Institutionen för naturvetenskap

Examensarbete

Louise Sandell

Huvudområde: Optometri

Nivå. Grundnivå

Nr: 2010:O24

Repeterbarheten hos von Graefes

metod för forimätning

Repeterbarheten hos von Graefes metod för forimätning

Louise Sandell

Examensarbete i optometri, 15hp

Filosofie kandidatexamen VT 2010

Linnéuniversitetet, Institutionen för naturvetenskap

Handledare:

Oskar Johansson,

Leg. Optiker, Universitetsadjunkt Institutionen för naturvetenskap

Linnéuniversitetet

391 82 KALMAR

Examinator:

Baskar Theagarayan,

BS Optom, Lecturer in Optometry Institutionen för naturvetenskap

Linnéuniversitetet

391 82 KALMAR

Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180hp

Abstrakt En vanlig undersökning som optiker använder för att mäta forier är von Graefes metod

med kontinuerlig presentation.

Syfte: Syftet med studien var att mäta repeterbarheten på denna metod för att kunna dra

en slutsats angående hur optiker bör utföra mätningarna samt hur många mätningar som

rimligtvis bör utföras för att ett pålitligt mätresultat ska fås. Syftet var även att

kontrollera storleken på forierna samt refraktionens påverkan på repeterbarheten.

Metod: Studien är baserad på 32 personer i åldrarna 19 till 32år. Undersökningen

började med en anamnes, kontroll av samsyn samt en synundersökning. Efter det mättes

horisontal- samt vertikalfori på sex meters håll respektive 0,4 meters håll. Varje fori

mättes tre gånger för att repeterbarheten skulle kunna undersökas. Efter

forimätningarna fick deltagarna svara på några frågor angående deras upplevelse av

undersökningarna.

Resultat: Det 95%-iga konfidensintervallet för horisontalforierna var 1,86

respektive 1,74 för avstånd respektive nära håll, samt 0,12 respektive 0,18 för

vertikalforierna. Olika personer visade däremot olika bra repeterbarhet. Korrelationen

mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori var mycket dålig, då den

låg mellan 0,08 och 0,45 för de olika faktorerna.

Slutsats: För att få ett så exakt värde som möjligt på forierna bör minst tre mätningar

utföras på vardera fori och ett medelvärde beräknas. Skillnaden mellan de olika

mätningarna bör inte vara för stor då det påverkar medelvärdet i hög grad. Om detta är

fallet bör ytterligare mätningar göras för att avgöra vilket värde som är missvisande.

Summary

A major measurement optometrists use to measure phorias is von Graefe’s continuous

method.

Purpose: The purpose of this study was to measure the repeatability of this method to

draw a conclusion on how optometrists should perform the test and how many

measurements that can reasonably be done, to provide a reliable measurementresults. The

purpose was also to investigate if the size of the phorias and the refraction affect the

repeatability.

Method: The study had 32 people between 19 and 32 years. The procedure began with a

history, a control of stereopsis and a refraction. Then measurements of the horizontal- and

vertical phorias of six and 0.4 meters away were performed. Three measurements on each

phoria were performed so that the repeatability could be calculated. After the

measurements the participants also answered a few questions about their experience of the

investigations.

Results: The 95% limit of agreement for the horizontalphorias was 1,86 for distance

and 1,74 for near. For the verticalphorias was the limit of agreement 0,12 for

distance and 0,18 for near. The repeatability also varies between different people. The

correlation between the horizontalphoria, the refraction, the verticalphoria and the

repeatability was very poor. It varies from 0,08 to 0,45 between the different factors.

Conclusion: To obtain the most accurate phoria value as possible the examiner shall

perform at least three measurements on each phoria and calculate an average of these. The

difference between the different measurements shall not be too large as it affects the

average greatly. If so; further tests shall be done to determine the value which is

misleading.

Innehållsförteckning

1. Introduktion ........................................................................................................................1

1.1. Faktorer som påverkar binokulärseendet ......................................................................1 1.2. Olika forimätningsmetoder...........................................................................................2

1.3. Normalvärden ..............................................................................................................4 1.4. Symtom och behandling vid en okompenserad fori ......................................................4

1.5. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod ........................................................6 1.6. Syftet med studien .......................................................................................................7

2. Metod .................................................................................................................................8

2.1. Val av försökspersoner till studien ...............................................................................8 2.2. Material .......................................................................................................................9

2.3. Anamnes ......................................................................................................................9 2.4. Synundersökning .........................................................................................................9

2.5. Forimätning ............................................................................................................... 10 2.6. Frågor till personerna efter undersökningen ............................................................... 12

3. Resultat ............................................................................................................................ 13

3.1. Mätresultat ................................................................................................................. 13

3.2. Konfidensintervall ..................................................................................................... 13 3.3. Foriers förhållande avstånd och nära .......................................................................... 14

3.4. Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar ........................................... 15 3.5. Korrelationener .......................................................................................................... 16

3.6. Patienternas upplevelse av forimätningarna ................................................................ 17 4. Diskussion ........................................................................................................................ 18

4.1. Analys av mätresultat ................................................................................................. 18

4.1.1. Medelvärden och spridning ................................................................................. 18 4.1.2. Konfidensintervall ............................................................................................... 18

4.1.3. Korrelationen mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori ..... 19 4.1.4. Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar .................................... 20

4.2.5. Von Graefes metod jämfört med andra forimätningsmetoder ............................... 21 4.2. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod ...................................................... 22

4.2.1. Prismaadaptation ................................................................................................. 22 4.2.2. Ackommodation, stimuli och rumsbelysning ....................................................... 22

4.2.3. Patientens huvudposition och foropterns påverkan .............................................. 23 4.2.4. Undersökningsordning ........................................................................................ 23

4.3. Patienternas upplevelse av forimätningarna ................................................................ 24 4.4. Vidare studier ............................................................................................................ 24

4.5. Förslag till hur man bäst använder von Graefes metod ............................................... 25 4.6 Slutsats ....................................................................................................................... 26

Erkännanden

Referenser

Bilagor

1

1. Introduktion

1.1. Faktorer som påverkar binokulärseendet

En fori är en latent avvikelse mellan de båda ögonens synaxlar. När ögonen har ett

stimuli till fusion är de parallella, men så fort fusionen bryts så uppstår forin.

(Grosvenor 2007, s. 224 och s. 485)

Det finns tre faktorer som påverkar binokulärseendet och som måste vara normala

för att ett normalt binokulärseende ska fås. Den första faktorn är anatomin. Ögat ska

ligga rätt i orbitan och de extra okulära musklerna ska fungera normalt. Den andra

faktorn är det motoriska systemet som styr ögonrörelserna, alltså nervsystemet. Får inte

musklerna rätt signaler fungerar inte binokulärseendet som det ska. Den tredje faktorn

är det sensoriska systemet. Hjärnan ska ta emot signaler från de båda ögonen, koppla

ihop dessa och tolka dem rätt. (Evans 2007, ss. 2-3)

Hur stora forier en person har beror på mängden konvergens. Konvergensen kan

delas upp i fyra olika klasser; tonisk-, ackommodativ-, proximal- och

fusionskonvergens. Tonisk konvergens är en sorts fysiologisk konvergens som styrs av

de extra okulära musklerna. Den beskriver det läge ögonen står i då inga stimuli till

fusion finns. Det är den del av konvergenserna som påverkar avståndsforin. Anatomiskt

står ögonen i ett lite divergent läge, men inverkan av den toniska konvergensen gör att

ögonen normalt uppnår ortofori. Finns däremot för mycket tonisk konvergens

uppkommer en esofori på avstånd, likaså exofori om för lite konvergens finns.

Ackommodativ konvergens hör ihop med mängden ackommodation. För ett

stimulus på 0,4 meters avstånd ackommoderar ögonen normalt 2,50 dioptrier (D), detta

medför normalt en konvergens på 15 prismadioptrier ( ). Detta är inte alltid fallet då

olika personer har olika mängd konvergens per dioptri de ackommoderar; olika AKA-

värde. Olika personer kan även ackommodera olika mycket för ett stimulus på samma

avstånd; så kallad lead (överackommodation) respektive lag (underackommodation).

Överflödig eller för liten ackommodativ konvergens leder till esofori respektive

exofori. (Goss 1995, s. 11, ss. 34-35 och s. 40, Grosvenor 2007, s. 84 och ss. 224-225)

Proximal konvergens är den mängd av konvergensen som uppstår då ett stimulus

upplevs vara nära. Den proximala konvergensen är en del av närtriaden;

ackommodation – konvergens – pupillmios. Ju närmare ögonen objektet som betraktas

2

är, desto mer proximal konvergens uppstår. (Ahreborg & Lindberg 2005, s. 79, Goss

1995, s. 11 och s. 40, Grosvenor 2007, s. 84 och ss. 224-225)

Fusionskonvergensen uppstår som en reflex för att undvika diplopi. Ögonen justeras

då för att bilderna ska hamna i de korresponderande närhinnepunkterna på båda ögonen

eller i alla fall inom Panums area. Denna reflex finns för att hjälpa till då forier

uppkommer efter att de andra konvergenserna intagit sina positioner. Det går däremot

inte att påverka hur stora forier som helst, då det beror på hur stor mängd

fusionsreserver personen i fråga har. Forierna kan även komma fram vid trötthet då

fusionsvergensen inte klarar av att kompensera forin. (Evans 2007, s. 3 och s. 61,

Grosvenor 2007, s. 84 och ss. 224-225, http:// 1, http:// 2)

Forierna på nära håll påverkas av alla fyra konvergenssorterna, men vid forimätning

är det den ackommodativa konvergensen som mäts. Detta på grund av att den

proximala konvergensen är så liten att den kan räknas bort och fusionskonvergensen är

eliminerad genom dissociation av ögonen. Är däremot den toniska konvergensen

onormal påverkar den även på nära håll. (Goss 1995, s. 11)

1.2. Olika forimätningsmetoder

För att kunna mäta en fori krävs det att fusionen mellan ögonen bryts. Detta sker på

olika sätt mellan de olika metoderna. Vid von Graefe och Thorington skiljs ögonens

bilder från varandra genom att bilden blir dubbel och förflyttas med hjälp av prisman.

