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Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013. Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia-FMUSP. Identificação e história clínica. MMJS 64 anos feminino Paulista nascida em São Paulo Assistente social - PowerPoint PPT Presentation
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Relato de CasoIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar
SBPT-2013
Prof. Dr. Mário Terra FilhoDisciplina de Pneumologia-
FMUSP
Identificação e história clínica
• MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social
• Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses
Obesidade mórbida
História clínica
• 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva
• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III
• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina
Historia Clínica
Hirpertensão arterial sistêmica há 24
anos : atenolol
Rinite
TEV em1993
Exame clínico
• Dispnéia de repouso
• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%
• Hiperfonese de segunda bulha
• Alguns estertores bilaterais
• Discreto edema de membros inferiores
• Peso: 144 Kg IMC= 42
O que fazer para prosseguir a
investigação ?
Ecorcardiograma transtorácico
• Aumento de câmara cardíaca direita
• Regurgitação tricúspide discreta
• PSAP: 76 mmHg
• FEVE: 69%
Exames laboratoriais
Hb 9,6 TSH 1,73
Ht 31% T4 livre 1,4
Leucócitos 8000 INR 1,10
Plaquetas 388000
R 1,20
Na 139 Glicemia 107
K 5,2 TGO 17
Calcio total 4,50 TGP 31
Mg 1,6 GGT 39
Ur 20 FALC 93
Cr 0,86 BNP 555
PCR 97,8
Pesquisa de trombofilias
• Homocisteína: 5,1
• Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa
• Dosagem de AT III: 76%
Angiotomografia de tórax
Angio TC
Angio TC
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
•Mediastinite?
•Trombose In situ ?
•Tumor vascular?
•TEPCH?
Angio TC
40mm
55mm
50mm
35mm
Diagnóstico: TPCHConduta?
Avaliação hemodinâmica
• RVP= 492 dyn.s.cm-5
• PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg
Arteriografia Pulmonar
Arteriografia Pulmonar
Balão Intragástrico
•Balão inflado com 520 ml
•Sem intercorrencia
•Depois de 6 meses: 92 Kg
Tromboendarterectomia pulmonar
• Esternotomia mediana
• Hipotermia profunda
• Parada cardiorespiratória total 58
min
• Tempo total de circulação
extracorpórea 144 min
Tromboendarterectomia pulmonar
• Ventilação mecânica: 24 horas
• Período de internação pós operatória:
19 dias
• Sintomas: Discreta dor torácica
Tromboendarterectomia: resultados
0
50
100
PRÉ-OP PÓS-OP (3m) PÓS-OP TARD
ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV
Classe Funcional (NYHA)
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003
%
Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons
resultados• História prévia de EP ou TVP
• Trombos proximais
• Ausência de comorbidades importantes
• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5
• Circulação sistêmica desenvolvida
• Resistência pulmonar relacionada com a obstrução anatômica
AD - PSAP= 55 mmHg
AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas
Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar
Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004
Discussão Impacto da obesidade nos resultados da
tromboendarterectomia
• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)
• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)
• Mais de dias vent mec / complicações
infecciosas
• Não houve impacto no resultado hemodinâmico
• Não houve maior mortalidade nos obesosKerr KM et al. ATS 2013
Conclusão
• Tratamento de escolha é a
tromboendarterectomia pulmonar
• O transplante pulmonar é opção em casos
selecionados
• Tratamento clínico : novas drogas
• Obesidade mórbita: Aparentemente
emagrecimento não é obrigatório
Obrigado!
Prof. Dr. Mário Terra Filho