8/18/2019 Rehab of patients with hemiplegia
1/2
A u g u s t , 1 9 5 0
R e h a b i l i t a t i o n o f
P a t i e n t s w i t h
H e m i p l e g i a
L E O N A R D
J .
Y A M S H O N ,
M . D . ,
L o s
A n g e l e s
SUMM RY
Many
p a t i e n t s w i t h
h e m i p l e g i a
can b e re
h a b i l i t a t e d .
P h y s i o l o g i c a l
r e f l e x e s
may
b e
u s e d
i n
a t t e m p t i n g t o e s t a b l i s h
p a t t e r n s
o f
m o t i o n
a n d
ar e
o f
d e f i n i t e a i d
i n
overcom
i n g
c o n t r a c t u r e s . P h y s i c a l a n d
o c c u p a t i o n a l
t h e r a p y i s
o f
v a l u e .
PATIENTS
w i t h
h e m i p l e g i a
ca n
b e
r e h a b i l i t a t e d
u n l e s s
one or
a n o t h e r
o f
t h e
f o l l o w i n g c o n d i t i o n s
e x i s t s :
S e n i l i t y ,
m e d i c a l
c o m p l i c a t i o n s
p r o h i b i t i n g
a c t i v i t y , l o s s o f
l e a r n i n g a b i l i t y ,
p s y c h o s i s ,
l a c k
o f
m o t i v a t i o n ,
a n d s o m e t i m e s
a t o n i c i t y .
I n
s e n i l e
p a t i e n t s
t h e
p r o t o p l a s m
cannot me e t
t h e
r e q u i r e m e n t s o f a c t i v e
e x i s t e n c e
a n d t h e
o r g a n i c
s t r u c t u r e s
o f t h e
b o d y
ar e
worn o u t .
T h e
w e a k n e s s
o f
s e n i l i t y
must
b e
d i f f e r e n t i a t e d f r o m
a t r o p h y o f
d i s u s e ,
w h i c h
ca n occur
a t
any age a n d i s
c o r r e c t -
a b l e
b y
e x e r c i s e .
T h e
p h y s i o l o g i c a l
age must
n o t b e
c o n f u s e d
w i t h
t h e
c h r o n o l o g i c a l age I t i s n o t un
common
t o o b s e r v e
on e
p a t i e n t
w h o i s
7 0
years
o f
age
t o b e
p h y s i o l o g i c a l l y younger
t h a n
a n o t h e r
w h o
i s
6 5
years
o l d .
T h e r e f o r e ,
i f
t h e
i n d i v i d u a l
i s
p h y -
s i o l o g i c a l l y
c a p a b l e ,
t h e
c h r o n o l o g i c a l
age
i s
o f
no
i m p o r t a n c e
i n
r e l a t i o n
t o
r e h a b i l i t a t i o n .
M e d i c a l
c o n d i t i o n s
p r o h i b i t i n g
r e h a b i l i t a t i o n i n -
c l u d e
a c t i v e i n t r a c r a n i a l
b l e e d i n g
a n d
a c u t e
h e a r t
f a i l u r e . C h r o n i c
h e a r t f a i l u r e
i s
n o t
a
c o n t r a i n d i c a -
t i o n ,
p r o v i d i n g
a c t i v i t y i s m a i n t a i n e d
w i t h i n
t h e
l i m i t a t i o n s o f c a r d i a c
c o m p e n s a t i o n .
L o s s
o f
l e a r n i n g
a b i l i t y
i s t h e
commonest s t u m -
b l i n g - b l o c k
e n c o u n t e r e d
i n
p a t i e n t s
w h o
d o n o t
r e s p o n d
t o
r e h a b i l i t a t i o n
e f f o r t s . T h e s t a t u s o f t h i s
p a r t i c u l a r
f a c u l t y
may
b e
d e t e r m i n e d
b y
p s y c h o l o g -
i c a l
t e s t i n g . B y
a v a r i e t y
o f
t e s t s ,
t h e
a b i l i t y
t o
r e -
m e m b e r
may
b e
c o n c l u s i v e l y
e s t a b l i s h e d . 6
I f
t h e
t e s t i n g r e s u l t s
ar e
e q u i v o c a l , t h e r a p e u t i c
t r i a l
i s
i n -
d i c a t e d .
A p h a s i a
must
n o t b e m i s t a k e n
f o r
l o s s
o f
l e a r n i n g a b i l i t y .
