Rehabilitación postoperatoria de los injertos de ligamento cruzado anterior

Rehabilitación postoperatoriade los injertos del ligamentocruzado anterior

B. Quelard, O. Rachet, B. Sonnery-Cottet, P. Chambat

Los injertos del ligamento cruzado anterior (LCA) son intervenciones corrientesdestinadas a restaurar la estabilidad de la rodilla afectada por una ruptura ligamentosay, de este modo, a prevenir el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. Desdehace algunos años y gracias a un mejor conocimiento de la biomecánica del LCA, hanempezado a desarrollarse nuevas técnicas quirúrgicas destinadas a reconstruir los dosfascículos del ligamento (distintos en el aspecto funcional), no sólo con el propósito decontrolar la laxitud anterior, sino también el resalto rotatorio. El objetivo principal de larehabilitación postoperatoria es recuperar la movilidad y el control muscular activo de laarticulación. Hay que tener en cuenta el tipo de trasplante, los plazos de integración delinjerto al huésped, la fragilidad relativa del neoligamento y los procedimientos asociadosa la ligamentoplastia. El programa de rehabilitación que se presenta en este artículo sólose indica para las reconstrucciones exclusivas del LCA. Consta de cuatro etapas, en lascuales se detallarán los objetivos prioritarios y las maneras de alcanzarlos. La duraciónde las etapas, así como las técnicas de recuperación articular y fortalecimiento muscularque proponemos, se basan en los conocimientos actuales sobre la biomecánica del LCA,la evolución biológica de los injertos y de los sitios donantes y las complicaciones propiasde la intervención, que se puntualizarán previamente.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Ligamento cruzado anterior; Tratamiento quirúrgico;Rehabilitación postoperatoria; Kinesiterapia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Conocimientos actuales 2Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzadoanterior 2Biomecánica del ligamento cruzado anterior 2Clínica 3Técnicas quirúrgicas 3Evolución histológica del trasplante 5Evolución histológica de la integración del injerto 6Evolución del sitio donante 6Complicaciones 7

¶ Rehabilitación propiamente dicha 8Imperativos 8Principios 8Rehabilitación en la práctica 9

¶ Conclusión 14

■ IntroducciónPor ejemplo en Francia, el número de reconstruccio-

nes del ligamento cruzado anterior (LCA) al año en estepaís se habría duplicado en poco más de una década:

15.000 en 1996 y 35.000 en la actualidad (según losdatos de la Société Française d’Arthroscopie). La mayoríade los casos afecta a personas jóvenes y deportistas, yaque más del 90% de las rupturas del LCA es producto deun accidente deportivo (deportes de giro y contactocomo el fútbol, el rugby o el baloncesto o bien de giroy sin contacto como el esquí alpino).

El ligamento cruzado anterior funciona como frenoprimario de la traslación anterior de la tibia y tambiénparticipa en el control rotatorio de la rodilla. Su rupturaaltera la cinemática de la rodilla y produce, por tanto,una laxitud clínica, una inestabilidad funcional y unadegradación progresiva de las estructuras articulares. Elobjetivo de la cirugía del LCA es restaurar la estabilidadarticular para evitar el desarrollo prematuro de lesionesdegenerativas. El propósito de la rehabilitación esdevolverle a la rodilla las amplitudes articulares y laestabilidad muscular activa, con el fin de que elpaciente pueda reanudar sus actividades deportivas. Lacirugía y la rehabilitación no deben inducir en ningúncaso una enfermedad iatrogénica.

Las reconstrucciones del LCA mediante autoinjertotendinoso son las que hoy dan mejores resultados entérminos de relación estabilidad-iatrogenia. Con lasnuevas técnicas de reconstrucción elaboradas hacealgunos años se intenta reproducir la anatomía

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1Kinesiterapia - Medicina física

funcional del ligamento. Las técnicas de rehabilitacióntambién han evolucionado gracias a un mejor conoci-miento de:• la biomecánica del LCA;• la resistencia de los trasplantes y su modo de fijación;• la evolución histológica y mecánica del injerto;• la intensidad de las cargas que deben aplicarse al LCA

en cada ejercicio de rehabilitación.En el programa terapéutico se han de tener en cuenta

el tipo de trasplante y las técnicas asociadas a la liga-mentoplastia; la rehabilitación se ajustará en función deposibles complicaciones secundarias.

Tras un análisis del estado actual de los conocimien-tos, se aborda la rehabilitación en el contexto de losinjertos del LCA como procedimiento exclusivo. Seexpondrán en primer lugar los imperativos propios deesta cirugía y luego los principios de rehabilitación; porúltimo, se presentará el programa terapéutico desde unpunto de vista práctico.

Este artículo utiliza tanto la nueva como la antiguanomenclatura anatómica. Se ha escogido la terminologíatradicional para la descripción local de las interven-ciones y la rehabilitación. Esta elección ha sidodeterminada por la técnica «RI-ST» (recto inter-no-semitendinoso), que debería llamarse «GST» (grácil-semitendinoso) si se aplicara la denominación anató-mica actual.

■ Conocimientos actuales

Anatomía descriptiva y funcionaldel ligamento cruzado anterior

En la tibia, el LCA se inserta sobre la superficiepreespinal, a lo largo de la cavidad glenoidea medial,por delante de las espinas tibiales. Su trayecto es oblicuohacia arriba, atrás y afuera. Su inserción femoral se sitúaen la parte más posterior de la cara axial del cóndilolateral, por detrás del borde posterior del techo de laescotadura intercondílea, sobre una zona ovoide, verticaly próxima al cartílago articular.

Su estructura es compleja y contiene dos fascículosfuncionalmente distintos [1-4] aunque no muy biendefinidos desde el punto de vista anatómico: el antero-medial (AM) y el posterolateral (PL). La denominaciónderiva del emplazamiento de su inserción respectivasobre la superficie preespinal (Fig. 1).

La posición relativa de los dos fascículos varía con elángulo de flexión de la rodilla [5]. En extensión, ambosfascículos son paralelos. Durante la flexión, la inserciónfemoral del fascículo PL describe una curva alrededor dela del AM, que así se vuelve más distal.

La variación de distancia entre los puntos de inser-ción de las fibras explica que la tensión de los fascículosse modifique en función del grado de flexión. Enextensión completa, el fascículo PL está tirante. A partirde los 45° de flexión, la tensión de sus fibras disminuyey luego aumenta nuevamente en flexión máxima. Elfascículo AM es más isométrico (sobre todo sus fibrasanteriores) y se mantiene en tensión durante la flexión(Fig. 2).

Junto con el ligamento cruzado posterior, el LCAforma un pivote central cuya función es permitir unmovimiento armonioso de rodadura-deslizamiento delfémur sobre la tibia en el transcurso de la flexión-extensión, manteniendo la estabilidad anteroposteriorde la articulación de la rodilla y participando en laestabilidad rotatoria de ésta.

Biomecánica del ligamento cruzadoanterior

La complejidad de la biomecánica de este ligamentoderiva directamente de la complejidad de su estructuraanatómica.

Concepto de frenos primarios y frenossecundarios

El LCA se opone a la subluxación anterior de lameseta tibial y recibe más o menos el 85% de las fuerzasde cajón anterior aplicadas sobre la tibia [6], lo cualproporciona su función de freno primario a la traslacióntibial anterior. Las formaciones capsuloligamentosasperiféricas (ligamentos colaterales, puntos de los ángulosposteromedial y posterolateral) y los meniscos intervie-nen como frenos secundarios. El LCA participa tambiénen la estabilidad rotatoria de la rodilla en calidad defreno secundario a la rotación medial de la tibia y, eneste caso, los frenos primarios son las formacionesperiféricas laterales [7].

Control de la traslación tibial anteriorLos dos fascículos del ligamento cruzado anterior

mantienen en conjunto el control de la traslación

2

1

3

4

A

1

2

3

B

Figura 1. Inserciones tibial y femoral de los fascículos delligamento cruzado anterior.A. Cara superior de la meseta tibial. 1. Menisco interno;2. fascículo anteromedial; 3. fascículo posterolateral; 4. meniscoexterno.B. Cara medial del cóndilo lateral. 1. Cóndilo lateral; 2. fascículoanteromedial; 3. fascículo posterolateral.

