Relazione sanitaria regionale 2015 · Toscana si consuma più latte e sale arricchito di iodio e meno salumi, snack salati, uova, verdure in foglia e pesce rispetto all’Italia (tabella

Relazione sanitaria regionale2015

Rela

zion

e sa

nita

ria

regi

onal

e 20

15

Agenzia regionale di sanità della Toscana

Villa La Quiete alle Montalvevia P. Dazzi 150141 Firenze

Tel: 055 462431

www.ars.toscana.it

Relazione sanitaria regionale ARS Toscana

Presentazione

La seconda edizione della Relazione sanitaria annuale della Regione Toscana, delinea anche quest’anno un quadro attendibile della realtà sanitaria regionale, in termini sia di descrizione del fabbisogno di salute della popolazione che della risposta dei servizi sanitari con riferimento anche agli esiti di salute. L’anno 2015, a cui si riferisce questa Relazione sanitaria, precede in parte e costituisce una delle basi conoscitive fondamentali da cui nascerà il nuovo Piano sanitario regionale della Toscana. Si tratta di un anno nel quale si sono verificate diverse novità a livello nazionale e regionale. Alcune di queste rappresentano l’esito di processi a lungo termine (come ad esempio il nuovo regolamento ministeriale che ha ridefinito gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera), altre sono invece il risultato di precise e recenti scelte politiche a livello regionale, la nascita delle nuove 3 ASL. Queste novità hanno bisogno di strumenti affidabili di monitoraggio e di valutazione e la Relazione sanitaria si propone di essere uno di questi. Grazie al patrimonio epidemiologico utilizzato in questo documento, la Relazione ha potuto identificare molte situazioni critiche meritevoli di attenzione per le azioni della programmazione regionale, ed ha messo in luce i molti aspetti positivi relativi ai comportamenti di salute ed alla risposta del Servizio sanitario rispetto al panorama italiano. In Toscana continua ad aumentare la proporzione degli anziani, e le previsioni demografiche permettono di stimare che tale aumento sarà ancora più marcato nei prossimi decenni, quando diventeranno anziane le coorti di nascita successive alla seconda guerra mondiale, caratterizzate da alta natalità. Continua purtroppo, a causa della crisi economica, la contrazione della natalità. È da notare che tale fenomeno comincia a colpire anche le nascite da genitori stranieri immigrati, che per anni avevano permesso un bilancio positivo demografico. Aumentano lievemente gli stranieri: una popolazione prevalentemente costituita da giovani adulti, che pesano relativamente poco sui servizi sanitari, ma che presentano esigenze e problematiche del tutto specifiche di equità di accesso ai servizi. La Toscana continua ad essere tra le regioni italiane con la mortalità più bassa. Circa due terzi dei decessi sono dovuti a tumori e malattie circolatorie, i progressi nella cura di queste patologie hanno quindi contribuito alla progressiva diminuzione della mortalità generale, in particolare in Toscana, dove i tassi di mortalità sono più bassi della media italiana. In Toscana, inoltre, da alcuni anni è in corso un consistente processo di deospedalizzazione orientato all’appropriatezza, favorito dall’innovazione tecnologica e dalla gestione integrata dei problemi di salute sul territorio.

Anche quest’anno i ricercatori degli Osservatori di epidemiologia e di qualità hanno cercato di sintetizzare ogni argomento all’interno di una scheda informativa sintetica aperta da uno slogan evocativo del contenuto, succeduti da una breve descrizione del fenomeno. Anche quest’anno il documento non entra nel merito della variabilità geografica degli indicatori all’interno del territorio toscano, ma si focalizza sul dato regionale nel suo complesso paragonato al dato medio italiano quando disponibile.. Per ciascun capitolo del documento, dettagli sulla distribuzione per età, genere, classe sociale, istruzione, cittadinanza, andamenti temporali e geografici regionali, analisi multidimensionali, sono recuperabili dalla collana di documenti ARS ad accesso libero o nelle pagine web tematiche dell’ARS (www.ars.toscana.it) e di numerosi altri istituti regionali o nazionali.

Francesco Cipriani direttore ARS Toscana

Indice degli argomenti

LA POPOLAZIONE TOSCANADemografia 9

I DETERMINANTI DI SALUTEAlimentazione,attivitàfisicaepeso 13Alcol 16Fumo 18Sostanzepsicotrope 20Ambiente 23

LA SALUTE DEI TOSCANIPercezionedisalute 27Mortalità 29Mortalitàevitabile 31Malattierespiratorie 33Malattiecardiovascolari 35Tumori 38Malattiecroniche 40Malattieinfettive 42Meningite 45Salutementale 47Suicidi 51Incidentistradali 54Salutedigenere 57Assistenzaperinatale 60Salutedeglianziani 62Salutedeimigranti 64

LE RISORSE IN CAMPORisorsefinanziarie 69Risorsedelsistema 70

LA RISPOSTA DELL’SSR: ATTIVITÀ E RISULTATIL’usodelsistemasanitario 75L’assistenzaquotidiana 76Emergenza-urgenza 77L’ospedale 79Lamobilitàospedaliera 82L’assistenzapediatrica 83

Specialisticaambulatoriale 85CureterritorialieAFT 87Riabilitazione 90L’assistenzagarantita:iLEA 92Tempidiattesa 94Costiecure 96Richiestedirisarcimento 98Lapercezionedeicittadinisuiservizi 100Esiti 102Coperturavaccinaleneibambini 103Screeningoncologici 105Farmaci 107Antibiotico-resistenza 110Trapiantiedonazioni 113Assistenzaall’anzianononautosufficiente 114Assistenzadifinevita 116PerformancedelServiziosanitario 118Eventisentinella 120

La popolazione toscana

La popolazione toscana

9

Demografi a

Lapopolazione toscanaal1gennaio2016ammontavaa3milionie744.398persone,dicuiil52%donne,incalorispettoall’annoprecedente(-8.256unità).Èunadellepopolazionipiùanzianein Italia, con 933mila persone che hanno più di 64 anni(24,9%)e477milamenodi15 (12,8%).Ogni2giovani conmenodi15annisicontanocirca4toscaniconpiùdi64anni(3alivellonazionale)(fi gura 1).

ARRetRA LA sPeRAnzA dI vItA e contInuA LA dImInuzIone

deLLe nAscIteFigura 1 - Percentuale di ultra64enni sulla

popolazione – Italia, anno 2016 fonte: IstAt

Nel 2015 flette unpo’ la speranza

di vita alla na-scita in Italia,

che da molti decenni e con pocheeccezioni è in costante e progres-

siva crescita (fi gura 2). Lo

stesso accade nella nostra regio-

ne, peraltro ancoratra lepiùlongeve,dovesi

arrivaadun’attesadivitadi80,7annipergliuominie85,2per ledonne

(stimaprovvisoria ISTAT).Anche inToscana l’anomalopiccodidecessiregistratonel2015haridottodi0,3annil’aspettativadivitarispettoal2014,inviaipoteticapreliminareattribuibileall’impattodelcalodivac-cinazionianti-influenzalisuipiùanziani,indottodalladiffusionedifalsenotiziesullapericolositàdelvaccinoantinfluenzale2014-2015edell’on-

17,920,120,2

20,520,921,0

21,921,922,022,022,1

22,823,0

23,623,6

24,024,824,824,9

25,528,2

CampaniaTrentino A. A.

SiciliaCalabria

PugliaLazio

LombardiaBasilicata

VenetoItalia

SardegnaValle d'Aosta

AbruzzoMolise

Emilia RomagnaMarcheUmbria

PiemonteToscana

Friuli V. G.Liguria

10

Relazione sanitaria regionale

data di calore dell’estate 2015. Un arretramento della spe-ranzadivitaeragiàavvenutonel2003,quandosiregistròun

eccesso di mortalità generale a causa dell’anomala ondata di caloreestiva.

Figura 2 - Speranza di vita alla nascita, per genere - Toscana e Italia, perio-do 1974-2015 Fonte: ISTAT

Anche nel 2015 conti-nuano a diminuire le nascite: sono nati poco più di27mila bam-bini, 7,3 ognimille abitanti (7,8 nel 2014in Toscana),valore inferio-re a quello na-zionale (8,0 ognimille ab.). Prose-gue perciò il trendstorico negativo iniziato nel 2008 per effetto dellacrisi economica e della riduzione demograficadellaquotadidonneinetàfertile.Lanatalitàdal2004èincalointuttoilpaeseanchetraledonnestraniere,checontribuisconoal27%deinatitoscani.GlistranieriresidentiinToscananel2016sonocirca400mila,deiqualiil54%donne.Sonoraddoppiatiin10anni,passandodal4,6%al10,6%dellapopolazionegenerale, convaloridi circa il 2%piùelevatidellamedianazionale.Gliimmigratisonomoltopiùgiovanidegliitaliani:il62%hamenodi40anniesoloil4,2%hapiùdi65anni.Iprin-cipalipaesidiprovenienzasono laRomania (21%), l’Albania (17%)e laCina(12%).

69,6

74,4

80,1

75,9

80,8

84,7

71,1

75,4

80,7

77,5

81,5

85,2

1974 1994 2015

Italia - M Italia - FToscana - M Toscana - F

Determinanti di salute


13

Alimentazione, attività fisica e peso

AttIvItà fIsIcA PIù deLLA medIA ItALIAnA, dIetA ed eccesso dI Peso sotto osseRvAzIone

Nel 2013 in Toscana, come per gli anni precedenti, ci sonomenosedentari epiùpraticantidiuno sport con regolaritàrispetto all’Italia. Ancora una quota rilevante di soggetti, il

36,2%nel2013 (+2,1% rispettoal2012), è, tuttavia, totalmentesedentaria. Le femmine, in Toscana come in Italia, sonomenoattivedeimaschi(tabella 1).

Tabella 1 - Percentuale di soggetti di 3 anni e più per tipo di attività fisica Toscana, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT

* Come fare passeggiate per almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta.

I dati del 2013 rendonoancorapiù evidente la riduzionedei consumialimentariconseguenteallacrisieconomica.L’ulterioreflessione,rispettoal2012,siosservapraticamenteperognicategoriadialimenti,conlesoleeccezionididolci e snack salati, in ripresaprobabilmenteper il bassocosto,epane,pasta,riso,latteelegumi,stabiliinquantoallabasedelladietaquotidianaepococostosirispettoadaltrecategorie.Nel2013,inToscanasiconsumapiù latteesalearricchitodi iodioemenosalumi,snacksalati,uova,verdureinfogliaepescerispettoall’Italia(tabella 2).

L’eccessodipeso,valeadiresovrappesoeobesità,interessaunaquotaimportantedibambinidi8-9anniediminuiscenell’adolescenza, incuiraggiungeivaloripiùbassidell’interoarcodellavita.Aumentanelleetà

territorioPratica sport Pratica qual-

che attività fisica*

non pratica alcun tipo di attività fisicaIn modo continuativo In modo sal-

tuariotoscanaMaschi 28,5 10,2 28,0 33,2Femmine 21,3 8,2 31,5 39,0Totale 24,8 9,2 29,8 36,2ItaliaMaschi 26,4 11,3 26,8 35,6Femmine 17,5 7,4 29,9 45,2Totale 21,8 9,3 28,4 40,5

14


Alimentitoscana Italia

2009 2010 2011 2012 2013 2013Pane,pasta,risoalmenounavoltaalgiorno 90,4 91,0 86,9 86,3 86,1 83,6

Salumi almeno qualche volta la settimana 58,8 62,5 58,6 62,6 54,8 60,3

Carni bianche almeno qualche volta la settimana 87,0 86,6 85,8 89,0 83,4 83,7

Carni bovine almeno qualche volta la settimana 78,2 73,8 72,3 73,5 68,0 68,2Carni di maiale almeno qualche volta la settima-na 54,3 52,4 51,1 55,0 46,6 46,3

Latte almeno una volta al giorno 68,6 69,5 66,0 64,2 64,2 58,7

Formaggi, latticini almeno una volta al giorno 20,8 24,9 20,5 20,0 18,5 21,9

Uova almeno qualche volta a settimana 56,1 56,0 56,0 57,5 53,3 60,0

Verdure in foglia cotte e crude almeno una volta al giorno 56,3 56,2 56,7 57,6 49,7 52,2

Ortaggialmenounavoltaalgiorno(pomodori,melanzaneecc.) 51,2 50,7 51,3 52,2 45,0 45,0

Frutta almeno una volta al giorno 80,1 81,7 78,4 80,1 75,6 76,2Legumi secchi o in scatola almeno qualche volta la settimana 49,2 49,8 48,1 50,4 51,0 50,4

Pesce almeno qualche volta la settimana 59,8 61,5 58,5 59,0 55,0 58,8

Snack salati almeno qualche volta la settimana 19,8 19,6 17,4 20,3 21,7 27,3

Dolci almeno qualche volta la settimana 52,5 52,4 47,7 48,2 51,9 50,5

Cottura con olio di oliva e grassi vegetali 99,1 99,3 99,5 98,5 98,9 97,4Condimento a crudo con olio di oliva e grassi vegetali 99,6 99,4 99,1 99,5 99,2 99,0

Presta attenzione al consumo di sale e/o di cibi salati 65,1 65,3 71,1 68,1 68,8 68,2

Usa sale arricchito di iodio 43,9 43,0 49,2 45,5 48,1 43,7

successivefinoai 75 anni, perpoi tenderenuovamente a ridursi(figura 1).Neibambinitoscani,tuttavia,ilsovrappesoel’obesitàsonodaannimenodiffusirispettoall’Italia(figura 2).Analizzando il trend temporale, il sovrappeso negliadulti in Toscana tende negli anni ad allinearsi con il dato nazionale, mentre l’obesità si mantiene ancora su valoriinferioririspettoall’Italia.

Tabella 2 - Percentuale di soggetti di tre anni e più per consumo di alcuni alimenti Toscana e Italia, anni 2009, 2010, 2011, 2012 e 2013 – Confronto Toscana/Italia 2013 Fonte: ARS su dati ISTAT

Alimentazione, attività fisica e peso

15


Figura 1 - Distribuzione dei soggetti secondo classi di indice di massa corporea e classe di età. Toscana – ARS su varie fonti: Okkio alla Salute 2014 (dati misurati), hbSC 2014 (dati riferiti), eDIT 2015 (dati riferiti), ISTAT 2013 (dati riferiti)

Figura 2 – Percentuale di soggetti in sovrappeso e obesi, età 8-9 anni (2014) e ≥ 18 anni (2013) - Toscana e Italia – Fonte: Okkio alla Salute e ARS su dati IstAt

14,9

11,0

11,0

10,4

7,3

4,0

3,3

1,71,1

45,242

,9

41,9

30,1

19,5

21,6

13,4

13,6

12,0

39,244

,6

45,9

55,8

71,7

69,1

79,8

80,9

84,9

0,7

1,1

1,6

1,6

2,03,5

3,6

3,8

5,3

Okkio età 8-9

HBSC età 11

HBSC età 13

EDIT età 14-17

ISTAT età 18-34

ISTAT età 35-49

ISTAT età 50-64

ISTAT età 65-74

ISTAT età 75+

Sottopeso NormopesoSovrappeso Obeso

19,520,9

7,39,8

35,1 35,5

10,0 10,3

Sovrappeso età 8-9 Obesi età 8-9 Sovrappeso età 18+ Obesi età 18+

Toscana Italia

16

Determinanti di saluteAlcol

consumI QuotIdIAnI PIù ALtI deLLA medIA ItALIAnA, stAbILI I

comPoRtAmentI A RIschIo neI PIù gIovAnI

L’abitudinealconsumodialcolneidiversipaesipuòesserericondottaaduepatterndistinti.Siidentificailcosiddetto“modellomediterra-neo”,caratterizzatodall’assunzionedialcolici,tipicamentevino,adaccompagnareipastiedinquantitàmoderata,edil“modelloanglosasso-ne”o“nord-europeo”,chevedeilconsumodigrandiquantitàdibevande,soprattuttobirraesuperalcolici,fuoridaipastiinun’unicaoccasione.L’I-talia,comelaToscana,siconnotaperilmodellomediterraneo,masonoevidenticontaminazionitra iduepattern,soprattuttonellapopolazionegiovanile.InToscanacomeinItalia,labevandaalcolicailcuiconsumoèpiùdiffusoèrappresentataancoradalvino,ancheseincaloneglianni,seguitodallabirra.Lanostraregionesicollocaalverticedellaclassificaitalianaperconsumomedioquotidianodialcol,indipendentementesedavino,birraoaltro,inentrambiigeneri.Inmedia,unuomotoscanodipiùdi18annibevepocopiùdi1unitàalcolicaalgiorno(corrispondentea12gr di alcol, vale a dire un bicchiere di vino, una lattina di birra o un bicchie-

rinodisuperalcolico),mentreunadonnatoscanadellastessaetàcirca1/3

di unità alcolica (fi gura 1).Nel2013,ilconsumodi

alcolicifuoridaipa-stiinteressapocopiùdiunquar-todellapopo-lazione, sia in Italia che inToscana.

Figura 1 Consumo

medio giorna-liero pro-capite

(grammi di alcol/die), età ≥ 18 anni - Ita-

lia e regioni, anno 2013 Fonte: ARS su dati ISTAT

1,41,51,5

1,71,8

2,02,2

2,52,62,62,72,72,7

2,93,23,33,33,4

3,83,8

SiciliaSardegna

CalabriaBasilicata

AbruzzoMolise

Trentino A.A.Lazio

CampaniaVenetoPuglia

ItaliaUmbria

Lombardia Friuli V.G.

Emilia RomagnaPiemonte - V. Aosta

MarcheLiguria

Toscana

Femmine

6,69,19,2

9,69,7

10,310,410,510,510,510,610,710,9

11,311,511,611,711,8

13,013,0

SiciliaCalabria

LazioTrentino A. A.

LombardiaItalia

PugliaMarcheVeneto

CampaniaFriuli V. G.

AbruzzoBasilicata

Emilia RomagnaUmbriaLiguria

SardegnaPiemonte-V. Aosta

ToscanaMolise

Maschi

17


Ibinge-drinker,colorocheeccedononelbereconsumando6opiùbevan-dealcolicheinun’unicaoccasione,rappresentanoil5,9%dellapopolazio-netoscanaedil6,6%diquellaitaliana,di11anniopiù.SiainToscanacheinItalia,ilbinge-drinkingèpiùdiffusoneimaschirispettoallefemmine.Nellanostraregione,laprevalenzanegliuominisicollocaaldisottodellamedianazionale,mentrenelledonneilcomportamentoèdipocopiùdif-fusorispettoallecoetaneeitaliane(fi gura 2).Talemodalitàdiconsumo,pococomunenellapopolazionegenerale,interessainmanierapiùmar-cataigiovani.InToscana,nellafasciadietà18-34anni,ilcomportamentoèriferito,infatti,dal16,4%deisoggetti.Secondoidatidell’indagineEDITcondottadall’ARS,negliadolescentidi14-19anniiconsumieccedentaridialcolinteressanounaquotasignificativadisoggettichearrivaacircail50%perleubriacature.Nell’analisipergenere,siailbinge-drinkingcheleubria-caturemostranounadiffusionepiùaltaneimaschirispettoallefemmi-ne.Taliformediconsumoeccedentariomostranoun trend di prevalenzastabiledal2008.

Figura 2 - Distribuzione per-centuale dei binge-drinker, età ≥ 11 anni Italia e regioni, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT

In Toscana, nel 2012, iltasso stan-d a r d i z z a t o di mortalità per patolo-gie totalmente attribuibili all’al-col è di 1,6/100.000abitantidi15anniopiù(2,5/100.000 in Italia), rap-presentandoilvalorepiùbassonelconfronto con le altre regioni. Per questogruppodipatologie,purcostituendounapartedelleproblema-tiche di salute indotte dall’alcol, nella nostra regione, a fronte dielevaticonsumipro-capite,idannirisultanopiùcontenutirispettoalrestodellapenisola.

7,07,2

7,78,48,48,58,98,9

10,710,810,9

11,612,512,5

13,314,1

15,817,9

19,023,6

CampaniaPuglia

MarcheUmbria

SiciliaLazio

LiguriaToscana

ItaliaBasilicata

LombardiaCalabria

Piemonte-V. AostaEmilia Romagna

AbruzzoVenetoMolise

Friuli V. G.Sardegna

Trentino A. A.

Maschi

0,91,31,51,6

1,92,12,32,52,52,52,62,72,93,03,13,23,3

4,14,2

7,5

PugliaSicilia

BasilicataAbruzzi

CampaniaMarcheLiguria

LombardiaCalabria

LazioItalia

UmbriaMolise

Emilia RomagnaFriuli V. G.

ToscanaPiemonte-V. Aosta

VenetoSardegna

Trentino A. A.

Femmine

18

Determinanti di saluteFumo

L’abitudinealfumoèsempremenodiffusaneglianni,inToscanacomeinItalia.Secondol’indagineMultiscopoISTAT,inToscanafumanel2013il22,5%dellapopolazionedi14anniopiù,unaquota,comeneglianniprecedenti,superiorerispettoallamedianazionale(21,2%).Neimaschi,il trend in riduzionedell’abitudine èpiù evidente in Italia rispetto allaToscana.Laquotadidonnefumatrici (dal20,2%nel2012al17,4%nel2013)diminuisce inToscana,purmantenendosi,comunque,comeneltrendstorico,sopralamediaitaliana.Continuanoadessereevidentiledifferenzedigenere,inToscanacomeinItalia,conunamaggiorquotadifumatorineimaschi(fi gura 1).

mIgLIoRA L’AbItudIne AL fumo, mA AttenzIone AI gIovAnI

Figura 1 - Proporzione di fumatori (%) per genere, Toscana e Italia, anni 1980-2013 - età ≥ 14 anni (per anni 1986-1987: età ≥ 10 anni) – Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT

A sostegno della riduzio-ne dei fumatori, nel-la nostra regione continuano a crescere gli ex-fuma-tori, pro-seguen-do la tenden-za degli u l t i m i decenni osserva-bile anche nell’interape-nisola. L’incre-mento degli ex-fu-

mator i nel 2013 inToscanaèparticolar-

51,7

19,3

54,4

16,7

35,0

28,1

17,4

22,526,7

15,9

21,1

1980 1991 2002 2013

Toscana - M Toscana - F ToscanaItalia - M Italia - F Italia

19


menteevidentenelgenerefemminile,incui,perlaprimavolta,arrivanoasuperareil20%nellapopolazionedi14anniopiù.Inentrambiigeneri,lafasciadietàdoveèpiùaltalaquotadifu-matorièquella18-34anni,incui,inspecialmodonellefemmine(+7,8%),vienesuperatoildatodeicoetaneiitaliani(tabella 1).La rilevazione Passi 2011-2014 indica che negli adulti toscani di18-69anni l’abitudineal fumoèpiùdiffusanellepersoneconunascolaritàmediainferioreeinquelleconmoltedifficoltàeconomiche,comeinItalia.Facendounfocussullapopolazionedegliadolescentitoscaniosserviamochel’abitudinealfumoèpiùdiffusanellefemminecheneimaschi.IdatidellostudioEDITindicanocheinToscanabenil53,8%degliadolescentifumatoriminorennisièprocuratolesigarettedaltabaccaio,nonostantelalegislazioneitalianavietilavenditadeiprodottideltabaccoaisoggettidietàinferioreai18anni.Comesecondaeterzamodalitàpiùdiffuseperprocurarsilesigarette,il34,4%sièrivoltoadaltrepersoneedil6,5%lehaacquistatedaundistributoreautomatico.

