Presentasi Kasus Rehabilitasi Medik 

SEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR, ANESTESIA SETINGGI

VERTEBRA THORACALIS X, RETENSI URIN ET ALVI ET CAUSA SUSPEK MIELITIS  

Oleh: Shaumy Saribanon

G9911112129 

Pembimbing :dr. Trilastiti Widowati, Sp.KFR,

M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2012

ANAMNESA

Status Pasien :Nama : Ny. SUmur : 39 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tangga Alam t : Tegal rejo RT 2/ RW 3 Jebres

SurakartaTanggal Masuk : 22 Desember 2012Tanggal Periksa : 28 Desember 2012No CM : 01168031

Keluhan Utama : Kedua tungkai sulit digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

• ± 1bulan SMRS kedua tungkai terasa lemas dan sulit digerakkan sehingga tidak dapat berjalan

• keluhan dirasan tiba-tiba diawali rasa kesemutan

•Rasa tebal dan tidak bisa merasakan rabaan maupun nyeri

• tidak bisa BAK dan BAB

• Pasien sempat mondok di RSUD Sragen selama 2 minggu

• di foto rontgen lumbosacral paravertebra muscle spasme dan tidak ditemukan listhesis

• lalu pasien APS dan pindah ke RSDM

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat trauma : disangkalRiwayat mondok : (+) di RSUD Sragen

selama 2 mingguRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat sakit gula : disangkalRiwayat asma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat Olahraga : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan 1 orang anaknya. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan menggunakan fasilitas jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum lemah, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

 Tanda VitalTekanan Darah : 120/800 mmHgNadi : 80x / menitRespirasi : 20x / menitSuhu : 36,7º C per aksiler

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK

CA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonoditidak membesar

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel

JVPNormal R+2

batas jantung kesan tidak melebarBunyi jantung I/II normal

SDV : (+/+)Suara tambahan: (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -

Distensi (-), BU (-),NT (-)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dbnFungsi Vegetatif : IV line, DC catheterFungsi Sensorik : Hipestesi setinggi

V. Th XFungsi Motorik : K 5 5 N N R.F +2 +2 RP -

- 1 1 ↓ ↓ +1 +1

- -Nervus Craniales : dalam batas normal

ROMROMExtremitas Inferior Dextra Sinistra

Aktif Pasif Aktif Pasif

Hip Flexi 0-40o 0-100o 0o 0-100o

Extensi 0o 0-20o 0o 0-20o

Abduksi 0o 0-30o 0o 0-30o

Adduksi 0o 0-30o 0o 0-30o

Knee Flexi 0-40o 0-120o 0o 0-120o

Extensi 0o 120-150o 0o 120-150o

Ankle Dorsoflexi 0-20o 0-40o 0o 0-40o

Plantarflexi 0-20o 0-40o 0o 0-40o

MMTMMTEkstremitas inferior Dextra Sinistra

Hip Fleksor M Psoas mayor 2 1

Ekstensor M Gluteus maksimus 2 1

Abduktor M Gluteus medius 2 1

Adduktor M Adduktor longus 2 1

Knee Fleksor Harmstring muscle 2 1

Ekstensor Quadriceps femoris 2 1

Ankle Fleksor M Tibialis 2 1

Ekstensor M Soleus 2 1

STATUS AMBULASISTATUS AMBULASI

Totally dependentTotally dependent

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 11,9 g/dl Protein total : 8,1 g/dlHct : 36 % Albumin : 3,9 g/dlAE : 4,45 juta/ul Ureum : 19 mg/dlAL : 8,8 ribu/ul Creatinin : 0,6 mg/dlAT : 334 ribu/ul Na : 139 mmol/LPT : 12,5 detik K : 3,4 mmol/LAPTT : 30,2 detik Cl : 103 mmol/LGDS : 97 mg/dlSGOT : 24 u/lSGPT : 33 u/l

Pemeriksaan Radiologis

Foto thorax APKesan: Cardiomegali

Foto Thoracal AP/Lat/OblKesan: Foto thoracal tak terdeteksi kelainan

ASSESMENT

Klinis : paraparese inferior tipe UMN, anestesia setinggi vertebra thoracalis X, retensi urin dan alvi

Topis : MS setinggi V.Th X Etiologi : Suspek Mielitis

DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAH

Masalah MedisMasalah Medis :: Paraparese inferior tipe UMNParaparese inferior tipe UMN Anestesia setinggi vertebra thoracalis X Anestesia setinggi vertebra thoracalis X RetensiRetensi urin dan alvi urin dan alvi Suspek MielitisSuspek Mielitis

