Irving Campus Coppell Campus

2616 N. MacArthur Blvd 1001 Sandy Lake Rd.

Irving, TX 75062 Coppell, TX 75019

Phone: 972-255-1800 Phone: 972-393-5834

Fax: 972-258-6563 Fax: 972-393-5657

www.universalacademy.com

REQUESTED DOCUMENTATION NEEDED FOR ENROLLMENT

DOCUMENTACIÓN NECESITADA PARA COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN

___ ADMISSION FORM

Formulario de Admisión

___ ENROLLMENT FORM

Forma de inscripción

___ NAME OF LAST SCHOOL ATTENDED

Nombre de la última escuela que atendió

___ CAMPUS OF RESIDENCY (LIST NEIGHBORHOOD SCHOOL IN APPLICATION)

Escuela que le pertenece a su vecindad en aplicación

___ HOME LANGUAGE SURVEY (SIGNATURE REQUIRED IN APPLICATION)

Encuesta del idioma hablado en casa (firma requerida en aplicación)

___ ETHNICITY AND RACE DATA QUESTIONNAIRE

Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad

___ TEXAS MIGRANT EDUCATION SURVEY

Encuesta de educación de migrantes de Texas

___ HEALTH & EMERGENCY INFORMATION

Información de salud y emergencia

___ PARENT/GUARDIAN & STUDENT COMMITMENTS/ DRESS CODE POLICY

Compromiso de Padres/Tutores y estudiantes/política de código de vestir

___ COPY OF BIRTH CERTIFICATE

Copia del acta de nacimiento

___ COPY OF SOCIAL SECURITY CARD OR VISA/PASSPORT

Copia del seguro social o de la visa/pasaporte

___ COPY OF CURRENT IMMUNIZATION RECORD

Copia de las vacunas

___ COPY OF CURRENT REPORT CARD (1st -12th) AND HIGH SCHOOL TRANSCRIPT (Applicants 9th-12th)

Copia de la más reciente tarjeta de calificaciones

___ COPY OF CURRENT STAAR or STANDARDIZED TEST RESULTS (3RD AND ABOVE)

Copia de los resultados de los exámenes STAAR o estandarizados de la prueba (De tercer grado en adelante) ___ COPY OF ANY LEGAL DOCUMENTATION THAT IS RELEVANT TO CHILD’S WELL BEING

Copia de cualquier documentación legal acerca del niño

___ COPY OF FREE/REDUCED SCHOOL MEALS APPLICATION (Spanish version available upon request)

(DUE 30 DAYS BEFORE SCHOOL STARTS) (Versión en español disponible bajo petición)

Formulario de la comida gratis o reducida (30 días antes de que empiecen las clases)

___ PROOF OF RESIDENCY

(1ST & LAST PAGE OF SIGNED LEASE, GAS, WATER, LIGHT BILL OR DEED) Prueba de residencia (La primera y última página del contrato, luz o agua)

___ COPY OF BOTH PARENT/GUARDIAN ID

Copia de identificación de los padres

http://www.universalacademy.com/

Irving Campus Coppell Campus

2616 N. MacArthur Blvd 1001 Sandy Lake Rd.

Irving, TX 75062 Coppell, TX 75019

Phone: 972-255-1800 Phone: 972-393-5834

Fax: 972-258-6563 Fax: 972-393-5657

www.universalacademy.com

Admission Form Formulario de Admisión

Please Check one: Irving: ___ Coppell: ___

School Year Applying for /Año Escolar que licara:________ Date Received/ Fecha Recibida: _____________

Grade Applying for/ Grado que va aplicar: PK K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Student Name: ______________________________________________________________ Age:________

(Nombre de Estudiante) Last (Apellido) , First (Primer) MI (Inicial) (Edad)

Address__________________________________________________________________________________

(Dirección) City (Cuidad) State (Estado) Zip (Código postal)

Home Phone Number:____________________________

(Número de teléfono de la casa)

Neighborhood Public School: __________________________ Current School District: ____________________

(Escuela pública de barrio) (Distrito Escolar Actual)

Father/Guardian: _______________________________ Work Phone:______________________________

(Padre/Guardián) (Teléfono del trabajo)

Mother/Guardian: ______________________________ Work Phone:______________________________

(Madre/Guardián) (Teléfono del trabajo)

Parent/Guardian Signature: _____________________________________________________________

(Firma del padre o guardián)

Parent/Guardian Signature: _______________________________________ __________ ___________

(Firma del padre o guardián)

LTTS Charter School dba Universal Academy does not discriminate in admission based on gender, national origin,

ethnicity, religion, disability, academic, artistic, or athletic ability, or the district the child would otherwise attend.

La escuela de la comunidad (Charter) de LLTS no discrimina en la admisión basada en el género, en el origen

nacional, raza, en la religión, en la incapacidad, en la habilidad académica, artística ni atlética, ni en el distrito que

el niño de otro modo asistirá.

