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RELATÓRIO DE VISTORIA EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
PAJ n° 2015/001-00048 Local: Hospital de Base do Distrito Federal Data: 19 de outubro de 2016 Duração: 09h20min – 13h30min Defensores Públicos Federais: Eduardo Nunes de Queiroz, Fabiana Bandeira de Faria e André da Silva Ordacgy
I - APRESENTAÇÃO
Trata-se de vistoria realizada pela Defensoria Pública da
União do Distrito Federal, em parceria com o Sindicato dos Médicos do Distrito
Federal (SINDIMÉDICO), Conselho Regional de Medicina (CRM-DF), Associação
de Mulheres Mastectomizadas de Brasília (RECOMEÇAR) e Rede Feminina de
Combate ao Câncer de Brasília (RFCC-DF) com o objetivo de apurar a
qualidade dos serviços de atenção à mulher com câncer de mama
disponibilizados no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
A referida diligência remete ao Processo de Assistência
Jurídica coletivo n° 2015/001-00048, que busca apurar a produtividade e
suficiência dos equipamentos de oncologia da Rede Pública do Distrito Federal, e
se insere no contexto de conscientização da importância do diagnóstico e
tratamento precoce do câncer de mama promovido pela campanha do Outubro
Rosa.
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A escolha do Hospital de Base, acordada em reunião prévia
com as entidades parceiras, se justificou em razão de ser a unidade de saúde de
referência no tratamento de câncer de mama no Distrito Federal, e único Centro
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) nesta Unidade
Federativa.
A diligência foi realizada sem comunicação prévia à
administração do nosocômio, de forma a assegurar a maior fidedignidade dos
fatos observados na ocasião.
II - DAS ETAPAS DA VISTORIA
A vistoria foi estruturada em visita às diversas unidades do
HBDF que lidam com a prestação de serviços à mulher portadora de câncer de
mama, e se desdobrou em entrevista com os profissionais responsáveis pelas
áreas e inspeção visual da estrutura física de tais unidades, conforme a seguir
exposto.
II.I - DIREÇÃO
Iniciando-se às 9h20min, os membros da equipe de vistoria
(DPU, SINDMÉDICO, CRM, RECOMEÇAR e RFCC-DF) compareceram à
direção do HBDF para informar o administrador do início da diligência, mediante
entrega do ofício de comunicação n° Nº 26 - DPU 2CATDF/OFDHTC 2CATDF.
O diretor do nosocômio, dr. Júlio César Ferreira Jr. recebeu
a equipe, e em conversa preliminar destacou os seguintes pontos:
- informou que o HBDF está descartando o único mamógrafo existente na unidade de Radiologia, que está obsoleto e sem funcionamento;
- em seu lugar, instalará em breve o modelo mais novo, sem uso, que está atualmente encaixotado no Hospital do Gama;
- ressaltou que o nosocômio padece de falta de materiais médicos e de recursos humanos, o que está além de seu limite de governança;
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- reconheceu que a principal carência, dentro dos serviços de seu CACON, encontram-se nas áreas de oncologia clínica e radioterapia;
- quanto às cirurgias oncológicas, esclareceu que as salas de cirurgia do HBDF padecem de falta de recursos humanos para formar equipes, mas que aparentemente não é o caso da mastologia, cuja unidade conta com sua própria equipe e, atualmente, as cirurgias relacionadas ao câncer de mama são realizadas com espera de 3 a 4 semanas, o que se mostra razoável, e apenas conta com 12 pacientes na fila de espera;
Nada mais havendo, encerrou-se a reunião e se deu o início
à vistoria propriamente dita.
II.II - UNIDADE DE MASTOLOGIA
A vistoria na unidade de Mastologia do HBDF se deu
mediante inspeção in loco da área de espera e de um dos consultórios de
atendimento, e por entrevista com a chefe da unidade, dra. Carolina Fuschino.
Em síntese, foi apurado:
- No ambulatório, são realizados uma média de 7 autópsias por dia nos seus 4 consultórios, estimando-se uma média de 100 biópias/mês;
- O ambulatório de triagem do HBDF agenda uma média de 25 consultas por semana. Contudo, são apenas atendidas pacientes com risco amarelo (dúvida de câncer) e vermelho (suspeita de câncer);
- Pacientes com risco menor não estão sendo diagnosticadas no tempo devido, apesar de procurarem oportunamente os postos de saúde, pois há uma imensa fila de espera para realização de mamografia na rede pública, de aproximadamente 9.000 pessoas, das quais aproximadamente 1.790 já se encontram em risco vermelho;
- Apurou-se que isso ocorre pelo fato de 10 dos 11 mamógrafos da rede pública do DF estarem quebrados (inclusive o do HBDF, em fase de desmonte), e atualmente só o mamógrafo da Central de Radiologia de Taguatinga (CRT) atende toda a demanda do SUS local;
- Também há grande espera para acesso a exames complementares para estadiamento dos tumores, que, segundo as profissionais entrevistadas, demora "séculos" para atendimento;
- Sugeriu-se que sejam requisitadas informações à central de regulação da SES/DF acerca das filas para as mamografias e demais exames, pois são todas reguladas pela Secretarias;
- Em razão dessa deficiência, as entidades de apoio às pacientes vêm auxiliando no encaminhamento de mulheres carentes a unidades da rede privadas que realizam mamografias a preços mais acessíveis (em torno de R$ 100,00). Contudo, essas mesmas entidades afirmam que os exames complementares à mamografia, também não fornecidos a contento pela Secretaria de Saúde (ex.: cintilografia), apresentam
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valores na rede privada que superam em muito a capacidade financeira das pacientes;
