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Jean BoogaertsJean Boogaerts
CHU CharleroiCHU Charleroi
Rein et AnesthésieReinRein et Anesthet Anesthéésiesie
Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie
Surveillance Surveillance ppéériri--opopéératoireratoire
CERVEAUCERVEAU ++
COEURCOEUR ++++++
POUMONPOUMON ++++
REINREIN ±± ??
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
TotalTotal
VasculaireVasculaire 1212 38513851
88
44
22
NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994 , 1994
ChirurgieChirurgie NbNb dd’é’étudestudes NbNb de patientsde patients IncidenceIncidence
Incidence de l’IRAPOIncidence de lIncidence de l’’IRAPOIRAPO
Méta-analyse 1965 - 1989
%%
CardiaqueCardiaque
GGéénnééralerale
BiliaireBiliaire
54235423
11831183
280280
6 6 -- 45 %45 %
1 1 -- 39 %39 %
2 2 -- 39 %39 %
7 7 -- 8 %8 %
2626 10 73710 737
45 %45 %
30 %30 %
15 %15 %
7 %7 %
Fonction tubulaire ?Fonction tubulaire ?-- osmolaritosmolaritéé urinaireurinaire-- fraction excrfraction excréétrice Natrice Na++
Fonction glomFonction gloméérulaire ?rulaire ?-- crcrééatinineatinine-- ururééee-- clair. de la clair. de la crcrééatinineatinine-- cystatine ccystatine c
Définition biologique de l’IRADDééfinition biologique de lfinition biologique de l’’IRAIRA
CrCrééatininatininéémiemie et filtration glomet filtration gloméérulairerulaire
Miller (1978)Miller (1978) 177177
Rasmussen (1982)Rasmussen (1982) 180180
KleinknechtKleinknecht (1986)(1986) 200200
BullockBullock (1985)(1985) 220220
CREATININEMIE ( CREATININEMIE ( µµmol / l )mol / l )
DFG ≤ 50%
26 définitions différentes IRA ! Meta analyse Novis Anesth Analg 1996
U ( U ( µµmol/l)mol/l)Cl. Cl. crcrééatat. =. = ---------------------------- x V (ml/x V (ml/mnmn))
P ( P ( µµmol/l)mol/l)
CockroftCockroft DW et DW et GaultGault MH, MH, NephronNephron, 1976 , 1976 Robert S, Robert S, CritCrit Care Care MedMed, 1993 , 1993
----------------------------------------------------------------(140 (140 -- age) x Poidsage) x Poids x 0,85x 0,85
Cl. Cl. crcrééatat. =. =CrCrééatinine ( atinine ( µµmol/l) x 72mol/l) x 72
Tobias GJ, Tobias GJ, N N EnglEngl J J MedMed, , 19621962
Wilson RF, Wilson RF, CritCrit Care Care MedMed, , 1980 1980 -- SladenSladen RN, RN, AnesthesiologyAnesthesiology , 1987, 1987
Robert S, Robert S, CritCrit Care Care MedMed,, 1993 1993 -- KellenKellen M, M, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1993, 1993
sur 12 sur 12 àà 24 h24 hsur 30' sur 30' àà 2 h2 h
••
Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine
Evaluation de la filtration glomérulaire en P.O.Evaluation de la filtration glomEvaluation de la filtration gloméérulaire en P.O.rulaire en P.O.
