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DIPARTIMENTO DI SCIENZE ECONOMICHE AZIENDALI E STATISTICHE
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ANALISI E VALUTAZIONE SUI SISTEMI INFORMATIVI DELLE AZIENDE OSPEDALIERE PUBBLICHE
REMO ARDUINI
Working Paper n. 2011-17
LUGLIO 2011
ANALISI E VALUTAZIONE SUI SISTEMI INFORMATIVI DELLE AZIENDE OSPEDALIERE PUBBLICHE
Remo Arduini1
Introduzione
Nel settore sanitario si sta assistendo, così come in altri comparti dei pubblici servizi nazionali e locali, alla diminuzione dell’importanza del ruolo del governo nazionale e degli Enti locali nella gestione diretta di tali servizi, al contrario si constata un progressivo aumento del “peso” del privato sia del “non profit” sia del “for profit”.
Lo stato ricopre una molteplicità di ruoli nel campo dei servizi pubblici, ma l’osservazione empirica e una facile previsione, ci induce a stimare che lo stato ricoprirà sempre più il ruolo di regolatore, abbandonando progressivamente quello di gestore, cioè di produttore ed erogatore, in quanto i privati sono “notoriamente” più efficienti e, quindi, consentono di produrre /erogare i servizi sanitari conseguendo soddisfacenti risultati economici, a parità di efficacia.
In questo contesto, l’ICT2 – Information and Communication, Technology - va acquisendo un “peso” via via crescente perché costituisce lo strumento più usato nella competizione globale tra le strutture produttive e tra i diversi sistemi sanitari (Il Sole24ore Sanità, 2011, p. 9).
I macro obiettivi, definiti a livello internazionale e a livello nazionale, potranno essere perseguiti grazie all’impiego sempre più massiccio della tecnologia che, oggi, costituisce uno dei fattori principali di crescita della spesa sanitaria, insieme all’aumento della speranza di vita.
Da ciò nasce l’esigenza di conoscere lo “stato dell’arte” dell’informatica delle aziende sanitarie e, specificamente, delle strutture ospedaliere.
La conoscenza dell’esistente, così come viene percepita da due importanti attori delle aziende ospedaliere: il direttore sanitario e il CIO3 – Chief Information Office - , permette di valutare, rispetto al futuro, il potenziale che ciascuna azienda possiede e quindi il sistema nel suo insieme per partecipare alla sfida, che è già in atto, tra le aziende di uno stesso territorio e fra i sistemi sanitari regionali e nazionali.
Oggi, registriamo il danno (non solo economico, ma soprattutto di “know how”) che alcune regioni italiane – specificamente quelle del centro sud – subiscono in conseguenza del crescente flusso di pazienti che vengono “esportati” verso le altre regioni e, in particolare, verso la Lombardia.
La concorrenza diventerà sempre più internazionale e riguarderà l’area europea. Quindi, i flussi di pazienti varcheranno i confini e, con loro, si sposteranno le risorse economiche che andranno a finanziare i fabbisogni della sanità di altri Paesi.
Il presente saggio è diviso in due parti: la prima, riguarda la complessità delle organizzazioni sanitarie e la seconda riporta i risultati di una ricerca, svolta nel 2010, in aziende ospedaliere del nord Italia.
1 Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Economiche, Aziendali e Statistiche, [email protected]
2 ICT da qui in poi. 3 CIO d qui in poi.
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PRIMA PARTE
1.1 Le organizzazioni sanitarie sono preposte a fornire servizi di assistenza sanitaria soggetti sani, nell’attività di prevenzione, e a soggetti malati, nell’attività di diagnosi e cura. Tali servizi “si distribuiscono lungo un continuum salute- malattia-salute e si differenziano in termini di complessità e intensità dell’assistenza” (Cicchetti, 2004, p.78 ).
Le organizzazioni sanitarie presentano una complessità riconducibili all’eterogeneità di valori che definiscono, nel tempo e in un determinato contesto socio-politico, gli obiettivi di un sistema sanitario; alla tecnologia utilizzata, alla struttura sociale di riferimento e alla diversità degli “skills” professionali.
Un primo aspetto della complessità riguarda la pluralità di scopi e funzioni (che variano nel tempo e da comunità a comunità) che di volta in volta vengono assegnati alla medicina e alla sanità. In questo ambito, assumono un ruolo importante i diversi attori del sistema sanitario (i pazienti, i rappresentanti delle istituzioni, i professionisti e gli amministratori) in relazione ai valori, alle culture e agli interessi di cui sono portatori. Questa differenziazione di ruoli genera conflitti che devono essere via via ricomposti.
La complessità ha anche una natura tecnica in quanto vi è una eterogeneità nei processi di produzione dei servizi sanitari, una frammentazione delle competenze, una pluralità di centri decisionali e una oggettiva difficoltà di misurazione dei risultati.
Ed, infine, la complessità riguarda la struttura sociale, cioè la combinazione tra aspetti formali ed informali, l’intensità relazionale e i processi decisionali clinici e organizzativi (Cicchetti, 2004, p. 94).
La limitata standardizzazione dei processi produttivi rende particolarmente complessa l’attività delle aziende sanitarie: “Il livello di standardizzazione possibile, sempre come elemento di governo e di controllo,fa riferimento al controllo delle conoscenze e delle abilità dei professionisti. Si individua perciò, una configurazione organizzativa peculiare che è definita come “burocrazia professionale”. Il modello delle burocrazie professionali, descritto da Mintzberg (1985) si basa sulla specializzazione delle conoscenze e delle capacità professionali” (Bergamaschi, 2000, p. 46).
Per le aziende sanitarie l’assetto organizzativo è direttamente influenzato dal processo di pianificazione strategica e, quindi, dal contesto istituzionale di riferimento.
La progettazione organizzativa e la progettazione dell’ICT stanno coincidendo come attività, dopo un lungo periodo di netta separazione tra le due funzioni aziendali. Ciò costituisce un deciso progresso nel favorire l’integrazione.
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1.2 Esistono due approcci all’investimento nell’ICT:
‐ “Technology driven”, la tecnologia forza” e determina i processi di cambiamento organizzativo; ‐ “Business driven”, prioritariamente si rivede l’assetto organizzativo e quindi si introduce il sistema
informativo di supporto a tale assetto.
Secondo il “Rapporto 2010 dell’osservatorio ICT in sanità del Politecnico di Milano” le strutture sanitarie spendono ancora poco in ICT e più del 60% del relativo budget è impegnato in spese correnti. Inoltre, le maggiori barriere all’efficacia dell’innovazione tecnologica sono di natura organizzativa.
Tale innovazione è spinta soprattutto da esigenze di controllo economico, qualità e sicurezza, mentre rimane ancora scarsa l’attenzione all’integrazione ospedale territorio.
La dottrina economico aziendale (Buccoliero et al, 2002, p. 33 e seg.) ha descritto l’evoluzione delle teorie sui sistemi informativi secondo un triplice approccio:
a. di business administration; b. tecnologico; c. aziendale.
Per quanto riguarda specificamente le aziende sanitarie sono state adottate tre generazioni successive di sistemi informativi:
la prima è stata finalizzata all’automazione delle attività amministrativa;
la seconda ha riguardato essenzialmente l’accettazione del paziente e i servizi di diagnosi;
la terza è definita dell’Hospital resource planning.
L’attività delle aziende sanitarie può essere distinta nelle seguenti aree (Bergamaschi, 2000, p. 157 e seg.):
amministrativa
clinico sanitaria
servizi e territorio
direzionale
In particolare, negli ultimi anni il processo produttivo delle strutture sanitarie è stato interessato dall’introduzione di crescenti dosi di innovazione organizzativa/tecnologica.
Si fa sempre più pressante la necessità di integrare le diverse parti del sistema informativo aziendale. In questo ambito si sono diffusi i sistemi ERP (Enterprise Resource Planning) che supportano i sistemi informativi sul piano dell’integrazione delle attività, della comunicazione e dei processi decisionali. Quindi le tradizionali aree possono essere considerate come moduli di un sistema integrato.
