Reins et Voies Urinaires Appareil Genital Masculin ...€¦ · Compartiment Intracellulaire Secteur ... Ainsi quand on perd du sel, on perd du liquide (car le sel est dilué ... c'est

Reins et Voies Urinaires ‐ Appareil Genital Masculin. – Physiologie du sodium

Mercredi 5 Mars 2014CHARRET Benoit-Joseph L3 reins et voies urinaires ‐ appareil genital masculin.Pr Stéphane Burtey Relecteur 1028 pages. Don't panique, reste pépouse il y a beaucoup d'image.

Physiologie du sodium (Na+)

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Plan

A. Introduction I. Le sodium. II. Répartition du sodium échangeable. III. Le sodium échangeable. IV. Une idée de la quantité. V. Les Apports. VI.Où trouve-t-on du sel? VII. Les dangers de la sauce soja. VIII. Où trouve-t-on du sel. IX.Où perd-t-on du sodium.

B. Le lieu de la régulation. C. Les lieux de la réabsorption.

I. Le tubule proximal. II. Régulation dans le Tubule Proximal. III. Régulation dans le Tubule Proximal. IV. La branche ascendante large de Henlé. V. Le tubule distal. VI.Le tube collecteur cortical. VII. La réabsorption du sel dans le tube collecteur cortical. VIII. Le tube collecteur cortical. IX.Action de la rénine.

D. Est-ce que le sel est dangereux I. Adaptation à la perte de sodium. II. Est-ce que le sel est dangereux?

E. La déplétion sodée. I. Démarche devant un trouble de l'hydratation. II. Le traitement de la déplétion sodée. III. Syndrome œdémateux IV. Les œdèmes rénaux ont 7 caractéristiques V. l'hyperhydratation extra-cellulaire y a t-il un risque vital? VI.Approche thérapeutique:

F. conclusion.


A. Introduction

I. Le sodium:

C'est un métal alcalin, de masse molaire = 23 g.mol-1 et de numéro atomique Z=11.

C'est LE cation de localisation extra-cellulaire (90% en extra-cellulaire) il y en a très peu dans la cellule.

Le pool sodé est donc le reflet du secteur extra-cellulaire et essentiellement du secteur vasculaire du fait que le lieu d'échange c'est le secteur vasculaire. En effet, le pool sodé contrôle le volume du secteur plasmatique.

On connaît mieux le sodium (NA+) sous la forme de sel NaCl. On a tendance à dire sodium pour sel ce qui n'est pas exact.

En pratique quand on parle de sel, on parle de NaCl.

→ Rappel : NaCl (masse molaire de 58 g/mol, 60% de Chlore et 40% de Sodium).

Le sodium notre meilleur ami ou notre pire ennemi ?

Si on écoute les médias, le sodium est devenu l'ennemi ultime. Cette présentation est un petit peu exagérée parfois. Effectivement le sel peut être notre pire ennemi mais aussi notre meilleur ami. Ce qui explique qu'il n'est pas anodin que l'on dépense tant d'énergie à réabsorber du sel et en particulier du sodium. C'est donc important pour la vie.

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II. Répartition du sodium échangeable:

Ce qui nous intéresse c'est le sodium échangeable. (le reste nous intéresse pas trop; il y a une partie du sodium qui est dans l'os mais ça ne nous passionne pas car elle est pas mobilisable par habitude).

Compartiment Intracellulaire Secteur interstitiel Secteur plasmatiqueConcentration en Na+ : 15 mmol/l

ce qui représente 420 mmol de sodium (Na+).

Concentration en Na+ : 135 mmol/l

ce qui représente 1420 mmol de sodium (Na+) pour un homme de 70Kg avec un volume de 17 à 18 L

Concentration en Na+ : 140 mmol/l

ce qui représente 490 mmol de sodium (Na+) pour un volume de 3,5 L

Donc pour un homme de 70 Kg ça représente environs 2330 mmol de sodium échangeable.

Ce qui correspond à 33 mmol/Kg.

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III. Le sodium échangeable:

Le sodium échangeable existe uniquement sous une forme dissoute +++. C'est un point important car ça signifie que l'on ne parle que de solution salée. (quand on dit solution c'est : eau + sel dissout).

Ainsi quand on perd du sel, comme on est pas des mouettes, des amphibiens qui vivent dans l'eau salée, on est incapable d'éliminer du sel sous une forme très concentrée sauf dans nos urines et encore c'est pas si concentré que ça.

De ce fait on ne peut perdre du sel QUE sous forme dissoute.

En pratique :

–Un litre d’eau plasmatique=150 mmol de sodium (Na+).–Un litre d’eau plasmatique= 9 g de sel.

Quand on dit qu’un patient a perdu du sel, c’est qu’il a perdu du sel dilué dans de l’eau, il a perdu un litre d’eau avec 9 g de sel dedans.

Dis autrement : quand on dit qu'un patient à perdu du sel ça sous entend qu'il a perdu au maximum de l'eau plasmatique salée. C'est a dire par exemple que le patient va perdre 9g de sel (ou 150 mmol de sodium) + un litre d'eau. → le pool sodé on l'envisage toujours accompagné de son solvant qui est l'eau. Donc quand on dit qu'un patient perd 9g de sel, c'est qu'il perd 9g de sel + 1 litre d'eau. Par exemple si on lui fait une prise de sang et qu'on lui retire 1 litre d'eau plasmatique (en enlevant les globules rouges) et bien on lui retire 9g de sel (il va lui manquer 9g de sel). C'est important de garder ça en tête car ça sous entend des termes isotoniques qui sont important pour la thérapeutique, pour bien comprendre. → c'est pour ça que l'on dit que le sel représente le secteur extra cellulaire; parce qu'il est toujours accompagné.

La natrémie ( natrium (« sodium »), et -émie (de hémo-, « sang »)) : Quand on dit qu'est ce que représente le pool sodé ? Tout le monde dit la natrémie. FAUX ! La natrémie ne reflète en aucun cas le pool sodé mais plutôt le pool hydrique de l'organisme. +++

Si vous voulez savoir combien votre patient a perdu de sel, il ne faut pas regarder la natrémie, c'est un très mauvais reflet. C'est un reflet du bilan hydrique et pas du tous du bilan sodé +++.

(Donc attention dans ce cours Pr Burtey ne parle à aucun moment de natrémie ! )

Ainsi quand on perd du sel, on perd du liquide (car le sel est dilué dans l'eau). Il y a des liquides avec des concentrations variables en sel dans l'organisme. Donc quand on doit compenser cette perte, on devra amener de l'eau avec. On ne peut pas compenser par exemple une perte de 9g de sel en apportant 9g de sel par la bouche. Il faudra bien s'assurer que le patient est capable de boire et en l’occurrence 1 L d'eau.