MortalitMortalitéé en fonction du en fonction du nbnb de dde dééfaillances organiquesfaillances organiques
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë
Cameron JS, Intensive Care Cameron JS, Intensive Care MedMed, 1986 , 1986 GroeneveldGroeneveld ABJ, ABJ, NephronNephron, 1991 , 1991
SchaeferSchaefer JH, Intensive Care JH, Intensive Care MedMed, 1991 , 1991 Spiegel DM, Spiegel DM, AmAm J J NephrolNephrol, 1991 , 1991
NB de dNB de dééfaillancesfaillancesorganiquesorganiques
00 62 %62 %
44 %44 %
30 %30 %
19 %19 %
Pourcentage dePourcentage desurvivantssurvivants
11
22
33
44 0 %0 %
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
Oligurie: dOligurie: déébit urinaire bit urinaire ≤≤ 0,5 ml/kg.h0,5 ml/kg.h 1. Pr1. Préérréénale: nale:
HypovolHypovoléémie: hmie: héémorragie, diarrhmorragie, diarrhéée, vomissements, e, vomissements, …… Hypotension, dHypotension, déécompensaction cardiaque, sepsis, compensaction cardiaque, sepsis,
insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique ⇒⇒ ↑↑ sympathique, rsympathique, rééninenine--angiotensine, aldostangiotensine, aldostéérone, ADHrone, ADH ⇒⇒ ↑↑ concentration urine, concentration urine, ↓↓ sodium urinairesodium urinaire
2. R2. Réénale:nale: HypovolHypovoléémie + nmie + nééphrotoxiques (mphrotoxiques (méédicaments, TNF, IL1, dicaments, TNF, IL1,
PAF,..), PAF,..), ischischéémiemie RhabdomylyseRhabdomylyse
3. Postr3. Postréénale:nale: Pelvis, uretPelvis, uretèère, vessie, urre, vessie, urèèthre, sonde vthre, sonde véésicalesicale
! 75% IRA non oligurique! 75% IRA non oligurique
Insuffisance rénale aiguë P.O.Insuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë P.O.P.O.
Type d’atteinte rénale
* Unit* Unitéé de Nde Nééphrologiephrologie** R** Rééanimation Chirurgicaleanimation Chirurgicale*** R*** Rééanimation polyvalenteanimation polyvalente
Glaser Glaser (1981) ** (1981) **
Benoit Benoit (1982) * (1982) *
Kleinknecht Kleinknecht (1986) ***(1986) ***
IRA fonctionnelleIRA fonctionnelleNTANTA
NIANIA
GNAGNA
NNééphrphr. . obstructructiveobstructructive
NNééphrphr. vasculaire . vasculaire
7,1 %7,1 %84,2 %84,2 %------
8,4 %8,4 %------
65,2 %65,2 %7,8 %7,8 %3,5 %3,5 %
17,4 %17,4 %
26,2 %26,2 %33,5 %33,5 %5,7 %5,7 %7,1 %7,1 %2,6 %2,6 %
------
------
2,6 %2,6 % 5,5 %5,5 %
dd’’apraprèès s KleinknechtKleinknecht D. In D. In BihariBihari D, D, NeildsNeilds G G ééd.d.Acute Acute renalrenal failurefailure in in thethe ITU. Berlin; ITU. Berlin; SpringerSpringer--VerlagVerlag, 1990 , 1990
PrerenalPrerenal ATNATNU:P osmolalityU:P osmolality >1.4:1>1.4:1 1:11:1U:P creatinineU:P creatinine >50:1>50:1 >20:1>20:1Urine Na (mEq/L)Urine Na (mEq/L) <20<20 >80>80FENa (%)FENa (%) <1<1 >3>3CCCRCR (mL/min)(mL/min) 1515--2020 <10<10U:P = urine: plasma; Na = sodium; FENa = fractional excretion of sodium; ATN = acute tubular necrosis; CCR = cratinine clearance.