Tabella 1 - Proporzione di fumatori per genere e classe d’età – Toscana e Italia, anno 2013 – Età ≥ 14 anni – Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT

Classi di etàMaschi Femmine

Toscana Italia Toscana Italia

14-17anni 2,7 8,2 6,3 4,5

18-34anni 39,4 35,4 27,7 19,9

35-49anni 36,9 32,7 19,2 20,2

50-64anni 27,5 27,6 19,8 20,0

65-74anni 15,3 16,7 14,3 10,0

75anniepiù 10,2 7,4 5,1 3,7

Totale 28,1 26,7 17,4 15,9

20

Determinanti di salutesostanze psicotrope

fenomeno costAnte, mA AumentAno

LA vARIetà dI sostAnze e LA fAcILItà neL PRocuRARseLe

L’ultima rilevazione IPSAD (2013-2014) del CNR ha stimato che haassunto almeno una sostanza illegale nel corso dell’ultimo anno circa il 10%degliitaliani(15-64anni):quasi4milionidipersone.Diquesti,l’87%haconsumatosolounasostanza,mentre il restante13%dueopiù. Ilconsumodidroghehainoltreriguardatocircail20%deigiovani(15-34anni),coinvolgendonepiùdi2milioniemezzo.L’usodisostanzepsicotrope tra igiovanivienerilevato inToscanadal2005attraversolostudioEDIT(14-19anni).Iltrendgeneraledeiconsumimostraunandamentoinlievecrescita,ildatoriferitoal2015sulconsumonell’ultimo anno di almeno una sostanza vede un coinvolgimento degli studentitoscanipariad1/3delcampione(31,7%),mentreilconsumopiùfrequente(ultimomese)vieneriferitodaoltre1/5degliintervistati(22%),stimatiincirca41.000studenti(fi gura 1).

Figura 1 - Prevalenze del consumo di sostanze illegali per gene-

re nella vita, ultimi 12 mesi e ultimi 30 gior-

ni in Toscana Fon-te: eDIT 2015

I modelli di c o n s u m o rimangono gli stessi: l’esordio è per 2/3 delc amp i o n eentro15anni

e nella quasi totalità la prima

sostanza consumata èlacannabis.Permaneil

maggior coinvolgimentoper il

44,0

33,8

39,136,0

27,1

31,7

25,6

17,9

21,9

Vita Anno Mese

Maschi Femmine Totale

21


generemaschile,direttamenteproporzionaleall’aumentodell’età.Inol-tre, circa la metà degli studenti che hanno assunto sostanze riferiscono diesserseleprocuratepermezzodellareteamicale(senzaacquistarle),oltre il20%diaverleacquistate,sempredaamici,eancoraun20%diaverlecompratesupiazzadaspacciatori.Icontestidiconsumopiùfre-quentisonorisultatiessereleserateprivate(51%),seguitedailuoghidi

divertimento(pub,discotecheecc.)(35%).D a l confronto con dati i nazionali ESPAD 2015 (15-19 anni) per

singolasostanza, leprevalenzetoscanerisultano in lineaoaldisottodellamedia italianapercocaina,stimolanti,allu-cinogeniederoinaelievementealdisoprapericonsumidicannabis.Rispettoallerilevazioniprecedenti,nel2015siosservaun

lieveaumentopericonsumimenofrequenti(unatantumeul-timi12mesi)eunadiminuzionediquelliriferitiagliultimi30giorni.

Ciòpotrebbeindicareunatendenzaall’aumentodicolorochedecidonodisperimentareunasostanza.Talecomportamentopotrebbeesserein-fluenzatoanchedall’attualeruolodiInternetche,semprepiùfrequen-temente, vieneutilizzato come strumento (più veloce e più sicurodalpuntodivistalegale)perl’acquistodisostanzeillegali.Questamodalitàdireperimentohainoltrefacilitatoladiffusionedellesemprepiùnume-rosenuovesostanzepsicoattive(NSP),molecoledisintesicheimitanoglieffettidellegiànotesostanze illegali (cannabis,stimolanti), chehannoiniziatoadiffondersiinEuropaapartiredal2008.InItalia,ilSistemana-zionalediallertaprecoceerispostarapidaperledroghe(Dipartimentoperlepoliticheantidroga)haindividuatodal2009al2015oltre450nuo-vemolecole.A talproposito,nell’ultima rilevazioneEDIT si è indagatoanchesulconsumodicannabinoidisintetici(cherientranonelpiùampiogruppodelleNSP).Sonoquasiil6%colorocheriferisconodiaverlecon-sumatenellavita(oltre11.000studentitoscani)ecircail2%nell’ultimomese(quasi4.000).Icannabinoidisinteticirisultanoessereanchelaso-stanzapiùfrequentementeabbinataallacannabistraipoliassuntori.Per quanto riguarda le conseguenze sanitarie (abuso, dipendenzae mortalità da overdose), si osserva un quadro piuttosto stabile siaper l’utenza tossicodipendente in carico ai Servizi toscani, che per ilfenomeno overdose.Gli utenti, che nel 2015 sono risultati essere16.201(dicui il3.949nuovie il21%donne),seppurregistrandoun tendenzialeaumento (totaleutenza2014:15.805) rispettoagli anni precedenti (anche come possibile conseguenzadell’utilizzo del nuovo flusso informatizzato nazionale SIND

22


dal2012),gliutentitossicodipendentimantengonoletendenzeosservate negli ultimi 20 anni: aumento dell’età media, inparticolarmodopergliutentigiàincarico(da28acirca37anniperi“vecchi”utentieda26,5acirca33perinuovi),ecalodell’eroinacomesostanzaprimaria(dal90%al68%circa),afrontediunconstanteaumentodella cocaina (dal 6%al 16%) edei cannabinoidi (dal 2%al13%).Inoltre,traisolinuoviutenti,ledifferenzerelativeallesostanzeprimarie risultano ancor più ampie. In particolare, l’abuso di eroinariguarda non oltre il 30% degli utenti incidenti e quello di cocaina ecannabisrispettivamenteil25%edil30%circa.Anche il fenomeno dei decessi da overdose registra un trend in calo a partiredallametàdeglianni’90e,dal2000adoggi,sonostatiregistratitrai20ei40decessil’anno(37nel2014).

Sostanzepsicotrope


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Ambiente

mIgLIoRA LA QuALItà,RImAne QuALche Punto cRItIco

Secondo i dati ambientali dell’ARPAT, il trend in diminuzione delle medie annualidiPM10osservatofinoal2014havistonel2015un’inversioneditendenzaregistrandoun+10%.Illimitenormativodi40μg/m3èrispettatointuttelestazioni,maivalorimedisonoovunquesuperioriallelineeguidadell’OMS(20μg/m3)(fi gura 1).

Figura 1 - Medie annuali di PM10 della rete regionale di monitoraggio, per tipologia di stazione, pe-riodo 2010-2015 – Fonte: ARS su dati ARPAT

Anche i supera-menti del limite giornaliero di 50 μg/m3, nel2015hannore-gistrato un au-mento rispettoa quanto era av-venuto nell’anno precedente. Ilmag-gior numero di sfora-menti è avvenuto nella zona del Valdarno pisano edella Piana lucchese con il 60%delle stazioni che non hanno rispettatoil limite normativo, ma anche nella zona di Prato e Pistoia dove il limite nonèstatorispettatonel50%dellestazioni.Ancheperilbiossidodiazoto(NO2)siosservainToscanaunatendenzaalmiglioramento,at-testato dalla riduzione della concentrazione media annuale che rimaneperòancoracriticanellestazionidimonitoraggiopros-simealtraffico(fi gura 2).Rispettoall’ozono,anchenel2015il valoreobiettivoper laprotezionedella saluteumana (25superamentidelvaloredi120μg/m3comemediamassimagiornaliera sulle 8ore) è statoabbondantemente superatonell’80%dellestazionidellaretedimonitoraggioregionale.

25

31

27

32

25

30

23

28

21

26

23

27

limite normativo: 40ug/m3

linee guida OMS: 20ug/m3

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Urbana Fondo Urbana Traffico

24


Figura 2 - Medie annuali di NO2 della rete regionale di monitoraggio, per tipologia di stazione, periodo 2010-2015 – Fonte: ARS su dati ARPAT

Relativamente alla produzione di ri-fiuti, anchenel 2014 la Toscana

conisuoi601kgperabitanteconferma il secondo po-stonellaclassificadelleregioni, dopo l’Emi-lia-Romagna.Crescela percentuale diraccolta differen-ziata, in Toscana (nel2014siattestaal44,3%)comenelrestod’Italia(45,2%),

ma rimangono anco-ra lontani gli obiettivi

fissatidall’UE.Secondo i dati dell’ARPAT,

nelperiodo2013-2014laqualitàdelle acque interne registra una

situazionenonprossimaal raggiungimentodegliobiettividellaDirettivaeuropea,conunostatoecologicoper icorsid’acquachesolonel27%deipuntiharaggiuntol’obiettivougualeosuperiorea“buono”.Perlostatochimicolasituazioneèmenocriticaconil69%deipuntiinqualità“buona”.Imonitoraggi2012-2014confermano il trendnegativodellaqualitàdelleacquedestinateallapotabilizzazione,connessuncampionecherientranellacategoriaA1(qualitàbuona),solol’8%nellacategoriaA2(qualitàsufficiente)eil90%nellecategoriecherichiedonointerventiperlapotabilizzazione.Relativamentealleacquedibalneazione,nel2015siconfermainToscanaildatomoltopositivosullaloroqualità:il91%dellearee(242)edoltreil97%deikmdicostacontrollatisicollocainfattinellaclassediqualità“eccellente”.Lecriticitàpiùdiffusesononellacostatoscanasettentrionale-inparticolarenel litorale apuo-versiliese - che rappresenta il 6% di quella regionale edovesitrovanopiùdi1/3delleareediclassepeggiore.Lealtrezonenoneccellentisonospessolocalizzateinprossimitàdisbocchiamaredicorsid’acqua,alcunideiqualigiàsoggettiadivietopermanentedibalneazionepermotiviigienico-sanitari.

Ambiente

28

58

29

61

29

56

25

47

20

41

19

41

limite normativo: 40ug/m3

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Urbana Fondo Urbana Traffico

La salute dei toscani


27

Percezione di salute

PosItIvA PeRcezIone dI sALute, stAbILe negLI AnnI

Il sistema di sorveglianza Passimonitora periodicamente,mediante ilmetododei“giorniinsalute”(HealthyDays),lapercezionedellaqualitàdella vita in salute su persone di età compresa fra i 18 ed i 69 anni,residentiinunComunedellaAsleiscrittiall’anagrafeassistitidellaAsl.Nellarilevazionedelperiodo2012-2015,quasiil70%dellapopolazioneadultaitalianagiudicapositivoilpropriostatodisalute,dichiarandodisentirsibeneomoltobene(figura1).Anche lamaggioranzadei toscani (68,5%)percepiscepositivamente lapropria condizionedi salutema, adifferenzadelle regionidel centro-nord,sitrovaaldisottodellamedianazionale(figura1).Siapergliitalianisiaperitoscani2,5èilnumeromediodeigiornipercepitiincattivasalutefisica,2,7quelloincattivasalutementale,calcolatisui30giorniprecedentilarilevazione.

Figura1 – Stato di salute percepito positivamente per Regione di residenza, periodo 2012-2015 – Fonte: sistema di sorveglianza

PAssI

60,562,1

63,063,9

66,166,7

68,569,6

70,370,470,5

71,672,172,272,573,173,273,673,8

74,675,0

82,4

SardegnaMolise

CalabriaCampania

SiciliaMarche

ToscanaItalia

LazioUmbria

Emilia RomagnaLiguriaVeneto

Friuli V. G.Puglia

PiemonteLombardiaBasilicata

Valle d'AostaAbruzzo

P. A. TrentoP. A. Bolzano

28

Relazione sanitaria regionalePercezione di salute

Rispetto alla rilevazione del periodo 2011-2014, il dato sullapercezionepositivadellostatodisaluterimanestabileperlaToscana (68,5%) emiglioraper l’Italia (68,8%): come si evincedalla fi gura 2,nelpassaggiofraleduerilevazioniciòcomporta,seppureperunoscartodipochipuntipercentuali,unpeggiora-mentodellanostraregionenelpercezionedelbenessere.

Figura 2 - Stato di salute percepito positivamente per Regione di residenza, periodi 2011-2014 e 2012-2015 – Fonte: sistema di sorveglianza PASSI


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Mortalità

AUMeNTO DeI DeCeSSI NeL 2015Nel 2015, la Toscana è stata interessata, come l’Italia, daunnotevoleaumentodelnumerodidecessi(+9,3%rispettoal2014,conincrementiparticolarmente evidenti neimesi invernali ed estivi), maggiori anchedellamedianazionale,dovel’aumentoèstatodell’8,2%rispettoall’annoprecedente.Intotale,idecessideitoscanisonostati45.350.Nonsonoancoradisponibilinélecausedimortenél’etàdeideceduti,maleprimeipotesi causali, oltre al progressivo invecchiamentodella popolazione,ricadono sul calo delle vaccinazioni anti-influenzali 2014-2015 (che hariguardato anche la nostra regione) e sull’ondata di calore estiva chepotrebberoavercolpitolapopolazionepiùanzianaefragile.L’aumento dei decessi in termini assoluti assume tale gravità inoltre perchéilbiennio2013-2014erastatocontraddistintodalivellidimortalitàbassi,separagonatialperiodoprecedente.Èpossibilequindicheunapartedeidecessievitatiinquelbienniosisianopresentatinel2015.

Figura 1 - Mortalità generale, tasso standardizzato per 100.000 abitanti - Regioni e Italia, anno 2013 Fonte: ISTAT

Gliultimidatidisponibili,completidicau-sa di morte ed età, risalgono in-

vece al 2013 (fi gura 1). LaToscana è tra le regioni

conilpiùbassotas-so di mortalità, 768per100milaabitanti(paria41.809deces-si), controgli802 a livelloitaliano.Ogni anno,

circa due ter-zi dei decessi

sono dovuti a tumori e a malat-

tie cardiocircolatorie. Iprogressinellacuradique-

stepatologiehannocertamente

727,7742,7

753,8763,8764,3766,6768,3

781,0784,8787,4

793,7799,8800,6802,7803,9

813,2817,3819,6821,9

868,9936,3

Trentino A. A.MarcheUmbria

Emilia RomagnaVeneto

LombardiaToscana

MoliseValle d'Aosta

SardegnaPuglia

AbruzzoBasilicata

ItaliaFriuli V. G.

LazioPiemonteCalabria

LiguriaSicilia

Campania

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contribuito alla progressiva diminuzionedella mortalità generale, in Tosca-nacomeinItalia.InToscana,dal1972al2010lamorta-lità generale si è ridot-tada1.502casiogni100mila abitanti a768(fi gura 2).

Figura 2 - Mor-talità generale, tasso standardiz-zato per 100.000 abitanti - Toscana e Italia, periodo 1972-2013 - Fonte: IstAt

* L’ISTAT non ha condotto l’indagine sulle cause di morte nel biennio 2004-2005.

Mortalità

1.637,1

1.502,4

802,7

768,3

1972 1992 2013

Toscana Italia


31

Mortalità evitabile

In cALo In tuttA ItALIA, tRA I vALoRI PIù bAssI In toscAnA

La Toscana è tra le regioni italiane con i valori più bassi dimortalitàevitabile.Nel2013sonostatecirca6.200lemortichesisarebberopotuteevitare con azioni efficaci di prevenzione primaria, diagnosi precoce,igiene e assistenza sanitaria, pari a 106 decessi ogni 100mila abitanti(fi gura 1).

Figura 1 - Mortalità evitabile (decessi x100.000 ab.), anno 2013 - Fonte: ISTAT

In Toscana, come in Italia, il trend degliultimi25annièinnetta

diminuzione (fi gura 2).Nella nostra regione sièpassatida316

decessi evitabi-li ogni 100milaabitanti nel 1988a166nel2013. In parti-colare negli ul-

timi due anni il trend sembra ri-prendere a dimi-

nuire dopo alcunianni di relativa stabi-

lità.LaToscanasicollocacostantemente sotto la me-

dia nazionale, con un andamento temporale parallelo. Il picco dimortalità

registratonel2003,visibilenelgrafico,èdovutoall’ondatadicaloreav-venutanelcorsodell’estate.

162,5164,5165,4165,5

171,9172,8

174,7177,8

181,2181,2181,9

184,1185,7186,4188,1189,2

193,8198,7199,0

204,8237,7

MarcheTrentino A. A.

VenetoToscana

LombardiaEmilia Romagna

UmbriaLiguriaPuglia

BasilicataValle d'Aosta

MoliseItalia

AbruzzoPiemonte

Friuli V. G.Calabria

LazioSardegna

SiciliaCampania

32


Figura 2 - Mortalità evitabile (decessi x100.000 ab.), anni 1988-2013 - Fon-te: IstAt

Il guadagno maggiore deriva dai progres-si fatti nella pre-venzione prima-ria (stili di vitae abitudini che aumentano il ri-schio di tumori, malattie cardio-vascolari, metabo-licheotraumatismi)e in igiene e assisten-za sanitaria alle malattie (in particolare i progres-si fatti nella cura degli eventi acuti cardiovascolari e dei tumori).Minoreilguadagnoosservatograzieaipro-gressinelladiagnosiprecoceche,comunque,contribuisce meno al totale delle morti evita-bilirispettoallealtreduecause.

Mortalità evitabile

358,6

316,2

185,7165,5

1988 2000 2013

Toscana Italia

*L’ISTAT non ha condotto l’indagine sulle cause di morte nel biennio 2004-’05.


33

malattie respiratorie

meno mALAtI e nessun eccesso dI moRtALItà

Figura 1 - Prevalenza % (standardizzata per età) di bPCO, Toscana e Italia,

periodo 2009-2015 - Fonte: ISTAT Indagine Multiscopo “Aspetti

della vita quotidiana”

InToscana, lapre-valenza di BPCO, principale ma-lattia respirato-ria cronica, è in diminuzione dal 2009 e legger-

mente al di sotto della media nazio-

nale (fi gura 1). Nel2015sistimachesiano

staticirca181milaitosca-ni affetti

daBPCO,parial4,9%dellapopolazione,afrontediuna media naziona-le del 5,6%, carat-terizzata da un forte gradiente nord-sud, con prevalenzepiùelevate nelle regioni meri-dionali.

Figura 2 - Tasso di mortalità (stan-dardizzato per età x100.000) per bPCO, anno 2013 Fonte: ISTAT

6,2

5,6

6,6

4,9

2009 2012 2015

Toscana Italia

18,922,1

22,723,5

24,024,0

24,725,025,125,325,525,925,926,226,4

27,928,1

30,333,734,0

36,7

VenetoTrentino A. A.

LombardiaFriuli V. G.Sardegna

MarcheEmilia Romagna

UmbriaCalabriaToscana

LazioMolise

ItaliaAbruzzo

LiguriaPiemonte

SiciliaPuglia

BasilicataValle d'Aosta

Campania

34


Figura 3 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per polmonite e

influenza, anno 2013 - Fonte: ISTAT

Per quanto riguarda la mortalità per causerespiratorie, le dueprincipali patolo-gie responsabi-li (escludendoquelle oncolo-giche) sono laBPCO stessa e le polmoniti/influenze. In en-

trambi i casi, la To-scana presenta tassi

di mortalità sostanzial-mente in linea con la me-

dianazionale(figure 2 e 3).I morti per BPCO sono stati 25

ogni 100mila abitanti nel 2013 (in Ita-lia26),mentrequelliperpolmoniteoinfluenza

sonostati12ogni100mila,comeinItalia.LedifferenzedigenerenellamortalitàperBPCOsononotevolieriflettonoledi-verseabitudinilegatealfumo.Ilgapsistariducendo,siainTo-scanacheinItalia, invirtùdei cambiamenti di abi-tudini che ci sono stati neglianni, inpartico-lare la riduzione del fumo tra gli uomini, ma questi ultimi presentano anco-ra tassi di mortalità doppi rispetto alledonne.

Figura 4 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per bPCO, anni 1972-2013 - Fonte: ISTAT

Malattierespiratorie

5,55,8

6,66,97,17,2

9,310,3

11,912,012,012,012,1

12,613,5

14,214,715,0

16,817,7

21,9

CalabriaCampania

SiciliaPugliaMolise

BasilicataAbruzzo

SardegnaUmbria

ToscanaMarche

ItaliaLiguria

LazioTrentino A. A.


LombardiaPiemonte

Friuli V. G.Valle d'Aosta

96,3

35,3

71,8

27,9

42,6

16,3

39,0

17,4

1972 1992 2013



35

Malattie cardiovascolari

toRnAno A cResceRe gLI eventI ceRebRovAscoLARI

IltassodiospedalizzazionepermalattieischemichedelcuoresiconfermaindiminuzioneintuttaItaliaanchenel2014.InToscana,dal2011al2014,negliuominièdiminuitoda930a819casiogni100milaabitanti,contassisimili alle altre regioni del Centro nel contesto di un chiaro trend Sud-Nord, enelledonneèdiminuitoda357a298casiogni100milaabitanti,contassiinferioriallamedianazionale(tabella 1).

Tabella 1 - Tasso di ospedalizzazione (standardizzato per età x100.000) per malattie ischemiche del cuore, regime di ricovero ordinario, anni 2011-2014 - Fonte: ISTAT Osservasalute

Regione2011 2012 2013 2014

m f m f m f m fPiemonte 971,2 328,7 954,2 324,8 924,4 314,5 883,4 300,4Valle d’Aosta 800,2 284,3 799,2 309,5 788,7 281,5 752,4 270,8Lombardia 1040,9 349,1 1009,3 338,1 964,8 319,1 928,7 308,6P.A.Bolzano 721,3 255,0 709,8 261,3 705,1 252,3 654,6 246,6P.A.Trento 1039,5 416,1 1027,7 407,9 1057,8 412,5 975,4 404,8Veneto 745,3 260,7 735,2 253,6 715,8 241,7 696,2 238,9Friuli-Venezia Giulia 812,0 331,0 797,1 317,0 775,4 312,5 710,9 296,4Liguria 742,0 284,6 730,3 271,1 703,5 251,6 655,1 247,9Emilia-Romagna 928,9 338,3 889,0 328,2 834,7 302,8 807,5 304,3Toscana 930,2 357,2 895,4 332,6 835,5 312,6 819,1 298,5Umbria 867,2 305,4 869,6 306,7 840,4 265,0 834,6 279,1Marche 932,3 355,7 895,8 351,7 866,5 319,8 832,8 312,1Lazio 962,2 343,4 981,0 330,9 922,1 321,3 886,3 313,6Abruzzo 930,7 343,9 900,0 292,1 856,6 299,8 817,1 281,7Molise 1055,9 375,8 1074,5 348,3 1024,2 346,4 1005,2 314,0Campania 1331,2 475,2 1290,4 454,2 1250,1 446,2 1193,5 427,4Puglia 1120,2 414,0 1077,2 380,0 1083,9 369,2 1011,4 364,1Basilicata 995,0 353,7 912,3 413,1 951,1 380,5 941,8 347,3Calabria 1167,1 434,6 1100,3 366,4 1024,8 337,6 1006,4 336,2Sicilia 1161,2 400,5 1111,2 382,2 1073,1 361,8 1002,6 347,2Sardegna 733,3 288,1 670,0 267,5 666,8 254,2 634,1 245,4Italia 996,9 356,3 968,3 340,7 932,5 324,6 892,4 315,2

Il tasso di ospedalizzazione per malattie cerebrovascolari nel 2014 èinveceleggermenteinaumentoinToscanarispettoall’annoprecedente,

36

Relazione sanitaria regionaleMalattie cardiovascolari

afrontediuntrendnazionaleindiminuzione(tabella 2).Dal2013al2014nellanostraregionesièinfattipassatida678a686eventiper100milauomini(da687a670inItalia)eda508da521eventiper100miladonne(da507a494inItalia).