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IV.Une idée de la quantité :

en pratique, on convertie les mmol en mg ou g (car si on te dit dessine moi un tas d'1mmol de sodium, t'es pas capable de le faire... et ben alors tu convertis afin d'avoir un meilleur idée et représentation de cette valeur).

Convertissonsmmol de sodium x 23 = mg de sodium exemple : 2330 mmol = 55000 mg de Sodiummmol de sodium / 17 = g de sel (NaCl) exemple 2330 mmol = 137 g de sel

→ Si on veut convertir les mmol de sodium en mg de sodium il faut multiplier par 23.On a 55 000 mg de sodium (Na+) échangeable dans l'organisme. (ce qui nous parle pas des masses visuellement).

Ce qui va nous parler d'avantage, c'est en gramme de sel (NaCl). Visuellement 1kg de sel ou 500g on a une petite idée de ce que c'est. Une salière c'est environs 120g de sel. → Pour convertir les mmol de sodium (Na+) en g de sel (NaCl) il suffit de diviser par 17. On a 137g de sel échangeable dans notre organisme. C'est un pool pas très important en terme de quantité.

Le contenu total en sodium55 mmol/kg dont un tiers dans l’os non échangeable

Pour le contenu total en sodium (Na+), il faut rajouter 1/3 de Na+ non échangeable dans l'os (1400ml) mais celui la on s'en fout ( pour ce cours ci).

on dit le sel est l'ennemi, c'est vrai mais c'est plutôt l'industrie agro-alimentaire qui est l'ennemi. Cette dernière adore rajouter du sel. Pourquoi ? Pour le goût. Si on met beaucoup de sel sans ajouter d'eau c'est immangeable. Il suffit de diluer le sel (le goût disparaît) et donc si on met beaucoup de sel, on met beaucoup d'eau et ainsi on augmente la masse des produit alimentaire (avec de l'eau salée qui n'est pas chère finalement). L'idée pour l'industrie agro-alimentaire c'est d'augmenter le poids → ce qui augmente le prix → ce qui augmente leur profit → ce qui fait qu'on mange de la merde.L'industrie n'est pas obligée d'écrire la quantité de sel et donc si on regarde une boîte on voit la quantité de sodium (Na+) et si on compare la quantité de sodium à la quantité de sel, il y a moins de sodium que de sel et donc il joue sur cette petite confusion qui peut avoir entre sodium et NaCl pour faire penser qu'il n'y a pas beaucoup de sel. Ça montre bien que la connaissance de l'unité et de quoi on parle est capitale. C'est la précision des termes qui est importante pour ne pas se faire avoir.

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V. Les Apports :

– En pratique, l’apport en sodium (Na+) se fait par l’alimentation sous forme de sel (NaCl).– 95% du NaCl ingéré est absorbé au niveau digestif. (très bonne biodisponibilité).

– Les recommandations OMS : En pratique, il faudrait manger moins de 5 g de sel (NaCl) par jour ou 2 g de sodium (Na+).

/!\ Voilà la grande subtilité de l'industrie qui se dit : 5 g de sel (NaCl), personne ne fera attention que le sodium (Na) c'est pas vraiment du sel car il manque le (Cl). Donc si j'ai 2g c'est que je suis encore loin des 5g … Mais c'est 2g de sodium et non 2g de sel. /!\Il est donc nécessaire de faire très attention à ce dont on parle. Si on parle à des patients de régime sans sel, comme le régime limité en sel de l'OMS, c'est moins de 5g de NaCl ou moins de 2g de Na.

– En pratique, on mange comme tout bon occidental (sauf végétarien qui fait attention à ses apports sodés):

– En moyenne: 10 g de sel par jour (2 fois plus que les recommandations).– Extrêmes: 1g à 30 g de sel par jour.

Les extrêmes ça va des végétariens vrai de vrai, qui prennent rien et qui font tous eux mêmes aux amateurs de charcuterie, fromage, chinois, sauce soja à tous les repas + goûter + apéro.

Pour savoir combien mangent de sel vos patients, vous les faites pisser dans un pot pendant 24h, vous faites une natriurèse, vous divisez par 17 les mmol de Na et vous avez la quantité de NaCl en g ce qui représente la quantité de sel mangée dans la journée.

Qui mange beaucoup de sel, boit beaucoup → car charge osmotique importante.

Pizza = ennemie numéro 1.

Une pizza jambon fromage que tu manges c'est environ 15 à 20 g de sel (NaCl). (l'été c'est bien car tu risques pas la déshydratation car tu es surchargé en sel).

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VI. Où trouve-t-on du sel? Ce tableau n'est pas à connaître par cœur il sert d'illustration.

/!\ ce tableau est en mg sodium (Na) donc convertissez pour avoir une bonne représentation, multiplier par 2,2 pour avoir la valeur en g de NaCl /!\

La sauce soja, presque 6g de sodium (Na) pour 100g. Conversion : environ 13g de NaCl pour 100g de sauce soja.

100g de charcuterie c'est 2,1g de sodium. En soit 100g de charcuterie c'est rien pour un individu en terme de quantité lors d'un repas. Alors imaginez ce que vous mangez, lors d'une raclette, comme sel.

Comparez : Les haricots verts en conserve, c'est comme le gruyère: 410 – 420 mg de sodium(Na) pour 100g.

Si vous regardez les Haricots verts frais, c'est zéro mg de sodium (Na) pour 100g. (pas de sel).

→ Si vous voulez que quelqu'un fasse un régime sans sel, c'est plus de conserve.

Comparez : sardine à l'huile et sardine fraîche, la mise en conserve ne réussit pas beaucoup à la sardine...

Ceci s'explique par la conservation. Pour conserver, il faut du sel. C'est imparable.

Les bons élèves dans cette liste vont du Porc au son d'avoine.

→ Le gros piège c'est le comprimé effervescent. +++Si un médecin veut faire faire un régime sans sel à quelqu'un, il doit abandonner l'idée de lui prescrire des comprimés effervescents. +++

1 EFFERALGAN 1g en comprimé effervescent c'est 1,4g de sel (NaCl) pour 1 comprimé.

Tu en as déjà marre? C'est que la 7ème page … ne t'inquiète pas ce ronéo comprend de nombreuses pages de pubs

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VII. Les dangers de la sauce soja:

Ce fait divers n'est pas beaucoup passé dans les médias français. C'est arrivé l'année dernière.

