Reglas de Validacion Sis

REGLAS DE VALIDACIONREGLAS DE VALIDACION

Seguro Integral de Salud

SIS : OPD - MINSA

El SIS, mediante la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, fue creado como Organismo Público Descentralizado (OPD) del Ministerio de Salud.

Mediante Sexta Disposición Transitoria de la Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, y por Decreto Supremo Nº 034-208-PCM, a sido calificado como un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, con autonomía económica y administrativa

FINALIDAD

Proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.

2. MISIÓN“Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector”

1. VISIÓN“Ser la Institución que integra y contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud”

Aplicación de procedimientos, metodologías y herramientas, para

aceptar las prestaciones de salud y/o administrativas.

PROCESO DE VALIDACIÓN

Los procesos de validación que el SIS ejecuta son 3:

Proceso de Evaluación Automática (PEA).

Proceso de Reconsideración de Prestaciones.

Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP).

CONTROL El Control, como etapa del proceso administrativo*,

implica el monitoreo de las actividades de la organización para comprobar si se ajusta a lo planeado y para corregir las fallas o desviaciones. Asimismo, permite la supervisión y comparación de los resultados obtenidos contra los resultados esperados originalmente, asegurando además que la acción dirigida se esté llevando a cabo de acuerdo con los planes de la organización y dentro de los límites de la estructura organizacional.

El Seguro Integral de Salud, como administrador de fondos del Estado, está en la obligación de controlar el eficiente y racional uso de los mismos mediante la verificación de las prestaciones financiadas, las que deben haber sido brindadas de acuerdo a las normas vigentes.

*El proceso administrativo consta de 4 etapas: Planificación, Organización, Dirección y Control.

CONTROL Un mecanismo de control del SIS es el

Proceso de Evaluación Automática (PEA), el cual consta de 3 subprocesos: La Supervisión Automática (SA), la Supervisión Médica Electrónica (SME) y la Revisión de Formatos (REVF).

La SA se aplica sobre el 100% de prestaciones registradas mientras que la SME y la REVF se aplican a una muestra de prestaciones seleccionadas bajo ciertos criterios.

REGLA DE VALIDACION 1

PRESTACIONES EXTEMPORANEAS: Prestaciones ambulatorias y de

internamiento que exceden los 90 días entre la fecha de atención (fecha de alta para los internamientos) y la fecha de digitación en el aplicativo.


AFILIACIONES Y PRESTACIONES: Consiste en la verificación de la

condición actual de afiliación, del usuario que se encuentre usando el financiamiento del SIS. Asimismo identifica de otro tipo de seguros.


EXCLUSIONES ESPECIFICAS: Verifica si las prestaciones con

diagnósticos de egreso incluidos dentro de las exclusiones especificas cuentan con autorización del SIS mediante casos especial.


EXCLUSIONES RELATIVAS: Cobertura prestacional y/o cobertura de pago. Identifica las prestaciones que financia el

SIS através de cobertura regular (concepto prestacional atención directa), y verifica si las brindadas por el prestador mediante intervenciones no regulables (coberturas no regulables) cuenta con autorización del SIS.


PRESTACIONES CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO DIAGNOSTICO: Esta regla valida las prestaciones cuando

el prestador otorga a los beneficiarios del SIS medicamentos y procedimientos de apoyo al diagnostico de acuerdo a las normas técnicas de atención elaborados por el MINSA y que se encuentren vigentes.

REGLA DE VALIDACION 6 PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN

CATEGORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y TIPO DE ATENCIÓN: Esta regla verifica que las prestaciones de salud

brindadas por los establecimientos de salud se ajustaron a su categoría, y si se selecciono la prestación acorde al tipo de atención ( emergencia, referencia y atención ambulatoria).

REGLA DE VALIDACION 7 PRESTACIONES SEGUN CATEGORIA

DE ESTABLECIMEINTO DE SALUD Y PERSONAL DE SALUD: Regla destinada a verificar que las

prestaciones de salud brindada a los beneficiarios se ajustaron según el personal de salud competente y/o capacitado para la atención de acuerdo a ala categoría de los establecimiento de salud.