- Foi ainda destacado que a demanda representada pela fila de aproximadamente 9.000 mulheres que aguardam mamografia diz respeito apenas àquelas que já tiveram indícios detectados por médicos de postos de saúde em exames clínicos. Contudo, essa demanda não abrange todas aquelas mulheres acima de 49 anos que, por determinação do Ministério da Saúde, devem ter acesso a cada dois anos à mamografia preventiva. Tal contingente no Distrito Federal, segundo o representante do CRM que acompanhou a vistoria, dr. Alexandre Cavalca, representaria uma demanda real de 135.000 exames anuais, que, por força da deficiência na rede pública, não estão sendo realizados no DF, demanda esta que seria totalmente atendida caso os 11 mamógrafos estivessem em funcionamento;
- Quanto à informatização dos dados de atendimento, apurou-se que o HBDF alimenta o sistema SISMAMA do Ministério da Saúde (incorporado ao SISCAN) desde 2008, mas os dados de atendimento de mastologia estão pulverizados entre diversas unidades da rede pública do DF, não sendo possível afirmar se os dados do atendimento da especialidade no DF estão integralmente lançados naquele sistema federal;
- No tocante às cirurgias de reconstrução mamária, também realizadas pela mastologia, reconhece-se que há estoques baixos de próteses (Já faz um ano que a unidade não recebe próteses do SUS. Atualmente, existem apenas 38 disponíveis em estoque, fruto de doção privada, o que atenderia a uma demanda estimada em dois meses. O valor de cada unidade de prótese anatômica, pela tabela SUS, é de R$ 1.200,00), e há falta de expansores, que são utilizados no caso de falta de pele suficiente à reconstrução;
- Muito embora a unidade conte com 10 médicos, entendido como suficiente para sua atual demanda, registra-se reclamação quanto à falta de pessoal encarregado do acolhimento de pacientes, notadamente técnicos de enfermagem, o que prejudica a organização e a qualidade do atendimento;
- prazos médios para atendimento nas etapas da linha de cuidado no HBDF: primeira consulta (5d) biópsia (30 a 40d) resultado lançamento no "livro" para marcação de cirurgia (40d) cirurgia (prazo não informado) radioterapia e/ou quimioterapia.
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REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 1. Consultórios de atendimento da Unidade de Mastologia do HBDF Foto 2. Entrada de consultório de
atendimento da Unidade Mastologia do HBDF
Foto 3. Interior de consultório de atendimento
Foto 4. Área de acolhimento de pacientes pela Rede Feminina de Combate ao Câncer, localizado no corredor de acesso aos consultórios de atendimento da Mastologia do HBDF
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II.III - UNIDADE DE RADIOLOGIA
A vistoria na unidade de Radiologia do HBDF se deu
mediante inspeção in loco do mamógrafo existente e conversa com a chefe da
unidade, dra. Lenilza Vieira Viana de Lucena. Em síntese, foi apurado:
- o único mamógrafo existente na unidade, instalado em 1985, está fora de uso desde outubro de 2014 (voltou a funcionar por apenas um mês em abril/2015, porém apresentou problemas, cessando definitivamente o seu uso em maio/2015), por interdição da Vigiliância Sanitária do DF, e também por força de falta de peças de reposição junto à empresa Siemens. Antes mesmo da suspensão do funcionamento, a máquina já apresentava deterioração da qualidade das imagens, que não apresentavam resolução suficiente aos diagnósticos;
- Reiterou-se que o fluxo de demandas por mamografia do HBDF é organizada pela central de regulação da SES/DF, que coordena a distribuição dos pedidos de exame tanto oriundos do nosocômio como das unidades de atenção básica;
- Há expectativa de instalação do equipamento de mamografia oriundo do Hospital do Gama, que é novo. Também é esperado que tal mamógrafo seja instalado acrescido de suporte para digitalização, necessário para uma maior praticidade e velocidade no manuseio dos exames;
- Pleiteia-se, além do equipamento que virá do Hospital do Gama, a compra de um outro mamógrafo mais moderno, com tecnologia de digitalização já incorporada ao aparelho;
- Quanto ao uso de tomógrafos, também necessários ao devido diagnóstico e tratamento de tumores, apurou-se que o HBDF possui dois aparelhos: um no ambulatório de radiologia, com demanda parte regulada pela SES/DF, parte destinada a internados; outro no pronto-socorro, focado apenas em emergências;
- Contudo, a falta de contratos de manutenção constantemente implica na indisponibilidade de um dos mamógrafos (exatamente o que foi constatado pela vistoria, visto que um deles estava fora de operação no momento), sendo que o do ambulatório ficou quebrado por cerca de um ano até ser reparado em maio;
- Só há contrato de manutenção para os equipamentos de raio-X. Para os tomógrafos, os contratos estão em fase de negociação com a Siemens;
- Atualmente, encontra-se quebrado o tomógrafo do pronto-socorro por falta de contrato de manutenção com a empresa Siemens, situação que perdura há 30 dias. Por essa razão, o tomógrafo do ambulatório vem sendo intensamente demandado pela emergência, o que prejudica o uso para a demanda regulada;
- A rede pública do DF, atualmente, fornece tomografias para a regulação em seis hospitais públicos: HBDF, Hospital de Sobradinho,
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Hospital de Taguatinga, Hospital Materno-Infantil, Hospital da Asa Norte e Hospital da Ceilândia;