Facebook a cet avantage extraordinaire de démultiplier la connerie des gens. Internet est très bon pour faire de l'intelligence collective mais aussi pour faire de la connerie collective. Les gens font des paris débile (exemple de la neknomination...).

Là au niveau alimentaire il y a eu la grande mode de la cannelle. La cannelle, il n'y a pas de sel, le but était d'avaler la plus grande quantité de cannelle en 1 coup. Le problème c'est que la cannelle c'est super fin et les gens essayer d'avaler une cuillère à soupe de cannelle (ce qui est impossible). Ils avaient une sensation désagréable et ils inspiraient la cannelle. Ils l'inhalaient, la cannelle. Cette dernière, dans les poumons, donne de très belles pneumopathies interstitielles rapportées dans la littérature.

Le fait divers ci-contre rapporte l'histoire d'un américain qui a fait le pari de pouvoir boire une bouteille de sauce soja d'un coup (250 ml). Il a failli mourir... il est tombé dans le coma. En effet il avait une charge sodée telle qu'il a eu une hypernatrémie, donc une déshydratation intracellulaire brutale et a failli mourir : arrêt cardio respiratoire, intubation, coma de 48 heures… tout ça pour une connerie de pari sur facebook.

Donc, on peut se suicider à la sauce soja. (faudra se méfier de Christian à l'avenir quand il cuisine).

Moralités au lieu de faire des neknominations allez plutôt donner votre sang, plasma, plaquette... C'est plus utile et ça sauve des vies → Bloodnomination.

EFS Situé au 28 rue de la République 13002 Marseille , il vous accueille du mardi au vendredi de 10h à 17h30 et le samedi de 10h à 17h.EFS (site de prélèvement) Tél : 04 91 18 95 15.

EFS 149 bv baille 13005 Marseille du lundi au vendredi : 8h – 16h30, Le samedi de 8h - 13h sur RDV Parking sur place réservé aux donneurs (gratuit). Tél : 0491189515

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VIII. Où trouve-t-on du sel?

Dans les médicaments, dans les effervescents, il y en a beaucoup mais il y en a aussi dans tout ce qui est injectable.Exemple : les antibiotiques comme le CLAVENTIN il y a 360 – 600 mg de mg de Na.

Donc il y a beaucoup de sel dans les injectables et comme dans certain cas, vous voulez éviter de donner du sel à votre patient perfusé, vous devez faire attention à ce que vous perfusez.

Si vous avez des patients (famille) hypertendu ou insuffisant cardiaque, leur dire de ne pas prendre de comprimé effervescent.

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IX. Où perd-t-on du sodium:

En pratique, il y a 2 voies : – tout le tube digestif : avec différentes concentrations de Na en mmol/l dans les différents liquides que

l'on peut retrouver avec quasiment ce que l'on a en concentration au niveau du plasma dans tout le tube digestif, sous l'estomac. Ensuite comme le côlon est une machine à réabsorber de l'eau et du sel, il y en a quasiment plus au niveau du rectum. En pratique comme on fait entre 100 et 200g de selles dans la journée, on ne perd pas beaucoup de sel(NaCl) par cette voie rectale. Par contre lorsque l'on a la diarrhée, souvent on bypass* la capacité de réabsorption du sel par le colon et là on se retrouve avec des pertes très importantes.

On meurt du choléra car on vide son secteur extra-cellulaire par son tube digestif. On n'est pas capable de réabsorber ce sel et cette eau.

– Les larmes et la sueur.On ne pleure pas des litres de larmes donc rien à craindre de ce côté-là. Mais pour ce qui est de la sueur, on peut perdre énormément d'eau et de sel par la sueur (concentration 10 à 80 mmol/l de Na). Tout dépend de l'activité physique et de la chaleur environnante.

→ En physiologie des pertes négligeables sauf pour la sueur. +++Liquide Na (mmol/l) Salive 33Estomac : fundus 35 Pylore 160 Total 59Bile 145Pancréas 141Entrée du colon 125Rectum 40

Larmes 120-170Sueur 10 à 80

Un footballeur américain à l’entraînement va perdre (en fonction de son poste) de 642 mg à 6,7 g/heure de sodium(Na) dans sa sueur. (J Athl Train. 2010 Jul-Aug; 45(4): 364–371)

On peut perdre donc énormément de sel(NaCl) dans la sueur, si on convertit ça fait presque 14g de sel par heure dans la transpiration. Donc sur des séances de 4h environ 40g de sel. Donc ces footballeurs américains doivent consommer du sel !Donc pour eux, le sel n'est pas un ennemi.

Les gens qui font du marteau piqueur en plein été sont aussi dans ces pertes là. Au Qatar, tous les Népalais meurent sur les chantiers, car ils travaillent sous des températures élevées sans eau et sans ''sel'' (à manger).Ils meurent déshydratés. Leur TA baisse, ils ont une déshydratation extra-cellulaire et sont moins vigilants.

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Quand vous courez longtemps, comme des marathoniens, ne boire que de l'eau est une bêtise. Il faut boire de l'eau salée parce que on transpire de l'eau salée et pas que de l'eau. Et si vous buvez que de l'eau, vous allez avoir une hyponatrémie. Chaque année sur les grands marathons, il y a des gens avec des hyponatrémies sévères, voir un mort simplement car ils boivent des litres d'eau. La meilleure boisson de l'effort, en particulier les efforts de longue durée quand il fait chaud, c'est le Vichy St Yorre. C'est la seule boisson qui améliore les performances et qui permet une bonne récupération (démontrée par des études).

B. Le lieu de la régulation:

• Le lieu de la régulation, c'est le rein :

– il y a une charge filtrée importante : 180 L x 140 mmol/L = 1,5kg, donc on filtre en moyenne 1,5kg de sel(NaCl) par jour.

– Dans l'urine finale, en fonction des apports on retrouve de 1 mmol/j à 300 mmol/j.– Le rein est donc l'organe de l’adaptation à la charge sodée alimentaire et aux pertes extra-rénales non

physiologiques (et physiologique).

• La variable ajustée est la volémie (secteur plasmatique), c'est cette volémie qui va être sentie et ajustée. Parce que c'est le plus petit volume, c'est facile de dépister des baisses de volémie et c'est là-dessus que tout va s'ajuster.

C. Les lieux de la réabsorption :

– Le tubule proximal : 60% - 70% de la réabsorption.

