Repetitorium Infektiologie - uniklinik-freiburg.de · Makrolid-R 10-20% Doxycyclin-R 10-20% … ambulant erworbene Pneumonie ? Erreger No. 1 = Streptococcus pneumoniae = >50% Erreger

Repetitorium Infektiologie

http://www.uniklinik-freiburg.de/ infektiologie/lehre/studenten-im-pj.html

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Themen

Ambulant erworbene Pneumonie

Influenza

Tuberkulose

Sepsis

Endokarditis

Harnwegsinfektionen Diarrhoe/Gastroenteritis Fieber nach Tropenaufenthalt

Klinik

Temperatur >38.3 oder <36.0 °C und/oder Leukozytose

(>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%)

PLUS

mindestens 1 weiteres Kriterium – Produktiver Husten

– Purulenter Auswurf

– Luftnot und Tachypnoe

– feinblasige Rasselgeräusche

– atemabhängige Thoraxschmerzen

PLUS

Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im

Röntgenthorax

Definition

Klinische Untersuchung

Wie hoch sind Sensitivität und Spezifität der

Anamnese und klinische Untersuchung für die

Diagnose der Pneumonie?

Sensitivität

Spezifität

≈ 60

≈ 65

Es gibt keine Befundkonstellation mit ausreichender

Aussagekraft, um die Diagnose einer Pneumonie zu stellen

Wichtigste Differenzialdiagnose

Akute Bronchitis

Akute Exazerbation einer

chronischen obstruktiven

Lungenerkrankung

Herzinsuffizienz

Klinische Untersuchung

Wichtig dabei !

Atemfrequenz

Rö-Thorax

Wie hoch sind Sensitivität und Spezifität der

(konventionellen) Rö-Thorax-Untersuchung

(Vergleich CT + Entlassdiagnose) Pneumonie?

Sensitivität

Spezifität

≈ 70

≈ 70

CT-Thorax wäre besser

Prognose

Wie ist das Überleben, wenn nicht

mit Antibiotika behandelt wird?

Evans & Gaisford Lancet 1938

p = 0,0004

Evans & Gaisford Lancet 1938

Pneumonie: Diagnostik

Klinik

Diagnosesicherung „Infiltrate“

– Bildgebung Rö-Übersicht

Einschätzung Stadium/Schweregrad = wo

behandeln (und wie empirisch)

Erregersicherung (gezielte Therapie)

Risikostratifikation/-prädiktion: CRB-65 Index

(nach Lim et al. 2000 und anderen)

Jeweils 1 Punkt für Alter >65

Atemfrequenz ≥30/min

diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg

Bewußtseinstrübung

%

3 1

21

8

56

34

0

10

20

30

40

50

60

%

Intensivstation

tödlicher Ausgangder Pneumonie

Ewig S et al., Thorax 2004

CRB65

0 1-2 >2

… ambulant erworbene Pneumonie ?

Erreger No. 1 = ?


Erreger No. 1 =

Streptococcus pneumoniae

Antibiotikaempfindlichkeit von

Pneumokokken in D ?

Penicillin-R <1%

Penicillin-I ~5% (nicht relevant)

Makrolid-R 10-20%

Doxycyclin-R 10-20%


Erreger No. 1 =

Streptococcus pneumoniae = >50%

Erreger No. 2 =

Haemophilus = 10-20%

Erreger No. 3 = – Legionella (bei Reisenden, Älteren/ Alkoholikern etc.)

