Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
REKTUM TÜMÖRÜ CERRAHİSİNDE LAPAROSKOPİNİN
ÇEVRESEL CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİ VE SAĞKALIM ÜZERİNE ETKİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Ahmet Cem Dural
İSTANBUL 2009
Teşekkür
Genel Cerrahi ihtisasım boyunca eğitimime bilgi, beceri ve cerrahi görgüleri ile emeği geçen, başta Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ali Akyüz ve tez danışmanım, değerli ağabeyim Prof. Dr. Dursun Buğra olmak üzere tüm öğretim üyelerine, her türlü desteklerini daima yanımda hissettiğim tüm başasistanlarıma saygılarımı sunar, eğitimim süresince karşılaştığım zorlukları beraber aştığım tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline teşekkürü bir borç bilirim.
Tüm iyi ve kötü anlarımı paylaşabildiğim, en büyük desteğim sevgili eşime ve bu günlere ulaşmama sonsuz katkıları bulunan sevgili anne ve babama en içten teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ahmet Cem Dural
İÇİNDEKİLER
1- GİRİŞ..................................................................................................... 1
2- GENEL BİLGİLER....................................................................... 3
3- HASTALAR VE YÖNTEM...........…..................................... 41
4- BULGULAR..................................................................................... 43
5- TARTIŞMA....................................................................................... 58
6- SONUÇ................................................................................. ............... 68
7- KAYNAKLAR……………………………………........................ 70 8- ÖZGEÇMİŞ....................................................................................... 82
i
KISALTMALAR ÇCS: Çevresel cerrahi sınır
TME: Total mezorektal eksizyon
COST: Clinical Outcomes of Surgical Therapy
CLASICC: Conventional vs Laparoscopic Assisted Surgery in Patients With
Colorectal Cancer
COLOR: Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection
APR: Abdominoperineal rektum rezeksiyonu
SKG: Sfinkter koruyucu girişimler
APC: Adenomatoz polipozis coli
DCC: Deleted in colorectal carsinogenesis
MCC: Mutated in colorectal carsinogenesis
MMR: Mismatch repair genes
ERUS: Endorektal ultrasonografi
BT: Bilgisayarlı tomografi
PET: Pozitron emisyon tomografisi
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
ERC-MRG: Endorektal coil manyetik rezonans görüntüleme
PA-MRG: Phased array manyetik rezonans görüntüleme
WHO: World Health Organisation
IMA: İnferior mezenterik arter
IMV: İnferior mezenterik ven
CEA: Karsinoembriyonik antijen
AJCC: American Joint Committee on Cancer
UICC: Union Internationale Contre le Cancer
EAES: European Association of Endoscopic Surgeons
Gy: Gray
KT: Kemoterapi
RT: Radyoterapi
5-FU: 5-Floro Urasil
TEM: Transanal endoskopik mikrocerrahi
SPSS: Statistical Package for Social Sciences for Windows
ii
TABLOLAR
Tablo 1. Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktörler
Tablo 2. ERUS bulguları ile uTNM sınıflaması
Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kolorektal kanser sınıflaması
Tablo 4. Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve bütünlük değerlendirmesi
Tablo 5. Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktörler
Tablo 6. TNM sınıflaması
Tablo 7. TNM sınıflamasına göre evreler
Tablo 8. Merkez hacmi ve APR oranı
Tablo 9. Tekniğin yaşam kalitesi üzerine etkisi
Tablo 10. Bağırsak fonksiyonları
Tablo 11. Hastanede kalış süresi
Tablo 12. Ameliyat süresi
Tablo 13. Ameliyat sonrası dönem ve komplikasyonlar
Tablo 14. Onkolojik sonuçlar
Tablo 15. Cochrane 2008 metaanalizine göre serilerde nüks oranı
Tablo 16. Metaanaliz sonuçlarına göre çeşitli serilerde mortalite oranları
Tablo 17. Ameliyat yöntemleri
Tablo 18. Neoadjuvan tedavi oranı
Tablo 19. Evre ve tümör yerleşimi dağılımı
Tablo 20. Açığa dönüş sebepleri
Tablo 21. ÇCS pozitifliği ve uygulanan cerrahi yöntem
Tablo 22. ÇCS pozitifliği ve komplikasyonlar
Tablo 23. ÇCS pozitifliği ve patolojik değişkenler
Tablo 24. ÇCS ve uzun dönem sonuçlar
iii
ŞEKİLLER Şekil 1.a. Birinci ayında embriyonun şematik gösterimi
Şekil 1.b. İkinci ayında embriyonun şematik gösterimi
Şekil 2. Distal rektum ve anal kanal anatomisi
Şekil 3.a. Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi
Şekil 3.b. 64 slice BT ile pelvis değerlendirmesi
Şekil 4.a. MRG’de peritoneal refleksionun rektumla yakınlaşması
Şekil 4.b. MRG’de mezorektal fasya ve mezorektum ilişkisi
Şekil 4.c. MRG’de pelvis ve retrorektal boşluk.
Şekil 5. ERUS’da görülen rektum duvar tabakalarının şematik gösterimi
Şekil 6.a. Tam mezorektum piyesi
Şekil 6.b. Eksik mezorektum piyesi
Şekil 7.a. Kutsal planın şematik gösterimi
Şekil 7.b. MRG üzerinde kutsal planın gösterimi
Şekil 8.a. Mezorektum kesitlerinin makroskopik görünümü.
Şekil 8.b. Mezorektum kesitlerinin mikroskopik görünümü.
Şekil 9. Mezorektum bütünlüğü ve ÇCS ilişkisi
Şekil 10. Rektum piyesinin ön ve arka yüzü
Şekil 11. T evrelerinin şematik gösterim
Şekil 12. Ameliyathane düzeni
Şekil 13. Portların karın üzerindeki konumu
Şekil 14. Hastaya pozisyon verilmesi
Şekil 15. Sol üreter ve gonadal damarlar
Şekil 16. Arka orta hattan pelvik tabana kadar ilerletilmiş diseksiyon
Şekil 17. Simon ve ark. çalışmasında hastaların genel ve hastalıksız sağkalımı için log rank eğrileri
Şekil 18. Yıllara göre tedavi şekli ve lokal nüks ilişkisi
Şekil 19. Gruplara göre cinsiyet dağılımı
Şekil 20. Genel Cerrahi kliniğinde kolorektal cerrahide laparoskopinin artan sıklığı
Şekil 21. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı
Şekil 22. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında tümör yerleşim yerinin dağılımı
Şekil 23. Laparoskopide yıllara göre açığa dönüş oranı
Şekil 24. Laparoskopik ve açık cerrahi ameliyat süreleri
Şekil 25. Laparoskopik girişimlerde yıllara göre ameliyat süreleri
Şekil 26. Laparoskopik ve açık cerrahide ağızdan beslenmeye başlama ve yatış süreleri
iv
Şekil 27. ÇCS pozitifliği ve lokal nüks korrelasyonu
Şekil 28. Laparoskopik ve açık cerrahide sağkalımların Kaplan Meier eğrisi ile
karşılaştırılması
Şekil 29. ÇCS pozitifliği ve sağkalım ilişkisi
v
ÖZET
Amaç: Onkolojik ilkelerin uygulanabilirliğine dair kaygılar nedeniyle rektum cerrahisinde
laparoskopi kullanımı halen tartışmalıdır. Rektum kanserlerinde çevresel cerrahi sınır (ÇCS)
pozitifliği ana prognostik faktörlerden biridir. Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen
laparoskopik ve açık rektum rezeksiyonlarındaki ÇCS pozitifliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem ve gereç: Ekim 2002 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile
laparoskopik veya açık cerrahi uygulanan ardışık 579 hasta ÇCS pozitifliği açısından
değerlendirilmiştir. ÇCS pozitifliği ile birlikte, yaş, cins, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu,
neoadjuvan tedavi, uygulanan cerrahi tipi, sonuçlar değişken olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Rektum kanseri tanısıyla rezeksiyon uygulanmış 579 hasta retrospektif olarak
değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 58,6±13,9 olup, her iki grupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur
(E: 329 / K: 250). Yaş (p= 0,6), cinsiyet (p= 0,39), tümör evresi (p= 0,3), tümör yerleşimi (p= 0,059)
gibi demografik veriler açısından grupların dağılımı homojendir. 266 hastaya (% 46) laparoskopik
rezeksiyon, kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu cerrahi
oranı tüm seride % 64,5’tir (n= 374). 32 hastada (% 5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. 15 olgu ( % 5,6)
laparoskopi grubunda, 17 olgu (% 5,4) açık cerrahi grubundadır (p= 0,9). T ve N evreleri ÇCS
pozitifliği ile korrelasyon göstermiştir (p= 0,003 ve 0,0025). 21 olguda (% 3,62) lokal nüks
görülmüştür. Laparoskopi grubunda % 3, açık cerrahi grubunda % 4,1’dir.
ÇCS (-) olguların % 2,93’ünde, ÇCS (+) olguların % 15,6’sında lokal nüks görülmüştür. ÇCS
pozitifliği ile lokal nüks arasında yakın korrelasyon saptanmıştır (p= 0,0001). Serinin ortalama takip
süresi 29 aydır (5-79 ay). Sağkalım laparoskopi grubunda % 93,2, açık cerrahi grubunda % 81,1’dir
(p> 0,05). ÇCS (-) olgularda sağkalım % 86,8, ÇCS (+) olgularda % 84,3’tür (p= 0,36).
Sonuç: Total mezorektal eksizyonun laparoskopik olarak uygulanmasının ÇCS pozitifliği
üzerine herhangi bir olumlu-olumsuz etkisi yoktur (p= 0,9). ÇCS pozitifliği ile korrelasyon gösteren
değişkenler; tümör boyutu, yerleşimi, T ve N evreleri olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği lokal nüks
ile ilişkili (p=0.0001), sağkalımla ilişkisiz (p= 0,36) bulunmuştur .
vi
ABSTRACT
Aim: Laparoscopic rectal cancer resections still remain controversial due to fears that
oncologic and pathologic principles will be compromised. One of the main prognostic factors in
rectal cancer is the circumferential margin (CRM). The aim of this study was to evaluate the influence
of the laparoscopic rectal cancer surgery on CRM involvement.
Method & material: A consecutive series of 579 patients with rectal cancer who underwent
laparoscopic or open rectal resection from October 2002 to August 2008 were evaluated for CRM
results. CRM involvement and variables in terms of age, gender, localization of tumor, tumor size,
neoadjuvant theraphy, type of surgery and resection and outcomes were investigated.
Results: In this study 579 patients patients who underwent rectal cancer resection were
retrospectively analyzed. The mean age was 58.6±13.9, males were predominantly high in the entire
group ( 329 vs 250). The demographic data of the two groups were comparable in terms of age (p=
0.6), gender (p= 0.39), stage (p= 0.3), tumor location (p= 0.059) respectively. Laparoscopic resections
performed in 266 patients (46 %), the rest of them underwent open (n= 313, 54 %) resection. Overall
rate of sphincter preserving surgery was 64.5 % (n= 374).
Only 32 (5.5%) patients were found to had CRM involvement. Rates of CRM involvement
were similar between laparoscopic and open groups (5.6 % vs. 5.4 %) respectively. T and N stages of
the tumors were directly correlated with CRM involvement (p= 0.003 vs 0.0025). Overall local
recurrence rate was only 3.62 % (3 % laparoscopy vs. 4.1 % open). Higher local recurrence rate was
reported for CRM positive group (15.6 %), while only 2.93 % local recurrences were diagnosed in
CRM negative group. Positive CRM is highly correlated with the local recurrence (p= 0.0001).
Mean follow up period was 29 months (range 5-79). The survival rate of the laparoscopy and
open groups were 93.2 % and 81.1 % respectively (p> 0.05). The survival rate of the CRM positive
and negative group were 84.3 % and 86.8 % respectively (p=0.36).
Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision (TME) has no effect on CRM positivity
(p= 0.9). Variables found to have positive correlation with CRM involvement were tumor size,
localization, T and N stages. Local recurrence rate was strongly associated by CRM involvement (p=
0.0001). CRM involvement has no correlation with overall survival (p= 0.36).
1
1. GİRİŞ
Rektum kanserinin ameliyat öncesinde doğru evrelenmesi, tedavi seyri ve başarısı
açısından büyük önem taşımaktadır. Rektum kanserinde tedavi stratejisinin (cerrahi,
neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi) doğru belirlenmesi lokal nüksü
azaltmak ve sağkalımı artırmak için gereklidir. Lokal nüks oranı literatürde % 3-32 arasında
bildirilmiş olup,(1) büyük bir kısmında neden lenfatik invazyon ve çevresel cerrahi sınırdaki
(ÇCS) tümör pozitifliğidir.(2,3)
Rektum rezeksiyonu tarihi kadar eski olan(4) ancak popülerleşmesi 1982’de Heald(5)
ile gerçekleşen mezorektum kavramı ve onun pekiştirdiği total mezorektal eksizyon (TME)
ilkelerine uygun olarak gerçekleştirilen cerrahi, lokal nüks üzerine anlamlı derecede etkili
olmuş, günümüzde standart cerrahi ilkeleri haline gelmiştir. Güncel cerrahi tedavi, TME
ilkelerine uyularak, “en bloc” olarak rektumun proksimal ve distalde negatif sınırla,
mezorektum ve drene olduğu lenf düğümleriyle birlikte çıkarılmasını içerir.
ÇCS’ın (radial cerrahi sınır olarak da bilinir) nüks ile olan ilişkisi ilk defa 1986
yılında bir patolog olan Quirke(6) tarafından tanımlanmış ve önemi vurgulanmıştır. Lokal
nüks, uzak metastaz ve sağkalım ile ilgili güçlü bir prognostik faktör olarak kabul edilmiştir.
Aradan geçen 20 yılı aşkın sürede gelişen tedavi yöntemleri ve cerrahi tekniklere,
neoadjuvan ve adjuvan kemoradyoterapi uygulamalarına karşın halen önemini ve
güncelliğini korumaktadır.
Günümüzde kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopik rezeksiyon halen altın
standart olarak kabul edilmese de, birçok çalışmada açık cerrahiye alternatif bir teknik olarak
tanımlanmaktadır.(7,8) İspanya’da 1993 yılında tek merkezli olarak başlatılan Barcelona(9)
çalışması, 1994’te Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri’nde çok merkezli olarak başlatılan
Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST)(10) çalışması, İngiltere’de çok merkezli
olarak 1997 yılında başlatılan Conventional vs Laparoscopic Assisted Surgery in Patients
With Colorectal Cancer (CLASICC)(11) ve Hollanda’da 1998 yılında yine çok merkezli olarak
başlatılan Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR)(12) çalışması,
laparoskopinin kolorektal cerrahide kullanımını değerlendiren araştırmalardır. İlk sonuçlar
2
2000’li yılların başından itibaren alınmaya başlanmış ve onkolojik sonuçların laparoskopide
de güvenli olabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalar, daha sonra birçok klinik çok merkezli
araştırmanın da ilham kaynağı olmuşlardır.(13,14,15)
Metaanalizlerde; bağırsak fonksiyonlarının iyileşmesi, yaşam kalitesi (ağrı),
hastanede kalış süresi üzerine laparoskopinin açık cerrahiye göre anlamlı derecede üstün
olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Ameliyat süresi, morbidite ve mortalite, kısa dönem ve uzun
dönem sonuçlar incelendiğinde ise laparoskopik ve açık cerrahi arasında anlamlı bir fark
bulunmamıştır.(16) Bu çalışmalarda cerrahi süresinin uzunluğu laparoskopik tekniğin öğrenme
eğrisi ile ilişkilendirilmiştir. Rektosigmoid tümörler için yapılan bir incelemede de benzer
sonuçlara ulaşılmıştır.(17)
Ancak, rektum tümörünün pelvis içindeki yerleşimi, piyeste mezorektum
bütünlüğünün nüks ve sağkalım üzerine etkisi dikkate alındığında, laparoskopik tekniğin
rektum tümörleri için uygulanması onkolojik güvenilirliğe dikkat edilmesini gerektirmiştir.
Sonuçlara bakıldığında özellikle CLASICC(11) çalışmasında da değinildiği gibi laparoskopik
kolon cerrahisi için kanıtlanan onkolojik güvenilirliğinin, rektum tümörleri için de kabul
edilmesi önünde bazı sorunlar vardır. CLASICC(11) çalışmasında, rektum tümörlerinde açığa
dönüş oranı % 34 olarak saptanmış, ÇCS pozitifliği ise istatistiksel olarak anlamlı olmamakla
beraber laparoskopik vakalarda % 12, açık vakalarda % 6 bulunmuştur (p= 0,19). Çalışmada
ÇCS pozitifliğinin yüksek bulunması anlamlı olmasa da, bu parametrenin lokal nüks ve
sağkalım üzerine önemli bir parametre olması rektum tümörlerinde laparoskopi
uygulamalarına daha ihtiyatlı yaklaşılması gerektiğini düşündürdüğünden rutin kullanım için
erken olduğu vurgulanmıştır.
Bu çalışma, kliniğimizde tedavi edilen rektum kanseri olgularında açık ve
laparoskopik yöntemlerin onkolojik sonuçlarını karşılaştırmak amacıyla planlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ
Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden, kas ve periton elemanları
mezodermden köken alır. Primitif bağırsak; faringeal bağırsak, ön bağırsak, orta bağırsak ve
son bağırsaktan oluşur. Rektum, transvers kolonun distali, inen kolon, sigmoid kolon ve anal
kanalın üst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir.(18)
Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay içerisinde transvers membran kloaka içinde
aşağıya doğru yönelerek önde allantois, arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı
ikiye ayırır. Oluşan ürorektal septumun önünde ürogenital sinüs, arkada ise anorektal kanal
gelişir (Şekil 1a ve b). Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı açılır.
Son Bağırsak Anorektal
kanal Ürorektal septum Kloakal
membranMesane
AllantoiÜrogenital membran Kloaka
Kloakal membra
Dördüncü haftada embriyo
Sekizinci haftada embriyo
a b
Şekil 1.a. Birinci ayında embriyo 1.b. İkinci ayında embriyo
Rektum 3. sakral vertebra düzeyinden başlayıp, inferiorda anüs ile sonlanır. Uzunluğu
13-15 cm. olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur. Rektum hem frontal hem
sagittal kesitte eğrilikler gösterir. Pelvis diafragmasından geçerek levator ani kasları içinde
seyreden 3-4 cm’lik kısmı anal kanal olarak tanımlanır. Anal kanal iç örtüsü başlıca iki
yönde değişim göstermiştir: Yukarıda mukoza, aşağıda cilt. İki örtü arasındaki sınır linea
pektinea (linea dentata) olarak değerlendirilir. Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir
cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezi içermeyen bu deriye pekten adıverilir. Pekten, kıl ve ter
bezi içeren normal deri ile devam eder. İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak
4
adlandırılılır. Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır. Anatomik
anal kanal, anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır. Cerrahi anal kanal ise anal verj
ile anorektal halka arasında kalan 3-4 cm’lik bölümdür(19) (Şekil 2). Diğer kolon
segmentlerinden farklı olarak appendices epiploica, tenya koli, haustra ve mezenteri
bulunmamaktadır.
Şekil 2. Distal rektum ve anal kanal anatomisi
2.1.a. Rektumun komşulukları
Rektumun arkasında 3,4 ve 5. sakral vertebralar ve koksiks, süperior rektal arter ve
ven, piriform kas, sakral pleksus, sempatik trunkus, koksigeal kas ve levator ani kası yer alır.
Öndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır. Erkekte, önde mesanenin fundusu ve
vezikula seminalislerin üst bölümünden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır. Bu periton
kıvrımının altında ise mesane, vezikula seminalisin alt bölümleri, duktus deferensler,
üreterlerin terminal bölümleri ve prostat ile komşuluğu vardır. Kadında, önde periton
kıvrımının üstünde uterus, vaginanın üst parçası, ekskavasyo rektouterina yer alır. Periton
kıvrımının altında ise, önünde vagina yer almaktadır.(20)
5
2.1.b. Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri
Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parçadan oluştuğu varsayılır. 1/3 üst bölümde
ön ve yan yüzler, 1/3 orta bölümde ise sadece ön yüz periton ile örtülüdür. 1/3 alt kısmı ise
tamamen periton dışında kalır.(21) Peritonun rektum üzerinde öne doğru döndüğü yer
peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır. Erkekte anal verjden 8-9 cm, kadında ise 5-8
cm yukarıda yer almaktadır. Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir.
Endopelvik fasyanın visseral yaprağından köken alan rektumun fasya propriası
(perirektal fasya) rektumu çevreler. Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescu(4) tarafından
yapılmıştır. Bu fasya rektumu çevreleyen yağ dokusu, sinirler, kan damarları ve lenfatikleri
sarar ve mezorektumu oluşturur. Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell(22) tarafından
kullanılmış ancak kavram olarak Heald(5) ile özleşmiştir. Adı mezorektum olmakla beraber
bu yapı gerçek bir mezo özelliği göstermemektedir. Seksüel ve üriner fonksiyonları sağlayan
sinirler bu fasyanın dışında kalırlar. Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının kalınlaşmasıyla
oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum, koksiks, sinirler ve presakral venleri sarar.
Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması
ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik ilkelere uygun bir
diseksiyon yürütülmesini sağlar.(23-25) Distal rektum, ön yüzünde Denonvillier fasyası ile
ürogenital organlardan ayrılır.
Üreter, pelvis giriminde arteria iliaka kommünisin bifurkasyonunu çaprazlayarak
periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru dönerek mesaneye ulaşır. Fasya
planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi üreterlerin yaralanmasını engeller.
2.1.c. Rektumun beslenmesi ve dolaşımı
Üst rektum; inferior mezenterik arterin uç dalı olan superior rektal arter tarafından,
orta rektum; arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından, alt rektum ise
internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan çıkan inferior rektal arter
tarafından kanlandırılır. Üst rektal ven; inferior mezenterik ven (IMV) aracılığıyla portal
sisteme dökülür. Orta ve alt rektal ven; internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya
dökülür. Üst ve orta rektum lenfatikleri; inferior mezenterik lenf düğümlerine, 1/3 distal
6
bölümün lenfatikleri; hem inferior mezenterik lenf düğümlerine hem de internal iliak lenf
düğümlerine drene olurlar. Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler
mezorektum içinde yer alırlar. Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf düğümlerine
doğrudur.
