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REGION BRETAGNE Délibération n° 13_DIRAM_POPSA_01
CONSEIL REGIONAL
12 et 13 décembre 2013
EXTRAIT DU PROCES-VERBAL DES DELIBERATIONS
AVIS DU CONSEIL REGIONAL SUR LA REVISION DU PROJET REGIONAL DE SANTE 2012-2016
Le Conseil régional réuni en séance plénière le 12 décembre 2013, au siège de la Région Bretagne ;
Etaient présents : Madame Gaëlle ABILY, Monsieur Christian ANNEIX, Monsieur Eric BERROCHE, Monsieur Yannik BIGOUIN, Monsieur Emile BIHAN, Monsieur Serge BOUDET (jusqu’à 19h10), Madame Anne-Marie BOUDOU, Madame Mona BRAS, Madame Georgette BREARD, Monsieur Gwenegan BUI (jusqu’à 20h05), Monsieur Thierry BURLOT, Madame Anne CAMUS, Monsieur Bruno CHAVANAT (jusqu’à 17h45), Monsieur Loïg CHESNAIS-GIRARD, Madame Josiane CORBIC, Madame Hélène COZ, Monsieur Daniel CUEFF (jusqu’à 20h35), Madame Monique DANION, Madame Delphine DAVID (jusqu’à 20h05), Monsieur Dominique DE LEGGE, Monsieur Stéphane DE SALLIER DUPIN, Monsieur Gildas DREAN, Monsieur Gilles DUFEIGNEUX, Madame Teaki DUPONT-TEAKIVAEOHO, Madame Corinne ERHEL (à partir de 14h45), Madame Françoise EVANNO, Monsieur Richard FERRAND, Madame Laurence FORTIN, Monsieur Daniel GILLES, Monsieur Herri GOURMELEN, Monsieur François GUEANT, Monsieur Hervé GUELOU, Madame Sylvie GUIGNARD (jusqu’à 17h45), Monsieur Christian GUYONVARC’H (jusqu’à 20h05), Monsieur Guy HASCOET, Madame Kaourintine HULAUD, Monsieur Ludovic JOLIVET, Monsieur Pierre KARLESKIND, Monsieur Gérard LAHELLEC, Monsieur Jean-Michel LE BOULANGER, Monsieur Jean-Yves LE DRIAN (jusqu’à 17h35), Madame Naïg LE GARS, Madame Haude LE GUEN, Monsieur Jacques LE GUEN (jusqu’à 20h05), Madame Marie-Christine LE HERISSE, Madame Béatrice LE MARRE, Madame Gaël LE MEUR, Monsieur David LE SOLLIEC, Monsieur Jean-Claude LESSARD, Monsieur René LOUAIL, Madame Françoise LOUARN, Madame Léna LOUARN, Madame Bernadette MALGORN, Monsieur Bernard MARBOEUF, Monsieur Joël MARCHADOUR, Monsieur Christian MARQUET, Monsieur Pierrick MASSIOT, Monsieur Gérard MEVEL, Monsieur Jean-Yves MILBEAU, Monsieur Michel MORIN, Monsieur Nicolas MORVAN, Madame Gaëlle NICOLAS, Madame Gaëlle NIQUE (jusqu’à 21h), Madame Anne PATAULT (jusqu’à 18h25), Monsieur Bernard POULIQUEN, Monsieur Pierre POULIQUEN, Monsieur Dominique RAMARD, Madame Sylviane RAULT, Madame Sylvie ROBERT (jusqu’à 20h), Madame Claudia ROUAUX, Madame Marie-Pierre ROUGER, Madame Gaëlle ROUGIER, Madame Forough SALAMI, Madame Hind SAOUD (à partir de 15h55), Madame Anne TROALEN, Madame Maria VADILLO, Madame Sylvaine VULPIANI.
Avaient donné pouvoir : Monsieur Serge BOUDET (pouvoir donné à Monsieur Christian ANNEIX à partir de 19h10), Monsieur Gwenegan BUI (pouvoir donné à Madame Laurence FORTIN à partir de 20h05), Monsieur Bruno CHAVANAT (pouvoir donné à Monsieur Bernard MARBOEUF à partir de 17h45), Monsieur Daniel CUEFF (pouvoir donné à Monsieur Dominique RAMARD à partir de 20h35), Madame Delphine DAVID (pouvoir donné à Monsieur David LE SOLLIEC à partir de 20h05), Madame Corinne ERHEL (pouvoir donné à Monsieur Christian MARQUET jusqu’à 14h45), Madame Sylvie GUIGNARD (pouvoir donné à Monsieur Hervé GUELOU à partir de 17h45), Monsieur Christian GUYONVARC’H (pouvoir donné à Monsieur Herri GOURMELEN à partir de 20h05), Monsieur Jean-Yves LE DRIAN (pouvoir donné à Madame Monique DANION à partir de 17h35), Monsieur Jacques LE GUEN (pouvoir donné à Madame Françoise LOUARN à partir de 20h05), Monsieur Jean-Pierre LE Accusé de réception - Ministère de l'Intérieur
035-233500016-20131212-13_DIRAMPOPSA01-DE
Accusé certifié exécutoireRéception par le préfet : 13/12/2013
ROCH (pourvoir donné à Monsieur Gildas DREAN), Madame Marylise LEBRANCHU (pouvoir donné à Monsieur Richard FERRAND), Madame Sophie LEMOINE (pouvoir donné à Monsieur Eric BERROCHE), Madame Janick MORICEAU (pouvoir donné à Monsieur René LOUAIL), Madame Gaëlle NIQUE (pouvoir donné à Madame Hélène COZ à partir de 21h), Madame Anne PATAULT (pouvoir donné à Madame Anne TROALEN à partir de 18h25), Madame Sylvie ROBERT (pouvoir donné à Monsieur Michel MORIN à partir de 20h), Madame Hind SAOUD (pouvoir donné à Madame Claudia ROUAUX jusqu’à 15h55), Madame Isabelle THOMAS (pouvoir donné à Madame Anne PATAULT, puis à Madame Hind SAOUD à partir de 18h25).
