Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos

Luciana Corrêa de Araújo Arcoverde 1 Terence Pires de Farias 2

Fernando Luiz Dias 3 Paulo Casotti Penedo 4

Ana Carolina Pastl Pontes 1 Marina Azzi Quintanilha 1

Uirá Luiz de Melo Sales Marmhoud Coury 1

Resumo

Introdução: Aspiração de corpo estranho (CE) não é tão comum em adultos quanto em crianças. A presença de um estoma traqueal pode ser um fator predisponente para a inalação de corpo estranho em pacientes traqueostomizados. A história de broncoaspiração associada à radiografia simples de tórax pode fornecer subsídios suficientes para identificação e diagnóstico da presença de CE na luz brônquica. A alternativa mais indicada para a remoção de objetos das vias aéreas inferiores é a broncoscopia rígida, podendo ser associada ou não à broncoscopia flexível. Existem poucos relatos de remoção de corpo estranho em pacientes traqueostomizados. objetivo: O presente artigo visa relatar a remoção de objetos da árvore traqueobrônquica de pacientes traqueostomizados, utilizando apenas o broncofibroscópio flexível e sua pinça de biópsia, assim como fazer uma revisão de literatura do assunto. Relato de caso: Dois pacientes matriculados na seção de cirurgia de cabeça e pescoço do Instituto Nacional de Câncer, INCA/MS-RJ, traqueostomizados, submetidos a retirada de corpo estranho de vias aéreas inferiores com broncoscópio flexível com resultado satisfatório. Comentários finais: Corpos estranhos aspirados para via aérea podem ser removidos com sucesso através de broncoscopia flexível.

Descritores: Migração de Corpo Estranho; Traqueostomia; Broncoscopia.

ABsTRACT

Introduction: Foreign body (FB) aspiration is not as common in adults as in children. The presence of a tracheal stoma may be a predisposing factor for potential foreign body inhalation in tracheostomized patients. History of bronchial aspiration and chest X-rays can provide sufficient information to identify and diagnose FB presence in the bronchial lumen. The traditional instrument of choice for the management of FB aspiration in the lower airways is a rigid bronchoscopy and can be associated with flexible bronchoscopy. There are few reports of foreign body removal in patients who underwent tracheotomy. Purpose: The aim of this article is to report the removal of objects in the tracheobronchial tree of patients with tracheostomy, using only the flexible bronchoscope and a biopsy forceps, and make a literature review of this subject. Case report: Two tracheostomized patients treated at head and neck surgery department at National Cancer Institute, INCA/MS-RJ, underwent lower airway foreign body removal using flexible bronchoscopy with good results. Comments: Flexible bronchoscopy is a useful method used for the extraction of a tracheo-bronchial foreign body.

Key words: Tracheostomy; Bronchoscopy; Airway Obstruction.

1) Residência Médica. Médico Residente, Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil.2) Mestre em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil. Professor

de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro / RJ, Brasil.3) Doutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, São Paulo/SP. Chefe Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto

Nacional de Câncer (INCA). Professor Titular Coordenador de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro / RJ, Brasil.4) Especialização em Cirurgia Torácica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil. Médico ex-especializando da Seção de Cirurgia Torácica do Instituto Nacional de

Câncer (INCA), Rio de Janeiro/ RJ, Brasil.

Instituição: Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer MS/RJ. Praça da Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de Janeiro / RJ – Brasil.

Correspondência: Luciana Corrêa de Araújo Arcoverde - Rua Sucupira do Norte – 221 - Bairro: Piedade - Jaboatão dos Guararapes / PE - Brasil - CEP: 54410-362 - Telefone: (+55 81) 9971-4945 - E-mail: lu_arcoverde@hotmail.comRecebido em 03/07/2010; aceito para publicação em 05/12/2010; publicado online em 23/12/2013.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Removal of foreign body obstructing the airway in adult patients undergoing tracheostomy using flexible bronchoscope: two case report

InTRoDução

Aspiração de corpo estranho (ACE) na árvore tra-queobrônquica não é tão comum em adultos quanto em crianças. A incidência é maior em menores de 15 anos, sendo mais frequente em pacientes de 1 a 3 anos de ida-de. Em adultos, a presença de um traqueostoma definitivo em laringectomizados é um dos fatores predisponentes à ACE, assim como condições que impeçam mecanismos de proteção das vias aéreas1. A presença do estoma tra-queal definitivo ou temporário pode representar uma con-

dição favorável à inalação de corpo estranho através de comunicação direta do estoma com o ambiente externo.