DAFTAR MASALAH

Problem Rehabilitasi MedikFisioterapi : Pasien tidak dapat menggerakkan anggota

gerak bagian bawahTerapi Wicara : tidak adaOkupasi Terapi : keterbatasan melakukan kegiatan sehari-

hari karena parapareseSosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas

sehari-hariOrtesa-protesa : keterbatasan mobilisasiPsikologi : pasien merasa tertekan dan depresi

karena penyakit yang diderita

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

Terapi MedikamentosaTerapi Medikamentosa

Infus NaCl 0,9% 20 tpmInfus NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Dexamethason 5 mg/24 jamInjeksi Dexamethason 5 mg/24 jam

Injeksi Vit B1 100 mg/12 jamInjeksi Vit B1 100 mg/12 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jamInjeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi•Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur•Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot•ROM exercise aktif dan pasif•Positioning dan turning (rubah posisi tiap 2 jam) untuk cegah ulkus dekubitus

2. Terapi Wicara : Tidak dilakukan

3. Okupasi Terapi : Latihan ADL melatih kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Program Rehabilitasi Medik

4. Sosiomedik : Edukasi keluarga mangenai penyakit yang diderita pasien serta motivasi untuk membantu dan merawat pasien dan selalu berusaha menjalankan program di RS dan home program.

5. Ortesa-protesa : -

6. Psikologi : psikoterapi suportif kepada pasien, menurunkan kecemasan, meningkatkan kepercayaan diri pasien dan pengawasan status psikologis pasien. Memberikan motivasi agar penderita dan keluarga mau menjalankan program rehabilitasi

IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

Impairment : paraparese inferior, anestesia vertebra thoracalis X, retensi urin et alvi

Disabilitas : penurunan fungsi anggota gerak bawah

Handicap : keterbatasan aktivitas sehari-hari

TUJUAN

Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan

Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan

Meminimalkan impairment, disability dan handicapMembantu penderita sehingga mampu mandiri dalam

menjalankan aktivitas sehari-hariEdukasi perihal home exercise

PROGNOSIS

Ad vitam : dubiaAd sanam : dubiaAd fungsionam : dubia

Tinjauan Pustaka

Mielitis Transversa

DefinisiMielitis transversa adalah kelainan neurologi yang

disebabkan oleh peradangan sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis.

Inflamasi merusak mielin yang merupakan selubung serabut sel saraf jaringan parut pada sistem saraf gangguan

onset tiba – tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau beberapa hari.

EpidemiologiMielitis transversa dapat diderita oleh orang dewasa

dan anak–anak baik pada semua jenis kelamin maupun ras.

Usia puncak insidens umur 10-19 dan 30-39 tahun. Meskipun sedikit peneliti yang meneliti rata-rata insidensi tersebut, diperkirakan sekitar 1400 kasus baru tiap tahun di diagnosa sebagai mielitis transversa di amerika serikat. 2

EtiologiInflamasi akibat: infeksi viral, reaksi autoimun,

menurunnya aliran darah ke medula spinalis. IdiopatikVirus: Epstein-Barrvirus, cytomegalovirus, HSV,

rubella, chickenpox, mononukleosis, dan campak

Mielitis post infeksirangsangan sistem imunAutoimun dpt juga terjadi pd SLE, sindrom

Sjogren’s, sarcoidosisSifat akut dan berkembang cepattanda awal

serangan Multipel SklerosisGangguan aliran darah, c/ arteri spinalis,

atherosklerosisiskemik MSkurang nutrisi dan oksigenperburukan sel sarafinflamasi luasmielitis transversa

PatologiMakroskopis medula spinalis yang peradangan akan

tampak edema, hiperemi dan pada kasus berat terjadi perlunakan (mielomalasia)

Mikroskopis pada leptomening tampak edema, pembuluh – pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler dan pada medulla spinalis tampak pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler (limfosit/leukosit) di substansia grisea dan alba. Tampak pula kelainan degeneratif pada sel  - sel ganglia, pada akson – akson dan pada selubung mielin, disamping itu tampak adanya hiperplasia dari mikroglia. Traktus – traktus panjang disebelah atas atau bawah daripada segemen yang sakit dapat memperlihatkan kelainan – kelainan degeneratif.5

Gambaran KlinisAkut jam,hariSub akut 1 atau 2 mingguGejala awal: sakit pinggang terlokalisir, parestesia

mendadak di kaki (rasa spt terbakar, gatal, tertusuk, geli), anestesia dan paraparesis, bahkan paraplegia.