Vu le Code général des collectivités territoriales et notamment ses articles L 1411-3 et L1413-7 ;
Vu l’arrêté n°2013-7184 du Directeur général de l’Agence régionale de santé portant avis de consultation sur la révision partielle du Projet régional de santé de Bretagne ;
Au vu du rapport présenté par Monsieur le Président du Conseil régional ;
Après avoir pris connaissance de l’avis formulé par le Conseil économique et social régional lors de sa réunion du 2 décembre 2013 ;
Après avoir pris connaissance de l’avis formulé par la commission des Solidarités lors de sa réunion du 6 décembre 2013 ;
Et après avoir délibéré ;
DECIDE
(Le groupe DCB vote contre)
- d’EMETTRE UN AVIS DEFAVORABLE, tel que joint en annexe, sur la révision du Plan régional de santé
Le Président du Conseil régional
Pierrick MASSIOT
Direction de l’aménagement et de la solidarité Pôle POPSA
Session du Conseil régional
Décembre 2013
AVIS DU CONSEIL REGIONAL SUR
LA REVISION DU PROJET REGIONAL DE SANTE 2012-2016
Le 9 mars 2012, l’Agence régionale de santé (ARS) a arrêté son Projet régional de santé (PRS), qui définit les
orientations stratégiques et les modalités de mise en œuvre de sa politique de santé en Bretagne. Dans le
prolongement de l’engagement volontariste pris en 2005 pour la promotion de la santé publique, la Région
Bretagne a participé activement à la concertation engagée par l’Agence pour élaborer ce projet par sa représentation
au sein des instances consultatives de santé. Elle s’est également positionnée défavorablement sur le Projet régional
de santé en session de février 2012 par une contribution critique et constructive formulant un certain nombre de
réserves et d’attentes pour un PRS plus adapté aux spécificités régionales et aux besoins des territoires.
Près de deux années après son entrée en application, le Projet régional de santé a connu plusieurs ajouts et
compléments que l’ARS a souhaité intégrer par une procédure de révision soumise à l’avis des partenaires
régionaux depuis le 13 septembre dernier. Plusieurs composantes du PRS sont concernées par la révision :
- Le volet relatif aux prises en charge transversales aux trois schémas du PRS (prévention, organisation des
soins, organisation médico-sociale).
- Le schéma régional d’organisation des soins, tant dans sa partie ambulatoire que dans sa partie
hospitalière.
- Le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie.
- Le programme de développement de la télémédecine et des systèmes d’information partagés.
- L’intégration des programmes territoriaux de santé (PTS).
- Les annexes du PRS, avec notamment la révision du zonage de l’offre de soins de premier recours, les
modalités de la permanence des soins hospitalière ainsi que l’intégration du Schéma régional des
investissements en santé.
La Région a souhaité examiner le Projet régional de santé ainsi révisé en regardant dans quelle mesure il répond
aux remarques et aux attentes qu’elle avait exprimées sur la première version du projet. En raison de la grande
hétérogénéité des modifications apportées et de leur importance, les réflexions ont été centrées sur les composantes
les plus directement liées aux priorités du Conseil régional en matière de santé publique et d’aménagement du
territoire. Une attention particulière a ainsi été portée à l’intégration des programmes territoriaux de santé, qui
déclinent le PRS dans chacun des 8 territoires de santé bretons, ainsi qu’à l’actualisation du zonage de l’offre de
soins de premier recours et au schéma régional des investissements en santé. La Région a par ailleurs souhaité
élargir son avis au-delà de la Bretagne en prenant en considération les nouvelles orientations nationales de la
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politique de santé et les initiatives prises dans d’autres régions, afin de proposer de nouvelles évolutions du Projet
régional de santé.
I Promouvoir une approche globale, positive et durable de la santé des
Bretons.
I.1 La Région engagée pour la promotion de la santé publique dans toute la
Bretagne
La Bretagne présente des indicateurs de santé défavorables, avec une espérance de vie inférieure à la moyenne
nationale, une mortalité prématurée (décès avant 65 ans) supérieure et des inégalités territoriales de santé
importantes. Face à ces constats, le Conseil régional a décidé dès 2005 de s’engager de façon volontariste en faveur
de la santé des bretonnes et des bretons. Conduite en dehors de toute compétence directe, son intervention s’est
prioritairement orientée, dans un premier temps, vers la santé des jeunes et la prévention des conduites addictives
et du suicide, avant d’être élargie aux enjeux de santé environnementale à partir de 2008. La Région s’est fortement
mobilisée sur les questions d’organisation territoriale de la santé et des soins, par la production d’une analyse de
l’offre publique de soins hospitaliers et par son engagement pour le maintien de 8 territoires de santé en Bretagne.
En 2012, le Conseil régional a décidé de conforter cette politique de santé par l’adoption de nouvelles orientations,
tenant compte des réformes issues de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » et des engagements sur la
santé de la Charte d’engagement pour les jeunes adoptée en 2011. Il a souhaité placer le bien-être des bretons au
cœur de sa politique, en tenant compte des besoins de santé de la population et des initiatives des acteurs de
terrain. La priorité donnée à la promotion de la santé des jeunes a été reconduite et centrée sur l’écoute et
l’information des jeunes, la sensibilisation aux risques environnementaux pour la santé et l’accompagnement des
dynamiques locales de prévention. La Région a également tenu à faire de la réduction des inégalités territoriales de
santé un axe majeur de son action et mobilise l’ensemble de ses politiques pour réduire l’impact négatif de
l’environnement sur la santé des bretons, favoriser le développement de démarches territoriales de promotion de la
santé et lutter contre les inégalités d’offre de soins.
La Région conduit cette politique en partenariat avec les acteurs régionaux de la santé, au premier rang desquels
l’Agence régionale de santé. Plusieurs dispositifs sont ainsi pilotés conjointement, tels que l’animation territoriale
de santé ou le Programme régional santé environnement en lien avec la Préfecture de région. La Région entend par
ailleurs jouer pleinement son rôle dans la gouvernance régionale de la santé, en développant une veille sur les
enjeux prioritaires et en participant activement aux instances consultatives de santé telles que la Conférence
régionale de la santé et de l’autonomie et les huit conférences des territoires de santé.
I.2 Les attentes de la Région à l’égard du premier projet régional de santé
C’est dans le cadre de sa forte mobilisation dans la gouvernance régionale de santé que le Conseil régional de
Bretagne a émis son avis sur la version initiale du Projet régional de santé, après avoir consulté ses partenaires tels
que le Conseil économique, social et environnemental régional, la Conférence régionale de la santé et de
l’autonomie, ainsi que les acteurs de la prévention et du soin ou les collectivités territoriales.