LTTS Charter School Inc./dba/Universal Academy is a 501 (c)(3) non-profit organization

Texas Charter #1489849-01

Texas Sales Tax Certificate #3-20006-6183-8

http://www.universalacademy.com/

NAME OF SIBLINGS AGE CAMPUS OF ENROLLMENT 1 _______________________________________________________________________________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________________________________________________________________________

*I authorize UNIVERSAL ACADEMY to contact above named person in an emergency. In the event parent/guardian cannot be contacted, school officials are authorized to take whatever action is considered necessary for the health of my child. I will not hold the school district financially responsible for the emergency care and/or transportation for my child. *Student is permitted to be released into the custody of the individual listed in case of emergency. *Knowingly falsifying information on this document is a criminal offense punishable by law. (TX Penal Code §37.10). I certify that the information contained in this enrollment/registration form is true and correct. TEC §25.002(f) requires that the name, address and date of birth of the person enrolling a student be provided to the school district.

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE _____________________________________________________________ DATE: _______________

PARENT/GUARDIAN PRIMARY EMAIL ADDRESS: _______________________________________________________ (PRINT LEGIBLY)

OPTIONAL EMAIL ADDRESS: _______________________________________________________________________ (PRINT LEGIBLY)

STUDENT ENROLLMENT/REGISTRATION FORM THE COMPLETION OF THE INFORMATION ON THE STU ENROLLMENT REGISTRATION FORM DOES NOT DETERMINE THE PARENT RELATIONSHIP NOR DOES IT AFFECT LEGAL RIGHT OF ACCESS TO THE STUDENT OR THE STUDENT’S RECORDS.

(FORM SHOULD BE COMPLETED BY PARENT/GUARDIAN.)

PLEASE PRINT/USAR LETRA DE MOLDE

FOR OFFICE USE ONLY

DATE RECEIVED ENROLLMENT DATE ACCEPTANCE DATE NEW ENROLLMENT RE-ENROLLMENT

CAMPUS IRVING COPPELL

STUDENT LEGAL NAME NOMBRE LEGAL DE ESTUDIANTE (LAST / APELLIDO , FIRST / PRIMER NOMBRE , MIDDLE/ SEGUNDO) DOB FECHA DE NACIMIENTO PLACE OF BIRTH LUGAR DE NACIMIENTO

GRADE GRADO

STUDENT’S SSN SEGURO SOCIAL DE ESTUDIANTE

GENDER EL GÉNERO : MALE / MASCULINO FEMALE/ FEMENINO

HAS YOUR CHILD LIVED OUT OF THE U.S. FOR 2 OR MORE CONSECUTIVE YEARS? YES / SÍ NO IF YES, INDICATE DATES: FROM ____ ___ TO_______

WHEN YOUR CHILD LIVED OUTSIDE THE U.S., DID HE/SHE ATTEND SCHOOL REGULARLY? YES / SÍ NO

SPECIAL PROGRAMS (CHECK ALL THAT APPLY)

ESL/BILINGUAL GIFTED & TALENTED SPECIAL EDUCATION

SECTION 504 SPEECH OTHER: _________________ NONE

PREVIOUS SCHOOL (SCHOOL NAME, CITY, STATE) ESCUELA ANTERIOR (NOMBRE DE LA ESCUELA, CIUDAD, ESTADO)

1.___________________________________________________________

2.___________________________________________________________

REASON FOR LEAVING PREVIOUS SCHOOL YEARS OF ATTENDANCE RAZÓN PARA DEJAR LA ESCUELA ANTERIOR AÑOS DE ASISTENCIA

1.__________________________________ _________________

2.__________________________________ _________________ RESIDENTIAL ADDRESS LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL TEMPORARY ARRANGEMENT/ ARREGLO TEMPORAL PHONE NUMBER / TELÉFONO

NAME OF PERSON ENROLLING THE STUDENT RELATIONSHIP TO STUDENT FATHER / PADRE MOTHER / MADRE GRANDPARENT/ABUELO FOSTER PARENT/PADRE ADOPTIVO OTHER /OTRA __________________________________________________

FATHER’S NAME/ GUARDIAN EL NOMBRE DEL PADRE/TUTOR : LAST NAME/APPELLIDO FIRST NAME / PRIMER NOMBRE DATE OF BIRTH/FECHA DE NACIMIENTO PHONE NUMBER/TELEFONO

EMPLOYMENT INFORMATION LUGAR DE EMPLEO, LA CUIDAD, Y TELÉFONO DE TRABAJO

COMPANY NAME & CITY: WORK NUMBER:

______________________________________________________________________________________________________________

FEDERAL GOVERNMENT? YES / SÍ NO

FEDERAL PROPERTY?? YES / SÍ NO

MOTHER’S NAME/ GUARDIAN EL NOMBRE DEL MADRE/TUTOR : LAST NAME/APPELLIDO FIRST NAME / PRIMER NOMBRE DATE OF BIRTH/FECHA DE NACIMIENTO PHONE NUMBER/TELEFONO

EMPLOYMENT INFORMATION LUGAR DE EMPLEO, LA CUIDAD, Y TELÉFONO DE TRABAJO

COMPANY NAME & CITY: WORK NUMBER:

______________________________________________________________________________________________________________

FEDERAL GOVERNMENT? YES / SÍ NO

FEDERAL PROPERTY?? YES / SÍ NO

WITH WHOM DOES THE STUDENT LIVE?