Evaluation of OliguriaEvaluation of Oliguria
Vascularisation des néphronsVascularisation des nVascularisation des nééphronsphrons
Extrait de Physiologie rExtrait de Physiologie réénale, M. Paillard, Hermann nale, M. Paillard, Hermann ééditeur, 1992diteur, 1992
ArtArtèère re interlobulaireinterlobulaire
ArtArtèère arqure arquééee
ArtArtèère re interlobaireinterlobaire
Veine Veine interlobulaireinterlobulaire
Veine arquVeine arquééee
Vasa rectaVasa rectadescendantsdescendants
Vasa rectaVasa rectaascendantsascendants
MMéédullaire externedullaire externecouche couche externeexterne
MMéédullaire internedullaire interne
MMéédullaire externedullaire externecouche couche interneinterne
Extrait de Physiologie rExtrait de Physiologie réénale, nale, MM. Paillard, Hermann . Paillard, Hermann ééditeur, 1992diteur, 1992
00
2.02.0
4.04.0
6.06.0
8.08.0
10.010.0
9090 100100 110110 120120Pression artPression artéérielle moyenne (mm Hg)rielle moyenne (mm Hg)
DDéé b
it sa
ngui
n r
bit s
angu
in r
éé nal
(m
L /
min
)na
l (m
L /
min
)
1 semaine1 semaine3 semaines3 semainesContrôleContrôle
Autorégulation et ischémie rénaleAutorAutoréégulation et ischgulation et ischéémie rmie réénalenale
KelleherKelleher SP et coll., SP et coll., AmAm J J PhysiolPhysiol, 1984, 1984
00
2.02.0
4.04.0
6.06.0
8.08.0
10.010.0
NaClNaCl 8.58.5 17.017.0 34.034.0
NoradrNoradréénaline (naline (µµg/kg/min x 10g/kg/min x 10--44))
DDéé b
it sa
ngui
n r
bit s
angu
in r
éé nal
(m
L /
min
)na
l (m
L /
min
)
1 semaine1 semaine
3 semaines3 semaines
ContrôleContrôle
Noradrénaline et ischémie rénaleNoradrNoradréénaline et ischnaline et ischéémie rmie réénalenale
KelleherKelleher SP et coll., SP et coll., AmAm J J PhysiolPhysiol, 1984, 1984
68.068.0 136.0136.0
Coefficients d’extraction d’O2Coefficients dCoefficients d’’extraction dextraction d’’OO22
DDéébit sanguinbit sanguin[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 ddéélivrlivréé[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 consommconsomméé[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 consommconsomméé //OO22 ddéélivrlivréé [ %][ %]
RRéégiongion
HHéépatopato--portaleportaleReinReinMMéédullaire reindullaire reinCerveauCerveauPeauPeau
585842042019019054541313
MuscleMuscleCoeurCoeur
2.72.78484
11.611.684847.67.6
10.810.82.62.60.50.5
16.816.8
2.22.26.86.86.96.93.73.70.380.380.180.18
11.011.0
181888
79793434151534346565
dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., M et coll., KidneyKidney Int, 1984 Int, 1984
Oxygénation médullaire rénaleOxygOxygéénationnation mméédullaire rdullaire réénalenale
dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., M et coll., KidneyKidney Int, 1984 Int, 1984
DDééficit mficit méédullaire en Odullaire en O22
Couverture des besoins mCouverture des besoins méédullaires en Odullaires en O22
↑↑ ProstaglandinesProstaglandines ↑↑ NONO ↑↑ AdAdéénosinenosine
↑↑ Flux sanguinFlux sanguinmméédullairedullaire
RRéétrocontrôletrocontrôleTubuloTubulo glomgloméérulairerulaire
↓↓ DDéébit de filtration glombit de filtration gloméérulairerulaire
↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire↑↑ NaNa++ Macula Macula densadensa
↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire
Régulation de l’oxygénation médullaire rénaleRRéégulation de lgulation de l’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenaledd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., N M et coll., N EnglEngl J J MedMed, 1995, 1995
