Upload
hadan
View
239
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fatmawati Hospital Journal
Reseksi Tumor Dasar Lidah dengan “En Block Pull Through Procedure” dan Rekonstruksi Dengan Jabir Pektoralis Mayor
Zainal Adhim Divisi Tumor KSM THT-KL RSUP Fatmawati Jakarta Indonesia
Abstrak Penatalaksanaan kanker lidah dapat dilakukan dengan bedah primer, dan/atau radiasi, dan/atau kemoradiasi. Baik dokter maupun pasien harus mempertimbangkan tindakan yang akan dipilih, dengan hati-hati, karena semua pilihan bedah dan non bedah dapat meningkatkan morbiditas yang signifikan. Pada kasus ini, wanita, 63 tahun, dirujuk dari praktek dokter THT dengan lesi ulseratif ukuran 3 cm X 2 cm, pada tepi lidah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral didapatkan pembesaran kelenjar getah bening submandibular dan leher kiri, level I dan II. Sedangkan pemeriksaan intra oral didapatkan pembekakan lateral kiri lidah yang meluas ke dasar mulut. Dilakukan insisional biopsy dengan hasil patologi anatomi menunjukkan karsinoma sel skuamosa deferensiasi baik. Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan melakukan reseksi tumor lidah, dengan “en block pull through procedure” dan rekonstruksi defek dengan jabir pektoralis mayor. Teknik operasi ini harus dilakukan tim bedah yang handal, dan teknik rekontruksi untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Kata kunci: Tumor dasar lidah lidah, jabir pektoralis mayor, en block pull through procedure Abstract Cancers of tongue may be treated with primary surgery, and/or irradiation, and/or chemoradiation therapy. Both doctor and patient need to carefully weigh up morbidity vs. cure of surgical and nonsurgical options, both of which may cause significant morbidity. A 63-year-old female, was referred by her otolaryngologist practitioner regarding a 3 cm by 2 cm ulcerative lesion on the left lateral border of the tongue. This had been present for 6 months. Extraoral examination revealed the presence of left hand side submandibular lymphadenopathy (level I dan II). Intraorally there was evidence of swelling on the left lower lateral border of the tongue extending into the floor of the mouth. An incisional biopsy was performed and histopathologically demonstrated well differentiated squamous cell carcinoma. Resecting tumours of the tongue and reconstruction by pectoralis major flap were done. The surgical team has to master an array of surgical approaches and reconstructive techniques so as to ensure the best functional outcomes. Keywords:Base of tonge cancer, Pectoralis major flap, en block pull through procedure Pendahuluan
Karsinoma sel skuamosa pada
lidah berasal dari mukosa epitel rongga
mulut dan sebagian besar merupakan
________________________________
Korespondensi : Zainal Adhim Divisi Tumor KSM THT RSUP Fatmawati, Jakarta Email : [email protected]
Jenis karsinoma epidermoid. Jenis
karsinoma ini berkisar antara 25%
sampai dengan 50 % dari semua kanker
ganas didalam mulut.1
Menurut statistic dari NCI’s
SEER (National Cancer Institute
Surveillance Epidemiology and End
Fatmawati Hospital Journal
Results) U.S. National Institues of Health
Cancer diperkirakan 9,800 pria dan
wanita (6,930 pria dan 2,870 wanita)
didiagnosis terkena kanker lidah.
Karsinoma sel skuamosa lidah umumnya
mengenai pria di atas 50 tahun, terutama
dengan riwayat konsumsi tinggi terhadap
tembakau dan alkohol, tetapi jarang
terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari
seluruh kasus.2
Karsinoma sel skuamosa lidah
mempunyai prognosis yang jelek,
sehingga diagnosa dini sangat diperlukan
terlebih bila telah terjadi metastase
kedaerah lain (leher dan servikal).
Gejala dan tanda klinis
Tanda-tanda yang sering muncul
pada kanker lidah adalah suatu massa
atau ulkus yang tidak nyeri, meskipun
pada sebagian besar penderita lesi
tersebut menjadi nyeri, bila disertai
infeksi skunder. Tumor tersebut dapat
bermula sebagai ulkus yang mengalami
indurasi superfisial dengan pinggir yang
sedikit menonjol dan dapat berlanjut
menjadi menginfiltrasi bagian dalam dari
ujung lidah yang dapat menimbulkan
fiksasi atau indurasi sehingga tampak
banyak merubah permukaannya.