NIVEL DE ATENCION, DIA POR PERSONAL Y POR PRESTACION DE SALUD: Consiste en la detección de la cantidad

en numero de prestaciones que brindo cada personal de salud según el nivel de atención de los establecimientos de salud, y verifica el numero de atenciones por día.


TOPE DE ATENCION POR PRESTACION, POR INSCRITO, ASEGURADO: La regla detecta el exceso de atenciones

brindadas por prestación a los beneficiarios de acuerdo al tope del dia, mes y año.


TOPE DE PARTO VAGINAL Y CESÁREAS POR PERSONAL DE SALUD SEGÚN CATEGORÍA DEL ESTABLECIMENTO: La regla verifica si el personal de salud

capacitado y competente realizo la prestación cesárea o parto vaginal, además detecta el exceso de atenciones de cada personal por prestación.

REGLA DE VALIDACION 11 REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y

PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS: Verifica si los establecimientos de salud

cumplen en brindar el total de actividades inherentes para las prestaciones preventivas, las mismas que se encuentran incluidas en las normas de atención y/o atención integral, guías clínicas y otras elaboradas y aprobadas por el MINSA.


MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS: La regla verifica que las prestaciones

preventivas brindas incluyan todos los medicamentos y procedimientos destinados por las normas MINSA, cuando no cumpla lo establecido la regla observa la prestación.


PRESTACION VS DIAGNOSTICO, CONSULTA EXTERNA: Verifica que los diagnósticos únicos

establecidos durante la atención de salud sean acorde a la prestación, es decir si corresponden al diagnostico para el internamiento, o si corresponde a consulta externa.


SME Y REFV: Son criterios que las prestaciones de

salud requieren para ser reconocidas como validas son aplicadas por el profesional calificado (medico supervisor).


SME Y REVF: Son requisitos mínimos que deben de ser

brindados durante la atención de salud esto es verificado en los formatos de atención, y estos son verificados por el profesional calificado (MS).


SME Y REVF: Esta regla verifica el registro correcto de

los formatos SIS (FESE, F1, formatos de actualización de datos, ficha de inscripción, afiliación y formato de atención). Es realizada por el profesional calificado (MS).

RECONSIDERACIÓN DE RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONESPRESTACIONES

Seguro Integral de Salud

ATENCIÓN

Registro en el FUA

Digitación del FUA(ARFSIS – SIASIS)

Control de calidad de Formatos

(Consistencia Datos)

BASE DE DATOS

PEA

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE REGISTRODE LAS PRESTACIONES

EN LA BASE DE DATOS SIS

Supervisión AutomáticaSupervisión Automática(SA) - RV 01 a 13(SA) - RV 01 a 13

Supervisión Médica ElectrónicaSupervisión Médica Electrónica(SME) - RV 14 a 16(SME) - RV 14 a 16

Revisión de FormatosRevisión de Formatos(REVF) - RV 14 a 16(REVF) - RV 14 a 16

Revisión de FormatosRevisión de Formatos(REVF) - RV 14 a 16(REVF) - RV 14 a 16

PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICAPROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA

PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA (PEA)

PEA

Prestaciones No Observadas

Prestaciones Observadas

Prestaciones Rechazadas

CONFORMES

NO CONFORMES

RECONSIDERACIÓN

PRESTACIONES RECONSIDERADAS

La definición operacional N° 29 del anexo 2 de la Resolución Ministerial N° 240-2009/MINSA, señala para las prestaciones reconsideradas lo siguiente:

“Son las prestaciones observadas en el proceso de evaluación automática, regularizadas por el prestador y levantadas por las ODSIS según las evidencias presentadas para el reconocimiento de pago, dentro del plazo establecido”.

RECONSIDERACIÓN El numeral 6.4.5. de la Directiva Nº 03-

2009-SIS/GO, aprobada con Resolución Jefatural N° 186-2009/SIS, señala: “Las ODSIS retroalimentarán a la brevedad

posible la base de datos de las prestaciones observadas no conformes por el prestador, concluido el PEA y firmada el acta de conformidad a las Unidades Ejecutoras por vía documentaría y magnética, para el correspondiente descargo, las mismas que deben ser levantadas y remitidas con los documentos que sustenten la validez de la prestación a la ODSIS (…)”.

