Ernæring til kræftpatienterresumé fra 2 temadage

for sygeplejersker

Efteråret 2013

LÆS MERE PÅkostogCanCEr.dk

Kulhydrat Fedt Protein Sondeernæring/parenteral ernæring

Ernæring til kræftpatienter

2

Ernæring til kræftpatiEntEr

I et samarbejde mellem Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker (FSK), Kost- og Ernærings-forbundet, Foreningen af Kliniske Diætister og Fresenius Kabi blev der i efteråret 2013 afholdt to tema dage om ernæring til kræftpatienter. Deltagerne var sygeplejersker.

Initiativet til disse temadage blev taget på baggrund af et af resultaterne fra en spørgeskema-undersøgelse i 2013 foretaget blandt medlemmerne af FSK. I denne undersøgelse blev der – blandt mange andre svar – givet udtryk for, at sygeplejerskerne ønskede mere viden om emnet ernærings-terapi til kræftpatienter. Flere specifikke områder blev nævnt, og temadagene blev således bygget op omkring disse emner.

Med tilladelse fra foredragsholderne har Fresenius Kabi udarbejdet resumé af de enkelte indlæg fra temadagene. Disse resuméer er efterfølgende gennemlæst og godkendt af foredragsholderne. Vi har således fornøjelsen at kunne dele viden fra disse dage med en endnu større gruppe.

indholdsfortEgnElsE

Undersøgelse blandt kræftsygeplejersker omkring viden og håndtering af ernæring til kræftpatienterHanne Nafei og Bell Møller, hhv. formand og bestyrelsesmedlem – Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Ernæringsfysiologi hos kræftpatienter og behovet for ernæringsterapiHenrik Højgaard Rasmussen, professor, overlæge, Ph.D., Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Ernæringsterapi i praksis – parenteral ernæring til kræftpatienterBenedicte Wilson, overlæge, Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mad som Medicin. hvilken ernæringssammensætning har kræftpatienter behov for?Berit Ipsen, klinisk diætist, Ernæringsenheden, Rigshospitalet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

den svære samtale om ernæringLene Sjöberg og Else-Marie Lønvig, Sundhedsekspressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ernæringsplaner. Muligheder og anvendelse i praksisLine Bülow, klinisk diætist, Onkologisk afdeling D, Aarhus Universitetshospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

praktisk håndtering af enteral og parenteral ernæringFresenius Kabi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

sektorovergange – Udfordringer og håndtering af ernæringsterapi i hjemmetMette Holst, Forskningsleder for klinisk ernæring, MKS, Ph.D., Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3

UndErsøgElsE blandt kræftsygEplEjErskEr oMkring VidEn og hÅndtEring af Ernæring til kræftpatiEntEr

I december 2012 præsenterede Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Kost og Ernærings-forbundet og Foreningen af Kliniske diætister med støtte fra Fresenius Kabi resultaterne af en undersøgelse foretaget blandt landets kræftsygeplejersker. 264 kræftsygeplejersker har deltaget i undersøgelsen, der belyser, hvordan kræftsygeplejersker håndterer ernæring til kræftpatienter. Resultaterne har givet genklang i medierne efter offentliggørelsen.

Undersøgelsen viser, at 95 % af kræftsygeplejerskerne er enige i, at ernæring er af væsentlig betydning for kræftpatienters livskvalitet. 80 % svarer, at velnærede patienter har mindre sygelig-hed og færre genindlæggelser.

Alligevel, og trods flere års erfaring med kræftpatienter, prioriterer kræftsygeplejerskerne ikke er-næring og ernæringsscreening højt nok i hverdagen:

• Kun ca. hver tredje sygeplejerske (37 %) ernæringsscreener kræftpatienterne regelmæssigt, dvs. en gang om ugen, under indlæggelse

• Kun én ud af tre sygeplejersker lægger ernæringsplaner for patienterne • Under halvdelen af sygeplejerskerne (45 %) følger op på den planlagte ernæringsindsats til

patienterne • 75 % af sygeplejerskerne ernæringsscreener først patienterne, når patienterne har lidt et

tydeligt vægttab Undersøgelsen viser, at der er stor tvivl og uvidenhed om sondeernæring og parenteral ernæring i praksis. Sygeplejerskerne mener, at de største udfordringer på disse områder handler om mod-villige læger, tvivl om opstart, bivirkninger og sygeliggørelse af patienten.