2.2. HİSTOLOJİ
Lümeni çevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur. En içte yeralan mukoza;
epitel, lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır. Lamina propria, kan ve lenf
damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur. Muskularis mukoza ise içte sirküler, dışta
longitüdinal düz kaslardan oluşmaktadır. Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan, lenf
damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) içeren bağ dokusudur. Muskuler tabaka; içte
sirküler, dışta longitüdinal kas tabakalarından oluşur, bu kaslar arasında miyenterik sinir
pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur. En dışta ise seroza-adventisya yer alır. Bu tabaka,
mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile döşeli olup, kan, lenf damarları ve
yağ dokusundan zengin bir tabakadır.
2.3. TARİHÇE
2.3.a. Rektum kanseri
Rektum kanseri ilk kez 14. yüzyılda Ardene’li John tarafından yazılmış olan “Opera
Chirurgica” isimli el yazmasında tanımlanmış, 19. yüzyıla kadar inoperabl kabul
edilmiştir.(26) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması
gerekliliği ilk defa Thoma Ionescu(4) tarafından 1896 tarihinde Fransa’da dile getirilmiş,
bunu Almanya’da 1899 yılında Wilhelm Waldeyer(27) izlemiştir. Miles(28) tarafından
1908’de geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovasküler
pedikülüyle birlikte çıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir dönem
başlatmıştır. Bunu Moynihan(29) tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerçekleştirilmesi
izlemiş, 1939 yılında ise Dixon(30) ilk sfinkter koruyucu cerrahiyi gerçekleştirmiştir. Üç
7
aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak stoma açılmasını, ikinci basamak anterior
rezeksiyonu, üçüncü basamak ise stomanın kapatılmasını içerir.
Geliştirilen anastomoz teknikleri, anastomozda zımbaların kullanımı, aşağı anterior
rezeksiyon, sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz, pelvik otonom sinir
koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır. Cerrahide son yirmi yılda rutin
uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi, tüm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide
de başarı ile uygulanmış ve bu evrim sürecine katkı sağlamıştır.
Tüm bu gelişim süreci içinde rektumun doğru sınırlarla çıkarılması hep gündemde
olmuş, uzun süre yüksek seyreden lokal nüks ve kötü sağkalım oranları, bölge anatomisinin
dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerektirmiştir. Rektumun lenfovasküler yayılımının tek
eksende olmaması düşüncesi, mezorektumun içerdiği lenfovasküler doku ve incelenen
patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında, mezorektumun
rektum kanseri cerrahisinde piyese bir bütün olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta
Quirke(6)’nin çalışmaları olmak üzere birçok çalışma ile vurgulanmıştır. Daha önce
Maunsell(22) tarafından gündeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Heald’ın
çalışmaları ile sağlanabilmiştir.
2.3.b. Laparoskopi
Laparoskopi ilk defa 1901 yılında George Kelling(31) tarafından canlı bir köpekte
uygulanmış, ve kendisi tarafından “çölyoskopi” olarak adlandırılmıştır. 1911 yılında bu
tekniği insanda ilk kez kullanan hekim Jacobeaus(32) olmuştur. 1929 yılında Alman hepatolog
Kalk(33) 1350 lik lens ile çift trokarlı tekniği tanımlamıştır. 1960’lı yıllarda yine Almanya’da
Kurt Semm(34) isimli jinekoloğun geliştirdiği karın içi basınç ve hava miktarını monitörize
edebilen hava pompasının geliştirilmesi önemli adımlardan biri olmuştur. 1979’da hayvan
modeli üzerinde Frimberger(35) ve ark. safra yolu girişimi yapmışlardır. 1980’lerde
geliştirilen bilgisayar çipli video kameranın geliştirilmesi en önemli basamaklardan biri
olmuştur. Laparoskopinin tıpta güncel anlamda kullanılmasına; 1985 yılında Almanya’da
Eric Mühe(36) tarafından insanda ilk laparoskopik kolesistektomi, iki yıl sonra da Fransa’da
Philippe Mouret(37) tarafından bu tekniğin videoskopik olarak uygulanması sonrasında
8
başlanmış, 1989 yılında Dubois(38) multiponksiyonla standart kolesistektomiyi
gerçekleştirmiştir.
(39) Kolorektal cerrahide ise laparoskopinin kullanıldığı ilk girişim 1990 yılında Jacobs
ve ark. tarafından gerçekleştirilen sağ hemikolektomi ameliyatıdır. Aynı tarihte Fowler ve
White(40) ilk laparoskopik sigmoid rezeksiyonu gerçekleştirmişlerdir. 1992 yılında Peters(41)
ülseratif kolitli bir hastada ilk laparoskopik proktokolektomiyi yapmıştır. Sonrasında
laparoskopinin kullanımı selim vakalardan habis vakalara doğru genişlemiş, 1992 yılında
Sackier ve Coller(42) ilk defa bir rektum tümörlü hastaya laparoskopik abdominoperineal
rektum amputasyonu (APR) yapmışlardır.
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de 2000’li yılların başından itibaren kolorektal
cerrahide laparoskopi kullanımı başlamıştır, ancak halen belli başlı referans merkezlerinde
uygulanmaktadır. Laparoskopik kolorektal cerrahinin hızla yaygınlaşmamasının ana
nedeninin uzun öğrenme eğrisi olduğu üzerinde durulmaktadır.
2.4. EPİDEMİYOLOJİ
Kolorektal kanserler, gelişmiş ülkelerde sıklık açısından tüm kanserler arasında
erkeklerde prostat ve akciğer kanseri, kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü
sırada yer almaktadır.(43) Kansere bağlı ölümler değerlendirildiğinde tüm kanserler arasında
her iki cinste de üçüncü sıradadır. Ülkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2.
erkeklerde 4. sıradadır.(44) Yaş, sporadik olarak görülen kolorektal kanserlerde majör risk
faktörüdür; görülme sıklığı dördüncü dekaddan itibaren artar. Erkeklerde kadınlara göre 3/2
oranında daha sık görülür.(45)
2.5. ETYOPATOGENEZ
Birden çok çevresel ve lümen içi nedenlerle başlayan kolorektal kanser, somatik ve
herediter mutasyonların birlikte yol açtıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır.
Etyolojide genetik predispozisyon, prekanseröz hastalıklar, diyet, endojen ve eksojen
karsinojenler yer almaktadır. Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri göz önüne
9
alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara göre daha fazla görülmektedir
(46) (Tablo 1).
Tablo 1. Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktörler
A. Genetik predispozisyon (% 6-10) (47) B. Diyet, endojen, ekzojen kanserojenler(48)
1. Tümör süpresör gen aktivitesindeki değişiklikler 1. Riski artıran etkenler a. APC (Adenomatoz polipozis koli) %80* a. Yağ, kolesterol, b. DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis), b. Safra asitleri, c. MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis), c. Aşırı alkol kullanımı, d. p53 d. D vitamini eksikliği
2. Protoonkogenlerdeki değişiklikler a. K-Ras %60** 2. Riski azaltan etkenler
3. DNA onarımı ile ilgili değişiklikler a. Lifli gıdalar ile beslenme, Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR) b. Kalsiyum,
a. hMLH1, c. A,C,E vitaminleri, b. hMSH2 d. Folik asit, e. Karotenoidler,
C. Prekanseröz hastalıklar f. Selenyum a. Epitelyal polipler
Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler
* Hiperplastik polipler * Tubuler adenom
* Juvenil polipler * Tubulovillöz adenom
* İnflamatuar polipler * Villöz adenom
* Hamartomatoz polipler * Noninvaziv karsinom
* İnvaziv karsinom
b. İnflamatuar bağırsak hastalıkları
* Ülseratif kolit
* Crohn hastalığı
* APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık %80’inden sorumludur.
** K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol, kolorektal kanserlerin yaklaşık %60’ında rol oynamaktadır. K-ras
mutasyonları histolojik olarak normal mukozada görülürler, (49) ancak displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC
mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler.
10
2.6. TANI VE TEDAVİ ÖNCESİ EVRELEME
2.6.a. Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler
Gelişen görüntüleme yöntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır.
Rektal tuşe ile tümörün yeri, boyutları, anal girime olan mesafesi, morfolojisi, çevre dokular
ile olan ilişkisi saptanabilir. Ancak tümör infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tümör
etrafındaki yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda
tutulmalıdır.(50,51) Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yüzdesi artar (% 80),
ancak parmakla rektumun ilk 8-10 cm’lik bölümünün incelenebilirliği de göz önünde
bulundurulmalıdır.(52,53) Bu nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka
endoskopik incelemeyle tamamlanmalıdır.
Rijid sigmoidoskop tüm rektumun incelenmesi için yeterli olmasına karşın, % 2-7
arasında değişen senkron kolon tümörü olasılığı nedeniyle rektum tümörü şüpheli hastalarda
total kolonoskopi yapılmalıdır.(54) Endoskop ile kanserin yeri, boyutları, morfolojik
özellikleri, anal verjden uzaklığı saptanabilir, kitleden biopsi alınabilir. Ancak erken
kolorektal kanser tanısının gözden kaçabileceği hatırlanmalıdır. Özellikle flat ve deprese
tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur. Ayrıca rektum tümörlerinin
ancak 1/3’ünün üniform diferansiasyon göstermesi, çoğunluğun ise heterojen olması
nedeniyle tek bir biyopsinin tümörün gerçek morfolojisini tanımlamayacağı düşünülerek,
birden çok biyopsi alınmalıdır.(55)
2.6.b Radyolojik görüntüleme yöntemleri
Utrasonografi (US), endorektal ultrasonografi (ERUS), bilgisayarlı tomografi (BT),
tomografi rekonstrüksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (özellikle tamamlanması
mümkün olmayan kolonoskopilerde), faz sıralı (phased array) manyetik rezonans
görüntüleme (PA-MRG) ve son zamanlarda özellikle nüks düşünülen vakalarda
kullanılabilecek pozitron emisyon tomografisi (PET) ve PET-BT gibi hibrid görüntüleme
yöntemleriile sadece lümen içi değerlendirme yapılmaz, komşu dokulara yayılım ve sistemik
yayılım açısından çok değerli bilgiler edinilebilir.(56) Tümör ön tanılı hastalarda rutin
11
değerlendirme amaçlı akciğer grafisi de neredeyse % 10’u bulabilen senkron metastaz
varlığının gözden kaçırılmaması için yapılmalıdır.(57)
1. Baryumlu tetkikler
Günümüzde tanı algoritmasında yer almamaktadır. Polipoid lezyonlarda lümen içine
uzanan kitle, anüler lezyonlarda elma yeniği görünümü saptanır. Aynı zamanda fistülleşme
ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile gösterilebilir.(58,59)
2. Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Lezyonun derinliği, pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz
araştırması için gereklidir. Kolorektal kanserler, BT’de lümen içine doğru büyüyen polipoid
kitle veya düzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza
çıkabilirler. Kanser sadece rektum duvarı içinde ise, dış yüzey sınırları düzenlidir, perirektal
yağlı alan homojen görünümdedir ve çevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir. Habis
lezyonlarda ise görünüm, tümörün evresine göre değişmekle birlikte, dış yüzey sınırlarında
düzensizlik, çevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme şeklindedir.
BT’nin kontrast çözünürlüğü düşük olduğu için rektum duvarının katları ayırt
edilemez ve çevre yağlı planlarındaki mikroskopik tümör yayılımı gösterilemez. Bu nedenle
BT, kanserin duvar içindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) özellikle erken evre
tümörlerde yetersizdir. Lenf düğümünün iç yapısı ve lenf düğümünde kısmen bulunan daha
küçük metastazlar ise BT’de görüntülenemeyebilir.
BT ile rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları % 46-95, N
evrelemesindeki doğruluk oranları % 52-79 arasında değişmektedir. Son zamanlarda BT
teknolojisinde giderek artan çoklu kesit alma ve yüksek çözünürlük elde edilebilmesi
sayesinde üç boyutlu planlarda elde edilen görüntüler sayesinde, BT ile T evrelemesinde
doğruluk oranları % 90’lara, N evrelemesinde doğruluk oranları % 80’lere ulaşmıştır.(60)
Ayrıca, delinme, fistül ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı büyüktür (Şekil 3a
ve b).
12
a b Şekil 3.a. Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi 3.b. 64 slice BT ile pelvis değerlendirmesi
3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Konvansiyonel MRG’de kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast
nedeniyle rektum çevresi kanser yayılımı BT’ye göre daha iyi değerlendirilse de, lokal
evrelemede konvansiyonel MRG’nin BT’ye belirgin bir üstünlüğü yoktur. Endorektal koil
MRG (ERC-MRG) anüse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi
görüntüleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur. Ancak, ERC-MRG sargısı tıkayıcı
lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli çözünürlükte görüntü elde edemez.(61)
Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tümörlerde başarı şansı
düşmektedir. Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle,
MRG’nin evreleme performansı artmıştır.
PA MRG iki üstün özelliği sayesinde hem yüzeysel hem de lokal ileri rektum
tümörlerinin evrelemesinde kullanışlı, non invaziv bir yöntem haline gelmiştir: Daha yüksek
uzaysal çözünürlük ile gövde sargısı kullanılarak yapılan MRG’den ile geniş görüntüleme
alanı elde edilebilmesi, ERC-MRG’ye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını
görüntüleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir. Ayrıca
tümörün yerleşimi ve stenoz varlığı yöntem üzerine etkili değildir.
T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seçilebilir: En içteki hiperintensite
mukoza ve submukozayı, daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı, en dıştaki
13
hiperintensite perirektal yağ dokusunu gösterir. Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı görüntülerde
mukoza ve muskularis mukoza erken dönemde kontrast tutarak geç dönemde boyanan
muskularis propriadan ayırt edilebilir.(62,63) Koronal plandaki T2A ağırlıklı görüntülerde ise
tümörün levator ani kası, puborektal kas, internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile
olan ilişkisi değerlendirilebilir. Yağ baskılamalı T2A görüntüleme tümörün perirektal alana
uzanımını göstermekte kullanılmaktadır (64,65) (Şekil 4a,b,c).
a b c Şekil 4.a. İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo görüntüsünde düşük sinyal intensiteli peritoneal
refleksionun önde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok) 4.b. Aksiyal T2
ağırlıklı fast spin echo görüntüsünde düşük sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar) yüksek sinyal intensiteli
mezorektumu sarmakta. 4.c. Pelvis ve retrorektal boşluk. Pelvik fasyanın posterior sınırını gösteren sagital T2-
ağırlıklı fast spin-echo görüntüsü Viseral mesorektal fasya (uzun siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok)
önünde uzanıyor. Yüksek intensite yağ ağırlıklı presakral fasyayı temsil ediyor (ok başı), median sakral artere
ait sinyal boşluğu (içi boş ok) retrorektal alana doğru uzanıyor.
Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği % 66-88 , lenf düğümü
tutulumu da % 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır. ERC-MRG ile T
evrelemesindeki doğruluk oranları % 71-91 arasında, N evrelemesindeki doğruluk oranları
ise % 63-83 arasında değişmektedir.(3,66-68) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal
çözünürlüğün düşük olması veya o dönemdeki MRG cihazlarının düşük performansı, doğru
T evrelemesini kısıtlamış (% 65-86) ve sonuçların farklı çıkmasına yol açmıştır.(69-71) Buna
14
karşın Brown ve ark.(72) PA-MRG ile yaptıkları çalışmada rektum tümörü evrelemesinde %
100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuçlar bildirmişlerdir.
4. Endorektal Ultrasonografi (ERUS)
Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob üzerine yerleştirilmiş, 3600 dönebilen, saniyede
4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transdüserden oluşmaktadır.
ERUS’un en belirgin avantajı; rektum duvar tabakalarını, dolayısıyla kanserin rektum
duvarındaki invazyon derinliğini göstermedeki başarısıdır. ERUS ile rektum duvarında 5
farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 5): 1. tabaka: Balonla mukozanın temas alanı
(Hiperekojen)
2. tabaka: Mukoza ve muskularis mukoza
(Hipoekojen)
3. tabaka: Submukoza (Hiperekojen)
4. tabaka: Muskularis propria (Hipoekojen)
5. tabaka: Perirektal yağ dokusuna (peritoneal
refleksiyonun üzerinde ise seroza) karşılık
gelir (Hiperekojen)
Şekil 5. ERUS ile rektum duvar
tabakalarının şematik gösterimi
ERUS’un T evrelemesinde doğruluk oranı % 69-91 arasındadır (Tablo 2). ERUS ile
lenf düğümü tutulumunu belirlemek, duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur. N
evrelemesindeki doğruluk oranı % 54-88 arasındadır. Tanı yöntemi olarak; evrelemedeki
yüksek doğruluk oranı, maliyetinin düşüklüğü, hastaların radyasyona maruz bırakılmaması
avantaj iken; yapana bağımlı yani subjektif olması, deneyim gerektirmesi ve T2 tümörlerde
göreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır. ERUS’ta evreleme
hatalarının büyük çoğunluğunu T2 tümörlerin çevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak
değerlendirilmesi oluşturur. Bununla beraber; nekroz, kanama, radyoterapi görmüş olma,
biyopsi sonrası değişiklikler, fibrozis, dışkı artefaktları diğer yüksek evreleme nedenleri
15
arasında sayılabilir. Özellikle T ve T1 2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal
eksizyon planlanan erken evre olgularda, ERUS uygun ve güvenilir bir tanı yöntemidir.(73-77)
Tablo 2. ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi ön ek olarak kullanılmalıdır)
uT1: Tümör submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)
uT2: Tümör muskularis propriayı infiltre etmiş, ancak aşmamış (4. tabakanın tutulumu)
uT3: Perirektal yağlı alanın tutulumu (4. tabakanın aşılması)
uT4: Komşu organlara infiltre
uN0: Lenf düğümü tutulumu yok
uN+: Lenf düğümü tutulumu var
2.7. PATOLOJİ
Rektum kanserlerinin büyük bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur.
Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3’te özetlenmiştir.
Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kolorektal kanser sınıflaması(78)
Makroskopik tip Mikroskopik tip
1. Polipoid 1. Adenokarsinom
2. İnfiltratif-ülserleşmiş 2. Müsinöz adenokarsinom
3. Anüler-daraltıcı 3. Taşlı yüzük hücreli karsinom
4. Adenoskuamöz karsinom
5. Skuamöz hücreli karsinom
6. Andiferansiye karsinom
Rektum kanserinde “invaziv” kelimesinin kullanılabilmesi için en azından muskularis
mukozada tutulum olması gerekmektedir, çünkü tümör ancak bu mesafede vasküler ve
lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir.(79) Morson;(80) rektum duvarına sınırlı, hareketli,
küçük, muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tümörün bile pararektal lenf düğümlerine
metastaz yapma olasılığının % 10 olduğunu belirtmiştir.
16
Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden önceki dönemlerde lokal nüks
oranı, tümörün organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak % 20 ile %
50 arasında değişmekteydi.(81) Önceleri lokal nükslerin anastomozun distal ucundan
kaynaklandığı düşünülmekteydi. Günümüzde ise lokal nükslerin önemli bir kısmının ilk
rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tümör artıklarından kaynaklandığına
inanılmaktadır (yan sınır pozitifliği). Birçok seride bugün lokal nüks % 4-5’lere
gerilemiştir.(82) Lokal nüks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki önemli
kavramın anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili
olmuştur. Bunlar; mezorektumun total olarak çıkarılması ve negatif çevresel cerrahi sınır elde
edilmesidir.
Quirke ve Nagtegaal’in mezorektumun doğru değerlendirilmesi üzerine yaptıkları
araştırmalar,(83-85) ÇCS ve nüks ilişkisi üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarının çarpıcı
olması, CLASICC çalışması ve Hollanda TME çalışması(11,3) mezorektumun makroskopik
değerlendirmesi için belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur. Quirke(6)’nin
değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam, tama yakın ve eksik olarak
sınıflandırılmıştır (Tablo 4).
Tablo 4. Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve bütünlük değerlendirmesi(86)
Mezorektum Defekt Konileşme ÇCS
Sağlam, düzgün
yüzeyli En fazla 5mm Yok Sağlam, düzenli Tam
Orta derece
Musc. propria seçilemiyor Orta derece Düzensiz Tama yakın hacimli, düzensiz
sınırlı
Az hacimli Musc. propriadan derin Orta-belirgin Düzensiz Eksik
Tüm piyes taze olarak bütün ve kesit alınıp fiksatör ilave edilerek yorumlanmalıdır.
Kanser cerrahisinin başarısı ile çıkarılan piyesin kalitesi doğrudan ilişkilidir. Bu ilişkinin
ortaya konulmasında patologlar kilit rol oynamaktadır (Şekil 6.a ve b).
17
a b
Şekil 6.a. Düzgün yüzeyli, defekt içermeyen komplet mezorektum, konileşme yok 6.b. Düzgün yüzeyli olmayan,
hacimsiz, yer yer muscularis propriayı ortaya çıkaracak defektler (okla gösterilmiş) içeren mezorektum
2.7.a. Total mezorektum eksizyonu kavramı (29)Moynihan tümörün lenfatik yayılımınnın IMA kökündeki lenfatikler üzerinden
olduğunu düşündüğü için İMA’i sol kolik dalı verdikten hemen sonra bağlamayı önermiştir.
Moynihan’ın anterior rezeksiyon için uyguladığı bu yöntem TME’ninde ana ilkesini
oluşturmaktadır.
Mezorektumun sınırlarını belirleyen yağlı gözeli dokudan oluşan bu çalışma planının
(kutsal plan) korunması, üriner, seksüel ve dolaşımda önemli olan çevresel yapıların
korunmasını sağladığı gibi, dolayısı ile mezorektumun “en bloc” çıkarılmasını sağlar. Teknik
açıdan önceden uygulanan künt diseksiyon yerine keskin diseksiyonun kullanılır hale gelmesi
mezorektum bütünlüğünün korunması için önemli olmuştur(87) (Şekil 7.a ve b).