¿CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE?

BOTH PARENTS / AMBOS PADRES

FATHER / PADRE MOTHER / MADRE

OTHER /OTRO___________________

ARE THERE COURT ORDERS AFFECTING CUSTODY OF THIS STUDENT? YES / SÍ NO ¿HAY ÓRDENES JUDICIALES QUE AFECTEN LA CUSTODIA DE ESTE ESTUDIANTE?

ATTACH ALL COPIES OF LEGAL DOCUMENTS NECESSARY. ADJUNTE TODAS LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS LEGALES NECESARIOS.

IS THE STUDENT A DEPENDENT OF A UNITED STATES MILITARY MEMBER? ¿ES EL ESTUDIANTE UN DEPENDIENTE DE UN MIEMBRO MILITAR DE LOS ESTADOS UNIDOS?

ARMY NAVY MARINE CORPS AIR FORCE COAST GUARD NONE

EMERGENCY CONTACT

CONTACTO DE EMERGENCIA

PERSON’S NAME AND RELATIONSHIP RELEASE AUTHORIZED? LANZAMIENTO AUTORIZADO YES/SI NO

PHONE NUMBER / TELÉFONO

Please read each statement below. INITIAL YOUR RESPONSE in the YES/NO box. Sign the bottom of this document indicating that you have read and understand each statement

1. PHOTOGRAPHS: Throughout the year, photographs or video tapes are taken of LTTS CHARTER SCHOOL, INC. (Universal Academy) School District students during various activities of the school day. These photographs or videotapes are used to enhance student learning. Sometimes, however, the photographs or taps are used in presentations to various civic organizations or universities regarding educating children in general. Occasionally local newspapers also want photographs of students in learning situations. In order to protect the privacy Rights of Parents and Students and to observe al state and federal laws and regulations pertaining to the confidentiality of any personally identifiable information such as the use of photographs for presentations and publicity, we must have your permission to use your child’s photograph. Durante el año escolar, fotos o videos son tomados del LTTS CHARTER SCHOOL, INC. (Universal Academia) del estudiante durante varias actividades de la escuela.

Estas fotografías o videos son usados para ayudar en la educación del estudiante. A veces las fotografías o videos

son usados en presentaciones de varias organizaciones o universidades sobre la educación del estudiante en

general. Ocasionalmente periódicos locales piden fotografías del estudiante en una situación educativo. En orden

para proteger privacidad del Derecho de padres y estudiantes y para observar el estado y las leyes federales o

reglas de confidencia de cualquier identidad personal como fotos y videos de presentaciones y publicidad, nosotros

debemos tener su permiso para usar las fotos de su niño

I give permission for my child’s photograph or video tape to be used in presentations or articles on education. Yo do permiso para que las fotos o videos de mi niño sean usados en presentaciones o artículos de educación.

YES NO

2. SOCIAL SECURITY NUMBER BLANK/DIRECTORIES: Completion of the social security number blank is

authorized for use as part of the permanent record of the student and shall be used with

discretion for school purposes only. Student name, address, and phone number may be made

available in public school directories and other public listings unless the parent/guardian request

confidentiality. Completando el número de seguro social es autorizado para usar lo como parte del record permanente del estudiante y será usado con discreción para propósitos escolar solamente. Nombre del

estudiante dirección, y número de teléfono puede ser disponible en directores de las escuelas públicas solamente

que el padre/guardián requiera confidencia.

I hereby approve the release of this information to the public. Yo autorizo a dar información al público. YES NO

3. ACCIDENT/INJURY INSURANCE: The LTTS CHARTER SCHOOL, INC. School District does NOT have

insurance coverage for any accident or injury that occurs. EL LTTS CHARTER SCHOOL, INC. School Distrito NO TIENE COVERTURA DE SEGURO MEDICO de cual quiere accidente o daño que suceda.

I understand that it is the parent’s responsibility to provide insurance coverage. Yo entiendo que es responsabilidad de los padres proporcionar cobertura de seguro.

YES NO

____________________________________________________________ _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Firma Date Fecha

Federal and state education agencies require schools to determine the language(s) spoken in the home of each new student enrolling in the district in order for schools to provide meaningful instruction for all students. Please complete the reverse side of this form for each child who is enrolling in Universal Academy. (You are required to complete this form only one time while you child is a student at Universal Academy.) Your signature below is important. Las agencias de educación federal y estatal requieren que las escuelas determinen los idiomas que se hablan en el hogar de cada nuevo estudiante que se inscribe en el distrito para que las escuelas brinden instrucción significativa a todos los estudiantes. Complete el reverso de este formulario para cada niño que se inscriba en Universal Academy. (Debe completar este formulario solo una vez mientras su hijo sea estudiante de Universal Academia). Su firma a continuación es importante.