Una vez culminado el proceso de reconsideración de prestaciones observadas no conformes, la ODSIS realiza el reporte de las prestaciones reconsideradas que se informarán a la GF del SIS (prestaciones válidas para el reembolso) y las prestaciones rechazadas, estas últimas son aquellas cuyo sustento presentado por el prestador no justifica la reconsideración por parte de la ODSIS, no son válidas para el reembolso. Este proceso será regulado por el SIS con la norma correspondiente”.

RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES

Proceso mediante el cual la Unidad Ejecutora solicita la reevaluación de las prestaciones

observadas no conformes a través de la DISA/DIRESA/UE ante la ODSIS. Como producto de este proceso se obtienen

prestaciones reconsideradas y prestaciones rechazadas.

DE LA RETROALIMENTACIÓN

Con la firma del Acta de Conformidad, la ODSIS entregará a la DISA/DIRESA/UE o EESS; en medio magnético el consolidado de PONC.

En los casos que prestador no se hiciera presente para la firma del Acta de Conformidad o se niegue a firmar la misma, se considerará a la totalidad de las prestaciones observadas durante el PEA como observadas CONFORMES y no podrán ser reconsideradas procediendo a firmar el Acta el Representante y el Médico Supervisor de la ODSIS.

DEL SUSTENTO El expediente deberá contener:

1. Solicitud de Reconsideración. 2. Consolidado de PONC solicitadas para

Reconsideración (en físico y magnético en formato Excel).

3. Sustento individual de PONC, el que incluye:a. Copia del FUA de Reconsideración, firmado por el

personal de salud responsable de la atención.b. Copia fedateada del FUA original.c. Documentos de sustento.

Los documentos deberán ser organizados y foliados de acuerdo al orden de las prestaciones registradas en el Consolidado de PONC, solicitadas para Reconsideración.

DEL SUSTENTO Sólo las PONC que cumplan con las siguientes

condiciones podrán ser aceptadas para la evaluación por las ODSIS:

1. Que la prestación no haya pasado por un proceso previo de reconsideración.

2. Que los formatos SIS no presenten enmendaduras ni borrones.

3. Que el FUA original cuente con las firmas y sellos del personal que atendió, la firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso del FUA y en el reverso en los casos que corresponda.

4. Que la atención se encuentre registrada en la Historia Clínica, la que deberá estar de acuerdo con la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la información requerida para evaluación de la prestación por el SIS.

DEL SUSTENTO El FUA de reconsideración de una

prestación será considerado como una declaración jurada de no haber exigido pago alguno al asegurado por la entrega de medicamentos o insumos o por la realización de procedimientos durante la atención, salvo las excepciones señaladas en las normas vigentes.

DEL SUSTENTO Antes de presentar el expediente de

solicitud de reconsideración, los nuevos FUA que serán utilizados para la reconsideración deberán ser ingresados en los Puntos de Digitación con acceso web registrando en el ítem “Reconsideraciones” el Nº del FUA de la prestación observada (el que se va a reconsiderar).

DEL SUSTENTO La DISA/DIRESA/UE tomará las previsiones del caso

para que los EESS que dependan de un Punto de Digitación sin acceso web puedan remitir sus FUA de Reconsideración a los Puntos de Digitación con acceso web.

Las Historias Clínicas (o parte de ellas) enviadas como sustento para la reconsideración de prestaciones que no se ajusten a lo estipulado en la R.M. 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la información requerida para evaluación de la prestación por el SIS, serán consideradas como no válidas para el sustento, convirtiendo automáticamente dicha prestación en rechazada.

DEL SUSTENTO Se ingresará al SIASIS los FUA a reconsiderar

durante 30 días útiles contados a partir de la firma del Acta de Conformidad.

Los sustentos en físico, deberán ser remitidos a la ODSIS en los mismos plazos.