T h e a p h a s i c
p a t i e n t may
h a v e an
i n t e r r u p t i o n
i n
sensory
r e c e p t i o n
or
motor
expres
s i o n w i t h o u t
any
i n t e r f e r e n c e
w i t h
memory
c e n t e r s .
M o t i v a t i o n
i s t h e
k e y s t o n e o f
r e h a b i l i t a t i o n .
I t
i s
o f two
m a i n
t y p e s ,
( 1 )
i n t e r n a l ,
a n d
( 2 )
e x t e r n a l . 7
I n
i n t e r n a l
m o t i v a t i o n
t h e
i m p e t u s
t o
a c t i v i t y
a r i s e s
f r o m w i t h i n
t h e
i n d i v i d u a l ;
i n e x t e r n a l
m o t i v a t i o n
t h e
i m p e t u s i s
p r o v i d e d
f r o m
t h e o u t s i d e . I n t e r n a l
m o t i v a t i o n
i s
f r e q u e n t l y
l o s t i n c h r o n i c
d e b i l i t a t i n g
i l l n e s s e s .
I n
o r d e r t o
renew
i t
e x t e r n a l m o t i v a t i o n
must
b e
s u p p l i e d
as
a
s t i m u l u s .
T h i s
i s
a c c o m p l i s h e d
I n s t r u c t o r
i n
p h y s i c a l m e d i c i n e ,
C o l l e g e
of
Medical
Evan
g e l i s t s ,
Lo s
A n g e l e s ,
and
a t t e n d i n g p h y s i c i a n
i n
p h y s i c a l
medicine and
r e h a b i l i t a t i o n ,
Ve t e rans Administration
Hos
p i t a l , Birmingham
b y d e m o n s t r a t i n g t o t h e
p a t i e n t
t h a t
h e
i s
c a p a b l e
o f p e r f o r m i n g
a
m o v e m e n t w h i c h
h e d i d n o t
c o n -
s i d e r
p o s s i b l e . T h e
r e a l i z a t i o n t h a t
m o t i o n i s
p o s -
s i b l e
s e r v e s a s a
s t i m u l u s t o
i n t e r n a l
m o t i v a t i o n .
A t o n i c i t y
o r
f l a c c i d i t y
may
b e a b a r r i e r
t o
r e -
h a b i l i t a t i o n . I n
many c a s e s ,
h o w e v e r , t h e
p a t i e n t
may
b e m a d e
a m b u l a t o r y
w i t h t h e
a i d o f a
l o n g
l e g
b r a c e .
R e h a b i l i t a t i o n i s
s t a r t e d
a s s o o n a s m e d i c a l
c o n -
d i t i o n w a r r a n t s .
I n
c a s e s i n w h i c h
p a r a l y s i s
h a s
b e e n
c a u s e d b y c e r e b r a l
h e m o r r h a g e ,
a c t i v i t y m u s t
w a i t
u n t i l
a l l
e v i d e n c e
o f
b l e e d i n g
c e a s e s .
P a t i e n t s
w h o
h a v e
h a d c e r e b r a l
e m b o l i s m o r t h r o m b o s i s
c a n
b e
s t a r t e d o n
t r e a t m e n t
w i t h i n 4 8 t o
9 6 h o u r s . I n -
i t i a l l y
a t o n i c i t y i s
u s u a l l y p r e s e n t .
T h i s
p s e u d o -
f l a c c i d s t a g e l a t e r
c h a n g e s t o
a
s p a s t i c s t a g e .
T h e
m u s c l e s
o n
t h e
i n v o l v e d s i d e
b e g i n
t o
a t r o p h y
i m -
m e d i a t e l y
a s t h e
r e s u l t
o f
d i s u s e . T h e i n v o l v e d
m u s -
c l e s
w i l l r e s p o n d , b y
c o n t r a c t i o n , t o e l e c t r i c a l
s t i m u -
l a t i o n .
E l e c t r i c a l
s t i m u l a t i o n c a n
d e l a y a t r o p h y
e v e n
i n
m u s c l e s
i n
w h i c h
p e r i p h e r a l n e r v e s
h a v e b e e n
s e v e r e d . 3
5
T h e r e f o r e , t o
m i n i m i z e a t r o p h y
o f
d i s -
u s e , t h e
p a r e t i c m u s c l e s a r e
e l e c t r i c a l l y
s t i m u l a t e d .
n
t h e l a t e r
s t a g e s w h e n
h y p e r t o n i c i t y
a p p e a r s , a n d
w i t h
i t
s o m e d e g r e e o f
v o l u n t a r y m o t i o n ,
e l e c t r i c a l
s t i m u l a t i o n
i s
n o
l o n g e r
i n d i c a t e d .