FlexiónAM

AM

PL

PL

Extensión

A

Flexión 90°

AM

AM

PL

PL

B

Figura 2. Variación relativa de la longitud y de la orientaciónde las fibras de los dos fascículos del ligamento cruzado anteriordurante la flexión de la rodilla (A, B). AM: fascículo anteromedial;PL: fascículo posterolateral.

E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

2 Kinesiterapia - Medicina física

anterior de la tibia. Su función es complementaria ysinérgica [8-11]: el fascículo PL es el freno primario a latraslación tibial anterior si la rodilla se encuentra cercade la extensión, mientras que el fascículo AM es el frenoprimario con la rodilla en flexión. El PL soporta unmáximo de carga a unos 15° de flexión y el AM, a 60°(Fig. 3).

Control rotatorioEl cruzado anterior contribuye al control de la rota-

ción medial de la rodilla en una posición próxima a laextensión [12]. El eje de rotación de la rodilla sana sesitúa en el centro de la meseta tibial, cerca de lasespinas tibiales [13]. La ruptura completa del LCA pro-duce una traslación del eje de rotación sobre el bordemedial de la meseta tibial medial, que a su vez causa unaumento de la movilidad del compartimento lateral conaumento de la traslación anterior y de la rotaciónmedial de la tibia [13, 14] (Fig. 4).

Está claramente establecido que el control de larotación medial de la rodilla cerca de la extensión lecorresponde al fascículo PL [9-11].

Control de la hiperextensiónLas fibras del fascículo PL son cortas, muy posteriores

y están estiradas con la rodilla en extensión; tambiénparticipan en el control de la retroversión.

ClínicaRupturas completas del ligamento cruzadoanterior

La ruptura completa del ligamento cruzado anteriorcomo única lesión es el caso más frecuente y se mani-fiesta desde el punto de vista clínico por dos pruebaspositivas que son patognomónicas:• cajón anterior claramente aumentado en extensión,

con parada blanda en la prueba de Lachman (a 20° deflexión y comparativa con la rodilla contralateral);

• resalto en rotación medial (jerk test o pivot shift).Corresponde a la reducción de la subluxación anteriorde la meseta tibial lateral por el tensor de la fascialata al pasar de la extensión a la flexión [15]. Produceuna sensación de inestabilidad, debilidad o disloca-ción de la rodilla en el momento del giro o de larecepción del salto.En cambio, la ruptura del LCA no produce cajón

anterior a 90° de flexión. Un cajón anterior positivo conesta angulación indica una ruptura del LCA asociada auna lesión de los meniscos y/o de las estructuras perifé-ricas (cuerno posterior del menisco medial la mayoría delas veces, punto del ángulo posteromedial o, más raravez, posterolateral). Las lesiones pueden ser primarias,coexistentes con la ruptura del ligamento cruzado, osecundarias por distensión progresiva de los frenossecundarios (laxitud anterior crónica avanzada).

Rupturas parciales del ligamento cruzadoanterior

La existencia de dos fascículos funcionalmente distin-tos, con tensiones que difieren en función del grado deflexión, permite explicar el desarrollo de las rupturasparciales. Su frecuencia varía entre el 10-28% según losautores [16-19]. En la serie de Ochi [18], las rupturas únicasde los fascículos AM y PL implican, de manera respec-tiva, el 7,8 y el 2,5% de todas las rupturas del cruzadoanterior. Para Sonnery-Cottet [19], la frecuencia respec-tiva es del 12,6 y el 8,6%.

En el caso de una ruptura parcial, la clínica es menosevidente: a menudo un cajón anterior no tan marcado,una sensación de parada dura y retrasada en la pruebade Lachman, un resalto dudoso e incluso ausencia delmismo en rotación medial.

Técnicas quirúrgicasLas técnicas quirúrgicas son numerosas y variadas en

cuanto al trasplante, a su fijación y a la propia recons-trucción. No describiremos una técnica en particular,sino que expondremos los datos de las publicaciones enfunción de las opciones que se presenten.

Extensióncompleta

15 30 60 90 120

Ángulo de flexión (grados)

Fue

rza

in s

itu (

new

tons

)140

120

100

80

60

40

20

0

* ** *

*

*

LCA AM PL p < 0,05

Figura 3. Amplitud de las fuerzas in situ sobre el ligamentocruzado anterior (LCA) intacto y sobre los fascículos anterome-dial (AM) y posterolateral (PL) producidas por un cajón anteriorde 134 N entre 0-120°. Las cargas sobre el fascículo PL sonsignificativamente más elevadas a 0 y 15° y, sobre el fascículoAM, a 60 y 90° (según Gabriel [10]).

Eje de rotación

LCA intacto

LCA roto

b

a

Figura 4. Eje de rotación de la meseta tibial (Amis [13]). a.Ligamento cruzado anterior (LCA) intacto: el eje de rotación escentral. Una carga en rotación medial produce un adelanta-miento de la meseta tibial lateral igual al retroceso de la mesetatibial medial; b. LCA roto: el eje de rotación es medial. La mismacarga en rotación medial produce un mayor desplazamiento dela meseta tibial lateral y un aumento de la traslación anterior y dela rotación medial de la tibia.

“ Puntos fundamentales

• La estructura del LCA es compleja.• Se reconocen dos fascículos, mal definidosdesde el punto de vista anatómico y fun-cionalmente distintos:C el fascículo anteromedial controla la

traslación tibial anterior con la rodilla enflexión;

C el fascículo posterolateral controla latraslación tibial anterior y la rotación medialcon la rodilla cerca de la extensión.

Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10


AutoinjertosLos autoinjertos deben ajustarse a condiciones

precisas:• trasplante resistente;• fijación primaria sólida;• buena integración ósea;• técnica de extracción simple;• posibilidad de rehabilitación inmediata;• resultados estables en el tiempo;• morbilidad mínima del sitio donante.

Para reconstruir el LCA se usan diversos trasplantes.Excluiremos los aloinjertos y los ligamentos sintéticospoliéster, politetrafluoroetileno), que en la década de1980 tuvieron un éxito efímero debido a un índiceelevado de rupturas y sinovitis.

El tercio medio del tendón rotuliano (TR) ha sido conmucho el autoinjerto más usado en forma de trasplantelibre hueso-tendón-hueso (encuesta de 1999 de laSociété Française d’Arthroscopie). Descrito inicialmentepor Kenneth Jones en 1963 y modificado por Franke en1969, ha sido considerado el patrón oro de la cirugía delLCA.

La técnica de reconstrucción con los tendones de losmúsculos de la pata de ganso, de aparición más reciente,se ha desarrollado mucho en los últimos años. Descritainicialmente por Macey en 1939, esta técnica incluíaprimero el semitendinoso. Cho la recuperó en 1975 yFriedman la modificó en 1988 usando recto interno ysemitendinoso (RI-ST), doblados sobre sí para formar uninjerto cuádruple. La tendencia actual es usar un solotendón (semitendinoso doble o triple en la parteextraarticular).

El tendón cuadricipital (TC) se usa sobre todo en lasreintervenciones.

El conjunto formado por el ligamento rotuliano,sobre todo la porción prerrotuliana, y el tendón cuadri-cipital es el fundamento de la cirugía realizada por MacIntosch y Marschall en 1979 y modificada el mismo añopor Lerat (Mac Injones).

El tensor de la fascia lata (TFL) fue usado primero en1917 por Hey Groves. Recuperado por Mac Intosch en1972, luego dio origen a diversas técnicas de reconstruc-ción, entre ellas la plastia extraarticular de Lemaire y laplastia intra y extraarticular según Mac Intosch, modi-ficada por Jaeger.

La resistencia a la ruptura y la rigidez son los paráme-tros principales que permiten apreciar el valor mecánicode los trasplantes. Estos parámetros varían con lasuperficie de sección y la edad [20]. Los resultados deestudios realizados por distintos autores [20-24] revelanque, con excepción de la fascia lata, todos los injertostendinosos tienen, en el momento de su implantación,una resistencia a la ruptura superior a la de un LCAnativo (Cuadro I).