- Contudo, além do problema enfrentado no HBDF, o HMIB atende só parcialmente as demandas, e o Hospital de Ceilândia está com restrições para atendimento;
- Por essas razões, estima-se a fila de espera em exames de tomografia na rede pública do DF, que estava em cerca de 11.000 em maio, já esteja em torno de 18.000 pacientes;
- Destacou-se que, com o funcionamento normal dos aparelhos (tomógrafos e mamógrafos), é possível a realização de 40 procedimentos/dia por aparelho no caso de equipe (2 técnicos) de 2 turnos, ou 52 procedimentos/dia em 3 turnos. Contudo, ressaltou-se que não há pessoal suficiente para lidar com a capacidade plena dos aparelhos;
- ao longo da vistoria, constatou-se também que a rede pública do DF não está realizando exames de ressonância magnética, carecendo da compra de bobinas para retomar o serviço, tampouco exames de cintilografia óssea.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 5. Mamógrafo (sem uso desde out/2014)
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II.IV - UNIDADE DE MEDICINA NUCLEAR
Muito embora esteja fechada para atendimento por ordem
da Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN desde o final de 2014, a
unidade de Medicina Nuclear do HBDF foi objeto de vistoria pela equipe em
razão da importância de diversos exames lá realizados para diagnóstico e
tratamento de câncer de mama. A diligência se deu com mediante inspeção in
loco das salas de equipamentos existentes e em fase de instalação e conversa
com a física técnica responsável pela unidade, Simone Lopes do Nascimento, e
com o Dr. Rodrigo Guimarães Furtado. Em síntese, foi apurado:
- Trata-se da única unidade de medicina nuclear da Secretaria de Saúde do GDF. No DF, há ainda unidades no Hospital Universitário de Brasília e o Hospital das Forças Armadas;
- A unidade se encontra fechada desde final de 2014 por falta de licença da CNEN, tendo em vista a falta de profissionais físicos e espaço adequado para atendimento aos pacientes;
- Em relação a essas pendências, a falta de pessoal já foi equacionada com a nomeação de uma física (Dra. Simone). Já a adequação do espaço aguarda obras de ampliação da unidade, sem previsão ainda de data de início das obras;
- O aparelho de PET-SCAN, adquirido em agosto de 2013, ainda se encontra encaixotado em um dos corredores do HBDF (18 caixas), sem maiores cuidados acerca do seu acondicionamento (necessidade de ambiente seco e refrigerado), correndo o risco de não funcionar quando for futuramente instalado;
- A sala em que será instalado o PET-SCAN está aguardando obra a ser conduzida pela NOVACAP, cujo projeto complementar deverá ser entregue até 10/12/2016. Após, será possível o início das obras, ainda sem perspectiva seja desse início, muito menos do seu término;
- Enquanto isso, o equipamento de PET-SCAN encontra-se em local sem qualquer refrigeração (ar-condicionado), essencial à proteção de materiais mais sensíveis do aparelho, e já fora da garantia dada pela fabricante (GE), que é de um ano após a compra;
- Além do PET-SCAN encaixotado, a unidade conta com 2 equipamentos de cintilografia, ambos sem funcionamento, mas ainda mantidos em 2 salas distintas com a devida refrigeração por ar-condicionado para evitar maiores danos;
- Um deles foi instalado em 2004, da marca Phillips, e está quebrado desde outubro de 2014 por falta de peças junto à fabricante, que considera o equipamento obsoleto. Contudo, os técnicos entrevistados
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Foto 7. Equipamento de cintilografia óssea – marca GE
afirmam que o mesmo ainda possui condições para restabelecer funcionamento útil aos diagnósticos;
- O outro, da marca GE, foi instalado no ano 2000, e está sem funcionar desde março de 2015, por força de falta de contrato de manutenção dos equipamentos de informática (computadores e placas específicas) necessários à sua operação. Mesmo com o restabelecimento dos computadores, os técnicos entrevistados ressaltaram a necessidade de testes preliminares para apurar se o período de inatividade não provocou danos à operação do maquinário;
- Caso estivessem funcionando, os equipamentos de cintilografia seriam capazes de realizar cerca de 800 exames/mês, dentro de um contexto de 3 turnos.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 6. Entrada da Unidade de Medicina Nuclear
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Foto 8. Equipamento de cintilografia óssea – marca GE
Foto 10. Equipamento de cintilografia óssea – marca Philips
Foto 9. Equipamento de cintilografia óssea – marca Philips
Foto 11. Aparelho de PET-TC encaixotado no corredor que leva ao ambulatório do HBDF
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Foto 12. PET-TC (PET-SCAN) encaixotado
Foto 15. Panorama do corredor em que as caixas do PET-TC são mantidas, sem indícios de refrigeração especial para manutenção.
Foto 13. Detalhe da caixa do PET-TC com data provável da remessa à SES/DF (08/07/2013)
Foto 14. Outras caixas do equipamento PET-TC
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Foto 16. Detalhe de uma das caixas do PET-TC
Foto 18. Sala destinada à instalação do PET-TC (em obras)
Foto 17. Sala destinada à instalação do PET-TC, nas dependências da Unidade de Medicina Nuclear (em obras)
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II.V - UNIDADE DE ONCOLOGIA
A vistoria na unidade de Oncologia do HBDF se deu
mediante inspeção in loco, principalmente das áreas destinadas ao tratamento de
radioterapia dos pacientes, e mediante entrevista com o chefe da unidade, dr.