La Région a regretté la lourdeur du document, son approche administrative et technique ainsi qu’une insuffisante
prise en compte des spécificités bretonnes. Cet avis lui a également permis de formuler ses attentes à l’égard du
PRS et, plus largement, de la politique menée par l’Agence régionale de santé :
- Renforcer la connaissance de l’état de santé des bretons et des déterminants de la santé en faisant de
l’observation de la santé un projet prioritaire du PRS et en affectant les moyens nécessaires à l’organisation
d’un véritable système d’exploitation des données, mobilisant toutes les expertises existantes et l’ensemble
des acteurs.
- Repenser le Projet régional de santé en positionnant l’individu au cœur du projet, au travers d’un soutien
aux acteurs de prévention renforcé et inscrit sur la durée, ainsi qu’en accordant une attention particulière à
la prévention en milieu scolaire et professionnel.
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- Faire de l’égal accès à la santé et aux soins l’objectif premier du PRS, qu’il s’agisse de favoriser l’accès à une
information lisible, fiable et gratuite, ou de lutter contre les inégalités territoriales et sociales d’accès à la
prévention et aux soins. Un tel objectif implique d’encourager de nouvelles formes d’organisation et de
rémunération des professionnels de santé, des coopérations entre professionnels du soin et de la
prévention ou encore un développement des technologies de l’information et de la communication porteur
d’une véritable valeur ajoutée en termes de qualité des soins.
- Faire de la santé un volet du projet de territoire, étroitement lié aux autres politiques publiques telles que le
transport, le logement ou la formation, ce qui implique de privilégier les approches ascendantes et de créer
un véritable dialogue entre l’ARS et les territoires au-delà des comités institués par la loi HPST.
Sur la base de ces constats et de ces attentes, le Conseil régional a émis un avis défavorable sur la version initiale du
Projet régional de santé, demandant à ce que ses remarques soient prises en compte dans une nouvelle version du
document et mises en œuvre concrètement sur les territoires.
II Une révision partielle et technique, centrée sur une approche de court
terme
II.1 Une démocratie sanitaire sous contrainte
Après les nombreuses réserves émises sur la méthode d’élaboration du Projet régional de santé, sa révision était
l’occasion pour l’Agence régionale de santé de mettre en place un véritable dialogue avec les collectivités
territoriales et les acteurs de santé. Aujourd’hui, force est de constater que cette attente est déçue à plusieurs titres.
En effet, la Région et ses partenaires avaient regretté le calendrier très contraint imposé par l’ARS pour
l’élaboration du PRS breton. Le délai accordé pour se prononcer sur la révision est à nouveau trop court pour
permettre à certaines collectivités territoriales de délibérer en formation plénière. Certes, la période de 2 mois est
fixée réglementairement. Cependant, d’autres agences régionales de santé ont fait le choix de donner plus de temps
à la concertation.
Suite à l’arrêté du Projet régional de santé, il était légitime d’attendre de l’Agence qu’elle donne un autre rythme à la
démocratie sanitaire, compatible avec le suivi et l’évaluation des politiques mises en œuvre. A l’inverse, l’ARS
engage cette première révision du PRS seulement un an et demi après son entrée en vigueur, et un rythme annuel a
été évoqué pour les prochaines révisions. Ce rythme paraît trop soutenu pour permettre de réviser le Projet régional
de santé sur le fond, en s’appuyant sur un bilan objectif de sa mise en application. Il est au contraire susceptible de
favoriser une juxtaposition d’ajustements partiels et de court terme, apportant davantage des réponses
conjoncturelles que des solutions structurelles.
Par ailleurs, il est regrettable que l’Agence régionale de santé n’ait pas impliqué les instances consultatives de santé
en amont de la révision pour en définir le périmètre et le contenu. Certes, certaines composantes de la révision,
telles que la révision du zonage de l’offre de soins de premier recours, ont été discutées dans le cadre de groupes de
travail. Toutefois, par cette méthode descendante, l’ARS sollicite davantage ses partenaires pour réagir sur des
modifications techniques que pour proposer des évolutions de fond, alors même que plusieurs acteurs auraient
souhaité élargir le champ de la révision du Projet régional de santé.
La lecture de la note détaillant les évolutions proposées pour le PRS confirme la crainte d’une révision technique
dépourvue d’une approche globale et politique. La révision apparaît comme une succession de modifications
d’importance variable, allant de la suppression d’une phrase à l’intégration des programmes territoriaux qui
déclinent la politique de l’Agence dans chacun des huit territoires de santé bretons. Ce faisant, elle reproduit le
cloisonnement que la Région Bretagne avait déploré dans son premier avis sur le Projet régional de santé.
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II.2 L’observation de la santé et la prévention, grandes oubliées de la révision
du PRS
Si la révision du Projet régional de santé met fortement l’accent sur l’organisation des soins ambulatoires et
hospitaliers ainsi que sur la territorialisation des politiques au travers des Programmes territoriaux de santé (PTS),
le choix d’exclure l’observation de la santé et la prévention de la santé est particulièrement regrettable. En effet,
aucune réponse n’est apportée aux attentes exprimées par la Région Bretagne dans son avis sur la première version
du PRS, qui soulignait le besoin d’un pilotage régional de l’observation de la santé et la nécessité de faire de la
prévention une priorité de la politique de santé en Bretagne.
II.2.1 Besoin d’un pilotage régional de l’observation de la santé
La Région souhaite rappeler la nécessité de mettre en place un pilotage régional de l’observation de la santé en
Bretagne pour répondre à trois constats :
- Les initiatives des acteurs de santé en matière d’observation sont insuffisamment coordonnées. Ainsi, les
institutions publiques telles que l’Agence régionale de santé et les collectivités territoriales peuvent
solliciter l’Observatoire régional de la santé comme des cabinets d’études, voire leurs propres services. A la
diversité des initiatives s’ajoute la multiplicité des besoins qui émergent des territoires, notamment dans le
cadre des Programmes territoriaux de santé et des Contrats locaux de santé.