L’innovazione tecnologica ha interessato in particolare i sistemi di accertamento e di diagnosi, i reparti di chirurgia e rianimazione e la comunicazione.
Il modello Porter e Miller (Porter, 1980, 1985) è un utile punto di riferimento e propone la matrice di intensità informativa della catena del valore (Rossignoli, 1997, pp. 72 e 73,).
L’evoluzione della tecnologia può produrre vantaggi competitivi. In tal modo, s’innesta un positivo processo di diffusione del cambiamento tecnologico con conseguenze sula struttura del settore sanitario nonché sull’attrattività del settore.
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Figura 1.1 Principali flussi informativi tra gli elementi del sistema
Fonte: Buccoliero et al (2002)
Dalla figura 1.1 risulta che il sistema HRP si basa su due grandi database: il sistema contabile e l’Electronic Patient Record (EPR).
Tra il sistema informativo, la struttura organizzativa e i meccanismi operativi esiste una relazione.
In questa sede si è voluto focalizzare l’attenzione sull’organizzazione e sui sistemi informativi prescindendo dai meccanismi operativi.
La rilevanza dell’ICT deriva dalla sua complementarietà e parziale fungibilità rispetto ai meccanismi operativi e ai comportamenti organizzativi.
L’ICT determina profondi cambiamenti sulla struttura del settore di appartenenza dell’azienda, crea vantaggi competitivi e genera nuove aree di attività o affari.
La tecnologia informatica incide in ogni parte della catena del valore di Porter. Quest’ultimo ha individuato tre strategie per conseguire dei vantaggi competitivi e cioè:
la leadership nei costi;
la differenziazione nei prodotti/servizi venduti;
la segmentazione del mercato.
La strategia di un’azienda, in generale, si manifesta a livello di settore e di area di affari. Il modello di Porter riguarda l’analisi del settore e della concorrenza e quello di Porter Miller propone la matrice di intensità informativa. I criteri valutazione della rilevanza strategica dell’ICT sono:
1. l’intensità informativa della catena del valore; 2. il contenuto informativo del prodotto/servizio.
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Figura 1.2 Matrice di intensità informativa
petrolchimico
Sanità Banche Linee aeree
alta Intensità informativa dei processi bassa
cemento
basso alto Contenuto informativo del prodotto/servizio
Fonte: Rossignoli (1997)
Un’alta intensità informativa si ha in presenza di un elevato numero di clienti, di un’ampia gamma di prodotti/servizi. Un’elevata intensità informativa si ha quando il servizio è costituito esclusivamente di informazioni, richiede una significativa formazione per essere utilizzato e molte informazioni per usarlo. Il settore sanitario è collocato nel 2° quadrante con un’alta intensità informativa del processo di produzione dei servizi sanitari e un alto contenuto informativo del servizio.
L’ICT determina in generale – come si è visto - profonde modificazioni nella struttura del settore di appartenenza dell’azienda, crea vantaggi competitivi e genera nove opportunità.
Nelle aziende sanitarie la tecnologia costituisce una leva di cambiamento organizzativo fondamentale. Non solo le tecnologie incidono in modo significativo sulle modalità di produzione dei servizi sanitari, ma anche sulle caratteristiche competitive del settore sanitario attraverso la nascita di nuovi servizi on line e nuovi soggetti che entrano nel mercato per offrire in modo nuovo i servizi tradizionali oppure realizzare l’integrazione tra i servizi offerti dall’ospedale con quelli erogati dalle strutture presenti nel territorio (ambulatori, professionisti, medici di medicina generale , ecc.).
L’evoluzione dei sistemi informativi sanitari si caratterizza sempre più per un’accentuata integrazione – come si è appena detto – tra l’attività amministrativa/gestionale e quella clinico sanitaria, tra le tecnologie informatiche e le tecnologie biomediche, l’ICT a supporto del cambiamento organizzativo e la digitalizzazione dei documenti. Infine, non possiamo non ricordare il ruolo propulsivo e di stimolo giocato dall’Unione Europea e dal governo nazionale attraverso il piano nazionale dell’E-gov e il piano sanitario nazionale.
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1.3 Dal punto di vista istituzionale, le aziende sanitarie saranno sempre più condizionate:
dall’ammontare delle risorse finanziarie pubbliche e private destinate al settore sanitario;
dall’ampiezza delle competenze previste dalle normative;
dal ruolo degli attori del settore e dei concorrenti (quali, ad esempio, le imprese di assicurazione private).
Gli scenari futuri possibili (AAVV, 2010, pag 129 e seg. e AAVV 2010, da p. 129) riguardano: la dimensione istituzionale e organizzativa delle aziende, le implicazioni strategiche per le aziende e il perimetro del welfare e i confini delle funzioni delle aziende sanitarie.
Per quanto attiene allo sviluppo della tecnologia occorre distinguere le tecnologie diagnostiche e terapeutiche dall’ICT. La prima categoria presenta un peso differente per le strutture ospedaliere e per le strutture sanitarie territoriali. La seconda categoria incide notevolmente sulle modalità di erogazione di tutte le tipologie dei servizi sanitari. La letteratura è concorde sulle cause e sui vantaggi di un cambiamento, ma non è univoca rispetto al “come” l’ospedale debba cambiare nel futuro. Vi è concordanza di vedute nel considerare che la tecnologia di altissima specializzazione e più costosa sarà concentrata prevalentemente in poche sedi ospedaliere, mentre quella di medio livello sarà concentrata negli ospedali di prossimità oppure sul territorio. La telemedicina, con, lo sviluppo della tecnologia diagnostica, dell’immagine, della robotica, permetterà di trasmettere informazioni, dati strumentali e immagini, in modo che la refertazione possa essere eseguita a distanza da professionisti. Pertanto, sarà sempre maggiore il ricorso a tecnologie, che sono già presenti sul mercato, che permettono consulti a distanza. Nel futuro, ci saranno apparecchiature con tecnologie raffinate e costose destinate a diagnosi e terapie di altissimo livello e apparecchiature “user friendly” per l’utilizzo personale e a domicilio del paziente, gestite direttamente dai pazienti. Occorre precisare che vi sono due questioni fondamentali che possono accelerare o, al contrario, limitare l’applicazione e le diffusione delle innovazioni tecnologiche in sanità:
la prima questione, riguarda l’aspetto culturale riferito ai pazienti e all’atteggiamento dei medici e , in generale, degli operatori sanitari;
la seconda questione, riguarda l’ammontare delle risorse economiche destinate allo sviluppo della tecnologia.
In questo ambito, il ruolo delle Regioni appare fondamentale: le Regioni del nord Italia tendono ad investire in ICT mediamente di più di quelle del sud e delle isole; da cui risulta una situazione variegata dove la Lombardia, l’Emilia Romagna e il Veneto costituiscono le realtà più avanzate. Con la riforma sanitaria ter del 1999, le Regioni devono formulare i piani sociosanitari ogni tre anni, in coerenza con il piano nazionale, in modo che i piani strategici aziendali abbiano un punto di riferimento preciso. Tali piani aziendali hanno una duplice valenza: sono piani strategici e piani organizzativi/informatici. In questo ambito il termine strategia (Saita, 2007, p. 139 e seg. e Arduini, 2010, pp. 190-95) è utilizzato in senso di guida del processo decisionale del top management, quali:
strategie “corporate” (la missione aziendale, strategie inerenti i presidi ospedalieri, di rete, relative alle operazioni straordinarie, alle strutture organizzative, dimensionali);
strategie dipartimentali, distrettuali e di specialità;
strategie competitive;
strategie funzionali (“clinical governance” , di marketing, personale, acquisti, ecc.).
