Upload
riantiara-putriza
View
148
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit pada pankreas dan sistem bilier mempengaruhi jutaan orang
Amerika setiap tahun . Menurut Survei Kesehatan Nasional dan Gizi,
penyakit kandung empedu mempengaruhi sekitar 6,3 juta pria dan 14,2
juta wanita di Amerika Serikat, terutama antara usia 24 – 74 tahun. Sekitar satu
juta kasus baru cholelithiasis, didiagnosa setiap tahun. Insiden batu
empedu lebih tinggi di kalangan perempuan; orang dewasa di atas usia 40,
dan orang yang mengalami obesitas. Cholangitis,sebuah istilah untuk
peradangan dari saluran-saluran empedu terjadi pada tingkat 2-7 kasus
per 100.000 orang. Tingkat kanker kandung empedu adalah sekitar 2,5
dari 100.000 orang
Tumor ductus empedu lebih jarang dibandingkan kanker kandung
empedu. Pada study otopsi, insiden 0.01-0.2 % telah di laporkan. Diperkirakan
ada kira-kira 500 kasus baru per tahun di amerika. Ada beberapa bukti bahwa
insiden mungkin meningkat; bagaimanapun hal ini mungkin berkaitan dengan
aplikasi duktus biliaris imaging dengan ERCP (endoscopic retrograde cholangis
pancreatografy).
Tumor ductus biliaris proximal lebih sering dibanding bagian distal .
Benign tumor ductus biliaris lebih jarang, kurang dari 150 kasus dilaporkan
dalam literature berbahasa Inggris. Kebanyakan pasien dengan lesi diatas
mengalami jaundice oleh karena obstruksi biliaris oleh tumor tersebut. Biasanya
tumornya kecil dan sukar untuk dideskripsikan pada studi imaging, seperti
ultrasonography dan CT-Scan, tetapi teknik tersebut merupakan petunjuk
tingkatan obstruksi dan membantu menentukan metastase. Cholangiography
lewat endoscopic atau transhepatic diperlukan untuk menggambarkan biliaris
dan lesinya secara anatomi.
Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran
empedu cukup banyak sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam diagnosa.
1
Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan
dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau
hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan padan
penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh
karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yaitu pemeriksaan yang sistimatik
dan terarah dalam rangka penentuan diagnosa. Dalam usaha menentukan
diagnosa dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran
empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan. Banyaknya imaging yang
dapat dilakukan dengan memakai alat dari konvensional sampai alat canggih
maka pemilihan pemeriksaan adalah amat penting. Pemeriksaan
Radiologi/imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering
digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan),
Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), Magnetik Resonance
cholangiopancreotografi (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiografi
(PTC).
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI dan FISIOLOGI SISTEM BILLIER
2.1.1 ANATOMI SISTEM BILLIER
Vesica biliaris ( Kantung empedu)
1. Lokasi dan Deskripsi
Vesica biliaris adalah sebuah kantung berbentuk buah pir yang terletak
pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan
menampungempedu sebnayak 30-50 ml dan menyimpannya, seta
memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air.
Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus vesica
biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior
hepar, penojolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan
dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra.
Corpus Vesica biliaris terletak dan berhubungan dengan facies visceralis
hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum Vesica biliaris
melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam
omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus
communis untuk membentuk ductus choledochus.Pereitoneum meliputi
seluruh bagian fundus Vesica biliaris dan menghubungkan corpus dan
collum Vesica biliaris dengan facies hepar.
2. Perdarahan
Arteriae arteri cystica, cabang arteria hepatica dextra
Venae vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta
Sejumlah arterie dan venae kecil juga berjalan antara hepar dan Vesica
biliaris
3. Aliran limfe
3
Cairan limfe mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat collum
Vesica biliaris. Dari sini pembuluh limfe berjalan ke nodi hepatici
dengan berjalan sepanjang perjalanan arteria hepatica communis dan
kemudian ke nodi coelici.