Student Name: _________________________________________ Date of birth:______________ Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento மாணவன் பெயர் ெிறந்த தததி విద్యార్థి పేరు పుట్టిన తదే్ ిವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯ ಹೆಸರು ಹುಟ್ತಿದ ದಿನ વિદ્યાર્થીન ું નામ જન્મ તારીખ छात्र का नाम जन्म की तारीख

1. What language is spoken in your home most of the time? _____________________________________

¿Cual es el idioma que mas de habla en su hogar? பெரும்ொலான தேரங்களில் உங்கள் வடீ்டில் என்ன பமாழி தெசப்ெடுகிறது?? మీ హో మో్ల ఏ సమయంలో మాట్లో డతయరు? ನಿಮ್ಮ ಮ್ನೆಯಲ್ಲ ಿಹೆಚ್ಚಿನ ಸಮ್ಯ ಮಯತನಯಡುವ ಭಯಷೆ ಯಯವುದು?

મોટાભાગના સમયે તમારા ઘરમાું કયા ભાષા બોલાય છે? अधिकतर समय में आपके घर में कौन सी भाषा बोली जाती है?

2. What language does your child (do you) speak most of the time? ______________________________ ¿Cuál es el idioma que su niño(a) habla más? பெரும்ொலான தேரங்களில் உங்கள் குழந்தத என்ன பமாழியில் தெசுகிறது? మీ బిడడ (మీరే్) ఎక్కువ సమయాన్ని మాట్లో డతయరు? ನಿಮ್ಮ ಮ್ಗುವಿಗೆ ಯಯವ ಭಯಷೆ (ನಿೀವು) ಹೆಚ್ಚಿನ ಸಮ್ಯ ಮಯತನಯಡುತಿದ್ೆಯೀ?

તમારા બાળકની ભાષા શ ું છે (તમ)ે મોટાભાગ ેમોટાભાગ ેબોલો છો? आपका बच्चा कौन से भाषा है (क्या आप) अधिकाांश समय बोलत ेहैं?

_____________________ _________ ___________________________ _____/_____/_____

Parent or Guardian Printed Name Signature Date Nombre impreso del padre o tutor Firma Fecha பெற்தறார் அல்லது காப்ொளர் அச்சிடப்ெட்ட பெயர் தகபயாப்ெம் தததி పేర్ ంట్ లేద్య గార్థడయన్ ముది్తి పేరు సంతక్ం తేదీ్ ಪೀಷಕರು ಅಥವಯ ಪೀಷಕರ ಮ್ುದಿಿತ ಹೆಸರು ಸಹಿ ದಿನಯಾಂಕ માતાવિતા અર્થિા િાલી છાિલેા નામ સહી તારીખ माता-पपता या सांरक्षक मुद्रित नाम हस्ताक्षर तारीख

Home Language Survey

Encuesta en el idioma del hogar வடீ்டு ம ொழி ஆய்வு హోమ్ భలష సర్ేే ಮನೆ ಭಾಷೆ ಸಮೀಕ್ಷೆ ઘર ભાષા સિેક્ષણ घर भाषा के सर्वेक्षण

The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).

School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.

Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).

Part 1. Ethnicity Etnicidad: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or

origin, regardless of race. Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza.

Not Hispanic/Latino

Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more) ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America

(including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu.

Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.

Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawái, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.

White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África.

____________________________________________ Parent/Guardian Signature

_____________________________ Date

*** CAMPUS USE ONLY *** This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder. Ethnicity – choose only one: _____ Hispanic / Latino _____ Not Hispanic/Latino Race – choose one or more: ____ American Indian or Alaska Native _____ Asian _____ Black or African American ____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander ____ White

Campus ________________________________ Observer Signature _____________________________ Date ______________

Texas Education Agency

Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data

Questionnaire

Student Name ________________________________________ Grade _________ Student Birthdate _______________

Parent/Guardian Name (print only) ________________________________________________________

The Migrant Education Program is authorized by Title 1, Part C of the Elementary and Secondary Education Act (ESEA). Region 10

ESC, together with the school districts, provides a variety of educational services to families who work in agriculture, regardless of their

nationality or legal status. This program is free of charge to all eligible families and may include tutoring, school supplies, homework

tools, and clothing/school uniforms, free lunch eligibility, summer programs, parent involvement activities, emergency needs and

referrals to other services, as needed. A representative from Region 10 may contact you for further information if needed.

1. In the past three years, has your family lived in another Texas city/school district, another state, and/or other country? ¿En los tres años pasados, ha vivido su familia en otra ciudad, otro distrito escolar en Texas, en otro estado, o en otro país? □No (STOP here.) Si contesta no, pare aquí □Yes (Please check all that apply below and continue to QUESTION 2.) Si contesta SI, siga al #2

2. In the past three years, has anyone in your household had a job working with any of these activities, described below (not including those on your own property) on a farm, in a field, in a greenhouse, in a nursery, fishing farm, or in a meat processing plant? ¿En los tres años pasados, ha trabajado alguien en su familia en cualquiera de las actividades descritas abajo (sin incluir esas en su propiedad), en una granja, en el campo, en un invernadero, en un

vivero, en la pesca, o en una planta procesadora de carne? □No (STOP here.) Si contesta no, pare aquí □Yes (Please check all that apply below.) Si contesta SI. Por favor, marque todas las que se aplican a continuación