Em adultos a aspiração de corpo estranho ocorre mais frequentemente quando há condições que impeçam os mecanismos naturais de proteção das vias aéreas1. Lim-per e Prakash identificaram algumas dessas condições predisponentes como disordens neurológicas primárias, perda de consciência por trauma, e o uso de sedativos ou álcool2. Alguns casos de aspiração de corpo estranho, como objetos utilizados para a limpeza da cânula traque-al, em pacientes laringectomizados já foram relatados3,4.

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Código 255

Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. Arcoverde et al.

A maioria das crianças que chegam ao hospital após a aspiração de corpo estranho para as vias aéreas já passaram da fase aguda e podem estar assintomáticas5, assim como há relatos de pacientes adultos que após a ACE encontram-se assintomáticos1. Portanto uma história clínica completa e um exame físico direcionado e deta-lhado são de suma importância na decisão quanto aos métodos diagnósticos e terapêuticos que serão emprega-dos. A avaliação radiográfica deverá ser somada à história clínica e ao exame físico. O CE pode se apresentar como um objeto radiopaco. Na ACE para os brônquios, a radio-grafia de tórax é adjunta ao diagnóstico e não deve alterar a decisão da intervenção terapêutica. O CE poderá estar nos brônquios apesar de uma radiografia de tórax normal. Silva identificou taxas de sensibilidade e especificidade na identificação de corpos estranhos aspirados pela ra-diografia de tórax de 73% e 45% respectivamente6.

Historicamente, o instrumento de escolha para remo-ção de corpos estranhos das vias aéreas é o broncoscó-pio rígido. A habilidade de controlar a via aérea, ventilar e a larga variedade de instrumentos de extração que podem ser utilizados estabeleceram a broncoscopia rígida como método seguro de remoção de CE em vias aéreas7.

A broncoscopia rígida é considerada o padrão ouro na retirada de CE das vias aéreas, particularmente em crianças, entretanto, vários autores têm advogado o uso da broncoscopia flexível na extração de CE em adul-tos8,9. Em pacientes laringectomizados, a presença do estoma impede a passagem transoral do broncoscópio rígido. A passagem através do estoma é dificultada pela interferência do queixo, mesmo com o pescoço hiperex-tendido. A hiperextensão cervical pode ser dificultada em pacientes com pescoço curto e na presença de artrose em pacientes idosos, além da radioterapia prévia frequen-te em pacientes laringectomizados1.

Swanson K publicou em 2002 a experiência de 10 anos da Seção de Broncoscopia da Mayo Clinic Roches-ter com o uso da broncoscopia flexível para retirada de CEs de vias aéreas em crianças, como método seguro e de mínimas complicações7. Há poucos relatos na litera-tura sobre a extração de CE de vias aéreas de crianças e de adultos através do broncoscópio flexível, assim como

da presença de corpo estranho em vias aéreas de pa-cientes laringectomizados.

No presente artigo, os autores visam relatar a remo-ção de corpo estranho identificado e removido da via aé-rea de pacientes adultos traqueostomizados com o uso de broncoscópio flexível e utilizando para isso apenas a pinça de biópsia.

APResenTAção De CAso ClínICo

Caso 1Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de Car-

cinoma Epidermóde de assoalho de boca (T2N0M0), sub-metida a glossopelvemandibulectomia de arco central, com esvaziamento cervical bilateral, lobectomia e istmectomia da tireóde e reconstrução com retalho de músculo peito-ral maior em outubro de 2008, pela Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA/ MS-RJ. Recebeu radiotera-pia adjuvante (50Gy – 25 frações). Portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), se apresentou no se-tor de emergência do hospital com quadro de insuficiência respiratória aguda, sendo submetida à traqueostomia de emergência após tentativas de intubação orotraqueal sem sucesso, permanecendo em ventilação mecânica no CTI. No décimo primeiro dia de internação no centro de terapia intensiva, após radiografia de tórax de rotina, foi identifica-do atelectasia total do pulmão esquerdo (Figura 1A), alte-ração não presente em radiografias anteriores. A paciente que se encontrava sedada e acoplada a prótese ventilató-ria, foi submetida à broncoscopia flexível via traqueostomia no CTI, sendo encontrado corpo estranho (gaze), obstruin-do o brônquio fonte principal esquerdo (Figura 1B). Objeto removido com sucesso utilizando a pinça de biópsia, tração do objeto até a cânula de traqueostomia, que fora retirada e reposicionada. Após a retirada do corpo estranho foi feita toalete brônquica em toda árvore tranqueobrônquica es-querda, onde foi encontrada grande quantidade de secre-ção purulenta. Radiografia de tórax obtida após o procedi-mento mostrava expansão pulmonar bilateral (Figura 1C).