Renal medullary hypoxia during experimental cardiopulmonary bypass: a pilot study Stafford-Smith M and Grocott HP, Perfusion 2005;20:53-58
Hypoxie médullaireHypoxie mHypoxie méédullairedullaire
dd’’apraprèès s MyersMyers BD et coll., N BD et coll., N EnglEngl J J MedMed, 1986, 1986
N.T.A. ischémique et obstruction tubulaireN.T.A.N.T.A. ischischéémique et obstruction tubulairemique et obstruction tubulaire
Néphrotoxicité des Produits de Contraste IodésNNééphrotoxicitphrotoxicitéé des Produits de Contraste Ioddes Produits de Contraste Iodééss
Hypoxémie systémique↑ Viscosité sanguine
HypoxHypoxéémie systmie systéémiquemique↑↑ ViscositViscositéé sanguinesanguine
↑ O2 consommé↑↑ OO22 consommconsomméé
Produit de contraste iodéProduit de contraste iodProduit de contraste iodéé
Hypoxie médullaire rénaleHypoxie mHypoxie méédullaire dullaire rréénalenale
↑ PGE2↑ ANP↑ Adénosine
↑↑ PGEPGE22↑↑ ANPANP↑↑ AdAdéénosinenosine
Flux sanguin médullaire
Flux sanguin Flux sanguin mméédullairedullaire
↑ Endothéline↑ Vasopressine↓ PGI2
↑↑ EndothEndothéélineline↑↑ VasopressineVasopressine↓↓ PGIPGI22
↑ Charge osmotiquedu tubule distal
↑↑ Charge osmotiqueCharge osmotiquedu tubule distaldu tubule distal
↓ O2 délivré↓↓ OO22 ddéélivrlivréé++ --
Taux sériques et concentration rénale d’aminosidesTaux sTaux séériques et concentration rriques et concentration réénale dnale d’’aminosidesaminosides
Giuliano RA et coll., Giuliano RA et coll., AmAm J J KidneyKidney Dis, 1986Dis, 1986
Gentamicine : 10 mg/kg/j Gentamicine : 10 mg/kg/j -- IPIP
********
****
****
00
200200
400400
600600
800800
10001000
Con
cent
ratio
n co
rtic
ale
(C
once
ntra
tion
cort
ical
e ( µµ
g / g
)g
/ g)
****
1 injection/j1 injection/j 3 injections/j3 injections/j
Perfusion continuePerfusion continue
J1J1 J2J2 J4J4 J6J6 J8J8Giuliano RA et coll., J Giuliano RA et coll., J PharmacolPharmacol ExpExp TherTher, 1986, 1986
00
5050
100100
150150
200200
1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070
Con
cent
ratio
n co
rtic
ale
(C
once
ntra
tion
cort
ical
e ( µµ
g / g
)g
/ g)
Concentration sConcentration séérique (rique (µµg / ml)g / ml)
x 5x 5
x 1.9x 1.9
Gentamicine Gentamicine
Agents nAgents nééphrotoxiquesphrotoxiques
Aminoglycosides: atteintes tubulairesAminoglycosides: atteintes tubulaires
FluorFluoréés (enflurane)s (enflurane)
AINS: AINS: ↓↓ prostaglandines prostaglandines vasoconstrictionvasoconstriction
Pigments biliairesPigments biliaires
Produits de contraste iodProduits de contraste iodééss
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
Médicaments et protection rénaleMMéédicaments et protection rdicaments et protection réénalenale
DIURETIQUESDIURETIQUES
MannitolMannitolFurosFuroséémidemide
AcAc ééthacryniquethacrynique
AGENTS VASOACTIFSAGENTS VASOACTIFS
DopamineDopaminePhPhéénoxybenzaminenoxybenzamine
PhentolaminePhentolamine,...,...
EFFETS MULTIPLESEFFETS MULTIPLES
F.A.N.F.A.N.CalciCalci--bloqueursbloqueurs
ATPATP--MgClMgCl22, Hormone thyro, Hormone thyroïïdiennediennePentoxifyllinePentoxifylline,...,...
EFFETS SPECIFIQUESEFFETS SPECIFIQUES
Capteurs de radicaux Capteurs de radicaux libreslibres((NN--acetylcystacetylcystééineine))
Facteurs de croissanceFacteurs de croissanceGlycine,...Glycine,...
+ préconditionnement ischémique ?
Diurétiques et protection rénaleDiurDiuréétiques et protection rtiques et protection réénalenale
FurosFuroséémide et P.C.I.mide et P.C.I.