Work with fruit, vegetables, farms, ranches trabajar con frutas, verduras, ranchos □ Working in a cannery Fábrica de conservas □ Working on a dairy farm Granja lechera □ Working on a poultry farm Granja avícola □ Working in a fishery/fish farm Granja de peces □ Preparing the land. Preparando la tierra□ Building/repairing fences Construir / reparar vallas □ Working in a slaughter house or meat processing plant Matadero o planta procesadora de carne □ Working in a nursery, orchard, tree and grass farm Trabajando en una granja de vivero, huerto, árbol y pasto □ Taking care of animals on a farm/ranch. Cuidando a los animales en una granja o rancho □ Other similar work, please explain Otro trabajo similar, favor de de explicar: _________________________________________________________

Please list all children in the household less than 22 years of age. (Por favor escriba los nombres de todos los niños

menores de 22 años en la casa): _______________________________________________________________ For school use ONLY: School personnel, please follow district guidelines regarding surveys. Program contacts, please

fax surveys with a “YES” response to Region 10 ESC at (972) 348-1413

Texas Education Migrant Program Survey

Current District: School:

Student’s Name: Age: Grade:

Please complete the following information: (Please print) Favor de llenar la siguiente informacion:

Best time to contact you: _________

Parent/Guardian Name:

Telephone Number: Home: ________________________

Cellular/Work: _________________

Address:

STUDENT NAME _____________________________________________________________________ (Nombre de estudiante)

DOB /FECHA DE NACIMIENTO ____/____/____ GRADE / GRADO __________ HOME PHONE _________________________

(Fecha de nacimiento) (Grado) (Teléfono de casa)

ALLERGIES _________________________________________________ ____________________________________________________________

(Alergias)

MEDICATION_______________________________________ AMOUNT _______________ TIMES/ CUANTAS VECES _________________

(Medicamentos) (Cantidad) (Cuantas veces)

FATHER / GUARDIAN NAME_______________________________________ ____________________ PHONE __________________________

(Padre/Guardián) (Teléfono)

MOTHER / GUARDIAN NAME__________________________________________________________ PHONE __________________________

(Madre/Guardián) (Teléfono)

EMERGENCY CONTACT PERSON ______________________________________________________ PHONE __________________________

(Contacto de emergencia) (Teléfono)

My signature below verifies my permission for Universal Academy to secure immediate medical attention for my

child in the event of a medical emergency. Mi firma verifica mi permiso a Universal Academia para dar atención

médica inmediata a mi hijo(a) en casa de emergencia.

____________________________________________________________ _____/_____/_____

Signature of Parent or Guardian (Firma) Date (Fecha)

Specific Student Medical Information

HEALTH PROBLEM #1 __________________________________________________________________________________________________ (Problem de salud #1)

CURRENT MEDICATIONS/TREATMENTS ____________________________________________________________________________________

(Medicamento actual/tratamiento)

INSTRUCTIONS FOR THE SCHOOL_________________________________________________________________________________________

(Instrucciones para la escuela) NAME OF DOCTOR __________________________________________________________ DOCTOR’S OFFICE PHONE _________________ (Nombre del doctor) (Teléfono de oficina )

HEALTH PROBLEM #2 __________________________________________________________________________________________________ (Problem de salud #2)

CURRENT MEDICATIONS/TREATMENTS ____________________________________________________________________________________

(Medicamento actual/tratamiento)

INSTRUCTIONS FOR THE SCHOOL_________________________________________________________________________________________

(Instrucciones para la escuela) NAME OF DOCTOR __________________________________________________________ DOCTOR’S OFFICE PHONE _________________ (Nombre del doctor) (Teléfono de oficina )

Health and Emergency Information

Universal Academy recognizes the significant and vital impact parents have in the education and development of their child(ren) and the overall growth and integrity of our school. Because of each parent’s distinctive role at Universal Academy, the following statement of commitment is imperative in reflecting Universal Academy’s standards of exemplary leadership and conduct. As a Universal Academy parent, I understand that my responsibilities to the education of my child and the exemplary standards Universal Academy upholds, include (but is not limited to) the following terms. I further understand that violation of the terms listed below may lead to immediate expulsion of my child. Universal Academia reconoce el impacto significante y vital que los padres tienen en la educación y desarrollo de sus niños y la integridad de crecimiento total de nuestra escuela. Debido al papel distintivo de cada padre en Universal Academia, la declaración siguiente de compromiso es indispensable reflejando las normas de Universal Academia de dirección ejemplar y conducta. Como un padre de Universal Academia, entiendo que mis responsabilidades a la educación de mi niño y las normas ejemplares de Universal Academia contiene, incluye (pero no es limitado) las condiciones siguientes. Entiendo que la violación de las con dicciones puede llevar a la expulsión inmediata de mi niño.

I pledge my commitment to… Empeño mi compromiso a… Support and reinforce all student behavior policies

regarding conduct at school, school events and bus conduct as outlined in the Student Handbook.

Apoye y refuerce todas las políticas de comportamiento

estudiantil con respecto a la conducta en la escuela, los eventos escolares y la conducta en el autobús como se

describe en el Manual del estudiante.

Support and reinforce the educational goals of the school (i.e., homework policy, acceleration policy) as

outlined in the Student Handbook.