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“L’evoluzione dei sistemi sanitari caratterizzata dal rafforzamento del ruolo dell’utente, lo sviluppo delle dimensioni delle aziende sanitarie e ripensare le proprie scelte organizzative con l’obiettivo di rispondere ai crescenti bisogni di razionalizzazione dei costi e di efficacia organizzativa. Esiste, infatti, una profonda interazione fra strategia e assetto organizzativo: un dato assetto organizzativo condiziona la strategia di un’azienda non meno della sua disponibilità finanziaria” (Bergamaschi, 2000, p. 140). Nel lontano 1968, la legge ha indicato la struttura dipartimentale come la forma organizzativa da introdurre all’interno delle strutture ospedaliere. Successivamente, altre numerose norme hanno ribadito tale indicazione. Negli ultimi anni, la sanità è stata interessata alla creazione di reti sanitarie come nuova forma organizzativa (Meneguzzo, 2000, p. 253 e segg.) e si fa sempre più forte la necessità di integrazione all’interno dell’azienda in modo da assicurare il collegamento di tutte le funzioni gestionali. Per quanto attiene alle principali alternative strategiche (vedi Mele e Triassi, 2008, p. 202 e Arduini 2010) la letteratura sia nazionale sia internazionale ha affrontato, in più occasioni, il tema della riprogettazione dei servizi sanitari in ambito ospedaliero e territoriale in relazione alle variabili istituzionali, sociali, ambientali e tecnologiche (AAVV, 2010, pag 201 e segg) L’ospedale, a partire dal XX secolo, ha costituito il polo di concentrazione delle attività di diagnosi e cura e quindi, i maggiori sistemi sanitari sono stati storicamente ospedalo-centrici. Di conseguenza l’ospedale:
consuma la quota parte maggiore di spesa sanitaria;
costituisce il primo datore di lavoro per medici e le varie professioni sanitarie;
svolge una funzione fondamentale nella ricerca e nella didattica;
svolge un ruolo importante dal punto di vista economico e occupazionale. L’esigenza di una continua riprogettazione dei servizi sanitari deriva da tre cause:
‐ sul lato della domanda , in conseguenza dei cambiamenti dei bisogni e degli stili di vita della popolazione;
‐ sul lato dell’offerta, dall’innovazione tecnologica, dalle nuove professionalità e dalla progressiva femminilizzazione della professione medica;
‐ sul lato del contesto, dalle crescenti pressioni sociali, politiche ed economiche. Negli ultimi decenni la pianificazione sanitaria dei paesi europei ha avuto come parametro prevalente l’ospedale, e specificamente, il numero dei posti letto che, in generale, è diminuito nel tempo grazie, tra l’altro, alla creazione di alternative all’ospedale quali, ad esempio, il potenziamento delle strutture sanitarie del territorio e a nuove forme d’assistenza quali il “day surgery” e il “day hospital”. L’assistenza sanitaria territoriale è strutturalmente eterogenea e meno precisa nei confini: va dalla prevenzione alla “presa in carico” del paziente dimesso dall’ospedale e alle cure primarie. Tale situazione, comunque, implica la continua ricerca di una maggiore integrazione tra i servizi ospedalieri e quelli territoriali. In questo senso si stanno muovendo anche le regioni nella loro organizzazione. Di conseguenza, per il futuro, si presentano due scenari strategici incentrati sull’evoluzione delle reti ospedaliere e sui modelli dei servizi territoriali e sociosanitari. Secondo le linee del piano nazionale 2010 2012, le sfide maggiori riguardano l’assistenza sociosanitaria per i non autosufficienti e l’incremento dei costi per lo sviluppo di tecnologie e nuovi farmaci con potenzialità diagnostiche e terapeutiche fino ad oggi non disponibili. Ampio spazio è riservato alla prevenzione primaria e secondaria; fondamentale è la centralità delle cure primarie e del territorio, garantendo l’assistenza e la gestione integrata delle cronicità territorio/ospedale. Il rapporto Global Risk 2009 individua per i prossimi 10 anni i principali fattori di rischio per l’economia e tra questi sono indicati anche i fattori di natura sociale e connessi alla salute. In modo specifico è segnalata l’importanza delle malattie croniche, compreso il diabete. Le spese sanitarie costituiscono un notevole peso per le finanze pubbliche e sono destinate ad aumentare. Particolare enfasi il piano la riserva alla riorganizzazione delle reti ospedaliere.
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La rete lombarda fa parte di un progetto internazionale a cui hanno partecipato numerose strutture sanitarie di diverse regioni, italiane e straniere, contribuendo ad uno scambio di esperienze che ha permesso di migliorare la qualità dei servizi. Per il 2011 sono previste la realizzazione di nuove reti sanitarie che presuppongono percorsi di telesorveglianza domiciliare a diverse intensità di cura per pazienti cronici e percorsi di ospedalizzazione domiciliare per determinate tipologie di pazienti. Per quanto riguarda l’ICT, essa è giudicata lo strumento fondamentale per erogare assistenza sempre più personalizzata e servizi integrati in rete. Ciò è coerente con le tendenze della sanità nel futuro (Arduini, 2010, p. 96 e segg.). Per quanto attiene la Lombardia, il Piano socio sanitario triennale prende le mosse da una situazione caratterizzata da:
‐ mortalità infantile per la Lombardia (al di sotto della media nazionale) del 3,7 per mille nati vivi; ‐ i dati sulla mortalità che continuano a diminuire in linea con la situazione nazionale e dati relativi
all’aspettativa di vita alla nascita in linea con quelli nazionali; ‐ fattori di rischio quali la % della popolazione sovrappeso o obesa che è inferiore a quella nazionale ,
la % dei fumatori è in linea con il dato medio nazionale, mentre il consumo di alcool a rischio è superiore al dato medio nazionale;
‐ gli ultra 65enni sono circa il 20% della popolazione; ‐ in Lombardia si effettuano 2 milioni di ricoveri e si erogano 150 milioni di prestazioni ambulatoriali
e più del 10% di prestazioni vengono erogate a cittadini di altre Regioni. Il sistema informativo lombardo si basa sul consolidamento e sullo sviluppo della Carta Regionale dei Servizi e del Sistema Informativo Socio Sanitario (CRS-SISS). I cinque obiettivi strategici perseguiti dalla Lombardia sono:
1. sviluppare l’e-health4; 2. aumentare la formazione degli operatori sanitari; 3. sviluppare l’utilizzo di strumenti di telemedicina; 4. diffondere il progetto CRS-SISS; 5. allargare il coordinamento e la cooperazione dei sistemi informati aziendali.
IL SISS costituisce la rete di cooperazione tra tutti i sistemi informativi aziendali che consente forme di collaborazione fra gli operatori, tra i MMG, farmacisti e i medici ospedalieri e gli specialisti e promuove un efficiente controllo della spesa. Inoltre, lo sviluppo del Piano socio sanitario regionale prevede per la fine del triennio il potenziamento del sistema dei cruscotti direzionali basati sul data warehouse direzionale. Il Piano sociosanitario regionale si propone i seguenti obiettivi:
a) la realizzazione del fascicolo sanitario elettronico; b) la creazione di un maggior numero di documenti in formato elettronico (dematerializzazione); c) lo scambio di informazioni e di dati in formato elettronico tra le regioni; d) la rete regionale di prenotazione; e) il pagamento di ticket tramite SISS.
Il Piano strategico aziendale è concepito nell’ambito di quello regionale e considera il contesto esterno, attraverso le tecniche di “stakeholders analysis” e l’analisi di “sensitività”. Inoltre, esamina il contesto interno che è composto dai punti di forza e di debolezza in relazione alle risorse: tecnologiche, umane, manageriali e all’immagine aziendale. Gli strumenti impiegati per analizzare il contesto interno sono: il questionario e la check list. Dopo aver analizzato il contesto interno ed esterno viene definita la “mission” e la “vision”. All’interno del Piano strategico è contenuto il Piano di organizzazione aziendale che descrive:
4 Secondo uno studio di Confindustria, l’ICT (ricetta digitale, fascicolo sanitario elettronico, certificazione online, ecc) comporterebbe un risparmio di 7,5 miliari di euro. Cfr. IlSole‐24ore Sanità, 1‐7/2/2011.