– Mycoplasma (bei Jüngeren)

– S.aureus oder Klebsiella/E. coli (chronisch Kranke)

– immer mal wieder auch Influenza-Viren

– …

– P.aeruginosa (Lungenfibrose, schwerste COPD) = absolute Ausnahme

Seltene Erreger

Nennen Sie mindestens 3 seltene Erreger

der ambulant erworbenen Pneumonie (die

bis jetzt noch nicht genannt wurden):

Seltene Erreger

Seltene Erreger

Ambulant erworbene Pneumonie:

empirische Therapie

Ambulant: Amoxicillin oral „hochdosiert“ = 3 x 750-1000 mg pro Tag

- alternativ Doxy oder neueres Makrolid

- bei Patienten mit schwerer Grundkrankheit und/oder Antibiotikavorbe-

handlung auch Amoxicillin/Clavulansäure)

Stationär: Amoxi/Clav (Ampi/Sulbactam) initial iv

(nur bei schwerer Erkrankung + Makrolid [!] initial)

Arzneimittelnebenwirkungen

Nennen Sie drei wichtige Neben-

wirkungen von Makroliden !!

Pneumonie: Therapie

Wie lange? 5-7 Tage (möglichst 2-3 Tage afebril + klinisch

gebessert)

Pneumonie: Komplikationen

Pleuraempyem entwickelt sich meist aus parapneumonischem

Erguss

seltener bei

„atypischer“ Pneumonie

pH<7.2 = Indikation zur

Thoraxdrainage

Pneumonie ist zum Teil impfpräventabel

Welte et al Med Klinik 2006

Pneumonie ist zum Teil impfräventabel

Welte et al Med Klinik 2006

23jährige

- Habe sich „erkältet“

- Plötzlicher Beginn: Fieber, Husten, Kopfschmerzen, „verstopfte“ Nase, Augenbrennen, Heiserkeit, unkonzentriert

- Fieber innerhalb von 12 h >38.5°

- Tag 2: diffuse Muskel- und Gliederschmerzen

- Sonst immer gesund

Weitere Anamnese:

- Ärztin Aufnahmestation, in den letzten 6 Monaten kein Auslandsaufenthalt (ausser Schweiz vor einer Woche – Skifahren)

Befund

- Geröteter Rachen, keine Beläge, leicht

gerötete Konjunktiven,

- Puls 90/min, AF 16/min, RR gut

- Lunge auskultatorisch fraglich RGs basal li.

Herz o.B.

- keine vergrösserten Lymphknoten, Abdomen

o.B., kein Menignismus, kein Exanthem

Labor: oB

Rö-Thorax

- Normalbefund

Frage:

- Verdachtsdiagnose ?

- Arbeitsfähigkeit ?

- sonstiges:

- weitere Diagnostik ?

- Therapie ?

Symptome von Influenza

Klinik:

– Plötzlicher Beginn

– Fieber

– Husten

– Muskel-, Glieder-, Kopfschmerzen

Während Influenza-freier Zeit wenig spezifisch

Während Influenza-Welle hohe Treffsicherheit

(bis >50%) !!!

Diagnosesicherung

• Erregernachweis: Rachen-, Nasen-, Nasopharyngeal-Abstrich, -

Spülwasser, -Aspirat:

– Kultur („Goldstandard“)

– Enzym-Immuno-Assay (EIA)

– Immunfluoreszenz Test (IFT)

– PCR • auch als Schnell-Test in der INA etabliert

– Antigen-Schnelltest („point of care diagnostic“, bed-side test)

• Antikörpertiter-Anstieg (Serum, KBR, EIA, HHT)

– Gepaartes Serum

• 1. Serumprobe: akut

• 2. Serumprobe: 14 Tage später

• Lege artis: Gemeinsame Untersuchung der Proben

Influenza-Impfung !?

56jähriger

- Allein lebend, wirkt etwas verwahrlost

- Raucher, trinkt gerne

- Immer wieder Husten

- Vielleicht Fieber (schwitzt öfters)

- Hat einige Male schon Antibiotika eingenommen

Weitere Anamnese:

- Kein Auslandsaufenthalt

- Keine sonstigen Krankheiten berichtet

?