WeinsteinWeinstein JM et coll., JM et coll., NephronNephron, 1992, 1992
Avant PCIAvant PCI AprAprèès PCI (245 ml)s PCI (245 ml)00
5050
100100
150150
200200
Cr
Cr éé
atin
inat
inin
éé mie
m
ie ((
µµ mol
/ L
)m
ol /
L)
Remplissage Remplissage volvoléémiquemique (3 L)(3 L)
Remplissage Remplissage volvoléémiquemique + furos+ furoséémide (110 mg)mide (110 mg)
nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)
DDéébit urinairebit urinaire500 ml/j500 ml/j
1 L/j1 L/j
2 L/j2 L/j
CrCrééatinineatinine
171715151212
Diurétiques et récupération de la fonction rénaleDiurDiuréétiques et rtiques et réécupcupéération de la fonction rration de la fonction réénalenale
FurosFuroséémide et IRAPO : 1g vs 3gmide et IRAPO : 1g vs 3g
Brown CB et coll., Clin Brown CB et coll., Clin NephrolNephrol, 1981, 1981
300 300 µµmol/Lmol/L
150 150 µµmol/Lmol/L
Contrôle n=28Contrôle n=28
NbNb de dialysesde dialyses
MortalitMortalitéé
16.79 16.79 ±± 1.62 j1.62 j15.21 15.21 ±± 1.32 j1.32 j19.34 19.34 ±± 1.48 j1.48 j
12121212
1212
17.23 17.23 ±± 1.97 j1.97 j21.45 21.45 ±± 2.12 j2.12 j
7.13 7.13 ±± 1.051.05
57.1 %57.1 %
nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)
181814141010
FurosFuroséémide n=28mide n=28
5.45 5.45 ±± 0.73 j0.73 j3.24 3.24 ±± 0.43 j0.43 j6.23 6.23 ±± 0.87 j0.87 j
10101010
1010
16.87 16.87 ±± 1.54 j1.54 j19.89 19.89 ±± 1.89 j1.89 j
6.21 6.21 ±± 0.890.89
64.3 %64.3 %
pp
< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005
NSNSNSNS
NSNS
NSNS
Dopamine et protection rénaleDopamine et protection rDopamine et protection réénalenale
Use Use ofof dopamine in acute dopamine in acute renalrenal failurefailure: a : a metameta--analysisanalysis KellumKellum JA, JA, DeckerDecker JM. JM. CritCrit Care Care MedMed 2001; 29: 15262001; 29: 1526--3131
SeventeenSeventeen trials trials withwith a total a total ofof 854 854 patientspatients
LowLow--dosedose dopamine dopamine doesdoes notnot increaseincrease or or decreasedecrease deathdeath, , onsetonset ofof ARF, or ARF, or
hemodialysishemodialysis requirementsrequirements
Dobutamine et protection rénaleDobutamineDobutamine et protection ret protection réénalenale
00
5050
100100
150150 ml/ml/hrhr (m (m ±± SD)SD)
9090±± 4444
9797±± 8585
145145±± 148148
PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep = 0.05p = 0.05
DopamineDopaminep < 0.01p < 0.01
00
5050
100100
150150 ml/min (m ml/min (m ±± SD)SD)
7979±± 3838
9797±± 5454 8888
±± 4242
PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep < 0.01p < 0.01
DopamineDopaminep = 0.25p = 0.25
DiurDiurèèsese Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine
Duke GJ et coll., Duke GJ et coll., CritCrit Care Care MedMed, 1994, 1994
"Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgeryArgalious M et al., Crit Care Med 2005;33:1327-32
Dopamine et FADopamine et FADopamine et FA
Calci-bloqueurs et protection rénaleCalciCalci--bloqueursbloqueurs et protection ret protection réénalenale
Baisse des rBaisse des réésistances vasculairessistances vasculairesVasodilatation artVasodilatation artéérioles rioles prprééglomgloméérulairesrulaires
Inhibition vasoconstricteursInhibition vasoconstricteursPrPrééservation de lservation de l’’autorautoréégulation rgulation réénalenaleRadicaux libres (Radicaux libres (ischischéémiemie--reperfusionreperfusion))
Russel JD et coll., Russel JD et coll., AmAm J J MedMed, 1989, 1989NeumayerNeumayer HH, HH, NephrolNephrol DialDial Transplant, 1989Transplant, 1989
ReamsReams GP, GP, DrugsDrugs andand AgingAging, 1994, 1994
Transplantation rTransplantation réénalenaleProduits de contraste iodProduits de contraste iodééss
Diltiazem may preserve renal tubular integrity after cardiac Diltiazem may preserve renal tubular integrity after cardiac surgerysurgery
Piper et al, Can J Anaesth 2003Piper et al, Can J Anaesth 2003
0
2
4
6
8
10
12
14
Alp
ha-G
ST (µ
g/L
)
Perop 4 hrs 24 hrs 48 hrs
PlaceboDopamineDiltiazem*
F.A.N. et protection rénaleF.A.N. et protection rF.A.N. et protection réénalenale
↑↑ DFGDFG↓↓ ArtArtéériole affriole afféérente, rente, ↑↑ ArtArtéériole riole efferenteefferente
↑↑ PermPermééabilitabilitéé glomgloméérulairerulaire