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1-l’azienda e i suoi valori; 2- gli organi e le funzioni aziendali; 3-le strutture aziendali e le relative attività. In generale, la funzione edp/organizzazione è collocata in staff al Direttore Generale: ciò testimonia il ruolo strategico svolto dal CIO. Nel passato la situazione era variegata: la funzione edp/organizzazione a volte dipendeva dal vertice aziendale, in altre situazioni dipendeva o dalla Direzione amministrativa o, ma raramente, dalla Direzione Sanitaria. La Regione Lombardia negli anni scorsi ha effettuato un notevole sforzo definendo il progetto CRS-SISS che rappresenta il piano strategico regionale nel campo dell’ICT. La figura 1.3 seguente descrive il progetto CRS-SISS in modo schematico evidenziando l’obiettivo strategico collegato allo stakeholder di riferimento ed inoltre, evidenzia i vincoli, interni ed esterni, che condizionano la realizzazione del CRS-SISS. Figura 1.3 Inquadramento strategico programma CRS-SISS (Antonio Barone) Destinatari Cittadini Operatori socio
sanitari DG sanità RL DG Famiglia RL
Operatori amministrativi
Obiettivo strategico SISS
Riduzione distanza fra cittadini e Aziende Sanitarie
Continuità e qualità delle cure
Pianificazione e governo delle a spesa sociosan
Efficienza e semplificazione dei processi interni
Livelli di servizio Presupposti
Adeguamento Sistemi Informativi aderenti ESTERNI privacy, legge finanziaria, ecc.
Vincoli
INTERNI Integrazione SI, utilizzo standard, regole di processo … Processi di accoglienza
Fascicolo sanitario elettronico
Sistema direzionale Data warehouse
dematerializzazione
Consultazione fascicolo per il cittadino
Gestione studi medici
NAR – anagrafiche ed esenzioni
Semplificazione attività sportello
Gestione sostituti Gestione CRS Integrazione anagrafe aziendale con NAR
Servizi
Aggiornamento codifiche
Tale progetto è tuttora in corso di valutazione; coinvolge non solo tutte le aziende sanitarie pubbliche e, in parte, anche quelle private, ma anche i principali attori della sanità regionale: dai medici di famiglia agli operatori socio-sanitari.
Coerentemente con il piano nazionale, il piano regionale lombardo punta, tra l’altro, su una sempre maggiore integrazione tra l’ospedale e le strutture assistenziali del territorio, alla luce delle numerose esperienze e sperimentazioni effettuate negli ultimi anni.
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1. 4 Se fino a pochi anni orsono la % delle spese per l’informatica nella sanità era tra le più basse rispetto a molti altri comparti economici italiani, è prevedibile (o meglio auspicabile) che nel futuro tale spesa subirà una forte accelerazione compatibilmente con lo stato di salute delle finanze nazionali. Le previsioni concordano nel ritenere che le spese sanitarie subiranno un incremento in conseguenza dell’innovazione tecnologica relativa all’attività diagnostica e terapeutica e all’ICT. Si avranno importanti investimenti nello sviluppo della soluzione WEB 2.0, dell’evoluzione delle cartelle cliniche elettroniche e della diffusione della telemedicina (telesoccorso, teleassistenza, teleconsulto, ecc.). Alla luce delle tendenze in atto, le strutture informatiche delle aziende sanitarie saranno in grado di sfruttare le opportunità che la tecnologia offre? Ed inoltre, le aziende sanitarie italiane saranno in grado , dal punto di vista organizzativo/informatico, di competere con quelle degli altri paesi europei? Prima di rispondere a questi quesiti domandiamoci: oggi, a che punto siamo? La ricerca 2010 dell’Osservatorio ICT in sanità del Politecnico di Milano5 ha analizzato gli investimenti medi nei principali ambiti negli ultimi tre anni e nei prossimi tre, da cui risulta che:
‐ la cartella clinica elettronica e il fascicolo sanitario elettronico, la “clinical governance”, la gestione del rischio clinico, la gestione informatizzata dei farmaci, la sicurezza dei dati e delle informazioni costituiscono le applicazioni prioritarie per le aziende sanitarie. Mentre i servizi digitali al cittadino e la continuità assistenziale mostrano trend di sviluppo inferiori;
‐ le esigenze che trainano gli investimenti in ICT sono nell’ordine: 1) la qualità dei processi, 2) la sicurezza, 3) la soddisfazione del cittadino;
‐ i principali attori che spingono al cambiamento sono: la direzione sanitaria, la direzione generale e la Regione;
‐ i fattori che hanno limitato l’efficacia degli investimenti sono nell’ordine: 1) difficoltà nel cambiamento organizzativo, 2) budget inadeguati, 3) gestione difficoltosa dei progetti di innovazione.
Partendo da queste considerazioni è stata progettata una ricerca per misurare lo “stato dell’arte” delle aziende ospedaliere pubbliche operanti nell’area più sviluppata del Paese e, quindi, più avanzata in termini organizzativi/informatici. PARTE SECONDA6 2.1 Qui di seguito vengono presentati i risultati di una ricerca svolta nel 2010 in aziende ospedaliere del Nord Italia mediante questionari di autovalutazione sullo sviluppo dei sistemi di ICT compilati da Direttori Sanitari aziendali e Dirigenti settori informatici (CIO). Le motivazioni della ricerca riguardano sia l’importanza dello sviluppo dei sistemi di ICT per un sistema sanitario più moderno e di migliore qualità, sia la necessità di comprendere il ruolo e le responsabilità della dirigenza tecnica e sanitaria. Si sono considerati come particolarmente significativi i seguenti aspetti:
‐ con la crescita dell’ICT si ritiene vi sia una crescita della qualità dei servizi sanitari;
5 AAVV – ICT in sanità: l’innovazione è in rete – rapporto 2010 Osservatorio ICT in sanità – Politecnico di Milano 6 Alla stesura di questa seconda parte ha partecipato anche Gilberto Bragonzi che ha svolto la funzione di coordinamento degli aspetti tecnici dell’indagine “sul campo”.
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‐ la realizzazione su tutto il sistema sanitario dell’ICT porta ad una maggiore sostenibilità dei servizi di assistenza e cura;
‐ si ritiene che debba crescere la responsabilizzazione diretta del management strategico nello sviluppo di sistemi IT in sanità;
‐ si evidenzia una partecipazione sempre più attiva dei direttori tecnici alle scelte strategiche; ‐ deve crescere anche il diretto coinvolgimento dei professionisti e operatori sociosanitari, con la
necessità di un supporto dei responsabili organizzativi, in primis a livello di Direzione sanitaria; ‐ viene sempre più richiesto che i servizi di assistenza abbiano un maggiore orientamento al cittadino,
e le funzionalità ICT possono facilitare l’empowerment e la realizzazione di modelli di e-health; ‐ l’ICT deve svilupparsi in un contesto di ridefinizione dei ruoli dei servizi, con crescita della
rilevanza dei servi territoriali e soprattutto della loro interrelazione con le funzioni specialistiche e ospedaliere.
La valutazione dello stato di realizzazione di un adeguato sistema informativo sanitario e delle sue potenzialità di sviluppo nel medio periodo, deve tenere conto, peraltro, della sempre più ampia complessità esistente, che coinvolge aspetti infrastrutturali. Problemi gestionali, governo di processi articolati e interdipendenti, controllo direzionale e strategico. Le modalità di realizzazione e svolgimento della ricerca hanno perseguito, quindi, diversi obiettivi:
a) sperimentare quanto il modello dell’autovalutazione, sviluppata da parte di figure chiave nella direzione tecnica e nella direzione dei servizi sanitari, possa essere effettivamente uno strumento utile a fornire elementi di orientamento per le scelte strategiche nel settore;
b) acquisire informazioni sulla situazione delle principali aree di applicazione dell’ICT (come livello dello sviluppo attuale e delle prospettive di crescita nel medio periodo), in alcune aziende sanitarie nelle regioni del Nord Italia;
c) fornire le premesse per un “survey” fra diverse aziende, come confronto costante sulla potenzialità di crescita di modelli concreti di e-health.