Vid Maddox lins och modifierad Thorington förvrängs den ena bilden och vid cover

test ockluderas det ena ögat. (Elliott 2003, ss. 115-116, Goss 1995, s. 70) Det finns

även andra metoder som använder sig av samma dissociationssätt och liknar dessa

metoder, till exempel Howells forikort och Bernells muskelobalansmätnings kort

(MIM-kort). (Wong et al. 2002)

Det finns två olika typer av forimätning med von Graefes metod; den med

kontinuerlig presentation (eng. von Graefe’s method with continuous presentation/ von

Graefe’s alignment method) och den med snabb presentation (eng. von Graefe’s flash-

method). Det är den kontinuerliga presentationen som använts i denna studie och den

presenteras närmare i metoddelen. Vid von Graefe med snabb presentation dissocieras

ögonen med hjälp av två prisman. Framför ena ögat placeras ett bas upp-prisma och

framför det andra ett prisma med basen inåt. Patienten får titta på en rad med bokstäver,

vilken blir dubbel då prisman induceras, och får avgöra hur de båda bilderna förhåller

3

sig till varandra. Sedan placeras en ocklusionsspade framför ögat med mätprismat.

Styrkan på mätprismat reduceras med några prismadioptrier bakom ocklusionsspaden.

Sedan förs spaden bort från ögat i några sekunder, så pass länge att patienten hinner

avgöra bildernas nya position. Detta upprepas till dess att patienten uppger att bilderna

är i linje med varandra. Styrkan på mätprismat speglar då storleken och riktningen på

patientens fori. (Grosvenor 2007 ss. 225-226)

Vid forimätning med Maddox lins placeras en röd Maddox lins framför patientens

högra öga. Patienten får sedan fokusera på en liten vit ljusprick på sex respektive 0,4

meters avstånd. Höger öga uppfattar pricken som ett rött streck, medan vänster ögat ser

en vit prick. Patienten talar nu om hur pricken och strecket förhåller sig till varandra

och mängden prisma förändras i den riktning som patienten angett. Detta till dess att

patienten säger att linjen skär rakt igenom pricken. Storleken på forin är den mängd

prisma som avläses. (Saladin 2006, ss. 904-906, Casillas Casillas & Rosenfield 2006)

Modifierad Thorington liknar Maddox lins då patienten med sitt högra öga ser ett

rött streck på grund av Maddox linsen och en vit prick med det vänstra. Patienten får

däremot titta på ett kors med en skala på vardera axel. Skalorna är kalibrerade till

prismadioptrier för sex respektive 0,4 meters avstånd. Ljuspricken patienten fokuserar

på sitter mitt i korset. Patienten kan nu direkt säga vilken siffra strecket skär och detta

är alltså storleken på forin. Testet kan alltså göras utan att prisma behövs induceras.

(Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Elliott 2003, s. 117, Rainey et al., 1998)

Cover test kan utföras på tre olika sätt; prismaneutraliserat objektivt respektive

prismaneutraliserat subjektivt cover test samt objektiv uppskattning genom cover test.

Objektiv uppskattning genom cover test går ut på att patienten får fixera på ett litet

stimuli på sex respektive 0,4 meters avstånd. Examinatorn gör alternerande cover test

genom att flytta en ocklusionsspade från höger till vänster öga och tillbaka igen.

Genom att bedöma ögonrörelserna uppskattar examinatorn storlek och riktning på forin.

Prismaneutraliserat objektivt cover test har samma utgångsläge, men här mäter

examinatorn storleken på forin genom att hålla en prismastav cirka en centimeter

framför patientens ena öga. Basriktning på prismat beskriver vilken sorts fori patienten

har och storleken på forin är den minsta mängden prisma som krävs för att ingen

ögonrörelse ska kunna uppfattas. Vid prismaneutraliserat subjektivt cover test gör

examinatorn likadant som vid prismaneutraliserat objektivt cover test, men här är det

patientens respons som är avgörande. Rör sig stimulit i samma riktning som

ocklusionsspaden har patienten exofori, medan den rör sig i motsatt riktning vid en

4

esofori. Den lägsta mängden prisma som behövs för att patienten inte ska uppfatta

någon rörelse antecknas samt riktningen på forin. (Grosvenor 2007, s. 119, Rainey et al.

1998)

1.3. Normalvärden

De allra flesta personer med normalt binokulärseende har en liten fori både på avstånd

och nära håll. Normalt för avstånd är ungefär 1-2 esofori eller 1-4 exofori och för

nära håll gäller 3-6 exofori. Normalt i vertikalled är ungefär 0,5 hyper- eller

hypofori. En fori skapar lättare problem i vertikalled än i horisontalled, vilket gör att

även en mycket liten vertikalfori kan skapa problem. (Elliott 2003, s. 118)

Forierna är i princip konstanta hela livet och påverkas alltså av åldern i en mycket

liten grad. I en studie av Palomo Álvarez et al. (2006) gjordes horisontalforimätningar

på personer i olika åldrar och resultaten jämfördes med varandra. Medelvärdet för

grupperna 21-70 år varierade mellan 0,3 till 0,6 exofori, medan gruppen med personer

äldre än 71 år visade ett medelvärde på 0,2 esofori. Skillnaden är alltså mindre än 1

och uppkommer först i hög ålder. Enligt Chamberlain (1971) kan forierna påverkas

med åldern, men då på grund av till exempel sjukliga tillstånd såsom exoftalmus eller

en förändring i orbitan som tar plats och förflyttar ögongloben. (Rosenfield 1997)

Foriernas storlek förändras inte med tid på dygnet eller allmäntillståndet, däremot

förändras fusionsreserverna. Dessa minskar vid exempelvis alkoholintag, trötthet och

sjukdom, vilket gör att de inte klarar av att kompensera för forierna och symtom

uppstår. ( Evans 2007, s. 61, http:// 1, http:// 2)

Något som däremot kan påverka den uppmätta storleken på forierna är

prismaadaptation. När prisma induceras framför ögonen då fusion finns börjar ögonen

att adaptera till prismat direkt, men hur mycket de adapterar är individuellt. Den

uppmätta forin växer då i den riktning som prismats apex pekar. (Daum 1991a, s. 77,

Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Larson & Faubert 1994)

1.4. Symtom och behandling vid en okompenserad fori

Personer med stora forier kan klara av dem utan att få några symtom alls, medan

personer med i förhållandevis små forier kan få stora problem. Om problem uppstår

eller inte beror på hur stora fusionsvergenser personen har i förhållande till storleken på

5

forierna. Det är de negativa fusionsvergenserna som hjälper till vid en esofori och de

positiva fusionsvergenserna som krävs för att klara av en exofori. Har en person till

exempel 5 exofori behöver den en positiv fusionsvergens på 5 för att kompensera

detta och kan då undvika diplopi. Den kvarvarande fusionsvergensen som inte används

för att klara av forin är fusionsreserverna. Enligt Sheard (1930) ska fusionsreserverna

vara minst dubbelt så stora som forin de avhjälper för att ge ett komfortabelt seende.

(Daum 1991b, s. 91, Evans 2007, s. 72, Goss 1995, ss. 47-48,Grosvenor 2007, ss. 230-

231, Rabbetts 2007, s. 190)

Då forierna är stora i förhållande till fusionsvergenserna får ögonen arbeta hårt för

att bibehålla en enkel och tydlig bild. Detta kan enligt Griffin (1982) och Rabbetts

(2007) leda till symtom så som huvudvärk, trötta ögon, tryckkänsla bakom ögonen,

hoppande bokstäver och astenopi. Det är inte heller alltid en fori kan kompenseras,

vilket kan leda till intermittent dimsyn på grund av konvergensinducerad

ackommodation. De personer vars fori bryts ner till en intermittent tropi kan uppleva

diplopi. (Rabbetts 2007, s. 190, Rainey et al. 1998) Evans (2007) delade upp symtomen

som kan fås vid en okompenserad fori i tre grupper. Den första gruppen innehåller

suddigt seende, diplopi och förvrängd syn som är symtom som uppkommer vid

distorsion av den visuella perceptionen. Den andra gruppen innehåller binokulära

faktorer; problem med stereoseendet, monokulär komfort och svårt att växla fokus.

Grupp tre innehåller de faktorer som beskriver astenopi; huvudvärk, irritation till värk i

ögonen samt generell irritation. (Evans 2007, s. 62)

Vid behandling av forier testas olika metoder för att se om de avhjälper patientens

problem. Steg ett är att ta bort eller förändra faktorer som stressar ögonen, till exempel

dålig belysning, reflexer, dålig kontrast samt mycket närarbete på överdrivet nära håll.

Nästa steg är att ge patienten en bra korrektion. Ofta kan en fori kompenseras endast

genom att rätt korrektion ges på grund av sambandet mellan ackommodationen och

konvergensen. Det är dock inte alltid en korrekt korrektion ger en bra binokulär balans

och då kan styrkorna i glasögonen ändras. Denna förändring går dock enbart att göra

inom rimliga gränser. Ibland kan även en multifokal lösning fungera.