Caso 2Paciente do sexo masculino, 53 anos, com queixa

de rouquidão e disfonia, com diagnóstico de carcinoma

A B C

Figura 1. A. Radiografia de tórax no leito mostrando atelectasia total do pulmão esquerdo (caso 1). B. Corpo estranho (gaze) retirado do brôn-quio fonte principal esquerdo (caso 1). C. Radiografia de tórax no leito mostrando expansão pulmonar bilateral após a retirada do corpo estranho de brônquio fonte esquerdo (caso 1).

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epidermoide de laringe, T3N0M0 – estágio III, subme-tido a tratamento radical com radioterapia (70Gy – 35 frações) e quimioterapia a base de cisplatina. Submetido a traqueostomia de urgência por obstrução tumoral, mantinha o hábito de limpar a endocânula metálica com escova fornecida pela seção de cirurgia de cabeça e pescoço, porém o mesmo fazia a limpeza sem remover a endocânula da cânula metálica. Chegou ao ambula-tório da CP relatando ter quebrado e broncoaspirado parte da escova durante a limpeza, referia tosse intensa após tal acontecimento. Realizado radiografia de tórax em PA e Perfil, onde foi evidenciado artefato metálico localizado em árvore brônquica esquerda, em topogra-fia de brônquio do lobo inferior esquerdo, sem sinais de atelectasia (Figura 2A e B). No momento da consulta o paciente apresentava-se assintomático, sendo internado e mantido em dieta zero. No dia seguinte foi levado ao centro cirúrgico e submetido a vídeo-broncoscopia flexí-vel, sem a cânula metálica, utilizando apenas anestesia tópica com lidocaína 1%, instilada diretamente via osto-mia, sendo então removido parte de escova de limpeza com a utilização da pinça de biópsia (Figura 3 A, B e C). O paciente foi liberado para casa no mesmo dia.

DIsCussão

A presença de corpos estranhos (CE) endobrônqui-cos continua a desafiar especialistas, tanto no diagnósti-co quanto no tratamento. Mais de 3.000 mortes por ano são associadas à asfixia, que podem estar associadas a aspiração de corpos estranhos e podem mimetizar outros processos, então, um alto índice de suspeição é necessário para o tratamento. O corpo estranho mais comum na via aérea nos EUA é o amendoim; pequenos brinquedos plásticos compõem 5 a 15% e são muitas vezes inertes prolongando o diagnóstico e tratamento5.

Logo após a aspiração de material estranho, o pa-ciente pode apresentar tosse intensa, sibilância, vômito, palidez, cianose ou episódios breves de apneia. Após essas manifestações dramáticas iniciais, o quadro clíni-co geralmente se atenua, ou mesmo desaparece com-pletamente. Este pequeno intervalo de tempo em que a criança não apresenta sintomatologia exuberante pode dar a falsa impressão ao observador de que o CE possa ter sido expelido através da tosse, ou mesmo deglutido. Daí a importância do médico estar sempre atento a esta possibilidade diagnóstica10.

Os princípios do diagnóstico e manejo da via aérea com relação à aspiração de corpos estranhos não tive-ram mudanças desde Chevalier Jackson: a história e o exame físico continuam a ser os aspectos mais impor-tantes no diagnóstico e manejo. O desenvolvimento de equipamento óptico endoscópico e avanços na aneste-sia tornaram o tratamento mais seguro. Oitenta a 90% dos CE estão nos brônquios, com predileção pelo brôn-quio fonte direito nos adultos. Em crianças, tende a ser igual a distribuição entre brônquios direito e esquerdo. Objetos mais largos tendem a se localizar mais comu-mente na laringe e traqueia5.

O tratamento é a retirada endoscópica com equipa-mento rígido ou flexível. Entretanto, em situações raras, alguns materiais não podem ser retirados por endosco-pia, tendo os mesmos que serem removidos por alguma abertura da via aérea10. Em revisão realizada por Marks et al, com estudo de 6393 pacientes com CE de via aé-rea, mostrou que, quando há indicação de cirurgia aberta para remoção de CE, é mais comum a necessidade de

A BFigura 2. A. Radiografia de tórax em PA mostrando artefato metálico localizado na árvore brônquica esquerda (caso 2).B. Radiografia de tórax em perfil mostrando artefato metálico localizado na árvore brôn-quica esquerda (caso 2).