T h e
p a t i e n t
i s
t h e n
c a p a b l e
o f
p e r f o r m i n g
s o m e d e g r e e
o f
v o l u n -
t a r y e f f o r t .
D u r i n g t h e
a t o n i c p h a s e , i t i s
i m p o r t a n t
t o
m a i n -
t a i n
t h e
r a n g e o f
m o t i o n
i n t h e
j o i n t s . C o n t r a c t u r e s
a r e
l i a b l e
t o
d e v e l o p ,
p a r t i c u l a r l y
i n
o l d e r
i n d i v i d -
u a l s . T h e
m o s t common
s i t e o f
c o n t r a c t u r e
i s t h e
s h o u l d e r .
C o n t r a c t u r e
o f
t h e a n k l e i n
p l a n t a r
f l e x i o n .
w h i l e
r e l a t i v e l y c o m m o n , i s
m o r e
a p p a r e n t t h a n r e a l .
T h i s
w i l l
b e d e a l t
w i t h
i n
g r e a t e r d e t a i l l a t e r . A t
t h i s s t a g e , m o t i l i t y
i s
m a i n t a i n e d
b y
p a s s i v e l y
m o v -
i n g
e a c h j o i n t
t h r o u g h
a
c o m p l e t e
r a n g e o f m o t i o n .
T h i s
p r o c e d u r e
i s p e r f o r m e d
a t l e a s t
o n c e
a
d a y .
T e a c h i n g
t h e
p a t i e n t
t h e
a c t i v i t i e s
o f
d a i l y
l i v i n g 2
i s s t a r t e d a t t h e o n s e t
o f t r e a t m e n t .
T h e s e
a c t i v i t i e s
c o n s i s t o f
f u n c t i o n s
w h i c h
a r e
i n h e r e n t i n
e v e r y d a y
e x i s t e n c e ,
s u c h
a s
g e t t i n g
o u t o f
b e d ,
s t a n d i n g ,
d r e s s -
i n g , e a t i n g , a n d
w a l k i n g .
W i t h
t h e r e t u r n
o f
t o n e
i n
t h e i n v o l v e d
m u s c l e s ,
t h e r e
i s a l s o s o m e
r e t u r n
o f
v o l u n t a r y m o t i o n . T h e
a m o u n t
o f
v o l u n t a r y
m o t i o n
i s
v a r i a b l e a n d
d e p e n d s
o n
t h e
s i t e
a n d
s i z e o f
t h e
c e r e b r a l
l e s i o n .
I t
h a s
b e e n
p o i n t e d
o u t 9 t h a t
t h e l o s s
o f
w i l l e d m o v e m e n t s
i s
i n
p r o p o r t i o n t o t h e
f a i l u r e
o f
t h e
a c t i v a t i n g
i n -
f l u e n c e o f t h e
r e c e p t o r s
t o
r e a c h
t h e m o t o r
m e c h a n -
i s m
t h r o u g h
t h e
p y r a m i d a l
t r a c t .
T h u s t h e
l o n g -
l a s t i n g
m o v e m e n t s
w h i c h
a r e
d e p e n d e n t
u p o n s e n -
s o r y g u i d a n c e
s u f f e r
m o s t .
T h e
ar m
s u f f e r s
m o r e
t h a n
t h e
l e g
a n d
t h e
h a n d m o r e t h a n
t h e
a r m .
F u r t h e r m o r e ,
t h e r e
s e e m s
t o
b e a d i r e c t
r e l a t i o n b e -
1 8 1
8/18/2019 Rehab of patients with hemiplegia
2/2
1 8 2
C A L I F O R N I A
M E D I C I N E
V o l .
7 3
N o . 2
t w e e n
t h e
d e g r e e o f l o s s o f v o l u n t a r y m o v e m e n
t
a n d
t h e d e g r e e o f
h y p e r t o n u s .
T h e g r e a t e r
t h e
t o n i c i t y ,
t h e
l e s s t h e w i l l e d
m o v e m e n t .