Nästa steg är ackommodations- och vergensträning. Träningen kan ske med olika

hjälpmedel, såsom flipper, prisma, stereogram, fysiologisk diplopi samt push up-

övningar. Då en person av någon anledning inte kan träna eller om träningen inte ger

något resultat blir personen ordinerad prisma. Mängden prisma ska avhjälpa forin, men

vara så liten som möjligt på grund av att patienten kan adaptera till prismat. Då

6

adaptation sker kan patienten återfå problem med sin forin. För att avhjälpa forin igen

måste mängden prisma ökas. (Evans 2007, ss. 60-61, ss. 99-107, ss. 138-156)

1.5. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod

För att en forimätningsmetod ska vara användbar är det enligt Friedman (1987) viktigt

att resultatet blir så exakt som möjligt och att repeterbarheten är hög. Testet ska alltså

ge ett korrekt värde på forin och ge ett så lika värde som möjligt vid upprepade

mätningar. För att uppnå detta skall testet enligt Hirsch och Bring (1948) vara lätt att

utföra och kräva så lite tid som möjligt. (Schroeder et al. 1996)

Ett vanligt problem som lätt uppstår vid mätning av forier med von Graefes metod är

att patienten får titta genom de båda prismorna för länge, vilket leder till

prismaadaptation och ett felaktigt mätresultat. Problemet med prismaadaptation undviks

vid forimätning med Maddox lins och modifierad Thorington genom att dessa

mätmetoder inte börjar med något prisma framför ögonen. Den forimätningsmetod som

enligt Casillas Casillas & Rosenfield (2006), Morris (1960) samt Rainey et al. (1998)

anses vara den bästa är modifierad Thorington. Detta på grund av att den är lätt att

utföra, testet går snabb och inga prisman behövs. Von Graefe är dock den metod som

visar sig ha sämst repeterbarhet i dessa studier. Hirsch (1948) samt Hirsch och Bring

(1948) jämför i sina studier olika metoder och visar att von Graefe ger högre exofori än

övriga mätmetoder. (Daum 1991a, s. 77, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Elliott

2003, ss.122-123, Rainey et al. 1998, Schroeder et al. 1996) De faktorer som troligtvis

påverkar att skillnaden mellan metoderna finns är dissociationsmetoden, om mätvärdet

läses av på en skala eller om det mäts upp med hjälp av prisman, testavstånd samt hur

stimulit ser ut. (Wong et al. 2002)

En annan felkälla är att patienten inte får information om att hålla en av bilderna

tydlig hela tiden. När patienten koncentrerar sig på att hålla den tydlig kontrolleras

ackommodationen, som i sin tur påverkar mätresultatet. (Elliott 2003, ss.122-123) När

patienten ackommoderar uppstår reflexmässigt en konvergens av synaxlarna och forins

storlek förändras. Slappar patienten däremot ackommodationen kommer synaxlarna att

inta ett mer divergent läge. (Grosvenor 2007, s. 224)

Det är som sagt även viktigt att ett lämpligt föremål används som stimuli. Är

bokstäverna på tavlan för stora blir resultatet inte så exakt som det önskas och är de för

små blir det svårt för patienten att avgöra slutpunkten. (Elliott 2003, ss.122-123)

7

Om patienten vrider sitt huvud under mätningen förändras resultatet. Det beror på att

det då inte är den exakta horisontal- eller vertikalforin som mäts utan någonstans

mittemellan dessa, beroende på hur många grader patienten vrider huvudet. Samma

fenomen uppstår då foroptern inte är helt rak utan lite vinklad. (Elliott 2003, ss. 122-

123)

Det är viktigt att rumsbelysningen inte är för hög när mätningarna utförs, särskilt på

nära håll. En för hög belysning leder till pupillmios som i sin tur påverkar resultatet

genom ökat skärpedjup. (Grosvenor 2007, s. 226)

1.6. Syftet med studien

Syftet med studien var att ta reda på hur bra repeterbarhet forimätningar med von

Graefes metod har. Det var även att kontrollera korrelationen mellan refraktion,

horisontalfori, vertikalfori och repeterbarhet.

8

2. Metod

2.1. Val av försökspersoner till studien

36 personer mellan 19 och 40år deltog i studien, men endast resultat från 32 personer

har analyserats. En person uteslöts ur studien på grund av att en åldersgräns på 18-35 år

satts upp. Denna gräns drogs vid 18 år för att undvika felkällor som uppkommer då en

för ung person kan ha svårigheter att förstå instruktioner samt vid 35 år för att undvika

de problem som uppstår då personen blir presbyop. Inga patienter fick därför göra

undersökningen med en näraddition, utan enbart full avståndskorrektion användes vid

forimätningar på både sex och 0,4 meters håll.

Utav deltagarna var 13 män och 23 kvinnor och de godkända personerna var i

åldrarna 19 till 32 år. De inbjöds till undersökningen genom personlig kontakt eller

intresse efter att de fått information om studien via en patientannons. Patientannonsen

samt ett informerat samtycke som patienterna fick skriva på finns i bilaga 1 och 2.

Eftersom syftet med studien var att kontrollera repeterbarheten vid forimätningar var

det viktigt att använda sig av försökspersoner som vare sig vet eller förstår hur en

forimätning går till. Därför fick enbart de personer delta som aldrig gjort en forimätning

enligt von Graefes metod tidigare eller som inte kom ihåg att de gjort det. På detta sätt

minimerades risken att få ett felaktigt resultat på grund av inverkan av patientens

förståelse.

Ett krav för att forierna skulle kunna mätas var att personen i fråga hade samsyn.

Därför kontrollerades samsynen med ett binokulärt polarisationstest på alla patienter för

att se om de var lämpliga för studien eller inte. De två personerna som visade sig sakna

samsyn uteslöts från studien. Även personer med anisometropi uteslöts ur studien på

grund av att de har en ökad förekomst av amblyopi och en reducerad binokulär funktion

jämfört med personer som inte är anisometropa. Gränserna för anisometropi drogs vid

över 2,00D sfärisk anisometropi hos myoper, över 1,00D vid sfärisk anisometropi hos

hyperoper och över 1,50D cylindrisk anisometropi hos både mypoer och hyperoper. De

personer som hade korrigerad visus lägre än 0,8 eller historia av okulär sjukdom eller

okulär kirurgi uteslöts även de ur studien. Ingen person uteslöts på grund av

anisometropi, men en person hade visus under 0,8 på ena ögat och uteslöts därför ur

studien. (London & Wick 2006, s. 1461, Evans 2007, s. 163, Palomo Álvarez et al.

2006, Rainey et al. 1998, Weakley 2001) Däremot gjordes ingen urgallring på grund av

refraktion eller storleken på forierna, då dessa faktorer inte borde ha någon påverkan på

9

repeterbarheten. Detta antagande analyserades genom att korrelationen mellan

parametrarna räknades ut.

2.2. Material

Det instrument som användes för refraktionering och forimätning var en foropter av

typen CV-3000 PC. Denna valdes på grund av dess finkänslighet då det gick att ställa

in prismat i 0,1-steg för en mer exakt mätning av forierna. En pupilldistans (PD)-mätare

användes för att mäta patienternas avstånd mellan pupillerna, för att inte inducera mer

eller mindre prisma än det som skulle mätas. En vertometer användes för att mäta

styrkan på glasögonen som de försökspersoner som var glasögonbärare hade på näsan.

Detta för att effektivisera synundersöningsdelen i studien så patienterna inte blev för

trötta innan forimätningarna. Journalkortet som användes under alla undersökningarna

finns i bilaga 3.

2.3. Anamnes

Varje undersökningstillfälle började med en kort anamnes för att få reda på hur

patienten mådde samt om de upplevt några problem med binokulärseendet. Detta för att

ta reda på om resultatet kunde bli avvikande på grund av någon tidigare känd

anledning. Även frågor om ögonsjukdomar och tidigare ögonläkarbesök samt

allmänsjukdomar, mediciner och allergier togs upp. De personer som haft någon

ögonsjukdom eller tagit några mediciner som kunde påverka refraktionen eller

binokulärseendet uteslöts ur studien för att minimera felkällorna. Utav alla undersökta

personer tog åtta stycken någon form av medicin, men enligt www.fass.se skall dessa

inte ha någon påverkan på synen eller binokulärseendet. (http:// 4-8) Frågorna som

ställdes i anamnesen finns i bilaga 4.

2.4. Synundersökning

För att kontrollera att patienten hade samsyn gjordes ett binokulärt polarisationstest

med hjälp av en vektograf. Polariserande filter lades då i foroptern framför båda

ögonen. Det ena hade polarisationen i 45º och den andra i 135º. Patienten fick titta på

en tavla med tre rader som reflekterade polariserande ljus. Det öga som har

10

polarisationsfilter i 45º ser endast den del av tavlan som även den är polariserande i 45º.

På detta sätt skiljs alltså ögonens bilder ifrån varandra och fusionen bryts. Den

mellersta raden fungerade som ett fusionslås då den kunde ses av båda ögonen. Den

övre raden sågs dock enbart av höger öga och den nedre raden av vänster. Patienten

fick säga hur många rader den såg. Såg patienten tre rader tydde det på god samsyn,

men såg den enbart två rader så suprimerades intrycken från det ena ögat. De patienter

som enbart såg två rader uteslöts ur studien då det inte gick att utföra forimätningar på

dessa. (Amos 1991 ss. 191-193, http:// 3)

För att säkerhetsställa att patienternas forier mättes fullkorrigerat gjordes en

binokulär refraktion med cyklodami bakom foropter. Detta även för att små

okorrigerade synfel på 0,50D eller större ger reducerat stereoseende. I och med att

storleken på forinerna hänger ihop med ackommodationen är det viktigt att patienterna

är fullkorrigerade. (Saladin 2006, s. 954) Utgångsläget var styrkor uppmätta från gamla

glasögon eller från grunden, då patienten inte bar någon korrektion eller bar

kontaktlinser vid besöket. Båda ögonen dimmades till visus 0,3, alltså med cirka +1,50

sfäriska dioptrier (DS). Sfär samt cylinder kontrollerades på höger öga med målet

maximalt visus med högsta mängden plus eller minsta möjliga minus. Sedan

kontrollerades vänster öga på samma sätt, även då var höger öga dimmat med +1,50DS.