Fijación primariaLos sistemas de fijación primaria permiten mantener

el trasplante dentro de túneles óseos en espera de quela integración biológica haya tomado el relevo. Debenser aptos para soportar las cargas que habitualmenterecibe el LCA con las actividades de la vida diaria(caminar, subir y bajar escaleras, enderezarse de sentadoa parado, etc.) y con las inducidas por los ejercicios derehabilitación. Estas cargas no superan el 20% de laresistencia a la ruptura de un LCA normal, es decir,alrededor de 450-500 newtons (N) [25, 26].

Los numerosos sistemas de fijación pueden agruparseen tres categorías (Fig. 5):• fijaciones intraesponjosas (tornillos de interferencia,

reabsorbibles o no, técnica de inserción por presión[Press-fit]), que permiten fijar el injerto en túneles,cerca del espacio articular;

• fijaciones corticoesponjosas (Transfix, cross pin, bonemulch, etc.) en forma de clavos transversales, reab-sorbibles, que traspasan el injerto dentro de lostúneles;

• fijaciones con apoyo cortical (sistema Endobutton,grapas, botones, hilos de sutura anudados a untornillo cortical, etc.).Los rendimientos mecánicos de los sistemas de fija-

ción se evalúan a partir de la resistencia al arranca-miento y de la rigidez. La resistencia al arrancamientoaumenta con la densidad del hueso al que se fija elsistema. Disminuye cuando el eje del túnel se superponeal de las fuerzas de tracción aplicadas al injerto. Encuanto a la rigidez, mejora si la fijación se aproxima alespacio articular.

Las propiedades mecánicas de los sistemas de fijaciónhan sido motivo de diversos estudios [27]. La diversidadde las condiciones experimentales y de los especímenesusados (animal o cadáver humano) hacen que sea difícilcomparar entre sí los valores de los parámetros estable-cidos para un sistema dado. El problema reside enencontrar un término medio entre la resistencia mecá-nica y la rigidez.

La fijación primaria del trasplante es el punto débil deesta cirugía. Esto es más exacto en las reconstruccionespor RI-ST, en las que la fijación tibial no es tan segura ypuede conducir a un aumento de la laxitud en caso decargas muy elevadas.

ReconstrucciónEl momento de la intervención (cirugía precoz o

diferida) fue el gran debate de la década de 1980 y laelección del trasplante (TR o RI-ST), así como el modo deperforación del túnel femoral (técnica de fuera haciadentro o de dentro hacia fuera), el de la década de 1990;hoy, el principal motivo de discusión es el tipo dereconstrucción (fascículo único o doble). Hasta el final de

Cuadro I.Propiedades mecánicas del ligamento cruzado anterior (LCA) y de diversos trasplantes según los datos de las publicaciones.

Autores Trasplantes Resistencia a la ruptura en N Rigidez en N/mm

Noyes [21] LCA nativo 125 ± 269 182 ± 33

Woo [20] LCA nativo 2.160 ± 157 242 ± 28

Noyes [21] Tercio medio del TR 14 mm 2.900 ± 260 685 ± 85

Cooper [22] Tercio medio del TR 15 mm 4.389 ± 708

Tercio medio del TR 10 mm 2.977 ± 516

Hamner [23] RI 2 cabos con idéntica tensión 1.550 ± 428 336 ± 141

ST 2 cabos con idéntica tensión 2.330 ± 452 469 ± 185

RI-ST 4 cabos 2.831 ± 542 456 ± 97

RI-ST 4 cabos con idéntica tensión 4.590 ± 674 861 ± 186

Noyes [21] Fascia lata distal de 18 mm 769 ± 99 117 ± 4

Stäubli [24] TC de 10 mm 2.353 ± 495

TR: tendón rotuliano; RI: recto interno; ST: semitendinoso; TC: tendón cuadricipital.



la década de 1990, en presencia de una ruptura completadel LCA sólo se reconstruía el fascículo AM. La idea deuna reconstrucción más anatómica se originó a partir dela comprobación de que el 10-30% de los pacientes, amás o menos largo plazo, seguían teniendo debilidad osensaciones de inseguridad; además, el 15% quedaba conuna laxitud residual diferencial de más de 3 mm con unresalto en rotación medial más o menos acusado. Lareconstrucción de los dos fascículos del LCA apunta arestaurar no sólo la estabilidad anteroposterior, sinotambién la estabilidad rotatoria de la rodilla con el fin depreservar los componentes de la articulación (Figs. 6 y 7).

El número de estudios [28, 29] y el período de segui-miento son insuficientes para evaluar los resultados deestas reconstrucciones a medio y largo plazo. Sinembargo, los estudios de Woo [30] y Yagi [31] confirmanque ninguna técnica de reconstrucción ligmentosadevuelve a la rodilla una cinemática normal. Encomparación con los injertos de un solo fascículo, lasreconstrucciones de dos fascículos permitirían acercarsemucho más a lo normal.

En lo que se refiere a las rupturas parciales, másestudiadas y de diagnóstico más preciso en la actuali-dad, empiezan a ser motivo de una cirugía «a la carta»,basada en la reconstrucción del fascículo roto. Lapreservación del fascículo intacto mejoraría la revascu-larización del trasplante y el control propioceptivo de larodilla [32].

Evolución histológica del trasplanteTras la implantación, el trasplante tendinoso se

modificará para formar un neoligamento. Agrupadosbajo el término «ligamentización», estas transformacio-nes consisten en:• entre 0-2 meses, una fase de colonización celular

durante la cual se asiste a un aumento de fibroblastosy células inflamatorias y a la formación de neovasosdesde la periferia del injerto. En el trasplante se venpequeñas zonas de degeneración colágena. Unaneomembrana sinovial rodea el injerto a partir de latercera semana;

• entre 2-12 meses, una fase de remodelación colágenarápida durante la cual el aumento de los fibroblastoses máximo y su actividad, muy intensa. Además, seobservan zonas de degeneración. La organización delas fibras de colágeno y su vascularización empiezanal 6.° mes. Al cabo de 1 año, los componentes bio-químicos del trasplante son los de un LCA;

• entre 1-3 años, una fase de maduración durante lacual la celularidad y la vascularización del injertodisminuyen lentamente. A los 3 años, la estructurahistológica y bioquímica del trasplante es parecida ala de un LCA normal y las diferencias sólo atañen alas proporciones de algunos elementos y a la falta deinervación.Estas transformaciones histológicas se acompañan de

una disminución de los rendimientos mecánicos del

A

1

B C

Figura 5. Ejemplos de sistemas de fijación primaria del trasplante.A. Técnica de inserción por presión (Press-fit). 1. Tornillo de interferencia.B. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto de recto interno y semitendinoso (Transfix).C. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto semitendinoso y grácil (Endobutton).

Figura 6. Vista artroscópica de un ligamento cruzado anterior(LCA) y de una reconstrucción con doble fascículo (B). AM:fascículo anteromedial; PL: fascículo posterolateral.



trasplante, el cual habría perdido el 50% de su resisten-cia inicial. Cargas excesivas pueden producir entoncesuna elongación o la ruptura del injerto. Sin embargo, talcomo han demostrado varios autores [33, 34], la aplica-ción de cargas es necesaria para la organización y lamaduración del colágeno, pero falta determinar losvalores umbrales de tales cargas.

Evolución histológica de la integracióndel injerto

El tipo y el intervalo de inserción del neoligamentoen los túneles óseos varían en función del trasplante yde su modo de fijación [27].

En los injertos hueso-tendón-hueso, la inserción esdirecta [35] (Fig. 8).

La fusión del injerto óseo con las paredes del túnel seajusta a los períodos habituales de la consolidación ósea.La integración biológica se produce en 12 semanas [36].

En los injertos tendón-hueso, la inserción es indirec-ta [35] (Fig. 8). El injerto tendinoso está unido a lostúneles por las fibras de Sharpey a las 12 semanas [37] enel caso de la fijación intraesponjosa del trasplante(tornillo de interferencia) y desde los 6 meses [38, 39] enel caso de la fijación corticoesponjosa o con apoyocortical (Endobutton, Transfix, grapa cortical).

Se desconoce la evolución de las propiedades mecáni-cas de la fijación biológica en el ser humano. Losestudios en el animal han demostrado que a partir de la12.a semana de implantación, la integración biológicadel tendón es sólida. A las 3 semanas de la implanta-ción, Tomita [40] ha determinado que la resistencia alarrancamiento de los injertos tendón-hueso (isquiosura-les) es inferior en un 45,8% a la de los injertos hueso-tendón-hueso (tendón rotuliano). A las 6 y 12 semanas,la diferencia ya no es significativa. A las 12 semanas, laruptura poscarga no se produce en los puntos de uniónsino en el propio tendón en los dos tipos de trasplante.