Tabella 2 - Tasso di ospedalizzazione (standardizzato per età x100mila) per malattie cerebrovascolari, regime di ricovero ordinario, anni 2011-2014 - Fonte: ISTAT Osservasalute

Regione2011 2012 2013 2014

m f m f m f m f

Piemonte 653,3 451,4 645,5 446,0 622,1 428,4 564,6 405,4Valle d’Aosta 635,6 438,5 697,0 521,4 678,6 608,4 826,3 425,6Lombardia 668,5 475,7 654,4 462,0 640,3 448,8 649,0 455,6P.A.Bolzano 917,7 696,7 922,2 721,7 897,7 685,7 814,6 664,7P.A.Trento 683,3 512,0 674,6 513,0 684,8 530,6 711,7 510,5Veneto 648,2 468,7 644,6 463,6 633,7 462,0 615,4 459,6Friuli-Venezia Giulia 508,1 409,5 514,3 406,8 548,6 406,1 504,2 385,7Liguria 696,7 529,0 669,2 536,5 673,6 539,0 666,3 483,9Emilia-Romagna 667,3 501,4 652,4 504,7 627,3 495,6 654,1 494,7Toscana 731,1 562,7 701,6 534,0 677,7 508,5 685,9 521,5Umbria 776,8 524,0 791,0 556,6 763,9 573,4 824,6 590,0Marche 777,8 567,2 740,2 534,2 689,6 491,4 665,7 477,8Lazio 766,3 563,6 748,4 560,8 728,9 532,1 696,7 509,6Abruzzo 847,3 638,0 837,8 628,2 854,4 625,4 842,4 652,7Molise 852,0 577,7 739,1 533,1 754,7 584,6 1160,7 740,4Campania 890,2 665,3 841,5 642,0 840,4 637,1 783,7 587,3Puglia 675,1 507,4 620,6 479,7 609,6 436,8 579,5 423,8Basilicata 766,2 517,0 602,2 594,9 724,1 515,4 695,5 514,2Calabria 746,4 604,0 693,8 520,1 645,4 478,7 596,2 455,6Sicilia 860,7 656,5 840,2 657,1 817,0 637,5 757,1 592,2Sardegna 652,1 461,3 613,8 479,2 639,2 458,5 611,8 443,6Italia 724,7 533,6 700,8 523,4 687,5 506,9 669,7 494,3

ItrenddeidecessisonoindiminuzioneintuttaItalia(figura 1).InToscana,nel2013,iltassodimortalitàperinfartodelmiocardioèstatoparia44,2per100milaabitantitragliuominie19,7traledonne.Tassiinferioriallamedianazionalesiapergliuomini (50,2per100mila) cheper ledonne(23,6per100mila).

37


Figura 1 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per infarto del mio-

cardio, anni 1972-2013 - Fonte: IstAt

Diversa la situazione della Toscana ri-spettoall’Italiaperquanto riguarda la mortalità permalattie cere-brovascolari (fi -gura 2). Pur in

diminuzione, il tasso toscano è

infatti al di sopradella media naziona-

le in entrambi i generi: 89,2 per 100mila tra gli

uomini(82inItalia)e75,1per100milatraledonne(68,9inItalia).

Figura 2 - Tasso di mortalità (stan-dardizzato per età x100.000) per malattie cerebrova-scolari, anni 1972-2013 - Fonte: ISTAT

Preoccupal’aumen-to dei nuovi eventi cerebrovascolari che interrompeun trend in dimi-nuzione legato al miglioramento de-gli stili di vita. Anchela mortalità per questieventi, nonostante la di-minuzione anche nella no-stra regione, si conferma anco-ra al di sopradellamedianazionale.

137,3

58,0

129,5

48,150,2

23,6

44,2

19,7

1972 1992 2013


273,1

224,3

276,2

226,0

82,0

68,9

89,275,1

1972 1992 2013



38

La salute dei toscaniTumori

dImInuIsce LA moRtALItàOgnianno,nellapopolazionetoscanasiregistranocirca25milanuovicasidi tumoremaligno (esclusi i tumoricutanei):negliuominicirca710casiogni100mila,nelledonne620casiogni100mila.Gliuominisiammalanodipiùditumorialcolon-retto,polmoneeprostataeledonnediquelliallamammella,colon-rettoepolmone(tabella 1).Sono circa 184mila i cittadini toscani che ad oggi hanno avuto unadiagnosidi tumoremaligno (esclusi i tumori cutanei),pariacirca4.600casiprevalentiogni100milauominie5.300casiprevalentiogni100miladonne(tabella 2).

Tabella 1 - Tumori, casi incidenti per genere, Toscana, anno 2015 – Fonte: AIRTUM*

genere sede n per 100mila ab.

Uom

ini

Tuttiitumori,escl.cute 12.869 713,1

Colon-retto 2.165 120,0

Polmone 1.838 101,9

Prostata 2.151 119,2

Vescica 1.417 78,5

Rene, vie urinarie 774 42,9

Stomaco 658 36,5

Don

ne

Tuttiitumori,escl.cute 12.060 619,1

Mammella 3.452 177,2


Polmone 997 51,2

Uterocorpo 632 32,4

Tiroide 682 35,0

Cute(melanomi) 508 26,1

* Stima ottenuta proiettando i tassi toscani al 2015 sulla base degli andamenti osservati nel Centro-Nord Italia.

Dal1978al2013lamortalitàpertumoreinToscanasièridottada316casiogni100milaabitantia232(figura 1).

39


Tabella 2 - Tumori, casi prevalenti per genere, Toscana, anno 2015 – Fonte: AIRTUM*

genere sede n per 100mila ab.

uom

ini

Tuttiitumori,escl.cute 82.208 4.638,5


Polmone 4.495 253,7

Prostata 15.780 890,4

Vescica 12.152 685,7

Rene, vie urinarie 4.778 269,6

Stomaco 4.204 237,2

don

ne

Tuttiitumori,escl.cute 102.545 5.339,5

Mammella 38.759 2.018,2


Uterocorpo 7.694 400,6

Tiroide 7.116 370,5

Cute(melanomi) 4.011 208,9

Polmone 1.652 86,0

* Stima ottenuta proiettando i tassi toscani al 2015 sulla base degli andamenti osservati nel Centro-Nord Italia.

Figura 1 - Mortalità per tumori maligni (casi x100.000 abitanti), anni 1972-2013 – Fon-te: IstAt

278,2

316,8

239,9232,2

1972 1992 2013

Toscana Italia

40

La salute dei toscanimalattie croniche

meno cRonIcI In toscAnA, uno su due sI dIchIARA In buonA sALute

SecondolestimeISTAT(IndagineMultiscopoAspettidellavitaquotidiana2015)imalaticroniciinToscanasonocirca1milionee400mila,parial37,6%dellapopolazionee leggermentealdisottodellamedia italiana(38,3%) (tabella 1). Tra quelle censite, le patologie più frequenti inToscanasonol’ipertensione(15,2%)el’artrosi/artrite(15%).

Tabella 1 - Malati cronici (in migliaia) e prevalenza percentuale standardizzata per età delle principali malattie croniche - Toscana e Italia, anno 2015 - Fonte: ISTAT

malattiatoscana Italia

N. malati(in migliaia) % standardizzata % standardizzata

Ipertensione 570 15,2 17,1

Artrosi, artrite 561 15 15,6

Malattie allergiche 349 9,3 10,1

Osteoporosi 253 6,8 7,3

BPCO 181 4,9 5,6

Diabete 170 4,6 5,4

Malattie del cuore 147 3,9 3,9

Disturbi nervosi 134 3,6 4

Ulcere 55 1,5 2,4

Almeno1malattia 1.404 37,6 38,3

Almeno2malattie 710 19 19,8

Il44%deimalatisidichiaracomunque inbuonasalute,nonostante lapatologia cronica (figura 1), a frontediunamedianazionaledel42%.Il gradiente geografico Nord-Sud è evidente in questa particolaregraduatoria, che evidentemente riflette la capacità dei servizi sanitariregionalinelfornireassistenzadiqualitàaimalaticronici.

41


Figura 1 - Percentuale standardizzata di mala-ti cronici che si dichiara comunque in

buona salute, per regione, anno 2015 - Fonte: ISTAT

In Toscana, il trend 2009-2015, pur inpresenza di flut-tuazioni pre-sumibi lmente ascrivibili alla variabilità cam-pionaria, sem-

bra indicare una leggera diminu-

zione dei malati cronici, a fronte di un

quadro sostanzialmente stazionario a livello naziona-

le(fi gura 2).

Figura 2 - Percen-tuale standardizzata di malati cronici, toscana e Italia, anni 2009-2015 Fonte: ISTAT

27,434,234,535,135,9

39,039,7

40,741,641,641,842,3

43,744,144,345,2

46,347,248,148,4

61,6

CalabriaBasilicata

CampaniaMoliseSiciliaPuglia

SardegnaMarche

LazioAbruzzo

LiguriaItalia

PiemonteToscana

UmbriaFriuli V. G.

Emilia RomagnaLombardia

VenetoValle d'Aosta

Trentino A. A.

38,3

37,638,8

40,4

2009 2012 2015

Toscana Italia

42

La salute dei toscaniMalattie infettive

semPRe meno I vAccInAtI, semPRe PIù InfezIonI che sI PotRebbeRo evItARe

Lemalattieinfettivesono patologiecausatedaagentimicrobicichedopoessere entrati in contatto con un individuo, si riproducono e causanoun’alterazionefunzionale:lamalattiaèquindiilrisultatodellacomplessainterazionetrailsistemaimmunitarioel’organismoestraneo.Igermichecausano lemalattie infettive possono appartenere a diverse categorie:principalmentevirus,batteriofunghi.Moltemalattieinfettivesonoprevenibilitramitevaccinazione;inToscana,cosìcomeinItalia,negliultimiannièstatorilevatouncalodellecoperturevaccinali sia tra quelle obbligatorie che tra le quelle raccomandate, provocando in questomodo le condizioni per il continuo verificarsi dinuovicasidiinfezione.Nel2014,infatti,sonostatinotificatiinToscana6casiditetano,64diepatiteB,53dipertosse,61dimorbillo,49diparotitee769divaricellachepotevanoessereevitatiattraversolavaccinazione.

Nellastagioneinfluenzale2015-2016sonostatirilevati187.856casidiin-fluenza,parial5%dellapopolazioneresidente,unnumerosensibilmenteinferiorerispettoaquellodellastagioneprecedentequandoicasistimatieranostati316.199(8,4%dellapopolazioneresidente).Il valore di massima incidenza è risultato nettamente inferiore a quello del-laprecedentestagione (4per1.000nel2015-2016vs10,3per1.000nel2014-2015). Ilpiccodellastagione2015-2016caratterizzaunasituazioneepidemicadiintensitàmedio-bassacollocandosisuvalorisimiliaquellidel-lestagioni2006-2007(4,8per1.000)e2013-2014(4,5per1.000),masensi-bilmenteinferioreaquellodellealtrestagioniinfluenzalipiùrecenti.Perquantoriguardaleformegravidiinfluenza(graviinfezionirespiratorieacute-SARI,sindromidadistressrespiratorioacuto-ARDS,casicherichie-donounricoveroinrepartidiTerapiaintensivaoRianimazioneepositiviaivirusinfluenzali)sarebbero12lepersonecolpite(dicui1deceduta),unnu-meroanch’essosensibilmenteinferioreaquellodellaprecedentestagione,quandoicasigravifurono61(con22decessi).Nel2015-2016,inToscana,soloil52,2%deglianzianièstatovaccinato(Italia:49,9%).Talevaloreèsostanzialmenteallineatoaquellodellastagionepre-cedente(50,6%),tuttaviailtrend,chemostravaunariduzionedal2010,ca-ratterizzaunaseppurminimainversioneditendenza.Ildatodel2015-2016risultacomunquesensibilmenteinferioreal60,2%dellastagione2013-2014,edecisamentelontanodalvaloreraccomandatodel75%.

43


Figura 1 - Tassi di incidenza di hIV e AIDS (per 100.000 ab.) per anno. Italia e Tosca-na, anni 1988-2014 Fonte: ARS su Sorveglianza hIV e Registro regionale AIds

L’incidenza dei casi di HIV edAIDS si man-tiene stabile in Toscana, come in Italia (Centro ope-rativo AIDS)(fi gura 1). I to-scani con AIDS finoatuttoil2014sono1.773,dicui72nuove diagnosi nell’an-no, equivalenti a un tasso di incidenzadi1,9casiogni100milaresidenti (maschi: 2,9; femmine: 1,0). Lenuovediagnosidi infezionedaHIVsonostate288,perun’incidenzadi7,7per100mila residenti (maschi:12,4 femmine:3,3).Grazieallecureefficacidisponibiliormaidamoltianni,proseguel’aumentoprogressivodell’etàmedianaalladiagnosidiAIDS,cheèpassatada29annidel1985a44annidel2014.Si consolidaneglianni lamaggiore rilevanzadellatrasmissionedel virusHIVper via sessuale (90,6%dei casi), rispettoaquella per tossicodipendenzadominantenegli anni ‘80- ‘90. I rapportieterosessualirappresentanolamodalitàditrasmissionepiùfrequenteperledonne(87,5%),neimaschiilcontagioèomosessualenel58,5%deicasieeterosessualenel33%.Siconfermalabassapercezionedelrischiodi trasmissionedelvirussoprattutto traglieterosessuali,chearrivanotardiadeseguireiltestHIV.Comegiàevidenziatoneglianniscorsi,traledonnesieropositive,unaquotaimportantehascopertolapatologiaingravidanza(13,5%nell’ultimotriennio),grazieall’inserimentodelloscre-eningperl’HIVnellibrettoregionaleperlagravidanza.

Semprenel2014sonostatinotificati260casiditubercolosirelativiaresi-dentiinToscana,pariaduntassodi6,9per100milaabitanti,inferioreal

19,6

2,93,1

7,3

6,1

7,7

1,41,9

1988 2009 2014

Aids Italia Hiv ItaliaAids Toscana Hiv Toscana

44


valoresogliadi10casiper100milachedefinisceleareeabassaendemia

tubercolare(fi gura 2).Iltrenddei tassi è in lieve diminu-

zionedal2000;lamalat-tia colpisce maggior-

mente gli stranieri (65%del totale deicasi nel 2014) ri-spettoagliitaliani.

Figura 2 - Tasso di notifi ca della tuber-

colosi x 100.000 resi-denti - Toscana, anni

2000-2014 - Fonte: ARS su dati SIMI

Malattie infettive

11,0

6,9

2000 2007 2014


45

meningite

Outbreak dI menIngIte In toscAnANeL 2015-2016

Ilmeningococcoèendemicointuttiipaesidelmondo,perquestovengonodefiniteareeadalta,moderataebassaendemicità,asecondacheicasisianorispettivamente“maggioridi10”,“tra2e10”e“minoridi2”per100milaabitanti/anno.Secondoidatidell’OMS,itassipiùaltidiNeisseria meningitidis (meningococco)siregistrano,alivellomondiale,nellacosiddettameningitis belt (fascia della meningite), area che comprende i paesi dell’Africasubsahariana,dalSenegalall’Etiopia.Inquestazona,dovevivonocirca300milionidipersone,ilceppodimeningococcoAèresponsabiledicircal’80-85%dituttiicasidimalattia.NellaRegioneEuropeanonsonopresentipaesiadaltaendemicità,15sonoamoderatae18abassaendemicità(tracuil’Italia);isierogruppiprevalentisonoilBeilC,conunrecenteincrementodell’Y.Non è noto ilmeccanismo per cui lamalattia viene sviluppata,mentresonomaggiormente conosciuti i principali fattoridi rischio chepossonofavorirla:l’esposizionealfumoditabacco,loscambiodelbicchieredacuisibeve,ilnumerodipartner,ilnumerodipersoneconcuivienecondivisol’appartamento,lafrequentazionedilocaliaffollati.Inognipopolazionerisultachedal2al30%deibambinie il5-10%degliadultisonoportatoridiceppidimeningococco,lamaggiorpartedeiqualinonsonopatogeni.Piùprecisamente,èportatoresanoil4-5%deibambinidi0-5anni,poitalepercentualecrescefinoaraggiungereilpiccomassimodel23,7%neisoggettidi19anni.Nellefascedietàsuccessivesiosservaundecremento,ancheseigiovaniadultidellafascia21-35annisiattestanosulivellimedio-alti(10-22%).

Lamaggiorpartedegli individuièstata, inunperiododellapropriavita,portatoresano,senzaesserneconsapevole; infatti iportatorisani,dopoil contatto con il batterio, generalmente sviluppano dopo pochi giornianticorpicherendonoaltamenteimprobabilelosviluppodellamalattia.I tassi di notifica dimalattiameningococcica per 100mila abitanti sonorisultati:inEuropa,nel2014,lo0,56,inItalia,nel2015,lo0,29,mentreinToscana,nellostessoanno,l’1,01,dunqueoltretrevolteildatoitalianoequasiildoppiorispettoallamediaeuropea.In Italia, nel 2014, sono stati segnalati 163 casi di malattia invasiva dameningococco,conun’incidenzaparia0,27casiper100.000ab.;l’incidenzarisultainlineaconidueanniprecedenti(0,23nel2012e0,29nel2013).Nellamaggiorpartedelle regioni l’andamentoèpressoché stabileopresentapiccoleoscillazionineltriennio2011-2014.

46


InToscana,dopouneccessodicasiregistratonel2005,iltrendriferitoalsolomeningococcoèsostanzialmentestabilefinoal2014,siaperiltipoBcheperilC(fi gura 1).

figura 1 - Tassi di meningite meningococ-cica di tipo C per 100.000 ab. per

anno - Italia (dati aggiornati al 4/4/2016) e Toscana (dati

aggiornati al 9/5/2016), periodo 2000-2016

Dal 2015, inve-ce, lo scenario epidemiologicosi modifica: lameningite me-ningococcica provoca38casi,di cui 31 appar-

tenenti al siero-gruppo C, mentre

nei due anni prece-denti erano stati registra-

ti,rispettivamente,2e3casi.Ilpiccodicasidel2015èconcen-

trato particolarmente nell’area toscanacompresatraFirenze,Empoli,Prato,PisaeViareggio,soprattuttolungol’assedelfiumeArno,lazonamaggiormentepopolata.Icasisisonosuc-cedutiprimanell’areametropolitanadiFirenzeedEmpoli,tral’invernoelaprimaveradel2015,perpoispostarsiversoleareecostiere di Pisa, Viareggio e Massa nei mesi estivi e tornare nelle aree metropolitaneinautunno.Conl’iniziodel2016sièpresentatoancheinareeprecedente-mentenoncoinvoltecomequelladiGrosseto.Neiprimicinquemesidel2016,infine,sonostatiregistratigiàaltri24casidimeningiteinToscana:18dameningococcoC,3dameningococcoB,1dameningococcoW,unonontipizzato;traquestisonostatiregistratiquattrodecessi,tuttiriconducibilialsierogruppoC.Complessivamente,quindi,dal2015adoggisonostatiregistratiinToscana62casidiNeissiria meningitidis,dicui49(79%)riconducibilialsierogruppoC(fi gura 2).Confrontando il trendmensile in cui si sonoverificati i casi tra il 2015edil2016siosservacheneiprimitremesiilnumerodicasidel2016èmaggiore,mentredaaprilesiosservaun’inversioneditendenzarivelandoun’importanteriduzionedeicasinel2016rispettoall’annoprecedente.

Meningite

0,060,11

0,20

0,50

0,10

0,83

0,04

0,45

2000

2005

2015

2016

Toscana Italia


47

Salute mentale

SeMPRe PIÙ TRATTAMeNTI IN DAY-hOSPITAL, semPRe meno RIcoveRI In osPedALe

La posizione di primo piano che i disturbi mentali, in particolarela depressione, ricoprono sulla determinazione del carico globaledi malattia, è ampiamente citato dal Global Burden of Disease cherappresenta il sistema in grado di valutare l’impatto che le patologiehannosullapopolazioneinterminidimortalitàedisabilità.NellaRegioneeuropea,quasiil20%delcaricodimalattiaèattribuibileaproblemidi salutementaleche interessanoalmenounapersonasuquattro.Inparticolare,nelcorsodell’ultimoanno,sistimache1personasu15abbiasoffertodidepressionemaggiore,mentreseraggruppiamoansiaedepressione,ilvaloresalea4su15.InItalia,secondoquantoemersodallostudioPASSI(2011-2014),il6,4%della popolazione (età 18-69 anni) soffre di sintomi depressivi e, inmedia,15giornil’annopercepisceunostatodi“cattivasalutepsichica”.L’andamentonazionaleapparemoltodisomogeneoconestremiregistratiinSardegna(10,5%)eBasilicata(3,6%).LaToscana,conil7,1%,apparelievementesuperioreallamedianazionale(fi gura 1).

Figura 1 - Sintomi di depressione autoriferiti – pre-valenza Regioni e Italia, periodo 2011-

2014 – Fonte: studio PASSI

Nelcorsodel2015,leper-sone che hanno avuto

accesso ai DSM rice-vendo almeno una prestazione nelcorso dell’an-no sono state 78.246 (pari al2,1% della po-polazione resi-

dente in Tosca-na), in aumento

rispetto a quantoosservato nel 2013

(N=64.670corrispondenteall’1,7%deiresidenti).Dique-

3,64,2

4,64,74,7

5,55,95,96,16,36,36,46,46,4

7,17,27,4

8,18,1

8,89,5

10,5

BasilicataPA Trento

MarchePuglia

PA BolzanoSicilia

VenetoPiemonte

LazioAbruzzo

Friuli V. G.Campania

Valle d'AostaItalia

ToscanaLombardia

Emilia RomagnaCalabria

LiguriaMolise

UmbriaSardegna

48


sti,44.377risultanopresiincarico(56,7%degliaccessi).Stabile,invece,ilnumerodellepersonecheperlaprimavoltasisonorivolteaiDSM(nuo-viutenti)ehannoricevutoalmenounaprestazionenel2015(N=23.550pariallo0,6%dellapopolazioneresidenteinToscana)(tabella 1).

Tabella 1 - Pazienti in carico presso i DSM per genere e classe di età – Percentuale di prevalenza e incidenza – Toscana, anno 2015 – Fonte: ARS su dati SALM

classe età

Prevalenti percorso aperto 2015 e almeno 1 prestazione nell’anno

Presi in carico nel 2015Nuovi utenti 2015 con almeno 1 prestazione

nell’anno

maschi (N=38.960)

femmine (N=39.286)

maschi (N=22.842)

femmine (N=21.535)

maschi (N=11.135)

femmine (N=12.415)

00-02 5,3 2,6 6,1 3,0 9,6 4,0

03-05 9,8 4,5 11,6 5,4 9,8 5,0

06-10 18,9 10,8 19,9 11,7 16,0 10,3

11-12 6,1 4,2 6,0 4,3 4,3 2,9

13-17 8,5 7,6 7,7 8,1 5,8 6,8

18-30 7,9 8,2 7,6 8,4 9,5 10,2

31-50 21,6 26,0 22,6 27,9 20,6 25,6

51-64 12,3 17,6 12,2 17,8 10,8 14,2

65-74 5,4 9,9 4,2 8,6 6,3 9,2

75eoltre 4,1 8,6 2,1 4,8 7,4 11,6

Totale 100 100 100 100 100 100

La scarsa compilazione del campo “diagnosi” non ci consente dipresentareinformazioniattendibiliriguardantileprincipalipatologiedacuirisultanoaffettelepersonechericorronoaiDSMdellaToscana.

Inlineaconl’andamentonazionale,ancheinToscanal’ospedalizzazioneperdisturbipsichicièinprogressivadiminuzioneattestandosi,nel2015,alvaloredi3,4ricoveriogni1.000abitanti(inferiorerispettoallamedianazionaleche,nel2014,eradi3,9x1.000ab.).Iltrend1996-2015,oltreaconfermarelacostantediminuzionedelricorsoalricoveroospedalieropercausapsichiatrica,metteancheinevidenzalasemprepiùmarcataomologazionefraiduegeneri(figura2).

Salute mentale

49


Figura 2 - Ospedalizzazione per disturbi psichici (ICDIX-CM 209-319) per genere – Tassi standardizzati per età per 1.000 residenti, popolazione standard: Toscana, 2000 Toscana, periodo 1996-2015 – Fonte: ARS su dati

sdo

Nel triennio 2013-2015, in To-scana sono state ricovera-

te 20.927 persone perdisturbi psichici che

hanno sostenuto un numero com-plessivo di rico-veri per causapsichiatrica paria 38.091. Il nu-mero medio di

ricoveri annui per persona (1,8)

si mostra tenden-zialmente invariato

rispetto al periodo pre-cedente (1,7 nel periodo

2011-2013).Anche nella salute mentale aumenta il

ricorsoaltrattamentoospedalieroinregimediDHche,nel2015,rappresentabenil31,6%deiricoveriperdisturbipsichici(25,8%nel2011).Entrando nel dettaglio delle singole categorie diagnostiche si conferma laprogressivariduzionedelricorsoaltrattamentoospedalierointuttele patologie psichiatriche, ad eccezione dei disturbi dell’infanzia e deldisturbobipolarechecontinuanoamostrareuntrendinverso(tabella2).Cercandodifornirespiegazioneall’aumentodeltrattamentoospedalieroperidisturbidell’infanzia,dobbiamotenerpresentechenellamaggiorpartedeicasisitrattadiricoveriinregimediDH(83,6%)equindidovuti,probabilmente,ainterventioprocedurenoneseguibilisulterritorio.