(Grosvenor 2007, ss. 217-218) En binokulär balansering gjordes genom att båda

ögonen dimmades med +1,00DS. Dimmningen reducerades stegvis tills visus inte

förbättrades mer. (Borish & Benjamin 2006, s. 842)

2.5. Forimätning

Patientens horisontal- och vertikalforier mättes på både sex och 0,4 meters avstånd.

Detta gjordes med von Graefes metod med kontinuerlig presentation i foropter. Varje

fori mättes tre gånger, alltså gjordes sammanlagt tolv forimätningar på varje person.

Forierna mättes i följande ordning; horisontalfori på avstånd, vertikalfori på avstånd,

horisontalfori på nära håll och sist vertikalfori på nära håll. Ingen slumpning av

mätordning gjordes då det antogs att ackommodationen hade påverkat avståndsforierna

i högre grad om mätningar på nära håll hade utförts först.

Den första forin som mättes var horisontalforin på sex meters avstånd. Utgångsläget

vid denna mätning var avståndskorrektion och avstånds-PD i foroptern samt dimmad

rumsbelysning. Testobjektet var en vertikal rad, en rad större än korrigerat visus för

11

patientens sämsta öga. Försökspersonen ombads att blunda medan prisman lades i

foroptern. 6 BU lades framför vänster öga som skiljeprisma och 10 BI framför höger

öga som mätprisma. Det är skiljeprismat som gör att patientens fusion bryts. Patienten

såg nu två bilder; en uppe till höger och ett nere till vänster. (Daum 1991a, ss. 81-82,

Elliott 2003, s. 121, Evans 2007, s. 68)

Mätningen började med att patienten fick noggrann information om hur mätningarna

skulle gå till för att undvika missförstånd som kan påverka repeterbarheten. Patienten

tittade på den nedre bilden och försökte hela tiden hålla den tydlig. Den övre bilden

förflyttades så den kom närmare den undre. Detta genom att mängden bas in-prisma

reducerades framför högerögat. När bilderna var precis rakt ovanför varandra sade

försökspersonen ”Stopp!” och mätvärdet avlästes. Se figur 1. (Saladin 2006, s. 903,

Daum 1991, sid. 81-82a, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Grosvenor 2007, s. 225,

Rainey et al. 1998) Denna mätning gjordes ytterligare två gånger för att mäta

repeterbarheten. Mellan mätningarna fick patienten blunda i några sekunder för att

minska prismaadaptationens påverkan. (Daum 1991a, s. 77, Casillas Casillas &

Rosenfield 2006, Larson & Faubert 1994)

Figur 1: Horisontell forimätning

Nästa mätning var vertikalfori på sex meters håll. Samma korrektion och

rumsbelysning som vid mätningen av horisontalforin användes. Testobjektet var en

horisontell rad, där den minsta bokstaven var en rad större än bästa korrigerade visus på

det sämsta ögat. Försökspersonen ombads att blunda medan prisman lades i foroptern -

6 BU framför vänster öga som mätprisma och 15 BI framför höger öga som

skiljeprisma. Patienten såg nu två bilder; en uppe till höger och ett nere till vänster.

(Daum 1991a, s. 82, Elliott 2003, s. 122) Patienten fick sedan titta på den övre bilden

och hela tiden hålla den tydlig. Den nedre bilden förflyttades genom att styrkan på

12

mätprismat minskades. Patienten sade ”Stopp!” när bilderna var på precis samma höjd.

Se figur 2. (Saladin 2006, ss. 901-902, Daum 1991a, s. 82, Casillas Casillas &

Rosenfield 2006, Grosvenor 2007, s. 226) Mätresultatet lästes av och samma test

gjordes ytterligare två gånger.

Figur 2:Vertikal forimätning

Horisontalforin på 0,4 meters avstånd mättes på samma sätt som horisontalforin på sex

meters håll. Likaså mättes vertikalforierna likadant på de olika avstånden. Skillnaden

var att mätningarna på nära håll gjordes med när-PD i foroptern samt med god

belysning. Testobjektet var en vertikal respektive en horisontell bokstavsrad med

storleken 5 punkter. (Daum 1991a, s. 82, Elliott 2003, s. 122, Grosvenor 2007, s. 226)

Några patienter fusionerade bilden på nära håll innan de stod precis i samma höjd vid

mätning av vertikalforin. För att undvika detta ökades mängden dissociationsprisma. I

bilaga 5 finns det som sades vid forimätingarna ordagrant.

2.6. Frågor till personerna efter undersökningen

Efter undersökningen ställdes två frågor till patienten angående forimätningarna. Den

första frågan handlade om hur patienten upplevde instruktionerna till forimätningarna;

om de var svåra att förstå eller om det kändes självklart. Den andra frågan gällde

utförandet av forimätningarna; om de tyckte att det var svårt att säga ”Stopp!” vid rätt

tidpunkt. För att patienten lättare skulle kunna avgöra vad som var lätt och svårt fick de

jämföra mätningarna på avstånd med på de nära håll samt de horisontella mätningarna

med de vertikala.

13

3. Resultat

I denna studie anges repeterbarheten både som 95%-igt konfidensintervall och som

skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person. Detta på

grund av att konfidensintervallet beskriver repeterbarheten på ett statistiskt korrekt sätt,

men den visar däremot inte individuella skillnader. För att få ett mer kliniskt perspektiv på

repeterbarheten analyserades även skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta

forin hos varje person.

3.1. Mätresultat

Spridningen på forierna var stor; mellan 12,5 exofori och 20,0 esofori, samt 5,1

vänster hyperfori till 3,8 höger hyperfori. Medelvärdet för alla horisontalforier på

avstånd var 0,93 esofori och på nära håll var det 3,17 exofori. I vertikalled var

medelvärdet 0,17 vänster hyperfori på avstånd och 0,24 höger hyperfori på nära håll.

Den största standard deviationen respektive standard error (5,01 respektive 0,89)

fanns vid den tredje horisontalmätningen på avstånd och den minsta (0,65 respektive

0,12) var vid den andra vertikala forimätningen på avstånd. Dessa samt ytterligare

värden finns i tabell 1.

3.2. Konfidensintervall

Det 95%-iga konfidensintervallet var för horisontalforin på avstånd 1,86 och för nära

håll 1,74. Det betyder att 95% av mätningarna kommer att hamna inom ungefär 2,0

från medelvärdet. För vertikal forimätning på avstånd var konfidensintervallet 0,12

och på nära håll 0,18 . 95% av mätningarna av vertikalforin borde alltså hamna inom

cirka 0,2 .

ICC betyder intraklass korrelationskoefficient och räknas ur med hjälp av ANOVA.

Värdena från ANOVA sattes sedan in i följande formel: ICC=((M*SS mellan

personerna)-totala SS)/((m-1)*totala SS). I denna studie ligger ICC mellan 0,89 och

0,96 för de olika forierna. Se tabell 1.

14

3.3. Foriers förhållande avstånd och nära

30 av de 32 försökspersonerna fick en större exofori eller mindre esofori på avstånd än

nära håll. Ganska många av dessa hade en liten esofori på avstånd och en liten exofori

på nära håll. Tre av dessa 30 personer hade dock en nästan oförändrad fori på nära håll

jämfört med avstånd. Endast två försökspersoner fick mer esofori eller mindre exofori

på nära håll än avstånd. Dessa två hade även en dålig repeterbarhet då deras värden

varierade med upp till 2,8 . Skillnaden mellan horisontalforierna på avstånd jämfört

med nära håll varierade däremot mellan 0,2 och 9,0 för olika personer.

Tabell 1: Medelvärde (MV), standard deviation (SD), standard error (SE), 95%-igt konfidensintervall

(K), intraklass korrelationskoefficient (ICC) samt spridning (S) för de olika mätningarna; horisontalfori

på avstånd (HA), horisontalfori på nära håll (HN), vertikalfori på avstånd (VA) samt vertikalfori på nära

håll (VN). Exofori och vänster hyperfori betecknas av minusvärden, medan esofori samt höger hyperfori

betecknas av plusvärden. Vid spridningen av vertikala forier anges höger hyperfori (h) och vänster

hyperfori (v). Alla värden utan ICC mäts i prismadioptrier.

MV SD SE K ICC S

HA1 0,75 4,68 0,83 - - 6,0 exo-

19,2 eso

HA2 0,87 4,87 0,86 - - 6,9 exo-

18,7 eso

HA3 1,17 5,01 0,89 - - 6,6 exo-

20,0 eso

Alla

HA 0,93 4,81 0,83 1,86 0,96

6,9 exo-

20,0 eso

HN1 -3,17 4,54 0,80 - - 9,9 exo-

12,6 eso

HN2 -3,14 4,67 0,82 - - 10,3 exo-

14,3 eso

HN3 -3,20 4,93 0,87 - - 12,5 exo-

15,9 eso

Alla

HN -3,17 4,66 0,83 1,74 0,95

12,5 exo- 15,9 eso

VA1 -0,09 0,74 0,13 - - 2,4 v-

1,4 h

VA2 -0,21 0,65 0,12 - - 2,6 v-

0,9 h

VA3 -0,21 0,85 0,15 - - 3,0 v-

1,4 h

Alla

VA -0,17 0,74 0,15 0,12 0,89

3,0 v-

1,4 h

VN1 0,30 1,29 0,23 - - 3,9 v-

3,8 h

VN2 0,21 1,40 0,25 - - 5,1 v-

3,4 h

VN3 0,21 1,41 0,25 - - 4,6 v-

3,7 h

Alla

VN 0,24 1,35 0,24 0,18 0,95

5,1 v-

3,8 h

15

3.4. Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar

Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta värdet på horisontalforier var hos

en person 4,2 på avstånd, men bara 0,1 på nära håll. Den person som hade bäst

repeterbarhet vid horisontalforimätningar hade 0,4 skillnad mellan det störst och det

minsta uppmätta värdet på avstånd och 0,6 på nära håll. Den person som hade sämst

repeterbarhet hade 4 respektive 4,2 skillnad mellan de uppmätta värdena.

