Reporte de caso

Disyunción palatina,tratamiento ortodóncicotemprano : Reporte de Caso

Fernando Silva-Esteves"Samantha G. Rivas2Silva-Esteves F, Rivas SG. Disyunción palatina, tratamiento ortodóncico temprano: Reporte de

caso. Rev estomatol Herediana 2002;12(1-2) : 36-41'Profesor Responsable del Área de OrtodonciaPreventiva e Inlerceptiva del Programa deEspecialización en Odontología Pediátrica.2Ex Residente del Programa de Especialización enOdontologia Pediátrica.Facultad de Estomatología. Universidad PeruanaCayetano Heredia .

RESUMENLa expansión palatina rápida (EPR) es un procedimiento ortodóncico usado para corregir ladiscrepancia transversal por constricción del arco maxilar superior abriendo la sutura mediapalatina. Tal procedimiento se usa para corregir mordidas cruzadas posteriores en la denticiónmixta o permanente de tipo esqueléticas. Estas malocIusiones son relativamente -cornún enniños con una prevalencia reportada que varía de 7.1 a 23.3%. Se reporta el caso de un pacienteniño, en primera fase de dentición mixta con mordida cruzada posterior bilateral, a quien se lerealizó EPR como tratamiento ortodóntico temprano de su malocIusión.

Palabras claves: Expansión palatina rápida - Sutura media palatina - Mordida cruzada posterior.

Palatal expansion; early ortbodontic tratment. Case reportoABSTRACTRapid Palatal Expansion (RPE) is a common orthodontic procedure used to correct maxillaryarch constriction by opening the mid palatal suture. This procedure is used to correct posteriorcrossbites in the prirnary, mixed, or permanent dentition. This type maloccIusion is reported inchildren with a prevalence variation of 7.1 to 23.3%. This is a case report of a child patient inthe final stage of mixed dentition with bilateral posterior crossbite on whom early palatalexpansion was performed as the election method of early orthodontic treatment of hismaloccIusion.

Keywords: Rapid palatal expansion - Midpalatal suture - Posterior crossbite.

IntroducciónLa ortodoncia moderna se centra en

la obtención de las mejores relacionesoclusales posibles en el contexto de unaestética facial aceptable. La mordidacruzada posterior, es conocida como unamaloclusión transversal en las altera-ciones de la oclusión en el plano hori-zontal o transversal que son indepen-dientes del resto de los planos del espa-cio. Por lo tanto, no importa el tipo derelación esquelética y/o dentaria en lasmaloclusiones clase 1, clase Il o clase III( 1-3).El concepto de ampliación del arco

dentario mediante la aplicación de unafuerza ortopédica al maxilar fue reporta-do por primera vez por Angell (J 860) (3).Y fue introducido a los Estados Unidosde Norteamérica por Haas basado so-bre estudios experimentales en anima-les en 1959, y corroborados con inves-tigaciones clínicas en pacientes en losaños 1961 y 1965(4,5).

La etiología de esta maloclusión seresume en los siguientes puntos:

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Un patrón defectuoso de erupción,por retención prolongada de dientesdeciduos que lleva al diente perma-nente a erupcionar lingualmente.Moyers (1959) propuso que unamordida cruzada puede ser produ-cida por problemas localizados deposición de dientes o gran desar-monía entre el maxilary la mandíbulaque a su vez pueden ser de origendentario, óseo o muscular.Discrepancia alvéolo dentaria nega-tiva y contactos prematuros.Hábitos de succión digitalprolongado y de respiración oral.Thompsom (1950) indicó que lasucción digital puede causarestrechamiento simétrico del arcomaxilar.Anomalías tipo paladar hendido,anomalías del crecimiento óseotransversal del maxilar superior y/oinferior, por lo que al final de ladécada de los 40 Graber promovió laEPR para el tratamiento de pacientescon labio y paladar fisurados.

Reporte de CasoPaciente de sexo masculino de 7.2

años de edad, con aparente buen esta-do general, que acude al servicio deOdontología Pediátrica de la ClínicaEstomatológica Central de la Universi-dad Peruana Cayetano Heredia, paratratamiento integral.

Al examen clínico extraoral se ob-serva un paciente mesocéfalo, me-sofacial, con perfil óseo convexo, nor-modivergente, con simetría facial con-servada y surco mento labial marcado eincompetencia labial (Fig. J a, 1b).El examen clínico intraoral muestra

un maxilar superior profundo y estrecho,de forma triangular. El maxilar inferiorde forma ovoide y alineado (Fig. le, 1d.le). Las relaciones rnolares se encuen-tran en clase 1, las relaciones caninasno son registrables, al igual que elentrecruzamiento vertical y horizontal.Se observa mordida cruzada posteriorbilateral (Fig. l f, Ig).