Marcélio Evangelista Ribeiro, e com a médica oncologista Dra. Maria Leticia
Pereira de Moraes. Em síntese, foi apurado:
- a unidade é dotada de 4 consultórios para oncologia clínica;
- os responsáveis pela unidade afirmaram que os procedimentos de quimioterapia estão ocorrendo sem atrasos, tendo em vista a regularidade no fornecimento dos fármacos e da existência de equipe suficientes (13 médicos, 5 enfermeiros e 3 técnicos de enfermagem) para realização de 40 sessões/dia;
- por outro lado, alertaram para o contexto de grande déficit na realização de procedimentos de radioterapia na rede pública de saúde do DF, o que vem ocasionando imensa demora no acesso a tal tratamento, com comprometimento quase diário da vida de pacientes oncológicos;
- a demanda era atendida até 2015, graças a convênios firmados hospitais da rede privada (Hospital Anchieta; Hospital Santa Lúcia; e Hospital Sírio Libanês – este último, continua auxiliando, pois atua mediante filantropia, mas apenas cerca de 10 pacientes/mês, em geral crianças e casos de próstata), que complementavam a estrutura insuficiente de equipamentos de radioterapia das unidades públicas do DF;
- contudo, a partir do segundo semestre de 2015, os contratos não foram renovados por resistência das entidades privadas, tendo em vista os débitos não quitados pela administração anterior do GDF;
- sem a complementação de atendimento oriunda da rede privada, a fila atual para realização de radioterapia pelo SUS no DF acumula mais de 1.200 pacientes em prioridade vermelha, com estimativa de espera de até 2 anos para atendimento;
- no tocante ao câncer de mama, tal espera é inviável, porquanto as sessões de radioterapia devem começar em até 6 meses após a retirada cirúrgica do tumor, sob pena de se tornar inútil para fins de cura terapêutica, assumindo apenas caráter paliativo, em fase já letal da doença;
- o contexto, segundo os próprios profissionais da unidade, é "desesperador", razão pela qual vêm buscando encaminhar seus pacientes para tratamento radioterápico em outras Unidades da Federação, notadamente Goiânia/GO (espera de apenas 2 meses), Barretos/SP (possui hospital do câncer) e Patos de Minas/MG (dispõe de CACON recém inaugurado);
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- contudo, os médicos não estão conseguindo realizar tal encaminhamento via Tratamento Fora de Domicílio (TFD), porquanto a SES/DF vem recusando a custear tal serviço à luz do equipamento já oferecido no DF;
- a rede pública do Distrito Federal conta com apenas três aparelhos de radioterapia: um acelerador linear no HUB, outro no HBDF e a chamada "bomba de cobalto" no mesmo Hospital de Base. Estimativas apontam que o número mínimo para a atual população do DF seriam de 6 máquinas para atender a demanda;
- a longo prazo, busca-se equacionar essa demanda com a instalação do acelerador linear disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o Hospital de Taguatinga (HRT), que ainda enfrenta problemas burocráticos para início das obras da área em que será instalado. Além disso, há o pedido de inclusão de mais um acelerador linear para HBDF no âmbito do referido programa federal, para substituir a obsoleta "bomba de cobalto", e a construção do Hospital do Câncer do DF, ambos sem qualquer data ou estimativa para início de implantação;
- segundo informado, a fila atual para radioterapia é divulgada à população via internet (não foi informado o endereço). O cadastramento e registro de atendimento é feito via sistema TRAKCARE, que, segundo apurado, não gera dados estatísticos, sendo impossível ter noção exata da produtividade da rede de radioterapia, apenas estimativas;
- o acelerador linear do HUB é o único que realiza radioterapia para tumores de cabeça, pescoço e próstata, mas desde novembro de 2015 não vem admitindo pacientes da rede distrital em razão de fila de pacientes ainda não atendidos desde então;
- a principal demanda de radioterapia do HBDF é relacionada ao câncer de mama;
- os equipamentos do HBDF possuem atualmente a seguinte capacidade de produção, em 3 turnos: cobalto - 30 pacientes/dia; acelerador - 50 pacientes/dia;
- tal capacidade poderia aumentar para 50/dia (cobalto) e 80/dia (acelerador) caso houvesse contratação de físicos e radioterapeutas (2 de cada) e, principalmente, se houvesse devida contratação de manutenção preventiva das máquinas (trimestralmente), que são muito sensíveis e há receio de quebra em caso de intensa utilização;
- de fato, na ocasião da visita, o acelerador linear se encontrava com defeito, em razão da necessidade de troca de lâmpada específica. Em outra oportunidade, o mesmo equipamento ficou cerca de 3 semanas parado aguardando pagamento de visita isolada de empresa Siemens, que se deu ao custo estimado de R$ 4.000,00;
- foi informado que a Gerência de Câncer da SES/DF estaria finalizando a contratação de manutenção específica para as máquinas de radioterapia, separada dos equipamentos da radiologia, e que deverá ser concluída ainda em 2016. O chefe da unidade afirmou que empresas interessadas já compareceram ao HBDF para inspecionar as máquinas e definir a proposta de acompanhamento técnico;
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- a unidade apresenta seu próprio equipamento de radiografia, que está em fase de digitalização a ser concluída até o dia 20/10/2016, o que facilitará o manuseio e tramitação de seus resultados;
- foi apontado também grande carência nos exames por tomografia e falta de insumos, como por exemplo: isopor especial e ligas metálicas (o quilo da liga metálica custa R$ 180,00, e cada paciente necessita de cerca de 20 quilos para o tratamento);
- em visita à sala de controle, constatou-se que o acelerador linear atualmente conta com software com tecnologia 3D de última geração para sua operação, da empresa VARIAN, o que garante maior precisão no uso da radiação e menor risco de comprometimento de tecidos saudáveis;
- já o equipamento de cobalto, instalado na primeira metade dos anos 1980, ainda é largamente utilizado no tratamento do câncer de mama, mas apresenta deficiências na fonte de radiação e na mesa de repouso do paciente. Estima-se que uma atualização mínima do equipamento, que envolva a troca da fonte (peça disponível apenas no Canadá), custaria cerca de 600.000,00 dólares norte-americanos.