När det gäller vertikalforier var den största skillnaden mellan de tre mätningarna

1,5 på avstånd och 1,2 på nära håll. Fem personer fick precis samma värde vid alla

tre mätningarna på avstånd och en person lyckades med det på nära håll. De två

personerna som hade bäst repeterbarhet hade ingen skillnad på avstånd och 0,1 på

nära håll respektive 0,1 på avstånd och ingen skillnad på nära håll. De personer som

hade sämst repeterbarhet hade en sammanlagd differens (skillnaden mellan det största

och det minsta uppmätta värdet på avstånd adderat med på nära håll) på 1,8 . Se figur 3

och 4.

Vid jämförelse av de horisontella forimätningarna på avstånd visar resultatet att 21

personer fick en större esofori/mindre exofori vid tredje mätningen jämfört med den

första. Nio personer fick en större exofori/mindre esofori och två personer fick exakt

samma värde vid de båda mätningarna. Elva personer hade värden som låg inom 0,5

skillnad mellan första och tredje mätningen. På nära håll hade däremot 19 personer en

ökad exofori/minskad esofori och 14 stycken hade en ökad esofori/minskad exofori.

Utav dessa var det åtta personer som hade en skillnad på 0,5 eller mindre.

Vid vertikal forimätning på avstånd fick åtta personer en större höger hyperfori eller

mindre vänster hyperfori vid tredje mätningen jämfört med den första, 15 personer fick

en större vänster hyperfori eller en mindre höger hyperfori. Nio personer fick exakt

samma värde vid den första och den tredje mätningen på avstånd. Utav dessa hamnade

29 stycken inom 0,5 skillnad mellan den första och den tredje mätningen. På nära håll

fick nio personer en större höger hyperfori eller mindre vänster hyperfori, 18 personer

fick tvärt om. Fem stycken prickade in exakt samma värde på den första och den tredje

mätningen. För vertikal fori på nära håll hade 24 stycken en skillnad på 0,5 eller

mindre mellan den första och den tredje mätningen.

16

Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta

värdet vid horisontell forimätning

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

En stapel av vardera färg representerar en försöksperson

Skil

lnad

en

mell

an

stö

sta

och

min

sta

up

pm

ätt

a

ho

riso

nta

lfo

rin

ho

s v

arj

e

pers

on

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Avstånd

Nära

Figur 3: Repeterbarheten vid horisontell forimätning genom att visa skillnaden mellan den största och

den minsta uppmätta forin hos varje person som en stapel.

Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta

värdet vid vertikal forimätning

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

En stapel av vardera färg representerar en försöksperson

Skil

lnad

en

mell

an

stö

sta

och

min

sta

up

pm

ätt

a

vert

ikalf

ori

n h

os v

arj

e

pers

on

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Avstånd

Nära

Figur 4: Repeterbarheten vid vertikal forimätning genom att visa skillnaden mellan den största och den

minsta uppmätta forin hos varje person som en stapel. På de ställen där en stapel fattas var skillnaden 0 .

3.5. Korrelationener

Korrelationen mellan medelvärdet av horisontalforinerna hos varje person och

medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalent låg på 0,45 vid mätningar på

avstånd och 0,38 vid mätningar på nära håll. Korrelationen mellan skillnaden mellan

17

den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje person och deras sfäriska

ekvivalent var -0,14 på avstånd och -0,11 på nära håll. Förhållandet mellan medelvärdet

av horisontalforierna och skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta

horisontalforin hos varje person var 0,20 på avstånd och 0,13 på nära håll. Vid

jämförelse av skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin

med medelvärdet av vertikalforierna hos de olika personerna fås en korrelation på 0,08

på avstånd och -0,25 på nära håll. Graferna som beskriver dessa förhållanden finns i

bilaga 6.

3.6. Patienternas upplevelse av forimätningarna

Efter avslutade mätningar fick alla personer frågan om hur de upplevde instruktionerna

till forimätningarna. Alla tyckte att det var lätt att förstå vilken bild de skulle fokusera

på samt när de skulle säga ”Stopp!”. De personer som tyckte att något var oklart

frågade innan mätningarna påbörjades. Några uppfattade däremot instruktionerna till

horisontal mätningarna som att bilderna skulle hamna över varandra, alltså bli till en

bild. När den högra bilden började flytta på sig, förstod de hur instruktionerna var

menade och kunde därför ge ett korrekt svar.

De fick även jämföra upplevelsen av forimätningarna. 16 personer upplevde inte att

det var någon skillnad mellan mätningarna på avstånd jämfört med de på nära håll, utan

tyckte att det var lika lätt att säga ”Stopp!” i båda fallen. Åtta personer tyckte att det var

lättare att avgöra när bilderna var i linje med varandra på avstånd än nära, medan

resterande åtta personer tyckte tvärt om; att det var lättare att se slutpunkten på nära

håll. När det gäller upplevelsen av horisontell forimätning jämfört med vertikal

upplevde elva personer ingen skillnad. Åtta personer tyckte att den horisontella

mätningen kändes lättare än den vertikala och 13 personer föredrog den vertikala

forimätningen.

18

4. Diskussion

4.1. Analys av mätresultat

4.1.1. Medelvärden och spridning

Försöksgruppen i denna studie hade överlag mer esofori än de som medverkade i de

tidigare studierna. Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie visade ett medelvärde

på 0,53 exofori på avstånd och 5,94 exofori på nära håll, medan Goss et al. (2008)

fick ett medelvärde på 0,2 exofori på avstånd och 3,7 exofori på nära håll. Rainey et

al. (1998) fick ett medelvärde på 4,3 exofori respektive 5,0 exofori på nära håll då

två olika undersökare mätte forierna. Spannet mellan försökspersonerna var större i

denna studie jämfört med Casillas Casillas och Rosenfield (2006) som hade ett spann

på 12,0 esofori till 5,0 exofori på avstånd respektive 6,0 esofori till 13,0 exofori

på nära håll. Rainey et al. (1998) spann låg mellan 15,0 exofori och 10,0 esofori

respektive 17,0 exofori och 12,0 esofori. Detta borde däremot inte påverka

repeterbarheten då korrelationen mellan fori och skillnaden mellan den största och den

minsta uppmätta forin är mycket låg.

En jämförelse mellan de olika studierna tyder på att värdena skiljer mindre vid

vertikal mätning jämfört med vid horisontell forimätning. Detta beror troligtvis på att

ögonen är känsligare för förändringar i vertikalled och att dessa forier överlag är mindre

än horisontalforierna. Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie hade ett

medelvärde på 0,03 höger hyperfori på avstånd och ortofori på nära håll. Spridningen

på Casillas Casillas och Rosenfields (2006) värden låg mellan ortofori och 2,0 höger

hyperfori på avstånd och mellan 2,0 höger hyperfori och 1,0 vänster hyperfori på

nära håll.

4.1.2. Konfidensintervall

Inom konfidensintervallet ligger 95% av mätningarna, vilket gör att ett så litet

konfidensintervall som möjligt eftersträvas. I denna studie återfanns det lägsta

konfidensintervallet vid vertikal forimätning på avstånd och låg på 0,12 . Det största

intervallet var 1,86 och återfanns vid horisontell forimätning på avstånd. Detta tyder

alltså på att repeterbarheten vid mätning av vertikalforier är bra, medan det vid mätning

av horisontalforier kan skilja några prismadiopterier mellan mätningarna.

19

ICC beskriver hur stor del av mätfelen som beror på att mätningarna baseras på olika

personer respektive de olika mätningarna för varje person. Ett ICC på över 0,9 brukar

anses som signifikant. Resultaten i studien kan anses signifikanta då mellan 89% och

96% (beroende på vilken fori som studeras) av mätfelen beror på att värden mellan

olika personer jämförts. Det är endast 4% till 11% av mätfelen som beror på skillnader

mellan de tre olika mätningarna inom varje person. I och med att så stor del av mätfelen

beror på individuella skillnader och inte på repeterbarheten kan även mätningarna av

horisontalforierna ses som repeterbara.

Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie visar att det minsta intervallet på

0,51 återfanns vid vertikal forimätning på nära håll och det största intervallet på

5,28 återfanns vid horisontell forimätning på nära håll. Alla deras intervall hamnade

lite högre än de gjorde i denna studie, vilket tyder på att denna studie har en bättre

repeterbarhet än deras studie. Det som kan vara orsaken till skillnaderna är att Casillas

Casillas och Rosenfield (2006) undersökte 60 personer, medan denna studie grundas på

32 godkända deltagare. En annan skillnad är att Casillas Casillas och Rosenfield (2006)

endast gjorde två mätningar på vardera fori och det skiljde minst 24 timmar mellan

undersökningarna, medan denna studie grundar sitt resultat på tre mätningar gjorda

direkt efter varandra.

4.1.3. Korrelationen mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori

Innan studien startade gjordes ett antagande att patienternas refraktion och storleken på

forierna inte skulle ha någon påverkan på repeterbarheten. För att stödja eller motbevisa

antagandet om att repeterbarheten inte påverkas av refraktionen eller storleken på

forierna gjordes grafer som beskriver sambandet mellan dessa parametrar. En

korrelation på minst 0,8 tyder på ett starkt samband mellan koefficienterna, medan ett

värde på under 0,5 visar att korrelationen är dålig.

I och med att den största korrelationen som uppmätts fanns mellan medelvärdet av

horisontalforierna på avstånd hos varje person och medelvärdet av de båda ögonens

sfäriska ekvivalenter och låg på 0,45 kan slutsatsen dras att ett litet samband mellan

dessa parametrar finns. Korrelationen som finns beskriver att när ju högre myopi en

person har desto mer exofori har personen, samt ju högre hyperopi en person har desto

högre esofori har den. Sambandet blir svagt i och med att ungefär lika många av de

20

hyperopa försökspersonerna hade exofori som esofori och likadant för de myopa

personerna.