Tuberkulose

Allg Anamnese von Risikofaktoren/Exposition (Aufenthalt in Hochinzidenzländern, Nikotin, Alkohol, Diabetes,

HIV, Immunsuppression)

bei dringendem V.a. pulmonale Tuberkulose (ggf.

auch schon ohne radiologischen Verdacht !)

umgehende Isolierungsmaßnahmen (zumindest

chirurgischer Mundschutz, Einzelzimmer-isolierung)

Symp Unspezifisch: B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsab-

nahme, Nachtschweiß)

Pulmonal: chronischer Husten, selten blutig

Erregerdiagnose: i. Mikroskopie (mäßige Sensitivität)

ii. PCR (höhere Sensitivität)

iii. Kultur (höchste Sensitivität = Goldstandard, ermöglicht definitive Resistenztestung = immer

anstreben!)

Materialien:

▪ Lungen-Tuberkulose: i) Sputum (keine Spucke), evtl. ii) Magensaft

morgens, nüchtern !!!, evtl. iii) Bronchoskopie+BAL (auch z.A. anderer

DD).

▪ Lymphadenopathie: i) Punktat, besser: ii) Lymphknotenexstirpat ! In

Formalin (Histologie) und in NaCl (Mikrobiologie) !

▪ Pleuritis, Peritonitis: Biopsie, höhere Sensitivität als Sekret/Punktat

▪ nicht-respiratorische Sekrete: hohes Volumen, sonst sehr niedrige

Sensitivität !! (≥10 ml Liquor, ≥100 mL Aszites, ≥30 ml Morgenurin); bei

lymphozytären Ergüssen ELISPOT simultan in Sekret und peripher

Tuberkulose-Diagnostik

Resistenztestung: Molekulare Resistenztestung (schnell, gute Prädiktion, bei allen Patienten INH/RIFA-Testung

[Genotype MTBDRplus])

kein Ersatz für kulturelle Resistenztestung

Interferon-γ Release Assays (IGRA, Quantiferon Gold-In Tube®, T.SPOT®TB®):

primär nicht bei V.a. Lungen-Tuberkulose (20% falsch negativ! Erregernachweis anstreben!)

möglicher Baustein bei V.a. extrapulm. TBC

ansonsten: sinnvoll zur Diagnose der latenten TBC

Tuberkulose-Diagnostik

Tuberkulose: Therapieregime

Indikation Initial

Dauer/Medikamente

Stabilisierung

Dauer/Medikamente

Neue mikrosko-

pisch oder kulturell

positive Fälle

2 INH, RMP, PZA, EMB 4 INH, RMP

RMP-Intoleranz,

-Resistenz

2 INH, EMB, PZA, SM 16 INH, EMB

INH-Intoleranz,

-Resistenz

2 RMP, EMB, PZA 7 RMP, EMB

PZA-Intoleranz,

-Resistenz

2 INH, RMP, EMB 7 INH, RMP

Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB), Streptomycin (SM)

Tuberkulose Therapiegrundsätze

Cave: Arzneimittelinteraktionen mit Komedikation

Cave: Hepatotoxizität von INH, RMP, PZA, besonders

alte Patienten, Alkholabusus, chronische Leber-

erkrankung

Bei zerebraler Tuberkulose und tuberkulöser Peri-

karditis: Tuberkulose-IRIS; adjuvante Therapie mit

Steroiden

quick SOFA

http://www.qsofa.org/

(Neue) Sepsisdefinition

„Sepsis 3“ (2016)

Organdysfunktion definiert als eine

akute Veränderung des SOFA

Scores ≥ 2 Punkte als Folge der

Infektion

! qSOFA (nur) zum Screenen (ambu-

lant bzw. außerhalb Intensivstation)


vorher

Sepsis - Definitionen

SIRS 1. Temperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C

2. Herzfrequenz ≥ 90/min

3. Atemfrequenz ≥ 20/min oder Hypokapnie (PaCO2 ≤32 mmHg)

4. Leukozytenzahl ≥ 12,000/µL oder ≤ 4,000/µL

Defini- SIRS Allgemein-entzündliche Reaktion (mind. 2 der obigen

Kriterien erfüllt)

tionen Sepsis SIRS mit Verdacht auf bzw. gesicherter Infektion

Schwere

Sepsis

Sepsis, kombiniert mit

Organdysfunktion/Hypoperfusion1

Septischer

Schock

Schwere Sepsis, kombiniert mit therapie-refraktärer

Hypotension²

1 Hypoperfusionszeichen u.a.: Serumlaktaterhöhung, Azidose, Oligurie, akute

Veränderung der Bewusstseinslage

² systolischer Blutdruck <90mmHg oder Abfall von >40mmHg vom Ausgangswert bei

Ausschluß anderer Ursachen, refraktär auf adäquate Flüssigkeitsgabe/

katecholaminpflichtig


jetzt:

„Sepsis“ mittels SOFA-veränderung

bzw. qSOFA und Infektion(sverdacht)

sehr sensitiv erfasst (aber sehr un-

spezifisch)

„Septischer Schock“: trotz adäquater

Volumengabe Vasopressorengabe

erforderlich und Serumlaktat ≥2 mmol/l

(18 mg/dl)

Sepsisursachen

vieles

Septischer Schock - Ursachen

Endotoxin-Schock (fulminante Infektion

durch gram-negative Bakterien, z.B. rasch

disseminierte und/oder „hochtitrige“

Infektionen, z.B. Meningokokken-Sepsis)

Exotoxin-Schock (z.B. durch A-Strepto-

kokken z.B. im Rahmen einer nekroti-

sierenden Weichteilinfektionen, oder durch

Staphylokokken)

schwere Pneumonie, akute Endokarditis,

…

49jährige

- Immer gesund gewesen

- Vor einigen Tagen „Blitze“ in den Augen

- Vorgestern sei ihr die Tasse aus der Hand gefallen, fiebrig gefühlt

- Gestern kurz nichts mehr gesehen und anschließend konnte sie den Arm nicht mehr richtig bewegen, hohes Fieber

- Heute Luftnot

Weitere Anamnese:

- Kein Auslandsaufenthalt

- Vor 2 Wochen Hexenschuss, nach Spritze besser

Endokarditis - Hautzeichen

Splinter: – subunguale Einblutungen

Janeway Läsionen – an Fussohlen oder Handflächen

– nicht schmerzhaft

– hämorrhagisch / pustulär / erythematös

Osler Knötchen – subkutan an Fingern, Zehen, Daumenballen

– schmerzhaft / erbsengross

– immunologisch

Konjunktivale Petechien

Akute Endokarditis

oft „normale“ Herzklappen

häufigste Erreger S. aureus (früher häufig

auch Pneumokokken)

metastatische Läsionen häufig (früher)

unbehandelt: Tod meist innerhalb von

weniger als 6 Wochen

Endokarditis Endokarditis - septische Embolien

Cave: Fremdkörperbesiedlung – TEP / Herzschrittmacher / Goretex-Shunt …

Subakute Endokarditis

meist vorgeschädigte Herzklappen

meistens relativ avirulente Erreger (z.B.

Viridans-Streptokokken)

mehr Immunphänomene

langer, häufig relativ indolenter Verlauf

(u.U. viele Monate, bei bestimmten

Erregern auch länger)

Endokarditis

Erregersicherung Blutkulturen

mindestens 3(-5) Sets (=Pärchen)

Abstand: akut/kurz, subakut/länger

VOR Antibiotikatherapiebeginn

Endokarditis - Diagnostik

Endokarditis

Erregersicherung: Blutkulturen

mindestens 3(-5) Sets (=Pärchen)

Abstand: akut/kurz, subakut/länger

VOR Antibiotikatherapiebeginn

Mikrobiologische Diagnostik bei kulturnegativer Endokarditis

Serologie: Q-Fieber zwingend, sinnvoll Bartonella

Kultur von Emboli bzw. sonstigen metastatischen Absiedlungen

ggf. Antibiotika absetzen, warten, neu kultivieren


Endokarditis


Herz(klappen)beteiligung Echokardiographie


Endokarditis


Herz(klappen)beteiligung Echokardiographie

„Minor“-Kriterien nach Duke

Endokarditis – Diagnostik

Endokarditis: Duke-Kriterien

Major

Erreger-

nachweis

2 pos. BK mit

typischem

Endokarditis-

erreger

- Staphylococcus aureus

- vergrünende Streptokokken inkl. S.bovis

- HACEK-Gruppe (Haemophilus, Aggregatibacter,

Cardiobacterium, Eikenella und Kingella)

- nicht nosokomial erworbene Enterokokken in Abwesenheit

eines primären Fokus

Persistierend pos.