Apoye y refuerce los objetivos educativos de la escuela (es decir, la política de tareas, la política de aceleración)

como se describe en el Manual del estudiante.

Support and reinforce all student behavior policies

regarding conduct at school, school events and bus conduct as outlined in the Student Handbook.

Apoye y refuerce todas las políticas de comportamiento estudiantil con respecto a la conducta en la escuela, los

eventos escolares y la conducta en el autobús como se

describe en el Manual del estudiante.

Support and demonstrate polite and constructive

disagreement, voicing concerns through appropriate

administrative channels.

Apoye y demuestre un desacuerdo cortés y constructivo, expresando inquietudes a través de los canales administrativos apropiados.

Support and demonstrate a positive, respectful attitude toward the school, staff and other parents.

Apoye y demuestre una actitud positiva y respetuosa hacia la escuela, el personal y otros padres.

Support and respect the programs, student body, and

leadership at both Universal Academy sites.

Apoye y respete los programas, el cuerpo estudiantil y el

liderazgo en ambos sitios de Universal Academia.

Support and adhere to the dress code as outlined in the

Student Handbook.

Apoye y cumpla con el código de vestimenta como se describe en el Manual del estudiante.

Support and adhere to attendance policy regarding

absences, early release and late pickups as outlined in the

Student Handbook.

Apoye y cumpla con la política de asistencia con respecto a

las ausencias, salidas anticipadas y recogidas tarde según

se describe en el Manual del estudiante.

I agree to the above Universal Academy Statement of Parent Commitment: Estoy de acuerdo con la Declaración de Compromiso de los Padres de Universal Academia antes mencionada:

Student Name: ___________________________________________________ Grade: _____________ Nombre de Estudiante Grado

Signature: ___________________________________________________ Date: _____/_____/_____

Firma Fecha

Statement of Parent Commitment Declaración de compromiso de los padres

In addition to the regular curriculum, principles, and practices of good citizenship must also be taught and modeled

by school staff. This includes an appreciation for the rights of others. Universal Academy is committed to helping

every student fulfill his or her intellectual, social, physical, and emotional potential. To foster an orderly and

distraction-free environment, Universal Academy has established a Student Code of Conduct (“the Code”) which

outlines prohibited behaviors and consequences for such. Universal Academy has the responsibility and authority to

enforce the Code, question/counsel students and assign discipline when appropriate. Any conduct that causes or

creates a reasonable likelihood that it will interfere with the health, safety, or well-being or the rights of other

students is prohibited. Además del plan de estudios regular, los principios y las prácticas de buena ciudadanía también deben ser enseñados y modelados por el personal de la escuela. Esto incluye una apreciación de los derechos de los demás. Universal Academia se compromete a ayudar a cada alumno a alcanzar su potencial intelectual, social, físico y emocional. Para fomentar un entorno ordenado y libre de distracciones, Universal Academia ha establecido un Código de Conducta Estudiantil ("el Código") que describe comportamientos prohibidos y consecuencias para los mismos. Universal Academia tiene la responsabilidad y la autoridad para hacer cumplir el Código, cuestionar / aconsejar a los estudiantes y asignarles disciplina cuando sea apropiado. Se prohíbe cualquier conducta que cause o cree una probabilidad razonable de que interfiera con la salud, la seguridad o el bienestar o los derechos de otros estudiantes.

I pledge my commitment to… Empeño mi compromiso a… Attend all classes, regularly and on time. Be in

assigned seat and ready to work before the tardy bell

rings.

Asistir a todas las clases, regularmente y a tiempo. Estar en el asiento asignado y listo para trabajar antes de que suene la campana de tardanza.

Bring pencils, pens, paper, books and all assigned materials to class.

Traiga lápices, lapiceros, papel, libros y todos los materiales asignados a la clase.

Adhere to the dress code & code of conduct

requirements.

Cumplir con los requisitos de código de vestimenta y código de conducta.

Obey all campus/classroom rules and follow

instructions & directives immediately.

Obedezca todas las reglas del campus / salón y siga las instrucciones y directivas inmediatamente.

Respect the rights of others, including

property/school facilities and demonstrate courtesy at all

times.

Respetar los derechos de los demás, incluidas las instalaciones de propiedad / escuela y demostrar cortesía en todo momento.

Not chew gum or bring food or drink in the building, except in designated food service areas.

No mastique chicle ni traiga comida o bebida en el edificio, excepto en las áreas designadas de servicio de alimentos.

Not leave class without permission. *Must have a

hall pass.

No abandonar la clase sin permiso. * Debe tener un pase de pasillo.

Conduct myself in a responsible manner. Me comporto de manera responsable.

Recognize that Universal Academy has implemented

a Discipline Point System and my parent will be notified if my conduct results in consequences.

Reconozco que Universal Academia ha implementado un Sistema de puntos de disciplina y se notificará a mis padres si mi conducta tiene consecuencias.

I agree to the above Universal Academy Statement of Student Commitment. Estoy de acuerdo con la Declaración de Compromiso de los Estudiantes de Universal Academia antes mencionad.