4. Persarafan
Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica
biliaris berkontraksi sebagai respon terhadap hormon kolesistokinin yang
dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan
berlemak dari gaster.
Ductus hepaticus
Ductus hepaticus dexter dan sinister keluar dari lobus hepatis dexter dan
sinister pada porta hepatis. Keduanya segera bersatu membentuk ductus
hepaticus communis. Panjang ductus hepaticus sekitar 11/2 inci (4 cm)
dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. Ductus ini
bergabung dengan ductus cysticus dari vesica biliaris yang ada di sisi
kanannya membentuk ductus choledochus
Ductus choledocus
Panjang ductus choledochus sekitar 3 inci (8 cm). pada bagian pertama
perjalanannya , ductus terletak di pinggir bebas kanan omentum minus ,
di depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di
pinggir kanan vena portae hepatis dan pada sisi kanan arteria hepatica.
Pada bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars
superior duodenum di sebelah kanan arteria gastroduodenalis. Pada
bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam sulcus yang
terdapat pada facies posterior caput pancreatic. Di sini, ductus
choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus.Ductus choledochus
berakhir di bawah dengan menembus diniding medial pars descendens
duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus
choledochus bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersam-sama
bermuara kedalam ampulla hepatopancreatica (ampulla vater).
4
Ductus Cysticus
Panjang Ductus Cysticus sekitar 1 ½ inci (3,8 cm) dan menghubungkan
collum vesicae biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk ductus
choledochus. Biasanya ductus cysticus berbentuk seperti huruf S dan
berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan
omentum minus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk
membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama
pada collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai “valvula
spiralis”. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen
terbuka secara konstan
.
5
Gambar 1. Sistem Billier
2.1.2.FISIOLOGI SISTEM BILLIER
Vesica biliaris mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan empedu.
Vesica biliaris mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk
membantu proses ini, mukosa vesica biliaris mempunyai lipatan-lipatan
permanen yang saling berhubungan sehingga permukaannya tampak seperti
sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan
pengosongan parsial Vesica biliaris. Mekanisme ini diawali dengan masuknya
makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran
homon kolesitokinin dari tunika mukosa duodenum. Lalu hormon masuk ke
dalam darah dan menimbulkan kontraksi Vesica biliaris. Pada saat yang
bersamaan, otot polos yang terletak pada ujungh distal ductus choledochus dan
ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya cairan empedu yang pekat
kedalam duodenum. Garam-garam empedu di dalam cairan empedu penting
untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta membantu pencernaan dan
absorpsi lemak.
Empedu di produksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml/hari.
Empedu terdiri dari garam empedu, lesitin dan kolesterl merupakan komponen
terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam
anorganik. Di luar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung
empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %.
Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor , yaitu sekresi empedu
oleh hati , kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dalam
keadaan puasa produksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah
makan, kandung empedu berkontraksi , sfingter relaksasi dan empedu mengalir
ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan
karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada
tahanan sfingter.
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput mukosa usus halus yang
disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam
6
lumen usus, merangsang nervus vagus , sehingga terjadi kontraksi kandung
empedu. Demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung
empedu setelah makan, Empedu yang dikeluarkan dari kandung emepdu akan
dialirkan ke duktus koledokus yang merupakan lanjutan dari duktus sistikus dan
duktus hepatikus. Duktus koledokus kemudian membawa empedu ke bagian atas
dari duodenum, dimana empedu mulai membantu proses pemecahan lemak di
dalam makanan. Sebagian komponen empedu diserap ulang dalam usus
kemudian dieksresikan kembali oleh hati.
KOMPONEN EMPEDU
Empedu dalam hati Empedu dalam kandung
empedu
Air 97.5 gm % 92 gm %
Garam Empedu 1.1 gm % 6 gm %
Kolesterol 0.1 gm % 0.3 to 0.9 gm %
Bilirubin 0.04 gm % 0.3 gm %
Lecithin 0.04 gm % 0.3 gm %
Bikarbonat 28 mEq/l 10mEq/l
2.2. ETIOPATOFISIOLOGI PENYAKIT PADA SISTEM BILLIER
Kolestasis adalah terganggunya aliran empedu bahkan
sampai berhentinya aliran empedu tersebut. Secara klinis dapat
diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan
perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak.