Sygeplejerskerne efterlyser viden, tværfagligt samarbejde, specialiseret og egnet kost samt tid for at kunne forbedre ernæringsindsatsen til landets patienter. Temadagene og artiklerne på baggrund af dagene er skabt med ønsket om at imødekomme dette behov.

Ernæringsfysiologi hos kræftpatiEntEr og bEhoVEt for ErnæringstErapi

I sygeplejerskeundersøgelsen blandt FSKs medlemmer svarer sygeplejerskerne, at de største ud-fordringer ved sonde- og parenteral ernæring er en modvillig læge og manglende viden.

henrik højgaard rasmussen, professor og overlæge ved Center for Ernæring og Tarmsygdomme (CET), Aalborg Universitetshospital, underviste på temadagene sygeplejerskerne i ernærings fysio-logi hos kræftpatienter og gav gode råd, som sygeplejerskerne kan tænke på, når de står overfor lægen og skal argumentere for ernæringsterapi til patienten.

Underernæring har mange ansigter: screen og observer patienterne!Der foreligger ingen entydig definition af, hvad underernæring er, og hvornår en patient er under-ernæret. Baseret på interventionsstudier er der i Danmark udviklet et screeningsinstrument, (NRS

4

2002), som kan identificere patienter i ernæringsrisiko. Screeningsinstrumentet er anbefalet af Sundhedsstyrelsen (SST) og det europæiske ernæringsselskab ESPEN (www.espen.org). Det er an-befalingen fra SST, at alle patienter screenes med dette redskab ved indlæggelse på sygehus.

Udover screeningsinstrumentet er der flere begreber, som har relation til underernæring, og som er vigtige at kunne identificere. Sarkopeni, som primært er aldersbetinget svind af muskler, ses særligt hos ældre og dermed også hos patienter med kræft. Det er vigtigt at være opmærksom på sarkopeni, fordi man ved tilstanden ser yderligere muskeltab. Dette gør patienter særligt følsomme for at udvikle komplikationer. En anden tilstand, kakeksi, er også meget relevant hos kræft-patienter. Det refererer til en tilstand af svær underernæring pga. de mange inde- og udefrakom-mende faktorer, der påvirker kroppen og nedbryder både fedt- og muskelvæv hos kræftpatienten. Herudover findes anoreksien og endelig den sygdomsrelaterede underernæring, som egentlig kan dække det hele, og som screeningsværktøjet er baseret på, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen.

Henrik Højgaard Rasmussens pointe er, at underernæring kan være svær at vurdere, og at man ofte er for entydigt fokuseret på kræftbehandlingen.

Hovedbudskabet er, at kræftsygeplejersker skal huske at anvende screeningsinstrumentet med sygdomstilstanden på den ene side og ernæringsbehov/indtag på den anden. De to ting skal kobles, og andre observationer ift. den enkelte patient skal være så klart formuleret, at lægen ved, hvad der er tale om, og dermed bliver opmærksom på, at der skal sættes ind med ernæringsterapi og føl-ges op på denne både med vægt- og kostregistrering.

”Det er svært at være læge, når man står overfor en sygeplejerske, der ikke kan sige noget om, hvad patienten har spist, og hvad ernæringsbehovet er. Har patienten fx slet ikke spist nok, fordi han lider af mundtørhed, så kom på banen med fakta og hjælp med, hvad der er brug for. Ellers får man en mærkelig dialog, og man giver lidt op som læge. Vi skal alle blive bedre – ikke kun lægen”, siger Henrik Højgaard Rasmussen.

