueil de jour « Les L. » auprès des salariés,
soumise au financement du plan de formation.
3- Extension de la convention
Le champ de cette convention pourra être étendu par avenant, selon la volonté commune
des deux parties.
Le
Pour l’Accueil Thérapeutique de Jour « Les L. »,
M. E. L.
Pour l’EHPAD « Le Home Arménien »
Mme VITEAU
X Nathalie VITEAU - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2008
ANNEXE 4 : Tableau de planification de la conception du projet
Acteurs Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Sept N+1
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
S11
S12
S13
S14
S15
S16
S17
S18
S19
S20
S21
S22
S23
S24
S25
S26
S27
S28
S30
S36
CONCEPTIONPROJET
Groupe de pilotage X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Réunioninstitutionnelle
X X X
Phase 2 Unités detravail Ux
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
Phase 3 Unités detravail
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
Séances de travailcomplémentaires
A définir
COMMUNICATION
Courriers aux familles,proches, et personnesressources Gx
N. Viteau X G1G2
G3G4
G5G6
G7G8
X X
Affichage Secrétariat X X X X X X X X X
Restitutionshebdomadaires dumardi
Chefs deservice
X X X X X X X X X X X X X X X X
C.V.S. N. Viteau X X X
Réunion Délégués dupersonnel
X X X X X X X X X
FORMALISATION X X
VALIDATION X
EVALUATION X X X X X X
Ux désignant les différentes unités de travail, comprenant Gx, groupe famille, proches et personnes ressources.
VITEAU Nathalie Novembre 2008
Certificat d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de serviced’intervention sociale
CENTRE DE FORMATION : IRTS PACA et Corse
REFONDER LE PROJET D’ÉTABLISSEMENT POUR L’ADAPTER À L’ACCUEILDES PERSONNES ÂGÉES ATTEINTES DE DÉMENCE EN EHPAD
Résumé :
L’environnement social est en constante mutation. Dans le secteur de la personne âgée
dépendante, le nombre de personnes souffrant de démences est sans cesse croissant. Ce
développement peut poser des inquiétudes aux salariés des EHPAD.
Pour accompagner cette nouvelle population, différentes mesures sont prises par les
pouvoirs publics, notamment relatives au respect des droits des personnes vulnérables, et à
la lutte contre la maltraitance.
Le Home Arménien est une maison de retraite de l’Association Arménienne d’Aide Sociale.
Afin d’initier le changement en vue de l’accueil de ce nouveau public, il est de mon rôle de
directrice de développer une stratégie autour de l’outil fédérateur qu’est le projet
d’établissement. Le management que je souhaite mettre en place est basé sur la
communication, afin de permettre à tous les acteurs de participer à cette démarche. Dans
cet esprit, une réflexion sur l’évaluation clôture le mémoire.
Mots clés :Personnes âgées dépendantes, Vieillissement, Démence, EHPAD, Maltraitance, Projetd’établissement, Management, Stratégie, Participation, Communication.
L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.