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Reins et Médicaments
Dr Nicolas JanusPharmacien en NéphrologieService ICAR,Service de Néphrologie,GH Pitié-Salpêtrière, Paris
Liens d’intérêts
2
Personnels (honoraires…) :– Roche
– Pfizer
– Fresenius Medical Care
– Léo Pharma
Service ICAR :– Roche
– Gilead
– Vifor Pharma
– Ipsen
– Daichii Sankyo France
– Teva
– Ipsen
– Pierre Fabre
– Léo Pharma
– Guerbet
– Amgen
– Bayer
La France et les personnes âgées
3
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
2014 2060
Plus de 60 ans en France
18,0%
32,1% dont moi ☺
Polypathologies chez le patient âgé
35%
84%
0
25
50
75
100
45-65 ans >65 ans
Page RL. Clin Int Aging 20104
Patients avec au moins 2 maladies chroniques
Polymédications chez le patient âgé
�� médicaments�� risque iatrogène
� des prescriptions :– selon l’âge– selon les générations
5
Polymédications chez le patient âgé
6
Huon JF. DRW 2015
Polymédications chez le patient âgé
7
Huon JF. DRW 2015
IR, Médicaments et sujets âgés
8
Est-ce fréquent ?
Insuffisance RénalePopulation en Gériatrie (>=65ans)
9Hoerger TJ. AJKD 2016
Etude NHANES
Normorénaux;
60,35%
Stade 1; 1,16%
Stade 2; 8,43%
Stade 3a; 19,44%
Stade 3b; 8,03%
Stade 4; 2,59%
39,65%Patients IRC
Insuffisance Rénale ChroniqueProjection aux USA
10Hoerger TJ AJKD 2015
30-50 ans et sans MRCAujourd’hui
54,1% auront une MRCd’ici la fin de leur vie
30-50 ans et DFG > 60Aujourd’hui
47,1% auront un DFG < 60d’ici la fin de leur vie
50-64 ans et sans MRCAujourd’hui
52,0% auront une MRCd’ici la fin de leur vie
50-64 ans et DFG > 60Aujourd’hui
44,7% auront un DFG < 60d’ici la fin de leur vie
IR et morbi-mortalité cardiovasculaireVous connaissez… pas les autres ! ! !
L’IR est un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire(hors cancérologie)
Go AS et al. New Engl J Med 2004
HR : 1,0 1,2 1,8 3,2 5,9 HR : 1,0 1,4 2,0 2,8 3,4 HR : 1,0 1,1 1,5 2,1 3,1
1 120 295 sujets dans l’étude…
Décès CV events Hospit.
11
IRC, Cancer et survie
12
1Launay-Vacher V et al. Semin Nephrol 2010; 2Nakamura Y et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2011; 3Na SY, et al. Am J Nephrol. 2011; Iff S, et al. Am J
Kidney Dis 2014
France1 :DFG<60 => Survie globale réduiteHR 1.27 (p=0.0002)
Japon2 :DFG<60 = facteur de risque indépendant de mortalité à 1 an
Corée3 :30<DFG<60 => HR 1.12 (p=0.04) pour la mortalité spécifiqueDFG<30 => HR 1.75 (p<0.001) pour la mortalité spécifique
Australie4 :DFG<60 => augmentation de la mortalité spécifiqueHR 1.27� du DFG de 10 ml/min/1.73m2 = � de 18% de la mortalité spécifique(p<0.001)
IRC, Cancer et survie
13
Iff S, et al. Am J Kidney Dis 2014
IRC + Cancer= Survie réduitedés 71 ml/min/1,73m²
14
0,5
1
1,5
2
15 30 45 60 75 90
Ha
zard
-Ra
tio
aju
sté
(e
t IC
95
%)
DFG, ml/min/1.73m²
Survie globale réduite dés 71 mL/min/1.73m²
(GFR<71 vs. GFR≥90: HR=1.14 [1.02-1.29]; p=0.03)
Conséquences de l’âge
Modifications pharmacocinétiques
Launay-Vacher V, et al. Presse Med 2001.16
bsorption
istribution
étabolisme
limination (excrétion)
A
D
M
É
« Effet de l’organisme sur le médicament »A
D
É
M
Absorption (Orale)
Modifiée
- Modification pH- Baisse de la surface d’absorption- Vidange gastrique
Exemples : Digoxine
PropranololGabapentine
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée
Nicolas Janus17
Absorption (Orale)
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée
Nicolas Janus18
Clorazépate desméthyldiazépampH acide normal
Transformation/Absorption Normales
Clorazépate desméthyldiazépampH augmenté
Transformation / Absorptiondiminuées
Jeune Adulte
Personne Âgées
Distribution
Modifiée
- � masse graisse- � masse musculaire- � albumine- Oedèmes
Exemples : AntidépresseursBenzodiazépineAntiépileptiques
Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Métabolisation
Modifiée
- � Métabolisation- �Activité enzymatique- � vitesse de réaction
Exemples : Propranolol
AntiépileptiqueLidocaïne
Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Elimination
Modifiée
- � Flux sanguins- � DFG- � Fonction tubulaire
Exemples : +++++++++++++++++++++++++++
Modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Comment évaluer la fonction rénale ?