H y p e r t o n i c i t y
i n t h e l e g s
a f f e c t s t h e e x t e n s o r
m u s -
c l e s
s o
t h a t t h e
k n e e i s h e l d
e x t e n d e d a n d
t h e f o o t
i s
p l a n t a r - f l e x e d
a n d i n v e r t e d . When
t h e
p a t i e n t t r i e s
t o
w a l k
t h e r e
i s
a n a p p a r e n t
f o o t
d r o p ,
w h i c h
p r e -
v e n t s
t h e l e g s
b e i n g
c a r r i e d
t h r o u g h d u r i n g t h e
s t e p . A s
a r e s u l t t h e
p a t i e n t e l e v a t e s
t h e
p e l v i s
a n d
t e n d s
t o
a b d u c t t h e
l e g o n
t h e
a f f e c t e d
s i d e w h i l e
w a l k i n g .
A s h o r t l e g b r a c e w i t h
a
9 0 °
a n k l e
s t o p
i s
a
d e f i n i t e
a i d
i n c o u n t e r a c t i n g
t h e s e e f f e c t s .
P a t i e n t s
w i t h
m i l d a n k l e c l o n u s
n e e d
o n l y
a
l i g h t
s p r i n g
b r a c e .
I f
t h e c l o n u s
i s
m o r e s e v e r e ,
a d o u b l e
b a r
b r a c e i s
n e c e s s a r y .
T h e r e a r e s e v e r a l
m e t h o d s
o f t r a i n i n g
t h e s t e p .
O n e
c o n s i s t s
o f
a p p l y i n g
p r e s s u r e
o v e r
t h e
k n e e o f
t h e
s e a t e d
p a t i e n t a s
h e
a t t e m p t s t o
f l e x h i s
h i p .
T h i s
s t i m u l a t e s t h e
s t r e t c h
r e f l e x .
A n o t h e r
m e t h o d ,
f o r
p a t i e n t s
i n c a p a b l e
o f
v o l u n t a r y
h i p
f l e x i o n ,
i s
t h e
a p p l i c a t i o n
o f p a i n f u l
s t i m u l u s
s u c h
a s
may
b e
c a u s e d
b y
b e n d i n g
d o w n t h e t o e . 4
T h e r e a c t i o n
i s
r e a l l y
a
w i t h d r a w a l
r e f l e x
i n
r e s p o n s e
t o
a
p a i n f u l
s t i m u l u s ,
a s
w a s
s h o w n b y S h e r r i n g t o n
o n
d e c e r e -
b r a t e
a n i m a l s .
K a b a t 8 e x p r e s s e d
t h e
b e l i e f
t h a t
a
p a t t e r n
o f
m o t i o n may
b e
e s t a b l i s h e d
b y
c o n s t a n t
r e p e t i t i o n .
When e i t h e r
t h e
s t r e t c h
o r t h e
w i t h d r a w a l
r e f l e x
i s e l i c i t e d , t h e h i p ,
t h e
k n e e
a n d
t h e
a n k l e
d o r s i f l e x ,
a n d
t h e
f o o t e v e r t s .
A p p a r e n t p l a n t a r
f l e x i o n a n k l e
c o n t r a c t u r e
w i l l
d i s a p p e a r .
I n
t h o s e
c a s e s
i n w h i c h
t r u e
a n k l e c o n t r a c t u r e
e x i s t s ,
r e f l e x
a c t i o n may
b e
u s e d
a s a n
a i d
i n
s t r e t c h i n g
t h e c o n -
t r a c t u r e .
P a r a l l e l
b a r s
may
b e
u s e d
i n
t e a c h i n g
a m b u l a t i o n .
T h e
p a t i e n t
f i r s t l e a r n s
t o
s t a n d
a n d
t h e n t o
w a l k .
B a r s a r e
b e t t e r
f o r
t h i s p u r p o s e
t h a n w a l k e r s ,
s i n c e
t h e y
g i v e
t h e
p a t i e n t
a
s e n s e o f
s e c u r i t y
i n
t h a t h e
h a s
s o m e t h i n g
s t a b l e t o g r a s p .
F r o m
t h e
b a r s t h e
p a t i e n t
i s
g r a d u a t e d
t o
a
c a n e
a n d
f i n a l l y
may b e
a b l e
t o
w a l k
w i t h o u t s u p p o r t .
P a r e s i s
o f
t h e
a r m
i s
m o r e d i f f i c u l t t o
o v e r c o m e .
N e v e r t h e l e s s
g o o d
f u n c t i o n a l
r e c o v e r y
a s a r e s u l t
o f
o v e r c o m i n g a t r o p h y
o f
d i s u s e
i s
n o t
u n c o m m o n .
