Upload
maria-mckenzie
View
270
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
RESPIRATORNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
Prof. Višnja Majerić - KoglerProf. Višnja Majerić - Kogler
DEFINICIJADEFINICIJA
NAECC ( North American- European NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994.consensus comitee), 1994.ARDS je upalni proces u plućima sa:ARDS je upalni proces u plućima sa:
- - akutnim nastupom respiratorne akutnim nastupom respiratorne
insuficijencije insuficijencije - novonastalim obostranim infiltratima na- novonastalim obostranim infiltratima na RTG-uRTG-u - odsustvom lijevostranog srčanog - odsustvom lijevostranog srčanog zatajenjazatajenja
DEFINICIJADEFINICIJA
- hipoksemijom – PaO- hipoksemijom – PaO22/FiO/FiO22 << 27 kPa ( 300 27 kPa ( 300
mmHg ) neovisno o razini PEEP-ammHg ) neovisno o razini PEEP-a
Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim što je PaOšto je PaO22/FiO/FiO22 između 27 kPa ( 200 između 27 kPa ( 200
mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg ) mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg )
DEFINICIJADEFINICIJA
LISS – Lung Injury Severity ScoreLISS – Lung Injury Severity Score
Na ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaONa ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaO22/FiO/FiO22, RTG, , RTG,
popustljivost pluća i razina PEEP-apopustljivost pluća i razina PEEP-a
Konačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDSKonačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDS
ETIOLOGIJAETIOLOGIJA
direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće uzrokovana pneumonijom, aspiracijom uzrokovana pneumonijom, aspiracijom želučanog sadržaja, kontuzijomželučanog sadržaja, kontuzijom
indirektna ozljeda pluća – posljedica indirektna ozljeda pluća – posljedica sistemne upale ( sepsa, peritonitis, sistemne upale ( sepsa, peritonitis, pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni bypass)bypass)
PATOFIZIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA
Intersticijski i alveolarni edem → porast Intersticijski i alveolarni edem → porast ekstravaskularne plućne vode → ekstravaskularne plućne vode → smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te povećani mimotok → atelektaze povećani mimotok → atelektaze uzrokovane težinom uzrokovane težinom ““mokrihmokrih““ pluća i pluća i povećanim intraabdominalnim tlakompovećanim intraabdominalnim tlakom
KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA
PLUĆNI SIMPTOMI:PLUĆNI SIMPTOMI:
- cijanoza- cijanoza
- tahipneja → hipokapnija- tahipneja → hipokapnija
- dispneja- dispneja
- auskultatorni nalaz- auskultatorni nalaz
MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE ORGANSKE SUSTAVEORGANSKE SUSTAVE
3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS
1. Unutar nekoliko dana razvija se 1. Unutar nekoliko dana razvija se
nekardiogeni edem plućanekardiogeni edem pluća
2. Upalna reakcija i organizacija edema 2. Upalna reakcija i organizacija edema
( hijaline membrane)( hijaline membrane)
3. Razvoj fibroze3. Razvoj fibroze
MONITORINGMONITORING
dubina sedacijedubina sedacije
frekvencija disanjafrekvencija disanja
FiOFiO22
periferna saturacije kisikaperiferna saturacije kisika
end-tidal COend-tidal CO22
parametri ventilatoraparametri ventilatora
plinske analizeplinske analize
RTG ( najmanje dva puta tjedno)RTG ( najmanje dva puta tjedno)
invazivno mjerenje tlakainvazivno mjerenje tlaka
balans tekućine, diurezabalans tekućine, diureza
CILJ LIJEČENJACILJ LIJEČENJA
Osigurati adekvatnu izmjenu plinovaOsigurati adekvatnu izmjenu plinova
PaOPaO2 2 >> 8 kPa 8 kPa
SaOSaO2 2 >> 90 % 90 %
pH 7.2 - 7.4pH 7.2 - 7.4
LIJEČENJELIJEČENJE
Ukoliko je bolesnik hemodinamski Ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ali održava PaOnestabilan, ali održava PaO22 iznad 8 kPa iznad 8 kPa
uz suplementaciju kisika putem maske, uz suplementaciju kisika putem maske, indicirana je hemodinamska, prije indicirana je hemodinamska, prije ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije mogu uzrokovati značajan mogu uzrokovati značajan kardiovaskularni kolaps tijekom kardiovaskularni kolaps tijekom hipovolemije.hipovolemije.
LIJEČENJELIJEČENJE
Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa frekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaOfrekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaO2 2
<< 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa porastom PaCOporastom PaCO22 ili pH ili pH << 7.3 indicirana je 7.3 indicirana je
mehanička ventilacija.mehanička ventilacija.
NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim
tlakomtlakom
Ukoliko je bolesnik pri svijestiUkoliko je bolesnik pri svijesti
KooperativanKooperativan
Hemodinamski stabilanHemodinamski stabilan
Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske potporepotpore
Može duboko udahnutiMože duboko udahnuti
Ne pokazuje znakove umoraNe pokazuje znakove umora
INDIKACIJE ZA INTUBACIJUINDIKACIJE ZA INTUBACIJU
Neadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPVNeadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPV
U slučaju kontraindikacije za NIPPVU slučaju kontraindikacije za NIPPV
Kod poremećaja svijestiKod poremećaja svijesti
Nemogućnosti održavanja dišnog putaNemogućnosti održavanja dišnog puta
Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)
Akutnog kirurškog zahvataAkutnog kirurškog zahvata
INTUBACIJAINTUBACIJA
Oralna intubacijaOralna intubacija
Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na budnom bolesnikubudnom bolesniku
Nazalna intubacija na slijepoNazalna intubacija na slijepo
TRAHEOTOMIJATRAHEOTOMIJA
Rijetko mjera prvog izbora osim kod Rijetko mjera prvog izbora osim kod kompromitiranog gornjeg dišnog putakompromitiranog gornjeg dišnog puta
Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod odvajanja od respiratoraodvajanja od respiratora
Relativno kontraindicirana u akutnoj faziRelativno kontraindicirana u akutnoj fazi
Kontraindicirana kod poremećaja Kontraindicirana kod poremećaja koagulacijekoagulacije
““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT
Lachmann i JonsonLachmann i Jonson
""RecruitmentRecruitment"" manevar za otvaranje kolabiranih manevar za otvaranje kolabiranih regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će prevenirati kolaps regija u kojima je manevar prevenirati kolaps regija u kojima je manevar primijenjen.primijenjen.
Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama (ECMO). (ECMO).
““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT
Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.
Kako pleuralni tlak raste iz Kako pleuralni tlak raste iz ""ne-zavisnihne-zavisnih"" prema prema ""zavisnimzavisnim"" dijelovima pluća, kolaps nastaje dijelovima pluća, kolaps nastaje samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom tendencijom kolapsa tendencijom kolapsa ""zavisnizavisni"", te je potreban , te je potreban visoki tlak u dišnim putevima da se ti visoki tlak u dišnim putevima da se ti ""zavisnizavisni"" dijelovi otvore.dijelovi otvore.
““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT
Posljedice primjene tlaka od 40-60 Posljedice primjene tlaka od 40-60 cmHcmH22O:O:
- - distenzija distenzija ""ne-zavisnihne-zavisnih"" dijelova pluća dijelova pluća
- otvaranje dišnih puteva u - otvaranje dišnih puteva u ""zavisnimzavisnim"" regijama regijama
- otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u - otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u
donjim regijama plućadonjim regijama pluća
PEEP od 15-20 cmHPEEP od 15-20 cmH22OO
METODA MANUELNE HIPERINFLACIJEMETODA MANUELNE HIPERINFLACIJE
-ventilacija pomoću balona sa -ventilacija pomoću balona sa manometrom, valvulom i dodatkom za manometrom, valvulom i dodatkom za mješavinu Omješavinu O22/zrak pod tlakom, sa PEEP-/zrak pod tlakom, sa PEEP-
om 15-20cmHom 15-20cmH22O. Pluća se prenapušu do O. Pluća se prenapušu do
tlaka 45-55 cmHtlaka 45-55 cmH22O i taj tlak se drži 20-30 O i taj tlak se drži 20-30
sekundi. Manevar se ponovi dva puta.sekundi. Manevar se ponovi dva puta.
PEEPPEEP
PRIMJENA CPAP-aPRIMJENA CPAP-a
METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE INSPIRATORNE PAUZEINSPIRATORNE PAUZE
- ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 - ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 cmHcmH22O nakon čega se primijeni inspiratorna O nakon čega se primijeni inspiratorna
pauza od 20 sekundi.pauza od 20 sekundi.
Manevar se ponovi tri puta.Manevar se ponovi tri puta.