Cockcroft DW and Gault MH. Nephron 1976Levey AS et al. Ann Intern Med 1999Froissart et al. J Am Soc Nephrol 2005Stevens LA et al. J Am Soc Nephrol 2007
22
De façon « classique »
Formule de Cockcroft & Gault
ClCr (ml/min) = k x [(140-Âge) x Poids] / SCr (µmol/l)
Homme k = 1,23 et Femme k = 1,04
Formule abrégée MDRD(aMDRD)
DFG (ml/min/1,73 m2) = k x 186 x [SCr]-1,154 x [Age]-0,203
Homme k = 1 et Femme k = 0,742
En pratique clinique
Flamand M. AJKD 2012
Flamand M. Press Med 2012
Launay-Vacher V. Rev Med 2011
Launay-Vacher V. Ann Oncol 2007
Lamb EJ. Age Aging 2007
Sujets âgés
23
Modifications Pharmacocinétiqueschez la personne âgées
Launay-Vacher V, et al. Presse Med 2001.
bsorption
istribution
étabolisme
limination
A
D
M
É
Modifiés/altérés chez le patient IR
�� des concentrationsplasmatiques
IR et Médicaments chez les > 65 ans
Breton G. NDT 201124
8701 patients (>65 ans)
Etude des 3 Cités:
6,9%
50,7%
96,0%
0,0%
25,0%
50,0%
75,0%
100,0%
> 60 30-60 <30
% d
e pa
tient
s
aMDRD, ml/min/1,73m²
Adaptation Posologique
Impact de l’IR sur la mortalité
25
L’association IR + Médicament à adapter entraîneune augmentation de la mortalité
Etude des Trois Cités
Augmentation de 40%
de la mortalité à 6 ans
Breton G. NDT 2011
IR, Cancer et Médicament
26
28% ont une Scr normale et une Clcr normale28%35%
30%
6%
Chen J Supp Care Cancerr 2015
Risque de mésusage
N=143
Insuffisance rénale, mésusages, toxicités
27Chen J Supp Care Cancerr 2015
IR+mésusage=toxicité
Insuffisance rénale, gestion des traitements
28Chen J Supp Care Cancerr 2015
IR+mésusage=interrruption/modification ttt
IRC+Cancer= Progression de la maladie
29Chen J Supp Care Cancerr 2015
IRC, Cancer, adaptation
30Lichtmann SM JCO 2015
Posologie adaptée=
Efficacité conservée+
Meilleurs tolérance+
Survie retrouvée(Globale et sans récidive)
Prescrire la bonne dose en cas d’IRC
31
mais encore faut-il trouver
l’information pour savoir :
1) s’il faut adapter la dose
2) si oui… comment ?
Sinon c’est du hasard !
REIN ne va plus
Comment Prescrire chez le patient IR… Vidal®
32
Besoin de trouver l’information ailleurs !
1)Pas d’information
2)Informations peu précises : « réduire la dose ou espacer les administrations »…Combien ? Comment ?