– Branche ascendante large de l'anse de Henlé, 15% à 25% de la réabsorption.

L'essentiel de la réabsorption se fait ici de façon peu régulable.

– Le tubule distale 5% de la réabsorption.– Le tubule collecteur corticale 5% de la

réabsorption.

La régulation se fait de façon plus fine ici avec de petit volume d'ajustement.

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I. Le tubule proximal :

Au niveau du tubule proximal, le moteur est la Na+/K+

ATPase, et on réabsorbe du sel avec pleins de transporteurs et de co-transporteurs. → En sachant que pour réabsorber du sel, il faut que la Na+/K+ ATPase fonctionne et qu'il y ait de l'ATP et de l'oxygène.

II. Régulation dans le Tubule Proximal :

Ce qui joue un rôle majeur à ce niveau là, en terme de régulation, c'est la balance glomérulo-tubulaire (vue dans les cours précédents). Ce qui compte, ce sont les conditions locales hémodynamiques +++.

→ Rôle majeur des conditions physiques péri-tubulaires = équation de Starling. ⁃ Une augmentation de volémie diminue réabsorption Tubulaire proximale,⁃ Une diminution de la volémie augmente réabsorption Tubulaire Proximale.

→ La Balance Glomérulo-Tubulaire

(FF fraction filtrée, PH pression hydrostatique, ∏ pression oncotique, DFG debit de filtration glomerulaire, DPR débit plasmatique rénal).

Ce schéma de la balance glomérulo-tubulaire représente, pour ceux qui ne l'ont pas compris, le glomérule avec la capsule de Bowman, avec le début du TCP, ainsi que les artérioles afférente et efférente.

En pratique au niveau de la balance glomérulo-tubulaire, quand vous augmentez la fraction filtrée (FF), parce que votre débit sanguin rénal (DPR) diminue parce que votre volémie a diminué, vous allez favoriser la réabsorption de tout, mais en particulier la réabsorption sodée, à ce niveau-là. Donc c'est vraiment essentiel et c'est probablement ça au niveau du tubule proximal qui joue le rôle le plus important au niveau de la réabsorption sodée. C'est vraiment ça qui équilibre. Ensuite elle peut être à peu près régulable avec des choses qui sont plutôt de la pathologie.

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III. Régulation dans le Tubule Proximal :

– Hyperkaliémie et hypercalcémie diminuent la réabsorption tubulaire de sodium.Si vous avez trop de potassium et de calcium dans le sang, vous diminuez, la réabsorption tubulaire de sodium, donc vous allez avoir une perte de sodium et en pratique, les patients qui ont une hypercalcémie, ont tendance à avoir une déshydratation extra-cellulaire, ils vont perdre du sel.

– L'angiotensine II augmente la réabsorption tubulaire proximale de sodium.(mécanisme peu connu mais ça fonctionne).Quand on utilise des médicaments qui bloquent sa production, on a une petite fuite sodée qui apparaît.

– Glucocorticoïdes aussi augmentent la réabsorption tubulaire proximale de sodium.

Le tubule proximal est un lieu peu régulable par des choses de façon fine, mais c'est pas ce qu'on lui demande. Son boulot c'est de réabsorber.

IV. La branche ascendante large de Henlé :

– Le Co-transporteur : NKCC2 (gène : SLC12A1).Il transporte, 1 Na+, 2 Cl- et 1 K+.

→ La Régulation de NKCC2 :– Une augmentation de la calcémie entraîne une diminution de son activité.

(donc encore une fois, la calcémie, quand elle augmente, elle favorise la perte sodée(Na)).

NKCC2 est aussi la cible d'un diurétique : le furosémide (Lasilix).

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V. Le tubule distal:

– La réabsorption se fait par un Co-transporteur Na+/Cl- : NCC, ( gène : SLC12A5).

→ Régulation: – Sodium dans la lumière (du tubule), plus il y a de sodium(Na), plus ça va

réabsorber → système auto-régulé à ce niveau là. – Aldostérone, ce segment tubulaire est très sensible à l'aldostérone et plus

il y aura d'aldostérone, plus il y aura de NCC dans la membrane et plus on réabsorbera le sel(NaCl).

– WNK1 et WNK4.– KLHL3 et CUL3.– PP1I1.

VI.Le tube collecteur cortical: (beaucoup d'étude de physiologie voient le jour sur cette région).

Dans le collecteur cortical on a longtemps pensé qu'il n'y avait qu'une seule voie de réabsorption du sodium, essentiellement ENaC : canal de réabsorption sodique dans les cellules principales. → Rappel dans le tube collecteur cortical, il y a des cellules principales et des cellules intercalaires. On a longtemps pensé qu'il n'y avait que ENaC qui jouait avec son activité essentiellement régulée par l'aldostérone.

Deux voies de réabsorption fine du sodium (Na) au niveau du tube collecteur cortical +++:⁃ ENaC (SCNNIB) dans les cellules principales,⁃ NDCBE/pendrin (sensible aux thiazides) dans les cellules intercalaires.

→ Régulation:– Aldostérone permet la réabsorption du sel dans le tube collecteur cortical de façon fine. +++– Protéases urinaires (bradykinine),– ANP peptide natriurétique atrial,– ADH Hormone antidiurétique,– PGE2 (Connexin 30 –ATP),– Insuline– Flux et le shear stress (Connexin 30-ATP)

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VII. La réabsorption du sel dans le tube collecteur cortical :

ENaC, est un canal uniquement sodique (Na+) qui est énergisé par la Na/K ATPase.

La pendrin(NDCBE) est un co-échangeur appartenant à un système qui est régulé par l'aldostérone (aldostérone dépendant). Il a été mis en évidence que la voie de la pendrin est capitale dans la réabsorption du sodium. Grâce à ces découvertes, on peut comprendre certains effets comme ceux des diurétiques thiazidiques que l'on a toujours considéré comme des diurétiques du tubule distale, on sait maintenant qu'ils agissent sur le tube collecteur corticale, ce qui explique pourquoi leur action est autant efficace.

Les recherches en physiologie fondamentale permettent ainsi de mieux comprendre les mécanismes d'action ainsi que l'action des médicaments.

Grâce à ces 2 systèmes ENaC et Pendrin (NDCBE), il y a une réabsorption fine du sodium.

Il y a un échange d'un potassium. Quand on fait entrer un sodium(Na+) on fait sortir un potassium(K+), donc quand il y a une hypokaliémie, c'est un système qui ne doit pas trop marcher sinon il y a des dysfonctionnements.

← ce système réabsorbe vraiment du Na+ et du Cl-.