18
Prostat
Seminal Vezikül
Nöravasküler Bağ
Denonvillier fasyası
Kutsal Plan
a b
Şekil 7.a. Kutsal planın şematik gösterimi 7.b. MRG üzerinde kutsal planın gösterimi
Yapılan klinik çalışmalarda tam ve tama yakın mezorektum eksizyonu
karşılaştırıldığında prognozda anlamlı bir fark bulunamamış (% 36 ve % 20, p= 0,02), ancak
tam ve eksik mezorektum eksizyonu ile prognoz açısından anlamlı bir farklılık
saptanmıştır(85) (% 14,9 ve % 28,6, p= 0,03). Dolayısı ile, kaliteli bir TME yapılarak negatif
sınır elde edilmesi ile prognoz arasındaki ilişki ortaya konulmuştur(85,88)(Şekil 8.a ve b).
a b
Şekil 8.a. Mezorektum kesitlerinin makroskopik görünümü. 8.b. Mikroskopik görünüm. Beyaz kısa
oklar mezorektum sınırlarını göstermektedir.
19
2.7.b. Cerrahi sınırların önemi
Tümör distalinde bırakılan güvenilir sınırın ne olması gerektiği konusunda ilk
yayınlarda 5 cm üzerinde durulmuş, daha sonra bu güvenli mesafenin 2 cm’e hatta seçilmiş
olgularda frozen incemesiyle 1 cm’e kadar indirilebileceği kabul edilmiştir.
Distal cerrahi sınırın bu denli kısa tutulmasının nedeni histopatolojik incelemelerde
tümörün alt sınırındandan distale doğru yayılımın en fazla 5-8 mm arasında değiştiği
bulgusudur.(6,82,89)
Uzun yıllar patologlar tarafından çok da önemsenmeyen, raporlarda üzerinde
durulmayan ÇCS’ın prognozdaki önemi 1986 yılında Quirke ve ark.(6) tarafından ortaya
konulmuştur (Şekil 9).
Şekil 9. Mezorektum bütünlüğü ve ÇCS ilişkisi
Quirke ve ark. (6) yaptıkları bir çalışmada (n= 52) ÇCS sınırına 1mm mesafede olan
tümör varlığı (ÇCS +) ile ÇCS – hastalarla karşılaştırdıklarında lokal nüks arasında anlamlı
fark saptamışlardır. (% 80, % 0 P< 0,05). Wibe ve ark. (90) Norveç kanser kayıt verilerini
kullanarak yaptıkları çalışmada (n= 686) ÇCS’ı pozitif olan hastalarda % 22 oranında lokal
nüks saptamışlar, aynı çalışmada ÇCS’ı negatif hastalarda nüks oranı % 5 olarak
belirlemişlerdir.
ÇCS, rektumun anatomisine bağlı olarak üst, orta ve alt bölümlerde farklı
mezorektum kalınlıkları içerir(86) (Şekil 10).
20
Şekil 10. Rektum ön ve arka
yüzü. Koyu alan mürekkep
tutmuş peritonsuz yumuşak
doku alanıdır.
2.8. PROGNOZ
Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktörler bireysel (yaş, cins, aile öyküsü),
klinik, biyokimyasal, patolojik prognostik faktörler, tanı anında tümörün evresi ve bunlara
ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi, adjuvan ve/veya neoadjuvan tedavi) olarak özetlenebilir. (91,92,93) Öğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip, deneyimli merkez,
merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktörlerdendir. Ameliyat süresi, açığa
dönüş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir(12) (Tablo 5).
Tablo 5. Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktörler
Bireysel faktörler Patolojik prognostik faktörler Tedavinin prognoza etkisi 1. Yaş 1. Makroskopik özellikler 1. Cerrahi tedavi a. Tümörün boyutu a. Deneyimli cerrahi ekip 2. Cinsiyet b. Tümörün yerleşim yeri b. Deneyimli merkez 2. Mikroskopik özellikler c. Merkezin yıllık olgu hacmi 3. Genetik a. Histolojik grade d. Doğru teknik p 53 geni b. Müsinöz adenokarsinom e. Tümör perforasyonu K-ras c. Taşlı yüzük hücreli karsinom 2. Onkolojik tedavi d. Lenfatik, vasküler ve perinöral a. KT
4. Karsinoembriyonik invazyon (90,91,92) b. RT antijen (CEA) 3. Evre (pTNM) c. KRT
21
2.9. PATOLOJİK EVRELEME
Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birçok sınıflama tarif edilmiştir.
Bunlardan en eskisi Dukes,(94) Dukes’ten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller(95) ve
günümüzde en çok kabul gören TNM sınıflamasıdır.(96) Geliştirilen bu evreleme sistemleri ile
hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi, prognozun tahmin edilmesi ve tedavi
sonuçlarının değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. TNM sınıflaması Amerikan Birleşik
Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı
Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) çalışma gruplarının
geliştirdiği ve günümüzde en yaygın biçimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli
2002 yılında yayınlanmıştır.(96) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya göre evreleme Şekil 11
ile Tablo 6 ve 7’de özetlenmiştir.
Tablo 6. TNM Sınıflaması (AJCC-UICC, 2002) İçte sirküler ve dışta longitüdinal kas tabakaları Tümör (T)
Tx : Primer tümör değerlendirilmemiş
T0 : Primer tümör bulunamamış
Tis: İn situ (intramukozal) kanser
T1 : Tümör submukozayı tutmuş
T2 : Tümör kas tabakasını tutmuş
T3 : Tümör kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış
ya da peritonsuz perirektal dokulara çıkmış Şekil 11. T evrelerinin
T4 : Tümör serozayı aşmış ya da doğrudan komşu şematik gösterimi
organ yapıları tutmuş
Bölgesel lenf düğümleri (N)
Nx : Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilmemiş
N0 : Bölgesel lenf düğümleri metastazı yok
N1 : Perirektal lenf düğümlerinden 1-3’ ünde metastaz
N2 : Perirektal lenf düğümlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz
N3 : Ana damar kökleri boyunca lenf düğümleri metastazı
Uzak metastaz (M)
Mx : Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş
M0 : Uzak metastaz yok
M1 : Uzak metastaz var
22
Tablo 7. TNM sınıflamasına göre evreler
Evre T N M
0 Tis N0 M0
T1 N0 M0 I T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0
IIIA T1,2 N1 M0 IIIB IIIC
T3,4 Herhangi T
N1 M0 N2 M0
IV Herhangi T Herhangi N M1
2.10. CERRAHİ TEDAVİ
Rektum kanseri bölgesel kaldığı zaman yüksek oranda tedavi edilebilir bir hastalıktır.
Hastalığın başlıca tedavisi cerrahidir ve olguların yaklaşık % 45’inde tek başına cerrahi ile
hastalıksız sağkalım elde edilir.(97) Radikal cerrahide tümörlü bağırsak bölümü ile birlikte
mezorektum ve bölgesel lenf ganglionlarının bir bütün halinde çıkarılması amaçlanır.
Rezeksiyon sınırları sadece distalde değil, bütün yönlerde tümörden yeterince uzakta
olmalıdır. Uygun olgularda cerrahi öncesi neoadjuvan tedavi için hasta multidisipliner olarak
değerlendirilmelidir.
Seçilmiş olgularda yapılan lokal eksizyon haricinde başlıca iki grup ameliyat
uygulanır: Abdominoperineal rezeksiyon (APR) veya sfinkter koruyucu girişimler (SKG).
Günümüzde her iki yöntemde laparoskopik olarak yapılabilmektedir.
2.10.a. Abdominoperineal rezeksiyon (Miles Ameliyatı)
Sigmoid kolon ve mezosunu, rektum ve mezorektumu, levator ani kasının önemli bir
bölümünü, anal sfinkterleri, anüsü, anal kanalı ve çevredeki deri ve derialtı dokusunu,
organın lenfatikleri ile birlikte bir bütün halinde çıkaran girişimin adıdır. Genellikle alt sınırı
ile linea dentata arasında 5 cm’den az mesafe olan kanserlerde uygulanır. Günümüzde
uygulanan neoadjuvan tedavi ve gelişen cerrahi teknik olanaklarla bu sınır daha distale
taşınmıştır. Anastomozu imkansız kılacak dar pelvis, şişmanlık, anal sfinkter yetersizliği,
23
tümörün doğrudan sfinkterleri tutması, kötü differansiye büyük tümörler gibi durumlarda
abdominoperineal rezeksiyon tercih edilmektedir.
2.10.b. Sfinkter koruyucu girişimler
Rektum kanserinde rektumun pelvisteki konumu ve etrafındaki yapılar nedeniyle
kolon kanserinde olduğu gibi geniş rezeksiyonlar yapmak çoğunlukla mümkün
olamamaktadır. Anal sfinktere ve ürogenital sistemi innerve eden sinir yapılarına yakın
komşuluk, tümörsüz cerrahi sınır elde ederek küratif rezeksiyon yapılmasını zorlaştırır. Son
yıllarda zımbaların yaygın kullanılmasıyla birlikte abdominoperineal rezeksiyon uygulanma
oranları azalmış, buna karşın hastalığın lokal kontrolünde gerileme olmamıştır. Yapılan
çalışmalarda artan merkez hacmi APR ile ters orantılı bulunmuştur.(98) Düşük hacimli
merkezlerde APR oranı % 46,3, orta hacimli merkezlerde % 41,3, yüksek hacimli
merkezlerde % 31,8 saptanmıştır (p< 0.0001) (Tablo 8).
Tablo 8. Merkez hacmi ve APR oranı
Hastane hacmi p değeri Özellikler Düşük Orta Yüksek Hasta sayısı 447 436 447 Merkez sayısı 316 194 136 Yıllık olgu hacmi 0-8,3 8,4-16,7 17-92 Ortalama 4,8 13 24 Ortalama yaş 60,1 60,7 62,1 0,02 Erkek hasta oranı (%) 0,62 0,65 0,66 0,33 Tümör evresi (%) T0, T1 veya T 15,4 15,8 14,8 2
T 73,2 76,8 77,2 0,41 3
T 11,4 7,4 8 4
Çıkarılan ortalama lenf düğümü sayısı 10,8 11,4 12,3 0,019 Anal verje uzaklık (%) 0-5 cm 28,9 29,1 23,8 5,1-10 cm 54,7 51,2 55,1 0,03 > 10 cm 16,4 19,7 21,1 APR oranı (%) Tüm hastalar (n=1330) 46,3 41,3 31,8 < 0,0001 Anal verje ≤5 cm (n=362) 85,3 78 62,3 < 0,0001 5-10 cm 35,7 34,1 29 0,12 > 10 cm 12,3 5,8 4,3 0,05
24
Orta ve distal rektum tümörlerinde, rektum önce arkadan, daha sonra sağ ve soldan,
en sonunda da önden TME ilkeleri doğrultusunda levator kaslara kadar serbestleştirilir.
Proksimal rektum tümörlerinde diseksiyon TME ilkeleri doğrultusunda tümörün distal
ucunun 5 cm altına kadar uzatılır. Rektum ve mezorektum bu mesafeden eksene dik olarak
kesilir (kısmi mezorektal eksizyon).
İMA’in aorttan çıktığı yerden bağlanması cerrahinin küratifliği kadar yeterli kolon
mobilizasyonu sağlamak için de gereklidir. Özellikle aşağı anastomoz yapılacaksa sol
kolonun, splenik fleksura ve transvers kolonun sol yarısının serbestleştirilmesi anastomoz
gerginliğini azaltmak açısından önemlidir. Kolon inen kolon – sigmoid kolon bileşkesinden
kesilir. Anastomoz levator kaslar veya linea dentata hizasında gerçekleştirilir. Anastomoz
zımba veya elle yapılabilir.
Anastomoz bağırsak uçlarının iyi kanlandığı ve gerginliksiz anastomoz yapmanın
mümkün olabileceği durumlarda uygulanmalıdır. Eğer anal sfinkter fonksiyonları yeterli
değilse veya tümörün anal sfinktere yakın komşuluğu nedeniyle sfinkter fonksiyonları
korunamayacaksa, anal sfinkterler de rektumla birlikte çıkartılarak uç kolostomi açılır.
2.10.c. Laparoskopik yaklaşım
Bir ameliyatın tam laparoskopik olarak tanımlanması için; diseksiyonun tamamının
laparoskopik yolla yapılması ve piyesin çıkartılması için ayrı bir kesiye ihtiyaç duyulmaması
gerekir. APR bu yönteme güzel bir örnektir. Piyesin ayrı, küçük bir kesiden çıkarılması ise
laparoskopi yardımlı cerrahi olarak adlandırılır. Piyesin suprapubik kesiden çıkartıldığı aşağı
anterior rezeksiyon ise bu yöntem için örnek verilebilir. Ameliyatın bir kısmının
laparoskopik olarak, kalan kısmının klasik açık cerrahi ile tamamlanması ise hibrid teknik
olarak adlandırılır. El yardımlı laparoskopik teknik ise özel bir port yardımı ile bir elin karın
ameliyatın gerçekleştirilmesidir.(99)
1. Teknik
Rektum kanserine yönelik cerrahi, ister açık ister laparoskopik yöntemle yapılsın
onkolojik kurallara riayet edilmesi ana ilke olarak kabul edilir. Sırasıyla inferior mezenterik
25
damarların yüksek bağlanması, splenik fleksura mobilizasyonu, sol kolon mobilizasyonu,
TME planlarına riayet, rektum transeksiyonu ve anastomoz (veya abdominoperineal
amputasyon) adımları uygulanmalıdır.
2. Pozisyon ve hazırlık
Hasta sırt üstü yatar durumda, bacaklar uygun bacaklıklar üzerine alınmış ve iki yana
açılmış, uyluk ve gövde uzun eksenleri 150 den fazla açı yapmayacak ve ameliyat sırasında
verilecek değişik pozisyonlarla kaymayacak şekilde masaya tespit edilmiş olmalıdır.
Cerrah hastanın sağında ve kalça hizasında yeralır. Cerrahın solunda ve karşısında
birer asistan bulunur. Kamera kullanımı cerrahın solundaki asistanın görevidir. Hemşire,
hastanın bacak arasında veya solunda yer alabilir. Monitörler tercihen iki adet olmak üzere
hastanın solunda ve ayak ucunda yer almalıdır(100) (Şekil 12).
AA
Standart olarak hastanın povidon iyot ile silinmesi ve steril olarak örtülmesini takiben
laparoskopik sistemler ve enerji kabloları yerleştirilip tespit edilir, kamera ışığı ve beyaz
ayarı kontrolü yapılır.
Şekil 12. Ameliyathane düzeni: (A) asistan, (K) kamera asistanı,(C) cerrah, (H) hemşire
CC
HH AA
KK
HH KK CC
26
3. Trokarların yerleştirilmesi ve hastaya pozisyon verilmesi
Göbeğin üzerinden yapılacak vertikal veya transvers cilt kesisini takiben yerleştirilen
Veress iğnesi yardımı ya da doğrudan port girilerek pnömoperitoneum oluşturulur, aynı
kesiden kamera portu yerleştirilir. Daha önce karın girişimi varsa port açık teknikle
yerleştirilebilir. Karın içinin genel eksplorasyonla değerlendirilmesini takiben portlar çalışma
aletleri karın içinde çakışmayacak ve çalışmayı engellemeyecek şekilde yerleştirilmelidir.
Alt kadrana yerleştirilecek portların inferior epigastrik arterleri yaralamamasına
dikkat edilmeli, saptırıcı stoma planlanıyorsa yeri önceden belirlenmeli ve port yerleşimi
buna uygun olarak yapılmalıdır. Sağ alt kadrana, göbek hizasında sağ ve sol tarafa birer adet
çalışma portu yerleştirilmesi rektum cerrahisinde standart port yerlerini oluşturur.
Gereksinim halinde ksifoid altına, pubis üzerine ek portlar girilebilir (100) (Şekil 13).
Portların yerleştirilmesinin ardından hastaya pozisyon verilmesi ile karın içindeki
çalışma alanı artırılır. Hasta sağa doğru 150 yatırılır ve 300 baş aşağı pozisyon verilir. Bu
Şekil 13. Portların karın üzerindeki konumu (A) Kamera portu, (B), (C), (D) Çalışma portları.
(E), (F) İlave portlar
EE AA
AA BB DD
CC FF
DD BB
CC
27
sayede ince bağırsaklar, transvers kolon ve omentum sağda ve üst kadranlarda toplanır, görüş
alanına girmez(101) (Şekil 14).
4. Diseksiyon tekniği
Standart bir yaklaşım olmamakla beraber, tüm dünyada ve kliniğimizde de
çoğunlukla tercih edilen diseksiyon medialden laterale doğru yapılandır. Sigmoid kolon
atravmatik bir alet ile tutulup çadırlanma oluşturacak şekilde gerildiğinde İMA pedikülü
belirgin hale gelir. Periton promontoryumdan Treitz ligamanına kadar makas veya hook
elektrokoagulasyon yardımı ile kesilir. İMA altından girilerek kolon mezosu ile Gerota
fasyası arasındaki planda diseksiyon yapılır. Doğru planda ilerleniyorsa kanama olması
beklenmez.
İMA altından yapılan diseksiyonda sol üreter ve gonadal damarlar tanımlanır ve tüm
diseksiyon boyunca göz önünde bulundurulur(102) (Şekil 15).
150 Sağ
300 Baş aşağı
Şekil 14. Hastaya pozisyon verilmesi
330000
00 00
28
GONADAL DAMARLAR
ÜRETER
Şekil 15. Sol üreter ve gonadal damarlar
Daha sonra İMA’in kökü serbestleştirilir ve arterin bağlama düzeyine karar verilir.
Arterin serbestleştirilmesi sırasında yakın komşuluğundaki hipogastrik pleksusun
zedelenmemesine dikkat edilir. Derin pelvik yerleşimli bir anastomoz planlanıyorsa
mobilizasyon için yüksek ligasyon uygundur. Kliniğimizde arter bağlamak için klipler ve
LigaSureTM damar mühürleme sistemi tercih edilmektedir. Aterosklerotik damarlarda başarı
oranının düşmesi nedeniyle ameliyathanede vasküler kartuşlu endoskopik kapatıcı kesici
cihazlar, büyük endoklipler, hazır düğüm içeren endolooplar bulundurulmalıdır.(100)
İMA bağlandıktan sonra karın yan duvarına ulaşana kadar sigmoid ve inen kolon
mezosunun Gerota fasyasından ayrılmasına devam edilir. Bu sırada İMV de duodenum 4.
kıtası komşuluğunda kapatılıp kesilir. Diseksiyon transvers kolon ve sol fleksura altına doğru
ilerletilir. Böylelikle kolon serbestleştirilmesi kolaylaştırılmış olur. Bazı ekipler ameliyata
transvers kolon ve sol fleksura serbestleştirilmesi ile başlamayı tercih ederler. Ardından
pelvise doğru ilerlenir, promontoryum önünden damarsız gözeli plana girilir. Diseksiyon için
elektrokoagülatöre bağlı makas veya hook, 5 mm’lik Liga SureTM veya Harmonic ScalpelTM
kullanılabilir. Diseksiyon sırasında yine sol üretere ve hipogastrik sinirlere dikkat edilmelidir.
Rektum arkasında yapılan diseksiyon, TME planlanıyorsa pelvik taban kaslarına
kadar, kısmi mezorektal eksizyon planlanıyorsa tümörün alt sınırının 5 cm altına kadar
ilerletilmelidir(102) (Şekil 16).
29
Daha sonra diseksiyon yanlara genişletilir,
üreterler ve hipogastrik sinirler göz önünde
bulundurulmalı ve korunmalıdır. Ardından
periton refleksiyosu açılarak diseksiyona önde
devam edilmelidir.
Tümörün yerleşimine göre Denonvillier
fasyasının önünden veya arkasından oluşturulan
çalışma planında korunması gereken yapılar
erkekte seminal veziküller, kadında ise vagina Şekil 16. Arka orta hattan pelvik tabana duvarıdır.
kadar ilerletilmiş diseksiyon
Pelvik diseksiyonun tamamlanmasından sonra TME yapıldıysa levator kaslar
hizasında, kısmi mezorektum eksizyonu yapıldıysa uygun alanda rektum duvarı
çıplaklaştırılarak endoskopik lineer kapatıcı kesici zımba ile transseksiyon gerçekleştirilir.
Uygun boyutta seçilecek zımba ile bu işlemin tek seferde yapılması, stapler hatlarının
çakışmasını ve anastomoz güvenliğinin tehlikeye atılmasını önleyecektir. Abdominoperineal
rezeksiyon veya intersfinkterik rezeksiyon yapılacaksa transseksiyona gerek yoktur.
Kolon mobilizasyonu için splenik fleksura serbestlenmelidir. Bunun için hastaya baş
yukarı pozisyon verilmesi ile transvers kolonun aşağıya düşmesi ve mideden uzaklaşması
sağlanır. Diseksiyonun tamamlanmasını takiben Toldt fasyasının da açılması kolonu
tamamen hareketli kılacaktır. Kolon segmentinin rezeksiyonu karın içinde endoskopik zımba
kullanılarak yapılabileceği gibi karın duvarında gerçekleştirilecek küçük bir kesi yardımıyla
piyes dışarı alındıktan sonra da yapılabilir.
Kesi yeri için tercihler farklı olmakla beraber, küçük bir Pfannenstiel kesisi, göbek
altı orta hat insizyonu veya transseksiyon için kullanılmış olan sağ alt kadran port yerinde
yapılan kesi kullanılabilir. Atravmatik klemp yardımıyla tutulan piyes, pnömoperitoneumun
sonlandırılmasını takiben kesiden çıkarılır. Bu aşamada tümör ekilmesini önlemek için yara
koruyucu sistemlerin kullanılması önemlidir. Rezeksiyon yapıldıysa, kalan kolonun
proksimal ucuna kese ağzı dikişi hazırlanıp, dairesel zımbanın örsü kolonun ucuna
30
yerleştirilir, dikiş bağlanır. Kolon karın içine bırakılır, kesi kapatılır veya özel yara
koruyucular kullanıldıysa gaz kaçağını önleyecek şekilde geçici olarak koruyucu kapatılır.
Yeniden pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra kolon urvesi, ekseni bozulmayacak
şekilde pelvise ilerletilir, dairesel zımba anüsten ilerletilir, delicisi rektum güdüğünden
çıkarılır. Zımbanın iki ucu bir araya getirilir, zımba kapatılıp ateşlenir. Zımba halkalarının
bütünlüğü kontrol edilir. Pelvis su ile doldurulur, anal yolla verilen hava aracılığıyla
anastomoz geçirgenliği test edilir. Pelvise bir adet emici dren yerleştirilir ve gerek
görülüyorsa saptırıcı stoma hazırlanarak ameliyat sonlandırılır.