El examen radiográfico reveló por elanálisis cefalométrico de Steiner una

---UPCH OTECA

Silva-Estcves F. Rivas S. : Disyunción palatina ..

Examen Clínico Inicial

Fig. la. Vista frontal

Fig. le. Vista intraoral frontal

Fig. Id. Oclusal superior

Fig. le. Oc\usal inferior

Fig. lb. Vista lateral

Fig. lf. Vista lateral derecha

Fig. Ig. Vista lateral izquierda

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Rev Estomatol Herediana 2002: 12(1-2)

relación esquelética clase 1, además deuna relación esquelética vertical normo-di vergente, corroborando los datosclínicos registrados.En el análisis de modelos de estudio

se registró las distancias iniciales,bicanina entre 53/63 de 27mm y bimolarentre 16/26 de 37.5mm.

Plan de TratamientoPara la corrección del problema

transversal se utilizó un aparatodisyuntor de Haas en el maxilar superior.Este aparato ortodóncico consiste

en cuatro bandas colocadas en losprime-ros molares deciduos y en losprimeros molares permanentes; unidaspor dos puentes de alambre, que seextienden anteriormente desde losprimeros molares permanentes a lo largo

de las superficies bucales y lingualesde los dientes posteriores hasta lasprimeras molares deciduas, con lafinalidad de darle integridad al aparato.Además lleva un tornillo en la partemedia para producir disyunción y dosplacas de acrílico laterales las cualesestán en estrecho contacto con lamucosa palatina (Fig. 2a).En el maxilar inferior se colocó un

arco lingual fijo pasivo, como mantene-dor de espacio, con la finalidad de reali-zar una guía de oclusión (Fig. 2b, 2c, 2d,2e).El aparato de Haas fue activado a

razón de 1mmJdiario, es decir, Y2 vueltaen la mañana y Y2 vuelta en la noche, yaque la mecánica de tratamientopropuesta es una expansión palatinarápida (EPR). Al cabo de tres semanas

Instalación de Aparatología

Fig. 2a. Aparato de Haas

Fig. 2e. Vista lateral derecha

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se observó c1ínicamente la presencia deun diastema central, al igual que unincremento en el perímetro de arco. Unaradiografía oclusal de control reveló quela sutura media palatina se encontrabaabierta (Fig. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e).Dos meses después de la instala-

ción se observó que el tornillo deexpansión había logrado la máximaapertura por lo que se bloqueó su accióncon acrílico curado rápido. El mismoaparato se mantuvo en posición en formainactiva para estabilizar la expansión.Clínicamente se evidenció el cierre deldiastema central superior, el cual sehabía formado al realizar la expansión.En este momento la distancia bicaninaentre 53/63 fue de 34mm y la distanciabimolar entre 16/26 de 47mm. (Fig. 4a,4b, 4c, 4d) (Tabla 1).

Fig. 2b. Arco lingual fijo

Fig. 2d. Vista lateral izquierda

Fig. 2e. Vista frontal

Primer Control

Silva-Esteves F. Rivas S. : Disyunción palatina ..

Fig. 3a. Vista frontal

Fig. 3b. Vista lateral derecha

Fig. 3c. Vista lateral izquierda

Fig. 3d. Vista oclusal superior

Fig. 3e. Rx Oclusal. Muestra la apertura de lasutura en respuesta al Aparato de Haas

Segundo Control

Fig. 4a. Vista frontal.

Fig. 4b. Vista lateral derecha.

Fig. 4c. Vista lateral izquierda.

Fig. 4d. Vista oclusal superior, muestratornillo de expansión en máxima apertura.

Tabla 1. Mediciones antes, durante y posterior al tratamiento.

Ancho Bicanino Ancho Bimolar53/63 16/26

Inicio de tratamiento 27mm 37.5mm

Máxima apertura del tornillo 34mm 47.0mm

Contención por tres meses 31mm 46.5mm

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Rev Estomatol Hercdiuna 2002: 12(1-2)

Después de tres meses de conten-ción se realizó una nueva mediciónencontrándose un ancho bicanino entre53/63 de 31mm y un ancho bimolar entre16/26 de 46.5mm. En este momento seretiró el aparato de Haas.En los modelos de estudios de con-

trol se pudo observar que el perímetrodel arco había aumentado después dela expansión palatina rápida (Fig. 5a, 5b,5c).

