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Prof.  Eric  DAUGAS  Université  Paris  Diderot  Hôpital  Bichat  –  Paris  INSERM  U1149  DHU  FIRE  

Manifesta)ons  rénales  de  la  polyarthrite  rhumatoïde  

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Common  renal  disorders  in  RA  

•  membranous  nephropathy    •  secondary  amyloidosis    

•  mesangial  proliferaLve  glomerulonephriLs    

•  rheumatoid  vasculiLs    

•  analgesic  nephropathy      

(IgA-­‐N,  minimal  change  disease  =  coincidental)  

Makino,  Mod  Rheumatol  2002  

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SIGNES  CLINIQUES  

●Membranous  nephropathy  and  secondary  amyloidosis  =  moderate  to  heavy  proteinuria  +  bland  urine  sediment    ●Mesangial  glomerulonephriLs:  low  proteinuria  +  hematuria      ●VasculiLs  (distal)  =  renal  failure  +  low  proteinuria  +  hematuria    ●Analgesic  nephropathy  =  CKD  +/-­‐  acute  failure  +  low  or  tubular  proteinuria  +  bland  urine  sediment  +  size  reduced  irregular  and    asymetric  kidneys  +/-­‐  flank  pain  due  to  passage  of  sloughed  papillae.  

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AMYLOSE  AA  

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Actuellement:  rare  ++  

Anciennes  séries:    Incidence  5  -­‐10%  

Secondary  systemic  amyloidosis:  response  and  survival  in  64  paLents  

Gertz  MA,  Kyle  RA  Medicine  (BalLmore).  1991    Mayo  Clinic  De  1956  à  1989  64  paLents  avec  amylose  AA  prouvée  histologiquement  2/3  =  rhumaLsme  inflammatoire    91%  avec  CKD  et/ou  protéinurie.  Pas  d’aieinte  cardiaque.    Médiane  de  survie  =  24.5  mois.    Décès  =  amylose  ou  CKD  (CKD  et  protéinurie  =  risque  décès)    4  paLents  avec  maladie  rhumaLsmale  traités  par  CYC  ou  MTX  =>  RC  de  l’aieinte  rénale  et  vivants.    

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15  paLents  10  months  

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14  paLents  96  weeks  

42  paLents,  retrospecLvely  22  months  =  mean  drug  FU  

TCZ  was  of  greater  clinical  uLlity  than  anL-­‐TNF    

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GFR/2  Renal  death  death  

GLOMERULOPATHIE  EXTRAMEMBRANEUSE  

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Penicillamine  Sels  d’or  AINS  AnL-­‐TNF    (La  PR  n’est  pas  une  cause  de  GEM)  

Donc  de  plus  en  plus  rare  

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•  Protéinurie  glomérulaire    Syndrome  néphroLque  

•  Peut  s’installer  en  plusieurs  mois  

•  Disparait  en  plusieurs  mois  après  l’arrêt  du  médicament  

VASCULARITES  

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•  Vascularite  artères  de  moyen  calibre:  pas  ou  excepLonnelle  aieinte  rénale  

•  GN  extracapillaires:  pas  d’imputabilité  à  la  PR    – penicillamine,    

– anL-­‐TNF,    – AAV  co-­‐existante  

   

Glomérulopathies  =    COMPLICATIONS  des  anL-­‐TNF  

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•  GN  lupiques  (sévérité  +++)  •  GN  extra-­‐capillaires  pauci-­‐immunes  (décrites…)  

•  GEM  (rares)  

Néphropathie  aux  analgésiques  

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Néphrotoxicité  aiguë      

Paracétamol  /  Acétaminophène  •  En  cas  de  surdosage  •  IRA    par  nécrose  tubulaire  aiguë  associée  à  une  hépaLte  

•  Même  mécanisme  que  l’aieinte  hépaLque  •  N-­‐acetylimidoquinone,  formée  via  la  voie  du  cytochrome  P450  =  toxicité  cellulaire  

•  Inducteurs  du  P450  (phénobarbital,  phénytoine,  rifampycine,  

carbamazepine)  augmentent  le  risque  •  Rôle  adjuvant  de  la  bilirubine  voire  d’un  syndrome  hépatorénal  

•  Bon  pronosLc  rénal  

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Aspirine/  AINS  

•  Ischémie  par  inhibiLon  prostaglandines    =>        IRA  foncLonnelles  

• Néphrites  intersLLelles  aiguës  immunoallergiques  

     

Néphrotoxicité  au  long  cours  

 =    

Néphropathie  aux  analgésiques  

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Epidémiologie  

•  Pays  occidentaux  •  1-­‐3%  des  insuffisance  rénales  ulLmes  (jusqu’à  20%  en  Australie,  Suisse  et  Belgique)  

•  Incidence  12%/10  ans  dans  populaLon  consommatrice  d’analgésique  

•  RR  d’insuffisance  rénale  =  5  si  consommaLon    journalière  d’analgésique  contenant  phénacéLne  

•  RR  =  3  si  paracétamol  journalier  •  RR  =  NS  si  aspirine  

DiagnosLc  

•  Contexte:  automédicaLon  et/ou  prescripLon  d’antalgiques  au  long  cours  

•  Seuls  symptômes:  hématurie  et  colique  néphréLque  si  nécrose  papillaire  

•  Syndrome  de  néphropathie  tubulo-­‐intersLLelle  chronique  –  Insuffisance  rénale  chronique  lentement  évoluLve  

–  Protéinurie  de  faible  débit  et  de  type  tubulaire  –  Pas  d’anomalie  du  sédiment,  ni  HTA  

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Imagerie  

AINS  

Ischémie  médullaire  par  inhibiLon  prostaglandines    •  716  paLents  dialysés,  361  contrôles:  RR  =  8.8  (Perneger  et  al.  NEJM  1994)  

•  259  paLents  abusant  d’AINS  (42  %  AINS  seuls):  11%  néphropathies  de  type  analgésiques  (Segasothy  et  al  Am  J  Kidney  Dis  1994)    

•  82  paLents  avec  AINS>1000  cp:  IR  chez  24%,  nécrose  papillaire  chez  12%  (Segasothy  et  al,  Br  J  Rhum  1995)  

•  Néphrotoxicité  chez  l’insuffisant  rénal  

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DONC  

•  Seule  l’amylose  voire  des  GN  mésangiales  sont  imputables  à  la  PR  

•  Beaucoup  de  néphropathies  compliquant  les  traitements  

•  Surveillance/6mois  par  eGFR  et  bandeleie    

•  BGSA  voire  PBR  

MERCI