5,8

5,5

3,33,5

1996 2005 2015

Maschi Femmine

50


Tabella 2 - Ospedalizzazione per disturbi psichici (ICDIX-CM 209-319) per anno – Tassi standardizzati per età per 100.000 residenti nelle principali categorie diagnostiche, popolazione standard: toscana, 2000 – toscana, periodo 2001-2015 – Fonte: ARS su dati SDO

Anni

dipen-denza da so-stanze chimi-che e non

Disturbi dell’in-fanzia

Disturbi di per-

sonalità

di-sturbi nevro-

tici

Disturbi psico-or-

ganici

di-sturbo bipola-

re

Psicosi schizo-fre-ni-

che

sin-dromi

de-pres-si-ve

Altro

2001 60,5 15,1 25,1 38,7 72,5 69,0 73,3 81,8 27,3

2002 59,4 17,2 26,7 39,4 68,3 71,8 70,2 76,2 29,7

2003 52,6 17,5 27,9 34,9 47,8 73,4 71,0 72,4 26,8

2004 47,9 18,3 27,4 28,5 41,1 74,1 70,7 68,3 27,8

2005 38,2 19,1 27,5 26,9 37,0 79,0 65,9 62,8 25,6

2006 33,4 16,7 26,9 27,9 31,0 83,7 60,6 58,8 26,4

2007 35,3 18,1 28,9 28,7 34,9 78,6 62,2 54,8 25,5

2008 34,5 21,6 29,1 28,7 39,2 81,7 61,0 53,5 22,9

2009 31,3 22,5 26,6 26,6 39,7 84,7 61,0 51,4 21,8

2010 28,1 23,3 25,3 27,1 43,0 86,9 58,7 44,3 23,9

2011 24,4 28,4 21,7 24,4 41,6 87,4 57,6 43,5 23,3

2012 29,0 26,1 22,5 23,5 39,0 87,5 57,0 38,4 21,3

2013 29,2 28,5 21,5 23,2 36,8 88,8 56,3 34,3 21,5

2014 28,2 28,8 21,7 23,5 36,8 95,7 54,8 31,4 21,2

2015 25,9 32,4 21,0 22,3 36,9 91,6 55,1 32,8 21,0

Come risulta facilmente ipotizzabile, le fasce di età variano in base altipodi disturbo, così come ledifferenzedi genere.Nei disturbi psico-organici, che comprendono ledemenze, laquotamaggiore si osservanella popolazione ultra80enne, le sindromi depressive nella fascia dietàcompresa fra i50e i79anni,mentrerisulta interessante l’elevatonumero di ricoveri per disturbo nevrotico (che comprende disturbid’ansia,disturbi fobici,disturbisomatoformiecc.)nellafasciagiovanile(etàcompresafrai14edi19anni).

Salute mentale


51

Suicidi

duRAnte IL PIcco deLLA cRIsI economIcA

Anche In toscAnA sono AumentAtI I suIcIdI

tRA gLI uomInI In età PRoduttIvA Secondo quanto recentemente pubblicato dall’OMS (WHO, 2014), nel2012sisonoverificatipiùdi800milamortipersuicidiointuttoilmondoche rappresenta un tasso di suicidio annuo globale pari a 11,4 per100milaabitanti.AlcunipaesiappartenentiallaRegioneEuropearientranofraiprimi20paesidelmondoconilpiùaltotassodisuicidio,inparticolarelaLituania(29,5per100milaab.),l’Ungheria(22,0per100milaab.)elaLettonia(20,4per100milaab.).Il fenomeno suicidiario è più frequente nel genere maschile con unrapportomaschio/femminadi3,5:1registratoneipaesiadaltoreddito,dove rappresenta il 17,5% di tutti i decessi tra i giovani adulti di etàcompresafrai15ei29anni,classificandosicomelasecondacausadimortealivellomondialeeinEuropainquestafasciadietà.Nonostantequestidati,solo13paesieuropeihannoattivatounastrategianazionaleperprevenireilsuicidio.

Fraipaesieuropei,l’Italiarappresenta,dopolaGrecia,ilterritoriodovesiregistrailpiùbassotassodisuicidio(6,8per100milaab.nel2013)conuna variabilità interna che mostra un gradiente Nord-Sud, ad eccezione dellaSardegnacherappresentalasecondaregioneitalianapertassodisuicidio.Rispettoaquantoosservatonel2011,idatidel2013mostranovariazioniimportantiacaricodialcuneregioni.Inparticolare,afrontediunincrementogenerale(lamediaitalianaeradi6,2per100milaab.nel2011)siregistraundecrementosignificativoinMolise(sièpassatida8,5a4,0decessiper100.000ab.)e inBasilicata(da11,1a6,7per100.000ab.)(figura 1).LaToscana,con7,0decessiper100milaab.,siposizionalievementealdisopradellamedianazionale.

52


Figura 1 - Mortalità per suicidio Di-stribuzione per regione e Italia

- Tassi standardizzati per età x 100.000 residenti, popo-

lazione standard: Italia 2001, anno 2013 - Fonte:

ARS su dati ISTAT In Toscana, secon-do quanto rilevato dall’RMR, il tasso di suicidio mostra un trend in aumento

a carico del genere maschile. Trattandosi

di dati riferiti all’anno 2012,èinevitabilenonin-

dirizzare ilpensieroallacrisieconomicaeaglieffetticheque-

sta ha avuto sullo stato emotivo della popolazionechesiètrovataimprovvisamen-

teadoveraffrontareproblematichelavorati-verilevanti.Infatti,il2012,ancheperlanostra regione, è probabilmentel’anno in cui maggiormente si è assistito ad una contra-zione dell’offerta occu-pazionalechesièfattasentire in numerosi settori,primofratut-ti quello edile, dove è impiegatamoltama-nodopera maschile(fi gura 2).

Figura 2 - Mortalità per suicidio – Toscana, tas-si standardizzati per età x 100.000 residenti, popolazio-ne standard: toscana 2000 Anni 1988-2012 – Fonte: ARS su RMR

Suicidi

4,04,0

4,84,9

5,45,5

5,96,76,86,86,87,0

7,67,7

8,38,5

8,98,9

9,310,3

14,4

MoliseCampania

CalabriaLiguriaPugliaSiciliaLazio

BasilicataItalia

LombardiaAbruzzoToscana

VenetoEmilia Romagna

MarchePiemonte

UmbriaTrentino A. A.

Friuli V. G.Sardegna

Valle d'Aosta

5,1

18,4

10,5

2,5

13,8

7,6

1988 2000 2012

Maschi Femmine Totale

53


L’analisiperfasciadietàcontinuaamostrareunampiointeressamentodellapopolazioneultra65enneanchese,confrontando i risultati2010-2012 con quelli del triennio precedente (2009-2011), si registra unincrementoa caricodelgeneremaschilenella fasciadietàproduttiva(20-64 anni) a fronte di una riduzione nelle classi di età più avanzate(tabella 1).Datichesembranoconfermareunmaggiorinteressamentodegliuominiinetàproduttiva.

Tabella 1 - Mortalità per suicidio per età e genere – Toscana, tassi std. per età x 100.000 residenti, popolazione standard: Toscana 2000 – Confronto anni 2009-2011 e 2010-2012– Fonte: ARS su RMR

etàAnni 2009-2011 Anni 2010-2012

genere generefemmine maschi totale femmine maschi totale

0--19 0,4 0,6 0,5 0,4 0,7 0,5

20-34 1,3 6,5 3,9 1,3 7,7 4,5

35-49 3,2 9,1 6,1 2,9 10,0 6,4

50-64 4,1 13,5 8,6 3,9 14,6 9,1

65-74 3,5 20,8 11,5 2,9 19,8 10,7

75-79 3,0 31,8 15,4 2,0 27,3 13,0

80e+ 4,2 44,2 17,7 3,8 42,3 16,7

Fra le modalità di messa in atto, l’ampio interessamento del generemaschilespiega,com’ènoto,l’elevatoutilizzodimodalitàcruente,fracuispiccanol’impiccagione(42,0%),laprecipitazione(21,3%)el’usodiarmadafuoco(17,8%).

54

La salute dei toscaniIncidenti stradali

In toscAnA PIù IncIdentI, In Aumento Anche LA gRAvItà

Nel2014l’ISTATharegistratoinItaliacirca177milaincidentistradaliconlesioni a persone (291,2 ogni 100mila abitanti), che hanno provocatolamortedi3.381personeed il ferimentodialtre251.147.Rispettoal2013ilnumerodiincidentidiminuiscedel2,5%,quellodeiferitidel2,7%,mentreperimortilaflessioneèmoltocontenuta:-0,6%.L’obiettivo fissato dall’UE nel libro bianco del 2001, che prevedevala riduzionedellamortalità del 50%entro il 2010e raggiunto solodaLettonia, Estonia, Lituania, Spagna, Lussemburgo, Francia e Slovenia,ha visto l’Italia fermarsi a -42,4%, in linea con lamedia europea. Taleobiettivo,rinnovatoperil2020,èstatoraggiuntodalnostroPaesesolonel2013(-52,3%).All’internodelpanoramanazionale,laToscanaèunadelleregioniincuisiverificailmaggiornumerodiincidentistradali:nel2014sonostati16.654(+2,6%rispettoal2013),parial9,4%deltotaleche,rapportatiallepopo-lazioni,rivelanocomelanostraregionesiposizionialsecondopostoinItaliadopolaLiguria.Iltrenddal2001al2014mostracomunqueunan-damento in diminuzione dei tassi di incidentalità (fi gura 1).

Figura 1 - Andamento del tas-so di incidenti stradali (per 100.000 ab.) e approssi-mazioni lineari - Italia e Toscana, anni 2001-2014 Fonte: ARS su dati IstAt

Analizzando la gra-vità delle conse-guenze degli eventi accidentali attraver-so i tassi di mortalità

e di ferimento, la Toscana, con

22.051 feriti, corri-spondentiaduntasso

di587,6per100milaab.

461,7

541,9

291,2

443,8

2001 2007 2014

IS Toscana IS ItaliaIS (lineare) Toscana IS (lineare) Italia

55


(Italia:413,1per100milaab.)sicollocaalsecondopostodopolaLiguria,mentrecon250morti, corrispondentiadun tassodi 6,7per100milaab.(Italia:5,6per100milaab.)alsestopostodopoValled’Aosta,Molise,Friuli-VeneziaGiulia,Emilia-RomagnaeBasilicata.Lestatistichedisaggregatealivelloregionalenonsonoancoradisponibiliper il 2015, tuttavia, in attesa dei dati ufficiali, è possibile fare alcuneconsiderazioni sfruttando le informazioni degli archivi sanitari regionali che,oltreapermetterediquantificareconmaggioreprecisionelerealiconseguenzedegli incidentistradali,offronolapossibilitàdiconoscereconanticipoiltrenddeisinistri.Nel2015sonostatiregistrati51.807accessiaiPSdellaToscanaperin-cidentestradalecondiagnositraumaticaeffettuatidaresidentitoscani,corrispondentiaduntassodi1,38per100residenti.InuncontestodigeneralestabilitàdeitassidiaccessoaiPSpertuttelecause(pariacircail39-40per100residenti),itassidiaccessoperinciden-teinstrada,cheavevanomostratounadiminuzionedal2011al2014,nel2015risultanoil45%inpiùdell’annoprecedente.Gliaccessigraviinoltre,quelliaiqualièstatoassegnatocolorerossooppuregialloaltriage,sonoanch’essiinsensibileaumento,passandodai7.286del2014ai10.589del2015(interminiditassoper100residentisièpassatidallo0,19del2014

allo0,28del2015)(fi gura 2).

Figura 2 - Tassi di accesso ai PS da parte dei residenti per cause

traumatiche e cause trau-matiche “gravi” - Tosca-

na, anni 2010-2015 - Fonte: ARS su dati PS

Infine, i risultatidell’ultima indagi-ne EDIT del 2015,effettuata su uncampione di 5milastudentidietà14-19

anni, indicano che il 41% dei guidatori abi-

tuali ha dichiarato di aver effettuato almeno un inci-

dente nella vita mentre era alla guidadiunmezzo; talepercentuale

1,06 1,00

0,80

0,17 0,19 0,15

2010 2013 2016

Cause traumatiche Cause traumatiche gravi

56


èinferioredi6puntirispettoaquelladellaprecedenteindagine(2011),proseguendoquindiiltrendindiminuzionegiàiniziatonel2008einlineaconidatinazionalifornitidall’ISTAT,secondoiquali,appunto,l’inciden-talitàinquestafasciadietàèinriduzione.Irisultatidiunmodellodire-gressione logistica, in cui tutti i fattori indagati sono statisticamente signi-ficativi,indicanocheilrischiopiùbassodiincidenteèassociatoaguidareincondizionidistanchezza(OR=1,3).Sorprendecomelaguidadopoaverbevutotropporiveliundatopiùbassodelleaspettative(OR=1,5),inlineacon un fattore di rischio che in letteratura riveste un ruolo minore, vale a direfumareunasigarettadurantelaguida.Ascoltaremusicaadaltovo-lumedurantelaguidarivelaunOR=1,6mentreèlievementesuperioreildatoriferitoallaguidadopoaverassuntosostanzestupefacenti(OR=1,7).Lavariabiledelmodellochepiùdiognialtraaumentailrischiodiincorre-reinunsinistroèlaguidaincondizionidiritardo(OR=2,2).

Incidenti stradali


57

Salute di genere

donne PIù Longeve degLI uomInImA In condIzIonI dI sALute PeggIoRI

Figura 1 - Speranza di vita alla nascita in Toscana per genere, anni 2014 e 2015 -

fonte: IstAt

Lastimedel2015riportanounasperanzadi vitaalla

nascita in Toscana an-cora in netto vantag-gioperilgenerefem-minile, anche se in calo rispettoal 2014a causa del grande aumento di decessi osservato nel 2015(fi gura 1).

Considerando le prin-cipali abitudini di vita, le

donnetoscanesonopiùvir-tuoserispettoalgeneremaschi-

le: sono meno fumatrici, meno be-vitriciarischioemenoinsovrappesood

obese,consumanopiùfruttaeverdura,masonopiùsedentarie.Attenzioneallapopolazionegiovanile,perchéledifferenzetraigeneriperglistilidivitaarischio,soprattuttoperilfumo,sistannoprogressivamenteannullando (tabella 1).Nel2012 i tumoridivengono,perlaprimavolta,laprimacausadimortenegliuomini(polmoneecolonrettointesta),mentrenellostessoannopermangonoalprimopostolemalattiecardiocircolatorieperledonne.Tralefemminesievidenziaunca-rico di mortalità dovuto alle malattie del sistema nervoso, mentre minore èilrischiodimorirepercauseaccidentali(tabella 2).Per quanto riguarda i principali problemi di salute, le donne hannoun’incidenza di infarto miocardico acuto e di ictus cardiovascolare ed una

prevalenza di scompenso cardiacominore che tra gli uomini,comeminoreètraledonnelaprevalenzadidiabete,mentrepiùaltaèlaprevalenzadiutilizzodifarmaciantidepressivi.Infine,fratturadifemoreeosteoporosicontinuanoadesseredueproblemidi salute caratteristici del genere femminile(tabella 3).

81,0 80,7

85,5 85,2

Maschi Femmine

2014 2015

58


Tabella 1 - Stili di vita nel 2013 in Toscana - Fonte: Multiscopo ISTATdescrizione stile maschi femmine

Fumatori(14+) 28,1% 17,4%

Consumodialcoolfuoripasto(14+) 37,7% 19,9%

Sedentarietà(3+) 33,2% 39,0%

Sovrappeso(18+) 42,0% 28,7%

Obesità(18+) 12,1% 8,1%

Alimentazione(3+)+salumi+carne+pasta

+frutta+verdura

Tabella 2 - Cause di morte in Toscana nel 2012 (residenti in Toscana) - Fonte: Flusso regionale mortalità

femmine Rank maschi

Malattie del sistema circolatorio 1 Tumori

Tumori 2 Malattie del sistema circolatorio

Malattiedell’apparatorespiratorio 3 Malattiedell’apparatorespiratorio

Malattie del sistema nervoso 4 Traumatismi ed avvelenamenti

Malattie endocrine e del metabolismo 5 Malattie endocrine e del metabolismo

Malattiedell’apparatodigerente 6 Malattie del sistema nervoso

Disturbipsichici 7 Malattiedell’apparatodigerente

Sintomi,segniestatimorbosimaldef. 8 Malattieinfettiveeparassitarie

Traumatismi ed avvelenamenti 9 Malattiadell’apparatogenitourinario

Malattieinfettiveeparassitarie 10 Disturbipsichici

Salute di genere

59


Tabella 3 - Problemi di salute in Toscana - Fonte: ARS su flussi sanitari Regione toscanadescrizione problema maschi femmine


IncidenzaIMA2008-2010 374,3x100.000 170,9x100.000

IncidenzaIctuscerebrale2008-2010 297,5x1.000 219,5x100.000

Prevalenzascompensocardiaco2013 22,7x1.000 18,4x1.000

Tumori(mortalitàannuale2010-2012) 3,8per1.000 2,1per1.000

1 Polmone Mammella

2 Colon-retto Colon-retto

3 Prostata Polmone

4 Stomaco Mal.diAlzheimer

5 Fegato Pancreas

PrevalenzastdDiabetemellito2014 79,3x1.000 65,6x1.000

Rischio cardiovascolare nei diabetici Peggiore

Osteoporosietà<50anni 1su7 1su3

Frattura di femore 1su5 1su3

PrevalenzastdBPCO2015(Macro) 67,8x1.000 52,9x1.000

Prevalenzad’usostddifarmaci2014 63x100 68,3x100

Prevalenzad’usodifarmaciantidepressivi2014 6,3x100 13,1x100

60

La salute dei toscaniAssistenza perinatale

27.408

32.806

27.681

2001 2008 2015

semPRe meno bAmbInI ed età medIA AL PRImo fIgLIo semPRe PIù eLevAtA,

mA AssIstenzA In gRAvIdAnzA ed esItI neonAtALI buonI

A seguito della crisi economica, ma anche per effetto del calo dellapopolazione femminile in età feconda, risultante dal forte calo dellanatalitàavvenutotra lametàdeglianni ‘70e lametàdeglianni ‘90, inToscanacomeinItaliailnumerodeipartièincalodal2010:nel2015sonoavvenuti27.681partinellestrutturetoscane,il15%inmenorispettoal2010.Negliultimi3annisonoincaloancheipartidadonnestraniere(fi gura 1).

Figura 1 – Numero parti, anni 2001-2015 – Fonte: CAP

Le donne decidono di avere figlisempre più tardi: le parto-rienti con almeno 35 annisono passate dal 24,2%nel 2001 al 36,9% nel2015, mentre quelleconalmeno40annidal 3,5% al 9,4%.L’etàmedia al par-tosaleda30,8annidel2001a32,3del2015.L’etàmediaalprimo figlio aumen-tada29,6a31,2anninello stesso periodo.Nel 2015 i parti di donnestraniere sono stati il 27,5%.Èaumentatoilricorsoallaprocre-azione medicalmente assistita (3,0%)che, assieme all’aumento dell’età al parto,hacontribuitoadunaumentodeipartiplurimi(1,9%)(tabella 1).

61


Tabella 1 - Caratteristiche delle madri in Toscana

età al parto 2001 2015

≥35anni 24,2% 36,9%

≥40anni 3,5% 9,4%

Madri straniere 12,6% 27,5%

Parti da PMA 1,1% 3,0%

Partiplurimi 1,3% 1,9%

L’assistenza in gravidanza risulta buona anche per quest’anno: il 95%delle donne con gravidanza fisiologica esegue gli esami previsti dallibretto di gravidanza e il protocollo regionale. Si evidenziano ancoraalcuni ritardi nell’accesso ai servizi nelle straniere e nelle donne con livellosocio-culturalepiùbasso.

LaToscana,conil26,5%,rimanetra leregioni italianeconilpiùbassotassodicesarei (Italia:35,5%nel2013),ancheseancora lontanadallasoglia del 19% stabilita dall’OMS, sopra la quale non si associa unariduzionedeltassodimortalitàmaternaeinfantile.

I bambini nati vivi nel 2015 sono stati 28.125 (51,8% maschi, 48,2%femmine),conunariduzionedel15,1%rispettoal2010.Il3,7%nascedapartogemellare.L’aumentonegliannidifattoridirischio,qualil’elevataetàmaterna,ipartidadonnestraniere,ilricorsoallaPMA,ipartiplurimie,incontemporanea,laconsistentediminuzionedelnumerodinati,fasìchelaproporzionesiadineonatipretermine(<37settimanedietàgestazionale)chedibassopeso alla nascita (<2.500 gr.) abbia registrato un aumento nell’ultimoanno(7,8%e7,4%rispettivamente).

62

La salute dei toscaniSalute degli anziani

In base ai dati ISTAT 2013, il 34,5% (43% degli uomini e 28%delledonne)degliultra65ennitoscanidichiaradistarebeneomolto bene: questo dato resta lievemente migliore di quello medionazionale (32%)mapurtroppo,adifferenzadeldatoitaliano, che resta sostanzialmente stabile, il dato toscano presentauntrendindiminuzionedal2011(-3punti%circa).Sonocomunque l’82%astarealmenodiscretamente (81%inItalia).Restacomplessivamenteinferioreallamedianazionalelapercentualedianzianichedichiaranodiavere3opiùmalattiecroniche(28%vs33%).Inparticolaresonogliuominiadavereunaprevalenzadipluripatologiainlineaconleregionimiglioriinquestoaspetto,mentrelapercentualedidonneinquestacondizione,seppurinferioreallamedianazionale,restalievementeal di sopradelle regionimigliori (fi gura 1). Lapresenzadimalattiecronichedilungaduratacolpisceil54%deglianziani(vsil57%a livellonazionale)masolo il16%degliultra65enni (8%nei65-74enni,26% negli ultra75enni) riporta limitazioni quotidiane gravi causate daproblemidisalute.

gLI AnzIAnI toscAnI PIù In sALute

Figura 1 - Percentuale di anziani con 3 o più patologie, per regione, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT

Per quanto riguar-da nel dettaglio le principali malattiecroniche, gli anzia-ni toscani presen-tano prevalenzesempre lievemen-te più basse dellamedia nazionale (ta-bella 1 e fi gura 2), siatrai65-74ennichetragliultra75enni, fatta eccezioneper il diabete che risulta lieve-

3

3

6

5

11

9

12

9

6

6

7

8Toscana - M

Italia - M

Toscana - F

Italia - F

65 70 75 80 85 90Età

Buona salute Cattiva saluteLimitazioni funzionali

63


mentepiùaltoinToscanacheinItalianellafasciad’etàpiùgiovane.Lemalattie del cuore e la bronchite cronica mantengono trend in calo, men-trecontinuanoadaumentareneltempodiabeteedipertensione.

Tabella 1 e Figura 2 – Prevalenza delle malattie croniche tra gli anziani – Toscana e Italia, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT

toscana Italia

65+ 65-74 75+ 65+ 65-74 75+

Ipertensione 45* 39,7* 51,8 50,4 47,1 57,1

Diabete 16,8 12,5 22,3 17,6 16 21,5

Anginapectorisealtremalattiedel cuore 7,6 5,6 10,1 8,9 6,5 13,4

Bronchitecronica,enfisemaoinsufficienzarespiratoria 10,5 5,6 16,6 11,8 8,8 17,2

45,0

50,4

16,8 17,6

10,5 11,87,6 8,9

Ipertensione Diabete BPCO, ins. resp. Angina, mal. cuore

Toscana Italia

64

La salute dei toscaniSalute dei migranti

PIù AssIstenzA In gRAvIdAnzA PeR Le stRAnIeRe, mA stAbILI Le Ivg

LaToscana,conil10,7%dicittadinistranieriresidenti,rappresentaunadelleregioniconilpiùaltonumerostranieri(395.573nel2015)e,inlineaconildatonazionale,havistouncostanteincrementonelcorsodeglianni.LacaratterizzazionepergeneredellapopolazionestranieraresidenteinToscananonmostra particolari differenze rispetto a quantoosservatonellapopolazionedinazionalitàitalianaconunvalorelievementesupe-rioredidonne (straniere: 52,8%; italiane: 51,7%).Ciò chedifferenzia leduepopolazionièsoprattuttolacomposizioneperetàcheèinmediadi33,6anniperglistranieri(maschi=31,8anni;femmine=35,5anni)edi46,9annifragli italiani(maschi=45,8anni;femmine=48,9anni). Ilvalorechemaggiormente rappresenta questa difformità, è dato dagli over65ennidove,afrontedel27,4%osservatofragliitaliani,glistraniericostituisconosoltantoil4,2%deltotale.Lacaratterizzazioneperareadioriginemostraun’altaprevalenzadicit-tadiniprovenientidaPFPMcherappresentanoil96,1%deltotalerispettoal3,9%dicolorocheprovengonodaPSA.IPaesipiùrappresentatisonol’Albania,laRomania,laRepubblicaCineseeilMarocco.Trattandosi di una popolazione media-mente giovane, il ricorso al ricovero ospedaliero della popolazioneimmigrata risulta molto in-feriorerispettoaquantoosservato fra gli italia-ni(fi gura 1).

