Lab/SMF Ilmu Kesehatan JiwaRefleksi Kasus Fakultas
KedokteranUniversitas Mulawarman / RSKD Atma Husada Mahakam
POST TRAUMATIC STRESS DISORDER
`OlehDinar Wulan H.NIM 0910015051
Pembimbingdr. Denny Jeffry Rotinsulu, Sp.KJ
LAB / SMF KESEHATAN JIWAFakultas KedokteranUniversitas
MulawarmanRSKD Atma Husada Mahakam2013
BAB 1DATA PASIEN
Refleksi KasusSeorang perempuan, 15 tahun kelas 1 SMA, tinggal
di Panti Sosal Perlindungan Anak Jl. HAM. Rifadin Samarinda
Seberang datang ke poli RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda pada
tanggal 5 Desember 2013 pada pukul 11.30 WITA. Pasien telah
mengikuti rawat jalan di poli sejak tanggal 24 Oktober 2013.
Identitas PasienNama : ESJenis Kelamin: PerempuanUsia: 15
tahunStatus Perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamSuku:
JawaPendidikan: SMA kelas 1Pekerjaan: PelajarAlamat: Panti Sosal
Perlindungan Anak Jl. HAM. Rifadin Samarinda Seberang
Identitas KeluargaNama : Ny.RJenis Kelamin: PerempuanUsia: 35
tahunStatus dengan pasien: IbuAlamat: Balikpapan
Status PsikiatriKeluhan Utama: Pasien tidak bisa tidur dan
sering mimpi buruk
a. Riwayat penyakit sekarangAutoanamnesisSemenjak tindakan
asusila yang dialami, pasien mengaku susah tidur dan sering
bermimpi mengenai hal tersebut berkali kali, terkadang pasien juga
mengigau saat tidur. Pasien sempat ingin bunuh diri dengan memukul-
mukulkan kepalanya ke tembok dan menggangap dirinya tidak berharga
lagi. HeteroanamnesisPasien susah tidur dan sering mengigau hampir
setiap malam. Pasien sempat 5 hari tidak mau makan dan mengurung
diri di kamar. Pasien pernah mencoba untuk melukai diri sendiri
tapi berhasil dihentikan oleh ibu pasien. Pasien menjadi pendiam,
pemurung dan sempat tidak masuk sekolah selama 2 minggu lebih.
Pasien kemudian dipindahkan sekolah di Samarinda dan tinggal di
Panti Sosial Perlindungan Anak Samarinda. Sementara keluarganya
bertempat di Balikpapan.b. Riwayat penyakit dahuluPasien mengalami
tindakan asusila pada bulan Mei 2013 yang laluc. Riwayat penyakit
keluarga Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluargad.
Gambaran kepribadian dan premorbidPasien merupakan pribadi yang
periang, baik, senang bersosialisasi, dan rajin beribadahe. Faktor
pencetusTindakan Asusila yang dialami pasienf. Riwayat
perkawinanPasien belum pernah menikah.g. Riwayat sosial
ekonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi golongan menengah ke
bawahh. Riwayat religiusPasien mengaku taat beribadah dan rajin
mengaji.i. Hubungan dengan keluarga dan lingkunganPasien memiliki
hubungan baik dengan saudara, tetangga dan teman.
j. Genogram
Keterangan :
: Laki laki tanpa gangguan jiwa
: Perempuan tanpa gangguan jiwa
: Pasien
Status Praesensa. Status InternusKeadaan Umum : BaikKesadaran :
Compos mentis, GCS E4 V5 M6Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/80
mmHgNadi : 85 x / menitRespirasi: 20 x / menitTemperatur: 35,4
C
Sistem kardiovaskuler : tidak didapatkan kelainanSistem
respiratorik : tidak didapatkan kelainanSistem gastrointestinal :
tidak didapatkan kelainanSistem urogenital : tidak dilakukan
pemeriksaanKelainan khusus : tidak didapatkan kelainanb. Status
NeurologikusPanca indera : tidak didapatkan kelainanTanda meningeal
: tidak dilakukan pemeriksaanTekanan intrakranial : tidak dilakukan
pemeriksaanMata Gerakan : normalPupil : isokorDiplopia : tidak
ditemukanVisus : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status PsikiatrikKesan umum: Rapi, tenang, kooperatifKontak:
Verbal (+), visual (+)Kesadaran: Compos mentis, atensi (+),
orientasi tempat, waktu dan ruang (+) Emosi / afek : Labil, afek
depresiProses berpikir : Cepat, koherenIntelegensi: Cukup Persepsi
: Halusinasi dan ilusi disangkalPsikomotor: Dalam batas
normalKemauan: ADL mandiri
Diagnosisa. Formulasi Diagnosis 1. Seorang perempuan, 15 tahun
kelas 1 SMA, tinggal di Panti Sosal Perlindungan Anak Jl. HAM.
Rifadin Samarinda Seberang datang ke poli RSJD Atma Husada Mahakam
Samarinda pada tanggal 5 Desember 2013 pada pukul 11.30 WITA.
Pasien telah mengikuti rawat jalan di poli sejak tanggal 24 Oktober
2013.2. Pada autoanamnesis, pasien menjelaskan bahwa dirinya
mengalami susah tidur dan sering mimpi buruk.3. Pasien menjadi
pemurung, pendiam, tidak nafsu makan,bahkan sempat berusaha untuk
melukai diri sendiri dengan memukul-mukulkan kepalanya ke tembok.4.
Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan rapi, tenang,
kooperatif, kontak verbal dan visual baik, emosi labil, afek
depresi, orientasi baik, proses pikir cepat, koheren, halusinasi
& ilusi disangkal, intelegensia cukup, ADL mandiri, dan
psikomotor dalam batas normal.b. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan pada pasien.
c. Diagnosis MultiaksialAksis I : F43.1 Gangguan stress pasca
traumaAksis II : Tidak ada diagnosis pada aksis iniAksis III: Tidak
ada diagnosis pada aksis iniAksis IV : Masalah dengan lingkungan
sosialAksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,
diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
Penatalaksanaan a. Psikofarmakologis Kalxetin 10 mg 1-0-0b.
Psikoterapi 1. Dikonsulkan ke psikiater2. Memotivasi pasien untuk
menjalani proses terapi sehingga dapat terjadi perbaikan kondisi.3.
Memberikan kepercayaan diri kepada pasien bahwa dia dapat bena4.
Menyarankan kepada keluarga untuk senantiasa memotivasi dan
mendukung pasien untuk dapat menangani dan merespons pasien.
Prognosis Dubia ad bonam Adanya keinginan yang kuat dari pasien
untuk mejalani terapi ditandai dengan minum obat teratur. Dukungan
dari keluarga.
BAB 3PEMBAHASAN1. 2. 3. 3.1. Diagnosis MultiaksialBerdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan status psikiatri,
pasien ini didiagnosis dengan Post Traumatic Stress Disorder. Untuk
menentukan diagnosis gangguan jiwa dapat digunakan PPDGJ.Axis
IPedoman diagnostic untuk Post Traumatic Stress Disorder
berdasarkan PPDGJ-III adalah sebagai berikut:.Pedoman Diagnosis
SkizofreniaPedoman DiagnostikGejala Pada PasienKriteria
Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam
kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatic berat (masa laten
yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang
sampai melampaui bulan).Kemungkinan diagnosis masih dapat
ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset
melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas
dan tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya. Sebagai
bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang bayang atau
mimpi- mimpi dari kejadian traumatic tersebut secara berulang ulang
kembali (flashback) Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan
tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi khas Suatu
sequele menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa,
misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan
dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama
setelah mengalami katastrofa)
Pasien mengalami mimpi buruk dan susah tidur sekitar bulan
Oktober 2013 (Kejadian bulan Mei 2013)
Waham mistik (-)
Pasien mengalami mimpi buruk sehingga susah tidur dan sering
mengigau
Pasien menjadi pemurung, pendiam dan tidak nafsu makan
Pasien baru mengalami peristitwa tersebut kurang lebih 7
bulan
Memenuhi
Tidak Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Tidak Memenuhi
KESAN: Pasien memenuhi kriteria diagnosis F.43.1
Axis IIUntuk Axsis II, berdasarkan anamnesa didapatkan
kepribadian premorbid pasien merupakan pribadi yang ceria, baik,
dan senang bergaul sehingga dapat disimpukan tidak ada diagnosis
untuk Axsis II.Axis IIIUntuk Axis III, berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan pada pasien
ini.Axsis IVUntuk Axsis IV, berdasarkan anamnesa didapatkan bahwa
setelah peristiwa tersebut pasien merasa dijauhi oleh teman
temannya dan jadi bahan omongan oleh temannya, sehingga dapat
disimpulkan ada masalah dengan lingkungan sosialnya.Axsis VGAF
70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi secara umum masih baik.3.2. TatalaksanaPenatalaksanaan pada
pasien ini diberikan Kalxetin 10 mg 1-0-0 yang merupakan golongan
SSRI yang digunakan sebagai terapi antidepresan.Selain pemberian
terapi antipsikotik, diperlukan juga psikoterapi yang ditujukan
kepada penderita sendiri, diharapkan untuk mengerti keadaan dirinya
untuk menghadapi stress psikososial yang dihadapi dan konseling
kepada keluarga untuk mendapatkan dukungan baik dalam pengobatan
maupun sosialisasi penderita. Memotivasi pasien untuk menjalani
proses terapi sehingga dapat terjadi perbaikan kondisi. Memberikan
penjelasan kepada keluarga terdekat mengenai keadaan pasien saat
ini, gejala, kemungkinan penyebab, dampak, faktor-faktor pemicu
kekambuhan, dan prognosis sehingga keluarga dapat memberikan
dukungan kepada pasien.3,43.3. PrognosisGangguan stress
pascatraumatik biasanya berkembang pada suatu waktu setelh trauma.
Gejala dapat berfluktuasi dengan jalannya waktu dan mungkin paling
kuat selama periode stress. Kira kira 30% pasien pulih secara
lengkap, 40% pasien terus menderita gejala ringan, 20 % terus
menderita gejala sedang dan 10% tidak berubah atau
memburuk.Prognosis yang baik diramalkan oleh onset gejala yang
cepat, durasi gejala yang singkat (kurang dari enam bulan), fungsi
pramorbid yang baik, dukungan sosial yang kuat dan tidak adanya
gangguan psikiatrik,medis, atau berhubungan zat lainnya3,4.Pada
pasien ini onset gejala cepat, durasi gejala kurang lebih selama
enam bulan, premorbid pasien baik sehingga prognosis pasien ini
adalah baik walaupun dukungan sosial pasien ini tidak kuat.Untuk
mengurangi keparahan dari stress yang dialami pasien, disarankan
untuk kontrol dan minum obat secara teratur serta disarankan untuk
mengikuti konseling bersama dengan keluarganya agar dapat memahami
keadaan penderita.
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ).Edisi ke III.
Jakarta.Kaplan, Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan
Psikiatri Klinis Edisi 10. Alih bahasa: Widjaja Kusuma. Jawa Barat:
Binarupa Aksara.Maslim, R. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Unika Atmajaya:
Jakarta. 2003.Maslim, R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik edisi ketiga.Bagian ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya.2007.
6