2.11. KOLOREKTAL CERRAHİDE LAPAROSKOPİNİN ERKEN DÖNEM
AVANTAJLARI
Metaanalizlerde laparoskopi sonrası ağrı, bağırsak hareketlerinin geri dönüşü ve
hastanede kalış süresi dikkate alındığında açık cerrahiye göre anlamlı bir üstünlük ortaya
çıkmıştır (Tablo 9, 10, 11). Bu sonuçların kanıt düzeyi 1’dir.
Tjandra ve ark.(16) 17 randomize çalışma ve 4013 hastanın verileri ile yaptıkları
metaanalizde laparoskopinin belirgin avantajlarını ortaya koymuşlardır. Aynı şekilde Leung
ve ark.(17) rektosigmoid tümörler için yaptıkları çalışmada da iki teknik arasında anlamlı fark
saptamışlardır.
Tablo 9. Tekniğin yaşam kalitesi (ağrı) üzerine etkisi
Çalışma Yıl Hasta sayısı
İyileşme %'si
Çalışma Yıl Hasta İyileşme sayısı %'si
Ağrı skorunda göreceli değişiklik Narkotik analjezik ihtiyacında göreceli azalma Stage(103) (107) 1997 15 63,1 Hewitt 1998 8 56,5 Schwenk(104) Milsom(108) 1998 30 32,8 1998 55 15,2 Braga(105) 2002 40 25 Schwenk(104) 1998 30 56 COST(10) Braga(105) 2002 213 0 2002 40 71,4 Kang(106) (109) 2004 30 2,5 Hasegawa 2003 24 50 Leung(17) COST(10)2004 203 14,8 2004 435 25 CLASICC(11) Kaiser(110)2005 273 15 2004 15 50
Kang(106) 2004 30 21,2 Leung(17) 2004 203 34,8 COLOR(12) 2005 536 29,7
Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid
cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.
31
Tablo 10. Bağırsak fonksiyonları
*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-100, 0 Laparoskopi lehine, 0, 100 Açık lehine)
** GA: Güvenlik aralığı
Laparoskopi Açık
Çalışma Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele)
Yıl n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**
Gaz çıkarma zamanı (saat)
Ortalama
Schwenk (104) 1998 30 50,00±19,00 30 79,00±21,00 -29,00 [-39,13, -18,87]
Braga (105) 2002 136 50,40±4,80 133 79,20±14,40 -28,80 [-31,38, -26,22]
Lacy (9) 2002 111 36,00±31,00 108 55,00±40,00 -19,00 [-28,50, -9,50]
Kang (106) 2004 30 55,92±11,52 30 86,40±27,12 -27,62 [-31,58, -23,67]
Ortanca
Milsom (108) 1998 55 72,00 (19,2-192) 54 96,00 (19,2-236) Tahmin edilemez
Hasegawa (109) 2003 24 48,00 (24-120) 26 79,20 (24-168) Tahmin edilemez
Leung (17) 2004 203 57,60 (0-312) 200 74,00 (24-384) Tahmin edilemez
Normal bağırsak fonksiyonu (saat)
Ortalama
Schwenk (104) 1998 30 70,00±32,00 30 91,00±23,00 -21,00 [-39,13, -18,87]
Braga (105) 2002 136 112,80±19,20 133 136,80±26,40 -24,00 [-29,35, -18,47]
Kang (106) 2004 30 65,52±10,80 30 90,48±28,08 -24,96 [-35,73, -14,19]
COLOR (12) 2005 536 86,40±40,80 546 110,40±72,00 -24,00 [-30,96, -17,04]
Ortanca
Milsom (108) 1998 55 115,20 (36-192) 54 115,20 (36-348) Tahmin edilemez
Kaiser (110) 2004 15 72,00 (48-120) 20 96,00 (72-192) Tahmin edilemez
Leung (17) 2004 203 96,00 (24-312) 200 110,40 (24-384) Tahmin edilemez
CLASICC (11) 2005 273 60,00 (48-84) 140 72,00 (48-84)
Ağızdan gıda alımı (saat)
Ortalama
Schwenk (104) 1998 30 79,20±16,80 30 120,00±36,00 -40,80 [-55,02, -26,58]
Braga (105) 2002 136 88,80±31,20 133 120,00±48,00 -31,20 [-40,90, -21,50]
Lacy (9) 2002 111 54,00±42,00 108 84,96±66,96 -30,96 [-45,81, -16,11]
Kang (106) 2004 30 88,80±11,28 30 106,32±26,40 -17,52 [-27,79, -7,25]
COLOR (12) 2005 536 69,60±45,60 546 91,20±81,60 -21,60 [-29,46, -13,74]
Ortanca
Curet (112) 1998 55 64,80 (Belirtilmemiş) 54 105,60 (Belirtilmemiş) Tahmin edilemez
Hasegawa (109) 2003 24 38,40 (24-244) 26 76,80 (24-168) Tahmin edilemez
Kaiser (110) 2004 15 60,00 (60-180) 20 72,00 (60-120) Tahmin edilemez
Leung (17) 2004 203 100,80 (48-480) 200 117,60 (48-360) Tahmin edilemez
CLASICC (11) 2005 273 72,00 (48-84) 140 72,00 (60-96) Tahmin edilemez
Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis
2006; 8:375-88.
32
Tablo 11. Hastanede kalış süresi
Laparoskopi Açık
Çalışma Yıl Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele)
n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**
Hastanede kalış süresi
Ortalama
Schwenk (104) 1998 30 10,10±3,00 30 11,60±2,00 -1,50 [-2,79, -0,21] (105) Braga 2002 136 10,40±2,90 133 12,50±4,10 -2,10 [-2,95, -1,25] (10) COST 2002 213 5,10±0,28 215 6,40±0,23 -1,30 [-1,35, -1,25]
(9) Lacy 2002 111 5,20±2,10 108 7,90±9,30 -2,70 [-4,50, -0,90] (106) Kang 2004 30 8,10±1,77 30 10,77±2,13 -2,67 [-3,66, -1,68]
(12) COLOR 2005 536 8,20±6,60 546 9,30±7,30 -1,73 [-2,26, -1,20]
Ortanca (103) Stage 1997 15 5,00 (3,00-12,00) 14 8,00 (5,00-30,00) Tahmin edilemez
(107) Hewitt 1998 8 6,00 (5,00-7,00) 8 7,00 (4,00-9,00) Tahmin edilemez (108) Milsom 1998 55 6,00 (3,00-37,00) 54 7,00 (5,00-24,00) Tahmin edilemez
(111) Curet 2000 25 5,20 (belirtilmemiş) 18 7,30 (belirtilmemiş) Tahmin edilemez (109) Hasegawa 2003 24 7,10 (4,00-15,00) 26 12,70 (6,00-57,00) Tahmin edilemez
(110) Kaiser 2004 15 5,00 (3,00-8,00) 20 6,00 (5,00-9,00) Tahmin edilemez
Leung (17) 2004 203 8,20 (2,00-99,00) 200 8,70 (3,00-39,00) Tahmin edilemez (11) CLASICC 2005 273 9,00 (7,00-12,00) 140 9,00 (8,00-13,00) Tahmin edilemez
*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-4, 0 Laparoskopi lehine, 0, 4 Açık lehine)
** GA: Güvenlik aralığı
Colorectal DisTjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer.
.
2006; 8:375-88.
Geniş serilerde ameliyat süreleri laparoskopik cerrahide açık cerrahiye göre daha
uzun bulunmuştur. Bu farkın tekniğin öğrenme eğrisiyle alakalı olduğu üzerinde durulmuştur
(Tablo 12).
Farklı çalışmalarda öğrenme süreci için yapılması gereken ameliyat sayıları 20 ile 40
arasında değişmektedir. COST,(10) (12) COLOR gibi çok merkezli çalışmalara olgu kabulü için
cerrahların iyi dökümante edilmiş en az 20 laparoskopik girişim yapmaları ön şartı
konulmuştur.(100) Ameliyat süresi ve merkez hacmi ilişkisine değinilen COLOR çalışma
grubu verilerine göre merkezin hasta hacmi ameliyata özgü kısa dönem sonuçlarını
etkilemektedir. Yüksek hacimli kurumlar yılda 10’dan fazla laparoskopik kolon cerrahisi
uygulayan merkezler olarak tanımlanmıştır.
33
Tablo 12. Ameliyat süresi
Laparoskopi Açık Çalışma Ortalama±SD / Ortalama±SD / AOF* (rastgele) Yıl n Ortanca (aralık) n Ortanca (aralık) [%95GA]**
Ameliyat süresi (dk) Ortalama Milsom (108) 1998 55 200,00±40,00 54 125,00±51,00 75,00 [57,77, 92,23] Schwenk (104) 1998 30 219,00±64,00 30 146,00±41,00 73,00[48,80, 100,20] Braga (105) 2002 136 222,00±74,00 133 177,00±56,00 45,00[29,34, 60,66] Lacy (9) 2002 111 142,00±52,00 108 118,00±45,00 24,00 [11,13, 36,87] Winslow (112) 2002 37 148,00±47,00 46 101,00±50,00 47,00 [26,07, 67,93] COLOR (113) 2003 12 176,00±15,00 14 143,00±9,00 33,00 [23,29, 42,71] COLOR (114) 2004 98 155,00±45,20 112 122,00±48,40 33,00[20,33, 45,67] Kang (106) 2004 30 169,00±35,46 30 172,00±24,73 -3,00[18,47, 12,47] Leung (17) 2004 203 189,90±55,40 200 144,20±57,80 45,70 [34,64,56,76] Ortanca Hewitt (107) 1998 15 150,00 (60-275) 14 95,00 (40-195) Tahmin edilemez Milsom (108) 1998 8 165,00 (130-300) 8 107,50 (90-105) Tahmin edilemez Curet (111) 2000 25 210,00 (128-275) 18 138,00 (95-240) Tahmin edilemez CLASICC (116) 2001 118 88,00 (15-220) 118 70,00 (20-195) Tahmin edilemez Neudecker (115) 2002 14 205,00 (120-260) 16 165,00 (100-285) Tahmin edilemez Hasegawa (109) 2003 24 275,00 (184-410) 26 188,00 (127-272) Tahmin edilemez COST (10) 2004 435 150,00 (35-450) 428 95,00 (27-435) Tahmin edilemez Kaiser (110) 2004 15 125,00 (70-155) 20 65,00 (45-125) Tahmin edilemez CLASICC (11) 2005 526 180,00 (135-220) 268 135,00 (100-180) Tahmin edilemez
*AOF: Ağırlıklı ortalama farkı (-100, 0 Laparoskopi lehine, 0, 100 Açık lehine)
** GA: Güvenlik aralığı
.
Orta hacimli kurumlar ise yılda 5 ile 10 arasında, düşük hacimli kurumlar ise yılda
5’ten daha az laparoskopik kolon cerrahisi yapılan hastaneler olarak belirlenmiştir. Yüksek
hacimli kurumlarda ameliyat süreleri ortalama 188 dk. olarak bulunurken, orta hacimlilerde
bu süre 210 dk., düşük hacimlilerde ise 240 dk. olarak bildirilmiş, aradaki fark anlamlı
bulunmuştur (p= 0,001). (12,100)
2.12. LAPAROSKOPİK VE AÇIK CERRAHİDE KOMPLİKASYONLAR
Sfinkter koruyucu girişimlerde morbidite % 40-50, mortalite ise % 1-3
dolaylarındadır. Anastomoz kaçağı, presakral venlerden kanama, pelvik infeksiyon,
Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer.
Colorectal Dis 2006; 8:375-88.
34
anastomoz darlığı, inkontinans, mesane disfonksiyonu, impotans, retrograd ejekülasyon, kesi
yeri fıtığı ameliyat sonrası dönemde görülebilen başlıca komplikasyonlardır.
Yapılan çalışmalarda anastomoz kaçağı, karın duvarında ayrışma, idrar yolu ve yara
infeksiyonları açısından laparoskopik ve açık teknik arasında anlamlı fark
saptanmamıştır.(117) Yine Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği (EAES) 2002 konsensus
toplantısında laparoskopik ve açık cerrahi sonrası morbidite ve ilk 30 günlük mortalite
arasında belirgin fark saptanmamıştır.(118)
2006 yılında Aziz ve ark. (119) tarafından yayımlanan bir metaanalizde yaklaşık 20
kadar çalışma değerlendirilmiş olup, laparoskopide ameliyat sonrası komplikasyon
risklerinin farklı olmadığı, bağırsak işlevlerinin daha hızlı düzeldiği, mekanik tıkanıklık, kesi
fıtığı gelişimi riskinin yükselmediği gösterilmiştir. Ameliyat süresi daha uzun olsa da nekahat
döneminde toparlanmanın daha hızlı olduğu görülmüştür (Tablo 13).
Tablo 13. Ameliyat sonrası dönem ve komplikasyonlar
Çalışma Hasta Gruplara göre OR*/ Heterojenite Heterojenite
X2 sayısı sayısı sonuçlar AOF+ %95 GA p değeri
Ameliyat süresi 5 LAPR= 99, AAPR= 222 - 35,94+ 19,90, 51,99 3,44 0,49
Ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonlar
Perianal yara komplikasyonları 5 LAPR= 101, AAPR= 235 LAPR = % 22,8 1,03 0,36, 2,91 10,27 0,04
AAPR = % 16,2
Yara infeksiyonu** 4 LAPR= 71, AAPR= 79 LAPR = % 0 0,15 0,03, 0,73 0,74 0,86
AAPR = % 13,9
Üriner retansiyon 6 LAPR= 108, AAPR= 242 LAPR = % 13,9 0,92 0,44, 1,90 3,78 0,58
Ameliyat sonrası toparlanma AAPR = % 14
Stomanın çalışma süresi ** 3 LAPR= 56, AAPR= 170 - -1,76+ -2,62, -0,90 1,15 0,56
Katı gıda başlama** 4 LAPR= 92, AAPR= 215 - -1,52+ -2,68, -0,37 3,96 0,27
Parenteral analjezik ihtiyacı** 3 LAPR= 59, AAPR= 63 - -0,63+ -1,22, -0,04 2,85 0,24
Hastanede kalış süresi** 7 LAPR= 139, AAPR= 299 - -4,74+ -6,75, -2,74 4,16 0,66
Geç komplikasyonlar
İleus 3 LAPR= 61, AAPR= 179 LAPR = % 3,3 0,44 0,10, 1,84 0,32 0,85
AAPR = % 6,1 OR: Odds ratio, AOF: Ağırlıklı ortalama değeri, GA: Güven aralığı, LAPR: Laparoskopik APR, AAPR: Açık APR, X2: Ki -kare
* Değer OR , + Değer AOF olarak verilmiştir.
**İstatistiksel olarak anlamlı sonuç
oAziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, Darzi AW, Heriot AG. Laparoscopic versus open
surgery f r rectal cancer: A Meta-analysis Ann Surg Oncol 2006; 13: 413-424
35
2.13. LAPAROSKOPİNİN KLİNİK VE ONKOLOJİK SONUÇLARI
Barcelona,(9) (10) COST, CLASICC,(11) (12) COLOR gibi öncü çalışmalar, kolon
cerrahisinde belli noktaları açığa kavuşturmuştur. Daha az travma, daha az ağrı, daha az
hastanede kalış süresi sağlanmasına rağmen, ameliyat süresi, maliyet, özellikle teknik zorluk
nedeniyle rektum cerrahisinde yüksek açığa dönüş oranları ve cerrahi uyum sürecinin
uzunluğu hala tartışmalıdır.
Aziz ve ark.(119) tarafından yayımlanan metaanalizde onkolojik değerlendirme
kriterleri olan negatif cerrahi sınırlar, yeterli lenf düğümü sayısı, mezorektum bütünlüğü
açısından açık ve laparoskopik cerrahi arasında fark olmadığı yönünde sonuçlar ortaya
çıkmıştır (Tablo 14).
Tablo 14. Onkolojik sonuçlar
Çalışma Hasta Gruplara göre Heterojenite Heterojenite
X2sayısı sayısı sonuçlar OR*/AOF+ %95 GA p değeri
4 LAPR= 96, AAPR= 257 LAPR = % 7,3 0,69* 0,23, 2,04 3,71 0,3 Pozitif ÇCS AAPR = % 12,5
+8 LAPR= 152, AAPR= 314 - -0,05 -2,09, 1,99 14,3 0,1 Çıkarılan lenf
düğümü sayısı
OR: Odds ratio, AOF: Ağırlıklı ortalama değeri, GA: Güven aralığı, LAPR: Laparoskopik APR, AAPR: Açık APR, X2: Ki kare + * Değer OR , Değer AOF olarak verilmiştir.
Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, Darzi AW, Heriot AG. Laparoscopic versus open
surgery for rectal cancer: A Meta-analysis Ann Surg Oncol 2006; 13: 413-424
Cochrane 2008 metaanalizinde uzun dönem sonuçlar değerlendirildiğinde iki teknik
arasında nüks, morbidite ve mortalite yönünden anlamlı fark saptanmamıştır(121) (Tablo 15).
Tablo 15. Cochrane 2008 metaanalizine göre serilerde nüks oranı
Çalışma Yıl Laparoskopi Açık Ağırlık OR (%95 GA)
n/N n/N
Lacy (9) 2002 7 / 106 14 / 102 % 56,3 0,44 (0,17, 1,15)
Kaiser (110) 2004 1 / 28 0 / 20 % 23 2,24 (0,09, 57,75)
Jayne (121) 2007 20 / 273 8 / 140 % 41,4 1,30 (0,56, 3,04) (122)Liang 2007 0 / 135 0 / 134 %0,0 Tahmin edilemez
Toplam 0,84 (0,47, 1,52) 546 396 % 100 * OR: Odds ratio (0,2-1 tedavi grubu, 1-5 kontrol grubunu gösterir.
Longterm results of laparoscopic colorectal resections (Review) The Cochrane Collaboration 2008
36
Rektum tümörünün yerleşim yerinin ve mezorektum bütünlüğünün nüks ve sağkalım
üzerine etkisi dikkate alındığında, laparoskopik tekniğin rektum tümörleri için uygulanması
onkolojik güvenilirliğe dikkat edilmesini gerektirmiştir. CLASICC(11) çalışmasında
laparoskopik kolon cerrahisi için kanıtlanan onkolojik güvenilirliğinin, rektum tümörlerinde
açığa dönüş oranının % 34 olması ve ÇCS pozitifliğinin laparoskopik vakalarda % 12, açık
vakalarda % 6 olması (p= 0,19) sebebiyle şüpheli olduğu vurgulanmıştır. Ancak daha
sonrasında yayımlanan bir çok prospektif randomize çalışma ve bunların uzun dönem
sonuçları laparoskopik tekniğin de açık cerrahi kadar güvenli olabileceğini ortaya
koymuştur.(16,17,119,120)
Simon ve ark.(124) distal yerleşimli rektum tümörlerinde açık ve laparoskopik teknikle
yaptıkları 99 vakalık APR serisinde uzun dönem onkolojik sonuçların her iki teknikte de
benzer olduklarını ortaya koymuşlardır (Şekil 17.a ve b).
Şekil 17. Simon ve ark. çalışmasında hastaların genel ve hastalıksız sağkalımı için log rank
eğrileri
17.a. Genel sağkalım (p= 0,2) 17.b. Hastalıksız sağkalım (p= 0,55)
2007 yılında Palanivelu ve ark.(124) 170 hastalık rektum tümörü serilerinde TME
sonuçlarını incelemişler ve her seviyedeki laparoskopik girişimin onkolojik açıdan güvenli
olduğu sonucuna varmışlardır. Tjandra ve ark. metaanalizlerinde seçilen tekniğin mortalite
üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir(16) (Tablo 16).
37
Tablo 16. Metaanaliz sonuçlarına göre çeşitli serilerde mortalite oranları
Laparoskopi Açık
Çalışma
Yıl n/N n/N % Ağırlık OR* (rastgele) [%95GA]
Mortalite
Hewitt (107) 1998 0 / 8 0 / 8 Tahmin edilemez
Milsom (108) 1998 1 / 55 1 / 54 6,98 0,98 (0,06, 16,10)
Schwenk (104) 1999 0 / 30 0 / 30 Tahmin edilemez
Curet (111) 2000 0 / 25 0 / 18 Tahmin edilemez
Braga (105) 2002 0 / 40 0 / 39 Tahmin edilemez
Lacy (9) 2002 1 / 111 3 / 108 10,13 0,32 (0,03, 3,11)
Hasegawa (109) 2003 0 / 34 0 / 26 Tahmin edilemez
COST (10) 2004 2 / 435 4 / 428 16,67 0,49 (0,09, 2,69)
Kaiser (110) 2004 0 / 28 0 / 20 Tahmin edilemez
Leung (17) 2004 1 / 203 4 / 200 10,78 0,24 (0,03, 2,19)
CLASICC (11) 2005 2 / 526 13 / 268 20,47 0,07 (0,02, 0,33)
COLOR (12) 2005 6 / 535 10 / 545 34,98 0,61 (0,22, 1,68)
Toplam 2020 1744 100 0,33 (0,16, 0,72)
*OR: Odds ratio (0,01 – 1 arası değerler laparoskopi lehine, 1-100 arası değerle açık cerrahi lehinedir)
Tjandra JJ, Chan MK.
Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid
cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.
(119) Halen COLOR II, LAPKON II,(119) Hasegawa,(109) (125) JCOG 0404, gibi birçok
ikinci basamak çalışma ve yapılan eski çalışmaların uzun dönem araştırmaları devam
etmektedir.(10-12)
2.14. NEOADJUVAN TEDAVİNİN PELVİS ANATOMİSİ VE CERRAHİ
ÜZERİNE ETKİLERİ
Radyoterapi (RT) ve kemoterapinin (KT), ameliyat öncesi dönemde
uygulanmasındaki (neoadjuvan tedavi) temel amaçlar, negatif sınırla çıkarılamayacak
tümörlerin küçültülerek daha güvenli rezeksiyon sınır elde edilmesi, evre geriletilmesi ve
tümör boyutunun küçültülmesi ile sfinkterlerin korunabilmesinin sağlanmasıdır.
