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RELIA 19 / Junho / 2015
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.
Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto
19/06/2015 - 14:50 Fatal Queda Livre
Órgão responsável pela Investigação
CEM – Comitê de Equipamentos e Manutenção
PÁG Nº TÍTULO QTD
2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1
3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1
4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1
5 FATOR HUMANO 1
6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1
7 CROQUI 1
8 FOTOGRAFIAS 1
9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
1
10 ANÁLISE 1
11 CONCLUSÃO 1
12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1
13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
1
ANEXOS 0
Boituva 26/agosto/2015 Local Data
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/15 2 13
1. INFORMAÇÕES GERAIS
1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF
Centro Nacional de paraquedismo Boituva SP
1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos
SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número
X
SIM NÃO
X
1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)
Boletim de Ocorrência Policial X Laudo do IML
Inquérito Policial X
Outros X
1.8 Observações Gerais
Acidente Fatal ocorrido pelo não acionamento de nenhum dos paraquedas ( Principal e Reserva ).
2. HISTÓRICO
Após a realização de um salto rotineiro de Free Fly realizado pela equipe da escola Fly Factory , o Sr. Claudio não acionou nenhum dos dois paraquedas ( principal e reserva ) , vindo a colidir com o solo ainda em queda livre.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 3 13
3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)
3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade
Claudio Malerbi Knippel 17.777 D 31/03/2015
3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura
M 45 75 1,80
3.9 Experiência
Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)
O Próprio Testemunhas dos participantes do salto segundo o Boletim de Ocorrência. Caderneta de Saltos
Informações de Terceiros X
Outras Fontes
Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área
18 100 + - 2.500
Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos
20 5 6.000
3.10 Formação
Escola Ano
Fly Factory Free Fly 1997
Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade
3.11 Lesões Pessoais
Ileso Leve Grave Fatal
X
Observações
3.12 Observações a respeito do atleta
Segundo relato de amigos , ele estava se tratando de uma diverticulite.
4. SALTO (Pára-quedista _____)
4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)
Free Fly 12.000 2,49 1,48
4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação
Fabio Alvin Brandt 32.618 D 31/03/2016 IAFF
4.10 Observações a respeito do salto
O RTA da escola não estava presente no dia do ocorrido, no entanto estava presente o RTA substituto Eslin Panpanini Saldanha , CBPq 34.488 "D", IASL.
Salto de 6-Way de freefly ( rotineiro ).
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 4 13
5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)
5.1 Container
Fabricante Tipo Modelo
Mirage Systems Sport G4.1
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
MX -1/2 08/02/2011 9593
5.2 Velame Principal
Fabricante Tipo Modelo
Performance Designs Sport ( Avançado ) Valkyrie
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
75 ft² janeiro/2015 000105
Funcionamento normal Dobrado por
SIM NÃO
X
N/I
5.3 Velame Reserva
Fabricante Tipo Modelo
Performance Designs Sport ( Avançado ) Optimum
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
126 Janeiro /2011 004121
Funcionamento normal Última Recertificação
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
31/10/2013 Nykolas Montebugnoli 30/04/2014
5.4 DAA
Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação
Não Possuia * * *
Ocorreu disparo Última Revisão
SIM NÃO
Data Responsável Validade
* * *
5.5 Outros
Capacete Luvas Altímetro
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Peito Pulso Sonoro
X
5.6 Observações a respeito do equipamento
Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.
De acordo com a realização da vistoria do equipamento , chegamos as seguintes conclusões: * Apesar de não terem sidos acionados nenhum dos dois paraquedas ( Reserva e Principal ), foi constatado que ambos os paraquedas estavam com seus sistemas operantes e funcionais. * Loop do reserva e do Principal de tamanho adequado segundo as determinações dos fabricantes. * Peças e partes em perfeito estado de acordo com as determinações dos fabricantes. * Tamanhos dos paraquedas ( compatibilidade ) de acordo com as determinações dos fabricantes.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 5 13
6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)
12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado
5 7 8
12.4 Consumo de álcool
SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente
X * * N/I
12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
De acordo com relatos de amigos, o atleta tratava de uma diverticulite, no entanto não é possível precisar que este problema tenha afetado o seu desempenho.