Lesi yang khas timbul pada
pinggir lateral atau permukaan ventral
lidah. Pada 1554 kasus karcinoma lidah
yang dilaporkan oleh frazel dan lucas
hanya 4% terjadi pada dorsum lidah.5
Lesi-lesi dekat dasar lidah terutama tidak
jelas karena lesi-lesi tersebut tidak
menimbulkan gejala sampai keadaan
agak lanjut bahkan manifestasi yang
muncul hanya berupa nyeri tenggorokan
dan disfagia. Tempat-tempat yang
khusus timbulnya tumor-tumor ini sangat
penting oleh karena lesi-lesi pada bagian
posterior lidah biasanya mempunyai
tingkat keganasan yang tinggi, dan dapat
bermetastasis secara dini dengan
prognosanya yang jelek, terutama oleh
karena kesulitan dalam hal
mengobatinya.
Gejala-gejala kanker lidah antara
lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti
sariawan yang tidak sembuh dengan
pengobatan adekuat, mudah berdarah
Bagian tengah ulkus relatif lembut dan
mudah berdarah. Perdarahan terjadi
ketika tekanan diberikan pada tempat
kanker, saat mengunyah, minum atau
menelan. Perdarahan merupakan
indikasi penting dan gejala kanker lidah.
Sakit tenggorokan terus-menerus adalah
gejala kanker lidah yang utama dan
sering terjadinya mati rasa di lidah dan
mulut.
Selain itu, perubahan suara, lidah
kaku dengan gerakan berkurang, dan bau
mulut adalah gejala kanker lidah lain
yang terkait serta benjolan di bagian
belakang tenggorokan, pembesaran
kelenjar getah bening leher, yang tak
dapat dijelaskan dan penurunan berat
Fatmawati Hospital Journal
badan yang berlebihan. Pasien juga
mengeluh kesulitan dalam membuka
mulut dan kehadiran massa di leher.4
Pemeriksaan Fisik
Pada stadium awal, kelainan di
lidah bermanifestasi dalam berbagai
bentuk dapat berupa leukoplakia,
eritroplakia, penebalan atau bentuk ulkus
yang merupakan kelainan yang paling
sering ditemukan.
Pemeriksaan palpasi bimanual
pada tumor primer sangat penting
dilakukan karena ukuran tumor yang
teraba biasanya lebih besar dibandingkan
yang terlihat. Berdasarkan kondisi yang
ditemukan pada palpasi ditentukan
lokasi, ukuran, jarak dari ujung lidah,
garis tengah dan sulkus terminalis, ada
tidaknya invasi ke dasar mulut dan
frenulum lidah serta mobilitas tumor.3
Karsinoma lidah mudah
metastasis ke kelenjar getah bening
regional. Kelenjar getah bening leher
yang sering terkena menurut urutannya
adalah kelenjar getah bening pada level I,
II, III dan IV.
Palpasi daerah leher penting
dilakukan untuk menentukan lokasi,
ukuran, permukaan, konsistensi dan
mobilitas pembesaran kelenjar getah
bening leher. Karsinoma lidah dapat
bermetastasis jauh ke paru dan hati.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis pasti kanker lidah
ditegakkan dengan diagnosis
histopatologi. Biopsi ini praktis, dan
mudah dikerjakan. Kanker lidah tipe
infiltratif dengan mukosa intak dapat
memakai cara aspirasi jarum halus untuk
pemeriksaan sitologi atau operasi insisi
untuk biopsi tumor.
Pemeriksaan radiologi CT Scan
atau MRI dapat digunakan untuk
menentukan batas dan ukuran tumor serta
keterlibatan kelenjar getah bening leher.
Pembesaran kelenjar getah bening lebih
dari satu sentimeter dapat dideteksi pada
pemeriksaan CT scan. Pemeriksaan CT
scan juga dapat mendeteksi penjalaran
karsinoma lidah ke tulang berupa
nekrosis tulang, sedangkan MRI dapat
mendeteksi luasnya suatu massa pada
jaringan lunak. Pemeriksaan lain yang
dapat dilakukan untuk mendeteksi
adanya metastasis jauh adalah foto toraks
dan pemeriksaan fungsi hati.
