Ardhita. O. Hasinofa 082011101021Billardy. A. Fadzliasyah 072011101059

RESPONSI

SMF Saraf Rumah Sakit Umum Dr. SubandiFakultas Kedokteran Univ. Jember

“ Neurogenic Bladder “

Pembimbing:dr. Usman G Rangkuti, Sp. S

NEUROFISIOLOGI

• Serabut aferen– Serabut aferen berasal dr buli-buli dan uretra

ketika kandung kemih mulai terisi urin (stretch reseptor) rangsang saraf diteruskan N. pelvicus ke corda spinalis S2-S4 lalu ke pusat saraf subkortikal ( ganglia basal dan serebelum) dan pusat kortikal (lobus frontal) melalui traktus spinothalamicus

• Serabut eferen– Simpatis (korda spinalis T11-L2 dibawa N. hipogastrik

menuju buli-buli dan uretra)• Adrenergic-alfa kontraksi leher kandung kemih dan uretra• Adrenergik-beta relaksasi kandung kemih

(berperan dalam proses pengisian)

– Parasimpatis (berasal dari S2-S4 yang dibawa N. eregentes)

• Menyebabkan kontraksi otot detrusor kandung kemih• Relaksasi sfingter uretra internus

(berperan dalam proses pengosongan)

• Saraf somatik– Berasal dari S2-S4 dibawa oleh N. pudendus– Mengakibatkan kontraksi otot panggul,

membuka dan menutup otot sfingter uretra eksternus sesuai kemauan

DEFINISI

• Neurogenic Bladder adalah hilangnya fungsi kandung kemih yang normal akibat kerusakan pada sebagian sistem sarafnya.

ETIOLOGI

Disorders of the central nervous system:TumorMultiple sklerosisParkinson diseaseCedera medula spinalisStroke recoveryCacat bawaan medula spinalis

Damage or disorders of the nerveKonsumsi alkohol beratDiabetesKerusakan saraf karena pembedahan/operasiKerusakan saraf karena herniasi

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi sesuai dengan letak gangguan saraf yang terjadi.Lesi otakLesi medula spinalisCedera sakral

Lesi otak

Lesi otak diatas pons merusak pusat kontrol keseluruhan

Mengakibatkan: Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic

/ overactive kandung kemih)Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat

atau terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah.Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat

ke kamar mandi namun urin keluar sebelum mereka mencapai tujuan.

Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.

Lesi antara pusat miksi pons dan sakral medula spinalis

Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:

Kandung kemih yang hiperrefleksiSeperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing.

Disinergia detrusor-sfingter (DDS)

Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.

Urine dapat keluar dari kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus

Kontraksi detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi.

Peningkatan volume residu paska miksi

Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

Cedera sakral • Cedera pada medula sakrum dan akar saraf

yang keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4). – Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien

tidak akan tahu kapan kandung kemihnya penuh. – Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu

mungkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.

GEJALA

• Overactive bladder– Having to urinate too often in small amounts– Problems emptying all the urine from the

bladder– Loss of bladder control

• Underactive bladder– Bladder becomes too full and you may leak

urine– Problems starting to urinate or emptying all

the urine from the bladder– Unable to tell when the bladder is full– Urinary retention

DIAGNOSIS

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan penunjang– Urinalisis, kultur urin, sitologi urin– USG– Pemeriksaan urodinamik– Pemeriksaan residu urine

PENATALAKSANAAN

Gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara:Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianalKompresi eksternal dan penekanan abdomenPemasangan kateter

Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor (overactive bladder):Latihan otot dasar panggul, bladder training, habit trainingAnti-cholinergic (Oksibutinin, Tolterodin, Propantheline bromide, Hyoscamin)Agonis alpha-adrenergic (pseudoefedrin, fenilpropanolamin)Kateter

Tindakan Operatif

COMPLETE SPINAL

TRANSECTION

DEFINISI

• Adanya lesi transversal pada medula spinalis sehingga menimbulkan kerusakan total secara mendadak

• Keadaan ini akan memunculkan 3 gangguan, yaitu:– Semua gerak voluntar pada bagian tubuh yang

terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetap

– Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang

– Semua fungsi reflektorik pada semua segmen di bawah lesi akan hilang (renjatan spinal / spinal shock)

SPINAL SHOCK

Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu), anak-anak kurang dari 1 minggu

1)Syok spinal/arefleksiaSesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks (-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia, hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)

2) Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)

Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.