BK mit möglichem

Endokarditis-

erreger

- mindestens 2 im Abstand von >12 h gewonnenen BK

- positive Blutkulturen in mindestens 3 bzw. in der Mehrheit

von mehr als 4 im Abstand von >1 h entnommenen Proben

Coxiella Phase-1-IgG-Antikörper >1:800

Endokard-

beteiligung

Echokardiogra-

phischer

Nachweis

- mobile Klappenauflagerungen/ –anhängsel

- Abszessbildung

- Prothesenklappendehiszenz

Neu aufgetretenes Klappeninsuffizienz-Geräusch

Minor Prädisponierende Herzerkrankung oder i.v. Drogenabusus

Fieber > 38°C

Vaskuläre Phänomene: Arterielle Embolien, septisch-pulmonale Embolien, mykotisches

Aneurysma, intrakranielle oder subkonjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen

Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth´sche Flecken,

Rheumafaktor,

Direkter oder indirekter Erregernachweis ohne obige Kriterien

Definition der Endokarditis mittels

Duke-Kriterien

Gesichert

- Sicherung anhand der histologischen/mikrobiologischen Untersuchung operativ bzw.

autoptisch gewonnenen Klappenmaterials

2 + x - Zwei Major-Kriterien

1 + 3 - Ein Major-Kriterium plus drei Minor-Kriterien

0 + 5 - Fünf Minor-Kriterien

Möglich

1 + 1-2 - Ein Major-Kriterium plus ein bis zwei Minor-Kriterien

0 + 3-4 - Drei bis vier Minor-Kriterien

Ausschluss

- Negative Befunde intraoperativ bzw. autoptisch bei kurzer (≤ 4 Tage) antibiotischer

Vorbehandlung

- Klinische Heilung innerhalb von 4 Tagen antibiotischer Therapie

- Obige Kriterien nicht erfüllt

- Gesicherte Alternativdiagnose

Ist der Nachweis von S.aureus in 1/1 BK Major-Kriterium

nach Duke?

Fieber, Hirninfarkt, kultureller Nachweis von Aspergillus in

Vitrektomie-Material und Rheumafaktor bei einem

Patienten mit Kunstklappe (und normalem Herzecho):

gesichert oder möglich nach Duke?

3/3 BKs mit Nachweis von Kingella bei einem Patienten

mit Amaurosis fugax, nephrotischem Syndrom, Fieber:

gesichert oder möglich nach Duke?

Harnwegsinfektionen - Klinik

• Relativ häufig, vor allem bei Frauen

• Keine Symptomatik = keine Diagnostik

• Bakteriurie = keine Erkrankung/Diagnose

• Obere vs. untere Harnwegsinfektion

• Unkompliziert vs. kompliziert (Harnabflussstörungen,Niereninsuffizienz, Immunsuppression, Schwangerschaft)

• Ambulant vs. nosokomial


• Zystitis

– Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang,

Hämaturie, suprapubischer Druck

– in der Regel plötzlicher / akuter Beginn

– nicht typisch: vaginaler Ausfluss

Sens > 90%


• Zystitis





• Pyelonephritis

– Fieber, Flankenschmerzen (bis Bauch-

schmerzen)

– Übelkeit

Sens > 90%


• Zystitis





• Pyelonephritis

– Fieber, Flankenschmerzen (bis Bauch-

schmerzen)