Teknik Operasi
En block pull through procedure
dengan mempertahankan fungsi
mandibulaa dideskripsikan pertama kali
oleh Slaughter dan Southwick (1952)
serta dilakukan oleh Butler dan Harrigan
(1957). 6 Teknik manipulasi ini bertujuan
mengangkat tumor tanpa memotong
Fatmawati Hospital Journal
tulang mandibula. Saat ini nampaknya
menjadi teknik terbaik untuk
mengangkat tumor daerah rongga mulut.
Tujuan operasi ini adalah kuratif,
yaitu mengangkat lesi primer tumor
disertai diseksi leher untuk mengangkat
kelenjar getah bening leher. Trakeostomi
diperlukan bila dilakukan eksisi lidah
yang luas dan melibatkan otot lidah
seperti m. genioglossus, karena dapat
terjadi penutupan glotis oleh dasar lidah
dan menyebabkan ganguan aliran udara.
Jabir
Jabir dapat dipakai untuk
menutup defek luka pasca eksisi tumor
yang luas. Ahli bedah rekonstruksi dapat
menanam kembali jaringan, otot, atau
tulang dari satu area tubuh yang lain
dengan suplai darah yang baik dari lokasi
donor.7
Jabir pektoralis mayor terdiri
dari otot pektoralis mayor dengan atau
tanpa kulit, yang mempunyai suplai
darah aksial dan berbasis superior pada
cabang pektoral dari arteri
torakoakromial. Arteri torakoakromial
merupakan cabang dari arteri aksilari
yang merupakan cabang dari arteri
subklavia. Jabir ini umumnya dapat
digunakan untuk defek kepala dan leher,
seperti rekonstruksi defek jaringan lunak
dari orofaring, rongga mulut, hipofaring,
kulit leher, dan rekonstruksi faring pasca
laringektomi serta untuk menutupi arteri
karotis atau vena jugularis. 14,15
Cabang pektoral arteri
torakoakromial mengalir pada fasia pada
permukaan dalam dari otot pektoralis.
Suplai darah tambahan muncul dari
medial dari arteri mamari interna dan
lateral dari arteri thoracic.8
Desain Jabir Pektoralis Mayor
Jabir dapat digunakan baik
sebagai jabir otot atau jabir
musculocutaneous, dengan atau tanpa
iga. Penanda permukaan pedicle vascular
ditentukan dengan menggambar garis
dari bahu ke xiphisternum dan garis lain
secara vertikal dari titik tengah klavikula
Gambar 1. Desain jabir Pektoralis Major
Paddle kulit diposisikan diatas
otot pektoralis major di sepanjang cabang
pektoral dari ateri torakoakromial. Untuk
memastikan bahwa panjang pedikel
memadai, jarak antara bagian atas paddle
kulit dan tepi inferior klavikula harus
sama atau melebihi jarak antara lokasi
penerima untuk jabir dan tepi inferior
Fatmawati Hospital Journal
klavikula. Kemudian dilakukan elevasi
paddle kulit.
Gambar 2. Insisi kulit lateral mamae
Kulit diinsisi di sekitar paddle
kulit, dan dilakukan diseksi hingga
permukaan otot pektoralis mayor.
Pedikel vascular terletak pada otot
dalam.
Gambar 3. Fiksasi kuli ke otot Pektoralis
Major
Paddle kulit ditempelkan pada dasar otot
pektoralis mayor dengan beberapa
jahitan untuk meminimalkan resiko
cedera hingga perforasi miokutan.
Sayatan diperpanjang kearah lateral dari
batas tepi dari paddle kulit sepanjang
lipatan aksila anterior, yang sesuai
dengan batas lateral dari otot pektoralis
mayor. Kulit dan jaringan payudara di
atas paddle kulit selanjutnya dielevasi
dari otot pektoralis mayor hingga
klavikula.