RT’nin klasik adjuvan tedavinin aksine, ameliyat öncesi dönemde uygulaması daha
etkili olmaktadır. Çünkü bu dönemde herhangi bir müdahale yapılmamış pelvis dokularının
damarsal bütünlüğünün korunması nedeniyle tedavinin etkinliği artmaktadır ve ince
38
bağırsaklar henüz pelviste bulunmadıkları için RT’nin olumsuz etkilerinden daha az
etkilenmektedir.(126)
Literatürde neoadjuvan RT ve/veya RT-KT sonrası % 5-33 arasında patolojik tam
cevap bildirilmektedir. Dezavantajları arasında ise, gelişebilecek fibrozise bağlı olarak
ameliyatta diseksiyonun güçleşmesi, artmış tromboembolizm, pelvis ve femur başı kırığı ve
fistül gelişimi riskleri sayılabilir.(126, 127)
Rektum kanserinde, ERUS ile T3 ya da daha ileri T evresi ve/veya lenf düğümü
tutulumu saptanan hastalarda neoadjuvan tedavi endikasyonu vardır. Bu hastalara ameliyat
öncesi dönemde KT-RT uygulanmalı ve ameliyat sonrası dönemde KT süresi
tamamlanmalıdır. Bu mümkün değilse patolojik evreleme sonrası adjuvan tedavi
yapılmalıdır.(128)
Ameliyat öncesi RT iki temel protokole göre uygulanmaktadır, kısa ve uzun süreli
RT.(129) Uzun süreli RT uygulamasında toplam 40-50 Gy doz 1.8 Gy’lik dozlar halinde 4-5
haftada uygulanmakta, tedavi bitiminden 4-8 hafta sonra da ameliyat planlanmaktadır. Bu
protokolde RT’nin evre geriletici ve tümör küçültücü etkisinden yararlanılmakta ve sfinkter
koruyucu ameliyatlar yapılabilmektedir. Kısa süreli RT uygulamasında 20-30 Gy doz 1
haftada uygulanmakta ve tedavinin bitiminden bir hafta sonra ameliyat planlanmaktadır. Bu
protokolde; RT’nin tümör hücrelerinin canlılığını azaltıcı etkisinden yararlanılmakta ve
ameliyat sırasında çevreye olabilecek implantasyonun engellenmesi amaçlanmaktadır. Her
iki yöntemde de uygulanan dozlar, biyolojik etkinlik yönünden eşittir.(130)
RT’nin KT ile birlikte kullanılması daha iyi sonuçlar verir. Bu tedavide 5-
Fluorouracil (5-FU) bazlı bir KT protokolü uygulanır fakat 5-FU tek başına verilmez.
Genellikle yanında etkisini arttırıcak başka bir ilaç ilave edilir. Bu amaçla en sık kullanılan
madde folinik asit (leucovorin)’tir.( 131,132)
2.15. REKTUM KANSERİNE GÜNCEL ONKOLOJİK YAKLAŞIM
Dünyanın farklı bölgelerinde adjuvan tedavi için farklı tedavi protokolleri
uygulanmaktadır. Ancak 70’li yıllardan itibaren tedavi yaklaşımındaki gelişmeler, adjuvan,
39
neoadjuvan tedavi, KT+RT kombinasyonlarının kullanılması ile lokal nüksün azaltılmasına
katkıda bulunmuşlardır(133) (Şekil 18).
Şekil 18. Yıllara göre tedavi şekli ve lokal nüks ilişkisi
Tedavi şekli & Lokal nüks
0
5
10
15
20
25
30
35
TME > KRT
RT / RT + KT > Cerrahi ± KT
Sadece Cerrahi Cerrahi > RT Cerrahi > KRT RT > TME
1970 1980 1990 2000
% N
üks
Norveç
NSABP-R01
GITSG-1
Mayo- NCCTG
GITSG-2
INT-0114
NSABP-R02
INT - PVI
Hollanda TME
Ulsan
CAO/ARO/AIO
FFCD9203
Ameliyat öncesi rektum kanserinin T ve N evresini belirlemek için sıklıkla ERUS
kullanılması kabul görmüştür. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün yayınlarına göre evrelere
göre aşağıdaki tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. (133, 134)
Evre 0 (T ,N ,Mis 0 0) rektum kanseri mukozada sınırlı kalmıştır. Yüzeysel olması
nedeniyle polipektomi gibi sınırlı girişimler yeterlidir. Geniş tümörler için transanal,
transrektal, transsakral rezeksiyonlar ya da transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM)
uygulanabilir. Beş yıllık sağkalım % 100 dür.
Evre I (T1-2,N ,M0 0) rektum kanserli uygun olgularda anterior veya aşağı anterior
rezeksiyon, sfinkterleri tutanlarda ise APR yapılır. Küçük, polipoid, iyi differansiye, anal
verj’den 8-10 cm uzaklıkta yerleşmiş ve ERUS ile iyi evrelenmiş T veya T1 2 tümörler için
lokal eksizyon tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Eksizyon sınırları tümörden arınmış
40
olmalıdır. T1 olgularda lenf bezi metastazı olasılığı çok düşük olduğu için ek tedavi
gerekmez. T2 tümörlerde lenf bezi yayılımı olasılığı yüksek olduğu için hastaya standart
radikal cerrahi uygulanır. ERUS ile T2 olarak evrelenen distal yerleşimli tümörlerde,
sfinkterleri korumak amacıyla ameliyat öncesi RT ve takiben cerrahi önerilir. Çapı 3 cm den
küçük, ülserleşmemiş, hareketli ve iyi differansiye tümörlü seçilmiş bir hasta grubunda temas
radyoterapisi uygulanabilir. Bu evredeki hastalarda 5 yıllık sağkalım %90 civarındadır.
Evre II (T3-4,N ,M ), Evre III (herhangi T,N0 0 1-2-3,M0) rektum kanserlerinde aşağı
anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyon gibi radikal cerrahi girişimler
gereklidir. Alt sınırı anorektal halkanın 2 cm üzerinde yerleşmiş tümörlerde, sfinkterleri
koruyucu girişimler tercih edilmelidir. Aşağı anterior rezeksiyon ve koloanal
anastomozlardan sonra sıklıkla ortaya çıkabilen anastomoz kaçakları nedeniyle bazı cerrahlar
rutin olarak saptırıcı stoma açılmasını önermektedirler. Tümörün mesane, uterus, vajina ya da
prostata infiltre olduğu durumlarda, rektumla birlikte bu organlarında “en bloc” rezeksiyonu
gerekir. Kemoradyoterapi uygulaması kliniğin tercihine göre ameliyat öncesi veya sonrası
yapılır. Çevreye yapışıklığı olmayan, yüksek yerleşimli T , N3 1-3 rektum kanserlerinde cerrahi
rezeksiyon sonrası adjuvan KT uygulanır. ERUS ile T3, N1-3 olarak evrelenen orta ve distal
rektum tümörlerinde güncel ve kabul gören seçenek, ameliyat öncesinde RT + KT
uygulamak, ameliyat sonrası 5-FU ile tedaviye devam etmektir. Ameliyat öncesi RT ve
KT’nin iki önemli avantajı, adjuvan tedavi toksisitesinin azaltılması ve sfinkterlerin korunma
olasılığının artmasıdır. Evre II tümörlerde % 60-75, evre III tümörlerde de % 35-45 beş yıllık
sağkalım beklentisi vardır.
Evre IV (herhangi T,herhangi N,M1) rektum kanserleri uzak metastazlı olgulardır.
İzole karaciğer metastazları nadirdir ama saptandıklarında, seçilmiş hastalarda kür için
rezeksiyon uygulanmalıdır. Birçok hasta için palyatif girişimlere gerek duyulur. Ağrı,
kanama ve tenezmi kontrol etmek için radikal rezeksiyonlar gerekebilir ancak yüksek
morbiditeye sahip pelvik ekzanterasyon ve sakrektomiden kaçınılmalıdır. Evre IV hastalıkta
beş yıllık sağkalım % 5-20 civarındadır.
41
3. HASTALAR VE YÖNTEM Bu retrospektif çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
ve Patoloji Anabilim Dallarına ait hasta verilerinin bilgisayar ortamında Microsoft® ® Excel
2003 programı kullanılarak derlenmesi ile oluşturulmuştur. Ekim 2002 tarihinden itibaren
genel cerrahi servisine yatırılmış olan, biyopsiyle histolojik olarak kanıtlanmış primer rektum
tümörlü hastalar, evre, ek neoadjuvan tedavi ve uzak metastaz varlığına bakılmaksızın
çalışmaya alınmıştır.
3.1. REKTUM TÜMÖRLÜ HASTALARA STANDART YAKLAŞIM
Genel Cerrahi Anabilim Dalı servislerine rektum tümörü tanısıyla yatan hastaların
tümü ameliyat öncesi yazılı onam formu ile bilgilendirilmekte, evreleme; tüm batın BT,
batın USG, PA akciğer grafisi, pelvik MR veya ERUS ile yapılmaktadır. Neoadjuvan
kemoradyoterapi kararı alınan hastalara toplam 45-50 Gy doz RT 5 hafta içinde
uygulanmaktadır ve hastalar tedavi bitiminden 4-8 hafta sonra ameliyat edilmektedir.
Tedavi öncesi evreleme, neoadjuvan tedavi, cerrahi teknik, ameliyat sonrası erken ve
geç dönem sonuçlar genel bilgiler bölümünde ayrıntısı ile verilmiştir. Çalışmamızda tüm bu
kriterler ve parametreler göz önünde tutulmuş ve araştırılmıştır.
Ameliyatın başarısı ve hasta için alınan adjuvan tedavi kararları, Patoloji, Genel
Cerrahi ve Onkoloji Anabilim Dalları’ndan öğretim üyelerinin katılımı ile gerçekleştirilen
Onkoloji Konseyi tarafından değerlendirilmekte, hastalar ameliyat sonrası dönemde
aralıklarla takip edilmektedirler.
3.2. HASTA VERİLERİNİN DERLENMESİ
Çalışmaya dahil edilen hastaların tümüne laparoskopik kolon cerrahisinde öğrenim
eğrilerini tamamlamış cerrahi öğretim üyeleri tarafından laparoskopik rektum cerrahisi
uygulanmış, ameliyat sonrası dönemde aynı koşullarda takip edilmişlerdir.
42
Hasta epikrizlerinden; yaş ve cinsiyet, neoadjuvan tedavi, senkron tümör varlığı,
hastanede kalış süresi ve ağızdan beslenmeye başlama süresi, gelişen komplikasyonlar, ve
morbidite araştırılmıştır.
Ameliyat raporlarından ise; ameliyat tekniği, laparoskopik veya açık girişim, açığa
dönüş, tümörün yerleşim yeri, ameliyat süresi, ameliyat sırasında ek girişim yapılıp
yapılmadığı, ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar, ameliyatı gerçekleştiren cerrah,
ameliyatta zımba kullanımı, saptırıcı veya uç stoma varlığı kaydedilmiştir.
Patoloji raporlarından; mezorektum bütünlüğü, piyes uzunluğu (cm olarak), tümör
çapı (mm olarak), distal sınır (mm olarak), çevresel cerrahi sınır (mm olarak, < 2 mm pozitif
kabul edilmiştir), çıkarılan lenf düğümü sayısı ve tutulumu, tümörün histolojik tipi,
diferansiasyonu, lenfatik, vasküler ve perinöral invazyonu, müsin varlığı, neoadjuvan tedavi
görmüş hastalar için regresyon skoru veri olarak kaydedilmiştır.
Servis, genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları, cerrahi endoskopi birimi
kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye yatışları, yapılan diğer girişimler incelenmiş,
hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nüks, metastaz ve sağkalım bilgilerini
güncellemek amacıyla ulaşılabilen hastalardan alınan bilgiler derlenerek hasta verileri
oluşturulmuştur.
3.3. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Elde edilen bulguların istatistiksel analizleri için SPSS® (Statistical Package for
Social Sciences, Inc., Chicago, IL, ABD) for Windows 12.0 programı kullanılmıştır. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma,
frekans) yanısıra verilerin tek ve çok değişkenli analizi yapılarak Kaplan Meier kümülatif
sağkalım analizi ile ortalama sağkalım değerlendirmesi yapılmıştır. Niteliksel verilerin
karşılaştırılmasında ise Student’s t-test, Mann Whittney U, Anova, Ki-kare testleri
kullanılmıştır. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
43
4. BULGULAR Ekim 2002 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile laparoskopik
veya açık cerrahi uygulanan ardışık 579 hasta başlıca çalışma hedefi olarak ÇCS pozitifliği
ve nüksler açısından değerlendirilmiştir. ÇCS pozitifliği ile birlikte, yaş, cins, tümör yerleşim
yeri, tümör boyutu, neoadjuvan tedavi, uygulanan cerrahi tipi, sonuçlar değişken olarak
değerlendirilmiştir. Kliniğimize nüks rektum tümörü tanısı ile diğer merkezlerden sevk
edilen hastalar, uygulanan primer cerrahi değerlendirilemeyeceğinden dolayı çalışma dışı
bırakılmıştır.
4.1. DEMOGRAFİK VERİLER
Bu çalışmada rektum kanseri tanısıyla açık veya laparoskopik rezeksiyon uygulanmış
579 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaşı 19 ile 93 arasında
değişmekte olup, ortalama yaş 58,6±13,9 dır. Laparoskopi grubunda hastaların yaşı 19 ile 89
arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 58,9±14,1, açık cerrahi grubunda hastaların yaşı 20
ile 93 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 58,3±13,7’dir (p= 0,6).
Her iki grupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur. Hastaların 329’u (% 56,8) erkek,
250’si (% 43,2) kadındır. Gruplar değerlendirildiğinde laparoskopi grubundaki hastaların
149’u (% 25,8) erkek, 117’si (% 20,2) kadın, açık cerrahi grubundaki hastaların 180’i (% 31)
erkek, 133’ü (% 23) kadındır (p= 0,39) (Şekil 19).
Şekil 19. Gruplara göre cinsiyet dağılımı
050
100150200250300350
Hasta sayısı
Laparoskopi Açık Toplam
Gruplara göre cinsiyet dağılımı
ErkekKadın
44
4.2. OLGU DAĞILIMI
Kliniğimizde ilk defa 2002 yılında uygulanmaya başlanan laparoskopik kolorektal
cerrahi uygulama sıklığı özellikle son dört yılda ivmelenerek günümüze kadar artan sıklıkla
uygulanmıştır. Son dört yıla bakıldığında; 2005 yılında 59 olguya (% 79) açık cerrahi, 16
olguya (% 21) laparoskopik cerrahi uygulanmış, 2006 yılında 61 olguya (% 50,4) açık
cerrahi, 60 olguyaya (% 49,6) laparoskopik cerrahi uygulanmış, 2007 yılına gelindiğinde
sadece 23 olguya (% 15,8) açık cerrahi, buna karşın 123 olguya (% 74,2) laparoskopik
cerrahi uygulanmış, 2008 yılı ilk sekiz ayında ise 16 olguya (% 19,2) açık cerrahi, 67 olguya
(% 80,8) laparoskopik cerrahi uygulanmıştır (Şekil 20).
Şekil 20. Genel Cerrahi kliniğinde kolorektal cerrahide laparoskopinin artan sıklığı*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Has
ta s
ayısı
2005 2006 2007 2008 (ilk 8ay)
2005-2008 arası laparoskopik cerrahi & açık cerrahi oranı
Laparoskopik
Açık
Toplam
* Tablodaki sayısal
veriler habis rektum tümörleri için
olup, sayısal olarak anlamlı olan
son dört yıl içindeki laparoskopik
rektum cerrahisi deneyimi olan
öğretim üyelerinin olguları
kullanılarak derlenmiştir.
Habis rektum tümörleri için altı yılda 266 hastaya (% 46) laparoskopik rezeksiyon,
kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu cerrahi oranı %
64,5 bulunmuştur (n= 374) (Tablo 17).
45
Tablo 17. Ameliyat yöntemleri
Açık cerrahi Laparoskopik cerrahi Toplam Toplam %
Sfinkter koruyucu
girişimler (SKG) 168 206 374 64,5
Abdominoperineal 145 60 205 35,5
rezeksiyon (APR)
313 266 Toplam 579 100
(% 54) (% 46)
4.3. NEOADJUVAN TEDAVİ
266 olguda (% 46) neoadjuvan tedavi gereksinimi duyulmuştur. Neoadjuvan tedavi
gören 133 (% 50) hastaya açık cerrahi, 133 hastaya da (% 50) laparoskopik cerrahi
uygulanmıştır. Aynı grupta 165 hastaya (% 62) SKG, 101 hastaya (% 58) ise APR
yapılmıştır. Neoadjuvan tedavi uygulanmayan 313 hastanın 180’inde (% 57,5) açık cerrahi,
133’ünde (% 42,5) laparoskopik cerrahi gerçekleştirilmiştir. Yine aynı grupta 209 hastaya (%
66,8) SKG, 104 hastaya (% 33,2) APR yapılmıştır (p= 0,07) (Tablo 18).
Tablo 18. Neoadjuvan tedavi oranı
Açık cerrahi Laparoskopik cerrahi SKG APR
Neoadjuvan tedavi
yok 180 (% 57,5) 133 (% 42,5) 209 (% 66,8) 104 (% 33,2)
Neoadjuvan tedavi 133 (% 50) 133 (% 50) 165 (% 62) 101 (% 58)
var
313 (% 54) 266 (% 46) 374 (% 64,5) 205 (% 35,5) Toplam
4.4. TÜMÖR YERLEŞİMİ VE EVRE DAĞILIMI
Çalışma grubundaki tüm hastaların patolojik verileri değerlendirildiğinde çoğunluğu
evre II ve evre III hastaların oluşturduğu görülmüştür. TNM sınıflamasına göre 19 hasta (%
3,3) evre 0, 110 hasta (% 19) evre I, 189 hasta (% 32,6) evre II, 240 hasta (% 41,5) evre III,
21 hasta (% 3,6) evre IV olarak evrelenmiştir.
46
Tümör yerleşimi değerlendirildiğinde ağırlıklı olarak tümörlerin orta ve distal
rektumda yerleştiği görülmüştür. Üst rektum (> 10 cm) yerleşimli 141 hasta (% 24,3), orta
rektum (6-10 cm) yerleşimli 208 hasta (% 36), distal rektum (0-5 cm) yerleşimli 230 hasta
(% 39,7) saptanmıştır. Tümör evreleri ve tümör yerleşim yeri dağılımı Tablo 19’da
gösterilmektedir.
Tablo 19. Evre ve tümör yerleşimi dağılımı N %
19 3,3 0
I 110 19
189 32,6 II Tümör Evresi
III 240 41,5
21 3,6 IV
> 10 cm (üst) 141 24,3
208 36 6-10 cm (orta) Tümör Yerleşimi
0-5 cm (alt) 230 39,7
Hastalar gruplara göre değerlendirildiğinde; laparoskopi grubunda TNM
sınıflamasına göre 14 hasta (% 5,3) evre 0, 48 hasta (% 18) evre I, 88 hasta (% 33,1) evre II,
103 hasta (% 38,7) evre III, 13 hasta (% 4,9) evre IV olarak evrelenmiştir. Açık cerrahi
grubunda ise 5 hasta (% 1,6) evre 0, 62 hasta (% 19,9) evre I, 101 hasta (% 32,2) evre II, 137
hasta (% 43,8) evre III, 8 hasta (% 2,5) evre IV olarak evrelenmiştir (p= 0,3) (Şekil 21).
47
Şekil 21. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı
0
20
40
60
80
100
120
140
Hasta sayısı
Evre 0 Evre I Evre II Evre III Evre IV
Laparoskopik & açık cerrahi gruplarında evrelerin dağılımı
Laparoskopik
Açık
Tümör yerleşimi gruplara göre değerlendirildiğinde; laparoskopi grubunda 100 (%
37,6), açık cerrahi grubunda 130 (% 41,6) hastada tümör distal yerleşimli, laparoskopi
grubunda 89 (% 33,4), açık cerrahi grubunda 119 (% 38) hastada orta yerleşimli, laparoskopi
grubunda 77 (% 29), açık cerrahi grubunda 64 (% 20,4) hastada proksimal yerleşimli olduğu
gözlenmiştir (p= 0,059) (Şekil 22).
Şekil 22. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında tümör yerleşim yerinin dağılımı
0
20
40
60
80
100
120
140
Hasta sayısı
Üst Orta Distal
Tümör yerleşiminin gruplara göre dağılımı
Laparoskopik
Açık
48
4.5. LAPAROSKOPİDE AMELİYAT SÜRESİ VE AÇIĞA DÖNÜŞ ORANI
Çalışmamızda 266 laparoskopik olgunun 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Açığa
dönüş, yıllara göre değerlendirildiğinde 2006 yılında 60 olgunun 6’sında (% 10), 2007
yılında 123 olgunun 10’unda (% 8,1), 2008 yılının ilk sekiz ayında 67 olgunun 2’sinde (%
2,9) açığa dönülmüştür (p< 0,001) (Şekil 23).
2005 - 2008 arası açığa dönüş oranı
0
2
4
6
8
10
12
2006 2007 2008
Vak
a S
ayısı
0
2
4
6
8
10
12
Açığa
dön
üş %
Vaka sayısı
Açığa dönüş %
Şekil 23. Laparoskopide yıllara
göre açığa dönüş oranı
Açığa dönülen 21 olgu değerlendirildiğinde, bu olgularda ortalama tümör boyutu
42,2±16,4 mm, çıkarılan ortalama lenf düğümü 19,6±8,6, ortalama ameliyat süresi 195,2±50
(SE= 11,01) olarak hesaplanmış, bu değerlerle seri ortalamalarından yüksek bulunmuş ancak
anlamlı bir fark saptanmamıştır. Olguların 19’una SKG, 2’sine APR yapılmış, 14 olgu
neoadjuvan tedavi görmüştür (Tablo 20).
Tablo 20. Açığa dönüş sebepleri
Açığa dönüş sebepleri Hasta sayısı * Ameliyat süresi > 300 dk.
**Hastaların 1’i neoadjuvan tedavi almıştır. Komşu organ invazyonu şüphesi 4 +
Dar pelvis 4 Kanama 3
Ameliyat sırasında anestezi reaksiyonu,
ameliyat sonrası ciddi hiperkapni ++
T4 tümör 2 Süre uzaması* 2
Açığa dönülerek ilave rezeksiyon
yapılmıştır.
Yaygın adezyon** 2 Anestezi/Hiperkapni+ 1 Marjinal arter iskemisi++ 1
49
Ameliyat süreleri değerlendirildiğinde ise laparoskopi grubunda ortalama ameliyat
süresi 174±42,1 dk., açık cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir
(p< 0,001) (Şekil 24).