Pasados 30 días útiles a partir de la firma del acta de conformidad todas las PONC que no hayan sido presentadas para reconsideración serán rechazadas sin lugar a reclamo.

DEL SUSTENTO Motivos para presentar un expediente para

reconsideración:1. Datos digitados en el aplicativo informático SIS

diferentes a los registrados en el FUA en físico2. Omisión de datos en la digitación de la prestación

en el aplicativo informático SIS3. Registros errados en el FUA en físico que

condicionaron un inadecuado registro de la prestación en el aplicativo informático SIS.

4. Registros incompletos en el FUA en físico que condicionaron un inadecuado registro de la prestación en el aplicativo informático SIS.

5. No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro en el FUA en físico o el registro en el aplicativo informático SIS (no incluye FUA con numeración duplicada).

DEL SUSTENTO Los FUA de Reconsideración deben estar

archivados en la Historia Clínica al igual que el FUA de la prestación observada.

Las prestaciones remitidas para reconsideración, deberán ser presentadas por las DIRESA/DISA o quien corresponda; agrupadas por motivo de reconsideración, Unidad Ejecutora y Establecimiento de Salud; de no ser presentadas en dicho orden no serán aceptadas para reconsideración.

Asimismo, las PONC ingresadas al aplicativo informático que no cuenten con sustento en físico serán rechazadas sin lugar a reclamo.

ORDEN DEL EXPEDIENTE

ANEXO Nº 04

ORDENAMIENTO DEL EXPEDIENTE A PRESENTAR CON LOS SUSTENTOS EN FÍSICO

EESS 1A EESS 1A EESS 1A EESS 1A EESS 1A EESS 1A



EESS 1B EESS 1B EESS 1B EESS 1B EESS 1B EESS 1B



(…) (…) (…) (…) (…) (…)

EESS 1X EESS 1X EESS 1X EESS 1X EESS 1X EESS 1X



UE A

UE X

MOTIVO a) MOTIVO d)

UE A

UE X

MOTIVO b)

UE A

UE X

MOTIVO c)

UE A

UE X

MOTIVO f)

UE A

UE X

UE B

UE A

UE B

UE X

MOTIVO e)

UE B UE B UE B UE B

Los sustentos de las prestaciones solicitadas para reconsideración de cada mes de producción deben estar ordenados por motivo de observación y al interior de ésta deben estar los establecimientos de salud agrupados por Unidad Ejecutora según el orden establecido en el presente gráfico.

UE: Unidad Ejecutora; EESS: Establecimiento de Salud; MOTIVO: a) a la f) según lo señalado en el numeral 6.2.11 y 8.4. de la presente Directiva.

DE LA RECONSIDERACIÓN MS evalúa la solicitud con los requisitos y las

evidencias que la sustentan, calificando la prestación como reconsiderada o rechazada.

A. Criterios obligatorios (de faltar alguno se considerará como prestación rechazada):

1. Prestación ingresada en el aplicativo dentro del plazo establecido para solicitar la reconsideración.

2. Prestación presentada con el sustento respectivo en físico.

3. Formatos SIS sin enmendaduras ni borrones y llenados según norma.

4. Documentos de sustento según corresponda con letra legible y llenados de acuerdo a normatividad vigente.

DE LA RECONSIDERACIÓN B. De la evaluación del sustento: El sustento debe

demostrar que la prestación ha sido brindada en la forma adecuada; es decir que tiene como mínimo:

1. Concordancia entre los datos del paciente con el diagnóstico y/o el tratamiento y/o el procedimiento.

2. Concordancia entre el diagnóstico y el tratamiento (medicamento elegido).

3. Concordancia entre el diagnóstico y los procedimientos realizados.

4. Para el caso de las reconsideraciones solicitadas para rebatir el motivo de la observación, se deberá adjuntar el sustento basado en la mejor evidencia científica disponible y/o normativo y algún otro, según sea el caso, que justifiquen en forma expresa el registro.

