REKAM MEDIS PASIENNo. Rekam Medis :

Tanggal kunjungan : Jam :

Dokter yang memeriksa : (Diisi nama mahasiswa dan NIM)

IDENTITAS PASIEN :

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK :

Nama :

Alamat :

No. Rekam Medis :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :

DIAGNOSIS :

PENGOBATAN DAN RENCANA PENGELOLAAN :

Nama :

Alamat :

No. Rekam Medis :

EDUKASI UNTUK PASIEN :