Şekil 24. Laparoskopik ve açık cerrahi ameliyat süreleri
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Dakika
Lap Acik
Laparoskopik & açık cerrahi ameliyat süreleri
Ancak ameliyat süreleri ameliyat sayıları birbirine yakın olan son üç yıla bakılarak
Anova testi ile değerlendirildiğinde, 2006 yılında 191±48 dk. olan ortalama ameliyat süresi
2007 yılında 179±38,3 dk., 2008 yılında ise 149±30 dk. olarak saptanmış, sonuç istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,002) (Şekil 25).
Şekil 25. Laparoskopik girişimlerde yıllara göre ameliyat süreleri
Ameliyat süresi
0
50
100
150
200
250
2006 2007 2008
Daki
ka Ameliyatsüresi
50
4.6. LAPAROSKOPİ VE AÇIK CERRAHİNİN KLİNİK SONUÇLARI
Ağızdan beslenmeye başlama süresi laparoskopi grubu için 2,8±1,5 gün, açık cerrahi
için 4,1±2,7 gün, hastanede kalış süresi laparoskopi grubunda 8,2±5,4 gün, açık cerrahi
grubunda 11,1±9 gün olarak bulunmuştur, her ikisi de istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p< 0,001 ve p< 0,001) (Şekil 26).
Şekil 26. Laparoskopik ve açık cerrahide ağızdan beslenmeye başlama ve yatış süreleri
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
Gün
Yatış Ağızdanbeslenme
Laparoskopi & Açık cerrahi
Lap
Açık
4.7. ÇCS POZİTİFLİĞİ VE UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEM
Uygulanan cerrahi yöntem ve ÇCS karşılaştırıldığında, yöntem ile ÇCS arasında ilişki
saptanmamıştır (p= 0,9). Ameliyat sırasında komplikasyon, olası komşu organ invazyonu ve
uzak metastaz için yapılan ek girişimler de ÇCS pozitifliği üzerine etkili olmamıştır (p= 0,2).
Anastomozun seviyesine göre elle veya zımbayla yapılmasının da onkolojik sonuçlar
üzerine anlamlı etkisi olmamıştır (p= 0,5).
ÇCS (-) grubunda ortalama ameliyat süresi 159±39 dk. ÇCS (+) grubunda 165±40
dk.’dır. Gruplar arasında ameliyat süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p= 0,4)
(Tablo 21).
51
Tablo 21. ÇCS pozitifliği ve uygulanan cerrahi yöntem
Çevresel sınır (-)N= 547
Çevresel sınır (+) N= 32
Toplam P değeri N=579
Yöntem Laparoskopik 251 % 45,9 15 % 49,9 266 0,9 296 % 54,1 17 % 53,1 313 Açık
Cerrahi SKG APR
353 194
% 64,6 % 35,4
21 11
% 65,7 % 34,3
374 0,9 205
Ek girişim* Yok 495 % 90,5 27 % 84,4 522 0,2 52 % 9,5 5 % 15,6 57 Var
Anastomoz Zımba Elle
333 20
% 94,3 % 5,7
21 -
%100 -
354 0,5 20
Ameliyat süresi (dk, SD) 159±39 165±40 0,4 Ağızdan gıda alımı
3,4 3,2 0,9
Yatış süresi (gün, SD) 9,8±7,8 9,7±7,5 0,9
*Ek girişim: TAH-BSO, hepatektomi, vajen duvar eksizyonu, kolesistektomi (tek apendektomi ek girişim
olarak kabul edilmemiştir)
4.8. ÇCS POZİTİFLİĞİNİN AMELİYAT SIRASINDA VE SONRASINDA
GELİŞEN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİ
Ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar incelendiğinde, 156 (% 27)
hastada çeşitli komplikasyonlar gelişmiş olup, bunların 150’si (% 96) ÇCS (-) hastalarda
meydana gelmiştir. Ameliyat sırasında ÇCS (-) grubunda 5 hastada kanama, 5 hastada üreter
kesisi, 2 hastada vajen ve/veya kolon yaralanması görülmüş, buna karşın ÇCS (+) grupta 2
hastada üreter kesisi görülmüştür.
Erken dönemde 95 hastada komplikasyon görülmüş olup bunların çoğunluğunu
atelektazi, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu, ileus, pelvik abse oluşturmuştur. Ancak ÇCS (-)
hastaların 24’ünde (% 4,4), ÇCS (+) hastaların 1’inde (% 3,1) aşikar anastomoz kaçağı
saptanmıştır (Tablo 22).
52
Tablo 22. ÇCS pozitifliği ve komplikasyonlar Çevresel sınır (-)
N= 547 Çevresel sınır (+)
N= 32 Toplam P değeri N= 579
Komplikasyon Yok 397 % 72,6 26 % 81,2 423 Var 150 % 27,4 6 % 18,8 156 0,3 Perop komplikasyon Yok Kanama Üreter yaralanması Vajen + kolon yaralanması
535
5 5 2
% 97,8 %0,9 %0,9 %0,4
30 - 2 -
% 93,7
- % 6,3
-
565
5 7 2 0,05
Erken komplikasyon Yok 430 % 78,6 29 % 90,7 459 Var (minör) 93 %17 2 % 6,2 95 Anastomoz kaçağı 24 % 4.4 1 % 3,1 25 0,2 Geç komplikasyonlar Yok Var
520 27
% 95,1 % 4,9
31 1
% 96,9 % 3,1
551 28 0,6
4.9. ÇCS POZİTİFLİĞİ VE PATOLOJİK DEĞİŞKENLER
Sadece 32 hastada (%5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. Tümör çapı, tümör yerleşimi,
mezorektum bütünlüğü, toplam lenf düğümü sayısı, pozitif lenf düğümü sayısı, T, N, M
evreleri, tümör diferansiasyonu, damar, lenf, perinöral invazyon, müsin varlığı, neoadjuvan
tedavi görmüş hastalarda regresyon skoru değişken parametreler olarak kabul edilip ÇCS
pozitifliği ile istatistiksel korrelasyon hesaplamaları yapılmıştır. Buna göre; T ve N evreleri
ÇCS pozitifliği ile korrelasyon göstermiştir. (p= 0,003 ve 0,0025) (Tablo 23).
53
Tablo 23. ÇCS pozitifliği ve patolojik değişkenler Çevresel sınır (-)
N= 547 Çevresel sınır (+)
N= 32 Toplam N=579
P değeri
Tümör çapı (mm, SD) 37,5±22,9 42,2±16,4 0,03 Seviye (ortalama, SD) 7,9±4,6 6,2±3,1 0,01 Seviye >10 cm 6-10 cm 0-5 cm
140 192 215
% 25,6 % 35,1 % 39,3
1
16 15
% 3,1 % 50
% 46,9
141 208 230
0,01 Mezorektum Tam Tama yakın Eksik Bilinmeyen*
133 64 85 265
% 24,4 % 11,7 % 15,5 % 48,4
5 4 9
14
% 15,6 % 12,5 % 28,1 % 43,8
138 68 94
279
0,3 Toplam lenf düğümü 20,1±11,6 19,6±8,6 0,9 Pozitif lenf düğümü 2,1±4,9 4,3±5,9 0,001 Tümör T0 T1 T2 T3 T4 Tx**
18 31 105 322 27 44
% 3,3 % 5,8
% 19,1 % 58,8 % 4,9 % 8,1
- - 2
24 6 -
- -
% 6,3 % 75
% 18,7 -
18 31
107 346 33 44
0,003 Bölgesel lenf düğümü N0 N1 N2
350 94 103
% 63,9 % 17,2 % 18,9
13 8
11
% 40,6 % 25
% 34,4
363 102 114
0,025 Uzak metastaz M0 M1
526 21
% 96,2 % 3,8
32 -
% 100
-
558 21
0,3 TNM Evrelemesi 0 I II III IV
18 108 179 221 21
% 3,3
% 19,8 % 32,7 % 40,4 % 3,8
- 2
11 19 -
-
% 6,3 % 34,3 % 59,4
-
18
110 190 240 21
0,2 Tümör diferansiasyonu İyi Orta Az Signet cell
80 440 14 13
% 14,7 % 80,5 % 2,5 % 2,3
6
20 4 2
% 18,7 % 62,5 % 12,5 % 6,3
86
460 18 15
0,02 Damar (ven) invazyonu Yok Var
449 98
% 82 % 18
27 5
% 84,4 % 15,6
476 103
0,2 Lenfatik invazyon Yok Var
411 136
% 75,1 % 24,9
17 15
% 53,1 % 46,9
428 151
0,009
Perinöral invazyon Yok Var
415 132
% 75,9 % 24,1
19 13
% 59,4 % 40,6
434 145
0,05
54
Müsin varlığı Yok 508 % 92,9 29 % 90,6 537 Var 39 % 7,1 3 % 9,4 42 0,6 Regresyon skoru ( n= 266)
0 1 2 3 4 (PCR) Bilinmeyen*
5
39 52 31 43 77
% 2,2
% 15,7 % 21,1 % 12,5 % 17,4 % 31,1
2 9 2 1 - 5
% 10,5 % 47,3 % 10,5 % 5,3
- % 26,4
7
48 54 32 43 82
* Mezorektum değerlendirilmesinde sonuçlar 2005 yılından itibaren Patoloji Anabilim Dalı tarafından daha ayrıntılı ve yeni kriterlere
uygun olarak değerlendirilmiş olduğundan 2005 öncesi grupta tanım farklılıkları mevcuttur.(80)
** Tx. Neoadjuvan tedavi nedeniyle T evresi patolojik olarak belirtilemeyen hastalar
Piyesle çıkarılan ortalama lenf düğümü sayısı ÇCS(-) grubunda 20,1±11,6, ÇCS (+)
grubunda 19,6±8,6 bulunmuş (p= 0,9), ÇCS (+) hastalarda laparoskopi alt grubunda
20,73±10,8, açık cerrahi alt grubunda 18,7±6,3 saptanmıştır (p= 0,5). Pozitif lenf düğümü
sayısı ÇCS (-) hastalarda ortalama 2,1±4,9, ÇCS (+) hastalarda 4,3±5,9 bulunmuş (p= 0,001),
ÇCS (+) hastalarda laparoskopi alt grubunda 5,4±6,97, açık cerrahi alt grubunda 3,29±4,79
saptanmıştır (p= 0,3).
Regresyon skoru bilinmeyen hastalar nedeniyle net olmamakla beraber, neoadjuvan
tedavi sonrası total regresyon gösteren olguların hiçbirinde ÇCS pozitif olmamıştır.
4.10. ÇCS POZİTİFLİĞİNİN LOKAL NÜKS ÜZERİNE ETKİSİ
579 olguluk seride 21 hastada (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. Laparoskopi
grubunda 8 olguda (% 3), açık cerrahi grubunda 13 olguda (% 4,1) lokal nüks saptanmıştır.
ÇCS (-) 547 hastanın 16’sında (% 2,93) takipleri sırasında lokal nüks görülmüş, oysa ÇCS
(+) olan 32 hastanın 5’inde (% 15,6) takip süresince lokal nüks görülmüştür (Tablo 24). Bu
nedenle ÇCS pozitifliği lokal nüks ile yakın korrelasyon göstermiştir (p= 0,0001) (Şekil 27).
55
Tablo 24. ÇCS ve uzun dönem sonuçlar Çevresel sınır (-)
N= 547 Çevresel sınır
(+) N= 32
Toplam P değeri N= 579
Lokal nüks Yok 531 % 97,07 27 % 84,4 558
0,0001 Var 16 % 2,93 5 % 15,6 21 Sistemik metastaz Yok Var
464 83
% 84,9 % 15,1
24 8
% 75 % 25
488 91 0,1
Sağkalım Sağ 475 % 86,8 27 % 84,3 502 Eks 72 % 13,2 5 % 15,7 77 0,36 Takip süresi (ortalama, SD) 28,6±20,4 23,2±14,8 0,05
Şekil 27. ÇCS pozitifliği ve lokal nüks korrelasyonu
Nüks yokNüks var
LCS (+)
LCS (-)0
100
200
300
400
500
600
Hasta sayıs ı
LCS & Lokal nüks ilişkisi
LCS (+) 27 5
LCS (-) 531 16
Nüks yok Nüks var
Laparoskopi grubunda 248 hasta (% 93,2) halen hayattadır, 18 hasta (% 6,8)
kaybedilmiştir. Açık cerrahi grubunda ise 254 hasta (% 81,1) halen hayattadır, 59 hasta
(%18,9) kaybedilmiştir. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında sağkalım için Kaplan
Meier kümülatif sağkalım analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0,05) (Şekil 28).
56
Şekil 28. Laparoskopik ve açık cerrahide sağkalımların Kaplan Meier eğrisi ile
karşılaştırılması
100806040200
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
l
Tahmini sağkalım hesaplaması
Laparoskopik & Açık + Açık cerrahi + Laparoskopik cerrahi
Takip süresi (ay)
ÇCS pozitifliği ile korrelasyon gösteren değişkenler; tümör boyutu, yerleşimi, tümör
invazyon derinliği ve lenf düğümü tututlumu olarak saptanmış, sonuç olarak TME’nun
laparoskopik olarak uygulanmasının ÇCS pozitifliği üzerine herhangi bir etkisi olmadığı
görülmüştür. (p= 0,9)
Tanı anında 21 hastada uzak organ metastazı mevcutken, takip süresinin sonunda bu
sayı 91’e çıkmıştır. Tanı sırasında metastatik olan 21 hastanın ameliyatları incelendiğinde bu
grupta ÇCS pozitifliği saptanmamıştır. Geriye kalan 70 metastatik hastanın ameliyat
patolojileri incelendiğinde bu hastaların 8’inde ÇCS (+), 62’sinde ÇCS (-) bulunmuştur.
Ancak sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. (p= 0,1)
Ortalama takip süresi ÇCS (-) grubunda 28,6±2,4 ay, ÇCS (+) grubunda 23,2±14,8
aydır. ÇCS (-) grubunda 475 hasta (% 86,8) halen hayattadır, 72 hasta (% 13,2)
57
kaybedilmiştir. ÇCS (+) grubunda ise 27 hasta (% 84,3) hayattadır, 5 hasta (% 15,7)
kaybedilmiştir.
Çalışma grubunda ÇCS (-) ve ÇCS (+) hastalar Kaplan Meier kümülatif sağkalım
analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde sağkalım üzerine istatistiksel olarak
anlamlı bir fark elde edilmemiştir (p= 0,36) (Şekil 29).
Şekil 29. ÇCS pozitifliği ve sağkalım ilişkisi
100806040200
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
L
Tahmini sağkalım hesaplaması
Çevresel cerrahi sınır + ÇCS (+) + ÇCS (-)
Takip süresi (ay)
58
5. TARTIŞMA Laparoskopinin kolorektal cerrahide uygulanmasının ardından geçen 17 yılda yapılan
COST(10) (11), CLASICC , COLOR(12) gibi çok merkezli randomize çalışmaların yanı sıra,
Barselona(9) çalışması (n= 219), Braga ve ark.(105) (135) (n= 391), Liang ve ark. ’nın (n= 269)
çalışmaları gibi geniş serilerin ve daha küçük hacimli diğer çalışmaların(16,107-111,119)
sonucunda erken dönemde açık cerrahiye göre daha iyi ağrı kontrolü, erken beslenme,
hastanede kalış süresinin kısalması gibi avantajlar gözlenmiştir (Kanıt düzeyi 1).
Bununla beraber açık ve laparoskopik teknikler arasında cerrahi sınır pozitifliği, piyes
uzunluğu, çıkarılan lenf düğümü sayısı açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ancak
onkolojik değerlendirme için çalışmaların uzun dönem sonuçları beklenmiştir. Çalışmaların
uzun dönem sonuçları kolon kanserleri için 2000’li yılların başında ard arda yayımlanmış,
morbidite, lokal nüks, ve sağkalım oranlarında benzer sonuçlar elde edilmiştir.(10-12,16)
Leung ve ark.(17)’nın çalışmalarında (n= 403) rektosigmoid tümörler için açık ve
laparoskopik teknikler karşılaştırılmış, laparoskopide erken dönemde klinik avantajlar elde
edilmiştir. Cerrahi sınır, çıkarılan lenf düğümü, lokal nüks, morbidite ve sağkalım
parametreleri açısından iki teknik arasında anlamlı fark saptamamıştır.
Rektum kanseri cerrahisi kolorektal cerrahi uygulamaları içinde özel bir yere sahiptir
ve zorluk derecesi yüksek teknikleri gerektirir. Diğer taraftan bu cerrahinin laparoskopi
yoluyla yapılması hem kolorektal cerrahide, hem de laparoskopik cerrahide yüksek deneyimi
zorunlu kılar. Her iki koşulun bir araya getirilmesinin güçlüğü, öğrenme eğrisinin uzun ve
zahmetli oluşu laparoskopik rektum kanseri cerrahisinin hızla yaygınlaşmasını engellemiş,
yöntem sadece yüksek hacimli ve deneyimli merkezlerde uygulama alanı bulmuştur.
Bunun yanı sıra çok merkezli randomize CLASICC(11) çalışmasının erken dönem
sonuçları yayımlandığında, yüksek açığa dönüş oranı (% 34) ve istatistiksel olarak anlamlı
olmamakla beraber laparoskopi grubunda ÇCS pozitifliğinin açık cerrahiye oranla daha
yüksek saptanması (% 12 ve % 6, p= 0,19) nedeniyle rutin uygulama için uzun dönem
sonuçların beklenmesi gerektiği vurgulanmıştır.
59
Ardından rektum tümörlerinde laparoskopi kullanımına yönelik Breukink ve ark.,(136)
Zhou ve ark.,(137) (123) Simon ve ark. başta olmak üzere birçok tek merkezli çalışmanın
sonuçları yayımlanmış, rektum cerrahisinde erken dönem klinik sonuçların laparoskopi için
anlamlı derecede üstün olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Ameliyat süresi, açığa dönüş,
SKG/APR oranları farklı bulunmuş, sonuçlar merkez hacmi ve deneyimli cerrahi ekiple
ilişkilendirilmiştir. Çalışmaların hemen hepsinde, deneyimli merkezlerde uzun dönem
onkolojik sonuçların kolon cerrahisi kadar güvenli olduğu ortaya konulmuştur.
Kliniğimizde kolorektal cerrahi için ilk defa 2002 yılında kullanılan laparoskopi, tüm
dünyada olduğu gibi kliniğimizde de selim ve habis vakalarda giderek artan sıklıkta
uygulanmaktadır. Habis rektum tümörleri için kliniğimizde son dört yılın ortalama yıllık olgu
hacmi 106’dır. Deneyim arttıkça rektum tümörlü olguların ameliyatlarında laparoskopinin
kullanımı son 4 yılda % 21’den % 74,2’ye yükselmiştir.
Kliniğimiz, yüksek hacimli tersiyer merkez olması, ve öğretim üyelerinin uzun
süredir kolorektal cerrahide branşlaşmaları sebebiyle, rektum tümörlü hastalarda laparoskopi
uygulamaları için yeterli deneyime sahiptir. Çalışmamız, % 46’sı laparoskopi
uygulamalarından oluşan serinin retrospektif de olsa değerlendirilmesinin klinik anlamı
olacağı düşünülerek ve randomize kontrollü klinik çalışmalara zemin oluşturması amacıyla
tasarlanmıştır.
579 hastadan oluşan serimizde laparoskopi ve açık cerrahi grupları arasında ortalama
yaş (p= 0,6), cinsiyet (p= 0,39), tümör evresi (p= 0,3), tümör yerleşimi (p= 0,059),
neoadjuvan tedavi oranı (p= 0,07) değerlendirildiğinde, grupların homojen olduğu
görülmüştür. Randomize kontrollü olmamasına rağmen istatistiksel sonuçların
değerlendirilmesi için grup homojenitesi önemli bir parametredir.
Laparoskopinin teknik açıdan güvenilir olması için açık cerrahideki temel ilkelerin
uygulanabilir olması esastır. COST,(10) (11) CLASICC ve COLOR(12) çalışmalarında
laparoskopik olarak çıkarılan piyesin uzunluğu, cerrahi sınırları, çıkarılan lenf düğümü adedi
açık cerrahiden farklı değildir. Çalışmamızda laparoskopi ve açık cerrahide TME ilkelerinin
uygulanması hedeflenmiştir.
60
Rektum tümörleri ile ilgili çalışmalar incelendiğinde CLASICC(11) çalışmasında TME
alt grubunda SKG oranı laparoskopide % 57 (51/88), açık cerrahide % 66,9’dur (85/127).
Breukink ve ark.(136)’nın laparoskopik (n= 25) ve açık cerrahi (n= 25) ile gerçekleştirdikleri
TME serilerinde, laparoskopi grubunda 19 hastaya (% 76) AAR, 6 hastaya (% 24) APR, açık
cerrahi grubunda 19 hastaya (%76) AAR, 6 hastaya (%24) APR uygulamışlardır. Simon ve
ark.(123)’nın serisi sadece APR için tasarlanmıştır. Zhou ve ark.(137)’nın serisi (n= 171) ise
sfinkter korunması ve laparoskopi ile ilgili olup APR uygulanmamıştır.
Çalışmamızda habis rektum tümörleri için altı yılda 266 hastaya (% 46) laparoskopik
rezeksiyon, kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu
cerrahi oranı tüm seride % 64,5 bulunmuştur (n= 374).
Ameliyat süresi laparoskopik uygulamalarda hemen hemen tüm geniş serili
çalışmalarda açık cerrahiye göre anlamlı derecede uzundur. Ancak ameliyat süresi ve merkez
hacmi ilişkisine değinilen COLOR(12) çalışma grubu verilerine göre merkezin hasta hacmi ve
cerrahın deneyimine göre ameliyat süreleri farklılık göstermekte, tecrübenin artmasıyla süre
kısalmaktadır.
Selim ve habis olguların birlikte değerlendirildiği çok merkezli COST(10) çalışma
grubunda (n= 863) kolon cerrahisi için ameliyat süreleri laparoskopi grubunda ortalama 150
dk. (35-450), açık cerrahi grubunda ortalama 95 dk. (28-435) olarak değerlendirilmiştir.
CLASICC(11) çalışma grubunda (n= 794) ameliyat süreleri laparoskopi grubunda 180 dk.
(135-220), açık cerrahi grubunda 135 dk. (100-180) olarak belirlenmiştir. Milsom ve ark.(108)
1998 yılında yayımlanan serilerinde ortalama ameliyat süresini laparoskopi grubunda 200±40
dk., açık cerrahi grubunda 125±51 dk. bulmuşlardır.