Klasifikasi derajat kerusakan MS

Grade Tipe Gangguan

A Complete Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5

B Incomplete Fungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Incomplete Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama msh punya kekuatan < 3

D Incomplete Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Propioseptif (joint position, vibrasi)

Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Sacral Sparing (-) (+)

Rontgen Vertebra Sering dgn fraktur, luksasi & listhesis

Sering normal

MRI (Ramon, 1997; penelitian thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 inkomplet)

Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)

Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)

Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Lokasi trauma Dampak yang terjadi

Pada dan diatas C5 Paralisis respirasi dan kuadriplegia

Antara C5 dan C6Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan, lemah bahu

abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex brachioradialis

Antara C6 dan C7

Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan kesulitan

pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin terjadi, kehilangan

reflex biceps “jerk”

Antara C7 dan C8 Paralisis pada kaki dan tangan

Pada C8 sampai T1Dengan lesi melintang, horner’s syndrome (ptosis, pupil miosis,

anhidrosis wajah), paralisis kaki

Antara T11 dan T12 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut

Pada T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut

Cauda equine

Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah, sering

nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf, and selalu

kehilangan control miksi dan defekasi

Pada S3 sampai S5 atau

conus medullaris pada L1 Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.

PEMERIKSAAN

• Foto polos vertebra sesuai lesi AP/Lateral

• CT-Scan/MRI

• Pungsi lumbal

• Mielografi

TATA LAKSANA

• PRINSIP– Segera imobilisasi dan diagnosis dini– Stabilisasi daerah tulang yang mengalami

trauma– Pencegahan progresivitas gangguan medspin– Rehabilitasi dini

Penanganan trauma medula spinalis

• Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang• Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu

dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat

• Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi • Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan

cegah retensi urine• Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk

dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral

Penanganan trauma medula spinalis

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :

• Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar

• Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)

• Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal

• Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI.

• Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula spinalis

Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam.

• Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.

• Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin.

• Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

• Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

• Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

• Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :– Perburukan progresif karena retropulsi tulang

diskus atau hematoma epidural– Untuk restorasi dan realignment kolumna

vertebralis– Dekompresi struktur saraf untuk

penyembuhan– Vertebra yang tidak stabil

• Rehabilitasi 

Kompresi Medula Spinalis

Pendahuluan

• Dalam keadaan normal medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis, adanya penyakit tertentu menyebabkan penekanan dan mengganggu fungsi normalnya

• Gawat darurat neurologi

• Prognosis bergantung cepat/lambatnya pengobatan

Etiologi

• Kompresi epidural– Tumor metastasis– Trauma– Limfoma– Mieloma multipel– Abses/hematoma epidural

• Kompresi intradural– Meningioma, Neurofibroma

• Ekspansi intrameduler– Glioma, Ependimoma, Malformasi AV

Gejala Klinis

• Nyeri punggung

• Parestesia tungkai (kesemutan)

• Perubahan pola kencing (lebih sering/jarang)

• Kelemahan anggota gerak

• Konstipasi

• Reflek fisiologis ↓ dan reflek patologis sering tidak ditemukan

Pemeriksaan Tambahan

• Foto polos vertebra– Subluksasi/kolaps vertebra– Erosi tulang sekunder (tumor)– Kalsifikasi (meningioma)

• MRI

• CT-mielografi

Penatalaksanaan

• Operasi

• Radioterapi

• Kortikosteroid

Spondilitis TB

• Pott’s disease

• Adalah infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang mengenai satu atau lebih tulang belakang

• Lokasi :– Vertebra thorakal bawah (40-50%)

– Vertebra lumbal (35-45%)

– Vertebra servikal (10%)

Definisi

• Infeksi sekunder Mycobacterium tuberculosis

• Virulensi kuman vs ketahanan tubuh host

Patogenesis

• Anamnesis– Onset biasanya beberapa bulan-tahun

– Kelemahan umum, nafsu makan ↓, BB ↓, keringat malam hari, demam.

– Nyeri tulang belakang

– Riwayat batuk lama

– Defisit neurologis

Diagnosis

• Pemeriksaan fisik– Deformitas tulang belakang

– Abses teraba massa berfluktuasi dan kulit diatasnya teraba sedikit hangat (cold abcess)

– Perkusi halus di atas proc. spinosus vertebra yang terkena tenderness

Diagnosis

• Pemeriksaan penunjang– LED ↑

– Tuberkulin test (+)

– Aspirasi pus paravertebral: BTA (+)

– Foto tulang belakang:

• destruksi corpus vertebra anterior• kolaps corpus vertebra

Diagnosis

• Pemeriksaan penunjang– CT-scan

• Gambaran tulang lebih detail, destruksi tulang dan kolaps disk

• Mendeteksi lesi awal, gambaran bentuk dan kalsifikasi abses jaringan lunak

– MRI

• Menunjukkan perluasan penyakit pada jaringan lunak• Paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

Diagnosis

• Infeksi piogenik (staphylococcal/suppurative spondylitis)

• Tumor/keganasan

Diagnosis Banding

• Konservatif–Medikamentosa

• Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari• INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari• Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari• Piridoksin 25 mg/kgBB

–Imobilisasi

• Operatif

Terapi

HNPHernia Nukleus Pulposus

DEFINISI

• Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

PATOFISIOLOGI

Herniasi dapat diakibatkan proses degeneratif atau trauma.

Sering terjadi pada daerah lumbal karena lig. longitudinalis posterior pada daerah ini sangat lemah namun kuat pada bagian tengah, hal ini mengakibatkan protrusi discus cenderung terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks saraf.

Peregangan pada lig. longitudinalis posterior mengakibatkan nyeri punggung bawah

Penekanan pada radiks saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler, gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena.

GEJALA KLINIS

Nyeri pinggang bawah, mendadak dan hebat, dapat didahului atau tanpa didahului trauma

Bersifat radikuler (menjalar)Nyeri bertambah hebat saat pasien membungkuk, batuk,

mengejan atau mengangkat benda berat Biasanya nyeri berkurang dengan berbaring pada sisi yang sehat serta

posisi fleksi pada tungkai yang sakit Dapat terjadi gangguan sensorik dan motorik sesuai dengan segmen saraf

yang terkena Jika terjadi kompresi pada cauda equina dapat terjadi paraparese dan

gangguan miksi/defekasi Gaya berjalan khas: membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri

dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat

DIAGNOSIS

• Anamnesis

• Pemeriksaan neurologi– Laseque dan Kernig test, pemeriksaan motorik, sensorik, refleks

• Penunjang– Darah lengkap

– X-ray lumbo-sakral (AP/Lat)

– CT-Scan/MRI

– EMG, kaudografi, LP

Radik

SarafNyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit reflek

L2Paha Medial

AnteriorPaha atas

Kelemahan quadricep

ringan, fleksi panggul,

adduksi paha

Penyusutan ringan

suprapatella  

L3Paha lateral

anteriorPaha bawah

Kelemahan quadricep,

ekstensi lutut, adduksi

paha

Patella atau suprapatella

L4

Paha

Posterolater

al, anterior

tibia

Kaki medial Ekstensi pedis dan lutut Patella

L5 Dorsum pedis Dorsum pedisDorsofleksi dari pedis dan

tumitHamstrings

S1-2 Lateral pedis Lateral pedisPlantar fleksi dari pedis

dan tumitAchiles

S3-5 Perineum Saddle Sphincter Bulbocavernosus; anal

TATA LAKSANA

• Pemberian obat NSAID, analgesik atau diazepam

• Tidak melakukan gerakan-gerakan yang dapat menimbulkan keluhan

• Tirah baring (dengan alas keras)

• Fisioterapi : kompres panas/dingin, korset lumbal, fleksi lumbal

• Operasi

Dilakukan bila:– Dengan terapi di atas (3-4 minggu) tidak memberikan hasil

– Terdapat defisit neurologi

– Terdapat gangguan miksi/defekasi (penekanan cauda equina)

CARA PEMERIKSAAN1.Anamnesa

2.Pemeriksaan neurologis.

Test Lasegue, pemeriksaan sensorik, motorik, refleks

3.Pemeriksaan tambahan

- darah lengkap (terutama LED, Ca, P, Fosfatase alkali/asam, BSN/2jpp)

- X-foto lumbo-sakral AP / LAT

- EMG

- LP, myelografi / kaudografi

- CT scan

TATALAKSANA DAN TINDAKAN :I. KONSERVATIF :

1.Penderita dengan gejala klinis ringan :• Mencegah gerakan-gerakan yang menimbulkan

keluhan dan tirah-baring pada saat timbul keluhan.• Analgesik, bila perlu.• Fisioterapi, seperti terapi panas, latihan, korset

lumbal.

2.Penderita dengan gejala nyeri pinggang hebat :• Tirah-baring (alas keras, pada posisi yang dirasakan

enak).• Analgesik, antispasmodik (diasepam), anti-inflamasi

(aspirin, NSAID).• Fisioterapi, seperti traksi pinggul.

TERIMA KASIH