Si chaque acteur est entièrement légitime pour s’impliquer à son échelle dans l’observation de la santé, il
est aujourd’hui indispensable de coordonner les réponses apportées à ces besoins. Les commissions de
coordination des politiques publiques, qui réunissent les partenaires de l’ARS sur le champ de la prévention
et de l’accompagnement médico-social, abordent parfois ces questions. On peut toutefois s’interroger sur
leur représentativité effective et sur leur capacité à faire émerger de véritables priorités en matière
d’observation.
- L’observation épidémiologique et quantitative de la santé ne permet plus de répondre à la nécessité d’aller
au-delà de constats généraux pour comprendre l’impact des différents déterminants de santé et agir au plus
près des besoins. Elle doit donc évoluer à plusieurs niveaux. Tout d’abord en développant les passerelles
avec les sciences humaines pour améliorer notre compréhension des problématiques de santé, dans une
approche pluridisciplinaire. Il est également indispensable de développer une observation prospective pour
anticiper les fortes évolutions à venir des besoins et des métiers de la santé, notamment liées à
l’accroissement de la population bretonne et au développement de la télémédecine. Enfin, la persistance
d’inégalités territoriales de santé appelle à territorialiser davantage les données produites pour donner aux
acteurs de terrain et aux collectivités les moyens de se mobiliser.
- L’observation de la santé doit bénéficier à l’échelle régionale d’un engagement des partenaires permettant
de garantir ses moyens sur la durée. A l’approche de l’échéance de la convention additionnelle au contrat de
projet Etat – Région 2007-2013, la Région souhaite exprimer son inquiétude face à la disparition de
plusieurs observatoires régionaux de santé, et réaffirmer son attachement au maintien en Bretagne d’un tel
pôle d’expertise indépendant et pérenne à même d’observer les évolutions de la santé sur la durée.
II.2.2 Nécessité de faire de la prévention une des premières priorités du PRS
L’absence de révision du Schéma régional de prévention est tout à fait fâcheuse au vu des nombreuses remarques
formulées sur le premier PRS par la Région et plusieurs partenaires tels que la Conférence régionale de la santé et
de l’autonomie :
- Le Schéma régional de prévention ne comporte aucune précision concernant les moyens qui lui seront
affectés, que ce soit à l’échelle régionale ou au niveau des territoires.
- Il n’existe pas d’articulation suffisante entre le Schéma régional de prévention et les autres plans qui
portent sur ce champ, tels que le Programme régional santé environnement, le Plan régional de santé au
travail ou les politiques de santé en milieu scolaire. Le Schéma régional de prévention se contente, en effet,
de renvoyer aux plans concernés sans aborder davantage ces problématiques.
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- Le Schéma se focalise sur les « têtes de réseau » régionales dans le domaine de la prévention, au détriment
des acteurs de terrain qui constituent le maillage territorial de proximité.
- La priorité est donnée aux approches thématiques, au détriment d’une vision globale de la santé et
d’approches populationnelles. Si ces approches populationnelles sont davantage abordées au titre de
l’éducation thérapeutique du patient, celle-ci s’adresse aux patients déjà atteints de pathologies chroniques.
- Le Schéma régional de prévention ne détaille pas suffisamment les modalités de son suivi et de son
évaluation, ni les moyens prévus pour leur mise en œuvre.
La Région reconnaît que l’intégration des Programmes territoriaux de santé dans le Projet régional de santé permet
de renforcer la place de la prévention. Les acteurs de prévention ont été associés à l’élaboration des PTS dans le
cadre de différents groupes de travail, ce qui se traduit concrètement par leur implication dans les actions qui
composent ces programmes. Certains PTS développent par ailleurs des approches populationnelles de la
prévention, notamment concernant la santé des jeunes.
Toutefois, cet effort n’est pas à la hauteur de l’enjeu que représente la prévention, dans une région où plus de la
moitié des décès survenus avant 65 ans pourraient être « évités », notamment par une réduction des
comportements à risques. La Région regrette qu’une seule thématique obligatoire des programmes territoriaux de
santé soit consacrée à la prévention, en l’occurrence celle des conduites addictives, et que les actions prévues pour
la décliner concernent davantage la prise en charge des conséquences que la prévention de ces comportements. La
Région note par ailleurs que l’Agence régionale de santé n’a pas souhaité faire figurer la promotion de la santé
mentale et la prévention du suicide parmi les thématiques obligatoires, alors qu’il s’agit d’une priorité régionale
partagée par l’ensemble des acteurs, de même que la santé environnementale, très peu présente dans les PTS.
Enfin, plusieurs acteurs de terrain ont fait état de leur difficulté à faire vivre la prévention au sein des conférences
des territoires de santé, dont les débats ont souvent été fortement axés sur l’organisation des soins.
II.3 Une clarification nécessaire de la politique d’accès aux soins
Plusieurs éléments sont à prendre en compte :
- L’accès aux soins de proximité,
- L’articulation des soins autour du patient.
II.3.1 Concernant l’accès aux soins de proximité
Le principal apport de la révision du PRS à la politique de soutien à l’accès aux soins de proximité réside dans
l’actualisation du zonage de l’offre de soins de premier recours. Conformément au code de la santé publique et au
code général des collectivités territoriales, ce zonage s’impose aux collectivités territoriales car il encadre leurs aides
à l’installation et au maintien des professionnels et des centres de santé.
Le zonage découpe la Bretagne en 190 territoires de premier recours classés selon les difficultés rencontrées en
termes d’accès aux soins de premier recours. La typologie ainsi définie par l’ARS distingue les zones sans difficultés,
avec peu de difficultés, à surveiller, fragiles et prioritaires. Elle tient compte pour cela de plusieurs éléments :
- la dotation du territoire en offre de soins de premier recours, mesurée par la densité et le niveau d’activité
des médecins généralistes ainsi que, pour le zonage de 2013, par sa dotation en infirmiers et masseurs
kinésithérapeutes libéraux ;
- les perspectives d’évolution de l’offre de soins, évaluées en fonction de la part des médecins généralistes
âgés de plus de 60 et 55 ans ;
- le niveau de dotation des territoires de premier recours voisins ;
- les soutiens précédemment accordés par les institutions publiques au regroupement des professionnels de
santé ;
- un plafond réglementaire limitant la population couverte par des zones prioritaires à 5,57% de la
population bretonne.