Braga ve ark.(105) 2002 yılında yayımlanan serilerinde ortalama ameliyat süresini
laparoskopi grubunda 222±74 dk., açık cerrahi grubunda 177±56 dk. bulmuşlardır. Simon ve
ark.(123) ortalama ameliyat süresini laparoskopi grubunda 213±46,2 dk., açık cerrahi grubunda
163,7±43,4 dk. olarak değerlendirmişlerdir (p< 0.001).
Çalışmamızda ortalama ameliyat süresi laparoskopi grubunda 174±42,1 dk., açık
cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir (p< 0,001).
61
Ameliyat süreleri vaka sayıları birbirine yakın olan son üç yıla bakılarak
değerlendirilmiş, 2006 yılında 191±48 dk. olan ortalama ameliyat süresi 2007 yılında
179±38,3 dk., 2008 yılında ise 149±30 dk. olarak saptanmış, öğrenim sürecine bağlı olarak
ameliyat süresinin kısaldığı saptanmış, sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p=0,002).
Literatürde açığa dönüş oranı değerlendirildiğinde seriler arasında büyük farklılıklar
görülmektedir.(16,119) Bu farklılık merkez hacmi ve öğrenme eğrisi ile ilişkilendirilmiştir.
Curet ve ark.(111) (2000) serilerinde % 28, Lacy ve ark.(9) (2002) serilerinde %10,3, Hasegawa
ve ark.(109) (2003) serilerinde % 17,3, Kaiser ve ark.(110) (2004) serilerinde % 46,4,
CLASICC(11) İngiltere (2005) için % 25, rektum olgularında açığa dönüş oranı %34 olarak
saptanmıştır. 2007 yılında aynı gruptan Jayne ve ark.,(121) çalışmanın sürdüğü 6 yıl boyunca
açığa dönüş oranının % 38’den % 16’ya gerilediğini bildirmiş, öğrenme eğrisi ile açığa dönüş
oranının azaldığını vurgulamışlardır.
Çalışmamızda 266 laparoskopik vakanın 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Açığa
dönüş, yıllara göre değerlendirildiğinde 2006 yılında 60 vakanın 6’sında (% 10), 2007 yılında
123 vakanın 10’unda (% 8,1), 2008 yılının ilk sekiz ayında 67 vakanın 2’sinde (% 2,9) açığa
dönülmüştür (p< 0,001). Genel olarak % 8’lik açığa dönüş oranı diğer serilere göre düşük
bulunabilir, bunun nedeni ameliyatları gerçekleştiren cerrahların hem rektum cerrahisinde
hem de laparoskopide deneyimli olmaları ile açıklanabilir.
Tjandra ve ark.’nın(16) 17 randomize kontrollü çalışmayı değerlendirdikleri
metaanalizlerinde başlıca açığa dönüş sebepleri; fikse tümör, komşu organlara invazyon
şüphesi, büyük tümör, senkron tümör, karın içi metastaz, pozitif sınır şüphesi, yaygın
adezyon, önemli yapıların görüntülenememesi (teknik), kolon distansiyonu, kolon iskemisi,
girişimin yavaş ilerlemesi veya sürenin uzaması, güvenli diseksiyon yapılamaması, dar
pelvis, aşikar kanama, obezite, pnömoperitoneumun oluşturulamaması veya
sürdürülememesidir. Ayrıca bir seride tek olguda (1/203) amfizem(110), diğer bir seride tek
olguda (1/136) gelişen hiperkapni(105) açığa dönüş sebepleri arasında gösterilmiştir.
62
Serimizde açığa dönülen 21 olgu değerlendirildiğinde, komşu organ invazyonu
şüphesi (n= 4), dar pelvis (n= 4), kanama (n=3), T4 tümör (n= 2), süre uzaması (>300dk.) (n=
2), yaygın adezyon (n= 2), hiperkapni (n= 1), kolon iskemisi (n= 1) açığa dönüş sebepleridir.
Açığa dönüş sonrası komplikasyon oranları dört çalışmada bildirilmiş, Curet ve
ark.(111) % 71,4, Kaiser ve ark.(110) % 30,8, CLASICC İngiltere(11) % 26,2 olarak
bildirmişlerdir. Milsom ve ark.(108) ise farklı olarak % 0 saptamışlardır. Çalışmamızda açığa
dönülen olgularda komplikasyon oranı % 38,1 olarak bulunmuştur. Komplikasyonlar
incelendiğinde bir olguda komşu organ invazyonu nedeniyle kismi vajen ve üreter
rezeksiyonu piyese dahil edilmiş, ameliyat sonrası erken dönemde pyelonefrit gelişen olguda
geç komplikasyon olarak vezikovajinal fistül görülmüştür. Bir hastada anastomoz kaçağı, iki
hastada ileus, iki hastada pelvik abse görülmüştür. Ameliyat sırasında hiperkapni gelişen
hasta ameliyat sonrası 16. saatte kaybedilmiştir.
Dört çalışmada da açığa dönüş yapılan olguların hastanede kalış süresi laparoskopi
veya açık grubundan uzun bulunmuştur.(11,108,110,111) Serimizde açığa dönüş yapılan hastaların
hastanede kalış süresi 9,9±6,6 gün olarak belirlenmiştir. Bu süre laparoskopi grubundan uzun
olmakla beraber, açık cerrahi grubundan kısadır (p=0,07) (Laparoskopi grubu 8,2±5,4 gün,
açık cerrahi grubu 11,1±9 gün). (123)Laparoskopinin erken dönem avantajları incelendiğinde; Simon ve ark. rektum
tümörlü hastalardan oluşan serilerinde (n= 99) ağızdan beslenmeye başlama süresini
laparoskopi grubu için 4,3 (2-25) gün, açık cerrahi grubu için 5,1 (3-16) gün (p< 0,01) olarak,
hastanede kalış süresini laparoskopi grubu için 10,8 (5-27) gün, açık cerrahi grubu içinse
11,5 (5-38) gün (p= 0,55) olarak saptamışlardır.
COLOR(12) çalışma grubunda ağızdan gıda başlama süresi laparoskopi grubu için
69,6±45,6 saat, açık cerrahi grubunda 91,2±81,60 saat olarak belirlenmiş, (AOF 25,64)
laparoskopi lehine yorumlanmış, buna karşın CLASICC(11) çalışma grubunda laparoskopi ve
açık cerrahi olgularında ağızdan gıda başlama süresi 3 gün olarak belirtilmiş, istatistiksel bir
fark saptanmamıştır.
Çalışmamızda ağızdan beslenmeye başlama süresi laparoskopi grubu için 2,8±1,5
gün, açık cerrahi için 4,1±2,7 gün, hastanede kalış süresi laparoskopi grubunda 8,2±5,4 gün,
63
açık cerrahi grubunda 11,1±9 gün olarak bulunmuştur. Bulgular laparoskopi grubu lehine
literatürle uyumlu olarak daha kısa ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p< 0,001 ve
p< 0,001)
COLOR(12) çalışmasında (n= 1080) laparoskopi için komplikasyon oranı % 21, açık
cerrahide % 20’dir. Komplikasyonları ağırlıklı olarak yara yeri infeksiyonu ve üriner sistem
infeksiyonu oluşturmakta, anastomoz kaçağı oranı laparoskopi grubunda % 3, açık cerrahi
grubunda % 2’dir. Simon ve ark.(123)’nın APR serisinde başlıca komplikasyonlar perine
infeksiyonu ve üriner sistem infeksiyonu olup, laparoskopi ve açık cerrahi grupları arasında
anlamlı fark görülmemiştir.
Çalışmamızda komplikasyon oranı laparoskopi grubunda % 23,3, açık cerrahi
grubunda % 23,2’dir. Komplikasyonların çoğunluğunu yara yeri ve üriner infeksiyon
oluşturmaktadır. Anastomoz kaçağı oranı laparoskopi grubunda % 3,7, açık cerrahi grubunda
% 4,7 saptanmış, istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmemiş ve literatürle uyumlu
bulunmuştur.(16,119,123,136)
Laparoskopi ve açık cerrahide onkolojik başarıyı değerlendirmek için çıkarılan
piyesin uzunluğu ve sınırları, toplam ve pozitif lenf düğümü sayısı, mezorektumun bütün
olarak çıkarılıp çıkarılmadığı değerlendirilir. Doğru patolojik evreleme için ortalama 12 lenf
düğümünün çıkartılması gerekmektedir. 2002 yılında Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği
(EAES) konsensus toplantısında değerlendirilen randomize ya da randomize olmayan
çalışmaların verilerine göre ayıklanmış lenf düğümü sayısı, piyes uzunluğu ve piyes
sınırlarının tümörden arınmışlığı yönünden açık ve laparoskopik kolon cerrahisi arasında bir
fark saptanmamıştır.(118)
Breukink ve ark.(136)’nın TME serisinde (n=50) piyes uzunluğu laparoskopi grubunda
24 cm, açık cerrahi grubunda 25 cm, çıkarılan lenf düğümü sayısı her iki grupta da 11 adettir.
Bu çalışmada evre (pT3) ve tümör boyutu (41 ve 43 cm) gruplar arasında homojen,
mezorektum her iki grupta da ağırlıklı olarak (% 68 ve % 63) tam çıkarılmıştır.
Çalışmamızda rektum tümörü rezeksiyonu için her iki teknikte de TME ilkelerine
uyulmuş, çıkarılan piyesin uzunluğu, kalitesi, lenf düğümü sayısı değerlendirilmiştir. Buna
64
göre; piyes uzunluğu laparoskopi grubunda 28,2±18,4 cm, açık cerrahi grubunda 27,8±19,1
cm’dir (p= 0,07).
Simon ve ark.(123)’nın APR çalışmasında (n= 99) çıkarılan lenf düğümü sayısı
laparoskopi grubunda 12,4±6,7, açık cerrahi grubunda 13,0±7,0’dir. Çalışmamızda
laparoskopi grubunda çıkarılan lenf düğümü sayısı 21,34±11,72, pozitif lenf düğümü
1,84±4,07, açık cerrahi grubunda çıkarılan lenf düğümü sayısı 18,9±11,15, pozitif lenf
düğümü sayısı 2,51±5,65’tir. (p= 0,003 ve p= 0,2).
TME bütünlüğünün değerlendirilmesi için yapılan Hollanda TME(3) çalışmasında
(n=180) piyeslerin % 57’sinde tam, % 19’unda tama yakın, % 24’ünde eksik mezorektum
bulunmuş, ilginç olarak eksik mezorektumlar sınır pozitifliği olan hastalarda gözlenmiş, bu
durum ilerlemiş tümör boyutu ve doğru olmayan teknik seçimi ile ilişkilendirilmiştir.
2001 yılında Rullier ve ark.(138) orta ve alt yerleşimli rektum tümörlü 43 olgudan
oluşan serilerinde laparoskopik girişimle % 91 oranında TME (piyeste tam mezorektum)
uygulamışlardır. 2005 yılında Breukink ve ark.(136) yayımladıkları 50 hastalık serilerinde
laparoskopik ve açık TME’ları değerlendirmiş, AAR için her iki teknikte de benzer (% 63 ve
% 68) mezorektum bütünlüğü elde etmişlerdir. Ancak kendi serilerinde APR için bu oran
daha düşüktür.
Serimizde açık ve laparoskopik olgular SKG/APR’den bağımsız olarak mezorektum
bütünlüğü açısından değerlendirildiğinde, laparoskopik teknikte mezorektum bütünlüğünün
daha fazla korunmuş olduğu görülmektedir. (% 46,1 ve % 44 tam mezorektum, % 22,8 ve %
22,1 tama yakın mezorektum) Ancak yüzdelerin elde edilmesinde mezorektum bütünlüğü ile
ilgili ayrıntılı bilgilendirme Patoloji Anabilim Dalı’nda 2005 yılından itibaren yapıldığından
dolayı 2005 – 2008 arası veriler kullanılmış, bu nedenle istatistik değerlendirme
yapılmamıştır.
Breukink ve ark.(136)’nın çalışmasında (n= 50) ÇCS pozitifliği değerlendirildiğinde
laparoskopi grubunda 3 (% 12) , açık cerrahi grubunda 1 (% 4) olguda ÇCS (+)
saptamışlardır. 2008 yılında Simon ve ark.(123) açık ve laparoskopik APR serilerinde (n= 99)
laparoskopi grubunda 3 hastada (% 5,8, n= 51), açık cerrahi grubunda 2 hastada (% 4,1, n=
48) ÇCS pozitifliği saptamışlardır.
65
Çalışmamızda yer alan 579 olgudan 32’sinde (% 5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. 15
olgu ( % 5,6) laparoskopi grubunda, 17 olgu (% 5,4) açık cerrahi grubundadır (p= 0,9).
Quirke ve ark.(6) 1986 yılında yayımladıkları serilerinde (n= 52) ÇCS (+) hastalarda
% 80 oranında lokal nüks saptamışlar ve ÇCS’ın güçlü bir prognostik faktör olduğuna
değinmişlerdir. Adam ve ark.(139) (n=141) ÇCS (+) hastalarda % 78, ÇCS (-) hastalarda % 10
oranında, de Haas Kock ve ark.(3) (n=253) ÇCS (+) hastalarda % 29, ÇCS (-) hastalarda % 8,
ve Sebag- Monterfiore ve ark.(140) (n=674) ÇCS (+) hastalarda % 16, ÇCS (-) hastalarda % 3
oranında lokal nüks bulmuşlardır.
ÇCS (+) hastalar SKG/APR açısından değerlendirildiğinde sonuçlar literatürle
uyumlu bulunmuş, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p= 0,9). Ameliyat
sırasında gelişen komplikasyon, olası komşu organ invazyonu ve uzak metastaz için yapılan
ek girişimler de ÇCS pozitifliği üzerine etkili olmamıştır (p= 0,2). Anastomozun seviyesine
göre elle veya zımbayla yapılmasının da onkolojik sonuçlar üzerine anlamlı etkisi
gözlenmemiştir (p= 0,5).
ÇCS (+) hastalarda tümör çapı laparoskopi grubunda 39,4±15,7 mm, açık cerrahi
grubunda 44,6±17,2 mm’dir. Breukink ve ark.(136)’nın olgularında laparoskopi grubunda
tümör çapı 41 mm, açık cerrahi grubunda 43 mm’dir. Çalışmamızda ve literatürde anlamlı bir
fark saptanmamıştır.(11,121,136)
Rektum tümörleri ile ilgili olarak mevcut literatür değerlendirildiğine randomize
kontrollü çalışmalarda olguların çoğunun pT3 evresinde olduğu gözlenmiştir. de Haas ve
ark.(3)’na ait 325 olguluk seride olguların % 44,3’ünün, Luna Perez ve ark.(141)’ın
çalışmalarında (n= 61) olguların % 34,4’ünün evre II olduğu, Simon ve ark.(123)’ın 99 rektum
tümörlü hastadan oluşan APR çalışmalarında olguların % 21,2’sinin evre II, % 37, 4’ünün
evre III olduğu saptanmıştır.
Çalışma grubumuzdaki tüm hastaların patolojik verileri değerlendirildiğinde
çoğunluğu evre II ve evre III hastaların oluşturduğu görülmüştür. pTNM sınıflamasına göre
19 hasta (% 3,3) evre 0, 110 hasta (% 19) evre I, 189 hasta (% 32,6) evre II, 240 hasta (%
41,5) evre III, 21 hasta (%3,6) evre IV olarak evrelenmiştir.
66
pT evresi ve ÇCS değerlendirildiğinde, ÇCS (+) 32 hastanın 2’sinde (% 6,3) pT2,
24’ünde (% 75) pT , 6’sında (% 18,7) pT3 4 bulunmuştur (p= 0,003). Benzer şekilde Breukink
ve ark.(136)’nın serilerinde laparoskopi ve açık cerrahi grubunda hastalar ağırlıklı olarak pT3
hastalardan oluşmaktadır (% 72 ve % 76). Simon ve ark.(123) ’nın serilerinde ÇCS (+) hastalar
pT4 olarak değerlendirilmiştir.
Çalışma grubunda tümörün histolojik diferansiasyonu ÇCS (+) hastaların 20’sinde (%
62,5) orta derecededir (p= 0,02). Yine Breukink ve ark.(136)’nın çalışmasında ÇCS
pozitifliğinden bağımsız olarak olgularda histolojik diferansiasyon ağırlıklı olarak (% 64)
orta derecededir.
pN evresi değerlendirildiğinde çalışma grubundaki ÇCS pozitif olguların 19’unda (%
59,4) pN veya pN saptanmıştır (p= 0,025). 1 2
Lenfatik invazyon ÇCS (-) hastaların % 24,9’unda, ÇCS (+) hastaların ise %
46,9’unda saptanmış, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,009).
Perinöral invazyon ise ÇCS (-) hastalarda %24,1, ÇCS (+) hastalarda % 40,6 saptanmıştır (p=
0,05) Literatürde direkt ilişki bulunmamakla beraber Nagtegaal ve ark.(89)’nın ÇCS tutulumu
tiplerini değerlendirdikleri çalışmalarında olguların % 9’unda “cerrahi sınırda” lenfatik
invazyon, %7 ile 14’ünde perinöral invazyon vardır.
Patolojik parametreler değerlendirildiğinde tümörün T ve N evresi ÇCS pozitifliği ile
yakın korrelasyon göstermiştir (p= 0,003 ve p= 0,025).
Çalışmamızda 579 hastadan 21’inde (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. ÇCS (-) 547
hastanın 16’sında (% 2,93) takipleri sırasında lokal nüks görülmüş, oysa ÇCS (+) olan 32
hastanın 5’inde (% 15,6) takip süresince lokal nüks görülmüştür. ÇCS pozitifliği ile lokal
nüks arasında yakın korrelasyon saptanmıştır (p= 0,0001). (10) (11)COST, CLASICC, COLOR(12) çalışmaları ve Cochrane (120) veri analizleri
morbidite, nüks, uzak metastaz ve sağkalımla ilgili olarak laparoskopinin en azından açık
cerrahiye eşdeğer olduğunu ortaya koymuşlardır. Jayne ve ark.(121) 3 yıllık sağkalım
analizlerinde hem kolon hem rektum cerrahisinde iki teknik arasında fark olmadığını
bildirmişlerdir. Üç yıllık hastalıksız sağkalım kolon tümörlerinde laparoskopi grubu için %
66,3, açık cerrahi grubu için % 67,7 bulunmuştur (log rank= 0,15, p= 0,75). Benzer şekilde
67
rektum tümörleri için 3 yıllık hastalıksız sağkalım için teknikler arasında anlamlı bir fark
saptanmamıştır (p= 0,87).
Çalışmamızda ortalama takip süresi ÇCS (-) grubunda 28,6±2,4 ay, ÇCS (+)
grubunda 23,2±14,8 aydır. Parametreler incelendiğinde, laparoskopi vakalarının ağırlıklı
olarak yakın tarihte yapılması nedeniyle takip süresinin daha kısa olması göz önünde
bulundurulmuştur. Laparoskopi grubunda 248 hasta (% 93,2) halen hayattadır, 18 hasta (%
6,8) kaybedilmiştir. Açık cerrahi grubunda ise 254 hasta (% 81,1) halen hayattadır, 59 hasta
(%18,9) kaybedilmiştir. Laparoskopik ve açık cerrahi gruplarında sağkalım için Kaplan
Meier kümülatif sağkalım analizi ile log rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p> 0,05).
ÇCS (-) grubunda 475 hasta (% 86,8) halen hayattadır, 72 hasta (% 13,2)
kaybedilmiştir. ÇCS (+) grubunda ise 27 hasta (% 84,3) hayattadır, 5 hasta (% 15,7)
kaybedilmiştir. ÇCS (-) ve ÇCS (+) hastalar Kaplan Meier kümülatif sağkalım analizi ile log
rank eğrisi üzerinde değerlendirildiğinde sağkalım üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir fark
elde edilmemiştir (p= 0,36).
CLASICC İngiltere(121) 2007 (Jayne ve ark.) verileri değerlendirildiğinde SKG veya
APR uygulanan rektum tümörlü hastalarda lokal nüks oranları; açık cerrahi grubunda % 10,1,
laparoskopi grubunda % 9,7 bulunmuştur (p= 0,96). Rektum tümörlü hastalar için, kolon
kanserli olgularda elde edilen sağkalım oranına benzer bir oran elde edilmiştir. Bu seride
laparoskopik SKG’lerde ÇCS pozitifliği laparoskopik APR’a göre daha yüksek bulunmuş
ancak istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemiştir.
68
6. SONUÇ Çalışmamız, kliniğimizin yüksek olgu hacminden yararlanarak rektum cerrahisinde
laparoskopinin retrospektif olarak kısa ve uzun dönem sonuçlarını araştırmak için
tasarlanmıştır. Serimizde laparoskopi ve açık cerrahi grupları demografik olarak homojendir.
Kliniğimizde habis rektum tümörleri için altı yılda 579 olgudan 266’sında (% 46)
laparoskopik rezeksiyon uygulanmıştır. Ortalama ameliyat süresi laparoskopi grubunda
174±42,1 dk., açık cerrahi grubunda ise ortalama 147,5±30,3 dk olarak belirlenmiştir (p<
0,001). Öğrenim sürecine bağlı olarak ameliyat süresinin kısaldığı saptanmıştır (p=0,002).
Laparoskopik olguların 21’inde (% 8) açığa dönülmüştür. Yıllara göre açığa dönüş anlamlı
derecede azalmıştır (p< 0,001). Komplikasyon oranı açığa dönülen olgularda % 38,1,
laparoskopi grubunda % 23,3, açık cerrahi grubunda % 23,2’dir.
Ağızdan beslenmeye başlama süresi ve hastanede kalış süresi laparoskopi grubu için
anlamlı derecede kısa bulunmuştur (p< 0,001 ve p< 0,001).
Çıkarılan piyesin uzunluğu (p= 0,07), kalitesi (laparoskopide % 46,1 ve açık
cerrahide % 44 tam mezorektum), lenf düğümü sayısı (p= 0,003 laparoskopi lehine).
değerlendirilmiştir. Çevresel cerrahi sınır 579 olgudan 32’sinde (% 5,5) pozitif bulunmuştur.
Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0,9). pT ve pN evresi ve ÇCS pozitifliği ile
yakın korrelasyon göstermiştir. (p= 0,003 ve p= 0,025). Tümörün histolojik diferansiasyonu
ÇCS (+) hastaların 20’sinde (% 62,5) orta derecededir (p= 0,02).
579 hastadan 21’inde (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. ÇCS (-) olguların %
2,93’ünde ÇCS (+) olguların % 15,6’sında lokal nüks görülmüştür (p= 0,0001).