Nella ricerca è stato, quindi, utilizzato come strumento di indagine un questionario di autovalutazione, con l’intento di rilevare la conoscenza soggettiva del sistema da parte dei dirigenti con maggiori responsabilità nella implementazione dell’ICT nei servizi delle aziende sanitarie. La soggettività della percezione da parte dei dirigenti, infatti, risulta essere un fattore determinante nello sviluppo dei processi di innovazione. Si è orientata l’indagine sull’area del N|ord Italia, in considerazione della relativa omogeneità della situazione di questo territorio, che viene valutato in modo aggregato anche dalle statistiche del Ministero della Sanità. Le Regioni incluse sono: Lombardia, Piemonte, Liguria, Veneto, Emilia Romagna e Friuli Venezia Giulia (vedi tabella 2.1). In totale il campione ha ricompreso 17 aziende.
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Tabella 2.1
Regione Aziende
Piemonte 2 Liguria 2 Lombardia 7 Veneto 2 Friuli Venezia Giulia 1 Emilia Romagna 2
Si è individuato un gruppo di aziende sanitarie locali con caratteristiche istituzionali diverse. Ciò ha consentito di esaminare un campione articolato e differenziato, coerente con la situazione complessiva esistente, anche se non permetta confronti omogenei fra le varie strutture. Le aziende sanitarie locali, a competenza complessiva, con anche la diretta gestione di ospedali, sono otto; sette sono le aziende ospedaliere pubbliche; un IRCCS pubblico, ospedale polispecialistico con presenza universitaria; una struttura privata ospedaliera, accreditata, di medie dimensioni. Nella ricerca, poiché ci si basa sull’autovalutazione, si sono individuati degli interlocutori che avessero responsabilità strategica rispetto al sistema ICT, con possibilità quindi di conoscerne i vari aspetti, le caratteristiche e le potenzialità di evoluzione, anche come investimenti programmati nel medio periodo. Essi sono:
la Direzione Sanitaria aziendale (DS);
la Direzione tecnica dell’ICT (CIO);
la Direzione Generale – strategica aziendale. I primi due interlocutori sono stati coinvolti direttamente nella compilazione dei questionari, il terzo responsabilizzato nella valutazione finale dei risultati, come feed-back delle indagini svolte come contributo alla definizione delle criticità esistenti e delle potenzialità di sviluppo dell’ICT nella propria azienda. Si è cercata una visione complessiva e questa scelta ha richiesto l’individuazione di molti settori o “item” di analisi e, quindi, il campo di indagine è risultato complesso. Lo si è articolato in diverse aree tematiche, alcune con evidente carattere strutturale, ma la maggior parte direttamente correlate ai problemi gestionali e alle attività specifiche dei diversi servizi operativi nell’assistenza. Sono state individuate dieci aree tematiche (vedi tabella 2.2), in alcuni casi (per i gestionali sanitari, per i gestionali territoriali e per le procedure finalizzate ai rapporti con i cittadini) suddivise a loro volta in sottoaree. Tabella 2.2 Aree tematiche Area 1 – Sistema amministrativo Area 2 – Rete dati Area 3 – Sicurezza informatica Area 4 – Unitarietà delle informazioni Area 5 – Procedure sanitarie informatizzate Area 6 – Servizi e informazioni ai cittadini Area 7 – Gestione dei percorsi Area 8 – Telemedicina Area 9 – E-health, servizi prevenzione e assistenza territoriale Area 10 - Sistema direzionale
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L’area 1, è relativa al settore gestionale dell’area amministrativa, che è quello più strutturato e consolidato, avendo una tradizione di informatizzazione di almeno un ventennio e che ha potuto usufruire di modelli aziendali privati oltre che della oggettiva maggiore standardizzazione delle proprie procedure. Le aree 2, 3 e 4 sono relative al complesso infrastrutturale, che garantisce l’impiantistica per i sistemi operativi, gestionali e di governo, sicuramente alla base di ogni funzionalità e soprattutto delle possibilità di integrazione degli apparati e delle procedure e di condivisione delle informazioni e quindi della interrelazione dei processi. L’area 5 costituisce il cuore del sistema di gestione dei servizi sanitari e ospedalieri, e risulta particolarmente articolata e differenziata al fine di cogliere il variegato sviluppo della informatizzazione in un contesto spesso poco proceduralizzato e che comunque si sviluppa sia nella specifiche attività sia nelle relazioni sempre più ampie, fra settori e sottoinsiemi. Le arre 6, 7 e 8 investono ancor di più il sistema delle relazioni: con i cittadini, con altri servizi, con altri operatori. In queste aree più che alle specifiche procedure si pone l’attenzione sulle connessioni, sulle interdipendenze, in una logica di informazione capace di muoversi fra le diverse componenti, IS tratta in gran parte di situazioni in sviluppo e di tendenza, verso un utilizzo dell’ICT, come strumento di integrazione, ad alto valore aggiunto. L’area 9 ha inteso valutare le attività più legate ai servizi territoriali, la prevenzione, con gli screening e l’attività dei servizi di igiene, i consultori, in particolare per l’infanzia e la donna, le funzioni sociosanitarie, a favore della popolazione anziana e dei disabili, e soprattutto le interrelazioni che la strutture distrettuali devono garantire per l’assistenza a domicilio o comunque nel contesto di vita dei cittadini. L’area 10 individua alcune attività tipiche dell’area direzionale, sdia come controllo e supervisione, sia come funzioni di staff; un settore spesso ben presidiato, ma che comunque dipende in modo significativo dalla funzionalità complessiva dei sistemi informativi gestionali da cui trae le proprie informazioni. Per ogni area vi sono diversi settori o “item” indagati per un totale di 186, che in sintesi si descrivono nella tabella 2.3. Tabella 2.3 Item indagati
Settore Area Item
Infrastrutture Aree 2, 3 e 4 35 Amministrazione direzionale Aree 1 e 10 16 Diagnosi e cura Area 5 70 Percorso e territorio Aree 7, 8 e 9 48 Cittadini Area 6 17
Ogni item è analizzato omogeneamente con sette domande che sono finalizzate a valutare le diverse situazioni di presenza e sviluppo delle attività o procedure di ICT nell’ambito dell’azienda: 1° domanda Q1 – diffusione dell’informazione di una certa attività, dalla assenza totale alla situazione sperimentale, da sviluppi avviati solo in parte a servizi coinvolti fino alla completezza. 2° domanda Q2 – soluzione tecnica in atto, da manuale a progettuale, dal prototipo fino alla completa operatività informatizzata dell’attività o procedura. 3° domanda Q3 – sviluppo dell’integrazione, come collegamento della procedura in esame alle altre procedure operative nell’area o in diverse aree – dal livello di totale autonomia, fino all’integrazione totale con tutti i procedurali che hanno dati in comune o che comunque interagiscono fra loro. 4° domanda Q4 – grado di soddisfazione valutato dal rispondente, anche in relazione alle conoscenze più o meno approfondite, delle considerazioni degli utenti.