Sygeplejerskerne skal tænke på, at man godt kan være overvægtig og alligevel være i ernæringsrisi-ko i forbindelse med et uhensigtsmæssigt vægttab eller have sarkopeni, dvs. tab af muskelmasse. Man kan ikke altid se, hvad der er hhv. muskler og fedt, når man måler BMI eller patientens vægt. Sarkopeni medfører, pga. af muskeltab, at patienterne bliver mindre funktions- og modstandsdyg-tige. De bliver fx mere følsomme overfor kemobehandlingen, og man er ofte ikke i stand til at give den aftalte behandling pga. bivirkninger. Henrik Højgaard Rasmussen omtalte nogle metoder, som kan anvendes til at synliggøre dette, f.eks. måling af kropssammensætning og muskelstyrke.

Ernæringsfysiologi hos kræftpatienter – hvorfor er ernæringsbehovet øget?Der er flere faktorer, der spiller ind, og som kan lede til underernæring, når man er syg. Når kræf-ten rammer, er der på den ene side de metaboliske og inflammatoriske processer, der går i gang. Immunsystemet sætter også ind for at beskytte kroppen. Det betyder, at der produceres flere cytokiner, som bl.a. påvirker CNS til at danne hormoner, der nedsætter appetitten. På baggrund af det øgede cytokinniveau dannes der også øgede mængder af hormonet kortisol. Kortisol nedbryder kroppens muskler, hvorved der frigøres aminosyrer. En af aminosyrerne er arginin, som bl.a. bruges til at reparere kroppen. Resten af aminosyrerne transporteres til leveren, der omdanner dem til sukker, så kroppen kan få energi. Dette betyder, at der opstår en tilstand med et højt sukkerind-hold i blodet – en overlevelsesmekanisme, men det betyder også, at musklerne nedbrydes, hvorved patienterne svækkes yderligere, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen.

5

På den anden side er der selve kræften, der også producerer forskellige cytokiner og andre faktorer, som direkte forårsager, at både muskler og fedt nedbrydes. Oven i alt dette kommer kræftbehand-lingen, der ligeledes reducerer lysten til mad. Alle disse processer bidrager også til den træthed og depression, som ofte kendetegner kræftpatienterne.

”Kræftpatienterne bliver altså ”skudt” på fra flere sider, og såfremt man ikke er opmærksom i tide, ses til sidst et billede af en underernæret patient”, siger Henrik Højgaard Rasmussen.

Mange læger ser ofte på albumin ift. ernæringstilstand. Dette er forfejlet, og lægerne skal lade være med at vurdere denne blodprøve i relation til ernæring, slår Henrik Højgaard Rasmussen fast. Albumin vil altid falde ved sygdom uanset vægt og påvirkes først positivt, når patienternes grund-sygdom er i bedring og med en samtidig aktiv ernæringsbehandling.

Ernæringsfysiologi og ernæringsbehov hører sammenKræftsygeplejerskers fornemmeste opgave er at binde ovenstående faktorer og tilstande sammen, forklarer Henrik Højgaard Rasmussen. Sygeplejersker skal vide, hvad det er, der sker med patienten under sygdom og behandling og forstå, hvorfor ernæringsbehovet er øget. Forståelse og observa-tioner skal deles med lægen, og patientens ernæringsbehov skal beskrives, så lægen kan hjælpe med at få ordineret den rette kombination af kost, tilskudsdrikke, sondeernæring samt parenteral ernæring. Sygeplejerske og læge skal samarbejde, lyder opfordringen igen fra Henrik Højgaard Rasmussen.

livskvalitet hænger sammen med vægttabUanset kræfttype så viser studier, at livskvaliteten er relateret til, om man har tabt sig eller ej. ”Prognosen hænger også sammen med ernæringstilstanden, specielt betyder vægttab i sig selv en dårligere prognose for patienten, siger Henrik Højgaard Rasmussen. ”Patienterne får det mentalt bedre og oplever langt større overskud, når de får noget at spise, og det må siges at være et argument nok i sig selv for at hjælpe dem med at få noget ernæring”, slutter Henrik Højgaard Rasmussen.