3)Informations non actualisées ou inexactes
33
Les 10 médicaments anticancéreux les plus souvent
prescrits dans l’étude IRMA :5 FU (1179) Docétaxel(665) Cyclophosphamide (627)
Epirubicine(458) Carboplatine(435) Gemcitabine (425)
Oxaliplatine (351) Doxorubicine(333) Cisplatine (324)
Paclitaxel(297)
� Données du Vidal®: RCP des médicaments
Comment Prescrire chez le patient IR… Vidal®
Le Vidal® en pratique
34
ØDocétaxel
Doxorubicine
Taxotère®
Adriblastine®
Niveau D = RIEN…
Le Vidal® en pratique
35
Vinorelbine
Cyclophosphamide
Épirubicine
Per os : pas d’adaptation
IV : Prudence…
Si IR préexistante :Prudence…
Réduire la dose…
Endoxan®
Navelbine®
Farmorubicine®
Niveau C = Débrouillez-vous…
Cisplatine Ne pas utiliser lorsque Cockcroft est < à 60 ml/min
Cisplatyl®
Le Vidal®… en pratique
36
Paclitaxel
Fluorouracile
Gemcitabine
Pas de modifications PK chez 1 patient HD
Pas d’adaptation,a priori…
Pas de modifications PK entre 30 et 80 ml/mn
Fluoro-Uracile®
Taxol®
Gemzar®
Niveau B = Ébauche de réponse
Le Vidal® en pratique… 1/10
37
CarboplatineDeux formules pour
adapter la posologie :
Calvert et EgorinParaplatine® (378)
� Soit 1 médicament bien fait sur 10… quoi que
� Pour les autres, il n’y a rien (ou presque…) !
Le Vidal ® en pratique…
38
Il est écrit :
"débrouille toi"
Le Aronoff, 2007
39
Synthèse de la littérature
Attention à la formulation
Ancienne borne de l’IR
En Anglais
Service ICAR : Service de Conseilset d’aide à la prescription chez le patient IR
40
• Adaptation des posologies chez le patient IR
• Effets rénaux des médicaments
• Interactions médicamenteuses avec les immunosuppresseurs
Service de conseil sur le thème« Médicaments & Rein »
Modifications de la Pharmacodynamie
41
� La Pharmacodynamie = la capacité des organes cibles à répondre aux médicaments
Modifications de la Pharmacodynamie
42
Réponse Hypotensive + importante aux anti-HTA
Majoration de 5-33%
Chutes
Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Modifications de la Pharmacodynamie
43Mangerel K. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Sensibilité du SNC aux psychotropes
Confusion
Modifications de la Pharmacodynamiechez l’IRC
44Janus N. Journal de Pharmacie Clinique 2011
Baisse de la réponse vaccinale
Risque d’infection
Automédication chez le patient âgé
Paille F. Thérapie 2004
Environ 12% d’automédication
45
46
• Fréquente et peu avouée.
• Auto-information incontrôlable = Internet !
• Pas contrôlable pas le médecin
• Attention à l’automédication par procuration
A rechercher
Automédication
47
� Modifications physiologiques : Insuffisance Rénale
� + de pathologies, + de médicaments + d’acteurs: – Nombres de médicaments.– Interactions médicamenteuses.– Interactions entre les médicaments et la nourriture.
� Observance :– Nombre de médicaments.– Contexte social.– Troubles comportementaux.
IR, Médicaments et sujets âgés
EI par classe médicamenteuseschez les patients âgés
48
Classes Médicamenteuses FréquencesAnti-HTA et anti-arythmiques 23,2 %
Diurétiques 15,2%
Anti-thrombotique (AVK, HBPM…) 8,9%
Psychotropes (Antidépresseurs, BZD…) 17,9%
Antibiotiques et antiviraux (aminosides, péni., aciclovir) 17,0%
Neurologie (Agoniste dopaminergique, gabapentine) : 6,3%
Antidiabétiques (per os, insuline) 6,3%
AINS, Colchicine et AIS 6,3%
Antalgiques (Morphine, Codéine) 5,4%
Anticholestérasiques (Donépézil, Rivastigmine) 1,8%
Cecile M. Rev Med Interne 2009.
Personne âgée
49
Accéder à des sources d ’information fiables et actualisées
50
Recherche clinique
• 16 études cliniques
• 2 enquêtes de pratiques
• 2 études en cours
• 190 publications/communications en congrès
Service ICAR
Service de Conseil et d’Aide à la Prescription
GH Pitié-Salpêtrière
75013 Paris
SiteGPR
Site Internet sur le bon usage clinique du médicament.
• Accès gratuit pour tous les professionnels de santé depuis le 1er janvier 2016.
51
SiteGPR.com
� SiteGPR : Site internet proposant les adaptations posologiquesdes médicaments chez le patient insuffisant rénal, mais pas seulement…
Question direct via le formulaire
électronique
SiteGPR
• Réponse immédiate
Médicament
à adapter ?www.sitegpr.com Pas de réponse
SiteGPR : • 350’000 conseils en ligne en 2015• 500’000 conseils attendus en 2016• 14’000 membres (décembre 2016)
SiteGPR
52
Accès réservéaux professionnelsde santé
Accès totalementgratuit
SiteGPR
53
54
3
1
2
Tous supports
Remerciements
55
Merci ! ! !