Evolución del sitio donanteLa cicatrización del sitio de extracción del trasplante

consta clásicamente de tres fases: una fase inflamatoriacon formación de una nueva trama conjuntiva, una fasede remodelación en la que reaparece la estructuratendinosa y, por último, una fase de recuperación de laspropiedades mecánicas.

Respecto al tendón rotuliano, del que habitualmentese extrae el tercio medio, los estudios ecográficos y porresonancia magnética (RM) muestran engrosamiento deltendón restante, por lo menos durante los primeros dosaños siguientes a la cirugía [41, 42]. Si los bordes de lazona de resección no han sido suturados, la partecentral del ligamento rotuliano se adelgaza. El tejidoneoformado no es el de un tendón normal, pero suscaracterísticas histológicas se le parecen [41, 43].

Respecto a la regeneración de los isquiosurales, variosautores [44-47] la han confirmado mediante RM. A las6 semanas de la cirugía, en la parte proximal del sitiodonante empieza a visualizarse la neoformación de lasestructuras tendinosas, que avanzan hacia su punto deinserción tibial. A los 32 meses de la cirugía, los tendo-nes del recto interno y del semitendinoso tienen elaspecto de un tendón normal y su inserción se localizaa 1-2 cm por encima de su sitio de inserción habitual.Eriksson [46] ha confirmado, a partir de biopsias realiza-das entre 7-28 meses después de la cirugía, que laestructura y los componentes del tejido neoformado soncasi idénticos a los de un tendón normal. En 4 de16 pacientes de su serie no se observó ningunaregeneración.

No hay datos disponibles respecto a la evolución delas propiedades mecánicas del sitio donante.

Figura 7. Esquemas de una reconstrucción de los dos fascículos del ligamento cruzado anterior (LCA) con tendones de la pata de ganso(recto interno y semitendinoso [RI-ST]).

1

2

3

4

A

1

2

B

3

Figura 8. Tipos de inserción ligamentosa.A. Inserción directa. 1. Tendón; 2. fibrocartílago; 3. fibrocartí-lago mineralizado; 4. hueso.B. Inserción indirecta. 1. Tendón; 2. fibras de Sharpey; 3. hueso.

“ Puntos fundamentales

• Hasta el final de la década de 1990, sólo sereconstruía el fascículo medial.• El objetivo de las ligamentoplastias confascículo doble es restaurar la anatomía funcionaldel LCA mediante la reconstrucción de losfascículos anteromedial y posterolateral.• Hasta los 90 días, el eslabón débil de lareconstrucción ligamentosa es la fijación primariadel trasplante.• Después, la fragilidad relativa de lareconstrucción está relacionada con el propioneoligamento.



ComplicacionesLas complicaciones potenciales de los injertos del

LCA son numerosas y variadas. Además de las comunesa cualquier cirugía y de naturaleza cutánea (dehiscenciade la vía de acceso), tromboembólica (flebitis, emboliapulmonar), hemorrágica (hematoma, hemartrosis),infla-matoria (hidrartrosis persistente) o infecciosa (artritisséptica), algunas son más específicas de la cirugía de losligamentos.

Rigidez de la rodillaLa rigidez de la rodilla afecta al 6-30% de los pacien-

tes según los autores. El déficit de movilidad puedeafectar a la extensión o la flexión o bien ser mixto. Esfundamental investigar la causa (mecánica, inflamatoriao infecciosa).

La rigidez exclusiva en flexión es relativamente infre-cuente. Puede ser el resultado de un túnel femoraldemasiado anterior, un trasplante con demasiada ten-sión, adherencias o una rehabilitación insuficiente.

La rigidez exclusiva en extensión es menos infrecuentey sus efectos son más graves, sobre todo en el planofuncional. Puede ser inducida por un túnel tibial dema-siado anterior, una tensión excesiva del trasplante, unsíndrome del cíclope o una rehabilitación malconducida.

En la mayoría de los casos, la rigidez es mixta y,además de un problema mecánico (defecto de posicio-namiento del trasplante, síndrome del cíclope) o de unacomplicación séptica, debe descartarse un defecto derehabilitación en el sentido de exceso (sobrecarga de larodilla) o de insuficiencia y, sobre todo, una reaccióninflamatoria excesiva de tipo algodistrófico generadorade dolores, inhibición cuadricipital, fibrosis (artrofibrosispara los anglosajones) y rótula baja. Esta reacciónfibrocicatrizal es inducida por las contusiones óseas, unacirugía ligamentosa precoz y la ausencia de recuperaciónde las amplitudes funcionales en la fase preoperato-ria [48, 49]. Aunque los cuadros con gran rigidez casi handesaparecido gracias a la movilización postoperatoriainmediata, las formas mínimas, en cambio, distan de serexcepcionales.

DoloresLos dolores son frecuentes y suelen localizarse en el

sitio de extracción del trasplante.

Dolores anterioresLos dolores anteriores se consideran específicos de las

reconstrucciones del LCA con tendón rotuliano. En realidad,estos dolores aparecen con todos los tipos de trasplante y,sobre todo, con los tendones de la pata de ganso. Sinembargo, todos los estudios comparativos [50-53] demuestranque desde el punto de vista estadístico son menosfrecuentes con los injertos de RI-ST: el 11,5% frente al17,4% según el metaanálisis de Freedman y Bach [54] de2003, el 15% frente al 19% en el metaanálisis deLebel [55] de 2004 y el 13% frente al 22% en el deBiau [56] de 2006. Para algunos autores [50-52, 57], ladiferencia a 2 años no sería significativa. Su origen noes unívoco. Pueden ser sintomáticos de entidadesdistintas: tendinopatía rotuliana, síndrome dolorosofemororrotuliano, disestesias cutáneas a modo de doloro de incomodidad al arrodillarse debido a una lesión delos ramos infrarrotulianos del nervio safeno interno [41].Debe recordarse que una postura en flexión, una rótulabaja, un déficit de movilidad, un desequilibrio muscular,la rehabilitación o una preparación física insuficientes,con cargas excesivas sobre el aparato extensor, son otrosfactores determinantes en la patogenia de los doloresanteriores. La extracción del injerto a expensas delligamento rotuliano sólo es un factor complementario.

Dolores posterioresLos dolores posteriores específicos de las reconstruc-

ciones del LCA con los isquiosurales se han estudiado

poco. Su frecuencia [58] varía entre el 3-22%. Con unaintensidad de leve a moderada y por lo general presen-tes únicamente con el esfuerzo (carrera con aceleracio-nes), pueden indicar una desinserción, una falta deregeneración tendinosa o una rehabilitación inadecuada.

Tendinopatías cuadricipitales

Estos trastornos son infrecuentes y siempreresolutivos.

Bursitis de la fascia lata o síndrome de la cintillailiotibial

También son infrecuentes. Estas bursitis son sobretodo específicas del procedimiento asociado, en formade tenodesis externa, de la fascia lata y de la técnica dereconstrucción desde fuera hacia dentro (modificacionesfibrosas a nivel del orificio externo del túnel femoralo salida de una parte del fragmento óseo femoralfuera de túnel como origen de un «síndrome dellimpiaparabrisas»).

Déficits muscularesLos déficits del cuádriceps y de los isquiosurales son

consecuencias precoces e inevitables de la cirugía, cuyaimportancia varía en función del sitio donante. Sólo lapersistencia de déficits considerables con repercusiónfuncional debe considerarse una complicación. Graciasa las pruebas isocinéticas, pueden cuantificarse demanera reproducible por comparación con el otro lado.Los estudios [58-63] llevados a cabo durante los diezúltimos años han permitido comprender mejor suevolución. Keays [59], en 2000, y de Jong [63], en 2007,han demostrado que en el preoperatorio es habitual eldéficit de fuerza de los extensores (un promedio del7-15%). En cambio, la fuerza de los flexores se alterapoco o nada (déficit del 1-4% de promedio). Tras lareconstrucción del LCA, los déficits se incrementan. Ladisminución de la fuerza del cuádriceps es más acusadasi el trasplante se ha extraído del aparato extensor. Eldéficit de los isquiosurales es más acusado si el tras-plante se extrajo de la pata de ganso. De forma progre-siva, los déficits se reducen, en paralelo con lareanudación de las actividades físicas y deportivas. Encuanto al injerto con tendón rotuliano, la recuperaciónmuscular de los isquiosurales es de subtotal a total (90-100%) a los 6 meses y la del cuádriceps a los 2 años [61].En el caso de un injerto con RI-ST, la recuperación delcuádriceps y de los isquiosurales es subtotal (90%) a los12 meses [58]. A pesar de que la fuerza de los isquiosu-rales es satisfactoria con angulaciones inferiores a 70°,Tashiro [64] encontró (18 meses después de la recons-trucción quirúrgica con tendones de la pata de ganso)déficits nada desdeñables (31%) con ángulos de flexiónsuperiores.