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5° domanda Q5 – grado di maturità, inteso come valutazione del raggiungimento, da parte della soluzione esistente, di un’adeguata corrispondenza alle esigenze di operatività informatica della procedura o ser invece richieda ulteriori miglioramenti e integrazioni o se debba essere totalmente progettata e implementata. 6° domanda Q6 – piano di investimenti o di sviluppo (es.: formazione del personale), livello di impegni previsti, per il breve o medio periodo, per quella procedura. 7° domanda Q7 – grado di disponibilità degli utenti finali a sviluppare applicazioni ICT, dal livello negativo della resistenza o diffidenza, all’apertura o addirittura sollecitazione a informatizzare le proprie attività. Per ognuna delle sette domande sono previste cinque risposte strutturate di tipo qualitativo, (con indicazione da parte del rispondente a, b, c, d, e), le prime quattro ordinate secondo un criterio di favore/positività crescente, mentre l’ultima che prevede la risposta “non so”. Sono stati assegnati dei punteggi alle risposte di tipo qualitativo, e in particolare alle domande Q1, Q2, Q3 e Q6, che si riferiscono a situazioni che si considerano oggettive, sono state attribuiti valori numerici, mentre per le domande Q4, Q5 e Q7, che descrivono valutazioni soggettive su atteggiamenti più o meno favorevoli, sono stati assegnati valori in percentuale, in quanto sono considerati some aspetti condizionanti gli aspetti quantitativi, aumentandone o limitandone l’effetto sull’organizzazione o sull’attività. Al fine di avere una sintesi delle risposte di valutazione è stata determinata una relazione fra le domande, con la finalità di dare un valore unitario al funzionamento concreto delle procedure, che abbiamo definito “produttività”, e un altro valore unitario alla potenzialità di crescita e sviluppo prevedibile, che abbiamo chiamato “innovatività”7. Sono stati posti in relazione i due nuovi parametri, attribuendo alla produttività il valore di x e all’innovatività il valore di y. Si è costruito, quindi, un sistema a quadranti (sul modello Quadrante magico di Gartner per soluzioni BI), finalizzato alla rilevazione di un posizionamento rispetto ai fattori presi in considerazione. I quadranti sono: 1° quadrante: produttività bassa/innovatività bassa, definito come bassa informatizzazione, sia nell’esistente livello sia nello sviluppo potenziale; 2° quadrante: produttività alt/ innovatività bassa, definito come situazione operativa, positiva nell’esistente ma critica nello sviluppo potenziale; 3° quadrante: produttività alta/innovatività alta, definito come situazione innovativa, di alto livello sia nell’esistente sia nello sviluppo potenziale; 4° quadrante: produttività bassa/innovatività alta, definito come situazione sperimentale, carente nell’esistente ma molto orientata allo sviluppo. Viene, peraltro, evidenziato come le caratteristiche di innovatività di adattino di più a situazioni in cui vi sia esigenza di costruire ex novo le diverse applicazioni, piuttosto che a quelle che sono già mature. Pertanto la relazione fra produttività e l’innovatività non è lineare ma si dovrebbe ricercare alta innovatività fino a quando è bassa la produttività, per poi garantire un andamento più costante.
7 La produttività viene ricavata dal rapporto fra i seguenti elementi indagati dai quesiti: Q1 (diffusione), Q2 (soluzione tecnica), Q4 (grado % soddisfazione) e Q7 (grado % disponibilità utenti) – con la formula [(Q1+Q2)*Q4]*Q7, considerando che il grado di diffusione di procedure si somma al loro livello tecnico, e viene consolidato dalla soddisfazione dell’utenza e valorizzato dalla disponibilità al loro utilizzo. L’innovatività viene ricavata dal rapporto fra i seguenti elementi indagati: Q3 (integrazione), Q4 (grado % soddisfazione), Q5 (grado % maturità soluzione), Q6 /investimenti), Q7 (grado % disponibilità utenti) – con la formula [(Q3*Q4)+(Q5*Q6)]*Q7, considerando che le procedure hanno prospettiva di sviluppo in quanto integrate e soddisfacenti, se sono previsti investimenti che sono innovativi quanto più futuribile è il prodotto, sempre condizionate dalla disponibilità degli utenti al loro utilizzo.
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Si sono quindi ipotizzate due curve, relative ai possibili atteggiamenti aziendali rispetto allo sviluppo dell’ICT, secondo un modello simile a quello delle “curve di dimenticanza” (cioè al crescere della x tende a
diminuire il valore della y, secondo una funzione di tipo esponenziale crescente (y y0 ex) ):
la prima curva caratterizza un atteggiamento innovativo: si ha una fase inziale di forte innovazione mantenuta a livello elevato (con investimenti e sensibilizzazioni del personale) anche dopo avere raggiunto un buon livello di operatività;
la seconda curva definisce un atteggiamento operativo, cioè tende a limitare l’innovazione alla fase iniziale e mantiene solo marginali investimenti dopo che si è raggiunto il livello di funzionalità desiderato;
tra le curve si delimita una fascia che si considera di “comportamento equilibrato”. Figura 2.1
2.2 I dati raccolti dalle diverse aziende hanno consentito di definire il posizionamento sul quadrante, con la possibilità di effettuare confronti tra le diverse realtà. La prima analisi è stata effettuata valutando il posizionamento ottenuto dal dato sintetico finale di ogni direttore che ha svolto l’autovalutazione, quindi sia dei dirigenti tecnici che dei direttori sanitari.
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Figura 2.2
La collocazione dei pareri dei dirigenti si caratterizza per tre gruppi distinti:
1 gruppo: la maggior parte dei pareri sta nel quadrante di bassa formazione e fuori dall’area del comportamento equilibrato;
2 gruppo: un discreto gruppo ha raggiunto un livello medio di produttività, che le pone a cavallo fra quadrante 1 e 2, con l’evidenza di una capacità di innovazione ancora limitata;
3 gruppo: una sola azienda si pone ne quadrante 3 poiché entrambi i dirigenti valutano in modo complessivamente positivo sia la sua capacità operativa sia la sua potenzialità di innovazione.
Si pone in evidenza una situazione diffusa di un ancora scarso utilizzo dell’ICT, con modalità a volte sufficienti a realizzare una media operatività, ma quasi sempre con una limitata tendenza all’innovazione.
Se si valutano in modo separato le autovalutazioni dei dirigenti tecnici da quelle dei direttori sanitari, come indicato nei quadranti successivi (quadranti 2 e 3 ), si evidenzia come siano molto simili i loro posizionamenti, con considerazioni complessivamente analoghe, anche se sono il risultato di una sintesi di diverse valutazioni nelle specifiche aree di indagine.
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Figura 2.3
Per valutare il posizionamento per area si rappresenta il dato totale di sintesi per ciascuna categoria di dirigenti (CIO e DS) – quadrante 4 -.
Figura 2.4
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Si può notare come si rilevino tre grandi aggregati, che possono evidenziare quali siano le aree di informatizzazione più critiche.
1. Il primo aggregato è composto da due aree, quella relativa ai percorsi clinico assistenziali e quella della telemedicina, che si pongono decisamente nel settore della bassa informatizzazione. Pare evidente che questi settori siano i meno evoluti, caratterizzati da poche esperienze, spesso sperimentali e di scarsa funzionalità concreta, ma anche da poche sperimentazioni, con bassa capacità dei sistemi a innovare (non solo per carenza di investimenti ma anche in relazione alla complessità organizzativa che deve essere affrontata);
2. Il secondo aggregato è dato dalle aree dell’ICT per i servizi territoriali e delle procedure informatiche per migliorare i servizi ai cittadini. La funzionalità è sotto la media, e ancor più l’innovazione è limitata. Sono spesso considerate funzionalità marginali, con procedure instabili, poco presidiate e spesso parziali;
3. Il terzo aggregato, il più ampio, comprende sia le aree infrastrutturali, sia attività operative, sia amministrative che sanitarie, oltre all’utilizzo direzionale dell’ICT, ed evidenzia un livello discreto di produttività, cioè di concreto funzionamento, ma dimostra un’innovatività ancora debole, che colloca queste aree ai limiti della curva di atteggiamento produttivo, ma lontana da politiche di sviluppo avanzate.
2.3 Dopo questa prima visione macro della collocazione, si è proseguita l’analisi per capire quali fossero le aree più sviluppate e quali invece i settori meno operativi.
Il primo elemento critico sono certamente le infrastrutture e, rispetto ad esse, sono stati esaminati i seguenti aspetti:
‐ Reti di scambio dati;
‐ Sicurezza dei sistemi e delle informazioni;
‐ Controllo degli accessi ai sistemi da parte degli operatori sanitari;
‐ Tutela della privacy;
‐ Completezza e certezza anagrafiche;
‐ Standardizzazione delle informazioni e dei segnali;
‐ Leggibilità digitale della semantica.
La situazione rilevata risulta mediamente positiva, con:
‐ Buon livello delle reti;
‐ Generalizzata attenzione alla sicurezza;
‐ Discreto controllo degli accessi;
‐ Attenzione alle regole della privacy;
‐ Buon sviluppo dell’unificazione anagrafica;
‐ Avvio degli standard.
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Con qualche aspetto ancora negativo, come, la carenza ancora di reti diffuse sul territorio, la limitata diffusione di soluzioni “mobile”, la scarsa sensibilità verso i linguaggi non codificati e il mancato avvio di esperienze significative di interpretazione semantica.
2.3.1 Sono stati esaminati in modo sintetico i vari aspetti del settore amministrativo tradizionale (contabilità, gestione del personale, acquisti, magazzini, settore legale), ma anche la funzionalità dei servizi tecnici.