Figura 1 – Tassi di ricovero per citta-dinanza e per età (x 1.000 residenti), esclusi i ricoveri per parti di neonati sani - Toscana, anno 2015 – fonte: sdo

Le cause di ricovero, fra gli stranieri sono da attribuirsi principalmentealpartooadaltre

101,283,0

50,136,8

92,364,7

300,6

161,6

0-14 15-39 40-64 65+

Italiana Straniera

Maschi

76,864,1

108,1

153,4

94,072,9

229,1

134,1

0-14 15-39 40-64 65+

Italiana Straniera

Femmine

65


condizionilegateallagravidanza(PFPM:41,4%;PSA:22,4%;ITA:13,2%).Scarsi, infatti,sonoiricoveriperpatologielegatealsistemacircolatoriooadiagnosi tumorali che,comesappiamo, rappresentano leprincipalicausefragliitaliani.

Il numerodipartidadonnestraniere inToscana, sebbenesiapiù cheraddoppiato (2011=3.461;2015=7.616)erappresenti il27,5%del totaledeiparti,negliultimitreannièindiminuzionecomeperleitaliane(-11%rispettoal2012).InToscanaledonnestraniereingravidanzasonoseguiteprevalentementedaiconsultori:65,2%dellestranierePFPMrispettoal16,0%delleitaliane,che sono seguite dal ginecologo privato nel 72,4% dei casi. L’accessoall’assistenza in gravidanza delle donne straniere è migliorato negli ultimi anni, ma rimangono delle quote non trascurabili che vi accedono tardivamente: il 10,0% delle straniere PFPM, erano il 21,0% nel 2004,effettua la prima visita in gravidanza dopo la 12a settimana a frontedel 2,5% delle italiane. Il 13,0% delle straniere PFPM esegue menodi tre ecografie in gravidanza, rispetto al 5,0% delle italiane e menofrequentementeeseguonoiltestdiscreeningperlasindromediDown(tabella 1).

Tabella 1- Struttura di riferimento ed esami o visite eseguite durante la gravidanza - Anno 2015 – Fonte: CAP

Italiana PfPm

Struttura di riferimento in gravidanzaOspedale 10,6 16,8

Consultorio 16,0 65,2

Studioprivato 72,4 15,5

Nessuna struttura 1,0 2,5

Nessuna visita in gravidanza 0,3 0,8

Primavisitadopola12asett. 2,5 10,0

Menodi3ecografie 5,0 13,0ScreeningperlasindromediDown 81,4 55,9

Le donne straniere ricorrono più frequentemente all’IVG rispetto alledonneitaliane:nel2015il40,6%delleIVGeffettuateinToscanariguardadonne straniere, chepresentanoun tassodi abortivitàpiùdi tre volte

66


superioreaquellodelledonneitaliane,seppurindiminuzione(figura2).Le straniere, in proporzionepiù alta rispetto alle italiane, ripetonopiù

voltel’esperienzadell’IVG:nel2015il44,8%dellestranierechehaeffettuatouna IVGne

avevagiàeffettuataunainprece-denza(rispettoal21,7%delle

italiane).

Figura 2 - Tasso di abor-tività volontaria (IVG su 1.000 donne di 15-49 anni) per cittadi-nanza della donna - Toscana, periodo 2003-2015 - Fonte: Flusso D12 ISTAT

10,3 9,5 7,7

7,6 6,2 5,5

52,7

30,4

18,7

2003 2009 2015

Italiani Stranieri Totale

Le risorse in campo

Le risorse in campo

69

Risorse finanziarie

LA sfIdA deLLA sostenIbILItà Nel rapporto tra spesa pubblica sanitaria regionale e PIL del 2014, laToscana era all’ottavo posto per valore più basso a livello nazionale,mezzopuntopercentualeinferioreallamediaitaliana.Considerandoivaloriassolutiprocapite,laToscanahaladecimaspesasanitaria pubblica più bassa. Tale spesa, nel periodo 2010-2014, hamostratounariduzionedel3%,l’ottavoalivellonazionaleecomunqueinlineaconlariduzionemediaitaliana(-2,3%).Il livello procapite della spesa sanitaria pubblica è di poco superioreallamedianazionale in valoreassoluto; tale valoreè cresciutodell’1%nell’ultimo anno, laddove il livello nazionale è rimasto stabile. Nelquinquennio2010-2014,tuttavia,ilsaldoprocapitetoscanoènegativo,conunariduzionecomplessivadel3%rispettoadunamediainItaliadel2,3%(tabella 1).Pergiudicarelaperformanceregionalealdilàdeisolicriterieconomicirelativi ai costi, bisognerà attendere l’aggiornamento del monitoraggio dei LEA.Almomentoèfermoal2013,annoincuilaToscanahaconseguitoilmigliorrisultatonazionalesullagrigliadivalutazione,dandoprovadellaresilienzadelpropriosistemadellecure.

Tabella 1 - Spesa sanitaria pubblica regionale, anno 2014 – Fonte: Rapporto Osservasalute 2015

toscana ItA Ranking TOS

Spesasanitariapubblicaregionale/PIL 6,21% 6,76%8

(dalvalorepiùbasso)

L’andamentodellaspesasanitariaregionalepro-capite:

€procapite 1832 181710


Δ2014-2010procapite -2,99% -2,32%8


Δ2014-2013procapite 1,08% 0,04%17


Disavanzo/avanzocumulatoprocapite2014(€) -1 14 10 (dalvalorepiùalto)

Per il Trentino si considerano separatamente Trento e Bolzano.

70

Le risorse in campo

Lestrutturedell’SSR,siapubblichecheprivateaccreditate,censiteal31dicembre2014,sonoriassuntenellatabella 1.Nella tabella 2 è indicato il personale dirigente e non dirigente delcompartosanitariodell’SSR.GliMMGconvenzionatisono2.698(8,2ogni10milaabitantisopra i14annid’età),mentreiPLSsono454(9,4ogni10milaragazzisottoi14anni).

Tabella 1 - Strutture pubbliche e private accreditate dell’SSR, anno 2015 – Fonte: Flusso ministeriale STS 11

Strutture Posti Letto PL x100mila ab.

Ospedali(compresefondazioniedentiricerca)

88 12.680 338,1

Riabilitazione exart.26

Residenziale 126 995 26,5

Semiresidenziale 928 24,7

Hospice Residenziale 19 128 3,4

Semiresidenziale 5 8 0,2

Consultori pergiovani 47

peradulti 195

perextracomunitari 33

RSA 317 convenzionati 10.619 333,3non convenzionati

1.882

Risorse del sistema

71


Tabella 2 - Personale dirigente e non dirigente del comparto sanitario dell’SSR, anno 2014 – Fonte: Regione Toscana

Ruolo sanitario 36.451 Ruolo tecnico 9.586

Medici e odontoiatri 8.246 Analisti 37

Medici 8.245 Sociologi 26

Odontoiatri 1 Statistici 7

Altropersonalelaureato 1.137 Assistenti sociali 440

Veterinari 245 Operatorisocio-sanitari 5.316

Farmacisti 235 Collaboratoritecnico-professionali 495

Biologi 300 Assistenti tecnici 247

Fisici 51 Programmatori 55

Chimici 35 Operatoritecnici 2.135

Psicologi 271 Operatoritecnicidiassistenza 338

Dirigentiprofessionisanitarie 68 Ausiliarispecializzati 490

Tecnico-sanitario 2.942

Riabilitazione 1.574 Ruolo amministrativo 4.979

Vigilanzaeispezione 981 Direttori amministrativi 194

Personale infermieristico e ostetrico21.503 Collaboratori amministrativi 2.081

Infermieri 20.562 Assistenti amministrativi 1.548

Ostetriche 941 Coadiutori amministrativi 1.051

Commessi 105

Ruolo professionale 141

Architetti 5 Personaleconqualificheatipiche 7

Avvocati 7

Geologi 1 Totalepersonale 51.164

Ingegneri 118

Assistenti religiosi 10

La risposta dell’ssR: attività e risultati

La risposta dell’ssR

75

L’uso del Sistema sanitario

IL sIstemA sAnItARIo RegIonALe: IL denomInAtoRe comune

deI cIttAdInI toscAnIIn fi gura 1èsintetizzatoilricorsoatreprincipaliservizisanitari,qualil’ospe-dale, laspecialisticaambulatorialeelafarmaceutica,dapartedeiresidenti

toscaninel corsodel2015,differenziandoliperetà: adulta (17 anni e più) e bambini/

adolescenti (0-16 anni). Gli adul-ti rappresentano l’86% della

popolazione.

Figura 1 - Percentuale e numero assoluto di po-

polazione residente in toscana per tipo di servizio sanitario fruito, suddiviso tra adulti e bambini (0-16 anni), anno 2015

Fonte: Flussi sanitari correnti, ARs

Quasilametàdellapo-polazionetoscanaadulta

(47%)usufruiscedialmenouna prestazione di specialisti-

che ambulatoriali e contemporane-amente ha avuto necessità di prescrizionimedichedifarmaci.Questacombinazionerisulta essere la più utilizzata anche daibambini,nefaricorsocircaunterzo(32%).

Complessivamente,il21%dellapopolazionenonhanecessitatodialcunser-viziosanitariotraquellianalizzati.Inparticolare,iminorihannounapiùridot-tanecessitàdeiservizi,il25%controil20%degliadulti.Inoltresoloil3%deibambiniutilizzacontemporaneamenteitreservizi,control’8%degliadulti.Ingenerale,aprescinderedallecombinazionid’uso,l’ospedalerisultaessereilserviziomenoutilizzato:solol’8%dellapopolazioneresidenteeffettuaal-menounricoveroospedalieroinqualsiasiregimediricoveroeperqualsiasicausa(9%degliadultiepocopiùdel4%deibambini).Invece,lafarmaceuticaelaspecialisticaambulatorialesonopiùdiffuse(67%degliadultie,neibambi-ni,rispettivamente51%e59%).

* Dato SDO lievemente sottostimato per la mancanza dell’informazione dei ricoveri fuori regione eff ettuati da cittadini toscani.

Adulti

Ospedale* Farmaceutica

(9 %) (67 %)

(68 %) Specialistica

(21 %)

0 % 11 % 0 %

8 %

12 %

1 % 47 %

Nessun accesso

Bambini


(4 %) (51 %)


(25 %)

0 % 15 % 0 %

3 %

22 %

1 % 32 %

Nessun accesso

Totale


(9 %) (65 %)


(21 %)

0 % 12 % 0 %

7 %

13 %

1 % 45 %

Nessun accesso

76

La risposta dell’SSR

un gIoRno deL sIstemA sAnItARIo RegIonALe

In toscAnA

ogni giorno in toscana:

• nascono75bambini• muoiono124persone• 107milapersonevannodalpropriomedicodifamiglia• 64milaritiranoinfarmaciaalmenounfarmacoprescrittodalmedico

solo nei giorni feriali:• 20milafannoanalisidilaboratorio• 20milaaccedonoadunaprestazioneambulatorialeclinicaspecialistica• 8.500 fannoun esamediagnostico con immagini, 5mila un esame

con strumentazione medica • oltre4milaaccedonoalprontosoccorso• oltre1.100chiamanoeottengonol’assistenzadel118• circa 1.600 cittadini si ricoverano in ospedale (tra questi 210

provengonodafuoriregione,mentre100toscanisiricoveranofuoriregione)

• circa638sisottopongonoauninterventochirurgico• circa3fannountrapiantodiqualunquetipo(organi,tessuti,cellule

staminali,midolloosseo)

L’assistenza quotidiana


77

un sIstemA che RIsPonde temPestIvAmente

Il sistemadi emergenza-urgenza territoriale toscanohaavviatounpro-cessodiriorganizzazionecheporteràlecentralioperativeda12a3(DGR1117/2013). Il primoaccorpamentoèavvenutonel febbraio2014 tra lecentralidiPratoeFirenze,mentrenel2015nesonoseguitialtridue:PistoiaconEmpolieViareggioconMassa.Nelcorsodel2015,afrontedi487.667chiamatepersoccorsoregistratedallecentralioperative118,èstatonecessarioattivareuninterventonel93%deicasi(452.231).Inmedia,perciascuninterventosonostateattivatequasi1,2missionidimezzidisoccorso(532.368).Efficaciaerapiditàdell’organizzazionedel118sonomonitorateconl’indi-catore“intervalloallarme-target”deimezzidisoccorso,misurache,essen-dounadempimentoLEA,consenteancheunconfrontotraregioni.L’indi-catoreconsiderail75°percentiledelladistribuzionedegliintervallitralaricezionedellachiamatadapartedellacentraleel’arrivosulpostodelpri-momezzodisoccorsopertuttelemissioniconcolorecriticitàrossoogiallonell’anno.Lostandarddaraggiungereèuntempoinferiorea18minuti.

Figura 1 – Distribuzione regionale dell’in-dicatore “intervallo allarme-target”

Fonte: Ministero della salute, anni 2011-2013*

La Toscana ha un siste-ma di emergenza terri-

toriale che conferma lasuaefficienzaneltempo rispettandol’adempimento LEAcon l’intervallo allar-me-targetdi 15mi-nutinel2013(fi gura

1),valoreconfermatoanche nel 2014 e se-

conda solo a Liguria e Lombardiaeaparimerito

conilLazioel’Emilia-Romagna.Nel2015l’indicatorerimanestabi-

lea15minuti(fonte:ARS).

* In evidenza la linea relativa al valore dell’adempimento LEA.

emergenza-urgenza

LEA: 18

19

20

13

23

21

13

14

18

17

16 16

21 21

18

15

29

25

15

17

19

13

20

19

15

12

14 14

17

16

14

24

22

16

15

27

24

15

18

22

14

19

20

16

13

15 15

18

17

15

23 23

18

17

3 2

26

17

Piemon

te

Valle d

'Aosta

Lomba

rdia

P.A. T

rento

Veneto

Friuli V

. G.

Liguri

a

Emilia R

omag

na

Tosca

na

Umbria

Marche

Lazio

Abruzz

oMoli

se

Campa

niaPug

lia

Basilic

ata

Calabri

aSici

lia

2011 2012 2013

78


Figura 2 - Andamento accessi in Pronto soccorso dei cittadini toscani (in mi-

gliaia) – Toscana, anni 2011-2015 fonte: ARs

Nonostante gli investi-menti nello svilup-podi un sistemadicure integrate e di risposte ai bisognisanitari distribuite nel territorio, case della salute, nuova

organizzazione del-la medicina genera-

le,accessiairepartidiPronto Soccorso ospe-

dalieri hanno mostrato un incremento del 2,9% nel

periodo2013-2014,passandodapocopiùdi1,34milionidiaccessideire-

sidentiinToscanaacirca1,38milioni(fi gura 2).Ilfenomeno,ancheseinmodoridotto(+0,1%),siconfermaanchenel2015.

Il volume complessivo di accessi registrato neiPronto soccorso regionali, consideran-do anche gli accessi dei non re-sidenti, è stato di 1.499.060,lo 0,2% in più rispetto al2014.Confrontando i dati sugli accessi al Pron-to soccorso, la To-scana è tra le sei regioni con il tasso diaccessopiùalto:386,43 per mille,contro un tasso na-zionale del 333,87permille(fi gura 3).

Figura 3 - Tasso di accesso al Pronto soccorso nelle re-gioni italiane x 1.000 abitanti, Italia 2015 - Fonte: NSIS - Ministero della salute

1.3381.314

1.3401.379 1.381

2011 2012 2013 2014 2015

241,6253,3

266,7278,8281,9282,3

301,2303,2

308,0329,6332,4333,9

343,0351,5

382,8386,4

391,7392,0392,2395,4

400,1401,2

CampaniaSardegna

CalabriaBasilicata

Friuli V. G.P.A. Trento

MolisePugliaLazio

MarcheSiciliaItalia

VenetoLombardia

UmbriaToscana

LiguriaPiemonte

P.A. BolzanoValle d'Aosta

Emilia RomagnaAbruzzo

Emergenza-urgenza


79

L’ospedale

semPRe PIù APPRoPRIAtezzA neLL’uso deLL’osPedALe

InToscana,giàdaqualcheanno,è incorsounconsistenteprocessodideospedalizzazioneorientatoall’appropriatezza,favoritodall’innovazionetecnologicamessainattoedallagestioneintegrataospedale-territoriodeiproblemidisalute.Ancheneidatiparzialidel2015,laToscanasiconfermaancoraunavoltalaregioneche,piùdiognialtrainItalia,èstataingradodiconiugareappropriatezzaedefficienza.L’attivitàdiricoveroregionale,infatti, è caratterizzata dal più alto indice di case-mix, vale a dire la complessità/gravitàdellacasistica,associatoalpiùbassovaloredell’indicedi case-performance,cheèlacapacità,aparitàdicomplessità,dicontenere

laduratadelladegenza(fi gura 1).

Figura 1 - Confronto indice di case-mix e indice di case-performance

dei ricoveri in regime ordinario delle regioni nel

primo semestre 2015 - fonte: ministero della

salute, Rapporto sdo I semestre 2015

Nel tempo sonoprogressivamente

diminuiti i ricoveri ad alto rischio

d’inappropriatezza(allegato B, Patto per

la salute 2010-2012), valea dire per quelle patologie o

interventi cheèpreferibile risolverein day-hospital o addirittura in regime

ambulatoriale. La Toscana, che era già terza, dopo Sicilia e Abruzzo eLiguria (a pari merito), nel monitoraggio nazionale degli adempimentiLEA (Ministero della salute, verifica Adempimenti LEA 2013 su dati2012),hafattoancorameglio,passandodaunpunteggiodi0,18a0,17(LEA 2014 - indicatore “rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad altorischio di inappropriatezza e i ricoveri attribuiti aDRGnon a rischio diinappropriatezzainregimeordinario”).

Trn

Blz

Cam

SarPug Cal

VdA

Umb

Abr

SicBas

MarLazMol

EmR

PieFVGLom

Ven

Lig

Tos

,8,9

11,

11,

2IC

P

,85 ,9 ,95 1 1,05 1,1ICM

80


BeneanchelaproporzionediDRGchirur-gici sul totale dei ricoveri ordinari: 44,5% nel 2014, proseguendocosì il trend in crescita di tale indicatore, la quin-ta regionedopo il Pie-monte, la Lombardia, le Marche e l’Emi-lia-Romagna.

Figura 2 – Tasso di ospedalizzazio-ne standardizzato per età e genere in toscana e in Italia, periodo 2012-2015 - fonte: ministero della salute, Rapporto SDO 2012 - I semestre 2015

Figura 3 - Tasso di ospedaliz-zazione standardizzato per

età e genere, I semestre 2015 - Fonte: Ministero

della salute, Rappor-to sdo I semestre 2015

Neltassodiospe-dalizzazione sia-mopassatidai149ricoveri per milleabitanti del 2012

ai 123 per mille delprimo semestre 2015

(fi gura 2). Un valore infe-riorerispettoaldatonazionale

di131.Iltassodiospedalizzazioneperilregimediricoverodiurnoèstatodi

149,3

163,5

143,7

156,2

127,3

140,9

123,5

131,0

2012 2013 2014 2015

Toscana Italia

117,1117,4118,0

122,2123,0123,5

128,1129,2129,9130,1131,0

136,1138,8138,9139,7

141,7143,4

146,1147,1

151,8160,6

176,7

CalabriaFriuli V. G.

SiciliaVenetoMarche

ToscanaCampaniaBasilicataPiemonte

LombardiaItalia

AbruzzoUmbria

LazioEmilia Romagna

LiguriaPuglia

SardegnaP. A. Trento

P. A. BolzanoMolise

Valle d'Aosta

L’ospedale

81


30,5.Costituiscecosì il24%deltotaledeiricoveri.Nelprimosemestre2015laToscanaètraleseiregioniconilpiùbassotassodiospedalizza-zioneinItalia(fi gura 3).

Inconseguenzadituttociò,inToscanaèstatopossibileridurreprogres-sivamenteipostilettoperacuti,unarisorsacheinvirtùdellosviluppodelle risposte extraospedaliere e territoriali, è stata progressivamenteridimensionataperrispondereallaeffettivadomandadicure.Ilparame-

troposti lettopermilleabitanti (acutieri-abilitazione/lungodegenza)haavuto

untrenddecrescentedal2010al 2014, passando da 3,81

a 3,31 e confermandositaleanchenel2015.

Figura 4 - Trend po-sti letto totali, anni 2010 – 2015 - Fonte: Diritti di cittadinan-za e coesione socia-le, Regione toscana

3,813,69

3,633,51

3,31 3,35

2010 2011 2012 2013 2014 2015

82

La risposta dell’ssRLa mobilità ospedaliera

IL sALdo sI confeRmA AncoRA unA voLtA PosItIvo

Nel“RapportoSDOprimosemestre2015”,pubblicatodalMinisterodellasalute,emergechesolo9regionisu21hannoilsaldopositivo,valeadirein cui risulti maggiore il numero di ricoveri erogati a soggetti residenti fuoriregione(mobilitàattiva)rispettoaquellicheipropriresidentihannosostenuto in altre regioni italiane (mobilità passiva). La Toscana risultala terza regione con saldo attivo (16.548 ricoveri) dopo la Lombardia el’Emilia-Romagna(49.703e33.278ricoveririspettivamente),mentreletreregioniconsaldonegativopiùaltosonolaCampania,laCalabriaelaSicilia(28.078,25.629e17.990ricoveri).Nel2013,su100ricoverinegliospedalitoscani,il12,8%èstatosostenutodaresidentidialtreregioni,peruntotaledi72.720ricoveri.Nel2014laquotadimobilitàattivaèstabileal12,6%enel2015saleal13%.Alcontra-rio,soloil6,9%deiricoverisostenutidatoscanièavvenutoinaltreregioniitaliane,peruntotaledi36.950ricoverifuoriregione.ColorochevengonoinToscanaacurarsisonoquindi ildoppiodiquellichedallaToscanasispostanoinaltreregioni.Questarelazionetralacapa-cità attrattiva e le fughe regionali è stabile nel tempo,conunleggeroincrementodellaquotadellamobilitàattiva(fi gura 1).

Figura 1 - Percentuale di mobili-tà attiva e passiva – Toscana, periodo 2009-2013 – Fonte: Ars su dati SDO

Il 63,7% della mobilitàpassivasirivolgeapresidiospedalieridiregionicon-finanti,mentreil52,7%del-la mobilità attiva provieneda regioni geograficamentelontane, superando così la lo-gicadeiconfini. IDRGper inter-venti di chirurgia ortopedica rap-presentano leprime causedimobilitàsanitaria,siaperlamobilitàattiva(10%)cheperlapassiva(13%).

6,7 6,8 6,9 6,7 6,9

12,3 12,4 12,7 12,9 12,8

2009 2010 2011 2012 2013

Fughe Attrazioni


83

L’assistenza pediatrica

Poche Le vIsIte PRIvAte, PochI gLI AccessI ImPRoPRI AL PRonto soccoRso

In Toscana, la quasi totalità dei bambini al di sottodei6anniequasiil90%deibam-

bini tra i 7e i 13annid’età sonoassistitidaunPLS.Diquesti,nel2015, oltre il 90% sono stati

visitati almeno una volta, ma soltanto in un caso su tre per malattia e neglialtri due per controlloprogrammato(fi gura 1).Perpoterfissare le visi-te, il contatto telefonico conilpediatraèrisultato

nella maggioranza dei casi agevole(95%deicasi).