Empedu yang disekresikan terus menerus oleh hepar masuk kedalam
duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil bersatu dan
membentuk dua saluran yang lebi besar yang keluar dari permukaan bawah
hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu menjadi
duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergaung dengan duktus
sistikus menjadi duktus 2 kholedekus yang akan bersatu dengan duktus
7
Tabel 1. Tabel komponen Empedu
pankreatikus membentuk ampula vateri yang bermuara di duadenum.
Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan warna kuning sampai
kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda penting
dari penyakit hati, saluran empedu dan penyakit darah. Mekanisme terjadinya
ikterus adalah menyangkut pengertian pembentukan, teiransfort, metabolisme
dan ekresi bilirubin. Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan
ikterus dapat terjadi :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati
3. Gangguan konyugasi bilirubin
4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intra
hepatik dan ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik.
Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstrahepatik. Penyebab
intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris.
Kerusakan dari sel paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam
bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam
duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi akan terlihat
peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak terkonyugasi dalam serum.
Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup
menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan
obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran
empedu intra hapatal yang disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya
menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiper
bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis
supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang
menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan
menyebabkan invasi kedinding kandung empedu dan traktus biliaris.
Pada intra hepatik kholestasis biayanya terjadi kombinasi antara
kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis).
Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus
halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam arah.
8
Penyebab yang paling sering dari ekstra hepatik kholestatik adalah batu diduktus
kholedekhus dan duktus sistikus, tumor duktus kholedekus, kista duktus
kholeskhus, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.
2.2.1 Penyakit Batu Empedu
Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran
empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu:
1) Batu saluran kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.
2) Batu pigmen coklat atau calcium bilirubinate yang mengandung
cabilirubinate
sebagai komponen utama.
3) Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.
Dimasyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol,
sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada
73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.Ada tiga faktor penting yang
berperan dalam patogenesis batu kolesterol yaitu:
1)Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2)Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
3)Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur
kandung empedu pada sadium awal pembentukan batu. Patogenesis batu pigmen
melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet.
Kelebihan aktifitas enzim β-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)
memegang peran dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di daerah negara
Timur. Hidrolisis bilirubun oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak
terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubunate. Enzim β-
glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.Coli dan kuman lainnya disaluran
empedu. Enzim ini dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya
meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.
9
Manisfestasi klinis
Manisfestasi Klinis
Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien
dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien
dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan
pankreatitis).Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala
baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit
dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan
bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier
dan 20% mendapat komplikasi.
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan
ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit
10
Gambar 2. Proses pembentukan batu
dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium
tetapi bisa juga di kiri dan prekordial
2.2.2 Keganasan Sistem Billier
Didalam kandung empedu papilloma dan adenoma dapt menyebabkan
filling defek yang tidak bergerak , tetapi keadaan yang paling umum dari tipe ini
adalah nonneoplastic cholesterol polip. Lesi dari dinding kandung empedu dapat
dilihat dengan ultrasonografi kandung empedu dan kolesistografi oral.
Adenokarsinoma biasa terjadi berhubungan dengan batu empedu. Massa di
dalam kandung empedu dapat ditentukan dengan pemeriksaan US dan CT.
Metastasis ke kandung empedu dapat terjadi pada pasien dengan difus
melanoma.Di dalam duktus biliaris kolangiokarsinoma menyempitan dari duktus
dan akhirnya obstruksi. Biasanya lesi mempunyai gambaran radiologi mirip
striktur, tetapi pada suatu waktu itu menyebabkan filling defek yang berlainan.