Alors que ce système ne réabsorbe pas de Chlore(Cl-) → (ce système explique pourquoi on arrive à sécréter du

potassium, voir cours physiologie du potassium).

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VIII. Le tube collecteur cortical :

– C’est le lieu du bilan final du sodium (lieu de la régulation fine de la réabsorption du sodium).+++– C’est la cible de tous les influx qui vont contrôler finement le bilan sodé, donc le secteur extra-

cellulaire.– Le système rénine angiotensine aldostérone joue un rôle important à ce niveau. → (aldostérone+++)– Les autres systèmes de régulation sont moins bien connus. ANP mais on a du mal à interpréter les signaux.

IX.Action de la rénine : +++

SRAA (système rénine angiotensine aldostérone) comment ça fonctionne ?L'angiotensinogène est sécrété par le foie, il est clivé par une enzyme qui n'est qu'au niveau rénal, la rénine. Ce qui stimule la production de rénine, c'est toutes les situations avec baisse de la perfusion rénale, baisse de la volémie. La rénine clive l'angiotensinogène en angiotensine I qui elle même va être convertie par l'enzyme de conversion de l'angiotensine, au niveau pulmonaire, mais aussi au niveau rénal en angiotensine II. Ce petit peptide a des récepteurs un peu partout, au niveau surrénalien, il va favoriser la production d'aldostérone, donc favoriser la réabsorption de sodium. Au niveau vasculaire, l'angiotensine II a une action importante de vasoconstriction et de réabsorption tubulaire proximal de sodium.

Le SRAA est tout un système qui permet de garder le sel. +++

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D. Est-ce que le sel est dangereux? :

– Il n’y a pas de réponse univoque, et c'est vrai pour tous les ions. Il en faut mais pas trop. – En physiologie, les apports peuvent être très faibles. – Le rein est une fantastique machine à réabsorber du sel. Le rein est capable de réabsorber TOUT le sel

filtré, on le voit très bien dans les régimes sans sel strict ou on arrive à voir des natriurèses quasi nulles.

– Un exemple ? Il y a des cultures sans sels car ils mangent essentiellement de la viande (peu de sel dans la viande en pratique), des graines et des fruits. La culture sans sel par excellence est une tribu d'Amazonie : Yanomami. Par 24h, ils urinent en moyenne à l'échelon de la population 1 mmol de Na+. Ils mangent environ 10mmol de Na+ par jour (même pas 1g de sel). Et ils sont vivants. Donc on peut tout à fait vivre sans manger de sel. Sauf si on transpire énormément. (circulation 1975 Jul;52(1):146-51).

→ Nos besoins en sel sont très faibles. Car à l'origine, on est végétarien (singe) puis on a élargi notre régime comme les grands singes qui peuvent manger de la viande. Donc comme on a une alimentation qui à la base est faite de peu de sel, on est capable de garder le sel (sinon on meurt). → vision darwinienne de la médecine qui fonctionne bien.

– Si vous avez des pertes importantes comme lors du choléra, ou des grandes diarrhée, vous avez besoin d’apports en sodium compensant vos pertes sinon vous allez mourir d’un état de choc hypovolémique.

– La perte de sel entraîne une contraction du secteur plasmatique qui s’accompagne du chute de la tension artérielle.

– Le sel devient votre meilleur ami..., quand vous avez des pertes extra-rénales importantes, vous avez besoin de sel, car vient le moment où les pertes extra-rénales, en particulier hors physiologie vont dépasser les capacités de réabsorption du rein.

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I. Adaptation à la perte de sodium: (pour ce schéma je te conseille de compléter les flèches avec leur couleur respectives afin de mieux comprendre, donc rends toi sur ENT, ton site favori ).

Ce système d'adaptation à la perte de sodium est dynamique, par exemple un patient à des pertes digestives en sodium, il y a une diminution de la volémie et une baisse de la TA. Ce phénomène entraîne la stimulation des volo-récepteurs avec dans le même temps une baisse du flux sanguin rénal.

La réponse la plus rapide se fait via le système des volo-récepteurs, qui vont stimuler le tonus sympathique et les cathécolamines, il y a une montée d'adrénaline, (par exemple en cas de choc hémorragique, perte de 2L de sang suite à une fusillade dans Marseille, vous êtes en hypovolémie et ce qui peut vous sauver pendant un moment, c'est que vous relarguer des cathécolamine et de l'adrénaline) qui vont entraîner une vasoconstriction systémique, en particulier veineuse et artériolaire sur les organes moins nobles, qui vont permettre une correction relative de l'hypovolémie. (c'est à dire que si vous vasoconstrictez votre système veineux, que vous enlevez tout le sang dans vos muscles, reins, organes digestifs, vous augmentez votre volémie, vous protégez votre cœur et votre cerveau). Tous va être sacrifié pour le cerveau. Quand on fait un massage cardiaque c'est uniquement pour maintenir la vascularisation du cerveau.

Tout va être sacrifié pour la correction de l'hypovolémie.

Donc on a commencé à corriger la volémie avec ce système des volo-récepteurs. Mais ce système ne tient pas longtemps car une fois que l'adrénaline est relarguée, les surrénales sont vides, il faut du temps pour en reformer donc il va falloir trouver autre chose.

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C'est là que le rein entre en action (droite du schéma). Il va y avoir une vasodilatation de l'artériole afférente car on va vouloir maintenir le débit de filtration glomérulaire (DFG), une vasoconstriction de l'artériole efférente, on maintient le DFG, on augmente la fraction filtrée (FF) donc on favorise la réabsorption tubulaire proximale par la balance glomérulo-tubulaire. Dans le même temps on va sécréter de la rénine, par la stimulation des volo-récepteurs mais aussi directement par la diminution du flux sanguin rénal et tout ça permet de réabsorber au niveau du tubule proximal, la baisse de quantité de NaCl à la macula densa va stimuler la filtration rénale pour réabsorber le maximum, on va sécréter de la rénine et on va surtout réabsorber après dans le collecteur cortical.

→ tout ceci va permettre de corriger l'hypo-volémie.

Des phénomènes rapides dans un 1er temps : correction de l'hypovolémie de façon relative, par un système de vasoconstriction, de répartition nouvelle des masses sanguines et après à moyen terme, de la réabsorption maximum de sel pour maintenir la volémie.

Il y a des boucles de rétro-action négatives comme toujours (quand on stimule un système dans l'organisme, il faut mettre le frein):

– l'angiotensine va bloquer la sécrétion de rénine.– Une fois l'hypo-volémie corrigée,

– il y a augmentation du flux sanguin rénal → correction pour permettre d'éviter d'avoir une rétention sodée trop importante par exemple.