E’ inoltre stata esaminata l’area direzione sia nelle sue componenti di programmazione e controllo di gestione, ma anche per le funzioni che si sono ormai consolidate negli staff direzionali, in particolare: formazione, risk management e sicurezza, health technology assessment.
La situazione rilevata evidenzia la presenza di aspetti critici, ancorché questa area sia quella più consolidata e sia relativa ad attività ben proceduralizzate.
Le autovalutazioni indicano una discreta funzionalità per la parte amministrativa, ma con scarsa capacità di innovarsi, con la tendenza ad avere delle procedure datate, non sempre completamente integrate e soprattutto poco flessibili nell’integrarsi con le funzionalità dell’area sanitaria. I limiti più evidenti si riscontrano nella gestione delle strutture tecniche, con mancanza spesso di gestione dei cespiti e con utilizzo di procedure nella progettazione edilizia e nella manutenzione tecnico impiantistica quasi sempre non integrate con le altre funzioni amministrative.
Per quanto concerne il controllo di gestione si ha una valutazione di una discreta operatività (anche se sovente vi sono carenze nella disponibilità di data repository ben strutturati) ma con propensione al mero controllo dei dati, correlati all’assolvimento dei debiti informativi formali verso regioni e Stato, con scarso sviluppo di reporting gestionale diffuso e di business intelligence o di uso della potenzialità ICT nella programmazione aziendale.
A macchie di leopardo la realizzazione di procedure informatizzate negli staff, con realizzazioni spesso sviluppate all’esterno da piccole software house, quasi sempre poco integrate (ad esempio fra procedure di gestione del personale e settore della formazione continua). Molto limitato lo sviluppo ICT nel risk management e nelle attività di safety, soprattutto per la scarsità di integrazione con i processi gestionali, sia amministrativi che sanitari. Anche per l’area di ingegneria sono limitate le realizzazioni e quelle operative sono più legate alla pura gestione del parco tecnologico ma non danno supporto per lo health technology assessment.
2.3.2 Per quanto riguarda le procedure nei servizi diagnostici e clinici, sono stati esaminati i diversi aspetti in specifiche sottoaree: a) attivazione e operatività dell’intranet; b) gestione dei servizi per l’emergenza; c) diagnostiche di laboratorio; d) diagnostiche per immagini e trasmissione immagini PACS; e) digitalizzazione della cartella clinica, di quelle ambulatoriali e della cartella infermieristica; f)gestione attività servizi sanitari e strutture di ricovero; g) order entry per le varie attività dei reparti ospedalieri.
La situazione rilevata mostra una ormai ampia diffusione dell’intranet (anche con carenza nella realizzazione di utility per gli operatori), un discreto sviluppo nel settore diagnostico (buon livello nei laboratori e buona informatizzazione nelle radiologie) ma ancora critica per la gestione delle immagini (a macchia di leopardo lo sviluppo dei PACS, spesso carenti come diffusione nei reparti e servizi e soprattutto all’esterno, verso il territorio o con altre strutture ospedaliere).
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Scarso l’uso dell’ICT per gestire le attività operative8.
E’ di sicuro interessante lo stato di avanzamento della digitalizzazione della cartella clinica, per cui sono stati esaminati i seguenti aspetti: accettazione e gestione letti; dati assistenziali del paziente; anamnesi; diario clinico; grafici bio-parametri; registrazione diagnostica; gestione terapia farmacologica; rapporto di dimissioni; uso di sistemi “mobile”.
La situazione rilevata è in gran parte in corso di lenta evoluzione con iniziali esperienze di cartella ma ancora molto settoriali: buona la gestione SDO9 e dell’utilizzo dei letti di degenza, scarso l’uso di procedure ICT per l’assistenza e per le cure infermieristiche, discreta la diffusione di registrazioni diagnostiche, con interfacciamento diretto alle procedure specifiche, prime esperienze, ancora sporadiche, per la gestione della terapia farmacologica, abbastanza diffusa informatizzazione della lettera di dimissioni, anche se poco standardizzata e poco interrelata con gli altri dati, ancora sperimentale. Scarso, come già rilevato nelle infrastrutture, la disponibilità di strumenti “mobile” e quindi l’uso da parte degli operatori.
Si è cercato di evidenziare quanto la valutazione dei dirigenti riveli una presenza e uno sviluppo di sistemi informatizzati per distribuire l’informazione tra i vari settori, sia all’interno dell’ospedale che verso il territorio, per gestire percorsi di assistenza.
Sono stati esaminati i seguenti aspetti: informazione di linee guida cliniche e assistenziali; procedure di integrazione delle informazioni per gestire percorsi interni, in particolare il percorso chirurgico-operatorio; procedure per controllare percorsi integrati10 fra ospedale e territorio soprattutto per patologie corniche (pazienti cono scompenso cardiaco, oncologi, broncopneumopatici, dializzati, in terapia anticoagulante orale, anziani fragili pluripatologici). E’ stato anche considerato quale sia il livello di sviluppo di procedure di telemedicina (in specifico per telecardiologia, teleradiologia, teleconsulto).
Si è inoltre esaminato quale sia il livello di collegamento con i medici di medicina generale e l’interscambio informativo strutturato fra ospedali, distretti di medicina territoriale (primary care).
La situazione rilevata risulta molto critica, in molti casi con vistose carenze non solo di progettualità ma anche di attenzione alle possibilità date dall’ICT per affrontare questi problemi i integrazione fra le varie fasi di assistenza.
La relazione con i MMG cresce laddove vi sono progetti regionali fortemente orientati a realizzare collegamenti con specifici finanziamenti e un controllo attento degli sviluppi (spesso con monitoraggio dei risultati con premi/sanzioni verso i Direttori Generali), ma stenta a dare dei risultati concreti di funzionalità e
8 Per attività gestionale di strutture complesse si è inteso indiare la diffusione di una o più procedure, nell’ambito di una specifica specialità, che gestiscano in modo informatizzato sia gli aspetti amministrativi compresi quelli di logistica, sia quelli clinico assistenziali (in particolare i vari aspetti della cartella clinica), sia le relazioni con le altre strutture di riferimento (in particolare con attività di order entry), sia la gestione del personale del reparto (come turnistica e presenza), sia la gestione di attrezzature complesse (con un loro interfacciamento più o meno completo), sia la gestione dei flussi interni di lavoro (come percorso dei pazienti per varie procedure problematiche assistenziali). 9 SDO – Scheda di dimissione ospedaliera – modulo fondamentale e obbligatorio per le registrazioni amministrative e per la raccolta del minimum data set informativo necessario per rilevare il DRGs tramite procedura informatizzata Grouper. 10 Caratteristiche richieste ai percorsi integrati: un’anagrafe specifica della popolazione interessata, quale sottoinsieme dell’anagrafe generale; una definizione dei percorsi di cura e assistenza, condivisa su base EBM; la specifica delle prestazioni necessarie, in particolare quelle garantite dai LEA; l’individuazione dei servizi e professionisti coinvolti nelle diverse fasi e per le diverse prestazioni un consolidamento della rete di collegamento, delle tecnologie e delle procedure di relazione informativa; la disponibilità di sistemi integrati di accesso alle informazioni, sia per gli operatori professionali che per gli utenti (intesi anche come caregivers).
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non sembra in grado di stimolare una più complessa attenzione alla gestione di percorsi di assistenza. Ci si limita di fatto a realizzare alcune procedure informatizzate di trasmissione di dati o referti11.
L’area dei servizi territoriali è ancora una cenerentola nelle considerazioni dei temi di informatizzazione, ma non si può dimenticare che la distribuzione dei finanziamenti nei macrolivelli dei LEA12 l’area territorio riceve il 52% delle risorse e l’area igiene e prevenzione il 4%, mentre l’ospedaliera è quotata al 44%. La spesa informatica è invece prevalentemente orientata ai servizi ospedalieri. Va quindi considerato quanto un più attento sviluppo ICT possa fornire benefici significativi nel rendere efficiente e performante il sistema.