Kümülatif sağkalım analizine göre laparoskopi ve açık cerrahi arasında sağkalım
açısından anlamlı fark yoktur (p> 0,05). ÇCS pozitifliği lokal nüks ile korrelasyon
gösterirken sağkalım üzerine etkisi yoktur (p= 0,36).
Tüm bu veriler değerlendirildiğinde laparoskopik rektum kanseri cerrahisi yüksek
hacimli kurumlarda ve yüksek hacimli cerrahlar tarafından gerçekleştirildiği takdirde erken
dönemde klinik avantajlar sağlamakta, onkolojik veriler açısından da açık cerrahi ile fark
69
bulunmamaktadır, bu nedenle laparoskopik yöntem seçilmiş ve uygun rektum kanserli
hastalara önerilmelidir.
70
7. KAYNAKLAR
1. Sagar PM, Pemberton JH. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J
Surg 1996; 83:293-304.
2. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential margin involvement in
the local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994; 344:707-11.
3. de Haas-Kock DF, Baeten CG, Jager JJ, et al. Prognostic significance of radial margins of
clearance in rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:781-5.
4. Ionescu T. Appareil Digestif In: Poirier P, Charpy A. (eds.) Traité d’anatomie humaine.
Volume IV. 2nd ed. Paris: Masson et Cie, 1901:372-3.
5. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to
pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69:613-6.
6. Quirke P, Dudley P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to
inadequate surgical resection: Histopathological study of lateral tumor spread and surgical
excision. Lancet 1986; 2:996-9.
7.Wu JS, Birnbaum EH, Fleshman JW, et al. Early experience with laparoscopic
abdominoperineal resection. Surg Endosc 1997; 11:449-55.
8. Xi W, Sun YM, Hua Y, Shen L. Laparoscopic versus conventional open resection of rectal
carcinoma:A clinical comparative study. World J Gastroenterol 2004; 10:1167-70.
9. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparoscopy assisted colectomy versus
open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet
2002; 359:2224-9.
10. COST study group. A Comparaison of laparoscopically assisted and open colectomy for
colon cancer. N Engl J Med. 2004; 350:2050-9.
11. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short term endpoints of conventional versus
laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):
Multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005; 365:1718-26.
71
12. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection
Study Group. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Shortterm
outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6:477-84.
13. Anthuber M, Fuerst A, Elser F, et al. Outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer
in 101 patients. Dis Colon Rectum 2003; 46:1047-53.
14. Feliciotti F, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Long-term results of laparoscopic versus
open resections for rectal cancer for 124 unselected patients. Surg Endosc 2003; 17:1530-5.
15. Lumley J, Stitz R, Stevenson A, et al. Laparoscopic colorectal surgery for rectal cancer:
intermediate to long-term outcomes. Dis Colon Rectum 2002; 45:867-72.
16. Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic
resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis 2006; 8:375-88.
17. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma:
Prospective randomised trial. Lancet 2004; 363:1187-92.
18. Başaklar C. Medikal Embriyoloji. “Lanngman’s Medical Embriology” Türkçe çevirisi. 7.
Baskı, Palme yayıncılık 1996; 250-259
19. Buğra D. Kolon, rektum, anal bölge anatomisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:1-10.
20. Çimen A. “Anatomi” 3. Baskı, Uludağ Üniversitesi Basımevi 1992; 328-333.
21. Kuran O. “Sistematik Anatomi” 3. Baskı, Filiz Kitabevi 1993; 410-416.
22. Maunsell H.W. A new method of excising the two upper portions of the rectum and the
lower segment of the sigmoid flexure of the colon. Lancet 1892; 2:473-6.
23. Bisset IP, Hill GL, Chau KY. Extrafascial excision of the rectum: Surgical anatomy of
the fascia propria. Dis Colon Rectum 2000; 43: 903-10.
24. Hermanek P. Hohenberger W, Klimpfinger M, et al. The pathological assesment of
mesorectal excision: Implications for further treatment and quality management. Int J
Colorectal Dis 2003; 18: 335-41.
25. Hohenberger W, Schick CH, Göhl J. Mesorectal lymph node dissection: Is it beneficial?
Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 402-8.
26. Saadia R, Schein M: Local treatment of carcinoma of the rectum. Surg Gynec Obst 1988;
166:481-6.
72
27. Chapuis P, Bokey L, Fahrer M, Sinclair GI, Bogduk N. Mobilization of the rectum:
Anatomic concepts and the bookshelf revisited. Dis Colon Rectum 2002; 45:1-8.
28. Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the
rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2:1812-13.
29. Moynihan BGA. The surgical treatment of cancer of the sigmoid flexure and rectum.
Surg Gynaecol Obstet 1908; 6:463-6.
30. Dixon CF. Surgical removal of lesions occuring in sigmoid and rectosigmoid. Am J Surg
1939; 46:12-17.
31. Erkan M, Tekant Y: Laparoskopik cerrahi. Sayek İ (editör). Temel Cerrahi. 3. baskı.
Güneş Kitabevi; 2004: 1651-1672.
32. Hatzinger M, Hacker A, Langbein S, Kwon S, Hoang-Böhm J, Alken P. Hans Christian
Jacobeaus (1879-1937): The inventor of human laparoscopy and thoracoscopy. Urologe A
2006; 45:1184-6.
33. Himal HS. Minimal invasive (laparoscopic) surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1647-52.
34. Vecchio R, MacFayden BV, Palazzo F. History of laparoscopic surgery. Panminerva Med
2000; 47:87-90.
35. Frimberger E, Kührer W, Ottenjann R. Surgical laparoscopy-new possibilities and
perspectives. MMW Much Med Wochenschr 1979;121:957-8.
36. Mühe E. Laparoscopic cholecystectomy – late results. Langenbecks Arch Chir Suppl
Kongressbd 1991;416-23.
37. Mouret P. Celioscopic surgery. Evolution or revolution? Chirurgie 1990;116:829-32.
38. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Cholecystectomy by coelioscopy. Presse Med 1989;
13:980-2.
39. Jacobs M,Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic
colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991; 1:144-50.
40. Fowler DL, White SA. Laparoscopy-assisted sigmoid resection. Surg Laparosc Endosc
1991; 1:183-8.
41. Peters WR. Laparoscopic total proctocolectomy with creation of ileostomy for ulcerative
colitis: Report of two cases. J Laparoendosc Surg 1992; 2:175-8.
73
42. Sackier JM. Laparoscopic abdominoperineal resection. Br J Surg 1992; 79:1207-8.
43. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global Cancer Statistics. Cancer J Clin 1999; 49:33-64
44. T.C. Sağlık Bakanlığı İstatistikleri, 1999
45. Gönen Ö. Kolorektal kanser epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:11-4.
46. Lynch HT, Smyrk TC et al. Genetics, natural hystory, tumor spectrum and pathology of
hereditary nonpoliyposis colorectal cancer: An updated review. Gastroenterelogy 1993;
104:1535-39.
47. Terdiman JP, Conrad PG, Sleisenger MH. Genetic testing in hereditary colorectal cancer:
indications and procedures. Am J Gastroenterology 1999; 94: 2344-56.
48. Levin B. Nutrition and colorectal cancer. Cancer 1992; 70:1723-6.
49. Minamoto T, Yamashita N, Ochiai A, et al. Munatn K ras in apparently normal mucosa
of colorectal cancer patients. Its potential as a biomarker of colorectal tumorigenesis. Cancer
1995;75:1520-6.
50. Durdey P, Williams NS. The effect of malignant and inflammatory fixation of rectal
carcinoma on prognosis after rectal excision. Br J Surg 1984; 71:787-91.
51. Bonfanti G, Rozzetti F, Doci R, et al. Results of extended surgery for cancer of the
rectum and sigmoid. Br J Surg 1982; 69:305-8.
52. Baykan A, Yıldırım S, Öner M. Rektum tümörlerinde klinik değerlendirme ve endorektal
ultrasonografi. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:46-53.
53. Nicholls RJ, Galloway DJ, Mason AY, et al. Clinical local staging of rectal cancer. Br j
Surg 1985;72 suppl:51-2.
54. Adolff M. Arnaud JP, Bergamashi R, et al. Synchronous carcinoma of the colon and
rectum: Prognostic and therapeutic implications. Am J Surg 1989; 157: 299-302.
55. Thomas GDH, Dixon MF, Smeeton NC, et al. Observer variation in the histological
grading of rectal carcinoma. J Clin Pathol 1983; 36:385-90.
56. Kosugi C, Saito N, Murakami K, et al. Positron emission tomography for preoperative
staging in patients with locally advanced or metastatic colorectal adenocarcinoma in lymph
node metastasis. Hepatogastroenterology 2008; 55:398-402.
74
57. de Vos W. The peroperative staging of colorectal cancer. Colon and rectal surgery,
Postgraduate Course 12, 83rd Annual Clinical Congress American College of Surgeons,
Chicago, IL October 12-17, 1997.
58. Williams CB, Macrae FA, Bartram CI. A prospective study of diagonostic methods in
adenoma follow-up. Endoscopy 1982; 14: 74-8.
59. Tuncel E. “Klinik Radyoloji”. Güneş & Nobel Kitabevi 1.Baskı 1994; 267-272.
60. Karantanas AH, Yarmenitis S, Papanikolau N, Gourtsoyiannis N. Preoperative imaging
staging of rectal cancer. Dig Dis 2007; 1:20-32.
61. Indinnimeo M, Grasso RF, Cicchini C, et al. Endorectal magnetic resonance imaging in
the preoperative staging of rectal tumors. Int Surg 1996; 81:419-22.
62. Hadfield MB, Nicholson AA, MacDonald AW, et al. Preoperative staging of rectal
carcinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil. Br J Surg 1997;
84:529-31.
63. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative staging of rectal cancer using
magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils. Arch Surg 2002; 137:447-51.
64. Joosten FB, Jansen JB, Joosten HJ, Rosenbusch G. Staging of rectal carcinoma using MR
double surface coil, MR endorectal coil and intrarectal ultrasound: Correlation with
histopathologic findings. J Comput Assist Tomogr 1995; 519:752-8.
65. Laghi A, Feri M, Catalano C, et al. Local staging of rectal cancer with MRI using a
phased array body coil. Abdom Imaging 2002; 27:425-431.
66. de Lange EE, Fechner RE, Edge SB, Spaulding CA. Preoperative staging of rectal
carcinoma with MR imaging: surgical and histopathologic correlation. Radiology 1990;
176:623-8.
67. Dixon, K.A., Fry. K., Morson, Y.A.: Preoperative computed tomography of carcinoma of
the rectum. Br. J. Radiol 1988; 54:655-75.
68. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F, Brunelle S, Monnier G. "Mesorectum": The
surgical value of an anatomical approach. Surg Radiol Anat 2003; 25:290-304.
75
69. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in
prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001 17; 357:497
504.
70. Blomqvist L, Machado M, Rubio C, Gabrielsson N, Granqvist S, Goldman S, Holm T.
Rectal staging: MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic
ultrasonography. Eur Radiol 2000; 10:653-60.
71. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative staging of rectal cancer using
magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils. Arch Surg 2002; 137:447-51.
72. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, Dallimore NS, Radcliffe AG, Carey DP, Bourne
MW, Williams GT. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients.
Radiology 1999; 211:215-22.
73. Kim NK, Kim MJ, Yun SH, et al. Comparative study of transrectal ultrasonography,
pelvic computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of
rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1999; 42: 770-5.
74. Thaler W, Watzka S, Martin F, et al. Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal
ultrasound, magnetic resonance imaging. Preliminary results of a prospective, comparative
study. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1189-93.
75. Kimmey MB, Martin RW, Haggitt RC, et al. Histologic correlates of gastrointestinal
ultrasound images. Gastroenterology 1989; 96: 433-41.
76. Hildebrandt U, Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound.
Dis Colon Rectum 1985; 28: 42-46.
77. Sailer M, Leppert R, Kraemer M, et al. The value of endorectal ultrasound in the
assesment of adenomas, T1 and T2 carsinomas. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 214-19.
78. Küpelioğlu AA. Kolorektal kanserlerde histopatoloji. Türkiye Klinikleri Cerrahi 2004; 9:
79. Kehee J, Khetri VP, staging and prognosis of colon cancer. Surg Oncol Clin 2006; 15:67-
93.
80. Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg 1985; 72: 23-25.
81. Bakey EL, Chopis PH. Recurrence after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum
2005; 48:13-23.
76
82. Hermenek P, Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma
surgery. Tech Coloproctol 2005; 9: 193-9.
83. Quirke P. The pathologist, the surgeon and colorectal cancer: get it right because it
matters. Prog Pathol 1998; 4:201-13.
84. Nagtegaal ID, van Krieken JHJM. The role of pathologists in the quality control of
diagnosis and treatment of rectal cancer-an overview. Eur J Cancer 2002; 38:964-72.
85. Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E, et al. Macroscopic evaluation of rectal
cancer specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol
2002; 20:1729-34.
86. Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: a
review of its pathological assessment. J Clin Pathol 2007; 60:849-55.
87. Salerno G, Daniels IR, Heald RJ. From bench to bed side: The concept of total
mesorectal excision for rectal cancer. Eur Surg 2005; 37:238-44.
88. Wang C, Zhou ZG, Wang Z. et al. Mesorectal spread and micrometastasis of rectal
cancer studied with large slice technique and tissue microarray. J Surg Oncol 2005; 91:167-
72.
89. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern
treatment of rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26:303-12.
90. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E. et al. Prognostic significance of the circumferential
resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002;
89:327-34.
91. Alabaz Ö. Kolon kanserinde tedavi sonuçları. Alemdaroğlu K, ed. Kolon, rektum ve anal
bölge hastalıkları İstanbul 2003; 457-464 .
92. Pietra N, Sarli L, Sansebastiano G, et al. Prognostic value of ploidy, cell proliferation
cinetics and convantionals clinicopathologic criteria in patients with colorectal carcinoma. A
prospective study. Dis Colon Rectum 1996; 39: 494-503.
93. Harmanek P. Impact of surgeon’s technique on outcome after treatment of rectal
carcinoma. Dis Colon Rectum 1999; 42: 559-62.
94. Dukes CE. The surgical pathology of rectal cancer. J Clin Pathol 1949;2:95-8.
77
95. Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the
colon and rectum. Ann Surg 1954; 139:846-52.
96. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven Publisher, 6th ed, 2002.
97. Buğra D. Rektum kanseri. “G. Kalaycı (Ed): Genel Cerrahi” Nobel Tıp Kitabevleri,
İstanbul 2002; 1328-1376.
98. Meyerhardt JA, Tepper JE, Niedzwiecki D, et al. Impact of hospital procedure volume on
surgical operation and longterm outcomes in high risk curatively resected rectal cancer:
Findings from the Intergroup 0114 Study. J Clin Oncol 2004; 22:166-74.
99. Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, Stitz RW. Laparoscopically assisted resection
rectopexy for rectal prolapse: ten years’ experience. Dis Colon Rectum 2005; 48:982-7.
100. Yamaner S, Balık E. Laparoskopik Rektum Cerrahisi. Cerrahide Yeni Ufuklar:
Laparoskopik Cerrahi Güneş Tıp Kitabevi 2008; 221-248.
101. Watanabe M. Laparoscopic anterior resection for rectal cancer. In Milsom JW, Böhm B,
Nakajima K eds. Springer, New York 2006; 170-187.
102. Marcello PW, Roberts PL, Rusin LC, et al. Vascular pedicle ligation techniques during
laparoscopic colectomy. A prospective randomised trial. Surg Endosc 2006; 20:263-9.
103. Stage JG, Schulze S, Moller P et al. Prospective randomized study of laparoscopic
versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84: 391–6.
104. Schwenk W, Bohm B, Muller JM. Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or
conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1998; 12:
1131-6.
105. Braga M, Vignali A, Zuliani W et al. Metabolic and functional results after laparoscopic
colorectal surgery: A randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1070-7.
106. Kang JC, Chung MH, Chao PC et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open
colectomy: A prospective randomized study. Surg Endosc 2004; 18: 577-81.
107. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al. Laparoscopic-assisted vs. open surgery for
colorectal cancer: Comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998; 41:901-9.
78
108. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA et al. A prospective, randomized trial
comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a
preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187: 46-55.
109. Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M et al. Randomized controlled trial of
laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc 2003; 17:
636-40.
110. Kaiser AM, Kang JC, Chan LS et al. Laparoscopic-assisted vs. open colectomy for
colon cancer: a prospective randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 329-
34.
111. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for
colon carcinoma: Perioperative results and long-term outcome. Surg Endosc 2000; 14:1062-
6.
112. Winslow ER, Fleshman JW, Birnbaum EH et al. Wound complications of laparoscopic
vs open colectomy. Surg Endosc 2002; 16: 1420-5.
113. Wu FPK, Sietses C, von Blomberg BME et al. Systemic and peritoneal inflammatory
response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients: A Prospective,
randomized trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 147-55.
114. Janson M, Bjorholt I, Carlsson P et al. Randomized clinical trial of the costs of open and
laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg 2004; 91: 409-17.
115. Neudecker J, Junghans T, Ziemer S et al. Effect of laparoscopic and conventional
colorectal resection on peritoneal fibrinolytic capacity: a prospective randomized clinical
trial. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 426–9.
116. Tang CL, Eu KW, Tai BC et al. Randomized clinical trial of the effect of open versus
laparoscopically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer.
Br J Surg 2001; 88: 801–7.
117. Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomised trial of health-related
quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc 2007;
14:329-34.
79
118. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic resection of colon cancer.
Concensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2004;
18:1163-85.
119. Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal
cancer: A meta-analysis. Ann Surg Oncol 2006; 13:413-24.
120. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: A cochrane
systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:498-
504.
121. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith A, Heath RM, Brown J.
Randomised trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3 year results of
the UK MRC CLASICC Trial group. J Clin Oncol 2007; 25:3061-8
122. Liang JT, Huang KC, Lai HS, Lee PH, Jeng YM. Oncologic results of laparoscopic
versus conventional open surgery for stage II or III left sided colon cancers: a randomised
controlled trial. Ann Surg 2007; 14:109-17.
123. Simon S.M, Leung K, Lee J, Raymond Y, Teoh B, Li M, Leung W.W Laparoscopic
assisted versus open abdominoperineal resection fol low rectal cancer: A prospective
randomised trial. An Surg Oncol 2008; 15: 2418-25.
124. Palanivelu C, Sendhikumar K, Jani K, et al. Laparoscopic anterior resection and total
mesorectal excision for rectal cancer: a prospective nonrandomised study. Int J Colorectal
Dis 2007; 22:367-72.
125. Kitano S, Inomata M, Sato A, Yoshimura K, Moriya Y; Japan Clinical Oncology Group
Study. Randomized controlled trial to evaluate laparoscopic surgery for colorectal cancer:
Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404. Jpn J Clin Oncol 2005;35:475-7.
126. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al: Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with
preoperative radiotherapy for rectal cancer: Preliminary results—EORTC 22921. J Clin
Oncol 2005; 23:5620-7.
127. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al: Preoperative versus postoperative
chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 1731-40.
80
128. Roh MS, Colangelo L, Wieand S, et al. Response to preoperative multimodality therapy
predicts survival in patients with carcinoma of the rectum. J Clin Oncol 2004; 22:247-51.
129. Cedermark, B; Theve, NO; Rieger, A, et al. Preoperative short-term radiotherapy in
rectal carcinoma. A preliminary report of a prospective randomized study. Cancer 1985;
55:1182–5.
130. Minsky BD, Cohen AM, Kemeny N, et al. Enhancement of radiation-induced
downstaging of rectal cancer by fluorouracil and high dose leucovorin chemotherapy. J Clin
Oncol 1992; 10: 79-84.
131. Chen ET, Mohiuddin M, Brodovsky H, et al. Downstaging of advanced rectal cancer
following combinated preperative chemotheraphy and high dose radiation. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994; 30: 169-75.
132. Rouanet P, Fabre JM, Dubois JB, et al. Conservative surgery for low rectal carcinoma
after high dose radiation. Functional and oncologic results. Ann Surg 1995; 221: 67-73.
133. NIH Consensus Conference on Adjuvant Therapy for patients with colon and rectal
cancer. JAMA 1990; 264:1444-50.
134. Aschele C, Lonardi S. Multidisciplinary treatment of rectal cancer: Medical oncology.
Ann Oncol 2007; 18:114-21.
135. Liang Y, Li G, Chen P, Yu J. Laparoscopic versus open colorectal resection for rectal
cancer: A Meta-analysis of results of randomised controlled trials on recurrence. ESJO 2008;
34: 1217-24.
136. Breukink SO, Grond AJK, Pierie JPE, Hoff C, Wiggers T, Meijerink WJ. Laparoscopic
ve open total mesorectal excision for rectal cancer: An evaluation of the mesorectum’s
macroscopic quality. Surg Endosc 2005; 19:307-10.
137. Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei W, Cheng Z, Shu Y, Wang TC. Laparoscopic vs open total
mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc
2004; 18:1211-5.
138. Rullier E, Goffre B, Bonnel C, Zerbib F, Caudry M, Saric J Preoperative
radiochemotherapy and sphincter saving resection for T3 carcinomas of the lower third of the
rectum. Ann Surg 2001; 234:633-40.
81
139. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG. Role of circumferential margin involvement in the
local recurrence of rectal cancer. Lancet 1994; 344:707-11.
140. Sebag- Monterfiore D, Steele R, Quirke P. Routine short course preoperative
radiotherapy or selective postoperative chemoradiotherapy for resectable rectal cancer?
Preliminary results of the MRC CR07 randomised trial. J Clin Oncol 2006; 24;148 (Suppl.
abst 3511)
141. Luna Perez P, Bustos Cholico E, Alvarado I. Prognostic signifcance of circumferential
margin involvement in rectal adenocarcinoma treated with preoperative chemotherapy and
low anterior resection. J Surg Oncol 2005; 90:20-25.
82
8. ÖZGEÇMİŞ
● 22.02.1978 tarihinde Ankara’da doğdu.
● İlköğrenimini Tarabya Özel Dost İlkokulu’nda tamamladı.
● Orta ve lise öğrenimini Galatasaray Lisesi’nde tamamlayarak 1997 yılında mezun
oldu.
● 1997 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’ni kazanarak tıp
eğitimine başladı.
● 2003 yılında İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu.
● 2003 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başladı.