– Übelkeit

Sens > 90%

Unkompliziert

V.a. Zystitis

bei passender Klinik (Dysurie,

Pollakisurie, Druck über der

Harnblase) keine weitere

Diagnostik

symptombezogene Untersuchung

und Urinteststeifen erwägen

V.a. Pyelonephritis

Flankenschmerz, Klopfschmerz,

Fieber, AZ-Minderung

Urinanalyse und

Urinkultur, bei Fieber auch

Blutkulturen (x2) erwägen, zudem

Sonographie der Nieren

Basislabor (BB, Krea, CRP)

Harnwegsinfektionen - Diagnostik

Unkompliziert Kompliziert

V.a. Zystitis

bei passender Klinik (Dysurie,

Pollakisurie, Druck über der

Harnblase) keine weitere

Diagnostik

symptombezogene Untersuchung

und Urinteststeifen erwägen

Immer Urinanalyse und Urinkultur

anlegen, bei Fieber (u.a. Zeichen

einer schweren Erkrankung) auch

Blutkulturen

V.a. Pyelonephritis

Flankenschmerz, Klopfschmerz,

Fieber, AZ-Minderung

Urinanalyse und

Urinkultur, bei Fieber auch

Blutkulturen (x2) erwägen, zudem

Sonographie der Nieren

Basislabor (BB, Krea, CRP)


• Urinteststreifen

– Material: frischer Mittelstrahlurin, 1 sec

eintauchen, Ablesen nach 1-2 min

– Tests:

• pH

• Leukozytenesterase

• Nitrit

• Erythrozyten

• Protein



• Urinkultur

– Ideal: Nativurin, Mittelstrahlurin

– Kass`sche Zahl (≥105 CFU/mL) umstritten

• 20-50% der Frauen haben Zystitis mit ≤104

CFU/mL

• in manchen Laboratorien nicht getestet (! CAVE

bei „negativen“ Befunden!)

• asymptomatische Bakteriurien oft mit ≥105

CFU/mL möglich


“Cultures of voided midstream urine in healthy premeno-

pausal women with acute uncomplicated cystitis accurately

showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci

or group B streptococci, which are often isolated with E.

coli but appear to rarely cause cystitis by themselves”

→ eher nicht therapieren

Erreger einer unkomplizierten Zystitis

80%

10%3% 2% 5%

E. coli

S. saprophyticus

Kl. pneumoniae

Proteus mirabilis

andere


80%

10%3% 2% 5%

E. coli

S. saprophyticus

Kl. pneumoniae

Proteus mirabilis

andere

1. Fosfomycin (1x)

2. Nitrofurantoin oder

Pivmecillinam

oder …

NICHT:

Fluorchinolon !


80%

10%3% 2% 5%

E. coli

S. saprophyticus

Kl. pneumoniae

Proteus mirabilis

andere

ähnlich bei der

Pyelonephritis der

prämenopausalen

Frau !!!

• Empfohlene Therapie (po): – Fluorchinolon (!)

• Ciprofloxacin 2 x 500-750mg, 7-10 d

• Levofloxacin 1 x 500-750mg, 5-10 d

– Cefpodoxim 2 x 200 mg, 10 d

– Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg, 10-14 d

– Amoxicillin/Clavulansäure 2-3 x 875/125 mg, 10-14 d

• Bei stationärer Einweisung und (initialer)

iv-Therapie dto anstatt Cefpodoxim ein parenterales Cephalosporin

Pyelopehritis (unkompliziert)

• Empfohlene Therapie (po): – Fluorchinolon (!)

• Ciprofloxacin 2 x 500-750mg, 7-10 d

• Levofloxacin 1 x 500-750mg, 5-10 d

– Cefpodoxim 2 x 200 mg, 10 d

– Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg, 10-14 d

– Amoxicillin/Clavulansäure 2-3 x 875/125 mg, 10-14 d

• Bei stationärer Einweisung und (initialer)

iv-Therapie dto anstatt Cefpodoxim ein parenterales Cephalosporin

Pyelopehritis (unkompliziert)

30%

20%

20%

15%

5%4% 6%

E. coli

Enterokokken

Pseudomonas spp.

koag.-neg. Staphylokokken

Kl. pneumoniae

Proteus mirabilis

andere

Erregerhäufigkeit komplizierte HWI

?