Student Name: ___________________________________________________ Grade: _____________ Nombre de Estudiante Grado

Student Signature: ______________________________________________ Date: ____/_____/_____ Firma Fecha

Statement of Student Commitment Declaración de compromiso de los estudiantes

Universal Academy strives to provide your child with the best possible academic environment and quality school experience. Therefore, we rely on your parental support and your commitment to form a partnership with us, to ensure your child’s success. Therefore, the following clarifications of our uniform policy listed below should help to better serve you before sending your child to Universal Academy.

UNIFORMS - All uniforms must comply with the school dress code. NO EXCEPTIONS. SHOES - All students 3rd – 12th grade must wear Black, Brown or Navy Loafers, Oxfords, or a conservative lace up shoe with

no more than a 1 inch heel. K – 2nd grade are allowed to wear all white tennis shoes. SOCKS/TIGHTS - K -12th grade must wear bobby, crew, or knee socks in white, black or navy. Opaque Tights may be worn in

white, black, or navy. No socks are to be worn over or under stockings with skirts. No fishnet or stockings with designs are to be worn.

TIES - must be worn daily (except Fridays) by all students 1st grade and up (Kindergarten optional). UNIFORMS - are to be well maintained. They must not have holes, snags, or stains. Also uniforms must be replaced when

they are too short or too tight. BELTS - Brown, Black or Navy belt must be worn with a simple buckle when wearing Parker pants or shorts. PE INFO - All students 3rd – 9th are to wear PE uniforms. Universal Academy PE tops and bottoms can be purchased through

our school. A student may wear any color sneakers to PE. JEWELRY - Girls may only wear small earrings (NO LARGE DANGLING EARRINGS), necklaces, and a single bracelet. Boys are

not allowed to wear earrings. Any additional jewelry must be approved by the principal on a case by case basis. No other visible jewelry allowed.

FRIDAYS ONLY - Any UA logo spirit shirt can be worn. (i.e. PE shirts, denim, PTO, or white polo shirt) When wearing the white shirt, they do not have to wear a tie.

JEAN DAY - Spirit day shirt with logo or white uniform shirt. Jeans must be blue, no sagging, no bagging, no designs, and you must be able to pinch an inch. We recommend the Levi 501-5 pocket jeans or something similar

FIELD TRIPS - It will be necessary for everyone to purchase a gold polo shirt, as they will be worn on the field trips. MAKEUP/HAIR – No makeup is allowed. Hair must be neat & well groomed (No lines, designs, unnatural hair color or

unconventional styles.) PARENT INTERACTION – Parents are encouraged to attend monthly parent interactions i.e. conferences and/or meetings

when scheduled. Please review the school calendar to verify scheduled monthly meetings (if available). ATTENDANCE – Students must meet or exceed 97.0% attendance and be on time daily. ACADEMICALLY – Students are expected to excel. Students are expected to do assigned and daily homework. BEHAVIOR – Students will be held to a strict code of conduct. PTO – A voluntary parent group (fees will be collected at time of registration). ACES – A voluntary S.T.E.A.M. program students participate in that occurs during a designated school day. LUNCH ROOM – Due to the lunch room design and number of students we accommodate, parents are unable to sit in the Lunch

Room and eat lunch with their student/s. Parents are offered the opportunity to take the child off campus and return them in accordance with the student’s scheduled lunch times.

CLASSROOM OBSERVATIONS BY PARENT – Are not allowed. We do not have a building design that enables us to safely allow adults to visit classrooms while protecting the confidentiality of the other students.

Thank you for allowing us to serve as your educational choice. Please sign, copy, and return to us for our records before the end of this school year.

Student Name __________________________________________________________________________________________ Parent Signature _______________________________________ Date: ________________

“Together We Fly”

School and Dress Code Policies

Universal Academia se esfuerza por brindarle a su hijo el mejor entorno académico posible y una experiencia escolar de calidad. Por lo tanto, confiamos en su apoyo de los padres y su compromiso de formar una sociedad con nosotros, para garantizar el éxito de su hijo. Por lo tanto, las siguientes aclaraciones de nuestra política de uniforme que se enumeran a continuación deberían ayudarlo a servirle mejor antes de enviar a su hijo a Universal Academia. UNIFORMES: Todos los uniformes deben cumplir con el código de vestimenta de la escuela. SIN EXCEPCIONES. ZAPATOS: Todos los estudiantes de 3ro – 12vo grado deben usar Mocasines, Oxford negros, marrones o azul marino, o un

zapato de cordones conservador con un tacón de 1 pulgada como máximo. K – 2do grado pueden usar todas las zapatillas de tenis blancos.

CALCETINES / MEDIAS: K-12vo grado debe usar calcetines de Bobby, tripulación o rodilla en blanco, negro o azul marino. Las medias opacas se pueden usar en blanco, negro o azul marino. No se deben usar calcetines encima o debajo de las medias con faldas. No se deben usar medias de red o medias con diseños.

CORBATAS: Deben ser usados diariamente (excepto los viernes) por todos los estudiantes de 1er grado y hasta (Kindergarten opcional).

UNIFORMES: Deben mantenerse bien. No deben tener agujeros, enganches ni manchas. También los uniformes deben ser reemplazados cuando son demasiado cortos o demasiado apretados.