- enquanto não efetivada a compra do equipamento acelerador linear, o Físico José Carlos Feijo da Silva, que se encontrava na Unidade, sugeriu que se realize upgrade na máquina de cobalto, processo menos moroso - em torno de 30 dias. Já a instalação de um novo aparelho levaria de dois a três anos, motivo pelo qual o Físico entende que deve ser providenciado um novo aparelho, com instalação em outro espaço físico, sem que se desative o equipamento de cobalto, sob pena de se trazer graves prejuízos aos pacientes;
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Foto 20. Painel de controle do Acelerador Linear
Foto 19. Aparelho de raio-X da Unidade de Oncologia
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Controle do Acerador Linear
Foto 24. “Bomba de cobalto”
Foto 21. Acelerador linear (em reparos)
Foto 22. Detalhe do acelerador linear (em reparos)
Foto 23. Painel de controle da “bomba de cobalto”
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II.VI - UNIDADE DE PATOLOGIA
Por orientação do dr. Alexandre Cavalca, do CRM-DF, a
equipe vistoriou também a unidade de Patologia do HBDF, no intuito de apurar as
condições para diagnóstico final de biópsias naquele nosocômio. Contudo, em
razão do horário em que se iniciou esta etapa da diligência (12h10min), não foi
possível localizar profissionais responsáveis pela área, tampouco realizar
inspeção mais aprofundada das instalações físicas da especialidade.
De qualquer forma, informações obtidas com estagiários do
local e confirmadas pela representante da Rede Feminina de Combate ao Câncer
de Brasília (RFCC-DF) atuante no hospital dão conta de que os reagentes
necessários à realização de exames imuno-histoquímicos estão esgotados há
mais de 2 meses na unidade, em razão de problemas no processo de compra
pela Secretaria de Saúde.
Foto 26. Detalhe do software de operação do acelerador linear Foto 25. “Bomba de cobalto”
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Sem a possibilidade de realização desses exames, é
impossível estabelecer um plano terapêutico de quimioterapia direcionado ao
tratamento de um tumor específico. Assim, o acesso da paciente de câncer de
mama limitado às três primeiras sessões de quimioterapia (intervalo de 21 dias
entre as sessões), que normalmente têm foco mais geral, pois o Ministério da
Saúde proíbe o uso de quimioterápicos mais específicos sem a prévia realização
do exame imuno-histoquímico.
Segundo a apurado com a mesma representante da RFCC-
DF, a entidade apoia as pacientes oferecendo opções acessíveis para realização
do exame na rede privada de saúde.
II.VII - CENTRO CIRÚRGICO
Tendo em vista as peculiaridades das instalações do centro
cirúrgico do HBDF, que envolvem exigências de esterilização e movimentação
constante de equipes e pacientes em situações de urgência, e ainda à luz das
notícias do acesso regular ao tratamento cirúrgico pelas pacientes de câncer de
mama naquele hospital, decidiu-se dispensar a vistoria in loco da unidade,
limitando-se a equipe a conversar com a chefe da unidade, dra. Marcia Cristina
da Rocha Amorim, e outros membros da especialidade.
A entrevista ocorreu no próprio gabinete do diretor do HBDF,
com sua presença, e já à guisa de conclusão dos trabalhos de vistoria. Na
ocasião, foi apurado:
- o centro cirúrgico conta com 16 salas, sendo que atualmente em torno de 10 se encontram em funcionamento;
- há fila pequena de pacientes de câncer de mama aguardando cirurgia, que é uma das menores das várias especialidades que concorrem para o uso do centro cirúrgico;
- todos os procedimentos relacionados ao câncer de mama (mastectomia, adenectomia, ressecação segmentar e reconstrução mamária) são realizados por equipes da própria unidade de Mastologia, que normalmente utiliza as instalações nas segundas e quintas-feiras;
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- havia um centro cirúrgico ligado ao atendimento ambulatorial do HBDF, mas foi fechado pela Vigilância Sanitária do DF;
- além do HBDF, as cirurgias relacionadas ao câncer de mama são realizadas por diversas unidades da rede pública de saúde do DF;
- a dispersão de locais de cirurgia impede a habilitação do CACON do HBDF junto ao Ministério da Saúde para remuneração dos procedimentos cirúrgicos lá realizados, que demandaria a concentração na unidade (Portaria MS nº 140/2013);
- contudo, tal especialização encontraria óbice no grande número de especialidades que disputam a estrutura do centro, o qual ainda padece de falta de pessoal para formação de novas equipes e carência de contratos de manutenção;
- de outro giro, a chefe do centro cirúrgico chamou a atenção para a situação da fila de espera para realização de cirurgias de câncer de próstata, que tem grande eficiência na cura, mas que dispõe de 600 a 700 paciente aguardando atendimento.
- o centro cirúrgico não trabalha em sua capacidade plena por falta de recursos humanos (instrumentador, anestesista, etc) e de espaço para tanto;
- a contratação de mais profissionais é obstada pela Lei de Responsabilidade Fiscal, segundo o Diretor do Hospital.
III - ENTREVISTAS COM PACIENTES DO HOSPITAL DE BASE DE BRASÍLIA
No intuito de aprofundar o conhecimento sobre o
funcionamento do serviço de atenção às pacientes com câncer de mama do
HBDF, a assessoria do gabinete deste Defensor Regional de Direitos Humanos,
que integrou a equipe de vistoria, realizou algumas entrevistas pessoais com
cidadãs atendidas naquele nosocômio. Os nomes foram preservados para
resguardar a intimidade das entrevistadas.