Tumor dapat multisentrik dan kemudian mungkin tidak dapat dibedakan
dari Sclerosing cholangitis. Suatu villious adenoma atau karsinoid juga timbul di
dalam sistem duktus
Kolangiokarsinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau
saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari
saluran emepdu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih
, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel
tumor mirip dengan epitel saluran empedu.
Cholangiocarcinoma merupakan penyakit berbahaya primer hepatic umum
yang kedua setelah hepatocellular carcinoma. Pasien dengan intrahepatic
cholangiocarcinomas ( cholangiocellular carcinoma) mempunyai prognosis yang
buruk pada tumor metastase awal. Penggunaan thorotrast ( suatu medium
kontras yang dimasukan kedalam pembuluh darah) pada tahun sebelumnya
menjadi satu-satunya kemungkinan terapi. Kanker saluran pipa empedu berbeda
11
dengan kanker kantong empedu kanker distribusinya sama pada pria dan wanita.
Semua cholangiocarcinomas pertumbuhannya lambat, infiltrative local, dan
metastasenya lambat
Faktor predisposisi kanker saluran empedu ,meliputi :
keluarga Sejarah [dari;ttg] sejak lahir fibrocysts
Hepatic sejak lahir fibrosis
Dilatasi Cystic ( dengan kata lain, Caroli penyakit)
Choledochal bisul
Hati Polycystic
Von Meyenburg kompleks
Infestasi parasit.
Batu empedu dan hepatolithiasis
Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat
ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary
Sclerosing Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai
peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi kronis diduga mempunyai
peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi sellluler dan terutama
transformasi maligna. Sedangkan batu empedu hepatitis kronis dan sirosis bukan
merupakan faktro resiko terjadinya penyakit ini.
Tanda dan Gejala Klinis
1. Jaundice
jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan
umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari.
obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor
berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice
yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau
intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam
tahap yang parah. hal ini terjadi oleh karena peningktatan kadar bilirubin
oleh karena obstruksi.
12
2. faeces berwarna kuning dempul
3. urin berwarna gelap
4. pruritus
5. rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang
menjalar ke punggung.
6. penurunan berat badan.
Lokasi tumor
kolangiokarsinoma ditemui dalam 3 daerah :
1. duktus intrahepatik
2. duktus ekstrahepatik ( tumor perihilar/tumor klatskin) terjadinya pada
bifurcation duktus hepatica kanan dan kiri. jenis tumor pada lokasi ini
adalah yang paling sering terjadi.
3. duktus ekstrahepatik distaltumor berlokasi mulai dari perbatasan atas
pankreas ke ampulla. lebih dari 95 % kasus tumor yang berlokasi pada
tempat ini adalah adenocarcinoma saluran dan banyak pasien yang
dating dalam keadaan sudah tidak dapat dilakukan reseksi atau sudah
bermetastase.
2.3 GAMBARAN RADIOLOGIK
Pada foto polos abdomen dapat dilihat gas atau kalsium di dalam traktus
biliaris. Kira-kira 10% - 15% batu kandung empedu mengapur (kalsifikasi) dan
dapat diidentifikasi sebagai batu kandung empedu pada foto polos abdomen.
Mungkin pula penimbunan kalsium didalam kandung empedu yang mirip bahan
kontras. Kadang-kadang dinding kandung empedu mengapur yang disebut
porcelain gallbladder, yang penting sebab dari hubungan kelainan ini dengan
karsinoma kandung empedu.
Gas dapat terlihat dipusat kandung empedu gambaran berbentuk segitiga
(Mercedez-Benz sign), gas didalam traktus bilier menyatakan secara tidak
langsung hubungan abnormal antara gas kandung empedu atau duktus
choledochus. Ini dapat disebabkan oleh penetrasi ulkus duodeni ke dalam traktus
13
biliaris atau erosi batu ke dalam lambung, duodenum atau colon. Gas kadang-
kadang terlihat di dalam duktus sebagai manifestasi cholangitis disebabkan oleh
organisme pembentuk gas. Gas di dalam kandung empedu dan dindingnya
(emphysematous cholecystitis) adalah manifestasi dari infeksi serupa dan
biasanya timbul pada diabetes, sekunder terhadap kemacetan dari arteri kistik
disebabkan diabetic angipathy.