PEEPPEEP
Lachmann Lachmann METODAMETODA
- primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1, - primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1,
frekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmHfrekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmH22O, vršni O, vršni
inspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmHinspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmH22O te O te
se tako ventilira bolesnika 2 minutese tako ventilira bolesnika 2 minute
PARAMETRI VENTILATORAPARAMETRI VENTILATORA
Manji volumeni – 6 ml/kgManji volumeni – 6 ml/kg
Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u dišnim putevima dišnim putevima << 30-35 cmH 30-35 cmH22O ( uzeti u obzir O ( uzeti u obzir
plućnu popustljivost)plućnu popustljivost)
→ → permisivna hiperkapnijapermisivna hiperkapnija
PEEP – 18-20 cmHPEEP – 18-20 cmH22O O
PARAMETRI VENTILATORA – 2 PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-aMETODE PRIMJENE PEEP-a
METODA METODA ""NAJBOLJE ARTERIJSKE NAJBOLJE ARTERIJSKE OKSIGENACIJEOKSIGENACIJE""
-titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima -titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon ""de - de - recruitmentarecruitmenta““
- nakon - nakon ""recruitmentrecruitment"" manevra PEEP je postavljen na 18 manevra PEEP je postavljen na 18 - 20 cmH- 20 cmH22OO
- PEEP se postupno snižava za 1 cmH- PEEP se postupno snižava za 1 cmH22O svake 2-3 O svake 2-3 minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak kolapsakolapsa
- učini se novi - učini se novi ""recruitmentrecruitment"" manevar, a PEEP se postavi manevar, a PEEP se postavi 1 cmH1 cmH22O više od tlaka kolapsaO više od tlaka kolapsa
PARAMETRI VENTILATORA – 2 PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-aMETODE PRIMJENE PEEP-a
METODA NAJBOLJE METODA NAJBOLJE ""BREATH TO BREATH BREATH TO BREATH ““ POPUSTLJIVOSTIPOPUSTLJIVOSTI
- snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do - snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do maksimalnih vrijednosti, a nakon toga padamaksimalnih vrijednosti, a nakon toga pada
- tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa- tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa
- postupak je isti kao kod prethodne metode- postupak je isti kao kod prethodne metode
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
1. LIJEČENJE INFEKCIJE1. LIJEČENJE INFEKCIJE
2. UNOS TEKUĆINE 2. UNOS TEKUĆINE
→ → nema konsenzusa za primjenu kristaloida nema konsenzusa za primjenu kristaloida ili koloida (uključujući albumin)ili koloida (uključujući albumin)
→ → restrikcija ili negativna bilanca tekućine, restrikcija ili negativna bilanca tekućine, bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili tkivne perfuzije mogu poboljšati tkivne perfuzije mogu poboljšati oksigenaciju i ishodoksigenaciju i ishod
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
3. PREHRANA3. PREHRANA
→ → preferira se enteralna prehranapreferira se enteralna prehrana
→ → nema konzistentnih podataka o nema konzistentnih podataka o
korisnom učinku imunomodulatornekorisnom učinku imunomodulatorne
nutritivne terapijenutritivne terapije
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE 4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE POLOŽAJPOLOŽAJ
→ → pleuralni tlak se više homogeno distribiura te pleuralni tlak se više homogeno distribiura te uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim regijamaregijama
→ → oksigenacija se povećava u 70 % bolesnikaoksigenacija se povećava u 70 % bolesnika
→ → kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura kosti lica, rano nakon sternotomijekosti lica, rano nakon sternotomije
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
5. FIZIOTERAPIJA5. FIZIOTERAPIJA
6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA 6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA → → plućni vazoaktivni lijekoviplućni vazoaktivni lijekovi
NO i prostacikliniNO i prostaciklini almitrinalmitrin
→ → kortikosteroidikortikosteroidi – – u velikom dozama kroz prva 24 sata u velikom dozama kroz prva 24 sata kao profilaksa nemaju učinak na oksigenacijukao profilaksa nemaju učinak na oksigenaciju
- indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis - indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis carinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisacarinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisa
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA
→ → surfaktant surfaktant - redovna terapija u djece- redovna terapija u djece - kod odraslih primjena u obliku - kod odraslih primjena u obliku aerosola ili transtrahealno poboljšavaaerosola ili transtrahealno poboljšava oksigenaciju i plućnu mehanikuoksigenaciju i plućnu mehaniku
SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE
7. ECMO7. ECMO
- indiciran kod teške hipoksije i - indiciran kod teške hipoksije i
hiperkapnijehiperkapnije
- vensko-arterijski pristup- vensko-arterijski pristup
- potrebna je sistemna heparinizacija- potrebna je sistemna heparinizacija
- preživljenje iznosi 60-70%- preživljenje iznosi 60-70%
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE
1. HEMODINAMSKE1. HEMODINAMSKE
- ventilatorna terapija generira pozitivni - ventilatorna terapija generira pozitivni
tlak u toraksu → smanjenje venskog tlak u toraksu → smanjenje venskog
punjenja i pad CO punjenja i pad CO
- primjena tekućine je obično dostatna - primjena tekućine je obično dostatna
terapijska mjeraterapijska mjera
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE
2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP - selektivna digestivna dekontaminacija i - selektivna digestivna dekontaminacija i
subglotična drenaža smanuju incidencu VAP-asubglotična drenaža smanuju incidencu VAP-a
3. VALI – ventilator associated lung injury3. VALI – ventilator associated lung injury VILI – ventilator induced lung injuryVILI – ventilator induced lung injury - nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka - nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka
(barotrauma) i velikog distendiranog volumena (barotrauma) i velikog distendiranog volumena pluća ( volutrauma)pluća ( volutrauma)
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE
PEEPPEEP!!
KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, subkutani emfizem, retroperitonealni emfizemsubkutani emfizem, retroperitonealni emfizemTERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksaTERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksa
- sniziti tlakove u dišnim putevima - sniziti tlakove u dišnim putevima smanjenjem tidal volumena i inspiratornog smanjenjem tidal volumena i inspiratornog vremena ( smanjenje I:E omjera)vremena ( smanjenje I:E omjera)
- ventilacija tubusom dvostrukog - ventilacija tubusom dvostrukog lumenalumena