F.C.I.L., 51 anos: No momento da vistoria, a sra. F.C.I.L se encontrava no HBDF, e relatou que foi diagnosticada com de câncer de mama em 2015, e que iniciou seu tratamento no HBDF encaminhada pelo Posto de saúde do Cruzeiro. Também no HBDF realizou a cirurgia para a retirada do tumor e na mesma ocasião a reconstrução da mama. Os exames preparatórios para a cirurgia foram realizados às suas expensas, o que possibilitou a realização do procedimento cirúrgico, já que, segundo a sra. F.C.I.L, a demora para os obter pela Rede Pública de Saúde é de 3 a 5 meses. A paciente também informou que lhe foi indicado o tratamento de quimioterapia, e o de radioterapia após 60 dias de sua cirurgia. Afirmou
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que a quimioterapia foi realizada. Todavia, em razão da demora na marcação das sessões de radioterapia, ajuizou ação judicial para garantir seu atendimento com o auxílio da Defensoria Pública do DF. Ainda assim, acabou custeando com seus próprios recursos o tratamento radioterápico até o final. A quimioterapia tem sido realizada no HBDF. Por fim, a sra. F.C.I.L informou que os exames para acompanhamento do tratamento não estão sendo feitos no HBDF, que a encaminhou para o HRAN para realiza-los. V.M. de A., 73 anos: Também no momento da vistoria no HBDF, a equipe foi abordada pela filha da sra. V.M. de A., que se encontra a espera dos exames de mamografia, ecografia mamária e transvaginal. A sra. V.M. de A. não tem diagnóstico de câncer, mas por prescrição da equipe médica do HBDF necessita realizar mamografia a cada 6 meses. Todavia, já está há um ano na fila de espera da Rede Pública de Saúde, apesar de possuir pedido médico de urgência. Sem alternativa, a filha da paciente informou que os exames serão realizados na rede particular. S.M.F.F., 53 anos: Por fim, a sra. S.M.F.F relatou que sofre de câncer de colo do intestino, e que realizou cirurgia para a retirada do tumor em maio de 2016 no HBDF. Informou também que vem sendo submetida à quimioterapia no mencionado nosocômio, tratamento que foi disponibilizado com rapidez. Todavia, necessita repetir os exames de mamografia, ecografia e hemograma a cada 6 meses, mas vem enfrentando dificuldade de fazê-los no HBDF por falta de aparelho.
IV - CONCLUSÕES
Após a vistoria realizada, é possível chegar às seguintes
conclusões quanto aos serviços disponibilizados para atendimento e tratamento
das pacientes de câncer de mama no Hospital de Base do Distrito Federal:
1. Há um contexto de imensas dificuldades na
identificação precoce de tumores mamários pela rede pública de saúde do
Distrito Federal, primordialmente em razão da falta de equipamentos de
mamografia disponíveis para atendimento da demanda potencial nesta Unidade
da Federação, que se especula alcançar cerca de 135.000 exames/ano, frente à
capacidade atual de meros 7.500 exames/ano via SUS com o único
equipamento em operação no CRT;
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2. Em razão disso, o início do tratamento das pacientes
com câncer de mama no DF costuma a ocorrer em estágios mais avançados
da doença, quando o tumor já atinge dimensões aptas a constatação no exame
clínico pelo médico assistente, o que aumenta os riscos à vida e encarece os
custos de tratamento;
3. Além das dificuldades para detecção precoce, há uma
generalizada insuficiência no acesso a exames complementares para
devida identificação do tumor e correto direcionamento da proposta
terapêutica. Tomógrafos com filas superiores a dezena de milhares de pessoas,
falta de ressonância magnética, aparelhos de cintilografia desativados, PET-
SCAN encaixotado e carência de reagentes para exames imuno-histoquímicos
são alguns dos diversos entraves constatados, os quais impedem muitas
pacientes de sequer iniciar o combate efetivo aos tecidos afetados, aumentando
perigosamente o risco de irreversibilidade da doença;
4. Todos esses gargalos relacionados ao tempestivo acesso
a exames são indícios de que, mesmo os serviços que aparentemente estão em
situação normal de espera para atendimento (ex.: biópsias, quimioterapia,
cirurgias), assim o estão apenas em decorrência do déficit de diagnóstico da
patologia;
5. Ainda dentro dos problemas no acesso às linhas de
cuidado, talvez nenhum seja tão alarmante quanto as filas verificadas para o
tratamento de radioterapia. Tratam-se de pacientes que dispõem de curto prazo
para iniciar o tratamento, não mais de 6 meses, sob pena de virem a óbito ante a
propagação do câncer. Apesar desse perigo iminente, milhares são colocadas em
filas de espera de até 2 anos, e muitas delas iniciam a radioterapia já em
contexto irremediável, em caráter meramente paliativo. O contexto
desesperador é compartilhado inclusive pelos próprios médicos, que
confessaram não saber mais a quem recorrer ante a visão cotidiana de mulheres
falecendo por falta do adequado e tempestivo tratamento radioterápico;
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6. Durante a entrevista com todos os profissionais de saúde
que lidam com os gargalos acima narrados (exames diagnósticos e tratamento
radioterápico), evidenciou-se que a razão primordial desses problemas se liga
a deficiências de gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, especialmente no que se refere ao procedimento de compra de insumos
e de contratação de manutenção preventiva de equipamentos. Muitas críticas
foram feitas à organização desses processos pela Subsecretaria de Logística e
Infraestrutura de Saúde (SULIS/SES/DF), que vem se mostrando
excessivamente burocrática e, por isso, demorada para lidar com a dinâmica das
necessidades da rede pública de saúde;
7. Também restou claro que a desorganização da gestão
dos serviços relacionados ao câncer transcende (mas não isenta de culpa)
a atual gestão da SES/DF, como demonstram os exemplos luminares
relacionados à instalação do equipamento de PET-SCAN, encaixotado desde
2013, e a interdição da unidade de medicina nuclear pela CNEN, pendente desde
o final de 2014. Fora do ambiente do Hospital de Base, temos também a
indefinição quanto à instalação do novo acelerador linear no Hospital Regional de
Taguatinga, disponibilizado pelo Ministério da Saúde há mais de 2 anos sem
qualquer perspectiva de início de operação, e a persistência do impasse na
contratação da rede conveniada para atender a intolerável fila de espera para
radioterapia, desde final de 2015 sem notícia de avanços;
8. Já a carência de pessoal técnico para atender à
demanda, outro problema relacionado à falta de serviços suficientes à
população-alvo, aparentemente se liga a limitações de contratação de servidores
pelo Distrito Federal colocados pela Lei de Responsabilidade Fiscal, sendo
inclusive sugerido à Defensoria Pública da União a formalização de Termos de
Ajustamento de Conduta ou outros instrumentos de resolução de conflitos
coletivos (inclusive judiciais) como forma de burlar essa alegação;
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9. Finalmente, chama também a atenção o completo
desconhecimento, por todos os profissionais de saúde entrevistados
durante a vistoria, inclusive de maior hierarquia administrativa, de qualquer
iniciativa do Ministério da Saúde ou de outras instituições de saúde da
União para ajudar a reverter ou minorar o quadro dramático dos serviços de
atenção ao câncer no Distrito Federal, em aparente descumprimento de
competências insculpidas no art. 16, incisos III, "a", XII, XIII, XVII, da Lei nº
8.080/90 e, principalmente, da competência comum estatuída no art. 23, II, da
Constituição Federal. Mesmos as unidades de saúde federais instaladas no DF,
ou estão com severas restrições ao recebimento de pacientes de câncer de
mama da rede distrital (caso do HUB), ou sequer admitem o atendimento dessas
mulheres (caso do HFA);
10. Enfim, todas essas conclusões impõem que sejam
feitas recomendações de ajustes de gestão a todas as esferas de
administração envolvidas no caos instaurado no serviço de atenção à saúde da
mulher com câncer de mama no Distrito Federal, a seguir deduzidas.