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L’Agence régionale de santé a souhaité actualiser le zonage de l’offre de soins de premier recours pour tenir compte
des évolutions de la population bretonne et de la démographie des professionnels de santé, ainsi que pour
permettre à de nouveaux territoires de bénéficier des soutiens publics. Au total, 21 zones prioritaires sont
identifiées dans le zonage de 2013 contre 18 dans le zonage de 2012 (voir page suivante).
La comparaison des deux zonages met en évidence plusieurs évolutions :
- des difficultés persistantes dans l’intérieur de la Bretagne, en particulier sur les Pays du Centre Bretagne et
du Centre Ouest Bretagne, mais aussi au nord du Pays de Fougères, sur le Pays de Pontivy et sur Belle-Ile ;
- une dégradation rapide d’un certain nombre de territoires, qu’il s’agisse d’une fragilisation de zones
globalement bien dotées en 2012 (principalement sur les Pays de Guingamp et du Trégor-Goëlo, les Pays de
Dinan et Saint-Malo et le Pays de Brocéliande) ou d’une dégradation de territoires à surveiller ou fragiles
(Pays de Fougères et de Ploërmel, nord du Pays de Vannes) ;
- quelques améliorations de la situation sur des territoires plus restreints, notamment lorsque des initiatives
pour le regroupement des professionnels de santé ont été mises en place.
Le choix de l’ARS d’actualiser le zonage dans un délai court permet d’adapter l’intervention publique aux évolutions
de l’offre de soins de proximité, notamment dans un contexte où le vieillissement des médecins peut entraîner une
dégradation très rapide de certains territoires. Toutefois, la Région souhaite alerter sur les risques d’une
actualisation trop rapide du zonage, qui pourrait être source d’instabilité pour l’action des collectivités territoriales
restreinte aux zones prioritaires par le Code de la santé publique et le Code général des collectivités territoriales. La
perte du statut de zone prioritaire pour des territoires ayant bénéficié de soutiens publics ne doit pas ignorer la
fragilité potentielle des solutions apportées et la nécessité de poursuivre l’accompagnement des dynamiques
émergentes. En ce sens, la Région rejoint l’avis contributif émis par la conférence du territoire de santé n°5 (Rennes
/ Fougères / Vitré / Redon) qui appelle à manier le zonage avec précaution et à inscrire son élaboration dans une
démarche prospective.
La Région partage également le souhait de la conférence d’enrichir les critères de définition du zonage pour prendre
davantage en compte les réalités du terrain, et ainsi éviter certains décalages. La Bretagne pourrait de ce point de
vue s’inspirer des travaux menés par d’autres agences régionales de santé, notamment en Picardie où l’état de santé
de la population, la consommation de soins ou encore les autres modes de prise en charge disponibles sur les
territoires ont été pris en compte. Il apparaît également indispensable d’harmoniser les zonages des professionnels
de santé libéraux, basés à l’heure actuelle sur des échelons territoriaux différents selon qu’il s’agit des médecins
généralistes, des infirmiers et masseurs kinésithérapeutes ou encore des sages-femmes.
Il est primordial de faire du zonage un outil favorisant la coordination et la lisibilité de l’intervention publique en
soutien à l’offre de soins de premier recours. Sur ce point, la Région déplore l’ambiguïté du positionnement de
l’Agence régionale de santé, qui a pu se prononcer en faveur de soutiens sur des territoires bien dotés en
professionnels de santé et incite de ce fait les collectivités territoriales à intervenir en dehors des zones prioritaires.
La Région ne partage pas le discours visant à privilégier le soutien aux projets situés sur ces territoires déjà pourvus
afin qu’ils irriguent les zones moins dotées, discours qui part du principe qu’il serait plus simple de renforcer
l’existant que de reconstruire une offre sur les territoires « désertés ». Elle souhaite, au contraire, que les territoires
de premier recours demeurent l’échelon privilégié pour construire la réponse publique aux difficultés d’accès aux
soins de proximité.
Enfin, elle appelle l’ARS à clarifier sa position concernant les projets immobiliers en rappelant que la validation du
projet de santé, qui porte sur l’organisation des professionnels entre eux, ne vaut pas soutien à la construction
d’une maison de santé. La confusion qui persiste aujourd’hui sur ce point a déjà été source d’incompréhension pour
plusieurs collectivités, dont les projets de construction de maisons de santé n’ont pas été soutenus alors que les
projets de santé avaient été validés.
II.3.2 Concernant l’articulation du parcours de soins
Plus que les orientations régionales définies dans les trois schémas du Projet régional de santé, les Programmes
territoriaux de santé témoignent d’un véritable souci de décloisonnement des dispositifs de prévention et de prise
en charge autour de l’usager. Face à l’accroissement des besoins liés au vieillissement de la population, la Région
souligne l’intérêt des démarches inscrites dans les PTS telles que la mise en place de filières territorialisées pour la
prise en charge des personnes âgées, l’adaptation des dispositifs aux contraintes du vieillissement ou le
développement des alternatives aux hospitalisations complètes et des admissions directes dans les services
hospitaliers.
De telles actions vont dans le sens des recommandations du rapport d’analyse de l’offre publique de soins
hospitaliers produit en 2010 par la Région. Elle insistait notamment sur la nécessité d’éviter autant que possible
l’hospitalisation des personnes âgées par une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital, la
création d’hôpitaux de jour d’évaluation en gériatrie et la rédaction de protocoles d’admission directe depuis les
services d’urgence, en moyen et long séjour voire en maison de retraite. La Région appelait par ailleurs à
développer les alternatives à l’hospitalisation complète telles que l’hospitalisation à domicile et les solutions
médicosociales (Services d’accompagnement à la vie sociale, Services d’accompagnement médico-social adultes
handicapés, Services de soins infirmiers à domicile…) en parallèle d’une étroite concertation entre les acteurs des
secteurs sanitaire et médico-social.
Les recommandations de ce rapport restent d’actualité aujourd’hui, face aux difficultés constatées sur le terrain en
aval des prises en charge hospitalières. La coordination reste aujourd’hui insuffisante entre les établissements
hospitaliers, les structures de soins de suite et de réadaptation, les structures médico-sociales et les associations
d’aide à domicile. La Région entend donc rester vigilante face à la concrétisation des actions prévues par les PTS
dans ce domaine.
II.4 Quels moyens pour développer la santé dans les territoires ?