Gas di dalam vena porta, tampak peerifer di dalam hepar, menyatakan
secara tidak langsung usus necrosis tetapi itu dapat terjadi dengan cholecystitis
cholangitis hebat.
Kolesistografi oral ditemukan pertama kali 70 tahun yang lalu dan
banyak diadakan perubahan kontras nontoxic iodinated organic compound
diberikan oral yang diserap di dalam usus kecil, dieksresi oleh hati dan
dipekatkan di dalam empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu
kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi. Dapat pula dideteksi
kelainan intra abdominal lain dari kandung empedu.
Kolesistografi intra vena dikerjakan sebagai pengganti kolesistografi
oral. Bahan kontras dipergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang
mengandung iodine 50%). Ultrasonografi kandung empedu (GB-US) telah
membuat suatu pengaruh yang hebat pada diagnose traktus biliaris. Ini telah
menggantikan kolesistografi oral sebagai cara imaging pertama karena ini
menawarkan bermacam-macam keuntungan. Tidak mempergunakan sinar X,
tidak perlu menelan kontras.
Kemampuan untuk menentukan ukuran duktus biliaris dan untuk
mengevaluasi parenkim hepar dan pancreas sangat menguntungkan sekali.
Seorang ultrasonografer yang mempunyai skill diperlukan untuk mendapatkan
hasil yang optimum. Ultrasonografi memperlihatkan patologi anatomi dari pada
pathofiologi, kolesitografi oral memperlihatkan kedua-duanya. Sebab banyak
orang yang mempunyai batu kandung empedu asimtomatik. Ada suatu derajat
tertentu agar batu tampak pada ultranografi kandung empedu adalah pasien
mengeluh. Ultrasonografi kandung empedu dapat mendeteksi batu kecilo dari
pada kolesitografi oral. Ultrasonografi dapat pula untuk menemukan masa
14
intraluminal selain dari pada batu, seperti adenoma, polip kolesterol, dan
karsinoma kandung empedu. Kolesistografi telah berkembang sebagai studi
dinamik dari patologi fisiologi dari sistem biliaris. Injeksi intravena dari
technetium labeled imminodiacetic acid coumpounds memberikan imaging
segera dari kandung empedu dan radioaktivitas dapat diikuti ke dalam
duodenum.
Kekurangan pengisian kandung empedu menunjukan obstruksi duktus
sistikus dan tanda-tanda kolesistitis akuta. Kolesskintigrafi salah satu prosedur
yang dapat mendeteksi obstruksi duktus biliaris sebelum dilatasi duktus timbul
dan dapat dilihat dengan ultrasonografi. Berguna untuk mendeteksi atresia
biliaris pada neonates dan kebocoran empedu oleh berbagai penyebab.
Endoskopi retrograde cholangiography (ERCP) member injeksi langsung
duktus koledokus dengan bahan kontras. Ini senilai special dalam mendeteksi
batu di dalam duktus koledokus dan radang serta kelainan neoplastik duktus.
Papilotomi, biopsy, mencari keterangan batu dari duktus biliaris, striktura
dilatasi dan penempatan nasobiliary stents untuk membebaskan obstruksi semua
mungkin dengan ERCP “percutaneus transhepatic cholangiography” dikerjakan
dengan menyuntikan bahan kontras dibawah fluroskopi melalui jarum sempit,
gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, sama alasanya dengan ERC
dan keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu.
Bila perlu biopsi jarum. Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan
eksternal dan internal drainage stants dapat dikerjakan secara perkutan.
Computed tomography (CT); CT tidak begitu bernilai dalam
mengevaluasi kandung emepedu dan sistem duktus dari pada metode yang lain,
tetapi berguna pada situasi neoplasma parenkim hati. Dalam penentuan gas di
dalam vena porta lebih sensitive dari pada foto polos. CT sensitive dalam
mendeteksi kalsifikasi dan menentukan komposisi batu.