Nella ricerca sono stati esaminati i seguenti aspetti: epidemiologia e registri di patologia; attività di prevenzione, comprese vaccinazioni e screening; igiene e controlli ambientali; servizi veterinari e di controllo alimenti di origine animale consultori per la donna e l’infanzia; servizi di igiene mentale e per le dipendenze,; ambulatori territoriali; farmaceutica territoriale; servizi socio assistenziali per la popolazione fragile e le cronicità.
La situazione rilevata mostra che:
‐ si raccolgono i dati epidemiologici con continuità, ma non sempre con completezza e per un uso più ampio di quello puramente statistico;
‐ vi è diffusamente una buona gestione informatizzata degli screening e una discreta informatizzazione per i servizi d’igiene;
‐ è scarsa la gestione dei consultori e anche dei percorsi gravidanza;
‐ è discreta l’informatizzazione per i servizi psichiatrici, ma con bassa integrazione;
‐ sono presenti ma poco integrate anche le procedure negli ambulatori specialistici territoriali.
Ma la carenza più vistosa è relativa alla quasi completa assenza di procedure informatizzate per i servizi sociosanitari, fiano al quasi nulla per il sociale – fra incertezze di competenza e scarsa sensibilità.
In questa area il semaforo è rosso, con l’evidenza di limiti nella cultura e nella carente percezione di una “mission” chiara di efficienza e funzionalità in queste aree di servizio.
La ricerca ha anche cercato di capire se vi siano funzionalità e sviluppi nel cercare di usare l’ICT per i servizi al cittadino.
E sono stati esaminati i seguenti ambiti: siti e portali internet anche per la loro interattività; informatizzazione dei CUP (centri di prenotazione unificati); uso di modalità CRM13; possibilità di referti online o con strumenti innovativi; anagrafiche territoriali condivise.
La situazione, dalle autovalutazioni dei dirigenti, evidenzia che:
Ancora è scarsa nel settore una reale cultura del cittadino come riferimento principale, in cui la centralità affermata a parole sia effettivamente perseguita con funzionalità efficaci.
11 Con forti criticità come evidenzia la recente esperienza di trasmissione on line di certificati di malattia, che è risultata funzionale solo in poche realtà regionali. 12 Livelli Essenziali di Assistenza. 13 Customer Relationship Management. Queste procedure utilizzano i dati informativi generati dai gestionali per migliorare il rapporto con la clientela.
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L’utilizzo di internet sta crescendo anche per i servizi interattivi, ma in modo molto parcellizzato e senza generalizzazioni delle esperienze.
Vi è una buona funzionalità per i centri CUP, ma sono poco iteraziendali.
La gestione dei referti online è ancora molto sperimentale.
Si stanno consolidando le anagrafiche ma non sempre sono effettivamente un riferimento unitario online per le procedure attive.
Per valutare quanto vi sia sviluppo dell’ICT per questa finalità di raccolta unitaria delle informazioni del cittadino, sono stati esaminati: i collegamenti con reti territoriali diffuse; i collegamenti con MMG (e con il loro sistemi informativi); la disponibilità di “data repository” territoriali unitari o ben integrati con quelli ospedalieri; l’accessibilità da parte del cittadino ai propri dati sanitari; l’invio dei referti o di altra documentazione online al paziente, la realizzazione e l’uso di “patient summary”.
E’ stata evidenziata una notevole arretratezza: la rete territoriale diffusa viene ancora concepita come un problema esterno (di competenza di altri enti locali) e forte resta il “digital divide”; sta crescendo il collegamento don MMG, soprattutto nelle regioni che hanno fatto investimenti reali (come la Lombardia e l’Emilia Romagna), ma ancora a macchia di leopardo e cono notevoli limiti di performance; manca chiarezza sulle caratteristiche che devono garantire i data repository territoriali, spesso ancora concepiti come statici contenitori di referti poco utilizzabili; quasi nulla risulta essere l’accessibilità reale per i propri dati da parte del cittadino, ancora limitato (quasi esclusivamente a dati di laboratorio) e sperimentale risulta l’invio dei referti; le caratteristiche del patient summary non sono ancora definite e le esperienze molto limitate con forte conflittualità nello scambio di informazioni fra servizio sanitario e medici territoriali.
Ancora siamo al semaforo rosso, con l’incapacità di sfruttare le potenzialità di una rete capillare di servizi e operatori sul territorio, che se ben integrati, potrebbero costituire una risorsa notevole per qualità e sostenibilità del sistema.
Dai dati rilevati nell’indagine, prima analizzati, emergono elementi molto diversificati, frutto di una situazione ancora molto disomogenea e con scarsa definizione di obiettivi di sviluppo di sistema. Anche nelle regioni più avanzate e che hanno effettuato significativi investimenti, spesso non sono adeguatamente affrontate le problematiche di omogeneità nel sistema e le varie aziende sanitarie dimostrano significative differenze nella maturità di sviluppo della tecnologia.
Ciò premesso le principali osservazioni sono che:
Tutte le aziende esaminate si sentono fortemente coinvolte nella problematica di sviluppo dell’ICT e cercano di affrontare la complessità del sistema (quasi tutte le problematiche sono affrontate, anche se non sempre adeguatamente risolte).
Complessivamente le infrastrutture ICT sono state realizzate e dovunque sono in corso di potenziamento.
Discreta risulta essere la sicurezza passiva ma abbastanza relativa la funzionalità attiva (soprattutto nella continuità nel tempo e nel livello di performance dei sistemi).
Ricca risulta la presenza di procedure e realizzazioni, spesso con esperienze interessanti anche di best practice, ma scarsa a condivisione fra le aziende, se non nei casi di realizzazioni imposte dalle singole regioni.
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La filosofia dell’integrazione delle informazioni e della cooperazione applicativa è quasi costantemente presente, con la consapevolezza che lo scambio di informazioni si deve basare su standard unitari.
L’utilizzo dell’ICT per la gestione operativa nelle strutture, soprattutto quelle sanitarie, mostra ancora molti limiti e tende a prevalere o la settorializzazione e l’uso di informazioni parcellizzate e specifiche ad esclusiva finalità clinica, o il permanere di modelli burocratico-amministrativi non praticabili nell’attività sanitaria.
E’ ancora debole la realizzazione dell’EMR (Electronic Medical Record) e ancor più dell’EPR (Electronic Patient Record).
Sono ancora molto limitati i casi di diffusione dell’ICT nell’ambito dei servizi clinici, con vera centralità del dato sul paziente, così utilizzandolo nei vari passaggi del percorso clinico.
Anche dove l’integrazione delle informazioni viene utilizzata per gestire al meglio le strutture si tende a restare ancorati al proprio ambito specialistico.
Prevalgono ancora solo logiche di processo, soprattutto se specifico (anche in termini di mono professionalità) e unisettoriale (effettuato in settori autonomi), e non sono avviate culture e pratiche di percorso (attività pluriprofessionali e sviluppi su diverse strutture tra loro integrate).
Il livello degli investimenti e delle azioni di sviluppo è stato indagato come valutazione relativa (non come valore monetario o di risorse quantificate) e risulta complessivamente scarso e comunque inferiore alle esigenze.
Si rileva comunque, come già sottolineato nell’analisi, che vi è tendenza a orientare gli investimenti verso attività e procedure già consolidate e sviluppate, trascurando spesso le funzionalità più critiche e complesse.
La sensibilità fra gli operatori sta crescendo e molto spesso non viene considerato un fattore critico e si rileva una crescita della domanda di sviluppo autonomo.
La dimensione delle strutture aziendali risulta critica –spesso sottodimensionata rispetto ai problemi e con scarsa tendenza ad operare in modo congiunto con altre strutture aziendali, nonostante le tematiche siano identiche e quindi raramente vi è capacità di svolgere attività interaziendale – non si rileva che anche i sistemi avviati proprio per integrare, come le aree vate, sviluppino collaborazione su sistemi complessi come l’ICT.
Le strutture regionali aiutano significatamene nei grandi progetti, ma su obiettivi centralistici e sono spesso carenti nel supportare le pratiche operative delle singole aziende e solo raramente hanno sviluppato studi sistemici sui problemi e sulle necessità di sviluppo dell’ICT.
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