Otros factores, sobre todo los dolores y limitacionesde la movilidad, pueden causar déficits musculares másgraves, de recuperación prolongada [58].

Recidiva de la laxitudEs una complicación precoz, aunque infrecuente,

posiblemente relacionada con una fijación primariainsuficiente del trasplante o una mala ligamentizacióndel neoligamento. En cambio, más tardíamente hay quetener en cuenta el índice de rupturas del injerto, quevaría entre el 2-10% según las series.

Fracturas de la rótula y de la tuberosidadtibial anterior [65, 66]

Estas fracturas son infrecuentes y específicas de losinjertos con tendón rotuliano. Se producen en elmomento de la extracción ósea, inmediatamente des-pués de la intervención o en los primeros mesessiguientes a la cirugía. Se deben a una resección dema-siado «amplia» o a un traumatismo local banal concontracción excéntrica brusca del cuádriceps.

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Rupturas y avulsiones tendinosas [65, 66]

Las rupturas y avulsiones tendinosas también soninfrecuentes, la mayoría de las veces precoces y traumá-ticas. Pueden afectar las resecciones del aparato extensor(avulsión del ligamento rotuliano en su inserción tibialo rotuliana, avulsión del tendón cuadricipital) o lasreconstrucciones con tendones de la pata de ganso(«distensión» de los isquiosurales).

■ Rehabilitación propiamentedicha

Los objetivos principales de la rehabilitación sonrecuperar la movilidad articular y restaurar la estabilidadactiva de la rodilla sin efectos perjudiciales para laligamentoplastia y sin inducir iatrogenia en el sitiodonante. Para ello, deben tenerse en cuenta los impera-tivos vinculados a cada tipo de trasplante y a su modode fijación, a la evolución del injerto y a la o lastécnicas asociadas. También deben prevenirse posiblescomplicaciones. Debido a la multiplicidad de las técni-cas de reconstrucción y de las técnicas adicionales, nopuede haber un «protocolo» único y universal. Mejorhablar de programa de rehabilitación, establecido apartir de los principios que se desprenden de cadaimperativo.

ImperativosLa rehabilitación no debe generar cargas que podrían

resultar perjudiciales para:• la ligamentoplastia durante el período de unión y de

remodelación del trasplante. Sin embargo, el injertodebe someterse a cargas progresivamente crecientescon el fin de favorecer la organización y la madura-ción de las fibras de colágeno. Estas cargas tambiéndeben ajustarse al tipo de trasplante (hueso-hueso otendón-hueso), teniendo en cuenta el sistema defijación y el intervalo de incorporación propio decada trasplante;

• el sitio de extracción del trasplante durante su cica-trización. Al igual que en la ligamentoplastia, debenaplicarse cargas progresivamente crecientes, no sólopara impulsar la maduración colágena, sino tambiéna modo de prevención de los dolores anteriores y/oposteriores.

PrincipiosPrincipios inherentes a la plastia

Estos principios se basan en datos biomecánicos.

Primer principio: no buscar precozmente la extensióny la flexión máximas. Movilizar la rodilla en sentidolineal

Durante la movilización pasiva de la rodilla enflexión-extensión, las fuerzas que se ejercen sobre elLCA son mínimas entre 10-120° de flexión. Aumentana uno y otro lado de este sector angular hasta hacersemáximas en hiperextensión y en las amplitudes extre-mas de flexión [67, 68] (Fig. 9).

Obsérvese que a 0° y en ausencia de malposición delos túneles óseos, las fuerzas de tensión que se ejercensobre el injerto del LCA son desdeñables, en compara-ción con los valores que respecto a la resistencia deltrasplante y a su fijación figuran en las publicaciones. Larotación medial de la tibia aumenta la tensión sobre elLCA cuando la rodilla más se aproxima a laextensión [69].

Segundo principio: no hacer un fortalecimientoexclusivo y precoz del cuádriceps (en trabajo estáticoo dinámico) a 0-60° en cadena cinética abierta

El cuádriceps ejerce una acción antagonista a la delLCA. Su contracción crea una fuerza de deslizamientoanterior de la tibia por debajo del fémur, a la cual va aoponerse el ligamento (Fig. 10).

Cuanto más intensa es la fuerza de contraccióndesarrollada por el cuádriceps, mayor es la intensidad dela fuerza de deslizamiento anterior y más elevadas sonlas cargas sobre el LCA [68, 70, 71].

Para una misma fuerza de contracción, el trabajoestático del cuádriceps en cadena cinética abierta (CCA)crea, sobre el LCA, tensiones que alcanzan un máximoa 15° de flexión y luego disminuyen gradualmente hastalos 90° [71, 72]. Sólo a 0° de extensión, las fuerzas detensión ejercidas sobre el injerto por la acción decontracciones estáticas de los vastos no son arriesgadaspara el trasplante y su fijación, si no se pone ningunaresistencia en el segmento sural y si la posición de lostúneles óseos es correcta.

El trabajo dinámico concéntrico del cuádriceps enCCA crea tensiones mínimas sobre el LCA entre los90-60° de flexión. Estas tensiones aumentan entre 60-0°y/o con el añadido de una fuerza resistente suplemen-taria a la creada por el peso de la pierna. Las cargassobre el LCA son más elevadas cuando la rodilla seaproxima a la extensión, la intensidad de la fuerzaresistente es considerable y/o el punto de aplicación dela resistencia adicional se encuentra más lejos de larodilla [71].

Tercer principio: no hacer precozmenteun fortalecimiento del tríceps en modo concéntricocon la rodilla flexionada

Sea cual fuere el ángulo de flexión de la rodilla, elsóleo ejerce un acción antagonista a la del LCA y sucontracción produce una fuerza de traslación posteriorde la tibia [73]. Los gemelos desarrollan una acción

150

100

50

00 30 60 90 120 150

Ángulo de flexión (grados)

Fue

rza

resu

ltant

e (n

ewto

ns)

Figura 9. Intensidad de las fuerzas que se ejercen sobre elligamento cruzado anterior (LCA) en función de los ángulos deflexión según Wascher [67].

Fc

CdCc

CcCr

Ft

Figura 10. Esquema de las fuerzas que se ejercen sobre elligamento cruzado anterior (LCA) o sobre el trasplante y sufijación, con motivo de una contracción aislada del cuádriceps encadena cinética abierta (CCA). En color violeta: fuerza de con-tracción del cuádriceps (Fc); en rojo: componente de desliza-miento anterior (Cd); en negro: componente de coaptación(Cc); en verde: fuerza de tensión del LCA (Ft); en azul: compo-nente de resistencia al deslizamiento anterior (Cr): este compo-nente es igual y opuesto a Cd.

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antagonista [73, 74]. Su contracción crea una fuerza dedeslizamiento posterior del fémur a nivel de su inser-ción proximal y su cuerpo muscular empuja la tibiahacia delante, lo que produce una fuerza de desliza-miento anterior de la tibia [73, 75]

La contracción simultánea del sóleo y de los gemelosgenera una fuerza resultante de traslación anterior de latibia, a la cual va a oponerse el LCA [73]. Asociada a unacontracción concomitante del cuádriceps, la contraccióndel tríceps aplica, en el LCA, cargas superiores a lasproducidas por la contracción de cada uno de estosgrupos musculares por separado [74].

Cuando la rodilla se encuentra en extensión, laintensidad de las fuerzas de deslizamiento anteriordisminuye a favor de las fuerzas de coaptación.