V - RECOMENDAÇÕES
Ante as constatações e conclusões alcançadas na vistoria
realizadas no Hospital de Base do Distrito Federal em 19/10/2016, com o objetivo
de reverter as graves deficiências observadas nos serviços de atenção à saúde
da mulher com câncer de mama no Distrito Federal, e nos termos das funções
institucionais insculpidas no art. 4°, incisos II, VII e X, da Lei Complementar n°
80/94, RECOMENDAMOS:
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1. À DIREÇÃO DO HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO
FEDERAL:
1.1. A designação de servidor (preferencialmente técnico de
enfermagem) para organizar o acolhimento do
ambulatório de mastologia desse nosocômio, visando
melhorar o atendimento às usuárias do serviço.
2. AO GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL (POR SUA
SECRETARIA DE SAÚDE OU OUTRO ÓRGÃO
COMPETENTE):
2.1. A apresentação de plano de contratação de reparos e
manutenção preventiva dos equipamentos disponíveis na
rede pública distrital de saúde que compõem a linha de
cuidados à paciente com câncer de mama, notadamente: a)
dos mamógrafos; b) dos tomógrafos; c) das máquinas de
ressonância magnética do HBDF; d) dos equipamentos de
cintilografia do HBDF; e) dos aparelhos de radioterapia do
HBDF, com prazo de conclusão de até 120 dias;
2.2. A organização de processos de compra de insumos
necessários à linha de cuidados à paciente com câncer de
mama, notadamente a) reagentes para exame imuno-
histoquímico; b) materiais para realização de radioterapia
(ligas metálicas e isopores de manipulação); c) prótese
mamárias e extensores, com prazo de conclusão de até 120
dias;
2.3. Contratação emergencial de serviços privados de
radioterapia no Distrito Federal, para imediata redução da
fila de espera para o procedimento, ou ampliação
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emergencial do serviço de Tratamento Fora de Domicílio
para encaminhamento de pacientes desta fila a serviços
públicos de radioterapia de outros Estados, com início no
prazo máximo de 45 dias;
2.4. Finalização do projeto e apresentação do
cronograma das obras de reforma da área de
acolhimento do público da unidade de Medicina Nuclear
do HBDF, de forma a cumprir os requisitos à obtenção da
licença de operação junto à Comissão Nacional de Energia
Nuclear, com prazo máximo de conclusão de 120 dias;
2.5. Definição das pendências e fixação de cronograma
de atendimento das condicionantes à instalação do
equipamento de radioterapia previsto no plano de expansão
do Ministério da Saúde, notadamente no que se refere às
obras de proteção da sala em que será instalado no
Hospital Regional de Taguatinga, com prazo máximo de
conclusão de 120 dias;
2.6. Reiteração da recomendação relacionada à instalação
e colocação em uso do PET-SCAN (atualmente,
encaixotado em local inapropriado), que já foi inclusive
objeto de recomendação conjunta específica pela DPU,
MPF e MPDFT em maio/16 (conforme PAJ 2014/001-
03897).
3. AO MINISTÉRIO DA SAÚDE:
3.1. A realização de auditoria, por meio do Departamento
Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) ou outro órgão
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federal integrante do Sistema Nacional de Auditoria do SUS
(SNA), nos serviços de saúde do Distrito Federal ligados
às especialidades de Radiologia, Medicina Nuclear e
Radioterapia, nos termos do art. 5º, inciso II, "c", do
Decreto nº 1.651/95;
3.2. A realização de auditoria, por meio do Departamento
Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) ou outro órgão
federal integrante do Sistema Nacional de Auditoria do SUS
(SNA), para avaliação da adequação dos critérios de
eficiência dos processos de compra e contratação de
serviços de manutenção pela Subsecretaria de
Logística e Infraestrutura de Saúde do Distrito Federal
(SULIS/SES/DF), nos termos do art. 1º, inciso II, do Decreto
nº 1.651/95;.
Ressaltamos que as presentes RECOMENDAÇÕES
buscam evitar a judicialização das demandas apuradas ao longo da vistoria, e
baseiam-se na orientação deste Órgão de, nos termos do artigo 4º, II, da Lei
Complementar n° 80/94, “promover, prioritariamente, a solução extrajudicial dos
litígios, visando à composição entre as pessoas em conflito de interesses, por
meio de mediação, conciliação, arbitragem e demais técnicas de composição e
administração de conflitos”.