DE LA RECONSIDERACIÓN C. No son motivos de reconsideración de

prestaciones: 1. Cualquier motivo que intente avalar una prestación

brindada en forma inadecuada: desabastecimiento de medicinas y/o insumos por ejemplo que quieran justificar un tratamiento incompleto.

2. Entiéndase el término “inadecuada” como equivalente a no cumplir lo estipulado en las normas técnicas y/o Guías de Práctica Clínica vigentes y/o sin evidencia científica (Ejm: medicamento adecuado pero en dosis incompleta, ausencia de medicamentos y/o procedimientos necesarios para la ejecución de una prestación, medicamento y/o procedimiento no coherente con el diagnóstico, entre otros).

3. Asimismo, no se considerará como válidas aquellas prestaciones con FUA sin sellos, firmas y/o huellas, según corresponda.

MINISTERIO DE SALUD

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

GERENCIA DE OPERACIONES

ANEXO Nº 06

CONSOLIDADO DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES OBSERVADAS NO CONFORMES SOLICITADAS PARA RECONSIDERACIÓN

PRODUCCIÓN (Indicar Mes) FECHA DE RETROALIMENTACIÓN:

DISA/ DIRESA/HNeIE:

MOTIVO PARA RECONSIDERACIÓN (*):

Nº UNIDAD

EJECUTORA CÓDIGO DE

EESS NOMBRE DE

EESS

CODIGO DE INSCRIPCIÓN

Y/O AFILIACIÓN

Nº DE FUA OBSERVADO

Nº DE FUA DE RECONSIDERACIÓN

CODIGO DE PRESTACIÓN

RECONSIDERADA

CÓDIGO/MOTIVO DE OBSERVACIÓN

RESULTADO (**) MONTO

APROBADO OBSERVACIÓN

T O T A L

* a), b), c), d), e) o f) de los numerales 6.2.11. y 8.4. de la Directiva.

** Rechazado o Reconsiderado.

______________________________________

Firma y Sello

Representante de la ODSIS

DE LA RECONSIDERACIÓN Prestaciones reconsideradas se registran

en el SIASIS y las PONC no reconsideradas, quedarán en el aplicativo como prestaciones rechazadas.

Plazo: 05 días útiles, que puede ser ampliado por la GO según necesidad de la ODSIS.

La ODSIS realiza el cierre en el aplicativo, imprime el reporte y retroalimenta el resultado a la DISA/DIRESA.

DEL CIERRE FINAL

Recibida la comunicación de cierre del Proceso de Reconsideración de Prestaciones de todas las ODSIS a nivel nacional de un mes de producción, la OIE comunicará a la GF para proceder a la valorización y pago correspondiente

DISPOSICIONES TRANSITORIAS Para el ingreso de las FUA para reconsideración en el

aplicativo se aceptará fecha de atención 21/04/2009 en adelante.

Los códigos prestacionales a utilizar para la reconsideración de prestaciones son los de la 240.

Si es 725 se utilizará el código equivalente de la 240. Para el caso de la reconsideración de PONC producto

del PEA 2009 (MARCO 240), se considerará un proceso de evaluación manual en tanto la OIE implemente en el aplicativo los cambios necesarios para hacer automático el proceso.

Asimismo, para estas mismas prestaciones, en forma excepcional, el plazo máximo para presentar la solicitud de reconsideración será de 60 días calendario, a partir de la firma del Acta de Conformidad.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Excepcionalmente y sólo para las prestaciones otorgadas desde el 21 de abril hasta el 31 de diciembre del 2009, para el caso de las prestaciones observadas por duplicidad producto del PEA 2009 (MARCO 240), podrán ser reconsideradas por las ODSIS toda vez que se demuestre que los formatos duplicados corresponden a prestaciones diferentes; para lo cual se deberá adjuntar como parte del sustento en físico copia de los formatos duplicados.

Para este caso en particular el motivo de reconsideración será consignado como f) y deberá contener un informe adicional explicando las causales de dicha duplicación y las medidas tomadas e informadas en su oportunidad a la GO para evitar se repita dicho inconveniente.

RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONESSemiautomático

RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES

(Manual)

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