Reporte de accidente automivilistico

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Reporte del accidente automovilístico Nombre______________________________________ Fecha______________ Fecha del accidente:____________________ Hora del accidente:________ En donde iba sentado: □ Asiento del Chofer □ Atrás del Chofer □ Asiento del pasajero □ Atrás del pasajero □ Otro________________ A que velocidad _________MPH iba su vehículo viajando (si su carro estaba parqueado escriba 0) Clase de Vehículo: □ Carro compacto □ Pasajero Carro Compac. □ Mini Van

□ Carro Full-size □ Carro Mid-size □ Motocicleta □ Pasajero en pick-up (troka) □ Pasajero en Van □ Otro:________________ Estaba usted acelerando? □ Si □ No Que estaba haciendo con su vehículo antes del accidente? □ Cambiando Carril □ Parado en una señal de Alto □ Parado en luz roja □ Cruzando a la izquierda en una intersección □ Disminuyendo velocidad por congestionamiento □ Otro: (por favor explique)__________________________________________________________________ Cual fue el punto de impacto en su vehículo? □ Bumper Frontal □ Bumper trasero □ Lodera izquierda frontal □ Lodera derecha frontal □ Lado izquierdo □ Lado derecho □ Lodera izquierda trasera □ Lodera derecha trasera Cantidad de daño a su vehículo? $ □ Marque acá si su carro quedo destrozado Condición del camino: □ Cubierto con cascajo □ Cubierto con hojas o cualquier otro escombro □ Mojado □ Húmedo □ Seco □ Un poco seco después de los primeros minutos de lluvia □ Barroso □ Tierra □ Hielo □ Otro:_________________________________________ Visibilidad: □ Excelente, con luz de sol brillante□ Excelente, con la luz del sol un poco cubierta □ Reducida al amanecer □ Reducida al atardecer □ Reducida al anochecer □ Reducida por neblina □ Reducida por lluvia □ Reducida por nieve Las bolsas de aire se activaron debido al accidente? □ Si □ No □ Marque acá si su carro no poseía bolsas de aire Usted perdió el conocimiento después del accidente? □ Si □ No Usted recibió cuidado de emergencia en la escena? □ Si □ No Posición de su apoyo para la cabeza en el impacto: □ Ajustadamente hacia arriba □ Ajustadamente hacia abajo □ Totalmente hacia abajo □ Totalmente hacia arriba □ mas o menos ajustado □ impropiadamente ajustado Hubo algún otro vehículo involucrado? □ Si □ No -Número de vehículos involucrados (incluyendo el suyo) ___________ -Que vehículo le pego al otro y a que velocidad sucedió el accidente?___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Se archivo el reporte de la policía? □ Si □ No Que clase de vehículo: □ Carro compacto □ Pasajero Carro Compac □ Mini Van

□ Carro Full-size □ Carro Mid-size □ Motocicleta □ Pasajero en pick-up (troka) □ Pasajero en Van □ Otro:____________________ Que tanto daño recibió el otro carro? __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

(POR FAVOR COMPLETE LA PARTE DE ATRAS)


Que tipo(s) de cinturón(s) usted estaba usando, si uso: □ Un arnés de hombro solamente □ Vehículo no tenia cinturones □ Cinturón de regazo únicamente □ Sin Cinturones □ Cinturones con arnés de Hombro únicamente □ No estaba usando cinturón

A donde fue usted después del accidente? □ Casa □ Trabajo

□ Maneje para llegar a una clínica □ Continué con mi vida cotidiana □ Fui llevado a una clínica □ Llevado a Emergencia por una ambulancia □ Fui llevado a ver un doctor □ Maneje para llegar a ver un doctor