CINTURONES: El cinturón marrón, negro o azul marino debe usarse con una simple hebilla cuando se usa pantalones o shorts. INFORMACIÓN DE E.D.F.: Todos los estudiantes de tercero a noveno deben usar uniformes de educación física. Las partes

superiores e inferiores de uniforme de E.D.F. de la Academia Universal se pueden comprar a través de nuestra escuela. Un estudiante puede usar cualquier color o tipo de tenis para Educación Física.

JOYERÍA: Las niñas solo pueden usar pendientes pequeños (NO PENDIENTES GRANDES), collares y una sola pulsera. Los niños no pueden usar aretes. Cualquier joyería adicional debe ser aprobada por el director caso por caso. No se permiten otras joyas visibles.

VIERNES SOLAMENTE - Se puede usar cualquier logotipo de UA / camiseta espíritu universitario. (es decir, camisetas de polietileno, mezclilla, PTO o polo blanco). Cuando lleven puesta la camisa blanca, no deben usar corbata.

DIA DEL ESPIRITO ESCOLAR - Camisa Espirita Day con logo o camisa blanca uniforme. Los camisa deben ser azules, sin combados, sin bolsas, sin diseños, y debes poder pellizcar una pulgada. Recomendamos los camisas de bolsillo Levi 501-5 o algo similar

VIAJES DE CAMPO: Será necesario que todos compren una camisa de polo dorada, ya que se usarán en las excursiones. MAQUILLAJE / CABELLO - No se permite maquillaje. El cabello debe estar arreglado y bien peinado (sin líneas, diseños,

color de cabello antinatural o estilos no convencionales). INTERACCIÓN CON LOS PADRES: Se alienta a los padres a asistir a las interacciones mensuales de los padres, es decir,

conferencias y / o reuniones cuando estén programadas. Por favor revise el calendario escolar para verificar reuniones mensuales programadas (si están disponibles).

ASISTENCIA: Los estudiantes deben cumplir o superar el 97.0% de asistencia y llegar a tiempo todos los días. ACADÉMICAMENTE: Se espera que los estudiantes sobresalgan. Se espera que los estudiantes hagan tareas asignadas y

diarias. COMPORTAMIENTO - Los estudiantes estarán sujetos a un estricto código de conducta. PTO: Un grupo de padres voluntarios (los honorarios se cobrarán en el momento de la inscripción). ACES: Voluntario S.T.E.A.M. los estudiantes del programa participan en eso ocurre durante un día escolar designado. SALA DE COMEDOR: Debido al diseño de la sala de almuerzo y al número de estudiantes que acomodamos, los padres no

pueden sentarse en el comedor y almorzar con su (s) estudiante (s). Se les ofrece a los padres la oportunidad de sacar al niño del campus y devolverlo de acuerdo con los horarios de almuerzo del alumno.

OBSERVACIONES EN LA SALA DE CLASE POR PADRE: No están permitidas. No tenemos un diseño de construcción que nos permita permitir a los adultos visitar salones de clase con seguridad y proteger la confidencialidad de los demás estudiantes.

Gracias por permitirnos servir como su opción educativa. Por favor, firme, copie y devuélvanos para nuestros registros antes del final de este año escolar.

Student Name __________________________________________________________________________________________ Nombre del estudiante

Parent/Guardian Signature _______________________________________ Date: ___________ Padres/Guardian Firma Fecha

“Together We Fly”

Políticas de escuelas y códigos de vestimenta

REQUEST FOR STUDENT RECORDS CONSENT FOR REQUEST OF STUDENT(S) EDUCATION RECORDS

PURSUANT TO THE FAMILY EDUCATIONAL RIGHTS AND PRIVACY ACT (FERPA), 20 U.S.C. § 1232g; 34 C.F.R § 99.30

Enrollment Date:________ Student Name: ______________________________

Grade: _______ Date of Birth: __________________________

PREVIOUS SCHOOL ATTENDED? _________________________________________

School Address: ______________________________________________

______________________________________________

City State Zip Code

School Phone: ___________________________________

Parent/Guardian Name: __________________________ Signature: __________________

Requested by: _____________________ Date of Request: ___________

Please forward records to:

□ Universal Academy Irving: 2616 N. MacArthur Blvd, Irving, TX 75062 or fax: 972-258-6563 □ Universal Academy Coppell: 1001 E. Sandy Lake, Coppell, TX 75019 or fax 972-393-5834

Please forward Special Education information to the care of: Pamela Ward, Director of Special Education

LTTS Charter School Inc./dba/Universal Academy is a 501 (c)(3) non-profit organization

Texas Charter #1489849-01 Texas Sales Tax Certificate #3-20006-6183-8

(To be completed by Office Staff) Please send a copy of educational records to include the following information:

___ Copy of Birth Certificate ___ Immunization Records ___ Discipline Records

___ Standardized Test Scores ___ Special Programs (Gifted & Talented, Bilingual/ESL)

___ All Report Cards AND current grade (numeric or include an interchangeable scale)

___ SPED/504/OHI/Dyslexia _____ RTI (Response to Intervention)

___