Cuarto principio: fortalecer precozmentelos isquiosurales

Hay que fortalecer los isquiosurales de todas lasformas e iniciar lo antes posible un trabajo de cocon-tracciones cuádriceps-isquio a 30-90° (excepto en casode trasplante extraído de los isquiosurales).

La acción de los isquiosurales es agonista respecto alLCA. Su contracción crea una fuerza de deslizamientoposterior de la tibia bajo el fémur y, cualquiera que seael ángulo de flexión, no produce ninguna carga sobre elligamento [25, 76].

La contracción estática simultánea del cuádriceps y delos isquiosurales suprime las cargas sobre el LCA desdelos 30° de flexión [71, 72]. El componente de desliza-miento posterior de la tibia, creado por la fuerza decontracción de los isquiosurales, se opone al compo-nente de deslizamiento anterior generado por la fuerzade contracción del cuádriceps (Fig. 11).

Quinto principio: reanudar precozmente el apoyode forma progresiva e iniciar el trabajo en cadenacinética cerrada

Hay que reanudar precozmente el apoyo de formaprogresiva e iniciar el trabajo en cadena cinética cerrada(CCC), siempre que no haya una inclinación tibialexcesiva o una contraindicación impuesta por unatécnica asociada.

El trabajo en CCC en el rango de los 0-60° es menosexigente que el trabajo en CCA, no sólo para el LCA [25,

77-79], sino también para la articulación femororrotulia-na [80]. Esto produce pues un fortalecimiento muscularglobal precoz, con un riesgo más bajo de efecto perju-dicial sobre el trasplante y de dolores secundarios en laarticulación femororrotuliana.

En CCC, las fuerzas de deslizamiento femorotibialdisminuyen, mientras que las fuerzas de coaptaciónfemorotibial aumentan por acción del peso del cuerpoy de las contracciones musculares. Sin embargo, en casode inclinación tibial excesiva (superior a 10°), las fuerzasde deslizamiento posterior del fémur están aumentadas.La traslación anterior relativa de la tibia respecto alfémur, a veces incrementadas por una meniscectomíamedial posterior, produce un aumento de las cargassobre el trasplante (Fig. 12).

Para los injertos hueso-tendón (de tipo RI-ST), algu-nos autores recomiendan un apoyo parcial o un apoyodiferido (a partir del 21.er o 45.° día), pese a considerarseque la fijación primaria de este tipo de trasplante esmenos fiable y la fijación biológica, más tardía.

Principios inherentes al sitio de extraccióndel trasplante

Si el trasplante procede del aparato extensor (liga-mento rotuliano, tendón cuadricipital), las medidas deprotección adoptadas para la plastia del LCA resultaránfavorables al sitio donante.

Si el trasplante procede de la pata de ganso (rectointerno, semitendinoso), el trabajo de la flexión activacontra resistencia, que se recomienda para proteger elinjerto, así como los estiramientos de la cadena muscu-lar posterior, deben diferirse 3-4 semanas con el fin deproteger la cicatrización del sitio donante.

Rehabilitación en la prácticaLa rehabilitación se desarrollará en etapas sucesivas,

cada una de ellas con objetivos de recuperación fijadossegún el tiempo transcurrido desde la intervención, eltipo de trasplante, las técnicas asociadas y las indicacio-nes del cirujano y jerarquizadas en función de priorida-des. De forma esquemática, se suceden cuatro etapas:• d1-d8: rehabilitación postoperatoria inmediata;• d8-d45: rehabilitación de predominio analítico;• d45-d90: rehabilitación de predominio funcional;• d90-d150: reanudación controlada de las actividades

físicas;• después de d150: readaptación en la práctica.

Para pasar de una etapa a otra deben haberse alcan-zado los objetivos de la etapa precedente y respetarseun lapso postoperatorio mínimo con el fin de no

Fc

Cd

Cc

Cc

Cr

Fi

Figura 11. Contracción estática simultánea del cuádriceps yde los isquiosurales: el componente de deslizamiento anterior(Cd) generado por el cuádriceps, es contrabalanceado por elcomponente de resistencia que representa el deslizamiento pos-terior (Cr) generado por los isquiosurales. En color violeta: fuerzade contracción del cuádriceps (Fc); en rojo: componente dedeslizamiento anterior (Cd); en negro: componente de coapta-ción (Cc); en naranja: fuerza de contracción de los isquiosurales(Fi); en azul: componente de resistencia del deslizamiento pos-terior (Cr): este componente es igual y opuesto a Cd.

Cd

Cc4° 14°

P

Cd

Cc P

Figura 12. Componente de deslizamiento posterior del fémurinducido por la inclinación tibial (en línea de puntos rojos) encadena cinética cerrada (CCC). En gris: peso del cuerpo (P);en rojo: componente de deslizamiento posterior del fémur (Cd);en negro: componente de coaptación (Cc).

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instaurar de forma precoz actividades demasiado exi-gentes para la plastia.

Debe recordarse que:• la recuperación de la extensión es prioritaria respecto

a la de la flexión;• el trabajo de apoyo dinámico siempre debe prepararse

con un trabajo previo de apoyo estático;• la supresión efectiva de los bastones implica un

control cuadricipital perfecto a 0° de extensión concarga y sin postura en flexión, dolor o cojera;

• la base del fortalecimiento muscular del cuádriceps,hasta las 16 semanas postoperatorias, debe ser eltrabajo en CCC. Tras este lapso puede iniciarse untrabajo más analítico, aunque prudente, en CCA, conuna recuperación cuadricipital que suele considerarsede mejor calidad [81].

Rehabilitación postoperatoria inmediata:d1-d8Prioridades

La cicatrización cutánea y la prevención de las com-plicaciones hemorrágicas son una prioridad en elperíodo postoperatorio inmediato. Por eso, las primerasmovilizaciones deben ser breves, suaves y prudentes.

La prevención de las complicaciones tromboembóli-cas es otro aspecto fundamental. Consiste en anticoagu-lantes (heparina de bajo peso molecular), contenciónelástica (media o venda), miembros inferiores en posi-ción declive y movilizaciones activas del tobillo.

Las medidas contra el dolor y los trastornos tróficosson el tercer aspecto fundamental de esta etapa. Con-siste en la administración de analgésicos, antiinflamato-rios, miorrelajantes y flebotónicos y en la crioterapia entodas sus formas (bolsa de hielo, bolsa de frío [cold-pack], aire frío pulsado, CO2). En los primeros días, aveces puede indicarse una férula en extensión con unobjetivo analgésico.

Objetivos y mediosRecuperar la extensión pasiva a 0°. En los primeros

días postoperatorios, esta posición suele resultar incó-moda e incluso dolorosa. Los hematomas, el volumendel derrame intraarticular y la reacción inflamatoriaconsecutiva a la cirugía hacen que el paciente adopteuna posición antálgica en flexión (unos 20°), favorecidapor una defensa refleja de los isquiosurales y automan-tenida por una exclusión casi constante del cuádriceps.Mientras se espera que disminuyan los dolores y lainflamación, para relajar la cadena muscular posterior secoloca debajo de la fosa poplítea una almohadilla cuyaaltura va reduciéndose de forma gradual. Asociada amovilizaciones pasivas, suaves e infradolorosas de larodilla en extensión y a movilizaciones pasivas deltobillo en dorsiflexión, esta almohadilla induce larecuperación progresiva del 0°, que debe suprimirse encuanto sea posible.

Impedir la formación de adherencias perirrotulia-nas. La formación de adherencias perirrotulianas seimpide con movilizaciones pasivas diarias de la rótula,en dirección craneocaudal y luego lateralmente, con larodilla lo más cerca posible de la extensión.

Movilizar la rodilla en flexión. La rodilla en flexiónse moviliza aumentando de forma progresiva el sector demovilidad a 0-90°. Durante los primeros días, las sesionesde movilización son breves para no agravar la inflama-ción. Pueden efectuarse a la cabecera del paciente:• con artromotor, técnica que tiene la ventaja de dar

más confianza al paciente y producir una mejorrelajación, ya que la interrupción o la inversión delsentido de la movilización son controladas por elpaciente;

• o manualmente en las amplitudes infradolorosas. Lasmovilizaciones pueden ser pasivas, activas-pasivas yactivas con relajación del cuádriceps (éstas sobretodo). En primer lugar se realizan en posición sentaday luego en decúbito, de modo que la extensión de lacadera permite estirar el recto anterior. En cambio, elretorno a la extensión siempre se efectúa de formapasiva.Sea cual fuere la técnica de movilización, debe acom-

pañarse del descenso manual de la rótula con el fin dereducir las tensiones sobre el aparato extensor y asegurarla relajación del cuádriceps durante la flexión.