Gambar 4. Arteri thorakoachromialis, pembuluh darah utama yang harus dipertahankan
Desain jabir Pektoralis Major Tahap
selanjutnya adalah elevasi pedicle. Otot
pektoralis mayor diinsisi dengan kauter
kearah medial dan inferior pada paddle
kulit, dan didiseksi dari iga dan otot
interkostal. Otot utama pektoralis
kemudian dibebaskan di samping
sternum dengan kauter. Diseksi antara
otot pektoralis minor dan mayor serta
pedicle vascular dilakukan dengan
diseksi sepanjang batas lateral otot
pektoralis mayor dengan kauter dan
membawa pedicle vascular ke dalam
fasia di dalam permukaan otot pektoralis
mayor.
Jabir umumnya dilewatkan ke superfisial
leher melalui terowongan subkutan
inferior klavikula. Lokasi donor ditutup
dengan pemasangan drain, atau dapat
ditambah tandur. 8
Fatmawati Hospital Journal
Gambar 5. Terowongan, superfisial leher, akses jabir ke resipien
Laporan kasus
Wanita usia 63 tahun
dikonsulkan ke divisi tumor THT Rumah
Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta
dengan keluhan sariawan di lidah kiri
yang tidak sembuh sejak 6 bulan yang
lalu disertai nyeri di lidah kiri terutama
bila makan.
Gambar 6. Gambaran intraoral karsinoma lidah
Hasil CT scan menunjukkan
tomor lidah yang luas pada setengah
bagian kiri dengan penetrasi ke otot lidah
dan disertai benjolan di leher level I dan
II. Biopsi insisional menunjukkan
karsinoma sel skuamosa diferensiasi
baik.
Gambar 7 : CT scan menunjukkan tumor lidah yang luas
Pasien direncanakan
hemiglosektomi dengan en block pull
through, diseksi leher level I-V dan
rekonstruksi dengan jabir pektoralis
mayor.
Teknik Operasi
Dilakukan infiltrasi luka operasi
terlebih dahulu dengan menggunakan
adrenalin 1:250.000 dibawah kulit untuk
mengurangi perdarahan ketika
melakukan pengangkatan skin flap ke
superior dan lateral. Insisi T pada leher
memotong, melepaskan m platisma dan
elevasi skin flap ke superior, lateral dan
inferior sampai simfisis mandibular, m
Fatmawati Hospital Journal
sternokleidomastoideus dan klavikula
terpapar.
Diseksi leher
Insisi kulit dengan model huruf T
pada kasus ini memberikan akses yang
luas pada kelenjar getah bening
sepanjang m. sternocleidomastoideus
(level II sampai V) dan submandibular
(level I).
Gambar 8 : Diseksi KGB level 1
Diseksi leher level 1
mempermudah akses ke daerah
submadibula, melalui m geniglosus ke
arah superior, sampai permukaan lidah.
Gambar 9 Pasca diseksi leher level 2-5
Diseksi leher level 2-5 disertai
pengangkatan m sternokleidomastoideus
bertujuan untuk mengangkat kelenjar
getah bening sepanjang m
sternokleidomastoideus, juga memberi
ruang yang cukup luas untuk m pektoralis
mayor sebagai penutup defek luka.
Diseksi lidah
Diseksi lidah (hemiglosektomi)
dilakukan dengan dua pendekatan yaitu
peroral dan submadibula dengan paduan
bagian tengah dari m. genioglossus.
Gambar 10: Reseksi lidah intraoral
Setengah bagian lidah dan otot lidah,
termasuk kelenjar submandibular
diangkat secara en block.
Gambar 11 Eksisi luas mukosa bukkal
Fatmawati Hospital Journal
Termasuk mukosa buccal, sebagian pilar
anterior dan posterior lidah sampai
mendapatkan tepi bebas tumor. M
digastricus belly anterior dilepaskan dari
mandibular.
Gambar 12 Pasca eksisi luas lidah
Tahap selanjutnya adalah penutupan
defek dengan jabir pektoralis mayor.
Dilakukan penandaan pada hemithorax
kanan setinggi ICS (Inter Costal Space)
III-V dibawah papila mamae ukuran 7x4
dan 8x2 cm setinggi ICS II-III. Insisi
pada daerah donor menembus kutis,
lemak hingga pectoralis major hingga
batas ICS III.
Gambar 13: Rekonstruksi hipofaring
Dilakukan penjahitan kulit tandur dengan
tepi mokosa hipofaring, tepi bawah lidah,
medial lidah, mukosa buccal, dan
sepanjang medial mandibula.