Fue usted inmovilizado debido al accidente? □ Si □ No Estaba el pie del conductor en el pedal del freno a la hora del accidente? □ Si □ No A que dirección estaba usted viendo a la hora del accidente? □ Abajo □ Abajo y a l izquierda □ Abajo y a la derecha □ Arriba □ Arriba y a la derecha □ Arriba y a la izquierda □ A nivel y a la derecha □ A nivel y a la izquierda □ Hacia adelante En que posición se encontraba su cuerpo a la hora del accidente?________________________________________________________ Si usted fue a un hospital u otro doctor, Que tipo de exámenes, medicamentos, Radiografías, etc. Fueron hechos_________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Que día fue usted al Hospital o a ver un doctor? ___________________________________ Fue usted admitido en el Hospital? □ Si □ No Escriba el nombre de los Doctores (si es posible) que usted a visto:_____________________________________________________ Cualquier otro accidente automovilístico que usted haya estado envuelto?________________________________________________ Como se encontraba usted de salud a la hora del accidente?____________________________________________________________ Marque cualquier síntoma existente después del accidente o actualmente: CABEZA CUERPO GENERAL □ Dolores de cabeza □ Dolor_______________ □ Problemas para dormir □ Perdida de concentración □ Rigidez______________ □ Entumecimiento_______________ □ Ojos sensibles a la luz □ Manos frías □ Hormigueo__________________ □ Perdida de memoria □ Pies fríos □ Respiración corta □ Mareos □ Dolor en el pecho □ Depresión □ Zumbido en los oídos □ Dolor al respirar □ Fatiga □ Perdida del balance □ Dolor en el cuello □ Perdida del Temperamento □ Perdida del olfato □ Dolor en la espalda media □ Nervioso □ Perdida del gusto □ Dolor en la espalda baja □ Sudor □ Dolor en los ojos □ Dolor extremadamente fuerte □ Diarrea □ Aturdecimiento restricciones Otro______________________________________________________________________________________________________ Inmediatamente después del accidente: Alguna cortada, huesos fracturados, moretones?____________________________________________________________ Cual fue su mayor queja o problema?______________________________________________________________________ Que porcentaje del día fue usted afectado? □ 25% □ 50% □ 75% □ 100% Establezca cualquier historial médico relacionado con las quejas o problemas actuales si hubieran: ________________________________________________ Ha perdido usted días de trabajo? □ Si □ No Si su respuesta es SI desde, __________ Hasta__________ Son sus actividades de trabajo limitadas como resultado de este accidente? □ Si □ No Tuvo usted algún problema en el área implicada anteriormente? □ Si □ No Si es así, cuales fueron esos problemas?____________________________________________________________________________ Desde el accidente sus síntomas han: □ Mejorado □ Empeorado □ Igual


Firma:____________________________________________

Forma de información personal/lesión Debe ser llenada a plenitud.

Nombre del Paciente: _________________________________________________ Fecha del Accidente: __________________________________________________ Tipo de Accidente: _______________________________ su culpa? Si No Nombre de su Aseguradora de Automóvil: ___________________________________________________________________ Dirección de su Aseguradora: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Número de Teléfono: _________________________________________________ Nombre de su Agente: __________________ Numero de Póliza: ______________ Solicitud #:_______________________ Med-Pay? _________________________ Nombre de su Abogado (si aplica):_______________________________________ Dirección de su abogado: ______________________________________________ Número de teléfono: __________________________________________________ Nombre de su Aseguradora: __________________________________________ Dirección de su Aseguradora: ___________________________________________ ___________________________________________________________________ Número de Teléfono: _________________________________________________ Nombre: ___________________________ SSN: ___________________________ Fecha de Nac.: _______________________________________________________ Nombre Completo de las otras personas involucradas en el accidente: ____________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la Aseguradora de la otra persona: ______________________________________ Dirección: __________________________________________________________________ Número de Telefono: _________________________________________________________ Nombre del Agente: __________________________________________________________ Número de Solicitud:_______________ Número de Póliza: ___________________________


Por favor dibuje un breve diagrama de cómo el accidente ocurrió con todos los vehículos involucrados en el accidente. Marque su carro como #1 y los otros como #2, #3 etc. (por favor marque todos los impactos secundarios si los hubieron) Lugar del Accidente: Ciudad:__________________________ Estado: _______________________ Calle o intersección:_____________________________________________ Describa brevemente como ocurrió el accidente:___________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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