A B C

Figura 3. A Imagem da vídeo-broncoscopia flexível mostrando o corpo estranho em brônquio fonte esquerdo (caso 2). B. Imagem da vídeo--broncoscopia flexível mostrando o corpo estranho em brônquio fonte esquerdo sendo retirado com a pinça de biópsia (caso 2). C. Corpo es-tranho (parte da escova de limpeza da cânula traqueal) retirado brônquio fonte esquerdo por broncoscopia flexível e pinça de biópsia (caso 2).

Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. Arcoverde et al.

Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. Arcoverde et al.

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toracotomia (2.5%) do que traqueostomia (2%)11. É im-portante observar que a indicação de traqueotomia para remover CE traqueobrônquico é relatada em apenas 11 casos da literatura, sugerindo que este é um evento ex-tremamente raro12. Como a região subglótica é um local estreito da via aérea e qualquer edema provocado pela passagem de CE calibroso neste local pode diminuir ainda mais o calibre desta área, e impossibilitar a nova passagem do CE durante sua retirada. Este é um mo-mento dramático durante a realização do procedimento endoscópico, pois o CE que não passa na região subgló-tica obstrui completamente a traqueia, com consequen-te hipoxemia, bradicardia e parada cardíaca. Antes da ocorrência deste evento catastrófico, é importante que o cirurgião empurre o CE com o broncoscópio para um dos brônquios principais, a fim de permitir a ventilação de no mínimo um dos pulmões. Esta manobra é fundamental e salvadora. Durante a remoção de CE traqueobrônquico, a retirada do mesmo por abertura traqueal está indicada quando o CE é demasiadamente largo e não passa na região subglótica, como o observado em um de nossos pacientes. Outras indicações de abertura traqueal são remoção de CE pontiagudos, cujas pontas adentram na subglote ou nas cordas vocais, e quando o CE impacta na região subglótica e provoca uma obstrução aguda. Também em pacientes com prévia traqueostomia, a in-trodução de equipamento endoscópico pela traqueos-tomia facilita a retirada de grandes materiais aspirados para a via aérea. Quando a remoção de CE da via aérea requerer a abertura traqueal, é importante a atuação de duas equipes treinadas: uma para a abordagem cervical, abertura traqueal e remoção do CE sob visão direta; e a outra para realizar a broncoscopia, apreensão e tração do CE até a região da traqueotomia. A atuação sincroni-zada destas equipes, em um curto período de tempo, é fundamental para a remoção do CE e permitir a ventila-ção adequada, segundo Fraga et al10.

A aspiração de CE para as vias aéreas, apesar de infrequente, pode ser causa de letalidade entre a popu-lação pediátrica. Raul K Shah et al demonstrou taxa de mortalidade de 3.4% no estudo de 2771 casos com CE em via aérea ou esôfago com obstrução respiratória13. O capacitação profissional neste ramo é necessária em centros de treinamento e estudos têm mostrado que a simulação de broncoscopias é um método efetivo e deve ser cuidadosamente avaliado para programas de resi-dência médica. 14,15,16

Nos dois casos estudados, a presença de corpos estranhos na via aérea propiciou o desenvolvimento de processos infecciosos associados à obstrução brôn-quica, sendo nos dois em brônquio fonte esquerdo. No primeiro caso, a presença de gaze, provavelmente in-troduzida durante a higienização durante o internamento em setor fechado, levou a atelectasia total do pulmão es-querdo e necessitou de broncoscopia para diagnóstico e resolução do quadro. Já no outro caso, a manipulação inadequada em domicílio de cânula de traqueostomia com a entrada de escova de higienização levou a pre-

sença de tosse persistente e o diagnóstico foi confirma-do através de radiografia e para a retirada, o uso bron-coscópio flexível também foi necessário para o sucesso do procedimento. Apesar de pouco relatado na literatura, o uso do broncofibroscópio para retirada do CE foi bas-tante eficiente nestes dois casos.

ComenTáRIos FInAIs

Pode-se concluir que corpos estranhos aspirados para via aérea podem ser removidos com sucesso atra-vés de broncoscopia flexível. A suspeição de tal proces-so é necessária tanto para o diagnóstico, quanto para seu tratamento. Nos dois casos estudados, os pacientes portavam traqueostoma o que favoreceu seja de forma direta ou indireta a aspiração. Deve-se lembrar que o adequado manejo da via aérea pela equipe de enferma-gem e pelo paciente é fundamental na sua prevenção.

ReFeRênCIAs

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