Trabajo de los isquiosurales. Estos músculos sesolicitan con flexiones activas, con prudencia si eltrasplante procede de ellos, asociadas a resistenciamanual en el caso de una extracción en el tendónrotuliano.

Despertar el cuádriceps. Este músculo, cuya inhibi-ción es prácticamente la regla en el caso de una recons-trucción debido al aparato extensor, necesita serdespertado con el fin de recuperar el bloqueo activo dela rodilla. Este despertar muscular se apoya en el apren-dizaje de:• contracciones voluntarias rápidas (llamadas «flash»)

de los vastos (una contracción por segundo durante10 segundos, seguida por un reposo de 10 segundos),con la rodilla en extensión y el paciente en posiciónsentada para poner el recto anterior en insuficienciafuncional;

• contracciones estáticas sostenidas, cuya intensidaddebe ser máxima e infradolorosa durante toda lacontracción (10 segundos de contracción y luego10 segundos de reposo).El aprendizaje puede comenzar en el miembro infe-

rior contralateral para que el paciente visualice elejercicio; se asocia un descenso manual de la rótula parapretensar los músculos vastos.

Las contracciones se efectúan de forma correcta si estápresente el vasto interno, si la rótula se eleva y si eltendón rotuliano se pone en tensión. Estos ejercicios serepiten varias veces al día. Una vez que cede la inflama-ción de la rodilla, es deseable añadir electroestimulaciónde los vastos (frecuencia 30 Hz, amplitud de impulso250-350 µseg) para combatir la atrofia muscular de lasfibras de tipo I y un trabajo de biorretroalimentaciónque, al potenciar el esfuerzo del paciente, hace posibleuna recuperación más rápida de la fuerza del cuádricepsy, sobre todo, del vasto interno.

Obsérvese que los ejercicios a base de series de eleva-ción de la pierna, así como las técnicas de despertarbasadas en la contracción refleja del cuádriceps (técnicapor desbordamiento de energía, por ejemplo), debenprohibirse porque desarrollan dolores en el sitiodonante y pueden causar una inhibición muscularprolongada.

Autonomizar al paciente. La autonomía se alcanza através del aprendizaje de la deambulación con apoyoaliviado con bastones paralelos, insistiendo en la pre-sencia del cuádriceps y el desenvolvimiento del pasodurante toda la fase de apoyo, la relajación cuadricipitaly la flexión de la rodilla en la fase oscilante.

“ Puntos esenciales

• La rehabilitación consta de cuatro etapasbasadas en la evolución histológica del injerto y desus puntos de unión.• Hay que respetar los plazos de cada etapa.• No debe pasarse a la etapa siguiente hasta nohaber alcanzado los objetivos de la etapaprecedente.

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Rehabilitación de predominio analítico:d8-d45Prioridad

La recuperación de la función cuadricipital en CCA yCCC es el objetivo prioritario de este período.

Objetivos y medios

Aumentar de forma progresiva el sector de movili-dad. Debe aumentarse de forma progresiva el sector demovilidad para obtener 0-130° a los 45 días si a laplastia no se le ha asociado un procedimiento ligamen-toso periférico y siempre que el cirujano no haya hechoninguna recomendación específica. Asociados a lasmovilizaciones manuales pasivas y activas-pasivas con lacadera flexionada y en extensión del período prece-dente, se pueden indicar diversos ejercicios según laevolución de las amplitudes:• movilización en suspensión que, según el punto de

fijación, provoca un trabajo de flexión activa con losisquiosurales (unión vertical respecto al pie) o untrabajo de resistencia del cuádriceps durante la flexión(unión vertical respecto al hombro). El sector debarrido articular en flexión aumenta de forma progre-siva de 10-90° a 10-120°. El kinesiterapeuta puedeefectuar una movilización con ganancia de amplituden flexión máxima;

• movilización en triple flexión resistida por la manodel kinesiterapeuta;

• movilizaciones en cadena semicerrada con monopatíno skateboard (paciente sentado, tronco fijo, pie móvil)o remos (tronco móvil, pies fijos, sin acción de losmiembros superiores).A partir del 30.° día, si las amplitudes pasivas y el

estado inflamatorio de la rodilla lo permiten, puedenempezar los ejercicios con bicicleta de rehabilitación sincalapiés, stepper monopodal sin resistencia y remoinclinado hacia delante. Tras la cicatrización cutánea,empiezan los ejercicios en balneoterapia (pedaleo, cuartode sentadilla, zancadas).

A estos ejercicios se añaden automovilizaciones enflexión pasiva después de una flexión dorsal activa deltobillo.

Fortalecer y flexibilizar los isquiosurales (losejercicios deben hacerse a partir del 21.er día, deforma progresiva y prudente y si el trasplante se haextraído de la pata de ganso). Este fortalecimientopuede efectuarse en modo concéntrico, estático, excén-trico, en CCA y con resistencias crecientes, reguladascon el miembro inferior contralateral.

Siempre va seguido por estiramientos de la cadenamuscular posterior.

Fortalecer y flexibilizar el tríceps. Los ejercicios defortalecimiento se efectúan con la rodilla a 0° de exten-sión con el objeto de disminuir al máximo el compo-nente de traslación posterior del fémur, inducido por lacontracción de los gemelos.

Proseguir el despertar del cuádriceps. Debe insistirsecon el despertar del cuádriceps si todavía no ha cesadola exclusión; una vez logrado esto, hay que fortalecerlo.A los ejercicios descritos en la etapa anterior se añaden:• un trabajo de los vastos, en CCA, en los primeros

grados de extensión en modo concéntrico dinámicosin resistencia, aliviando el peso de la pierna con unelástico o un resorte;

• contracciones del cuádriceps y de los isquiosuralessobre una almohadilla en CCC, con carga progresiva,

verificando que la extensión sea producida por elcuádriceps y no por la cadena muscular posterior;

• un trabajo de triple flexión asistida y triple extensiónresistida del miembro inferior en cadena semicerradacon un elástico que, pasado por debajo del pie, elpaciente sostiene.A partir del 21.er día empiezan los ejercicios de

cocontracciones cuádriceps-isquiosurales a 30 y 70° conel paciente en posición sentada y el pie apoyado sobreuna superficie escurridiza, de tipo monopatín.

Reanudar de forma progresiva el apoyo completoen modo estático. El apoyo completo en modo estáticose reanuda de forma progresiva con meras traslacionesdel peso del cuerpo sobre el miembro inferior operado.Para dejar los bastones de forma definitiva, el pacientedebe caminar sin flexo ni cojera. Una vez alcanzado esteobjetivo, puede comenzar un trabajo propioceptivo conapoyo bipodal a base de desequilibrios provocados porel kinesiterapeuta.

A los 21 días, reanudar el trabajo del aparatoextensor. También debe flexibilizarse la cadena muscu-lar anterior con el objetivo de prevenir los doloresanteriores (femororrotulianos o tendinosos).

Volver a poner en tensión el aparato extensor enCCC, en el sector 0-30°, en modo estático e infradolo-roso, favorece el trabajo del vasto interno y, en el casode un injerto extraído del tendón rotuliano, orienta lasfibras de colágeno durante su cicatrización. El apoyoestático, efectuado en diversas angulaciones por trasla-ción del peso del cuerpo, aumenta de forma progresivaen función de la falta de dolor en el sitio donante y dela evolución de la fuerza del vasto interno. La coloca-ción de calzos de distintas alturas permite reproducir demodo fiable el mismo ángulo de trabajo y evaluar laprogresión.

Los autoestiramientos de la cadena muscular anteriorpermiten prevenir la retracción del recto femoral, quesecundariamente pueden ser responsables de doloresfemororrotulianos y/o tendinosos.

Rehabilitación de predominio funcional:d45-d90Prioridad

Durante esta etapa, la prioridad es el fortalecimientoy el control muscular global en CCC.