Figura 1 – L’assistenza pediatrica pub-blica in Toscana, anno 2015 - Fonte: ARS

Figura 2 - L’assi-stenza pediatrica pri-

vata in Toscana, anno 2015 - Fonte: ARS

Il 27,5%deigenitori intervistatiha fatto visitare almeno una volta il proprio figlio da unpediatra privato. Nel 2015,ciò è avvenuto per circa il15% dei genitori, percen-tualepiùaltaperigenitori

dibambinipiùpiccoli(18%) chedibambinipiùgrandi(9%).Anchenel caso del pediatraprivato,soltantounterzo

delle visite sono permalattia(fi gura 2).Ilricorsoalpediatraprivato

98.7

87.894.2 95.2

89.493

29.9 27.8 29.1

seguiti da PLS seguiti con 1+ visita nel 2015 ultima per malattia

0-5 6-13 totale

Il pediatra di libera scelta (PLS)

24.8

31.5

27.5

18.1

9.3

14.5

37

20.7

32.7

visitati da PP nella vita visitati da PP nel 2015 ultima per malattia

0-5 6-13 totale

Il pediatra privato (PP)

84


risulta pertanto abbastanza contenutoeiduemotivipiùspessosegnalatisonostati“midàpiùsoddisfa-zione”e“volevounpareredialtrimedici”.I bambini che si sono sottoposti ad almenounavisitaspecialisticadurante il 2015sonocircail35%dituttigliintervistati, percen-tuale che sale a quasi il50%neibambiniconpiùdi6annid’età(fi gu-ra 3).

Figura 3 – Le visite specialistiche in Toscana, anno 205 - Fonte: ARS

Semprenel 2015, quasi unbambino suquattroèstatoportatoalmenounavoltaalPron-

to soccorsoenel 40%dei casi ciò è avvenuto inpo-tenzialeorariodiaperturadegliambulatori

pediatrici(figura4).

Figura 4 – Gli accessi al Pronto soc-corso, anno 205 – Fonte: ARS

In oltre la metà di questi casi, l’accesso al Pronto soccorso è stato pre-sumibilmente appro-priato(ferite,fratture,ustioni, convulsioni ecc.).Negli altri casi, imotivi più spesso rife-riti sono stati “difficoltà

riscontrate nel con-tattare il pediatra”

e “in quel momentol’ambulatorioerachiuso”.

31.7

19.3

26.6

46

30.2

39.536.6

50

40.6

almeno 1 accessi % ultimo in h apertura amb. ped.

0-5 6-13 totale

Gli accessi al Pronto Soccorso

26.6

47.9

35.3

1+ visita specialistica nel 2015

0-5 6-13 totale

Le visite specialistiche

L’assistenzapediatrica


85

La specialistica ambulatoriale

IL settoRe PubbLIco è AncoRA IL PRIncIPALe eRogAtoRe dI PRestAzIonI

LeprestazioniambulatorialierogateinToscananel2015sono circa 53,2milioni. In tabella 1 sono dettagliati i volumidierogazione,interminiassolutiepercentuali,inbaseealtipodistruttura(pubblica/privataaccreditata)e al settore, ovvero raggruppamenti omogenei delleprestazioni appartenenti al nomenclatore tariffario.La diagnostica di laboratorio rappresenta il 78%dell’attività con 41,6 milioni di prestazioni, di cui 4milionirelativeaiprelievi.Siconfermailtrendincalodelleprestazionispecialistiche:dal2013al2015si registraundecrementopercentualedello0,9%passandoda14,6prestazioniprocapitea14,2.Isettoridelladiagnostica per immagini, ma soprattutto di laboratorio, visto l’altovolumediprestazioni,incidonosull’andamentodecrescente,mentreglialtririsultanoincrescita.Ogni100cittadini14fannoricorsoallachirurgiaambulatoriale.

Tabella 1 - Volumi di erogazione delle prestazioni sanitarie per settore e incremento percentuale, periodo 2013-2015 – Fonte: Regione Toscana

settore2015 Incremento

% 2013-2015Privato %privato Pubblico %pubblico totale

Clinica 92.289 1,8 5.126.240 98,2 5.218.529 1,9

di cui visite 69.637 1,6 4.282.548 98,4 4.352.185 1,6

Diagnostica immagini 601.107 23,2 1.994.831 76,8 2.595.938 -4,9

Diagnostica laboratorio 315.902 0,8 41.331.527 99,2 41.647.429 -1,5

dicuiprelievi 61.620 1,5 4.028.910 98,5 4.090.530 -1,3

Diagnostica strumentale 132.891 7,1 1.744.058 92,9 1.876.949 3,5

Procedure 59.489 3,2 1.820.963 96,8 1.880.452 5,9

di cui chirurgia generale 2.114 0,4 540.308 99,6 542.422 2,1

Totale 1.201.678 2,3 52.017.619 97,7 53.219.297,0 -0,9

86

Relazione sanitaria regionaleLaspecialisticaambulatoriale

Per tutti i settori osservati, la quasi totalità delle prestazionirimane in capo al settore pubblico, tranne la diagnostica perimmagini, dove già negli anni precedenti il settore privatoaccreditatomostraunapiùvisibilerilevanza(23,3%).Ilnumerodirisonanzemagneticheerogateogni100residentièunodei21indicatoridellagrigliaministerialedeiLEA.LaTosca-

narisultaadempientealrequisitofindalmonitoraggio del 2011, con 6,2

RMN/100residenti,assestan-dosipoisu6risonanzedal2012

al2014.Infi gura 1 èriportatoil risultato del monitoraggio 2013perquestoindicato-

re di tutte le regioni ita-liane, con l’indicazione delle soglie che iden-tificano l’adempienza(5,1-7,5).

Figura 1 – Numero di prestazioni specialistiche

ambulatoriali di risonanza magnetica per 100 residenti,

anno 2013 Fonte: Ministero del-la salute

5,1 7,5

2,94,3

4,85,2

5,45,75,86,06,16,2

6,46,56,76,8

7,17,17,17,3

8,18,4

8,9

SiciliaMarchePuglia

SardegnaP.A. BolzanoValle d'Aosta

CalabriaToscana

Friuli V. G.Liguria

Emilia RomagnaP.A. Trento

LazioUmbria

BasilicataCampania

AbruzzoMolise

LombardiaVeneto

Piemonte


87

Cure territoriali e AFT

LeggeRA fLessIone deLL’APPRoPRIAtezzA e LIeve Aumento deI costI

In Regione Toscana, all’inizio del 2014, sono state costituite 115 AFTchehannoraggruppatotuttigliMMGarapportofiduciarioeimedicidicontinuitàassistenziale.NelcontempoècontinuatalaSanitàd’iniziativa(SI),con lapartecipazionedioltre lametàdegliMMG.UnodeicompitifondamentalidelleAFTè l’assistenzaaipazienticonmalattiecroniche.L’obiettivo è fornire un’assistenza sempre più appropriata, ottenerebuoni esiti di salute e contenere le spese e, al contempo, ridurre lavariabilitàtraMMG.Proponiamoquiunasintesideirisultatiottenutiutilizzandotreindicatori(tutticalcolatisugliassistitid’etàugualeosuperioreai16anni):• un indicatore composito della qualità delle cure, calcolato come il

rapporto tra il numero di raccomandazioni seguite per un gruppodi patologie croniche ad alta prevalenza (diabete, ipertensione,cardiopatia ischemica,scompensocardiaco,BPCO,pregresso ictus)e il numero delle raccomandazioni da seguire secondo linee-guida, proxydiappropriatezzadellecure;

• iltassodiricoveriospedalieri inrepartiperacuti,regimeordinario,DRGmedico,proxydiesitodisalute;

• la spesa pro-capite per l’assistenza territoriale comprendente laspesaperfarmaciaderogazionedirettaeindirettaelavalorizzazionetariffariadellevisitespecialistiche,delleindaginididiagnosticaedelleprestazioniriabilitativeerogateinambitoextra-ospedaliero.

Osservandoquantoaccadutoalivelloregionalenel2015,distinguendotraMMGchehannoaderitoallaSIenon(tabella 1),notiamoche:sonostate seguite44,5 raccomandazioni su100chedovevanoessereseguiteperlacuradeipazienticonmalattiecroniche.Questapercentualeèleggermentediminuitarispettoal2014edèleggermentepiùaltatragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri;cisonostati53ricoveriinrepartiperacutiinregimeordinarioconDRGmedicoogni1.000assistitid’etàugualeosuperioreai16anni. Il tassoèinulteriorediminuzionerispettoal2014,edèunpo’piùbassotragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri;per l’assistenza territoriale si sono spesi 583 euro per assistito, inaumentorispettoall’annoprecedente,convaloripiùaltitragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri.

88

Relazione sanitaria regionaleCure territoriali e AFT

Tabella 1 - Appropriatezza, spesa ed esiti assistenza territoriale - Fonte: ARS su dati sistemi informativi Regione Toscana

Indicatori2015 2014

Tutti sI non sI Tutti sI non sIPercentuale raccomanda-zioni seguite 44,5% 45,5% 43,5% 45,3% 46,9% 44,4%

Tassodiricoveroinrepartiperacuti,DRGmedico

53,0/1.000

52,2/1.000

53,9/1.000

54,1/1.000

54,5/1.000

53,9/1.000

Spesapro-capiteassistenzaterritoriale

583,0€p.c.

586,6€p.c.

579€p.c.

546€p.c.

554€p.c.

541€p.c.

Per descrivere quanto accaduto a livello di ogni singola AFT, abbiamo prodottodeigraficidoveleAFTsonostatedivisein4gruppi,combinan-dolevariazionipercentualitrail2015eil2014(+o-)delvaloredegliindi-catoriinognisingolaAFT(mediadeivaloridegliMMGchelacompongo-no)edellalorovariabilitàtragliMMG,espressainterminidideviazionestandard(misurastatisticacheesprimequantoivaloridiunamisurasidisperdonointornoalvaloremedio).

La percentuale delle raccomandazioni se-guite è diminuito nel 74% delle AFT

anche se in oltre la metà è dimi-nuita la variabilità tra MMG

(fi gura 1).

figura 1 – Indicatore composito della qua-lità delle cure delle cronicità - Fonte: ARS su dati sistemi informativi Regione toscana

Il tasso di ricovero in reparti per acuti,

regime ordinario, DRG medico è diminuito nel

62%delleAFTmainoltrelametà è aumentata la variabilità

traMMG(fi gura 2).

-15

-10

-50

510

Var

iazi

one

% 2

015-

2014

del

l'indi

cato

re

-100 0 100 200 300Variabilità tra Mmg (Variazione % 2015-2014 della Dev. Stand.)

89


Figura 2 – Tasso di ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, dRg medico

- Fonte: ARS su dati sistemi infor-mativi Regione Toscana

Infine, la spesa per as-sistenza territoriale è aumenta nell’89%delle AFT, così come è aumentata nel 67%dei casi la va-riabilità tra gli MMG all’interno delle sin-goleAFT(fi gura 3).

Pertanto, durante il secondo anno di attivi-

tà delle AFT, nella maggior parte dei casi si osserva una

leggera flessione dell’appropriatez-zadellecuredellepatologiecroniche,pur

seaccompagnatodaunalieve diminuzione della variabilità tra gli MMGall’internodellesingoleAFT.Continua la diminuzione del tassodiricovero.Laspesaper l’assistenza territo-riale risulta aumenta-ta, così come la varia-bilitàtragliMMG.Èprobabilmente ne-cessario rafforzarele attività di audit dei servizi all’interno delleAFTpergaranti-recuresemprepiùap-propriateesostenibili.

Figura 3 – Spesa per assi-stenza territoriale - Fonte: ARS su dati dei sistemi informativi del-la Regione toscana

-40

-20

020

40V

aria

zion

e %

201

5-20

14 d

ell'in

dica

tore


-20

-10

010

20V

aria

zion

e %

201

5-20

14 d

ell'in

dica

tore


90


PocA offeRtA osPedALIeRA, foRte dIsomogeneItà teRRItoRIALe

NeI PeRCORSI POST-ACUTILaToscanaètraleregionicheeffet-

tuanomenoricoveriospedalie-riinregimediriabilitazione.

Nel 2014 si sono regi-strati 3 ricoveri ognimille abitanti, il 90%

dei quali avvenuto in regime ordinario (fi gura1).

Figura 1 - Ricoveri in riabilitazione per

1.000 abitanti, anno 2014 Fonte: Ministe-

ro della salute

Figura 2 - Posti letto in riabilitazione per 1.000 abitanti, anno 2014 - Fonte: Osser-vasalute 2015 (dati 2014)

D’altronde la no-stra regione è an-che tra quelle che dispongono dimenopostilettoinregimeri-abilitativo:0,25ognimilleabitanti(fi gura 2).

1,4

2,12,2

2,4

2,72,9

3,03,43,6

4,5

5,0

5,15,1

5,2

5,4

5,4

6,07,3

8,08,1

9,610,7

0,40,30,6

0,6

0,30,2

0,60,40,5

0,7

0,60,80,9

1,30,8

0,40,6

0,70,6

0,21,8

SardegnaFriuli V. G.Campania

ToscanaMarche

BasilicataSicilia

CalabriaPuglia

UmbriaAbruzzo

ItaliaVeneto

LazioMolise

Emilia RomagnaP.A. BolzanoValle d'Aosta

LiguriaPiemonte

LombardiaP.A. Trento

Diurno Ordinario

0,10,20,20,30,3

0,30,3

0,30,30,40,40,40,40,4

0,40,5

0,50,60,6

0,70,70,8

SardegnaFriuli V. G.Campania

MarcheToscana

SiciliaPuglia

BasilicataEmilia Romagna

VenetoCalabria

P.A. BolzanoAbruzzoUmbria

ItaliaLiguria

LazioV. d'Aosta

MoliseLombardia

P.A. TrentoPiemonte

Riabilitazione

91


Nel2015, circaunanziano sudueè stato riabilitatoentro28giorni aseguitodiunafratturadifemore,1su3aseguitodiictus,3su5dopounasostituzionediprotesid’anca.LavariabilitàperAUSLdiresidenzainterminidipercentualedipazientiriabilitataedisettingutilizzatorimanemoltoampia(fi gura 3).

Figura 3 - Percentuale di riabilitati entro 28 giorni dall’evento acuto, per setting assistenziale e AUSL, anno 2015 fonte: ARs

*A: Protesi d’anca, F: Frattura femore, I: Ictus

A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F

7141

7345

2411

5839

7366

2550

6619

3861

27 2880

4145

7236 35

6832 33

5634

7146

25 2551

4043

6132

48

MS LU PT PO PI LI SI AR GR FI EMP VIAR Toscana

Ambulatoriale Domiciliare RSA motorioOspedaliera Residenziale extraosp.

92

La risposta dell’SSRL’assistenza garantita: i LeA

toscAnA AL PRImo Posto neLLA CLASSIFICA LeA ANChe NeL 2014

I LEA sono l’insiemedelle attività, dei servizi e delle prestazioni che ilserviziosanitarionazionaledevegarantireatuttiicittadini.I LEA, che dopo l’approvazione del Patto della salute 2014 da partedella Conferenza Stato-Regioni sono oggetto di una revisione, sono attualmenteorganizzatiin3grandiaree:assistenzasanitariacollettivainambiente di vita e di lavoro, assistenza sanitaria distrettuale, assistenza ospedaliera.Per monitorare l’erogazione dei LEA, il Comitato permanente per laverificadell’erogazionedeiLivelliessenzialidiassistenza,istituitopressoil Ministero della salute, ogni anno predispone un questionario pervalutareilraggiungimentodegliadempimenti:lagrigliaLEA.Lagrigliaècompostada31indicatoriraggruppatinelle3areecitate.Ognunodei31indicatorihaunpunteggiochevadaunvaloreminimodi-1aunvaloremassimodi9.

LaToscanaèandataprogressivamentemigliorandoilpropriorisultato.Partendo con 168 punti nel 2011, al 4° posto tra tutte le regioni, haraggiuntoquota214nel2013,conseguendoilmigliorrisultatonazionale.IlprimopostonellaclassificaLEAvieneperaltroribaditonel2014conunpunteggioincrementatodiulterioritrepunti,testimoniandolacapacitàdireazionedell’SSRtoscanoafaredellascarsitàdirisorseunalevapermigliorarelaqualità.

Atitoloesemplificativo,riportiamoalcuniindicatoriLEA(tabella 1)dovela Toscana consolida la propria capacità di pieno adempimento, conlasolaeccezionedeiparticesareiprimari,dove,adifferenzadell’annoprecedente,siregistraunoscostamentominimodallivelloottimale.

Legenda tabella 1:

valore normale

scostamento minimo

scostamento rilevante ma in miglioramento

scostamento non accettabile

93


Tabella 1 – Indicatori LeA 2013 – Italia, anno 2013 – Fonte: Ministero della salute

Livello di assistenza Definizione

Punteggi di valutazione

toscana Italia

2014Incre-

mento % dal 2013

Adempimento 2013

Distrettuale

7.Sommaponderataditassispecificiperalcunecondizioni/patologieevitabiliinricoveroordinario:asmapediatrico,complicanzedeldiabete,scompensocardiaco,infezionidellevieurinarie,polmonitebattericanell’anziano,BPCO(Indicepesatoperfasced’età)

434,55 +0,43%

Distrettuale malati termi-nali

11.Postilettoattiviinhospicesultotaledeidecedutipertumore(per100) 1,03 -12,71%

Distrettuale salute mentale

14.NumeroassistitipressoiDipartimentidisalutementaleper1.000residenti 12,71 +9,10%

Ospedaliera

15.1Tassodiospedalizzazione(ordinarioediurno)standardizzatoper1.000residenti 127,75 -2,87%

15.2Tassodiricoverodiurnoditipodiagnosticoper1.000residenti 3,66 -11,81%

15.3Tassodiaccessiditipomedico(standardizzatoperetà)per1.000residenti 70,00 -6,02%

Ospedaliera

17.RapportotraricoveriattribuitiaDRGadaltorischiodiinappropriatezza(alleg.BPattoperlaSalute2010-2012)ericoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezzainregimeordinario

0,17 -5,56%

Ospedaliera 18.Percentualeparticesareiprimari 20,88% +4,71%

Ospedaliera19.Percentualedipazienti(età65+)condiagnosiprincipaledifratturadelcollodelfemoreoperatientro2giornateinregimeordinario

66,57% +0,06%

Emergenza 21.IntervalloAllarme-Targetdeimezzidisoccorso(minuti) 15 0,00%

94

La risposta dell’ssRtempi di attesa

sI confeRmAno ALte Le PRestAzIonI AmbuLAtoRIALI PRenotAte

Il tempo che si deve attendere perfare una visita o un accertamen-

todiagnosticoèdasempreal vertice della sensibilità

dei cittadini, costitui-sce un elemento im-portante della loroesperienzadelser-vizio sanitario e un criterio di giudizio significativo.

Figura 1 - Distribuzione percentuale di quattro

prestazioni diagnostiche per classi di tempo di at-

tesa fonte: Regione toscana

La fi gura 1 rappresentai tempi di attesa, rag-gruppati inclassi,perquattrotipidipresta-zione di specialisti-ca ambulatoriale: ecografia dell’ad-dome, eco(color)doppler vascolare,TAC ed RMN con contrasto, secondo i dati resipubblicidallaRegione Toscana per iltriennio2013-2015.Sifari-ferimentoalladatadellaprimaofferta di prestazione disponibile

57,660,3 61,8

15,512,6 11,5

27,0 27,1 26,7

0-30 31-60 >60

2013 2014 2015

RMN con contrasto

69,7 67,7 69,9

15,3 15,9 14,3 15,0 16,4 15,9

0-30 31-60 >60

2013 2014 2015

TAC con contrasto

69,066,2 68,6

16,713,9 16,0 14,3

19,915,4

0-30 31-60 >60

2013 2014 2015

Ecografia Addome

53,158,1 59,0

16,610,9

15,1

30,3 31,025,9

0-30 31-60 >60

2013 2014 2015

Eco(color)doppler vascolare

95


perchisirivolgeall’SSTche,perlamaggioranzadellequattroprestazioni,avvieneentroi30giornidalprimocontatto,comestabilitodallaRegione.Nelcorsodeltriennioaumentailnumerodiprimadisponibilitàperledueprestazionicontempidiattesamenobuoni,eco(color)dopplereRMNconcontrasto,mentrerimanepressochécostanteperTACconcontrastoedecografiaaddominale.

Perquantoriguardalevisitespecialistiche,intabella 1vieneriportatoperiltriennio2013-2014ilnumerodiprenotazioniresedisponibilidalSSTa15giorni,a30giornieoltrei30giornidalprimocontattodelcittadino;poichéquest’ultimohalapossibilitàdifareunadiversasceltarispettoaquellaofferta,èriportatoancheilnumerodiprenotazionieffettiveperitrerangetemporali.E’ interessanteosservarecheilSSTcopreentroi15giornioltreil75%delladomandainmanierapressochécostanteperiltriennio.

Tabella 1 - Numero e percentuale di prenotazioni rese disponibili dall’SST per classi di tempo - Fonte: Regione Toscana

Anni Numero prenotazioni

0-15 giorni prima disp.

% 0-15

giorni effettivo

%

16-30 giorni prima disp.

% 16-30 giorni

effettivo %

Oltre 30 giorni prima disp.

%

oltre 30

giorni eff.

%

2015 1.223.721 947.452 77,4% 505.436 41,3% 98.616 8,06% 200.905 16,4% 177.653 14,52% 517.380 42,3%

2014 1.212.344 918.531 75,8% 444.352 36,7% 119.166 9,83% 202.147 16,7% 174.647 14,41% 565.845 46,7%

2013 1.237.612 950.553 76,8% 457.918 37,0% 114.339 9,24% 208.818 16,9% 172.720 13,96% 570.876 46,1%

Nel corsodel triennio infineosserviamo ilmiglioramentopiùmarcatonelle disponibilità a 15 giorni è per le visite ortopediche, + 14,7%., ilpeggioramentopiùmarcatoè,invece,perlevisiteoculistiche:lapossibilitàdafarleentroi15giornisièridottadel2,5%.

96


confeRmAtA LA ResILIenzA deLLA sAnItà PubbLIcA

ItALIAnA e toscAnA Idatidell’ultimarilevazioneISTAT(2013)descrivonocomelapercezionedegli italianisuiservizisanitaripubblicisiapositiva,nonostante lacrisieconomica. In particolare, sia a livello nazionale sia a livello regionaletoscano, la soddisfazione per il servizio sanitario pubblico è stabileintorno alla sufficienza (in una scalada 1 a 10 il votomedio è 6),maquestavalutazionemiglioramolto,passando ilvotodal6all’8quandoosserviamo la soddisfazione espressa dagli utilizzatori del servizio.L’esperienzadiutilizzodelserviziosanitarioportaquindiaungiudiziomigliore di quello basato sulla non esperienza, spesso influenzato daluoghicomunid’inefficienzadelsistemasanitariopubblico.InToscana,comenelrestod’Italia,aumentanoinoltrenelsettorepubblicolevisitespecialistiche(da12,9%a15,5%),leanalisidelsangue(da10,3%a11,4%)egliaccertamentispecialistici(da7,2%a7,5%),cosìcomeaumentanolevisitedegliMMG:rispettoal2005ilnumerodivisiteper100personeèpassatoda 58,5a 60.Un quadro analogo a quello disegnato dall’I-STAT emerge dall’ARS che, nel marzo 2016,pubblicaalcunidati relati-vi ai possibili cambiamentidello stato di salute della popolazionetoscanainconseguenza alla crisi economica.La fi gura 1 mostra che le rinunce a prestazioni sani-tarie necessarie riguardano meno del 10% del cam-pioneintervistato.