T h e
t o n i c
n e c k
r e f l e x
( t u r n i n g
t h e h e a d
t o w a r d
t h e
i n -
v o l v e d s i d e ) t m a y
b e
u s e d t o
a i d
i n
a c t i v a t i o n
o f
t h e
a r m .
I t
h a s
b e e n d e m o n s t ra t e d
t h a t
t h e s t r e n g t h
o f
f o r w a r d f l e x i o n
a n d e l b o w
e x t e n s i o n
c a n
b e i n -
c r e a s e d
b y
o v e r
3 0 0
p e r
c e n t
w h e n t h e
t o n i c
n e c k
r e f l e x
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u s e d t o
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1 1
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2 2 4 North
Serrano
Avenue
REFERENCES
1 . C o v a l t ,
D .
A . ,
Y a m s h o n ,
L .
J .
a n d
N o w i k i ,
V . :
P h y s i o -
l o g i c a l
A i d t o
t h e
F u n c t i o n a l
T r a i n i n g
o f t h e
H e m i p l e g i c
Arm
( t o
b e p u b l i s h e d ) .
2 . D e a v e r ,
G .
G . ,
a n d
B r o w n ,
M .
E . :
P h y s i c a l
D e m a n d s
o f
D a i l y L i f e .
I n s t i t u t e
f o r
t h e
C r i p p l e d
a n d D i s a b l e d ,
N . Y . ,
1 9 4 5 .
3 .
D i n k i n ,
H . :
T h e e v a l u a t i o n
o f
d i s a b i l i t y
a n d t r e a t m e n t
i n
h e m i p l e g i a ,
A r c h .
P h y s
M e d . ,
2 8 : 2 6 3 - 2 7 2 ,
May
1 9 4 7 .
4 .
F a y ,
T . : T h e
n e u r o l o g i c a l
a s p e c t s
o f
t h e r a p y
i n c e r e b r a l
p a l s y ,
A r c h .
P h y s .
M e d . ,
2 9 : 3 2 4 - 3 3 4 ,
J u n e
1 9 4 8 .
5 . F i s h e r ,
E . :
T h e
e f f e c t
o f f a r a d i c
a n d
g a l v a n i c
s t i m u l a -
t i o n
u p o n
t h e
c o u r s e
o f
a t r o p h y
i n
d e n e r v a t e d
s k e l e t a l
m u s c l e s ,
A m .
J .
P h y s i o l . ,
1 2 7 : 6 0 5 ,
N o v .
1 9 3 9 .
6 .
G a r r e t t ,
J .
F . :
P e r s o n a l
c o m m u n i c a t i o n .
7 . G a r r e t t ,
J .
F . , a n d Y a m s h o n ,
L . J . :
S o m e
p s y c h o l o g i c a l
i m p l i c a t i o n s
o f t h e
t o n i c
n e c k r e f l e x
i n t h e
r e h a b i l i t a t i o n
o f
t h e h e m i p l e g i c ,
O c c u p a t i o n a l
T h e r a p y
a n d R e h a b i l i t a t i o n
( t o
b e p u b l i s h e d ) .
8 .
K a b a t ,
H . : S t u d i e s
o n
n e u r o m u s c u l a r d y s f u n c t i o n ,
X I ,
New p r i n c i p l e s
o f
n e u r o m u s c u l a r
r e e d u c a t i o n ,
P e r m a n e n t e
F o u n d a t i o n
B u l l e t i n ,
5 : 1 1 - 2 3 ,
N o v .
1 9 4 7 .
9 .
W a l s h e , F .
M . R . :
On
t h e
r o l e o f t h e
p y r a m i d a l
s y s t e m
i n w i l l e d
m o v e m e n t s ,
B r a i n , 7 0 : 3 2 5 - 3 5 4 ,
S e p t .
1 9 4 7 .
1 0 .
Y a m s h o n ,
L .
J .
M a c h e k ,
O . ,
a n d C o v a l t ,
D . A . :
T h e
t o n i c
n e c k r e f l e x
i n t h e
h e m i p l e g i c ,
A r c h .
P h y s .
M e d . ,
3 0 : 7 0 6 - 7 1 1 ,
N o v .
1 9 4 9 .
1 1 . Y a m s h o n ,
L . J . :
T h e
Ar m
i n
H e m i p l e g i a
a n d t h e
U s e
o f
N e c k
R e f l e x
A c t i o n
i n R e h a b i l i t a t i o n
( t o
b e
p u b l i s h e d ) .