ContrôleContrôle FAN (25 FAN (25 ngng/kg/min)/kg/min) FAN (50 FAN (50 ngng/kg/min)/kg/min)
DFG (ml/min)DFG (ml/min)DDéébit Urinaire (ml/min)bit Urinaire (ml/min)00
22
44
66****
FSR (ml/min)FSR (ml/min)ValssonValsson F et coll., Intensive Care F et coll., Intensive Care MedMed, 1996, 1996
00
1010
2020
3030****
200200
00
100100
300300
****
MMéédicamentsdicaments
MannitolMannitol ↑↑ prpréécharge, DC, FAN, PG, charge, DC, FAN, PG, PrPréévient obstruction tubulaire et radicaux libresvient obstruction tubulaire et radicaux libres
DiurDiuréétiquestiques ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ RRééabsoprtion Na+ absoprtion Na+ ↓↓ cons O2cons O2
Dopamine (DA1 et DA2) et Fenoldopam (DA1)Dopamine (DA1 et DA2) et Fenoldopam (DA1) ↑↑ FSR, FSR,
NN--acetylcysteine: antioxydantacetylcysteine: antioxydant Peptides natriurPeptides natriuréétiques: FAN, BNP (cGMP)tiques: FAN, BNP (cGMP)
↑↑ filtration glomfiltration gloméérulairerulaire
Mais: pas de preuve Mais: pas de preuve éévidente vidente ééfficacitfficacitéé
Nouvelles options thNouvelles options théérapeutiquesrapeutiques
FAN (urodilatin): FAN (urodilatin): ↑ ↑ FG, FG, ↓↓ rrééabsorption Na+ et H2Oabsorption Na+ et H2O↓↓TATA
Antagonistes endothAntagonistes endothééline ou anticorps antiline ou anticorps anti--andothelineandotheline
Fenoldopam: DA1 agoniste Fenoldopam: DA1 agoniste ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ rrééabsorption Na+absorption Na+
Use of Fenoldopam to control renal dysfonction early after liver transplantationBiancofiore G et al., Liver Transpl 2004;10:986-992.
Fenoldopam Fenoldopam Fenoldopam
Renal impact of fluid management with colloids: a comparative reviewDavidson IJ, Eur J Anaesth 2006;23:721-38
Gélatine vs HESGGéélatine latine vsvs HESHES
HES: toxicité ↑substitution hydroxyethyl C2-C6
→ Albumine
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- Quelle stratQuelle stratéégie adopter ?gie adopter ?
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Identification des Identification des sujetssujets et des et des situationssituations “à“à risquesrisques””
2 2 -- Identification et correction Identification et correction prpréécocecoce de toute dysfonctionde toute dysfonction
3 3 -- Utilisation stricte des Utilisation stricte des nnééphrotoxiquesphrotoxiques ininéévitablesvitables
4 4 -- Maintien de la Maintien de la volvoléémie efficace mie efficace et de la et de la TA habituelleTA habituelle((inotropesinotropes +, noradr+, noradréénaline ?)naline ?)
5 5 -- AmAméélioration de lioration de ll’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenale
Protecteurs ?Protecteurs ?
Atteinte rAtteinte réénale prnale préé existanteexistanteHypertension artHypertension artéériellerielleInsuffisance cardiaque congestiveInsuffisance cardiaque congestive ........................................ (x 9)(x 9)DiabDiabèète (et dte (et dééplpléétion tion volvoléémiquemique)) ........................................ (x 100)(x 100)Age (et Age (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)Cirrhose hCirrhose héépatique (et patique (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)
Identification des sujets à risquesIdentification des sujets Identification des sujets àà risquesrisques
dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, N, AmAm J J MedMed, 1987 , 1987 Hou SH, Hou SH, AmAm J J MedMed, 1983, 1983
Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
Fonction rFonction réénale prnale prééopopéératoire altratoire altéérréée e
AgeAge
Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gauche
dd’’apraprèès s NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994, 1994
10 865 patients de 1965 - 1989
Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
249 patients 249 patients –– aorticaortic surgerysurgery
DecreaseDecrease in in renalrenal functionfunction = = ↓↓ 20% 20% creatininecreatinine clearanceclearance
OddsOdds ratio (95% CI)ratio (95% CI) PP--valuevalue
ACEIACEI 2.01 (1.052.01 (1.05--3.83)3.83) 0.0340.034
Cittanova et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001; 93: 111-5.