– Inhibition des volo-récepteurs.

C'est un système dynamique qui intègre des phénomène locaux ''réno-rénal'', et des signaux extra-rénaux afin d'avoir au final une correction de l'hypovolémie. L'organisme est capable de sacrifier des organes pour pouvoir réabsorber du sel au maximum.

Ça c'était la situation où le sel est votre meilleur ami, mais on sait que en société occidentale hors situation critique c'est clairement pas votre meilleur ami.

– La consommation de sel(NaCl) en grande quantité, au delà de 5 grammes par jour (2 g de sodium(Na+)) s’accompagne d’une augmentation du risque de certaines maladies cardiovasculaires (AVC et coronariens). → Cette augmentation est non négligeable en terme de population.

– Réduire sa consommation de sel permet de diminuer en moyenne sa TA systolique de 5 mm d’Hg.

La médecine basée sur les preuves est uniquement statistique. Quand on prend une population, on sait que l'on doit traiter l'ensemble de la population pour avoir un effet bénéfique sur la population. Mais ça ne veut pas dire que le traitement que je vais donner à un patient donné, va lui être bénéfique directement sur ce patient. C'est comme ça que l'on peut comprendre qu'il y a des gens qui peuvent manger 40g de sel sans qui ne leur arrive jamais rien, parce que le rein est une machine à éliminer du sel et que la variable inter-individu peut être importante entre les gens. Cependant on sait que les sujets hypertendus sont plus sensibles au sel que les sujets non hypertendus. Donc quand on dit qu'il faut diminuer le sel dans la population générale, c'est parce que globalement, ça va être bénéfique. Donc quand on parle d'une aptitude thérapeutique, la vraie bonne question à poser, c'est, « finalement combien il va falloir que l'on traite de gens pour sauver un événement, pour éviter un événement ». Si vous êtes obligés de soigner 250 personnes avec un médicament pour éviter un incident, si votre médicament à 0 effet secondaire ça va, mais des médicament sans effets secondaires … c'est pas fréquent. Donc toujours mettre ça en balance dans nos choix thérapeutiques, ce que l'on attend comme efficacité et ce que l'on craint comme effet secondaire. Dans le sel c'est pareil, dans une population occidentale qui a accès à une nourriture abondante salée etc, dire qu'il faut limiter le sel c'est du bon sens car on sait qu'elle va mourir de maladie cardio vasculaire. Par contre aller le dire a des populations qui meurent de diarrhée, c'est pas approprié. Puis il y a un intervalle entre les deux : pays en voies de développement avec les deux problèmes trop salée et diarrhée.

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Il faut savoir qu'un médicament anti-hypertenseur n'a jamais plus d'effet que de réduire la consommation de sel. Le premier traitement de HTA c'est la restriction sodée ; c'est de limiter l'apport en sel.Ça coûte pas cher, ça coûte rien à la sécu et c'est efficace.

Cette étude qui a mis le sel au premier rang.

Chiffres tensionnels en fonction de l'âge et de l'apport sodé. En pratique, avec l’âge la tension artérielle à tendance à monter, si vous êtes dans une population qui ne mange pas de sel comme les Yanomami, vous n'augmentez pas votre tension artérielle, si vous êtes dans un régime occidental riche en sel vous augmentez votre tension artérielle avec votre quantité d'apport sodé. C'est imparable. En pratique, ce qu'il faut faire c'est limiter l'apport. Mais le problème c'est que lorsque l'on a pris l'habitude de manger salé, c'est infernal pour changer. Donc autant commencer à réduire maintenant pour penser à quand on sera vieux.

En réponse à la question d'un étudiant sur son impression que 5mmHg c'est rien pour un Hypertendu qui serait par exemple à 190mmHg de tension, le Pr Burtey lui répond que contrairement à ce qu'il pense, ces patients hypertendus sont à 5 mmHg près. Car dans les populations hypertendues, la baisse moyenne de TA est de 9mmHg, en population générale. En population générale c'est déjà bien car il y a un rapport linéaire entre le niveau tensionnel et risque cardiovasculaire. A partir de 110mmHg le risque cardiovasculaire augmente, c'est faible ça ne se voit qu'au niveau populationnel dans une étude sur 1 000 000 d'individus pour être significatif. L'idée est que si on baisse les apports sodés à l’échelle d'une population, si on fait prendre à tout le monde que 5g de sel, on va faire baisser le niveau moyen de pression artérielle de 5mmHg, ce qui paraît peu mais comme au niveau d'une population chaque augmentation de 1 mmHg augmente le risque de DC de x %, le faire baisser de 5mmHg seulement ça évite 3000 mort d'origine cardiovasculaire par an. C'est un effet de population et non un effet individuel et c'est ce qui est plus compliqué à saisir !

Quand on a une mesure de santé publique on doit traiter la population de façon globale. La problématique est de population. Ce que l'on veut c'est pas traiter un patient mais la population, un ensemble de gens car on pense que c'est bien au niveau de l'ensemble.

LA problématique c'est que l'on doit soigner des patient qui ont des histoires individuelles avec des faits issus de la population. En terme de santé publique (populationnelle), c'est efficace, mais en terme individuel il faut s'adapter au patient en fonction de sa situation.

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Des études on repris toutes les études interventionnelles de limitation du sel. On remarque que dans une population hyper tendue on arrive à faire baisser en moyenne -9mmHg, ce qui est logique car si tu es hyper tendu c'est que tu as tendance à garder du sel donc forcément ces populations sont sodium dépendantes. Donc limiter l'apport en sel marche mieux dans une population d'hyper tendus que dans une population de normo-tendu. Dans une population de normo-tendus ou on est a -5mmHg en moyenne.

Étude faite par des anglais. En limitant l'apport en sel, ils ont estimé que l'on arrivait à réduire l'apport de façon modeste de 5g de sel environ. Mais une réduction modeste (de moins de 5g de sel) permettait d'observer que les morts d'origine cardiovasculaires diminuent sur ces îles britanniques. On arrive à prévenir entre 6000 et 7000 morts par an, rien qu'en faisant baisser le sel à moins de 5g. Mais c'est en terme de population.