DiscusiónLa disyunción palatina es también

descrita en la literatura como expansiónpalatina rápida o expansión ortopédica.El término disyunción se refiere a laacción y efecto de separar o desunir porlo menos dos segmentos que se encuen-tran formando una superficie de conti-nuidad y que consecuentemente formanun solo cuerpo. Desde el punto de vistaortopédico-odontológico, la disyunciónimplica no sólo separar al maxilar por susutura medio palatina, sino también enmayor o menor grado separar las demássuturas que unen el maxilar superiorcon otras estructuras óseas de la cara.Esta expansión maxilar de tipo

esquelética se basa en la apertura de lasutura media palatina mediante laaplicación de una fuerza pesada,promoviendo la neo-formación de huesoa ese nivel. El espacio formado en la

Fig. 53. Modelo de estudioen Noviembre 2000.

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sutura palatina se llena inicialmente deliquido tisular y sangre. Una vezcompletada la expansión, se colocadurante 3 a 4 meses un aparato fijo comocontención, por lo general se trata delmismo aparato inactivo, para que seestabilice la expansión obtenida. En estelapso de tiempo, en el espacio de lasutura se forma nuevo hueso (3-6).Haas en un estudio clínico inicial

indicó que la sutura media palatina seabre durante la expansión rápida delmaxilar y que se osifica al cabo de 90días, después de haber real izado laexpansión (4). Es por eso que se debemantener el aparato de expansión en sulugar, cuando menos tres meses despuésde haber terminado el periodo deactivación.Haas estableció que se produce

mayor movimiento de translación de losmolares y premolares y menorinclinación dentaria, cuando se añadeuna cubierta de acrílico palatina paraapoyar el aparato original denominadoHyrax; lo que permite que la fuerzagenerada se dirija no solamente a losdientes, sino también en contra del tejidoblando y duro del paladar. Una compli-cación que puede aparecer es infla-mación de los tejidos blandos palatinos(4-6).La literatura indica que este proce-

dimiento es más fácil y estable post-

Modelos de Estudio

Fig. 5b. Modelo de estudioen Enero 2001.

tratamiento cuanto más joven sea elpaciente; a medida que la edad avanzahay menor expansión sutural y mayorrespuesta dentoal veolar. Las edadeslímites en el sexo masculino es de 17años y en el sexo femenino de 16 añosde edad. Sin embargo se han reportadocasos exitosos en edades mayores (6-8).Algunos estudios experimentales

respaldan que la expansión sutural serealiza con facilidad en niños pequeños,causando menor dolor y reduciendo lanecesidad de medicación analgesica.Asi, un estudio en gatos demostró quelas células óseas de sutura de los gatosjóvenes respondían mejor a las fuerzasde expansión palatina que los animalesmayores (10).La relación entre mayor resistencia

a la expansión esquelética y mayor edaddel paciente ha sido cuantificado porWertz et al.(ll). Estos autores demos-traron que pacientes mayores sometidosa expansión para la corrección deestrechamiento bilateral maxilar, presen-taban un menor grado de alteracionesesqueléticas que los pacientes jóvenes.La resistencia a la expansión provieneno sólo de la sutura medio-palatinamisma sino de otras suturas maxilares(12-16).El aumento de la longitud de arco se

hace evidente después de realizada laexpansión al igual que la alineación de

Fig. Se. Modelo de estudioen Enero 2002.

Silva-Estevcs F, Rivas S. : Disyunción palatina ...

los incisivos superiores si estos seencuentran fuera del arco dental. Adkinset al. estiman que cada milímetro deexpansión en la dimensión del arcoposterior, se traduce en 0,7mm deaumento de perímetro del arco superior.Los mejores resultados al realizar EPRse producen' en pacientes cuyos rangosvan de 5 a 11 años de edad, haciéndoseevidente el aumento del perímetro delarco y la apertura media palatina(12,14,17).La remodelación, aposición y

reabsorción óseas son necesarias parala preservación de las formas y dimen-siones generales de los huesos duranteel crecimiento y son partes integralesdel crecimiento sutural. Estos fenóme-nos ocurren en las suturas del cráneolas cuales son sitios de crecimiento es-quelético (15).

Muchos estudios bien documen-tados han mostrado que la aplicaciónde fuerzas mecánicas controladasdurante el período de crecimientoesquelético afecta el crecimientocraneofacial por medio de cambios deremodelado óseo presente en lasarticulaciones suturales. Con el avancede la edad las suturas son normalmenteobliteradas por tejido calcificado(sinostosis).La corrección temprana de las

mordidas cruzadas posteriores conexpansión palatina rápida son másbeneficiosas cuando se realizan enetapas de crecimiento, particularmenteantes del período de crecimientopuberal. En este reporte de caso se

demuestra que identificando lamaloclusión a temprana edad es factiblemejorar sustancial mente problemasesqueléticos y/o dentarios.

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