Gambar 14 : Rekonstruksi lidah
Pasien dipasang NGT untuk nutrisi pasca
operasi.
Pada hari ke 10, luka insisi tenang,
jahitan kulit dilepas, jabir tumbuh dengan
baik. Hari ke-14 pasien dipulangkan dan
rawat jalan sehingga perawatan luka
dilanjutkan di poliklinik.
Diskusi
Pasien wanita usia 63 tahun
dengan diagnosis tumor dasar lidah
disertai pembesaran kelenjar getah
bening level I dan II Berdasarkan
Fatmawati Hospital Journal
anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT
scan, didapatkan massa tumor lidah yang
menginfiltrasi otot lidah dan kelenjar
submandibular kiri.
Berdasarkan American Cancer
Society, dinyatakan bahwa diagnosis
kanker lidah diketahui dari gejala, tanda,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu laringoskopi fleksibel
dan biopsi, serta imaging (tomografi
komputer, MRI, PET scan, foto thorax). 6
Ketika jaringan tubuh hilang karena
operasi pengangkatan tumor maka
diperlukan rekonstruksi untuk penutupan
jaringan, seperti penggunaan tandur kulit
dan jabir yang dapat dikerjakan oleh ahli
bedah bagian rekonstruksi kepala dan
leher.
Pemasangan jabir pektoralis
mayor pada pasien ini bertujuan untuk
menutup defek pasca wide eksisi lidah.
Jabir pektoralis major dapat digunakan
pada traktus aerodigestif bagian atas dan
defek jaringan lunak pada reseksi
penyakit kanker kepala dan leher. Jabir
pektoralis mayor merupakan salah satu
pilihan untuk menutup defek luka di
sekitar leher karena mempunyai asupan
vaskularisasi yang baik dari arteri
torakoakromial.8
Kesimpulan
Pemilihan terapi pada karsinoma
lidah memerlukan pertimbangan yang
hati hati karena meningkatkan morbiditas
yang signifikan. Hal ini disebabkan
karena lokasi tumor di saluran makan
sekaligus di saluran nafas. Tindakan
trakesotomi sebelum operasi dilakukan
untuk menjamin jalan nafas tidak
terganggu sebelum dan sesudah operasi
mengingat ukuran tumor yang besar.
Satu hal yang penting adalah
rehabilitasi pemberian makan mengingat
fungsi lidah yang berkurang signifikan
sehingga memerlukan kerja sama dengan
dokter rehabilitasi medik.
Daftar Pustaka
1. Gosselin BJ. Malignant tumors of
the mobile tongue. 2010. Available
from
http://emedicine.medscape.com/arti
cle/847428overview#showall.
Accessed February 16, 2012
2. Wood, N.K and Sawyer D.R., 1997,
Oral Cancer, dalam Wood, N.K. dan
Goaz, P.W. (eds): Differential
Diagnosis Of Oral and Maxillofacial
lesion, Mosby Inc., St. Louis
Missouri, 587-595
3. Sugerman P.B, Savage, NW., 1999,
Current Concept in Oral Cancer,
ADJ, 44(3): 147-156
4. Munir M. Tumor ganas rongga
mulut. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti
RD, ed. Buku ajar ilmu kesehatan
Fatmawati Hospital Journal
telinga hidung tenggorok kepala
leher. Edisi 6. Jakarta: Balai
penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia;
2007.hal.156-8
5. Scher L. Richard, Richtsmeier J.
William. Tumor Biology and
Immunology of Head and Neck
Cancer. Edition. United States of
America. 1998. 1401-11.
6. Davies L, Welch HG. Epidemiology
of head and neck cancer in the
United States. Otolaryngol Head
Neck Surg 2012 Sep;135(3):451-7.
7. Head and Neck Cancer Guide. Tissue
Replacement Surgery. 2014;
Available From:
http://www.headandneckcancerguid
e.org/adults/cancer-diagnosis-
treatments/surgery-and-
rehabilitation/reconstructive-
surgery/tissue-replacement-surgery/
8. Rudes M, Bilić M, Jurlina M,
Prgomet D. Pectoralis major
myocutaneous flap in the
reconstructive surgery of the head
and neck-our experience. Coll
Antropol. 2012 Nov;36 Suppl
2:137-42.