Sur un article, en terme d’événements, quand on prend les bilans, quand on fait des interventions et que l'on donne à des gens des régimes dé-sodés, est-ce que ça a un impact sur la survie? En pratique, toutes causes de mortalités confondues, ça n'a aucun impact. Donc aujourd'hui ça n'a toujours pas été démontré que de mettre des gens en régime appauvri en sel diminuait la mortalité (toutes causes confondues). Ce que l'on a montré c'est que l'on arrivait à faire diminuer le nombre d'AVC (lié à HTA donc comme on diminue la HTA on diminue les AVC de 25%) et les événements coronariens fatals.

Donc si vous ne contrôlez pas le sel, vous ne contrôlerez pas la tension artérielle.

II. Est-ce que le sel est dangereux?

– Manger trop de sel n’est probablement pas bon pour la santé.– Réduire sa consommation est un objectif de santé publique.– Maintenir un régime très limité en sel alors que des pertes extra-rénales sont importantes est dangereux

(exemple en cas de diarrhée arrêter les diurétiques et manger du sel).– Il faut un équilibre tenant compte des événements.

• La réduction de l’apport en sel est la première mesure thérapeutique dans:– Le traitement de l’hypertension artérielle,– Le traitement de l’insuffisance cardiaque,– Le traitement de tous les syndromes œdémateux. • Les patients hypertendus ont une réponse tensionnelle plus importante que les personnes avec un TA

normal lors de limitation en sel.

Réduire l'apport sodé, faire de l'exercice physique, et perdre du poids → tout ceci réduit la tension artérielle.

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E. La déplétion sodée :

• Les signes cliniques :– Global: PERTE de poids (perdre 3Kg en 2jours, c'est pas de la graisse mais de l'eau qui est perdu).– Secteur vasculaire:

– Hypotension artérielle,– Hypotension artérielle orthostatique très bon signe d'hypovolémie +++,– État de choc,– Tachycardie,– Veines plates (mains, jugulaire), quand vous mettez vos mains vers le bas, vous observez que votre

système veineux se remplit car elles gonflent, si vous voyez quelqu'un avec les mains vers le bas et avec des veines plates, c'est qu'il est probablement déshydraté.

– Oligurie voir anurie,– Soif.

– Secteur interstitiel:– Pli cutané, (cf photo), chez le sujet âgé c'est

difficile à mettre en évidence, et chez le sujet jeune et obèse c'est impossible, peau trop élastique.

– Hypotonie des globes oculaires.

Conseil du prof : Donner du Lasilix à un chat si vous aimez pas quelqu'un... ça fait pisser le chat partout et ça pue.

• Signes biologiques :– Alcalose de contraction.– Hémoconcentration.

– Augmentation de la protidémie,– Augmentation de l’hématocrite.

• Signes d’orientations :– Digestif: diarrhée, 3ème secteur,– Peau,– Médicaments et antécédents.

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I. Démarche devant un trouble de l'hydratation :

Devant un trouble de l'hydratation, ce qui met en jeu le pronostique vital, c'est l'état de choc. – Si la réponse est « oui » il faut le remplir immédiatement par perfusion avec des solutés salés.– Si « non », lors d'un trouble de l'hydratation il faut toujours évaluer la réponse rénale (natriurèse).

– S'il est capable de garder son sel, ce sont des pertes extra rénales qu'il faut identifier : – elles sont soient digestives, – soient cutanées.

– Soient c'est des pertes rénales : – déficit hormonal par insuffisance surrénalienne,– Les polyuries osmotiques : diabète, hypercalcémie. – La prise de diurétiques (cause très bête de déshydratation extra cellulaire).– Néphropathie avec perte de sel.

En néphrologie, devant une anomalie du milieu intérieur, il faut regarder la réponse rénale. – soit elle est adaptée, → le rein fonctionne donc chercher les autres causes de perte. – soit elle n'est pas adaptée. → dysfonction rénale (hormonale ou structurelle).

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II. Le traitement de la déplétion sodée :

• Apporter du sel (+ de l'eau) :– Voie Orale,– Voie intraveineuse.• Traiter la CAUSE de la déplétion sodée :– c'est essentiel,– pourquoi? Afin d'éviter que la situation se répète.

III. Syndrome œdémateux (=surcharge sodé) :

• Les signes cliniques: – Global: PRISE de poids (si vous prenez 4kg en 48h, le problème c'est pas parce que vous avez trop mangé).

– Vasculaire:– Hypertension (inconstant)– Hypotension (quand la dysfonction est cardiaque). – Turgescence jugulaire (normalement les jugulaires on les voit pas sauf pendant une manœuvre de

Valsalva, spontanément si on les voit sans manœuvre de Valsalva c'est qu'il y a un problème cardiaque en pratique, une surcharge sodée).

– Reflux hépato-jugulaire : c'est avec un patient jambe fléchie, tête un peu relevée, main sur le foie et on voit les jugulaires gonflées.

– Biologie:– Hémodilution: protidémie, hématocrite diminuée.

– Secteur interstitiel :– OEdèmes périphériques (OMI, dos...).– OEdème pulmonaire ( râle crépitant → vous pouvez les écoutez sur internet).– OEdème des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine).

IV. Les œdèmes rénaux ont 7 caractéristiques :– Mous, (le doigt s'enfonce dedans).– Blancs,– Indolores,– Bilatéraux, – Symétriques, – Déclives, des œdèmes rénaux dans un syndrome néphrotique,

– le matin le patient a le visage, les paupières et les mains gonflées,– en fin de journée, tout est dans les jambes SAUF si le patient est resté

couché dans le lit, à ce moment là les œdèmes sont dans les lombes. Donc quand on cherche des œdèmes tous dépend du moment ou l'on voit notre patient, et de ce qu'il fait dans la journée.

– Prenant le godet (quand je retire mon doigt l'empreinte reste comme sur les photos).

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→ Donc au cœur de la physiopathologie des œdèmes, il y a toujours une rétention sodée, → il y a une réponse rénale qui est toujours inadaptée. Si la réponse rénale est adaptée il ne peut pas y avoir des œdèmes car on perd du sel donc c'est pas possible.

réponse rénale inadaptée → rétention sodée → œdèmes.

→ La rétention sodée est primaire dans:– Glomérulopathie proliférante,– Insuffisance rénale terminale.

→ La rétention sodée est secondaire dans:– l'Hypovolémie efficace (surtout le cas dans l'insuffisance cardiaque).

→ Devant des œdèmes, il faut explorer trois organes et les médicaments : +++ +++ +++– Le rein: il faut faire : protéinurie, protidémie, albuminémie, créatininémie si tout ça est normal, ce n'est

pas le rein qui est malade.– Le cœur insuffisance cardiaque,– Le foie cirrhose décompensé,– Les médicaments en particulier les hypertenseur : inhibiteur calcique.