Figura 1 - Distribuzione % della rinuncia a prestazioni sanitarie necessarie per classe di età Fonte: indagine ARS

Costi e cure

6,8

93,2

9,2

90,8

6,3

93,7

7,2

91,8

7,4

92,4

18-35 36-50 51-70 71+ Toscana

Sì No

97


Pocopiùdel10%harinunciato,purtrovandosiincondizionedibisogno,avisiteotrattamentiodontoiatrici,incircalametàdeicasi(49%)percostigiudicatielevati.Quasi il 70% degli intervistati ha dichiarato di avere effettuato analisidel sangueunaopiùvoltedurante il2014e lasceltapiù frequenteèstataquelladellastrutturapubblica(92,1%),adognietàeperqualsiasicondizioneprofessionale.Oltreil50%delcampionehaeseguitoalmenounavoltaTAC,radiografieoecografie.Lamotivazionepiùricorrentenellasceltadellastrutturapubblicaperquesteprestazionièstatalamaggiorefiducia inessariposta (42,4%). Il10%degli intervistatihafattoalmenounaRMNnel2014e,ancheinquestocaso,lasceltadelluogoèricadutaprevalentemente sulla struttura pubblica (69,5%), senza particolarivariazionidietàecondizioneprofessionale.Lasceltatrastrutturapubblicaestrutturaprivatafattadachihaeffettuatounaopiùvisitespecialistichenonmostradifferenzeperetà,tranneperigiovanidietàcompresafrai18ei35anni,chesisonoindirizzatiperoltreil50%allastrutturaprivata.La sanità pubblica italiana e soprattutto toscana sembrano quindi“tenere”nonostantelacrisieconomica.

98

La risposta dell’SSRRichieste di risarcimento

meno contenzIosI gIudIzIALI: PIù fIducIA tRA cIttAdInI

e sIstemA sAnItARIoDal 2014 è attivo un sistema di monitoraggio nazionale a cura diAgenas che nell’ottobre 2015 ha pubblicato il primo report annuale“MonitoraggiodelleDenuncediSinistri2014”condatiaggregatialivellonazionale.Ildocumento,dopounabrevesintesideimodellidigestionedel rischio RCT/O adottati dalle Regioni e Province autonome, introduce i21 indicatori individuatiper ilmonitoraggioenemostra il risultato. Irisultatiprovengonodall’elaborazionedeidatiraccoltimedianteilrecenteSistema informativo per ilmonitoraggio degli errori in sanità (SIMES).Ogni10miladimissioni risultano20,94 richiestedi risarcimento, indicedisinistrosità(n.sinistri/n.dimissioni),risultatoinferiorerispettoaldatorielaboratoalivelloregionale(26,71).Iltempomediodichiusuradiunapraticaèdi542giorni,controi322inToscana.Ilcostomedionazionaledeisinistriliquidatiè52milaeuro,importoincrescitarispettoall’ultimaindagineMedmaldiMarsh,giuntaormaiallasestaedizione,doveperil2013fornisceunastimasottoi40milaeuro.Negliultimi20anni,inItalia,èaumentatoincessantementeilcostodeipremiassicurativiperleAziendesanitarie,inquantolepochecompagnieassicurative chehanno sceltodi rimanerenel settore compensanoglielevatirischiimprenditorialiconcontinuirialzidellepolizze.LaRegioneToscana, dal 2010, ha deciso di assumere totalmente il rischio perquantoriguardalaresponsabilitàcivileversoterzi.Ladecisione,adottataaseguitodell’elaborazionedeipropridatieconomicisuirisarcimenti,èstataradicale,ricomprendendoanchelacoperturadelrischiod’incidenticatastrofali. La decisione dell’SST non ha perseguito solo una finalitàdi riduzionedei costi,maanche la volontàdi rafforzare il rapportodifiduciaconicittadini,offrendounservizioaccessibileetempestivoperlerichiestedirisarcimento.Lasituazionedellasinistrositàregionale(figura 1),comprensivadellerichiestedirisarcimentoingestioneassicurativaeingestionedirettafinoal2009epoiinsolagestionediretta,purmostrandounlieveincrementonel2014,haunatendenzachesiconfermainlievediminuzione.

Un’altradimostrazionedelmiglioramentodelrapportotracittadiniesi-stema sanitario, ottenuto con la gestione diretta, è l’incremento della ve-locitàdirisoluzionedeicontenziosidopounsinistro.Idatiriportatinella

99


fi gura 2sonostatiestrattiindata26marzo2015.Vaquinditenutocontochelaflessionedell’ultimoannopuòessere sovrastimata per laprossimità dell’elabora-zionerispettoalladatadi arrivo della richie-sta di risarcimento, ma l’andamento rimane comun-que chiaramente discendente.

Figura 1 - Andamen-to temporale delle ri-chieste di risarcimento sanitario toscana, periodo 2006-2015 Fonte: GRC

Figura 2 - Giorni mediani per la chiusura dei sinistri, per

anno di arrivo della richie-sta di risarcimento - To-

scana, periodo 2006-2014 - Fonte: GRC

1.600

1.675

1.562 1.535

2006 2009 2012 2015

1.691

801

322

333

279

2006 2008 2010 2012 2014

100

La risposta dell’ssRLa percezione dei cittadini sui servizi

LA sAnItà che PIAce AI cIttAdInI: effIcAce e sostenIbILe

Ognianno,apartiredal2013,ilteamdiricercadiCREASanitàaggiornala valutazionedei servizi sanitari regionalimediante la composizionedellediversevisionidelsistemadicuisonoportatorigli stakeholder.Ungruppodiespertiselezionatifracittadini,professionisanitarie,ma-nagement aziendale, istituzioni e industria medicale sceglie gli indica-toriche,nellaprospettivadiciascuno,considerapiùutiliamisurarelequattrodimensionidellaperformancesanitaria(sociale,economico-fi-nanziaria,appropriatezza,esiti).Lafi gura 1 mostra il risultato dell’ultima edizio-ne(2016).Lacategoriadeicitta-dini, inmanierapiùeviden-te delle altre, concentra la propria attenzionesia sulla dimensione sociale sia su quella economico-finan-ziaria, nella com-ponente a caricodel cittadino e complessiva (fi gu-ra 1 e fi gura 2).

Figura 1 - Contributo de-gli indicatori alla perfor-mance degli SSR per catego-ria - Valore % Fonte: CReA Sanità

La fi gura 3 mostra la misura della performance dei diversi sistemi sanitari regionalisecondolaprospettivadellasolacategoriadegliutenti.LaToscanasitrovaal6°posto,nondiscostandosidifattodalla5aposizionechelevieneattribuitanellavalutazionedeiservizisanitarifattacomplessivamentedatuttelecategoriedisoggetti(figuranonriportata).

19,7

5,57,17,13,18,0

9,6

10,2

5,53,85,5

14,8

10,8

8,0

7,57,26,47,5

7,5

8,7

8,0

10,1

11,9

6,3

9,8

12,8

7,74,37,37,7

9,84,39,8

13,4

12,80,4

8,4

7,9

7,8

7,86,27,37,36,9

9,1

10,2

14,9

6,1

5,19,4

10,2

8,15,98,8

8,8

8,1

16,6

6,06,07,1

Utenti Industria medica Istruzioni Manag. aziendale Prof. sanitariFamiglie impoverite Rinuncia a spesa sanit. per motivi economiciFamiglie soggette a spesa sociosan. catastrofica Tasso stand. di obesitàSpesa p.c. per compartecipazione Spesa p.c. per farmaceutica pubblicaAdesione screening prevenzione donne Ricoveri con DRG rischio inappropriatezzaTasso di mortalità evitabile Tasso di ricovero ord. in acuzie per cronicitàSperanza di vita libera da disabilità a 75 anni Spesa p.c. sanitaria totale stand.

101


Figura 2 - Contributo delle dimensioni alla performance degli SSR per categoria -

Valore % - Fonte: CReA Sanità

Figura 3 - Misura di perfor-mance degli SSR - Cate-goria “utenti” - Fonte: CReA Sanità

24,7 22,8 30,7 21,8

24,1 24,4 31,8 19,7

30,3 27,4 26,9 15,4

26,4 26,3 27,1 20,3

32,3 23,7 18,2 25,8

Prof. sanitari

Manag. aziendale

Istruzioni

Industria medica

Utenti

Sociale AppropriatezzaEsiti Economico-finanziaria

0,450,460,470,480,500,500,500,500,510,510,520,520,540,550,550,560,570,570,570,570,58

CampaniaPuglia

CalabriaMolise

SardegnaValle d'Aosta

AbruzzoBasilicata

P.A. di BolzanoSiciliaLazio

Friuli V. G.Lombardia

UmbriaEmilia Romagna

ToscanaVenetoMarche

P.A. di TrentoPiemonte

Liguria

102

La risposta dell’SSResiti

sI confeRmAno buonI esItI deLL’AssIstenzA osPedALIeRA

In toscAnAIlPNEdel2014hadatoconfermadellabuonaqualitàdellecureneipercorsi ortopediciperfratturedifemoreeartroprotesidiginocchio.L’organizzazioneospedalieratoscanagarantiscelatempestivitàdell’interventoperfratturedifemore,adimostrazionedell’attenzioneversolapopolazionefragileanziana.

Gli interventi di chirurgica oncologicaevidenzianobuonirisultatipertutteleneoplasieconsiderate,mostrandounmiglioramentodegliesitiinalcunestrutture rispettoagli anniprecedenti. Suqueste stesse strutture, infatti,eranostatinegliannipassatiavviatipercorsidimiglioramento.L’interventoper colecistectomiaèeseguito inpercentualeelevata in laparoscopica inmoltiospedali toscani,conduratadelladegenzapostoperatoria inferioreai tre giorni in oltre l’80%dei casi. In alcune strutturequesto interventopresentadellecriticitàinterminidicomplicanzeoreinterventichemeritaattenzione.

Buoni gli esiti del trattamento dell’infarto miocardico acuto, con bassa variabilitàtraidiversierogatorieledifferentiareegeografiche,mentregliindicatoridiprocesso,qualireinterventia2giornioproporzioneditrattaticonPTCAentro48ore,presentanounanotevolevariabilità.Questodatonon è di facile lettura e non del tutto attendibile in conseguenza della gestioneinretediquestapatologiainToscana,chevienemaltracciatadagliindicatoridelPNE.

Si conferma la buona prestazione del sistema nel percorso ictus, con particolareattenzioneallapresaincaricodeipazienti.Anchel’assistenza cardiochirurgicainToscanamostraunbuonlivellodicura.

In area medica ci confermano invece esiti non favorevoli nel trattamento della riacutizzazione di BPCO. I dati suggeriscono la necessità di analisiapprofonditepervalutarel’effettivopercorsodeipazienti(presenzadiretiinformaliinalcuniterritori).Invece,l’assistenzaaipazienticonscompensocardiacocongestizionel2014hamostratoesitiinmiglioramento,nonostantepermanganoalcunipuntididebolezza.

Il percorso nascita in Toscana mostra i buoni esiti con livelli stabilmente bassi di ricorso al taglio cesareo. Quattro strutture presentano elevatepercentualidicomplicanzeoriammissionietrediquestebassivolumidiattività.

103

Relazione sanitaria regionaleCopertura vaccinale nei bambini

NeL 2015 UN ULTeRIORe CALO Lavaccinazionehapermessonegliultimi3secolidisconfiggeremoltemalattieinfettive,manegliultimi15anniilsuograndesuccessoclinicoèstatoancheilsuoparadossalelimite:lascomparsadellemalattieinfettivehaindebolitolapercezionedellasuaimportanza.L’utilizzodelwebedeisocialmediahadif-fusonotizieprivedifondamentoscientifico,comeadesempiol’associazionetravaccinieautismo.Alladisinformazionesiaffiancal’atteggiamentodichi,afrontediunrischioaltamenteimprobabilediunareazioneavversadavaccino,trascurailvantaggiocertodell’immunizzazioneallamalattia.Tuttociòhacau-satoancheinItaliaunfortecalodeltassodicoperturadelleprincipalimalattieinfettive,finoadinficiare,peralcunediesse,lafamosa“immunitàdigregge”.Attualmente le vaccinazioni obbligatorie sono: antidifterica, antitetanica, anti-poliomielitica,antiepatiteviraleB.Oltreaqueste,ilMinisterodellasaluterac-comandalevaccinazioniperprevenire:pertosse,malattiebattericheinvasive(attraversoivaccinicontrol’Haemophilus infl uenzae tipoB,lopneumococcoeilmeningococcoC),morbillo,parotite,rosolia,varicellael’infezionedapapillomavirus.

IlgeneralecalodellevaccinazionihaavutoripercussioniancheinToscanadove,nel2015(coortedinatinel2013),l’unicacoperturavac-cinalealdisopradellasogliaraccomandatadel95%è risultataquella contro il tetano. Ivaccini contro difterite, tetano, per-tosse(DTP),epatiteB,antipolioeHaemophilus infl uenzae tipo B(Hib),chesonosomministratiin forma di vaccino combi-nato esavalente a tutti i nati, mostrano in Toscana un trend in diminuzione e hanno raggiunto nel 2015 coperture vaccinalial di sotto della soglia rac-comandatadel95%, in li-nea con i valori medi italiani (fi gura 1).

Figura 1 - Coperture vaccinali per DTP, polio, epatite b e hib a due anni di età – Toscana, periodo 1999-2015 Fonte: Regione Toscana Flusso 52

91,5

87,7

91,0

87,5

95,094,994,894,6

1999 2003 2007 2011 2015

Antipolio DTP Epatite B Hib

104


Tale risultato è assai deludente considerato che caratterizza un’inversione ditendenzarispettoaglianniprecedenti,quandoilvaloreraccomandatoerasemprestatoraggiuntoesuperatoapartiredal2003(adeccezionedell’Hib), e addirittura, nel biennio 2007-2008, le coperture vaccinalieranoarrivateal97%.Il calo più sensibile si sta registrando per il vaccino contro morbillo,parotiteerosolia(MPR),lacuicoperturavaccinale,inToscana,nonostantesiasuperioreallamediaitaliana,èlontanadalvaloreraccomandatodel95%edèinsensibilecalo,dal92,6%del2009all’88,7%del2015(fi gura 2).

Figura 2 - Coperture vaccinali a due anni di età per MPR, pneumococco, meningococco C, vari-

cella – Toscana, periodo 1999-2015 – Fonte: Regione Toscana Flusso 52

La copertura contro lavaricellanel2015èdel78,2%, molto distan-

te dal valore racco-mandato ed ormai stabile (figura 2),nonostante che il vaccino sia stato reso disponibile

nella formulazione quadrivalente (mor-

billo,parotite,rosoliaevaricella).

Tra le vaccinazioni racco-mandate dal calendario vacci-

nale dell’età evolutiva, sono state in-trodottenegliultimiannilavaccinazioneper

lopneumococco,quellaperilmeningococcoC(Figura2)equellaperilmeningococcoB.Nel2015,talicoperturesonorisultaterispettivamenteparial92,9%,90,9%e15,2%deibambini;ilbassovalorediquest’ultimacoperturaèpresumibilmentegiustificatodalfattocheildato2015sirife-risceallacoortedeinatinel2013,perlaqualeilvaccinorisultavaancoraapagamentoconuncostodecisamenteelevato.

68,3

88,2

65,8

75,5

88,7

92,990,8

78,2

1999 2006 2010 2015

MPR Pneumococco Meningococco C Varicella

Coperturavaccinaleneibambini


105

screening oncologici

buonA LA PARtecIPAzIone deI toscAnI AgLI scReenIng oncoLogIcI

Secondo il Rapporto 2014 dell’Osservatorio nazionale screening, cheriporta i dati sugli indicatori di attività e performance dei 3 screeningoncologici (mammella femminile, colon-retto e cervice uterina) nelleregioniitaliane,laToscanasicollocatraquelleconivaloripiùelevatidipartecipazione.IngeneralesirilevaungradienteindiminuzioneNord-Centro-Sudnell’adesioneagliinvitiasottoporsiagliscreeningoncologici.LaToscanaèla6°regioneitalianainterminidiadesionealloscreeningmammograficoecolon-rettale:9e24puntipercentualisopralamedianazionalerispettivamente,esicollocaal4°postoperquantoriguardalapartecipazionealloscreeningcervicale,con11puntipercentualisopralamedianazionale(tabella 1).

Tabella 1 - Screening mammografico, screening colon-rettale e screening cervicale. Percentuale di popolazione target* che ha eseguito l’esame per regione, periodo 2011-2013 - Fonte: Osservatorio nazionale screening

Regioni Mammografico Colon-rettale Cervicale

Abruzzo 58 27 77Basilicata 64 29 66Calabria 44 13 56Campania 45 15 63Emilia-Romagna 87 70 89Friuli-V.G. 85 61 87Lazio 74 24 82Liguria 78 27 83Lombardia 85 65 77Marche 80 45 83Molise 67 50 67PA Bolzano 73 28 90PA Trento 85 70 84Piemonte 72 41 86Puglia 63 13 68Sardegna 61 31 69Sicilia 54 14 64Toscana 79 63 88Umbria 79 58 85Valled‘Aosta 72 69 89Veneto 83 67 89Italia 70 39 77

*Mammografico: donne 50-69 anni; colon-rettale: popolazione 50-69 anni, cervicale: donne 25-64 anni.

106


InToscana,nel2015,lapartecipazione(aggiustataperinvitiinesitatiedesclusionidopoinvito)alloscreeningmammograficoèrisultataparial74,2%,lievementepiùelevatarispettoal2014(72,5%).L’adesionealloscreeningcolon-rettaleèstataparial49,4%,inriduzionedi2,6puntipercentualirispettoall’annoprecedente.Relativamentealloscreening cervicale, si osserva un migliora-mentodicirca3puntipercentualiri-spettoallo scorsoanno (58,7%rispettoa55,8%)(fi gura 1).

Figura 1 - Screening mammografi co, scre-ening colon-rettale e screening cervi-cale - Andamento temporale dell’a-desione aggiusta-ta all’invito (%) - Toscana, periodo 2000-2015 - Fonte: IsPo

60,0

74,2

39,0

49,4

34,0

58,7

2000 2008 2015

mammografico colon-rettale cervicale

Screening oncologici


107

farmaci

cAmbIA L’uso comPLessIvo deI fARmAcI Nella fi gura 1sonoriportate,perciascunannocompresotrail2009eil2015,lepercentualidellapopolazionechehannousatoalmenounfar-macoinunanno(lineecondecodificaadestra)eilnumeromediodidosigiornalieredispensatepermilleabitanti(barrecondecodificaasinistra).Nell’analisisonoconsideratisoloifarmacidistribuitidallefarmacieospe-daliereoterritorialidietropresentazionediricettamedicadell’SSN.Sonocioèesclusiifarmaciacquistatiaspesedeipazienti,eifarmacisommi-nistratidurantericoveroospedaliero.Lemisuresonostandardizzatein

mododaeliminarel’effettodell’invec-chiamentodellapopolazione.

Figura 1 - Prevalenza d’u-so di farmaci e dosi

giornaliere me-die, per genere

e anno fonte: ARS su dati sPf e fed

Durante il periodo diosservazio-

ne, si rileva una lieve di-

minuzione del-la percentuale di

persone che usanoalmeno un farmaco in

unanno,chepassadal63%al67%neimaschiedal73%al68%nelle

femmine.Contemporaneamentesihaunnotevoleaumentodelnumeromediodidosidispensateperanno,chepassada0,9a1,2dosiatestasianeimaschichenellefemmine.Inaltreparole,menopersoneassumonofarmaci,maneassumonoinmaggiorquantità.

È interessante chiedersi se le variazioni temporali della figura 1 sidistribuiscano in modo omogeneo nelle fasce d’età e nei generi, dal momento che è noto che il consumo ha un profilo variabile. Nella

50

60

70

80

90

100

% c

he u

sa u

n fa

rmac

o ne

ll'ann

o

900

1000

1100

1200

1300

Dos

i gio

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iere

per

100

0 ab

itant

i

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Anno

Dosi - Maschi Dosi - Femmine% uso - Maschi % uso - Femmine

108


relazionesanitariadel2014avevamodescrittoiprofilidiutilizzoper genere ed età nell’anno 2014, che ricalcavano quellinazionali(OsMed2015).Nel2014laprevalenzad’usoeraaltatraibambinidietàinferioreai5anni,diminuivafinoallafascia

1 0 - 14perpoirisalirelentamenteeavvicinarsial90%traglianziani.Ilvolumed’usosalivalentamentefinoai40-44anni,perpoiarrivarealle1.000dosiper1.000abitanti (unadosegiornalieraatesta)nellafascia55-59,eaoltre le3.000dosiper1.000abitantinelle fascesuccessive.Ledifferenzetraiduegenerieranonotevolinellefasced’etàdeigiovaniadulti,dovelaprevalenzad’usodelledonneeranotevolmentemaggiore.In questa scheda analizziamo le variazioni temporali, sia in termini dipercentualediutilizzatori chedinumerodidosi giornaliereper1.000abitanti,inciascunafasciad’età.Latabella 1riportaloscartotraildatodel2015eildatodel2009.Nell’ultimarigaèriportatoloscartotrail2015e il 2009 in tutta la popolazione, standardizzato per età. La riduzionenellapercentualediutilizzatoridifarmacisiconcentranellefasced’etàpiùgiovani:lariduzionemassima,superioreai9puntipercentuali,sihanellefasce5-9e10-15.Nellaprimadiquesteduefascesihaaddiritturauna lievissima diminuzione delle dosi giornaliere. Nelle fasce dai 25ai 54 anni la prevalenza diminuisce di circa di 5 punti percentuali, inmisura maggiore tra le donne, e l’aumento delle dosi giornaliere per1.000abitantièinferiorea100.Nellefascedai55anniinpoi la diminuzione della prevalenza si riduce e l’incrementodelledosigiornalieresiimpennafinoasuperarelamezzadosegiornaliera a persona e giungere, nelle donne di età 80-84, aquasi900dosigiornaliereinpiùper1.000abitanti.

L’interpretazionediquestevariazionipuòessere ricondottaai farmaciutilizzatinellediversefasced’età.Dalrapportodell’AIFAdel2015siricavacheèindiminuzionel’usoinappropriatodiantibioticineibambini,equestopuò spiegare la riduzione della prevalenza d’uso di farmaci in questefasced’età(OsMed2015).Lariduzionedellaprevalenzad’usoneigiovaniadultipotrebbespiegarsiconl’introduzionedeiticket,cherendonomenoconvenienteilricorsoalserviziosanitarioperl’acquistodeifarmaciperindicazionichenondannoluogoaesenzione.L’aumentodelledosineglianzianipotrebbeesseredovutoaunamaggioreaderenzaalle terapieperifattoridirischiocardiovascolari,qualiipertensioneedislipidemia,eperlepatologiecroniche,qualidiabeteditipo2,cardiopatiaischemica,insufficienza cardiaca, BPCO, asma, osteoporosi, depressione, anchese il rapporto sull’uso dei farmaci in Toscana pubblicato dall’ARS non

Farmaci

109


supportaquesta spiegazione (ARS2016).Unaltro fattoreche potrebbe spiegare l’aumento delle dosi a parità di

prevalenzad’usoèlacrescentecoesistenzadiquestepatologienellestessepersone,dovutaall’aumentodellasopravvivenza.

Tabella 1 - Variazioni nella prevalenza d’uso e dosi giornaliere (2015 vs 2009), per genere - Fonte: ARS su dati SPF e FeD

variazione nella prevalenza d’uso

variazione nel numero di dosi giornaliere

per 1.000 abitanti

età maschi femmine maschi femmine

0-4 -5,6 -5,2 +9 +45-9 -9,4 -9,7 -3 -210-14 -9,1 -9,3 +7 +615-19 -7,5 -7,0 +17 +1820-24 -7,1 -7,1 +12 +825-29 -5,9 -5,9 +7 +2530-34 -4,4 -5,1 +15 +3435-39 -4,6 -5,5 +6 +3440-44 -4,1 -5,7 +8 +3045-49 -4,2 -5,3 +14 +5250-54 -4,3 -4,7 +22 +9955-59 -4,7 -4,7 +24 +12760-64 -3,5 -4,1 +126 +21365-69 -2,1 -2,2 +244 +36870-74 -1,5 -1,7 +420 +56875-79 -1,1 -1,6 +532 +66580-84 -1,4 -1,7 +687 +89985+ -3,9 -3,6 +610 +786Tuttelefasced’età* -4,5 -5,0 +226 +307

* Le misure per tutte le fasce d’età sono standardizzate.