12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
N/I
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 6 13
7. PILOTO
6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto
André Gustavo Chialastri Altounian *
6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC
SIM NÃO
X
142653
8. AERONAVE
7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave
Cessna *
7.2 Modelo
C-208
7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula
SIM NÃO
X
PT-OQR
9. ÁREA
8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude
Centro Nacional de Paraquedismo SDOI 2,000 ft
8.4 Área de pouso
Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
3 Alqueires
8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação
Não estava Presente no Dia * * * *
8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)
*
10. METEOROLOGIA
9.1 Vento e Nebulosidade
Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação
SW/5km * * Presentes no Local
9.2 Observações a respeito da meteorologia
Bom tempo para atividade.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 7 13
11. CROQUI
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 8 13
12. FOTOGRAFIAS
Foto nº 01 –
Foto 02 -
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 9 13
13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.
* Licença desportiva Vencida.
* Falta de dispositivo de abertura automática do paraquedas. ( Ítem obrigatório para todos os atletas desde de dezembro de 2014 )
* Equipamento com revisão periódica vencida a um ano e dois meses. ( recertificação de sistema )
* Ausência do responsável técnico geral da área, de acordo com o TAC, imposto pelo ministério público.
----------------
Artigos infringidos do código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo
*Artigo 6
*Artigo 21
*Artigo 63
*Artigo 76
https://www.cbpq.org.br/site/conteudos/downloads/
14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
*
15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.
*
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 10 13
16. ANÁLISE
Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.
Apesar de não termos como afirmar, é possível que o tratamento para enfermidade do atleta ( diverticulite ) tenha afetado e contribuído para um possível mal súbito. Demonstrado claramente, através de analise do vídeo da câmera da vítima, uma mudança brusca e atípica da direção, velocidade e posicionamento do corpo do Sr. Claudio, o levando muito rapidamente a passar entre outros dois atletas em queda livre, de forma a deixa-los apreensivos, vindo a colidir bruscamente com um terceiro atleta presente no salto.
Após a referida colisão, vê-se através do vídeo que o Sr. Claudio fica aparentemente desacordado, caindo com as costas virada para o solo e face voltada para o céu, com seus membros superiores e inferiores balançando de um lado para o outro sem nenhuma reação ( descontrolados ), vindo assim até o solo.
È possível afirmar o relato acima através de imagens capturadas pela câmera do Sr. Claudio, que teve uma interrupção da gravação durante a queda, no entanto a versão corresponde com o relato de testemunha ocular presente no local, Sr. José Barbosa de Almeida Neto.
Fatores Materiais não contribuíram para o acidente, pois o mesmo encontrava-se operacional apesar de estar vencido a um ano e dois meses.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 11 13
17. CONCLUSÃO
Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.
Fator Humano Fator Operacional
Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC
Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C
Fator Material Deficiente julgamento NC
Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC
Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC
Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão C
Fator Operacional Esquecimento NC
Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina C
Deficiente infra-estrutura C Pouca experiência NC
Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais *
Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"
* Infra estrutura - De acordo com o código esportivo da CBPq, o RTAG ( Responsável técnico Geral da Área ) e o RTA ( Responsável Técnico da Atividade de cada escola ), devem checar e fiscalizar os atletas, coibindo irregularidades.
*Deficiente na aplicação dos Comandos - Não houve acionamento dos paraquedas ( Reserva e Principal ).
* Deficiente Supervisão - Falta de controle e fiscalização dos RTA e RTAG presentes no local no dia do acidente.
* Indisciplina - É de conhecimento que o atleta era contra o uso do DAA ( Dispositivo de Acionamento Automático do Paraquedas Reserva ( item obrigatório para todos os atletas e instrutores desde dezembro de 2014)) e também de acordo com a caderneta de reserva, é possível notar que o Sr. Claudio não realizava as inspeções e manutenções periódicas obrigatórias, determinadas pela regulamentação da CBPq e determinação dos fabricantes de paraquedas.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 12 13
18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
Defina responsáveis, prazos e ações.
Cumprimento efetivo das normas e regulamentação imposta pelos fabricantes de paraquedas e Confederação Brasileira de Paraquedismo, pelos RTAs e RTAGs.
Prazo : IMEDIATAMENTE.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/06/2015 13 13
19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS
O atual código esportivo da confederação possui artigos que coíbem que novos acidentes desta natureza aconteçam, havendo uma efetiva fiscalização por parte dos RTAs e RTAGs.
20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.
*
21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Nykolas Montebugnoli 32845 D 31/03/2016 Téc Máster / instrutor
Membros
Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Marcelo juliano Longo 10947 D 31/03/2016 Recertificador/ instrutor
Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Nykolas Montebugnoli 32845 D 31/03/2016 Téc Máster / instrutor
Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Luiz Claudio Ribeiro Santiago - DIM 27803 D 31/03/2016 IE-ASL/AFF/TBBF/TDM
Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
José Barbosa de Almeida Neto 73234 D 31/03/2016 MS-AFF / TBBF