Sering terdapat gangguan BAK dan BABBeberapa dengan spasme otot, gelisah, sakit

kepala, demam, dan hilangnya selera. Bahkan sampai gangguan respiratori.

Diagnosis dan Diagnosis BandingDD: mielopati akibat kompresi medulla spinalis (baik

karena neoplasme medulla spinalis instrinsik maupun ekstrinsik, ruptur diskus intervertebralis akut), infeksi epidural dan polineuritis pasca infeksi akut (sindroma guillain barre)

Trauma MS, tumor, herniasi, bergesernya diskus, stenosis (penyempitan  saluran yang menahan medulla spinalis) atau abses.

Pmx: MRI , myelografi, pungsi lumbal

DD GBS dapat di singkirkan melalui pungsi lumbal Mielitis transversa biasanya tidak didapati blokade aliran

likuor, pleoitosis moderat (antara 20 – 200 sel/mm3) terutama jenis limposit, protein sedikit meninggi (50–120 mg/100ml) dan  kadar glukosa normal. Berbeda dengan sindroma gullain barre dimana djumpai peningkatan kadar protein tanpa disertai pleositosis. Pada sindroma gullain barre, jenis kelumpuhan flaksid serta pola gangguan sensibilitasnya di samping mengenai kedua tungkai juga terdapat pada kedua lengan (glove and stocking).

DD Kompresi MS dapat dibedakan dari mielitis karena perjalanan penyakitnya tidak akut, sering didahului dengan nyeri segmental sebelum timbulnya lesi parenkim medulla spinalis.

Pungsi lumbal djumpai blokade aliran likuor dengan kadar protein yang meningkat tanpa disertai adanya sel.

Pemerikaan foto polos vertebra antero – posterior dan lateral,mielografi dan sken tomografi akan lebih memastikan ada tidaknya lesi kompresi medulla spinalis tersebut.4

Test darah u/ DD SLE, HIV, dan defisiensi vitamin B12.

bila tidak ada penyebab yang jelas mielitis transversa idiopatik.3

PengobatanTujuan pengobatan pertama ditujukan untuk

meredakan respon immun yang disebabkan oleh trauma medulla spinalissteroid dosis tinggi c/ cyclophosphamide (5-7 hari), glukokortikoid (prednisolon oral atau MP intravena) atau ACTH IM dapat diberikan pada awitan yg sedang berlangsung dalam 10 hari pertama atau bila terjadi progresivitas defisit neurologik.

Cegah ES kortikosteroiddiet rendah garam+simetidin atau ranitidin atau antasida peroral.4

Pengobatan mielitis tranversa diusahakan selama 6 bulan mulai dari serangan. Setelah itu, sebaiknya upaya pengobatan lebih efektif diarahkan ke  rehabilitasi dan rehabilitasi harus dimulai sedini mungkin untuk mengurangi kontraktur dan mencegah tromboemboli.

Untuk menghilangkan nyeri dapat diberikan gabapentin, carbamazepine, nortriptyline, atau tramadol. Pengobatan yang lain  nyeri dan dysesthesias adalah transcutaneous elecrical nerve stimulation disebut TENS terapi

Pencegahan dekubitus dilakukan dengan alih baring tiap 2 jam.

Setelah masa akut berlalu maka tonus otot mulai meninggi sehingga sering timbul spasme kedua tungkai, hal ini dapat diatasi dengan pemberian baclofen 15-80 mg / hari, atau diazepam 3 – 4 kali 5 mg / hari.

PrognosisPerbaikan antara 2 sampai 12 minggu, mungkin sampai 2

tahun. Apabila tidak ada perbaikan dalam 3 – 6 bulan pertama, maka tidak dijumpai penyembuhan yang signifikan.

Sekitar 1/3penyembuhan yang sempurna dari gejala klinisnya, mereka kembali dapat berjalan normal dan gejala yang minimal pada kandung kemih, buang air besar dan parastesia.

1/3mengalami perbaikan dan meninggalkan defisit neurologis seperti gaya berjalan yang spastik, disfungsi sensorik dan sering kencing atau inkontinensia urin.

1/3tetap tidak mengalami perbaikan sama sekali, mereka tetap dikursi roda atau berbaring ditempat tidur dengan tergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan hidup mereka.

TERIMA KASIH