Nesse intuito, requer-se manifestação acerca do
acolhimento de seu conteúdo, pelos órgãos destinatários (Direção do HBDF,
GDF e Ministério da Saúde), no prazo de 30 (trinta) dias, contados do
recebimento deste relatório.
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VI - REQUISIÇÃO DE INFORMAÇÕES
Além das recomendações já realizadas neste relatório,
algumas informações colhidas ao longo da vistoria demandam a
complementação por outros dados, de posse de determinados agentes públicos,
para que se possa apurar a necessidade de recomendações adicionais ligadas à
ampliação da rede de atenção ao câncer de mama no Distrito Federal.
Assim, e com fulcro na prerrogativa insculpida no art. 44,
inciso X, da Lei Complementar nº 80/94, REQUISITAMOS AS SEGUINTES
INFORMAÇÕES, no prazo de 30 (trinta) dias para todos os entes:
1. À SECRETARIA DE SAÚDE:
1.1. Relatório atualizado de sua Central de Regulação
relativo às filas existentes para os serviços de
Radiologia, notadamente mamografia e tomografia, com
indicação de prazo de espera médio para atendimento;
1.2. Relatório atualizado da fila do serviço de
Radioterapia (via TRAKCARE ou outro meio de
organização), com indicação do número de pacientes,
qualificação da urgência (% de risco vermelho), e indicação
de prazo de espera médio para atendimento.
2. À SUPERINTENDÊNCIA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA:
2.1. Indicação da estrutura física que compõe sua
Unidade de Diagnóstico por Imagem, notadamente no
que se referem ao número de equipamentos de
mamografia, tomografia e ressonância magnética, com
indicação de capacidade máxima de uso por máquina
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(procedimentos/mês) e número de procedimentos
realizados nos últimos 6 meses, por máquina;
2.2. Indicação da estrutura física que compõe sua
Unidade de Medicina Nuclear, notadamente no que se
refere ao número de equipamentos de cintilografia, sua
capacidade máxima de uso e procedimentos realizados nos
últimos 6 meses, por máquina;
2.3. Informações atualizadas sobre o acolhimento de
novos pacientes de radioterapia oriundos da rede
pública do DF e, caso negativo, a indicação do prazo e
pendências relacionadas ao restabelecimento da recepção
de tais paciente.
3. À DIREÇÃO DO HOSPITAL DA FORÇAS ARMADAS:
3.1. Indicação da estrutura física que compõe seu
Serviço de Diagnóstico por Imagem, notadamente no que
se referem ao número de equipamentos de mamografia,
tomografia e ressonância magnética, com indicação de
capacidade máxima de uso por máquina
(procedimentos/mês) e número de procedimentos
realizados nos últimos 6 meses, por máquina;
3.2. Indicação da estrutura física que compõe sua Clínica
de Medicina Nuclear, notadamente no que se refere ao
número de equipamentos de cintilografia e PET/CT, sua
capacidade máxima de uso por máquina
(procedimentos/mês) e o número de procedimentos
realizados nos últimos 6 meses, por máquina.
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4. À COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR:
4.1. Informações atualizadas sobre as pendências ainda
não sanadas para renovação da licença de operação da
Unidade de Medicina Nuclear do Hospital de Base do
Distrito Federal, com indicação de prazos dados à
Administração local para atendimento às suas
determinações;
4.2. Procedimentos porventura existentes nessa Comissão
relacionados à instalação de equipamento de PET-SCAN
(PET/CT) no Hospital de Base do Distrito Federal, com
indicação de eventuais pendências para autorização de
funcionamento.
5. AO MINISTÉRIO DA SAÚDE:
5.1. Informação do andamento dos procedimentos
relacionados à instalação do acelerador linear previsto
no Plano de Expansão de Radioterapia no Hospital
Regional de Taguatinga (HRT), com indicação de
eventuais pendências de responsabilidade do Governo do
Distrito Federal e de seus entes para continuidade da
implantação do serviço.
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VII - ENCAMINHAMENTOS
Ao cabo do presente relatório, e à luz das recomendações e
requisições efetuadas nos itens IV e V acima, ENCAMINHE-SE O PRESENTE
RELATÓRIO:
a) AO MINISTRO DA SAÚDE, para atendimento das
recomendações constantes no item IV, subitens 3.1 e 3.2
supra, e da requisição de informações constante no item V,
subitem 5.1;
b) AO GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL,
diretamente e ao seu Secretário de Estado de Saúde, para
atendimento das recomendações constantes no item IV,
subitens 2.1 a 2.6, e da requisição de informações
constante no item V, subitens 1.1 e 1.2;
c) AO DIRETOR DO HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO
FEDERAL, para atendimento da recomendação constante
no item IV, subitem 1.1;
d) AO SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA, para atendimento da
requisição de informações constante no item V, subitens 2.1
e 2.2;
e) AO DIRETOR DO HOSPITAL DAS FORÇAS
ARMADAS, para atendimento da requisição de informações
constantes no item V, subitens 3.1 e 3.2; e,
f) AO PRESIDENTE DA COMISSÃO NACIONAL DE
ENERGIA NUCLEAR, para atendimento da requisição de
informações constante no item V, subitem 4.1.
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Nada mais havendo, encerramos o presente relatório de
vistoria.
Brasília/DF, 3 de novembro de 2016.
EDUARDO NUNES DE QUEIROZ Defensor Público Federal
Defensor Regional de Direitos Humanos
FABIANA BANDEIRA DE FARIA Defensora Pública Federal
Defensora Regional de Direitos Humanos
ANDRÉ DA SILVA ORDACGY Defensor Público Federal