?

Ist der kulturelle Nachweis von C.difficile gleichbedeutend mit

pseudomembranöser Colitis?

Erbrechen, Durchfall und Schwächeanfall 3 h nach Tiramisu-Genuss in der

Pizzeria nebenan: welches ist Ihre Verdachtsdiagniose, welches die

möglichen Erreger?

Basisprogramm SSCY

= ?

Kinder Basis + evtl. Rota, Adeno, EPEC, EHEC

Blutige Diarrhoe Basis + C. difficile-Toxin

Tropenrückkehrer Basis + evtl. WE + intest. Protozoen („WEIP“)

= Wurmeier und intestinale Protozoen

Immunsuppression dto + evtl. weitere Protozoen, atypische

Mykobakterien, CMV, ….

Nosokomial zunächst nur: C. difficile-Toxin, evtl. Noro

Diarrhoe: Stufendiagnostik

cave: WE – noch in der Präpatenzphase ???

cave: IP – niedrige Sensitivität einer einmaligen

Stuhlprobe, besonders zum Nachweis von Trophozoiten

Basisprogramm SSCY

=Salmonella, Shigella, Campylobacter ,Yersinia,

Kinder Basis + evtl. Rota, Adeno, EPEC, EHEC

Blutige Diarrhoe Basis + C. difficile-Toxin

Tropenrückkehrer Basis + evtl. WE + intest. Protozoen („WEIP“)

= Wurmeier und intestinale Protozoen

Immunsuppression dto + evtl. weitere Protozoen, atypische

Mykobakterien, CMV, ….

Nosokomial zunächst nur: C. difficile-Toxin, evtl. Noro

Diarrhoe: Stufendiagnostik

cave: WE – noch in der Präpatenzphase ???

cave: IP – niedrige Sensitivität einer einmaligen

Stuhlprobe, besonders zum Nachweis von Trophozoiten

97

LaHatte et al. 1995

Antibiotika-assoziierte Diarrhoe Antibiotika-assozierte Diarrhoe

- 2/3 aller Träger bleiben asymptomatisch

- Reservoir für kontinuierliche Kontamination

im Krankenhaus

- Je mehr Antitoxin-Antikörper, umso weniger

Symptome

- Keine Eradikation durch Vancomycin oder

Metronidazol

Asymptomatisches C.difficile-

Trägertum

- 2/3 aller Träger bleiben asymptomatisch

- Reservoir für kontinuierliche Kontamination

im Krankenhaus

- Je mehr Antitoxin-Antikörper, umso weniger

Symptome

- Keine Eradikation durch Vancomycin oder

Metronidazol (Sporen !)

Asymptomatisches C.difficile-

Trägertum

• Kultiviert von • Toiletten, Bettpfannen, Fussböden, Telefonen,

Klingeln, Waagen, Schuhe von Angestellten,

Fingernägeln, Fingerspitzen, Ringinnenseite

• Benutzung von Untersuchungshandschuhen

und Händewaschen nach der Untersuchung

von Patienten vermindert die Übertragung im

Krankenhaus

• Prävention durch • Händewaschen, Isolation

Isolierung von Clostridium difficile

• Kultiviert von • Toiletten, Bettpfannen, Fussböden, Telefonen,

Klingeln, Waagen, Schuhe von Angestellten,

Fingernägeln, Fingerspitzen, Ringinnenseite

• Benutzung von Untersuchungshandschuhen

und Händewaschen nach der Untersuchung

von Patienten vermindert die Übertragung im

Krankenhaus

• Prävention durch • Händewaschen, Isolation (Sporen nicht C2H5OH-empfindlich !)