Situations à risques d’IRAPOSituations Situations àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques
Hypotension Hypotension ––hypovolhypovoléémiemie
CECCEC
ClampageClampage aortiqueaortique
Weldom BC, Monk TG. The patient at risk for acute renal failure. Recognition, prevention, and preoperative optimization.
Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 705-17.
Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
MortalitMortalitéé(%)(%)
SSééjour ICU jour ICU (jours)(jours)
SSééjour hôpital jour hôpital (jours)(jours)
FR normaleFR normale 0,90,9 3,13,1 10,610,6DysfonctionDysfonction 1919 6,56,5 18,218,2IRAIRA 6363 14,914,9 28,628,6
Mangano, Ann Intern Med, 1998Mangano, Ann Intern Med, 1998
OROR 95% CI95% CI PPEmergency surgery Emergency surgery 6.46.4 4.04.0--104104 <0.0001<0.0001Creatinine > 124 Creatinine > 124 µµmol Lmol L--11 3.73.7 2.42.4--5.75.7 <0.0001<0.0001IABP deviceIABP device 3.63.6 2.22.2--5.85.8 <0.0001<0.0001ReRe--exploration for exploration for bleedingbleeding
3.33.3 1.71.7--6.46.4 0.00040.0004
Prior cardiac surgeryPrior cardiac surgery 2.52.5 1.61.6--4.04.0 0.00010.0001Female genderFemale gender 2.32.3 1.51.5--3.43.4 <0.0001<0.0001Low ejection fraction Low ejection fraction (<40%)(<40%)
2.12.1 1.31.3--3.23.2 0.0010.001
Blood loss > 1000mLBlood loss > 1000mL 1.81.8 1.021.02--3.33.3 0.0410.041COPDCOPD 1.61.6 1.0031.003--2.62.6 0.0480.048Age (per year)Age (per year) 1.031.03 1.011.01--1.051.05 0.0010.001
Landoni G et al., EJA 2006;23:17-22
Cardiac surgery: risk factorsCardiac surgery: risk factorsCardiac surgery: risk factors
NonNon--bypass factorsbypass factors1. Significant surgical trauma.1. Significant surgical trauma.2. Shed blood management.2. Shed blood management.3. Anaesthesia3. Anaesthesia--increases the proincreases the pro--inflammatory cytokines (ILinflammatory cytokines (IL--1, IL1, IL--8, 8,
TNFTNFαα, also IL, also IL--1ra, CDl1b, HLA1ra, CDl1b, HLA--DR expression).DR expression).4. Heparin4. Heparin--protamine interactions activate complement, also proprotamine interactions activate complement, also pro--cytokines.cytokines.
PatientPatient--related factorsrelated factors1. Genotype1. Genotype--apoliproprotein E4 allele.apoliproprotein E4 allele.2. Pre2. Pre--morbid conditions morbid conditions -- congestive heart failure; diabete mellitus.congestive heart failure; diabete mellitus.3. Drugs 3. Drugs -- use of use of ßß--agonistes/antagonists; use of ACEI.agonistes/antagonists; use of ACEI.
Bypass related Bypass related 1. Contact activation.1. Contact activation.2. Ischemia.2. Ischemia.3. Endotoxin translocation from the gut to the kidney.3. Endotoxin translocation from the gut to the kidney.