Angiography adalah penting dalam menentukan lesi parenkim hepar.
Magnetic resonance imaging (MRI) dari hepar, kandung empedu dan duktus
pada anak dilakukan karena pertimbangan radiasi ion tidak dipakai pada
pemeriksaan ini
15
2.3.1. Sistem Billier
BNO
AbdomenFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas .
karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.
Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium ti
nggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung
empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedukadang terlihat sebagai
massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara
dalam usus besar, di fleksura hepatica
Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis
Ultrasonografi (USG)
16
Kolesistografi untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras
cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat
batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.
Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar
bilirubun serum.
Diatas 2m g / d l , okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-
keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati Pemeriksaan
kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.
Gambar 4. Batu pada kandung empedu
Computed Tomography
Computed tomography tidak dilakukan secara khusus untuk mengevaluasi
kandung empedu kecuali jika diketahui bahwadinding kandung
empedu mengalami suatu kelainan. CT dapat menunjukkan beberapa batu
empedu, dan penyakit pada pankreas. Kekhususanuntuk
batu saluran empedu rendah dengan CT, tetapi CT dapat menunjukkan
beberapa dari mereka dan pankreatitis akut dan kronis yang berhubungan. Salah
satu keuntungan dari CT adalah bahwa scan dapat membantu menentukan
jenis batu empedu (misalnya kolesterol, pigmen, dll), mengidentifikasi dilatasi
patologis dari saluran-saluran empedu ekstrahepatik, dan dapat mendeteksi
kanker pankreas dengan akurasi 100%. CT bukanlah
modalitas pencitraan pilihan untuk memvisualisasikan sistem billier secara
17
langsung, tetapi sangat berguna dalam mendiagnosis penyakit
pada hati, kandung empedu, dan penyakit pankreas.Sensitivitas untuk
mengidentifikasi batu empedu duktus rendah, namun, dalam beberapa
kasus batu di saluran empedu dapat diidentifikasi.
Gambar 5. Gambaran CT-scan Batu kandung empedu
Oral Cholecystography
Oral cholecystogram (OCG) adalah pemeriksaan
yang mempelajari gambaran radioopak pada kantong empedu.Pemeriksaan
ini pernah menjadi standar diagnostik untuk pencitraan kandung
empedu sebelum USG dan CT . Proses dasar pasien tidak makan apapun sekitar
6 jam sebelum menelan media kontras oral dalam bentuk tablet (nama merek-
Telopaque), media ini diserap oleh hati dan dikeluarkan dalam
empedu. Penelitian ini memiliki spesifisitas relatif baik untuk
menunjukkan kandung empedu paten dan duktus sistikus. kondisi
seperti penyumbatan duktus sistikus, hepatitis, atau penyumbatan pada duktus
hepatika bisa menyebabkan tidak terlihatnya kantong empedu. Penyebab
paling umum dari tidak terlihatnya dari kantong empedu oleh OCG adalah
kurangnya persiapan pasien. Sering kali pasien harus menambah dosis
agen kontras oral untuk menyingkirkan penyebab lain dari tidak terlihatnya
18
kandung empedu. Dengan teknik pencitraan baru persiapan pasien hampir
selalu memuaskan. Dari hasil penelitian, kelemahan lain dari OCG adalah
kantong empedu tidak akan terlihat jika bilirubin serum lebih besar dari
4 mg/100 ml. Hal ini karena tingginya bilirubin serum menunjukkan sirkulasi
intrahepatik terganggu, sehingga kurangnya penyerapan dan sekresi telepaque.