Isolierung von Clostridium difficile

C.difficile-assoziierte Diarrhoe

Endoskopie

• Indikation nur bei fraglichen Fällen (cave

Perforation) Sigmoidoskopie

Antibiotika STOPP

Metronidazol oral (i.v.) über 10 Tage

in schweren Fällen/Versagern:

Vancomycin oral (NICHT i.v.) 4 x 125 mg (bis 4 x

500) mg über 10 Tage

Rezidive (~20-25%): Vanco (evtl. länger und

ausschleichend), Fidaxomicin (2. Rezidiv),

monoklonaler AK gegen Toxin B, Stuhltransplantation

Prävention durch Probiotika (??)

Clostridium difficile - Therapie

….. Nomen

est omen …..

Fall OW: ♂, 47 Jahre

sieht man im

peripheren Blut

sieht man extrem

selten im

peripheren Blut

kann man im

peripheren Blut

bisweilen sehen

Ma

lari

a t

rop

ica

Pla

sm

od

ium

falc

iparu

m

Zhao, Smith & Tatem Malar J 2016

Malaria decline in Europe

Last reported „indigenous“ cases: • France 1950 • Germany 1950 (?1954?) • Hungary 1962 • Italy 1962 • Netherlands 1961

Wann sollte Malariadiagnostik

grundsätzlich veranlaßt werden ?

Fieber nach Aufenthalt in Malariaendemie-

gebieten bis 1 Jahr vor Erkrankungsbeginn

(der Fiebertyp spielt keine Rolle !)

„Fieber unklarer Ursache“ (FUO) auch

mehrere Jahre nach Aufenthalt in

Malariaendemiegebieten oder in der Nähe

von internationalen Flughäfen

Malariadiagnostik

• Dicker Tropfen und Ausstrich

– Standard-Diagnostik

– Kriterien für Malaria-Ausschluss?

– 3-malig im Abstand von 12-24h

• Schnelltests

– cave eingeschränkte Sensitivität

– keine Quantifizierung

Malaria - Gründe fürs Übersehen

• keine Reiseanamnese erhoben

• Fehlannahmen über Inkubationszeiten

– Malaria tropica (mind. 6 Tage)

• 75% <1 Monat

• 20% zwischen 1-6 Monate

• <10% mit Inkubationsdauer >6 Monate!

• bei aus Endemieländern stammenden

Patienten von Immunität ausgegangen

• Zerebrale Beteiligung – Bewusstseinstrübung , zerebraler Krampfanfall

• andere Organbeteiligung – Niereninsuffizienz (Ausscheidung<400 ml/d oder Kreatinin >2,5 mg/dl)

– respiratorische Insuffizienz

• Ausgeprägte Hämolyse – schwere Anämie (Hb <8 g/dl), Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl)

• Ausgeprägte Thrombozytopenie mit Spontanblutungen

• Hypoglykämie (BZ <40 mg/dl)

• Schock

• Azidose (pH <7.25, Plasmabikarbonat <15 mmol/l)

• Hyperparasitämie >10%

Kriterien komplizierte Malaria tropica

Jede komplizierte Malaria tropica

- gehört auf die Intensivstation

- wird initial parenteral behandelt

- muss streng bilanziert werden

- initiale Therapie mit Artesunate i.v.

(oder Chinin i.v. + Doxycyclin)

Malaria tropica

Unkomplizierte Malaria tropica:

Riamet® (Artemether / Lumefantrin)* oder

Malarone® (Atovaquone / Proguanil) oder

Lariam® (Mefloquin) oder

Eurartesim® (Dihydroartemisinin/Piperaquin)

* 24 Tbl., schnelle Clearance und Entfieberung, gute Verträglichkeit

Malaria <1000 Fälle

(DD No.1 bei Afrika-Rückkehrern mit Fieber)

Dengue >1000 Fälle

(DD No.1 bei Nicht-Afrika-Rückkehrern mit Fieber)

CMV ? Chikungunya ? HIV ?

Typhus ~100 Fälle (vor allem Indien)

…

Fieber nach Fernreise

Denguefieber

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Repetitorium Infektiologie - uniklinik-freiburg.de · Makrolid-R 10-20% Doxycyclin-R 10-20% … ambulant erworbene Pneumonie ? Erreger No. 1 = Streptococcus pneumoniae = >50% Erreger