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En pratique : dans l'hyperhydratation extra-cellulaire y a-t-il un risque vital?– HTA sévère, œdème pulmonaire.

Le fait d'avoir des œdèmes, dans les syndromes néphrotiques par exemples les patients peuvent être à +12kg, +20kg ou 25kg parfois mais tant qu'il n'y en a pas dans les poumons il ne se passe rien sauf que c'est un peu lourd et fatiguant. On peut même rencontrer des patients qui ont des œdèmes très avancés à tel point qu'ils suintent à travers la peau : suffusion transcutanée.

V. Approche thérapeutique:

• Le traitement symptomatique:– Clinostatisme*: évite la stimulation du SRAA car rien que le fait de se lever stimule le SRAA.– Diurétiques.

– De l'Anse: furosémide: la cible NKCC2,– Thiazidique: la cible NCC,– Epargneurs de potassium: les cibles: Enac ou le récepteur à l’aldostérone.

* Clinostatisme : position couchée et modifications physiologique qui en résultent. Petit Larousse. (C'est à dire : le repos au lit)

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En conclusion

– La physiologie du sel est intimement liée au contrôle du volume extra-cellulaire donc de la volémie.– Le siège de la balance fine est le Tube Contourné Cortical. – Pour lutter contre la perte de sel: réponse intégrée.– On peut vivre sans manger de sel sauf si agression dépassant les capacités du rein.

→ c'est pas compliqué si vous avez les idées claires c'est simple.

Voici venu le temps des rires et des chants dans l'île aux enfants c'est tous les jours le printemps, c'est le pays joyeux des enfants heureux, des monstres gentils oui c'est un paradis.

Tu l'as compris c'est l'heure de la dédicace. Je suppose 2 choses : – Lorsque tu as vu le nombre de pages de ce cours tu t'es dit : « NoooON ». Et bien oui. De ce fait tu t'es dit « Phoque ! ». Et

tu es en train de lire cette dédicace pour voir ce qu'il en est. Et bien sache que toutes les diapos sont en couleurs sur l'ENT, de jolie couleur pour faire du coloriage de flèche et de schéma. Mais tous les schéma du diaporama sont ici pour ta compréhension et pour l'acquisition de ce cours. La richesse iconographique de ce cours explique donc en partie le nombre de page.

– Quand tu as vu mon nom tu t'es dit : « NoooON putain c'est BJ l'ennemie du Bescherelle ! ». Et bien sache que non. Au vu du nombre de faute que mon relecteur-correcteur près-comité de relecture a corrigé, finalement mon orthographe est pas si catastrophique en comparaison de nombreux ronéos fait par toi peut être qui est en train de me lire. Ce qui me permet de faire un happy smile à Kewan, Mermozu et Gabriel cappiello alias coquinou pour les intimes et Aurelien Hellet.

Tu as donc compris en (re)-lisant cette dédicace après avoir appris ton cours, que je ne t'ai pas menti et que à priori mon cours est propre orthographiquement parlant contrairement à cette dédicace qui comprend quelques faute je suppose. Du relecteur : t'inquiètes je m'occupe de toi jusqu'au bout !

Bref SELMA KHELLIF, après une vingtaine d'heure à faire ce cours car tu as oublié de venir en cours ce jours là pour ce ronéo, je réponds ici à ton texto ci contre :

– La prévente de la soirée libertine de l'AMPC,– ta reconnaissance éternelle pour ton chèque de caution de 45€ non encaissé et toutes ces heure à faire ce cours salé ;)– et enfin on verra plus tard pour le reste.. ;)

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Comme il faut rendre un cours avec un nombre de page paire, nous finirons ici par la vrai dédicace de boloss !!!

Un immense merci à Alexandre Heraud, tu as relu ce cours et tu l'as corrigé avant que je ne l'envoi au CR. Un big up à toi encore mon binôme de Master.

Une pensée à Alice Liu, Alice Bedel, Laurence, cindy et julie Quessada ;)

Merci Alice et Aude pour vos ronéos de si bonne qualité.

Pas merci à la ronéotypeuse du cours du « 19 février : Histologie rénale normale Lésions élémentaires du rein » tu nous indiques que les diapos sont sur l'ENT ce qui ne t'as pas empêché de nous accabler des photos de ton appareil photo qui lors d'une impression

papier sont dégueulasses. T'aurais pu au moins faire semblant de pas savoir qu'elle était sur l'ENT ça t'aurai éviter de passer pour une BIPPPPPP → après on va dire que je suis un connard !

Gros big up à toute la team du CARLIENTE !!! léa, sandra marine, guillaume, théo, jules matthias, christian, camille, sophie myriam, bastien, florian, florence, gab, gauthier, lauren, iris, remis, thibault, robin, clémence, julie, maeva, lucia, elisa, solène et ILAN car oui ILAN tu étais l'orga de l'ombre, l'orga fantôme ! Mais tu as porté nos couleurs au weekend donc ça va tu es pardonné.

Aux péruviens les plus géniaux de ce monde : Alex, JM, Florian, Fasol, Clemence, Camille, Marine et Florence ! Jajajajajajajaja.

Sandra et Elisa ! Merci pour le 25 février.

Camille et Léa !

Toute l'équipe du Carlie !

Bises à tous les autres....................................Bref ! Trop de choses à dire, encore 4 ronéos à prendre. Merci L'AEM2 pour ces événement et votre implication et merci l'AMPC pour l'ambiance.

Je finirai par quelque chose de plus utile que ma dédicace qui est d'une banalité à en faire bailler plus d'un :

Vous voulez sauver des vies : alors allez donner votre sang, plasma, plaquette à l'EFS et Bloodnominer vos amis pour les inciter à faire de même. Bravo à l'équipe de l'association don de soi qui a lancé la bloodnomination, l'alternative intelligente face à la neknomination. EFS Situé au 28 rue de la République 13002 Marseille , il vous accueille du mardi au vendredi de 10h à 17h30 et le samedi de 10h à 17h.EFS (site de prélèvement) Tél : 04 91 18 95 15.

EFS 149 bv baille 13005 Marseille du lundi au vendredi : 8h – 16h30, Le samedi de 8h - 13h sur RDV Parking sur place réservé aux donneurs (gratuit). Tél : 0491189515

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Reins et Voies Urinaires Appareil Genital Masculin ...€¦ · Compartiment Intracellulaire Secteur ... Ainsi quand on perd du sel, on perd du liquide (car le sel est dilué ... c'est