I och med att försöksgruppen är så pass liten och att korrelationen mellan

horisontalfori och repeterbarhet, vertikalfori och repeterbarhet samt refraktion och

repeterbarhet är så låg går det inte att dra någon slutsats om att storleken på forierna

samt refraktionen påverkar repeterbarheten.

4.1.4. Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar

I graferna syns det att repeterbarheten skiljer sig väsentligt mellan olika personer samt

olika forier. Det går alltså inte att dra slutsatsen att en person som har god repeterbarhet

på en fori på ett visst avstånd kommer att ha lika bra repeterbarhet på ett annat avstånd.

Repeterbarheten vid vertikal forimätning var överlag betydligt bättre än horisontell,

men även detta är en regel med undantag. Trots att det finns variationer mellan olika

personer är repeterbarheten god i och med ett lågt konfidensintervall och ett högt ICC-

värde.

En faktor som kan påverka repeterbarheten hos olika personer är hur alerta och

intresserade de är av forimätningarna. Vissa personer koncentrerar sig verkligen för att

säga ”Stopp!” vid precis rätt tillfälle medan andra säger till när bilderna är ungefär i

linje. Denna faktor kan förklara varför vissa personer får en hög repeterbarhet och

andra en låg. En annan faktor som påverkar horisontalforierna kan vara hur bra

personerna bibehåller sin ackommodation. Detta på grund av att ackommodationen och

konvergensen har ett starkt samband. En faktor som stödjer de som hade sämst

repeterbarhet vid horisontell forimätning på avstånd, är att de till de övriga mätningar

har lärt sig hur mätningarna går till och en bättre repeterbarhet uppkommer. Därför ger

avståndsmätningen en större spridning på resultaten i och med att den mätningen

utfördes först. (Rainey et al. 1998)

Skulle en annan person göra samma mätningar på samma personer skulle den

troligtvis få ett annorlunda resultat. Om den skulle mäta upp en större eller mindre

esofori respektive exofori går däremot inte att säga. I en studie av Wong et al. (2002)

visas att det 95%-iga konfidensintervallet mellan två undersökare var 5,23 för von

Graefes metod. För att kunna bevisa att skillnaden i uppmätt fori beror på att forin

ändrat sig och inte på att det är olika undersökare måste det alltså skilja mer än 5,23

21

mellan mätningarna. Detta visar att undersökarens påverkan på resultatet är ganska stor.

(Wong et al. 2002)

När fusionen bryts med hjälp av prismor upplever många att bilderna vandrar fram

och tillbaka då ögonen försöker att fusionera dem till en bild. Olika personer får olika

stort spann som bilderna vandrar mellan samt upplever detta fenomen olika starkt,

vilket skulle kunna vara en faktor till skillnaden i repeterbarheten.

4.2.5. Von Graefes metod jämfört med andra forimätningsmetoder

Även tidigare studier visar att von Graefe har en dålig repeterbarhet. Både den dåliga

repeterbarheten samt resultat som inte stämmer överens med andra mätmetoder gör att

det borde övervägas att mäta forier med en annan metod, exempelvis modifierad

Thorington.

Modifierad Thorington är den mätmetod som har bäst repeterbarhet enligt Casillas

Casillas och Rosenfields (2006) studier, då den har ett 95%-igt konfidensintervall på

2,70 på avsånd och 3,28 på nära håll. Von Graefe har enligt deras studie ett

intervall på 4,16 respektive 5,28 , men i denna studie har den ett intervall på

1,86 respektive 1,74 . Rainey et al. (1998) anger även de att modifierad

Thorington är den mest repeterbara metoden, då den har ett konfidensintervall på

2,30 på avstånd. Detta jämfört med von Graefe, vars intervall låg på 8,20 i deras

studie och 1,86 i denna studie. Denna studie visar alltså bättre repeterbarhet än

modifierad Thorington gör i tidigare studier. För att få reda på om det beror på

metodskillnader mellan studierna eller resultatskillnader bör en vidare studie göras. I en

sådan studie bör repeterbarheten på modifierad Thorington mätas på liknande sätt som i

denna studie. (Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Rainey et al. 1998, Schroeder et al.

1996)

Von Graefe är en användbar metod i och med att ett exakt värde på forin ofta inte

behövs, utan det räcker att veta inom vilket område den ligger. Detta för att få reda på

om den skapar problem eller inte. När ett exakt värde behövs rekommenderas att

forimätningarna utförs tre gånger och sedan räknar ut ett medelvärde av dessa.

Medelvärdet speglar då forin så pass bra att det kan anses som pålitligt. Skiljer det

däremot mycket mellan mätningarna bör ytterligare någon mätning göras för att visa

vilket värde som är missvisande.

22

4.2. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod

4.2.1. Prismaadaptation

Vid horisontell forimätning användes bas in prisma som mätprisma och vid adaptation

skulle alltså patienterna få en större exofori eller en mindre esofori. Teorin stämde på

nio personer på avstånd respektive 19 på nära håll. Vid vertikal forimätning användes

bas upp prisma framför vänster ögat. Om teorin med prismaadaptation stämmer borde

vänster öga få en större hypofori/mindre hyperfori och höger öga en större

hyperfori/mindre hypofori efter adaptation än innan. (Daum 1991a, s. 77) Teorin

stämde på åtta personer på avstånd och nio på nära håll. Detta tyder alltså på att

prismaadaptationen inte hade någon signifikant påverkan då det inte går att avgöra om

dessa personers forier ändrades på grund av adaptation eller enbart dålig repeterbarhet.

Resultatet kan bero på att vetskapen om prismaadaptationen påverkade utförandet av

mätningarna. Prismaadaptationen som felkälla anses därför vara eliminerad.

4.2.2. Ackommodation, stimuli och rumsbelysning

Alla undersökningarna gjordes i samma undersökningsrum och med samma utrustning

för att undvika eventuella felkällor på grund av skillnader mellan till exempel

instrument, armatur och syntavlor. För att kontrollera ackommodationen och därmed

minimera en felkälla påmindes patienten att hålla bilden den koncentrerade sig på

tydligt. Hur mycket forin ändrar sig från avstånd till nära beror på patientens AKA-

värde. I och med att detta inte mättes är det svårt att veta hur mycket patienten faktiskt

ackommoderade. Det gjordes inte heller något dynamisk retinoskopi för att kontrollera

om patienten hade över- eller underackommodation.

Det är viktigt att ett lämpligt föremål används som stimuli. Därför användes så små

bokstäver som möjligt för att kontrollera ackommodationen. I och med detta anses

denna felkälla vara så minimerad som möjligt. Ett felaktigt stimuli borde inte heller

påverka repeterbarheten då varje mätning sker under samma förhållanden.

Det är även viktigt att rumsbelysningen är rätt inställd när mätningarna utförs.

Belysningen ändrades endast en gång under vardera undersökning; mellan mätning på

avstånd och nära. För att belysningen skulle vara den samma för alla försökspersonerna

gjordes markeringar på ljusdimmern i synundersökningsrummet. Denna åtgärd

garanterar däremot inte att belysningen var exakt samma vid mätning på de olika

23

personerna, men den låg inom ett rimligt område. För att bekräfta att belysningen hade

varit exakt skulle den ha mätts med en luxmätare. Belysningen bör däremot inte

påverka repeterbarheten för varje person då samma belysning användes vid alla tre

mätningarna av varje fori.

4.2.3. Patientens huvudposition och foropterns påverkan

Om patienten vrider sitt huvud under mätningen förändras resultatet. För att undvika

detta kontrollerades foropterns position med hjälp av ett inbyggt vattenpass samt genom

att patienten fick säga när tavlan var mitt i synfältet. Däremot kontrollerades inte

patienternas huvudposition mer än att de sa att de satt bekvämt. Detta kan vara en

felkälla som leder till att fel storlek på forierna uppmätts. Ändrade de kroppsställning

mellan forimätningarna kan även detta vara en felkälla i repeterbarheten. För att

säkerhetsställa patientens huvudposition skulle ett test med ett stenopeiskt hål ha gjorts.

Ser patienten båda bilderna genom hålet kan det konstateras att de sitter korrekt bakom

foroptern. (Elliott 2003, s. 118)

Foroptern kan även påverka horisontalforierna på grund av att den inducerar

proximal konvergens. Detta leder till en större esofori/mindre exofori. I en studie gjord

av Casillas Casillas och Rosenfield (2006) visar däremot medelvärdet på en större

exofori med foropter än provbåge i fyra av sex olika försök. Den proximala vergensen

som foroptern skulle uppge verkar alltså inte ha någon större betydelse.

4.2.4. Undersökningsordning

En faktor som kan påverka repeterbarheten är i vilken ordning undersökningarna

utfördes. I denna studie gjordes alla mätningar i samma ordning. Detta kan vara en

nackdel för repeterbarheten av horisontalforin på avstånd då denna mätning utfördes

först. Eventuella oklarheten från patientens sida kan då försämra resultatet. Det var bara

elva personer som hade sin sämsta repeterbarhet på denna fori, vilket tyder på att det

inte har så stor påverkan i denna studie. Resultatet speglas även i patienternas

upplevelse, då alla personerna tyckte att instruktionerna var lätta att förstå.

24

4.3. Patienternas upplevelse av forimätningarna

Många personer kan känna om de svarat korrekt eller om bilden gick för långt eller för

kort. Detta är något som optiker bör använda sig av för att utvärdera resultatet och

repeterbarheten. Ser patienten att deras svar inte var korrekt kan denna mätning göras

om. Det är dock viktigt att lita mer på resultatet än patientens upplevelse.