Farmaci

110

La risposta dell’SSRAntibiotico-resistenza

ANTIbIOTICO-ReSISTeNzA: LA SITUAzIONe AttuALe In ItALIA e toscAnA

L’era antibiotica, iniziata con la scoperta di Alexander Fleming, nonèdurataa lungoperché, come lo stessoFlemingavevaprevisto, l’usospessosconsideratodiquestifarmacihaprovocatoquelfenomenocheva sotto il nome di antibiotico-resistenza, vale a dire l’insensibilità di alcunibatteripatogeniaglistessiantibiotici.Nel2015,treentiinternazionali-ECDC,EFSAedEMA-hannoperlaprimavolta esaminato l’associazione tra consumo di antibiotici e antibiotico-resistenza nell’uomo e negli animali destinati all’alimentazione, utilizzando i dati 2011-2012 di 26 paesi UE/SEE provenienti da cinque sistemi disorveglianzaeuropei. Il consumoglobalediantibioticiègeneralmentepiùaltoneglianimalichenell’uomo,anchese ilconsumodiantibioticid’importanza critica in medicina (fluorochinolonici, cefalosporine diterza e quarta generazione) è maggiore nell’uomo. Sia nell’uomo sianeglianimalièstataosservataun’associazionepositivatraconsumodiantimicrobiciecorrispondentetipodiresistenzaneibatteri.InItalia,laSocietàitalianadimalattieinfettiveetropicali(SIMIT)attribuivanel2015atalecausatrai5.000ei7.000decessi/anno,concosticorrelatinell’ordinedigrandezzadei100milionidieuro.Comesipuòcapire,siamodifronteadunserioproblemadisanitàpubblicamondiale,nonsoltantoperleimportantiimplicazionicliniche(aumentodellamorbilità,mortalità,duratadellamalattia,possibilitàdisviluppodicomplicanze,possibilitàdiepidemie),maancheperlaricadutaeconomicadelleinfezioniprovocateda batteri antibiotico-resistenti, dovuta al costo aggiuntivo richiesto sia perl’impiegodifarmaciediprocedurepiùcostosecheperl’allungamentodeitempidelladegenzainospedaleepereventualiinvalidità.

I dati italiani disponibili relativi all’antibiotico-resistenza e all’utilizzodi antibiotici riguardano essenzialmente quelli pubblicati dell’ECDC

annualmente.Soloalcuneregioni italianedispongono,adoggi,disistemi di monitoraggio dell’antibiotic-oresistenza e dei consumi di antibiotici, in particolare l’Emilia-Romagna, la Toscanae laCampania. In tabella 1 sono riportati alcunidati che siriferisconoaquestifenomenicomparabiliconidatieuropei.

111


Tabella 1 - Percentuale di resistenza antibiotica in batteriemie, anno 2014 fonte: ecdc

Profilidiresistenzaantibioticadabatteriemie(%)^ Media EU Italia Toscana Emilia Romagna Campania

KlebsiellaRcefalosporineIIIgen. 28,0 56,5 63,9 44,9 78,6

KlebsiellaRcarbapenemici 7,3 32,9 46,2 - 65,6

E.coliRcefalosporineIIIgen. 12,0 28,7 41,3 28,9 45,3

E.coliRfluorochinoloni 22,4 43,9 55 42,3 64,2

PseudomonasRcarbapenemi 18,3 25,1 21,3 - 36,4

Acinetobacterspp.Rcarbapenemi - 89,9 80 - -

MRSA 17,4 33,6 33,6 33,1 39,6

S.pneumoniaeReritromicina - 24,6* 26,1 24,3 48,0

Enterococcus faecium R vancomicina 7,9 8,5 19,2 7,9 0

* NS Macrolidi ^Il colore corrisponde alla categoria (I livello basso – VI livello alto) rispetto alle nazioni europee:

I II III VI V VI

Il quadro che emerge mette in luce come in Italia, ed in Toscana, l’antibiotico-resistenzaassumadimensionipreoccupantirispettoallealtrenazionieuropee,soprattuttoconriferimentoaipatogenimaggiormentecausadelleinfezionicorrelateall’assistenzaearischioperlaresistenzaantibiotica.

Analogamente, dai dati di consumo degli antibiotici in ospedale e incomunità(tabella 2)emergechel’ItaliaelaToscanasimantengonoinunaposizionecriticarispettoadaltripaesieuropeiconconsumisuperioriallamediaeuropeaeaquellachecaratterizzaipaesidelNordEuropa.Le classi che devono destare maggiore attenzione sono quelle relative al consumoinospedaledicarbapenemiciechinoloniciedeifluorchinolonicinel territorio che trovano immediate correlazioni con i dati relativi alla resistenzaantibiotica.

112


Tabella 2 - Consumo di antibiotici in ospedale e in comunità, anno 2014 - fonte: ecdc

Consumodiantibiotici(DDD/1000abitantidie)^^ Media EU Italia Toscana

Ospedale:totale 2,01 2,22 1,74

Betalattamici,penicilline 0,87 0,89 0,52

CefalosporinediIIIgenerazione 0,26 0,3

Carbapenemici 0,076 0,11

Macrolidi,lincosamdiestreptogramine 0,14 0,20 0,16

Chinolonici 0,28 0,41 0,34

Comunità: totale 27,8 20,9

Betalattamici,penicilline 15,7 11,3

Chinolonici 3,41 3,27

^^Il colore corrisponde alla categoria (I livello basso – V livello alto) rispetto alle nazioni europee:

I II III VI V

Antibiotico-resistenza


113

trapianti e donazioni

I tRAPIAntI d’oRgAno: unA stoRIA toscAnA dI effIcIenzA e geneRosItà

Grazieaun’efficaceorganizzazionedelleterapieintensivenell’identifica-zioneesegnalazionedeicasi,laToscanaèlaregioneconilpiùaltotassodisegnalazionididonatorinel2014,convaloridoppirispettoallamedianazionale(tabella 1).

La “generosità” dei toscani nella donazione di organi, testimoniatadallapercentualediopposizioneinferiore,anchesedipoco,allamedianazionale,èpremiatadall’efficienzadell’organizzazionedeitrapianti,conilnumerodidonatoriutilizzatipiùaltoalivellonazionale.

Tabella 1 - Tasso (standardizzato per 1.000.000) di donatori segnalati ed utilizzati per regione; percentuale di opposizione, anno 2014 - Fonte: Sistema informativo trapianti, anno 2015

Regionidonatori segnalati

Donatori utiliz-zati Percentuale

opposizionetassi std tassi std

Piemonte 46,8 25,4 26,3Valle d’Aosta 46,2 23,1 50Lombardia 39,5 24,6 24,1Bolzano 28,6 14,2 35,7Trento 43,9 30,4 0Veneto 40,5 23,6 28,1Friuli Venezia Giulia 57 34,1 27Liguria 32,5 21,4 15,8Emilia Romagna 40,6 21,7 30,1Toscana 78,1 35,5 28,2Umbria 16 11,8 26,7Marche 48 23,9 23,4Lazio 41 18,7 26,9Abruzzo 39,8 14,8 46,3Molise 33,9 9,3 45,5Campania 20,8 7,3 46Puglia 25,5 8,5 43,1Basilicata 19 5,2 63,6Calabria 23,3 9,3 42,2Sicilia 27,8 8,3 59,1Sardegna 38,7 20,2 23,1ITALIA 38,6 19,3 30,8

114

La risposta dell’ssRAssistenza all’anziano non autosuffi ciente

In Aumento sIA L’AssIstenzA domIcILIARe sIA QueLLA ResIdenzIALeInToscana,sistimachecisianocirca90milaanzianinonautosufficienti,pariacircail9,8%dellapopolazioneultra65enne(datoISTAT2013).Nel 2015, secondo idatideiflussi informativi regionali, ognimilleanzianiresidenti,circa8sonostatipresiincaricoconservizidilun-goassistenzadomiciliare(circail25%inpiùrispettoal2014),circa

16hannoattivatoprogrammidiAssisten-za domiciliare integrata (ADI) oprogrammata (ADP) (comenel 2014) e poco più

di uno è stato ammesso in RSA (circa il 50% inpiù rispettoal2014),con una rilevante variabilità per at-tuale ASL di resi-denza (fi gura 1).

Figura 1 - Anzia-ni presi in carico nell’anno, per per-corso, per 1.000 an-ziani residenti, anno 2014-2015 - Fonte: Flusso regionale Assistenza domici-liare e residenziale

IlconfrontoconlealtreregionièpossibilesoltantopertassodianzianiintrattamentoinADI,peril quale nel2013(ultimoannodisponibile)laToscanaeraprimaingraduatoria(fi -gura 2),epertassodianzianiospitidipresidiresidenziali,periquali,sem-prenel2013,laToscanaeraaldisottodellamedianazionale(fi gura 3).

8,49,2

18,817,4

24,9 25,5

Centro Nord-Ovest Sud-Est

2014 2015

ADI/ADP

7,5

9,5

4,6

5,3

7,2

9,6


2014 2015

Domiciliare diretta

0,8

1,5

0,7

0,9

1,2

1,9


2014 2015

Residenziale permanente

115


Èquindievidentelasceltadiprogram-mazionedipuntaremaggiormen-

te sul mantenimento dell’an-zianoalpropriodomicilio,

piuttosto che sul ri-corso al ricovero in struttura. Di rilievoanche l’aumento nell’ultimo anno del numero di nuovicasipresiincarico dai servizi

di lungo-assisten-za sociosanitaria sia

domiciliare che resi-denziale.

Figura 2 - Anziani in ADI per 1.000 anziani residenti, anno 2013

- Fonte: ISTAT Osserva Salute

Figura 3 - Anziani in presidi residenziali per 1.000 an-ziani residenti, anno 2013 Fonte: ISTAT Os-serva Salute

3,34,5

24,327,528,330,230,632,3

35,636,3

39,840,542,744,7

50,350,7

56,359,6

66,372,7

109,1111,4

Valle d'AostaP.A. Bolzano

PugliaPiemonteSardegna

MarcheCalabria

CampaniaLiguria

P.A. TrentoLombardia

MoliseSicilia

UmbriaLazioItalia

AbruzzoVeneto

BasilicataFriuli V. G.

Emilia RomagnaToscana

5,17,8

9,810,310,7

12,012,412,4

15,415,916,6

19,120,3

24,626,4

30,230,230,5

32,935,9

43,945,7

CampaniaCalabria

PugliaLazioSicilia

UmbriaAbruzzo

BasilicataSardegnaToscana

MoliseMarche

ItaliaLiguria


LombardiaFriuli V. G.Piemonte

Valle d'AostaP.A. Trento

P.A. Bolzano

116

La risposta dell’ssRAssistenza di fi ne vita

LA QuALItà deLLe cuRe neL fIne vItA soddIsfA I bIsognI deLLe PeRsone?

L’accompagnamentodeipazientinellafasefinaledellavitaèunodeicompitipiùimportanti,delicatienecessarichelamedicinacontempora-neadeveassumereconsempremaggiorattenzione,curaepreparazio-ne.Datidiletteraturamettonoinevidenzachesoloil10%dellepersonemuoreimprovvisamenteopereventoinattesoebenil90%muoredopounlungoperiododimalattiaecondeterioramentograduale.Ildibattitoriguardaqualicuredevonoesseresempreerogateequaliin-vecepossonoessereinutili,dannoseosproporzionateeprobabilmentenonetiche.Raccomandazioniscientificheaccreditateidentificanopianidicureavanzatiespecificiperlaend-of-life care.Nel2014,inToscana22.874residentisonodecedutidopounastoriacli-nicaditumoree/opatologiecroniche(scompensoeBPCO):diquesti,il48%soffrivasolodipatologiecroniche,il35%soloditumoreeil17%dientrambi.Nel73%deicasisitrattadicittadiniultra75enni, con un rapporto uomo/donnamoltovicinoa1.Solotraipazienticontumoreassocia-to a malattia cronica gli uomini sono il doppiodelle donne (fi gura 1).

Figura 1 – Residen-ti toscani deceduti dopo una storia clinica di tumore e/o patologie cro-niche (scompenso e bPCO) - Suddivisione per malattia e genere, anno 2014 - Fonti: Flussi informativi regionali Ana-grafe sanitaria, SDO

Attraverso le fonti amministrative dei dati sanitari sono state calcolate alcune misure di qualitàdell’assistenzanell’ultimomesedivita(tabella 1).

5347

67

47

53

33

Totale: 7.963

Totale: 10.996

Totale: 3.915

Tumori Croniche Tumori+Croniche

% femmine % maschi

117


Nell’ultimo mese di vita circa il 68%diquestepersonefaalme-no un ricovero e il 40%muorein ospedale. Inoltre, nello stes-soperiodo, il64%ricorrealme-nouna volta al PS e 3 volte su5neconsegueunricovero.Infi-ne, nell’11,6% dei casi l’accessoinhospiceavvienenegliultimi7giorni di vita, senza esserci en-trato precedentemente. Questidati sono simili tra i gruppi dipatologie considerate, a parteil luogo di decesso: il decesso in ospedale avviene per il 30% dipazienticontumore,per il48%dipazienticonmalattiecronicheeperil42%deipazienticontu-moreemalattiecroniche.Questidatievidenzianocome ilricorsoa cureperacuti, edun-queall’ospedale,siaancoraunascelta prevalente per i pazien-ti terminali e le loro famiglie, e come in un alta percentuale dicasi il ricorso alle cure palliati-ve avvenga solo quando risulti ormai essere troppo tardi perla creazione di un vero e pro-prio percorso che accompagnila persona nel fine vita. Infine,considerando il luogo di deces-socomeindicatorechepermet-tedivalutareglobalmenteilper-corso di accompagnamento alfine vita, i datimostrano comeil sistema sanitario risulti essere menopreparatoarispondereaibisognidifinevitadellepersoneaffettedamalattiecroniche.m

alat

tie

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1%

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tota

ln

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SI

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SI

tota

l

Tum

ori

2.852

35,8

5.111

64,2

7.963

6.838

85,9

1125

14,1

7.963

3.315

41,6

4648

58,4

7.963

2.237

69,7

2411

30,3

4.648

5.586

70,1

2377

29,9

7.963

Cron

iche

3.492

31,8

7.504

68,2

10.996

9.844

89,5

1152

10,5

10.996

3.743

34,0

7253

66,0

10.996

2.809

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7.253

5.693

51,8

5303

48,2

10.996

Tum

ori

+Croniche

1.058

27,0

2.857

73,0

3.915

3529

90,1

386

9,9

3.915

1.167

29,8

2748

70,2

3.915

1.214

60,8

1534

39,2

2.748

2277

58,2

1638

41,8

3.915

Tota

le7.402

15.472

22.874

20.211

2.663

22.874

8.225

14.649

22.874

6.260

8.389

14.649

13.556

9.318

22.874

%32,4

67,6

100,0

88,4

11,6

100,0

36,0

64,0

100,0

42,7

57,3

100,0

59,3

40,7

100,0

Tabe

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14 -

Font

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118

La risposta dell’SSRPerformance del Servizio sanitario

fRA Le mIgLIoRI RegIonI e contInuA A mIgLIoRARe

Dal 2008 la Regione Toscana si confronta con un gruppo di regioniitalianechecondividelostessosistemadivalutazionedellaperformancesviluppatodallaboratorioManagementesanitàdellaScuolasuperioreSant’Anna di Pisa, per comprendere e migliorare i propri risultatiattraversoilconfrontoconglialtri.Nel2015laToscanahaconfrontatolaperformancedicirca270indicatoriconquellaottenutadaLombardia,Veneto, Emilia-Romagna, Umbria, Marche, Bolzano, Trento, Basilicata, LiguriaeFriuli-VeneziaGiulia.Gli indicatori sono raggruppati in 6 dimensioni: stato di salute dellapopolazione (icuidatisonoaggiornatial triennio2011-2013);capacitàdi perseguimento delle strategie regionali; valutazione socio-sanitaria;valutazione esterna; valutazione interna e valutazione economico-finanziaria(icuidatisiriferisconoall’anno2015).Il bersaglio (figura 1) fornisce la rappresentazione sintetica dellaperformanceottenutadallaregioneToscananel2015inrelazioneancheallaperformanceconseguitadallealtreregioni.Ilbersagliopresenta5fascedicoloreacuièassociataunavalutazione:lafasciarossaindicaunaperformancemoltoscarsa,lafasciaarancioneunaperformancescarsa,lafasciagiallaunaperformancemedia,lafasciaverdeunaperformancebuonaelafasciaverdescurounaperformanceottimale. I pallini posizionati sul bersaglio rappresentano gli indicatori(sempliciocompositi),illoroposizionamentodipendedallaperformanceregistratanel2015.

Come emerge dalla figura 1buonapartedegliindicatorichemonitoranoil territorio ed il governo della domanda (ossia la capacità di darerispostaaibisognideicittadinineiluoghiappropriati)siposizionanellefascecentralidelbersaglio,indicechelaToscanahaottimeperformancerispettoancheallealtreregioni.Performance medie sono invece relative ai servizi di emergenza-urgenza (ancoramoltigliabbandonidaPSeditempidiattesa),salutementalee copertura vaccinale. In particolare, la comunicazione nei confrontidei cittadini registra performance medie rispetto alle altre regioni,evidenziandocheil livellodidigitalizzazionedeiservizidiprenotazioneel’accessibilitàdelleinformazionionline,comeadesempiolaleggibilitàdeisiti,presentaancoraampimarginidimiglioramento.

119


GliambitisucuilaToscanaèchiamataamigliorareleproprieperformanceriguardanoprioritariamente l’assistenzafarmaceuticae latempestivitànelproporreinterventidichirurgiaoncologica.ComplessivamentelaRegioneToscanapresentaunbersagliopositivo,aciòèdaaggiungereancheche l’andamentori-spetto all’annoprecedente èpositivo:rispettoal2014,laRegionehami-glioratopiùdel60%degliin-dicatori,segnalecheipro-fessionisti delle AUSL hanno continuato il loro percorso dimiglioramento co-stante portandola Toscana a con-fermarsi fra le re-gioni virtuose nel panoramaitaliano.

Figura 1 – Valutazione dello stato di salute del-la popolazione – toscana, periodo 2011-2013 – Fonte: mes

A2 Mortalità per tumori

Laboratorio MeS

F1 8

C os to

medio

per

punto

DRG

F1 7

C os to

s anitario

pro-

capite

F1 5

Sicurez z a

s ul

lavoro

F1 2 a

Efficienz a

pres crittiva_farmaceuticaF1 0 b

Governo s pes a

farmaceutica

D1 8

Dimis s ioni volontarie

D9

Abbandoni da

Pronto

Soccors oC 2 1

C ompliance

as s is tenz a

farmaceuticaC 1 6

Percors o

Emergenz a-

Urgenz aC 1 5

Salute

mentale

C 1 3 a

Appropriatez z a

Pres crittiva

Diagnos ticaC 1 1 a

Efficacia

as s is tenz iale

delle

patologie

croniche

C 1 0 c

T empi

attes a

chir.

oncologica

C 1 0

Percors o

oncologicoC 9

Appropriatez z a

pres crittiva

farmaceutica

C 8 a

Integraz ione

os pedale-

territorio

C 7 d

Pediatria

C 7

Materno

infantile

C 5

Qualita'

di

proces s o

C 1 4

Appropriatez z a

medica

C 4

Appropriatez z a

chirurgica

C 2 a. M

Performance

degenz a

(medici)

C 2 a. C

Performance

degenz a

(chirurgici)

C 1

Governo

della_domanda

B2 8

C ure

domiciliari

B7

C opertura

vaccinale

B5

Screening

oncologici

B4

C ons umo

farmaci

oppioidi

B3 1

C omunicaz ione

online

B2

Promoz ione

s tili

di

vita

s ani

Performance ottimaPerformance buonaPerformance mediaPerformance scarsaPerformance molto scarsa

120

La risposta dell’ssReventi sentinella

In Aumento Le segnALAzIonI dI eventI sentIneLLA In toscAnA

Il numero di segnalazioni di eventi sentinella si è ormai attestato in questiultimiannitra50e60l’anno(fi gura 1),sitrattaperòdiundatofortementesottostimato.Infatti,inbaseaunconfrontoconisistemidireporting&learninginusoinaltripaesi,dovequestihannoormairaggiuntounalto livellodiaffidabilità, ilnumerodieventigraviattesi inToscanadovrebbeoscillaretra700e1.400.

Figura 1 – Frequenza eventi senti-nella segnalati dal 2007 al 2015 fonte: gRc

Nel 2015 le segnala-zioni di eventi sen-tinella sono state 58. Tale numeroindica ancora il timoredellepos-sibili conseguen-ze legali o della perdita di reputa-zionedapartedeglioperatori nel segna-lare, conseguente alla bassatuteladeiprofessio-nistiattualmentepresenteneisistemi di reporting. È auspicabilechelaleggediprossimaapprovazionesul-laresponsabilitàprofessionalepossafavorirelesegnalazionitutelandomaggiormente i sistemi di reporting&learning,comeavvieneinaltripaesiecomestabilisceilConsigliod’Europaconlaraccomandazionedel9giu-gno2009sullasicurezzadeipazienti,compreselaprevenzioneeilcon-trollodelleinfezioniassociateall’assistenzasanitaria(2009/C151/01)A conferma della scarsa validità del dato registrato, si riscontra un’estrema variabilità anche nel numero di segnalazioni di eventi da parte dellesingoleAUSL,finoadarrivareaquellesenzaalcunasegnalazione,datoinatteso da letteratura. Probabilmente questo risultato dipende da

17

24

3137

51 51

59

5258

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

121


un’interpretazione eccessivamente restrittiva del significato di eventosentinella.Lecadutedeipazientieisuicidieleviolenzeaglioperatorioccupanoiprimitrepostidellaclassifica,rispettivamente17%,16%e9%,anchesela tipologiapiù frequente risultaesserequella riferita agli eventi “nonaltrimenticlassificabilinellealtrecategorie”(22%).L’areachirurgicaemedicarappresentanoisetting assistenziali a maggiore esposizione (18,4% e 17,6% degli eventi), seguiti da quelle ostetrico-ginecologicaedell’emergenza.

glossario

AD=AssistenzadomiciliareAFT=AggregazionifunzionaliterritorialiAIFA=AgenziaitalianadelfarmacoAOU=AziendaospedalierouniversitariaARS=AgenziaregionaledisanitàdellaToscanaAUSL=AziendaunitàsanitarialocaleBPCO=BroncopneumopatiacronicaostruttivaCAP=CertificatodiassistenzaalpartoCNR=ConsiglionazionaledellericercheDSM=DipartimentodisalutementaleECDC=EuropeanCentreforDiseasePreventionandControlEDIT = Epidemiologia dei determinanti dell’infortunistica stradale inToscanaEEA=EuropeanEnvironmentAgencyEFSA=EuropeanFoodSafetyAuthorityEMA=EuropeanMedicinesAgencyESPAD=EuropeanSchoolSurveyProjectonAlcoholandOtherDrugsFED=FarmacierogatidirettamenteGRC=GestionedelrischioclinicoHBSC=HealthBehaviourinSchool-agedChildrenIPSAD=ItalianPopulationSurveyonAlcoholandDrugsISS=IstitutosuperioredisanitàISTAT=IstitutonazionaledistatisticaIVG=InterruzionevolontariadigravidanzaLEA=LivelliessenzialidiassistenzaMMG=MedicidimedicinageneraleOMS=OrganizzazionemondialedellasanitàPASSI=ProgressidelleAziendesanitarieperlasaluteinItaliaPAT=PiramidealimentaretoscanaPFPM=PaesiafortepressionemigratoriaPLS=PediatridiliberasceltaPMA=ProcreazionemedicalmenteassistitaPNE=ProgrammanazionaleesitiPRoSE=Programmadiosservazionedegliesiti(ARSToscana)PS=ProntosoccorsoPSA=Paesiasviluppoavanzato

RMR=RegistrodimortalitàregionaleRSA=ResidenzesanitarieassistenzialiSALM=SalutementaleSDO=SchedadidimissioneospedalieraSEE=SpazioeconomicoeuropeoSIMI=SistemainformatizzatomalattieinfettiveSIND=SistemainformativonazionaledipendenzeSPA=SchedaprestazioniambulatorialiSPF=SchedaprestazionifarmaceuticheSSN=ServiziosanitarionazionaleSSR=ServiziosanitarioregionaleSST=ServiziosanitariodellaToscanaUE=UnioneeuropeaUnicef=UnitedNationsChildren’sFund

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Relazione sanitaria regionale 2015 · Toscana si consuma più latte e sale arricchito di iodio e meno salumi, snack salati, uova, verdure in foglia e pesce rispetto all’Italia (tabella