Gambar 6. Oral Cholecystography
Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)
Ini adalah studi lain radiografi yang murni historis dan tidak
dilakukan dalam pencitraan radiografi modern. Baik itu prosedur
diagnostik dalam kasus ikterus obstruktif yang dicurigai, dan terapi dari dilatasi
saluran empedu dengan cara dikeringkan selama prosedur. Kadang-
kadang batu dapat dihilangkan dengan prosedur ini, namun
risiko intervensi bedah terbuka harus dihilangkan. Saat ini ada banyak
prosedur invasif lain dengan risiko lebih rendah dari PTC.
Penelitian ini merupakan jenis kolangiografi invasif yang
menusuk langsung dari saluran empedu. Sebuah jarum halus ditusuk dari
permukaan kulit melalui hati ke dalam
saluran empedu. Risiko prosedur tusukan yang mungkin terjadi termasuk
tertusuknya paru-paru, perdarahan dari hati dan cedera vaskular.
19
Ini bukan prosedur yang mudah untuk melakukan sehingga manfaat
dari prosedur harus jauh lebih besar daripada risikosebelum hal itu dilakukan.
Gambar 7. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)
Kedua radiografi menunjukkan "jarum tipis" digunakan untuk
menusuk saluran empedu selama permeriksaan PCT. Menggunakan jarum
asepsis tipis yang dilewatkan ke dalam empedu dan saluran media
kontras disuntikkan iodinasi. Pohon empedu ditunjukkan serta halangan
apapun. Radiograf disebelah kiri menunjukkan kontras di saluran
empedu sebagai gambar positif, sebelah kanan adalah radiograf yang sama
sebagai gambar negatif. Perhatikan jarum tipis pada kedua
radiografi (panah putih).
Operatif dan T-tube cholangiogram
Operasi cholangiogram dilakukan selama kolesistektomi. Ketika dokter
bedah mencurigai adanya sisa batu empedu dalam saluran empedu maka
dilakukan operasi cholangiogram. Hal ini dapat dilakukan baik sebelum atau
setelah pengangkatan kandung empedu.
Duktus sistikus diikat ke proksimal leher kandung empedu
dan kateter dimasukkan ke dalam duktus sistikus yang berada didekat
dengan duktus hepatik. Sekitar 6 - 10 ml
20
radiocontrast iodinasi larut disuntikkan, harus berhati-hati untuk
tidak menyuntikkan udara, karena sejumlah kecil udara dapat terlihat
seperti batu empedu radiolusen. sistem bilier keseluruhan harus
divisualisasikan termasuk saat kontras mengisi duodenum.
Cholangiogram operasi juga dapat menunjukkan patensi saluran empedu
dan ampula hepatopancreatic. Striktur, lesimassa, dan dilatasi
dari saluran empedu juga bisa dinilai.Pemeriksaan ini berbeda dengan ERCP,
pemeriksaan ini bukanlah tidak dapat melakukan terapi untuk
menghilangkan batu dari sistem bilier. Radiografi yang diambil
menggunakan fluoroscopic C-arm dapat dievaluasi. Fluoroscopic C-
arm pencitraan lebih dipilih untukfilm biasa karena waktu untuk memproses
gambar yang panjang dengan film biasa.
Gambar 8. Operatif dan T-tube cholangiogram
Ini gambar yang diambil dengan C-arm menunjukkan cholangiogram
operasi. Kateter dimasukkan ke dalam duktus cystikus dan media kontras
(iodinasi) disuntikkan sebagai radiografi yang diambil. Seluruh saluran empedu
distal terlihat tanpa batu atau pelebaran saluran. Hal ini menegaskan bahwa
21
batu-batu terbatas pada kandung empedu, yang telah diangkat pada operasi
cholangiogram.
Gambar 9. Operatif dan T-tube cholangiogram
kedua radiografi menunjukkan T-tube cholangiogram. T-tube cholangiogram
adalah nama untuk bentuk tabung dimasukkan ke dalam saluran
empedu umum. Seperti yang anda lihat tabung panjang memanjang hingga
ke luar tubuh. Perhatikan klip bedah di kedua radiografi menunjukkan ini adalah
paska operasi.