La Région appelait en 2012 à faire de la santé un volet du projet de territoire, étroitement lié aux autres
interventions publiques dans le domaine du logement, de l’insertion ou encore de la formation. L’élaboration des
huit programmes territoriaux de santé apporte, à double titre, une première réponse à cette attente.
Les programmes territoriaux de santé visent à définir, en cohérence avec le Projet régional de santé, des priorités
d’intervention à l’échelle des territoires de santé définis en 2010 en Bretagne par l’Agence régionale de santé. Les
territoires de santé remplacent les anciens secteurs hospitaliers et constituent l’échelon privilégié par l’ARS pour
l’organisation de sa politique de santé, que ce soit en matière de prévention, d’organisation des soins ou
d’accompagnement médico-social. La Région s’était fortement mobilisée en 2010 pour le maintien de huit
territoires de santé, mieux à même de favoriser la consolidation d’une offre de santé de proximité qu’une
organisation centrée sur quatre ou cinq territoires.
Les huit territoires de santé bretons sont les suivants (voir carte ci-contre) :
- Territoire n°1 : Brest / Morlaix / Carhaix
- Territoire n°2 : Quimper / Douarnenez / Pont L’Abbé
- Territoire n°3 : Lorient / Quimperlé
- Territoire n°4 : Vannes / Ploërmel / Malestroit
- Territoire n°5 : Rennes / Fougères / Vitré / Redon
- Territoire n°6 : Saint-Malo / Dinan
- Territoire n°7 : Saint-Brieuc / Guingamp / Lannion
- Territoire n°8 : Pontivy / Loudéac
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Les programmes territoriaux de santé ne constituent pas, à proprement parler, une déclinaison du PRS à l’échelle
infra-régionale, mais visent à mettre l’accent sur des thématiques prioritaires. L’ARS a défini sept thématiques
obligatoires – les conduites addictives, les personnes âgées, la permanence des soins, les gardes et astreintes en
établissements, les exercices collectifs et coordonnés, la gradation de l’offre de soins, la coordination et le
décloisonnement – auxquelles ont été ajoutées des thématiques facultatives en fonction des priorités identifiées sur
chaque territoire. Le travail d’élaboration des PTS a été conduit en étroite collaboration avec les acteurs du terrain
membres des conférences des territoires de santé, instances consultatives réunissant les collectivités territoriales,
les associations de prévention, les usagers ou encore les établissements et professionnels de santé et du médico-
social. Les huit programmes ont été signés en mars 2013 à l’issue de plusieurs mois de concertation.
La Région tient à saluer la forte mobilisation des acteurs locaux, qui a permis de tenir compte des initiatives locales
et des partenariats existants dans la construction des programmes. Elle note la rigueur méthodologique de ces
travaux qui s’appuient sur un effort de diagnostic important sur chaque territoire de santé pour aboutir à la
définition d’actions concrètes précisant les objectifs, les pilotes, les partenariats et le calendrier de leur mise en
œuvre. En ce sens, les Programmes territoriaux de santé répondent à l’attente exprimée par la Région d’une
déclinaison opérationnelle du PRS à l’échelle des territoires.
Il convient pour autant de rester prudent face à la portée des Programmes territoriaux de santé, qui ne peuvent être
considérés comme de véritables projets de territoire. Si la participation des acteurs de terrain a bien été encouragée
par l’ARS, celle-ci a toutefois fortement encadré le processus de construction des PTS en définissant un « cahier des
charges » identique d’un territoire à l’autre. Les Programmes territoriaux de santé peuvent donc apparaître sous
certains aspects comme une juxtaposition de priorités thématiques et pas comme un projet politique global pour la
santé de la population.
Enfin, la Région regrette profondément que l’Agence régionale de santé ne se soit pas engagée à ce jour sur les
moyens affectés à la mise en œuvre de ces programmes territoriaux de santé. Aucune précision n’est inscrite dans
les PTS sur ce point, au risque de les faire apparaître comme un catalogue de bonnes intentions et de décevoir les
attentes suscitées auprès des acteurs locaux. La Région rejoint sur ce point l’avis contributif formulé par la
Conférence régionale de la santé et de l’autonomie lors de sa séance plénière du 12 novembre, qui souligne le
chemin qui reste à parcourir pour décliner les objectifs des programmes territoriaux en mesures concrètes.
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III Proposition pour une révision globale du Projet régional de santé
III.1 Une politique concertée basée sur des connaissances partagées
III.1.1 Mettre en œuvre les moyens et les outils pour une politique de santé concertée
Que ce soit au travers de la concertation menée autour de la révision du Projet régional de santé ou plus
globalement de la conduite de la politique de l’Agence régionale de santé, la Région constate l’insuffisance des
moyens dédiés au fonctionnement des instances consultatives de santé bretonne. Face à cette situation soulignée
par plusieurs instances dont le Conseil de surveillance de l’ARS lui-même, et dans le prolongement de son avis sur
le PRS initial, la Région Bretagne appelle l’Agence à s’engager résolument pour le développement de la démocratie
sanitaire.
Cette demande va tout à fait dans le sens des orientations nationales définies dans la Stratégie nationale de santé,
présentée par la Ministre des Affaires sociales et de la santé en septembre dernier, ainsi que dans le Pacte de
confiance pour l’hôpital. La Stratégie nationale de santé prévoit notamment de renforcer le rôle des conférences
régionales de la santé et de l’autonomie, et de mieux prendre en compte la parole des usagers par des débats
publics, des enquêtes ou encore des forums citoyens. Le Pacte de confiance dans l’hôpital décline cette volonté dans
la gouvernance des établissements de santé, faisant le constat d’un poids insuffisant des usagers dans les décisions
prises et d’un cloisonnement trop important des instances de pilotage.
Le lancement de la Stratégie nationale de santé sera suivi par la mise en œuvre de concertations régionales pilotées
par les Agences régionales de santé. La Région Bretagne souhaite que cette concertation soit mise à profit pour
refonder les bases de la concertation sur la politique de santé, en agissant à plusieurs niveaux :
- Garantir un fonctionnement indépendant des instances, notamment par l’affectation de moyens dédiés en
termes de secrétariat, de locaux et d’indemnisation des déplacements, mais aussi par une plus grande
autonomie vis-à-vis de l’Agence régionale de santé et de ses délégations territoriales et par des délais de
concertation plus longs et donc plus compatibles avec un processus de décision éclairé.