De fick även jämföra upplevelsen av forimätningarna på avstånd och nära håll samt

de horisontella och vertikala mätningarna. Vissa upplevde en stor skillnad mellan vilka

mätningar de tyckte var lättare eller svårare att ge ett precist svar på, medan andra inte

upplevde någon skillnad alls. Dessa svar tyder på att upplevelsen av hur lätt en

forimätning upplevs är högst individuell. Lite över hälften av personerna hade bäst

repeterbarhet på det avstånd och den fori de upplevde att var lättast att avgöra när

bilderna var i linje med varandra. Ganska många hade däremot en upplevelse som inte

speglade den repeterbarhet som deras värden visade på. De som tyckte att det var lättare

att avgöra slutpunkten vid vertikal forimätning hade en repeterbarhet som tydde på

detta. Det beror troligtvis på att ögonen är känsligare i vertikalled än horisontalled. Det

känns även viktigare att forimätningen är mer exakt vid mätning av vertikalfori då en

liten fori lättare skapar problem där än i horisontalled. Detta på grund av att ögonen har

ett ökat stimuli till fusion i horisontell riktning då fusionsvergenserna är större i den

riktningen. (Rabbetts 1998, s. 177)

4.4. Vidare studier

För att vidare studera repeterbarheten vid forimätning med von Graefes metod borde en

noggrannare undersökning om vilka faktorer det är som påverkar repeterbarheten i stor

utsträckning göras. För att ta reda på detta skulle försökspersonerna delas in i olika

grupper beroende på exempelvis refraktion och storleken på forierna.

Om studien skulle göras om rekommenderas att även andra binokulära tester utförs

för att få en bättre helhetsbild av patientens binokulära situation. Dynamisk retinoskopi

och AKA-värde beskriver till exempel hur mycket patienten ackommoderar. AKA-

värdet behövs även för att en grafisk analys ska kunna genomföras. För att kunna

genomföra grafisk analys samt analysera patientens eventuella symtom krävs det även

att fusionsreserverna mäts.

25

Under denna studie förändrades mängden prisma i en konstant hastighet. För att ta

reda på om de uppmätta forierna ändras med prismareduktionens hastighet bör försök

med olika hastigheter utföras. Det skulle också vara intressant att göra en enkät för att

se i vilken hastighet patienterna tycker att det var lättast att säga ”Stopp!”.

En faktor som kan påverka forierna är prismaadaptationen. För att se hur stor denna

påverkan är kan forimätningarna utföras med mätprisma bas ut som startpunkt. Dessa

resultat får sedan jämföras med de resultat som mättes upp vid användning av bas in-

prisma. Lika så kan prisma bas ner på vänster öga jämföras med prisma bas upp på

samma öga. (Casillas Casillas & Rosenfield 2006)

Innan denna studie gjordes hade det varit intressant att göra en statistisk

enkätundersökning för att få reda på viken forimätningsmetod majoriteten av Sveriges

optiker använder, samt hur många mätningar de gör på vardera fori och hur de

analyserar resultaten.

4.5. Förslag till hur man bäst använder von Graefes metod

De olika metoderna som använts för att undersöka repeterbarheten ger olika värden på

hur bra den är. I och med att von Graefes forimätningsmetod kräver patientens

uppmärksamhet samt att de ska förstå hur mätningen går till räcker det aldrig med

enbart en mätning då denna kan vara helt missvisande. Det finns inte heller något som

säger att en person skulle ha bättre eller sämre repeterbarhet än någon annan. Behövs

inget exakt värde räcker det att två mätningar utförs. Är dessa värden ganska lika är

resultatet trovärdigt, annars bör ytterligare mätningar göras. För att få ett så exakt värde

som möjligt på forierna rekommenderas däremot att minst tre mätningar på vardera fori

utförs. Resultaten av dessa mätningar används sedan för att räkna ut ett medelvärde.

Skillnaden mellan de olika mätningarna bör inte vara för stor då det påverkar

medelvärdet i hög grad. Om detta är fallet bör ytterligare mätningar göras för att avgöra

vilket värde som är missvisande. Hänsyn till att patienten blir trött måste däremot viktas

med antalet mätningar; eventuellt kan det vara bättre att mäta forin fler gånger vid ett

senare tillfälle.

26

4.6 Slutsats

Resultatet visar att von Graefe har god repeterbarhet för denna grupp, även om det finns

variationer mellan de olika försökspersonerna. Inget statistiskt signifikant samband mellan

storleken på forierna och repeterbarheten har funnits. Det har inte heller funnits något

statistiskt signifikant samband mellan refraktionen och repeterbarheten.

Erkännanden

Ett stort tack till alla de som ställde upp på mina mätningar, utan er hjälp hade det inte

gått att genomföra denna studie.

Jag vill även tacka min handledare Oskar Johansson för konstruktiv kritik samt för en

bra diskussion under arbetets gång.

Karthikeyan Baskaran ska ha ett stort tack för hjälpen med uträkning av

konfidensintervall och ICC.

Jag vill även rikta ett stort tack till mina vänner som svarat på mina frågor samt för alla

stöttande ord under arbetets gång.

Referenser

Ahreborg P och Lindberg A (2005), Ögon ordbok, Distributör: Alcon Sverige AB

Amos JF (1991), Binocular subjective refraction, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J

Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry, 1sta

upplagan, Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia

Borish IM och Benjamin JB (2006), Monocular and binocular subjective refraction, I:

WJ Benjamin (red.), Borish´s clinical refraction, 2dra

upplagan, Butterworth

Heinemann/Elsevier, St.Louis

Casillas Casillas E och Rosenfield M, Comparison of subjecive heterophoria testing

with a phoropter and trial frame, Optometry & Vision Science 2006;83:237-241.

Daum KM (1991a), Heterophoria and heterotropia, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J

Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry, 1sta

upplagan, Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia

Daum KM (1991b), Vergence amplitude, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J Bartlett

(red:er), Clinical procedures in optometry, 1sta

upplagan, Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia

Elliott DB (2003), Clinical procedures in primary eye care, 2dra

upplagan, Butterworth-

Heinemann, Oxford

Evans BJW (2007), Pickwell´s binocular vision anomalies, 5te upplagan, Elsevier

Butterworth Heinemann, Edinburgh/New York

Goss DA (1995), Ocular accommodation, convergence and fixation disparity – A

manual of clinical analysis, 2dra

upplagan, Butterworth-Heinemann, Boston

Goss DA, Moyer BJ och Teske MC, A comparison of dissociated phoria test findings

with von Graefe phorometry & modified Thorington testing, Journal of

behavioural optometry 2008;19;145-149

Grosvenor T (2007), Primary care opthometry, 5te upplagan, Butterworth-

Heinemann/Elsevier, St.Louis

Larson WL och Faubert J, An investigation of prism adaptation latency, Optometry &

Vision Science 1994;71;38-42

London R och Wick B (2006), Patients with amblyopia and strabismus, I: WJ Benjamin

(red.), Borish´s clinical refraction, 2dra

upplagan, Butterworth

Heinemann/Elsevier, St.Louis

Palomo Álvarez C, Puell M, Sánchez-Ramos C och Villena C, Normal values of

distance heterophoria and fusional vergence ranges and effects of age, Graefe´s

archive of clinical and experimental ophthalmology 2006;244;821-824.

Rabbetts RB (1998), Bennett & Rabbetts´clinical visual optics, 3dje

upplagan,

Butterworth-Heinemann, Edinburgh

Rabbetts RB (2007), Bennett & Rabbetts´clinical visual optics, 4de

upplagan,

Butterworth-Heinemann/Elsevier, Edinburgh/New York

Rainey B, Schroeder T, Goss D och Grosvenor T, Inter-examiner repeatability of

heterophoria test, Optometry & Vision Science 1998;75;719-726

Rosenfield M, Tonic vergence and vergence adaptation, Optometry & Vision Science

1997;74;303-328

Saladin JJ (2006), Phorometry and stereopsis, I: WJ Benjamin (red.), Borish´s clinical

refraction, 2dra

upplagan, Butterworth Heinemann/Elsevier, St.Louis

Schroeder TL, Rainey BB, Goss DA och Grosvenor TP, Reliability of and comparisons

among methods of measuring dissociated phoria, Optometry & Vision Science

1996;73;389-397

Weakley DR, The association between nonstrabismic anisometropia, amblyopia and

subnormal binocularity, Ophthalmology 2001;108;163-171

Wong EPF, Fricke TR och Dinardo C, Interexaminer repeatability of a new, modified

prentice card compared with established phoria tests, Optometry & Vision

Science 2002;79;370-375

http:// 1: http://www.opt.indiana.edu/clinics/pt_educ/iexam/internal.htm, Gerald E

Lowther och Luke Lindsell, Senast uppdaterad 2003-01-10, Hämtad 2010-05-10

15:30

http:// 2:

http://www.medicinkompendier.se/index.asp?themakatid=16&titelid=625&j=1

Lisa Labbé, Senast uppdaterad 2008-06-23, Hämtad 2010-05-17 15:00

http:// 3: Gottlob H och Falk H (1983), Optical test chart for testing binocular reading

ability, Tillgänglig på Internet:

http://www.freepatentsonline.com/4415243.html, Hämtad 2010-04-15 12:00

http:// 4:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=200302210002

00&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från 2007-12-

01, Hämtad 2010-04-12 17:00

http:// 5:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=200112280002

26&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från 2010-03-

19, Hämtad 2010-04-12 17:00

http:// 6:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=197804140000

84&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från 2006-12-

20, Hämtad 2010-04-12 17:00

http:// 7:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=199712120000

66&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från 2008-01-

11, Hämtad 2010-04-12 17:00

http:// 8:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=198902030000

17&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från november

2009, Hämtad 2010-04-12 17:00

Bilaga 1

Hur bra samarbetar dina ögon?

Nästan alla personer har en dold skelning som inte märks när båda ögonen fungerar

normalt tillsammans. Genom att med prisman skilja de båda ögonens bilder ifrån

varandra kan man mäta hur stor avvikelsen mellan ögonen är.

Jag heter Louise Sandell och läser sista året på optikerutbildningen vid

Linnéunniversitetet. Mitt examensarbete går ut på att ta reda på om resultatet förändras

då patienten vet hur undersökningen går till jämfört med första gången de gör testet.