Kidney dysfunction in the postoperative periodSear JW, Br J Anaesth 2005;95:20-32
Chirurgie CardiaqueChirurgie CardiaqueChirurgie Cardiaque
Renal dysfunction after cardiac surgeryRenal dysfunction after cardiac surgery…….risk factors.risk factors……ProvenchProvenchèère et al. Anesth Analg, 2003re et al. Anesth Analg, 2003
Odds ratioOdds ratio 95% CI95% CIActive endocarditisActive endocarditisASA > 3ASA > 3Radiocontrast agent < 48hRadiocontrast agent < 48hAge (yr)Age (yr)
7070--8080> 80> 80
Type of surgery (versus Type of surgery (versus combined surgery)combined surgery)
CABGCABGvalve surgeryvalve surgery
3.43.43.23.22.92.9
2.22.22.12.1
0.30.30.20.2
1.61.6--7.37.32.02.0--5.15.11.31.3--6.36.3
1.41.4--3.73.71.31.3--4.54.5
0.20.2--0.60.60.10.1--0.50.5
Renal dysfunction after cardiac surgeryRenal dysfunction after cardiac surgery…….risk factors.risk factors……ProvenchProvenchèère et al. Anesth Analg, 2003re et al. Anesth Analg, 2003
Odds ratio 95% CI
Active endocarditisRadiocontrast agent < 48hPostoperative low cardiac outputIABPPRBC (3 U or more)Reoperation within 48 h
4.53.34.4
8.72.517.0
1.7-11.81.2-9.62.2-8.5
3.3-23.41.2-5.3
4.1-67.0
Renal dysfunction and atrial fibrillation after CABG surgeryRenal dysfunction and atrial fibrillation after CABG surgeryAlbahrani et al. Anesth Analg 2003Albahrani et al. Anesth Analg 2003
VariableVariable Variable Variable estimateestimate PP valuevalue
Postoperative AFPostoperative AFAge Age ×× postoperative AFpostoperative AFCrPreCrPreAgeAgeWeightWeightDiabetesDiabetesAortic crossAortic cross--clamp timeclamp timePostoperative IABPPostoperative IABP
80.580.5--1.111.11--11.711.70.260.260.320.326.46.40.130.1360.860.8
0.00070.00070.0020.002
<0.0001<0.00010.100.10
0.00040.00040.050.050.030.03
<0.0001<0.0001
DDééplpléétion tion volvoléémiquemique ..................................................................................(x 10)(x 10)Utilisation d'Utilisation d'aminoglycosidesaminoglycosides ............................................................ (x 6)(x 6)Utilisation de produits de contraste iodUtilisation de produits de contraste iodééss .................... (x 5)(x 5)Exposition aux AINSExposition aux AINSChoc septiqueChoc septique ...................................................................................................... (x 100)(x 100)DeshydratationDeshydratationHypotensionHypotensionPigments dans les urinesPigments dans les urines
Identification des situations à risquesIdentification des situations Identification des situations àà risquesrisques
dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, N, AmAm J J MedMed, 1987 , 1987 Hou SH, Hou SH, AmAm J J MedMed, 1983, 1983
Risques d’hypoperfusion rénaleRisques dRisques d’’hypoperfusionhypoperfusion rréénalenale
dd’’apraprèès s BrezisBrezis M et coll. In Brenner BM, M et coll. In Brenner BM, RectorRector FC FC edseds. . TheThe kidneykidney. WB . WB SaundersSaunders, 1991, 1991
•• HypovolHypovoléémiemie efficace (pertes ou sefficace (pertes ou sééquestrations)questrations)
•• Diminution du dDiminution du déébit cardiaquebit cardiaque
•• Diminution du rapportDiminution du rapportDDéébit sanguin rbit sanguin réénalnal----------------------------------------------DDéébit cardiaquebit cardiaque
SevofluraneSevofluraneSevoflurane
Laisalmi et al. The effect of ketorolac and sevoflurane anesthesia on renal glomerular and tubular function
Anesth Analg 2001; 93: 1210-3.
30 30 womenwomen ASA I ASA I –– breastbreast surgerysurgeryKetorolacKetorolac 30 mg + 30 mg + sevofluranesevoflurane
No change in No change in glomerularglomerular andand tubulartubular function function
NNééphrophro-- toxiquestoxiquesHypoxie mHypoxie méédullairedullaireToxicitToxicitéé cellulairecellulaire
Perfusion rPerfusion réénalenaleDDéébit cardiaquebit cardiaque
Pression artPression artéériellerielleRRéésistances sistances vasculairesvasculaires
Hydratation !Hydratation !
OO22 tubulairetubulaireCaOCaO22
Consommation OConsommation O22
Protecteurs Protecteurs pharmacologiquespharmacologiques
??
“Protection rénale” périopératoire““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
ConclusionConclusion
Prevention of perioperative renal failureSladen RN, IARS 2005; 78-88
Oliguria
Evaluate FluidStatus
Hypovolemia
Fluid Challenge
Oliguria Persists
Optimize Hemodynamics
Oliguria Persists
Hypervolemia
Diuretics
Oliguria Persists
Diuretic Resistance Protocol
Prévention IRA PrPréévention IRA vention IRA
Higher dose and continous loop
diuretic + thiazide