- Repenser le suivi et l’évaluation du Projet régional de santé et de l’action de l’ARS : la Région partage les
remarques du Conseil de surveillance de l’Agence, qui souligne la nécessité de réduire le nombre
d’indicateurs (555 aujourd’hui) en donnant la priorité aux indicateurs de résultats tels que l’espérance de
vie en bonne santé ou la réduction des inégalités de santé, là où priment aujourd’hui les indicateurs de
processus tels que le nombre de conventions signées et de réunions menées.
- Poursuivre le décloisonnement entre les secteurs de la prévention, du soin et du médico-social, en
repensant le rôle, le pilotage et le fonctionnement des commissions de coordination des politiques
publiques pour en faire des véritables lieux de concertation et de partage entre les acteurs des trois champs,
ainsi qu’en constituant une instance de concertation entre l’ARS et les principales collectivités territoriales
bretonnes.
- Planifier dans le temps les évolutions du Projet régional de santé et associer les instances à leur définition,
comme proposé par la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie : la Région propose de privilégier
un rythme de révision pluriannuel et de redonner du sens à cette démarche en associant les acteurs de la
démocratie sanitaire en amont, à la fois dans la définition des axes de révision et dans la proposition des
évolutions à apporter au PRS.
III.1.2 Définir et mettre en œuvre une stratégie pluriannuelle de l’observation régionale de
santé
L’arrivée à échéance du CPER 2007-2013 et de la convention additionnelle sur l’observation régionale de santé
constitue pour la Région Bretagne un moment privilégié pour repenser une stratégie pluriannuelle et partagée dans
ce domaine. Elle appelle l’Agence régionale de santé à aborder l’observation de la santé dans le Projet régional de
santé, à l’image du PRS de la région Rhône-Alpes qui traite cette question dans une thématique transversale. Il ne
s’agit pas seulement de garantir des moyens pour l’observation de la santé des bretons, bien que cela soit nécessaire
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au vu de la disparition de certains observatoires régionaux de santé, mais de définir un programme régional avec
l’ensemble des partenaires, de coordonner sa mise en œuvre et de l’inscrire dans des dynamiques d’observation
plus large :
- Définir un programme régional de l’observation de la santé sur la base de priorités partagées avec les
partenaires régionaux, tels que l’Agence régionale de santé, l’Etat, l’Assurance Maladie et les Conseils
généraux, tout en prenant en compte les besoins d’observation territoriale mis à jour par les Programmes
territoriaux de santé et les Contrats locaux de santé. L’observation de la santé a par ailleurs vocation à
s’articuler avec une observation plus globale des territoires bretons, dans un contexte marqué par la
réorganisation des moyens publics et la préparation du prochain Contrat de Plan Etat Région.
- Coordonner la mise en œuvre de ce programme, en confortant la place de l’Observatoire régional de santé
comme garant d’une expertise durable et indépendante sur la santé des bretons, tout en mobilisant les
différents observatoires et en facilitant l’exploitation des données produites par d’autres organismes dans le
cadre de leur activité quotidienne au service de la population. La Région insiste sur la nécessité de favoriser
les partenariats entre les acteurs de l’observation et ceux du monde universitaire, notamment l’Ecole des
Hautes Etudes en Santé Publique (Chaire de promotion de la santé, Chaire Jeunesse).
- Mobiliser les acteurs bretons de l’observation de la santé pour participer à des projets dépassant les
frontières régionales, en développant le partenariat engagé avec les régions Ile-de-France, Nord Pas-de-
Calais, Picardie et Rhône-Alpes pour observer l’impact des risques environnementaux sur la santé (projet
CIRCE), en s’associant à la réflexion en cours à l’échelle nationale sur l’accès aux données de santé, ainsi
qu’en participant aux enquêtes européennes telles que l’enquête ESPAD relative aux conduites addictives
des jeunes.
III.2 Faire de la prévention une priorité effective de la politique de santé
III.2.1 Développer les approches par population et par milieu de vie
La prévention constitue un axe fort de la Stratégie nationale de santé et devrait faire l’objet d’une attention
particulière dans le cadre de la future loi de santé publique annoncée pour 2014. La Ministre des Affaires sociales et
de la santé appelle en effet à agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé en développant de
façon concomitante trois approches complémentaire de la prévention :
- une approche thématique mettant l’accent sur des problématiques prioritaires, en Bretagne les conduites
addictives et le suicide ;
- une approche par population, permettant une approche globale des problématiques de santé, par exemple
les jeunes ou les plus démunis ;
- une approche par milieu, par exemple le milieu scolaire ou le milieu professionnel.
Le Schéma régional de prévention privilégie à l’heure actuelle une approche thématique centrée sur les addictions,
la santé mentale et le suicide, la vie affective et sexuelle, la nutrition et l’activité physique. La Région souhaite que
les approches populationnelles soient davantage abordées dans le Projet régional de santé. Concernant les jeunes
en particulier, la forte imbrication des problématiques de santé justifie de développer une approche globale et
positive mettant l’accent sur l’information et l’écoute. La Région rappelle à ce titre l’importance d’améliorer la
structuration des dispositifs et de clarifier les missions respectives des Points Accueil Ecoute Jeunes et les Maisons
des adolescents, afin de favoriser un meilleur maillage du territoire régional. Elle invite par ailleurs ses partenaires
à réfléchir à de nouvelles modalités d’information des jeunes sur la santé et sur leurs droits, mobilisant les
technologies numériques afin leur proposer dans un même espace des réponses validées à leurs interrogations et
des adresses utiles pour leur parcours de santé.
Le développement d’approches par milieu est également nécessaire et peut faciliter l’articulation entre le PRS et les
autres plans mis en œuvre par les services de l’Etat. La Stratégie nationale de santé met judicieusement l’accent sur
les milieux scolaire et professionnel pour lesquels les enjeux de coordination sont particulièrement importants. Il
est indispensable que le Projet régional de santé traite de ces questions et définisse les modalités d’articulation
entre la politique de santé et, respectivement, les programmes du Rectorat et le Plan régional de santé au travail, à
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l’image de ce qu’ont fait d’autres Agences régionales de santé. Sur ce point, la Région juge très intéressante
l’initiative de l’Agence régionale de santé du Nord Pas-de-Calais, qui a élaboré un programme régional d’éducation
pour la santé proposant notamment des actions concrètes pour améliorer les compétences des acteurs et
développer une politique d’éducation pour la santé en faveur des jeunes scolarisés.