2.3.2. Keganasan sistem billier
USG
22
Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks , regular , akan lebih
mudah dipelajari bila masih agak kecil , karena batas saluran empedu masih
terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding
saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis , karena sulit
dibedakan dengan tumor diluar saluran empedu.
Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola
obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang
dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang
dekstra/sinistra. Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65
% isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan
parenkim hepar.
Pada pemeriksaan USG , tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi
dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan
dan kiri pada porta hepatic. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid
intraluminal; sedangkan tipe Noduler kolangiokarsinoma memberikan gambaran
massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.
CT
Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada
lokasi dan mrfologi dari tumor. Lesi intrahepatik memberikan gambaran yang
non spesifik, umumnya berupa massa berdensitas rendah dengan penambahan
kontras yang minimal atau tidak sama sekali pada gambaran awal, tapi mungkin
dapat menunjukkan penambahan kontras yang terlambat atau perlahan. Lesi ini
tidak dapat dibedakan dengan lesi hati lain termasuk hepatoma atau metastase
lain.
Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi confluen
adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor. Massa
tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan ,
tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-kasus
seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa,
dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk kolangiokarsinoma walaupiun
23
“benign striktur” atau batu emepdu kolesterol dapat memberikan gambaran yang
sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat
tingkat obstruksi terjadi ddi bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian
pankreas kolangiokarsinoma patut dicurigai.
Kolangiokarsinoma yang terjadi dibagian proksima dan menginfiltasi hati,
maka tumor ini dapat menyelubungi porta hepatic dan menyebar ke parenkim
hati. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam membedakan antara neoplasma
primer dan sekunder.Bila masa tumor kecil atau terletak disebelah distal pada
system ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan
lunak. Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan
densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi dukstus akan
memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang
eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke kolangiokarsinoma.
1.Kolangiokarsinoma intrahepatik
Masa tunggal yang hipodens, berbentuk oval atau bulat terutama bersifat
homogen dengan batas irregular.Tidak terdapat penambahan ( enhancement )
atau enhancement perifer/sentral.
2. Kolangiokarsinoma ekstrahepatik
Gambaran yang dhasilkan mirip dengan USG :
- Dilatasi dukstus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik bila
jenisnya adalah tumor Klatskin.
- Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
- Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
- Dapat melihat adanya tumor eksofitik
- Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam
cairan empedu.
ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography )
ERCP adalah suatu cara pemeriksaan incasif , yang hanya dilakukan apabila
ada indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu
24
seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit
saluran empedu atau pankreas.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara
retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus
pankreatikus dengan memakau suatu duodenoskop yang mempunya padangan
samping.
Duodenoskop dimasukan peroral , oleh karena itu kemungkinan adanya
divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda
klinis. Duodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan
kontras ( Conray-60 atau Urografin 60% ) dengan pengawasan fluoroskopi lalu
dilakukan pengambilan foto X-ray.
Gambaran radiologisnya :
Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm
Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang
pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.
Dilatasi prestenotik difus/fokal dari system bilier.
Striktur pada duktus yang progresif
Selain itu , ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan
kepentingan pemeriksaan histology antara lain sitologi hapusan, biopsy , aspirasi
dengan jarum.
BAB III
KESIMPULAN
Sistem empedu terdiri dari saluran hati, kandung empedu dan empedu.
Ada beberapa gangguan sistem bilier yang meliputi batu empedu, kolangitis,
kolesistitis. Batu empedu dapat berada di dalam kantong empedu, yang disebut
25
cholelithiasis. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.
Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di
klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu
pigment dan batu campuran. Obstruksi oleh batu empedu dapat menyebabkan
infeksi pankreas, hati, atau saluran empedu.
Modalitas pencitraan untuk mendiagnosa obstruksi bilier dapat diketahui melalui
pemeriksaan radiologis antara lain: foto polos abdomen, USG abdomen, CT-
scan abdomen, MRI, ERCP, PCT. Masing-masing dari pemeriksaan ini
memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri.
26
27
28
29
30
31
DAFTAR PUSTAKA
1.
32