Därför söker jag dig som är mellan 18 och 35 år och som inte minns att du gjort detta

test tidigare.

Mätningarna beräknas ta ca 45 minuter och görs när det passar dig. Tider finns

tillgängliga måndag till söndag, ca kl. 8:00-20:00.

Besöksadress: Småladsgatan 26B, Kalmar.

Som tack för hjälpen kommer du att belönas med en god överraskning!

Är du intresserad? Ja, det är klart! – Ring 073-XXXXXXX eller maila till XX22XX@student.lnu.se

Jag vill gärna ha mer information innan jag bestämmer mig. – Maila dina frågor till

XX22XX@student.lnu.se.

Nja, egentligt inte…men jag ställer gärna upp! – Ring 073-XXXXXXX eller maila till

XX22XX@student.lnu.se, så bokar vi in en tid.

Nej, usch då! – Ring 073-XXXXXXX, så övertalar jag dig.

Handledare: Oskar Johansson, Leg. Optiker och universitetsadjunkt

XXXXXXXXXXXX@lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Lou

ise

073-X

XX

XX

XX

XX

22X

X@

studen

t.lnu.se

Bilaga 2

Informerat samtycke – Forimätningar med von Graefes metod

Nästan alla personer har en dold skelning som inte märks när båda ögonen fungerar normalt

tillsammans. Genom att med prisman skilja de båda ögonens bilder ifrån varandra kan man

mäta hur stor avvikelsen mellan ögonen är.

Ofta görs denna undersökning bara en gång per optikerbesök, vilket kan ge missvisade

resultat då patienten inte gjort testet tidigare. Denna studie går ut på att ta reda på om

resultatet förändras då patienten vet hur undersökningen går till jämfört med första gången de

gör testet.

Undersökningen börjar med att man får svara på några frågor angående hur man mår och om

man har några problem med ögonen. Sedan görs en synundersökning samt mätning av de

dolda skelningarna. Ingen del av studien vidrör ögat och man utsätts inte för några risker.

Mätningarna beräknas ta ca 45 min.

Undersökningsdatan kommer att avidentifieras och endast att registreras som kön och ålder i

presentationen av studien. Endast jag och min handledare kommer ha tillgång till

ursprungsdatan.

Jag har tagit del av ovanstående skriftliga information samt fått muntlig information om

studien. Jag är medveten om att jag deltar helt frivilligt i studien och att jag när som helst och

utan att förklara varför kan avbryta mitt deltagande.

Namn: ………………………………

Födelseår/mån: ………./………

Kvinna: Ο Man: Ο

Kalmar den……/…….-2010

Louise Sandell, Optikerstudent vid Linnéuniversitetet i Kalmar

073-XXXXXXX

XX22XX@student.lnu.se

Besöksadress: Smålandsgatan 26B, KALMAR

Handledare: Oskar Johansson, Leg. Optiker och universitetsadjunkt (XXXXXXXXXXXX@lnu.se)

Bilaga 3

Patientkod: Datum och tid:

Anamnes:

Iakttagelser/kommentarer:

PD (avstånd):

H: V: Bin:

Refraktion:

H: V:

Visus (korrigerat):

Avstånd: H: V: Bin:

Nära: H: V: Bin:

Forier och stimulistorlek

Horisontellt avstånd: __________/__________/__________ ( )

Vertikalt avstånd: __________/__________/__________ ( )

Horisontellt nära: __________/__________/__________ ( )

Vertikalt nära: __________/__________/__________ ( )

Patientens upplevelse

Instruktioner:

Utförande

Bilaga 4

Anamnes

Allmäntillstånd

Hur mår du idag?

Är du trött eller pigg?

Huvudvärk

Har du problem med huvudvärk?

Hur ofta har du ont i huvudet?

När kommer den?

Hur länge brukar den hålla i?

Var sitter den?

Astenopi

Känner du dig torr, trött eller grusig i ögonen?

Brukar dina ögon vara röda?

Brukar dina ögon rinna?

Diplopi

Händer det att du ser dubbelt någon gång?

När då?

Sysselsättning

Vad arbetar du med?

Vad gör du på fritiden?

Tidigare korrektion och optikerbesök

Använder du någon glasögon och/eller kontaktlinser?

När fick du dina första glasögon?

Hur gamla är dina glasögon du använder idag?

Hur fungerar de på avstånd och nära?

Bilaga 4

Ögonsjukdomar och ögonläkarbesök

Har du haft några ögonsjukdomar, skador eller skelningar?

Har du varit hos ögonläkaren någon gång?

Allmänsjukdomar och allergier

Har du någon allmänsjukdom såsom diabetes eller högt blodtryck?

Medicinering

Tar du någon medicin?

Hereditet

Vet du om det finns någon ögonsjukdom eller allmänsjukdom i släkten?

Vem då?

Finns det någon i släkten som skelar?

Övrigt

Är det något annat du upplevt eller funderat över angående dina ögon eller synen?

Bilaga 5

Forimätning

Horisontell forimätning

”Nu kommer jag att göra bilden dubbel för dig, så om du blundar lite grann. Det

kan kännas lite obehagligt om man tittar när jag gör det.”

”Om du tittar nu, ser du då två bilder; en uppe till höger och en nere till vänster?”

”Jag vill att du hela tiden koncentrerar dig på den nedre bilden. Försök att hålla den

klar och tydlig. Jag kommer nu att flytta den övre bilden så den kommer närmare

den andra. När de är i linje rakt ovanför varandra så vill jag att du säger ”Stopp!”.

Du kan börja med att blunda lite.”

”Då kör vi…”

Vertikal forimätning

”Ser du fortfarande två bilder; en uppe till höger och den nere till vänster?”

”Denna gång vill jag att du koncentrerar dig på att hålla den övre bilden tydlig. Jag

kommer att förflytta den andra bilden uppåt och vill att du säger ”Stopp!” när de är

på samma höjd. Om du blundar lite igen.”

”Nu kan du titta…”

Bilaga 6

Korrelationen mellan horisontalfori och refraktion

Korrelationen mellan medelvärdet av varje persons horisontalfori på

avstånd och medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalenter

-10

-5

0

5

10

15

20

25

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalenter i DS

Med

elv

ärd

et

av d

e t

re u

pp

mätt

a

ho

riso

nta

lfo

riern

a p

å a

vstå

nd

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 5: Sambandet mellan medelvärdet av varje persons horisontalfori på avstånd och medelvärdet av

de båda ögonens sfäriska ekvivalenter.

Korrelationen mellan medelvärdet av varje persons horisontalfori på

nära håll och medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalenter

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalenter i DS

Med

elv

ärd

et

av d

e t

re u

pp

mätt

a

ho

riso

nta

lfo

riern

a p

å n

ära

håll

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 6: Sambandet mellan medelvärdet av varje persons horisontalfori på nära håll och medelvärdet av

de båda ögonens sfäriska ekvivalenter.

Bilaga 6

Korrelationen mellan refraktion och skillnaden mellan den största och

den minsta uppmätta horisontalforin

Korrelationen melllan den största och den minsta horisontalforin på

avstånd hos varje person och medelvärdet av de båda ögonens

sfäriska ekvivalenter

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Medelvärdet mellan de båda ögonens sfäriska ekvivalenter, i DS

Skil

lnad

en

mell

an

den

stö

rsta

och

den

min

sta

up

pm

ätt

a

ho

riso

nta

lfo

rin

på a

vstå

nd

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 7: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin på

avstånd och medelvärdet mellan de båda ögonens sfäriska ekvivalenter.

Korrelationen melllan den största och den minsta horisontalforin på

nära håll hos varje person och medelvärdet av de båda ögonens

sfäriska ekvivalenter

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Medelvärdet mellan de båda ögonens sfäriska ekvivalenter, i DS

Skil

lnad

en

mell

an

den

stö

rsta

och

den

min

sta

up

pm

ätt

a

ho

riso

nta

lfo

rin

på n

ära

håll

, i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 8: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin på nära

håll och medelvärdet mellan de båda ögonens sfäriska ekvivalenter.

Bilaga 6

Korrelationen mellan horisontalfori och skillnaden mellan den största

och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje person

Korrelationen mellan medelvärdet av de uppmätta horisontalforinerna

och skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta

horisontalforin på avstånd

-10

-5

0

5

10

15

20

25

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje

person, i prismadiopterier

Med

elv

ärd

et

av d

e u

pp

mätt

a

ho

riso

nta

lfo

riern

a,

i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 9: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person

vid horisontell forimätning och medelvärdet av horisontalforin på avstånd.

Korrelationen mellan medelvärdet av de uppmätta horisontalforinerna

och skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta

horisontalforin på nära håll

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje

person, i prismadiopterier

Med

elv

ärd

et

av d

e u

pp

mätt

a

ho

riso

nta

lfo

riern

a,

i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 10: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person

vid horisontell forimätning och medelvärdet av horisontalforin på nära håll.

Bilaga 6

Korrelationen mellan vertikalfori och skillnaden mellan den största och

den minsta uppmätta horisontalforin hos varje person

Korrelationen mellan medelvärdet av vertikalforin och skillnaden mellan

den största och den minsta uppmätta horisontalforin på avstånd

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje

person, i prismadioptrier

Med

elv

ärd

et

av v

ert

ikalf

ori

n,

i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 11: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos

varje person och medelvärdet av vertikalforin på avstånd.

Korrelationen mellan medelvärdet av vertikalforin och skillnaden mellan

den största och den minsta uppmätta horisontalforin på nära håll

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje

person, i prismadioptrier

Med

elv

ärd

et

av v

ert

ikalf

ori

n,

i

pri

sm

ad

iop

trie

r

Figur 12: Sambandet mellan skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos

varje person och medelvärdet av vertikalforin på nära håll.

Kalmar Växjö

391 82 Kalmar

Tel 0480-446200

info.nv@lnu.se

Lnu.se