Ces approches impliquent une prise en compte de l’ensemble des déterminants de la santé, dont les déterminants
environnementaux. Dans le prolongement de la Stratégie nationale de santé et en cohérence avec l’avis de la
Conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la Région souligne la nécessité de traiter les enjeux de santé
environnementale dans le PRS en allant plus loin que la simple référence aux objectifs du Programme régional
santé environnement 2011 – 2015. A l’instar des projets régionaux de santé d’autres régions, il est important que le
PRS breton définisse ses propres priorités sur ces questions, en mettant l’accent notamment sur la construction
d’une culture bretonne sur les enjeux de santé environnementale et sur la réduction des inégalités territoriales et
sociales d’exposition aux risques, en lien avec le Programme régional d’accès à la prévention et aux soins.
III.2.2 Favoriser la mobilisation de tous les acteurs
La Région estime indispensable de renforcer la mobilisation de l’ensemble des acteurs de santé sur les enjeux de
prévention. Plusieurs leviers peuvent être mobilisés dans ce sens :
- A destination des professionnels de santé libéraux, en faisant le bilan des expérimentations sur les
nouveaux modes de rémunération et en dotant le dispositif d’un module complémentaire consacré à la
prévention (à ne pas assimiler avec l’éducation thérapeutique du patient), en lien avec les équipes pluri-
professionnelles de proximité prévues par la Stratégie nationale de santé. L’intégration de la prévention
dans les projets de santé des maisons ou pôles de santé pluridisciplinaires pourrait par ailleurs être posée
comme une condition préalable au soutien des institutions publiques.
- A destination des établissements de soins, en dressant un bilan régional de leur implication sur les
questions de prévention afin d’identifier les atouts, les axes de progrès et les leviers pour développer
effectivement la prévention dans les centres hospitaliers.
Au-delà des professionnels de santé, la Région souligne la nécessité de sensibiliser les autres acteurs des territoires :
- Former les élus locaux, en lien avec les dispositifs de formation de droit commun, en s’appuyant sur les
expériences menées dans les Pays de Guingamp et du Trégor Goëlo sur la prévention du suicide ou dans le
département morbihannais sur la question des addictions.
- Poursuivre la formation des professionnels qui travaillent quotidiennement au contact des populations sur
les questions de santé.
- Renforcer la participation des acteurs de prévention au sein des conférences des territoires de santé.
III.3 Donner les moyens d’une véritable territorialisation des politiques de
santé
La Région appelle l’Agence régionale de santé à prendre pleinement sa part dans la concrétisation des démarches
engagées par l’élaboration des programmes territoriaux de santé et de plusieurs contrats locaux de santé, par
l’affectation de moyens dédiés à leur mise en œuvre. L’absence d’affichage clair sur les financements alloués à la
mise en œuvre des actions contenues dans les PTS, par exemple, relativise considérablement leur portée. A défaut
de garantir une enveloppe pour chaque territoire de santé, ce qui supposerait de répartir les moyens en fonction
notamment des problématiques de santé, une attention particulière devra être accordée par l’ARS dans l’instruction
d’éventuelles demandes de subvention pour des actions inscrites dans un PTS ou un CLS. Il faut également
souligner l’émergence de besoins de coordination et d’animation des contrats locaux de santé au sein des
collectivités signataires, auxquels il est indispensable de trouver des réponses distinctes de l’animation territoriale
de santé, centrée sur les enjeux de prévention.
Au-delà de cette question de moyens, la Stratégie nationale de santé propose plusieurs outils intéressants pour
améliorer l’organisation des soins sur les territoires, en mettant l’accent sur la coordination de l’ensemble des
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acteurs autour du parcours de santé des personnes. Equipes pluri-professionnelles de proximité, postes
d’animation et de coordination des acteurs sanitaires et médico-sociaux sur les territoires, modernisation du
financement de l’hôpital ou expérimentation de nouveaux modes de rémunération, sont autant de perspectives
susceptibles de favoriser une meilleure prise en charge de la population à l’échelle d’un territoire donné.
Il reviendra aux Agences régionales de santé de définir la gouvernance de ces nouveaux outils dans le cadre du
service public territorial de santé, qui vise à associer l’ensemble des acteurs de santé d’un même territoire autour
d’objectifs de santé publique et de réduction des inégalités de santé. La Stratégie nationale de santé souligne
toutefois la nécessité de tenir compte des réalités et des organisations locales et de laisser aux acteurs de terrain
une capacité d’initiative et de proposition. La Région sera particulièrement vigilante à ce que l’ensemble des
acteurs, y compris les élus de territoires, soient impliqués dans la mise en place du service public territorial de
santé.
Cette question de gouvernance est étroitement liée au choix de l’échelon territorial privilégié pour l’organisation du
parcours de santé de la population. L’Agence régionale de santé de Bretagne a d’ores et déjà soumis de premières
hypothèses de travail à ce sujet et propose la définition de 22 bassins de santé. L’organisation de la santé en
Bretagne s’articulerait alors autour de 4 échelons territoriaux distincts :
- les 190 territoires de premiers recours, lieux de coordination de la prise en charge immédiate autour du
patient,
- 22 bassins de santé, lieux de coordination des professionnels de santé,
- 8 territoires de santé, lieux d’organisation de la politique de santé,
- le territoire régional, lieu de coordination des politiques institutionnelles.
La Région s’interroge sur l’opportunité de multiplier ainsi les échelons d’organisation et appelle à privilégier des
territoires proches des réalités vécues par les populations, tels que les bassins de vie définis par l’INSEE ou les Pays
qui constituent par ailleurs l’échelon privilégié pour la signature des contrats locaux de santé.
Au vu de l’ensemble de ces remarques, la révision du Projet régional de santé ne permet pas de répondre aux
attentes exprimées par la Région Bretagne dans son avis initial. Sur certains aspects, elle entre également en
contradiction avec l’approche positive, globale et durable de la santé retenue par la Région.
Je vous propose :
- D’émettre un avis défavorable sur la révision du PRS
- De m’autoriser à transmettre au Préfet de région et au Directeur général de l’Agence
régionale de santé les termes de ce rapport.
Le Président
Pierrick MASSIOT