Objetivos y mediosProseguir la recuperación de las amplitudes de

flexión. La recuperación de las amplitudes de flexióndebe proseguir hasta que se alcance una movilidadsubtotal de la rodilla. Como en la fase precedente, sehacen automovilizaciones en flexión pasiva: flexióndorsal activa del tobillo, remo inclinado hacia delante,ejercicios de zancada hacia delante con plataforma oespaldera o incluso en la posición «de galán». A estosejercicios se añaden automovilizaciones con la cadera enextensión.

Proseguir el fortalecimiento y la flexibilización dela cadena muscular posterior (tríceps, isquiosurales,glúteos). Si el injerto se ha extraído de la pata de ganso,es fundamental reforzar los isquiosurales hasta losúltimos grados de flexión.

Comenzar el fortalecimiento cuadricipital encadenas cinéticas cerradas. Debe comenzarse el forta-lecimiento cuadricipital en CCC mediante:

“ Punto esencial

Primera etapa: obtener la cicatrización y la falta dedolor.

“ Punto esencial

Segunda etapa: recuperar la extensión pasiva ysobre todo activa, no suprimir los bastones encaso de flexo, de falta de control cuadricipital o dedolor al apoyar.

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• actividades físicas con resistencias progresivamentecrecientes (bicicleta de rehabilitación o en exterior,bicicleta elíptica con y sin ayuda de los miembrossuperiores (añadiéndole a esta actividad un valorpropioceptivo), remo, stepper, prensa oblicua, etc.);

• ejercicios de semisentadilla, primero solos y luego conresistencia elástica;

• estiramientos del aparato extensor, en CCC, aumen-tando el sector angular a 0-60°. El apoyo estático sehace exclusivamente con el talón (antepié en el aire),la pelvis se mantiene horizontal y el eje del tronco,en el eje del muslo. Estos estiramientos deben irprecedidos por un calentamiento musculotendinoso(por ejemplo, 10 minutos de bicicleta);

• un trabajo de control excéntrico que consiste en bajarpeldaños de una altura progresivamente creciente, avelocidad progresivamente decreciente, teniendo encuenta que cuanto más lenta es la velocidad deejecución del movimiento, más difícil y penoso es elejercicio.

Conseguir un buen control propioceptivo. Si larodilla no presenta dolor, está poco inflamada y latonicidad muscular es suficiente, puede emprenderseuna rehabilitación sensoriomotora con apoyo estáticomonopodal. Esto permite un fortalecimiento muscular,no sólo cuantitativo sino también cualitativo, condisminución del tiempo de reacción muscular y de laamplitud del movimiento, necesaria para volver aajustar las posiciones de estabilidad. Basados en losautodesequilibrios (realizados primero sobre un planoestable, después sobre un plano inestable y finalmentesobre un plano móvil), los ejercicios deben progresarobligatoriamente hacia desestabilizaciones inesperadas yprovocadas por otra persona (desestabilizaciones ma-nuales que el kinesiterapeuta provoca, primero a distan-cia y después cerca de la rodilla). El programa debecomprender planos inestables muy diversificados con elpropósito de crear situaciones de desequilibrio, siemprenuevas, que el paciente debe aprender a dominar.

Reanudación de actividades físicascontroladas: d90-d150Prioridades

En esta fase se prioriza la recuperación del estadoatlético y la musculación específica del cuádriceps convistas a una reanudación de las actividades en el terreno.

Objetivos y mediosLos objetivos son:

• recuperar una movilidad completa y simétrica;

• proseguir el fortalecimiento específico de los isquio-surales, incluso en las amplitudes extremas de flexióny sin olvidar su función (predominantemente excén-trica) en el control rotatorio de la rodilla;

• iniciar un trabajo isocinético del cuádriceps en modoconcéntrico, con velocidad angular rápida, y en modoexcéntrico, con velocidad lenta a partir del 120.° día;

• proseguir con el fortalecimiento muscular globalmediante la reanudación de actividades tales como:C carrera in situ, trampolín y piscina;C trotes cortos en terreno plano hasta la reanudación

del trote sostenido, sin cambiar de dirección nidesacelerar de forma brusca hasta el 120.° día,durante 5, 10, 15 y 20 minutos con el paso de lassemanas para mejorar la resistencia y poniendoénfasis en la calidad de los apoyos;

C pequeños brincos a modo de salto a la cuerda,pasando después a los saltos verticales, primerobipodales y luego monopodales;

C recepciones de saltos desde una plataforma, segui-das de un rebote sobre el suelo para volver a subira la plataforma; el objetivo de este ejercicio esiniciar un trabajo muscular pliométrico;

C subir y bajar de una plataforma, alternando el piederecho y el izquierdo, ejercicio cuyo interés resideante todo en la fluidez del movimiento y, ensegundo lugar, en la rapidez de ejecución;

C saltos laterales de pequeña amplitud, poniendoénfasis en la precisión del apoyo del pie sobre unamarca en el suelo;

C subir una escalera a velocidad en aumento (primeroun peldaño a la vez y después de dos en dos).

En paralelo, se continúa con bicicleta, remo y stepper(aplicando resistencias crecientes), semisentadillas yprensa con cargas progresivas y natación. Estas activida-des deben ir precedidas y/o seguidas por estiramientosde las cadenas musculares en función de los efectosdeseados (calentamiento o recuperación).

El entrenamiento propioceptivo debe orientarse haciael deporte que se practica.

Rehabilitación en el terreno: despuésde d150

Por lo general, este período va precedido por unaprueba isocinética con el fin de detectar los déficits defuerza del cuádriceps o de los isquiosurales que puedahaber, así como posibles desequilibrios entre ambosgrupos musculares, que habrá que volver a tratar deforma específica.

El objetivo es la reanudación del entrenamiento. Elkinesiterapeuta podrá ceder el lugar al preparador físico.La progresión de las actividades se ajustará según hayao no dolor o reacciones inflamatorias.

Los lapsos de reanudación de las actividades decompetición dependen de varios factores, en especial deltipo de deporte. En el caso de los deportes sin giro nicontacto los plazos varían entre 6-8 meses después de lacirugía. En el caso de los deportes de giro y contacto, losplazos aumentan generalmente unos 2 meses. Además,se recomienda que el déficit de fuerza del cuádriceps noexceda el 15% con relación a la fuerza del miembroinferior sano [82].

En el Cuadro II se resumen las etapas de larehabilitación.

“ Punto esencial

Tercera etapa: privilegiar el fortalecimientomuscular global en cadena cinética cerrada.

“ Punto fundamental

La falta de inervación sensorial en el trasplantehace que el entrenamiento propioceptivo seaindispensable. Su interés es triple:• ser menos exigente para el injerto, puesto quese efectúa en CCC;• permitir un fortalecimiento de los músculos conrelación a su función;• aumentar el rendimiento de los músculos en supapel de protección articular.


Cuarta etapa: privilegiar el fortalecimientomuscular específico del cuádriceps (a partir del120.° día) y de los isquiosurales.

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■ ConclusiónEl cruzado anterior es un ligamento complejo. Desde

hace algunos años, las técnicas de reconstruccióntienden a recrear la anatomía funcional del LCA. Larehabilitación postoperatoria es indispensable y especí-fica. Para efectuarla es necesario conocer a la perfecciónla biomecánica del LCA, la evolución histológica de losinjertos tendinosos y de sus uniones, así como laintensidad de las cargas que se han de aplicar sobre laplastia y el sitio donante con motivo de los ejercicios defortalecimiento. Los protocolos desarrollados en ladécada de 1980, calificados como acelerados, son losque se usan actualmente. A pesar de todo, hay queadaptarlos a las técnicas asociadas a la reconstrucción.

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No reanudar el entrenamiento antes de los6 meses siguientes a la cirugía.No reanudar la competición deportiva antes de los8 meses siguientes a la cirugía.

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O. Rachet, Masseur kinésithérapeute, cadre supérieur de santé.Centre hospitalier public d’Hauteville, Unité Inter, 01110 Hauteville, France.

B. Sonnery-Cottet, Chirurgien orthopédiste.P. Chambat, Chirurgien orthopédiste.Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Quelard B., Rachet O., Sonnery-Cottet B., Chambat P.Rééducation postopératoire des greffes du ligament croisé antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-240-C-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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Rehabilitación postoperatoria de los injertos de ligamento cruzado anterior