Henrik Højgaard Rasmussen fremhæver flere studier, der viser forskellige faktorers effekt på ernæringstilstand og dermed livskvalitet og prognose. Han fremhæver bl.a. følgende gode råd til sygeplejerskerne:

• Brug screeningsværktøjet, udarbejd ernærings planer og monitorér patienterne

• Hav jeres observationer klar • Tidlig ernæringsintervention - tidligere end I tror.

I skal forebygge vægttab • Vær opmærksom på selv mindre vægttab, symptomer

på anoreksi og CRP-forhøjelse (præ-kakeksi) • Tværfagligt samarbejde og multimodal tilgang virker.

Samarbejd, dokumentér, del viden og tanker • Motion: Få patienterne ud af sengen! Dette øger

muskelstyrken og mobiliteten og øger samtidig effekten af ernæringsterapien

6

ErnæringstErapi i praksis - parEntEral Ernæring til kræftpatiEntEr

”Hvert fjerde kræftdødsfald skyldes underernæring”. Sådan lød en overskrift i Politiken i foråret. Desværre har medierne ikke beskæftiget sig meget med emnet siden. Sådan startede benedicte Wilson, overlæge på Afdeling S, Odense Universitetshospital, sit oplæg på temadagen.

Hun havde håbet på et patientkrav ift. ernæring fra eksempelvis Kræftens Bekæmpelse. Emnet er ifølge hende helt essentielt, og sammen med teamet på Afdeling S, der er specialister inden for patient- og pårørendeoplæring i parenteral ernæring (PN) og parenteral ernæring i hjemmet (HPN), har Benedicte Wilson gode erfaringer med PN og HPN. Netop denne behandling kan gøre en stor forskel for kræftpatienter med fremskreden sygdom.

Flere studier viser, at PN og HPN har betydning for patientens livskvalitet, sygdomsforløb og overlevel-se. Det er vist, at parenteral ernæring kan forlænge den gennemsnitlige overlevelse med op til 3,5 må-neder.

I sygeplejerskeundersøgelsen blandt FSKs medlem-mer er størstedelen af kræftsygeplejerskerne enige i, at kræftpatienter, der er velnærede, har bedre overlevelse og livskvalitet.

Alligevel er andelen af patienter, der tilbydes HPN, overraskende lille i Danmark ift. fx Sverige og Italien, fortæller Benedicte Wilson. Man skal kun en tur over sundet, før man går meget mere op i, at patienterne får tilstrækkelig ernæring. Det tyder på, at der fortsat er mange fordomme og uvidenhed relateret til PN og HPN til kræftpatienter i Danmark. På baggrund af dokumentationen om længere overlevelse og bedre livskvalitet skal kræftsygeplejersker blive bedre til at identificere patienterne, der skal have tilbudt PN eller HPN. Patienterne behøver ikke at dø af underernæring, selvom de har en terminal sygdom, forklarer Benedicte Wilson.

hvorfor skal man fratages ernæring, når man er syg? Benedicte Wilson fremhæver et statement fra ASPEN - det Amerikanske Selskab for Parenteral og Enteral Ernæring. Det handler om, at der er en klar forskel mellem studier, der vedrører medicin og procedurer ift. ernæringsstudier. Forskellen er, at der ikke er nogen raske mennesker, der bliver syge, hvis de ikke får medicin eller ikke får udført en procedure. Men hvis raske mennesker ikke får ernæ-ring, så bliver de syge. Det underliggende er derfor: hvorfor skal man fratages ernæring, når man er syg? Hvorfor skal man være dårligere stillet i den situa-tion end raske mennesker?

“Patienter behøver ikke at dø af underernæring, selvom de har en terminal sygdom”.

EapC (European association of palliative Care)

fakta om underernæring hos kræftpatienter

• Hvert fjerde kræftdødsfald skyldes underernæring

• Over halvdelen af indlagte patienter med kræft og næsten 30 % af ambulante kræft-patienter er underernærede

• Kræft kakeksi er til stede hos næsten 80 % af patienter med kræft i bugspytkirtlen

• Vægttab og efterfølgende mal-nutrition er velkendte risiko-faktorer for kræftpatienters overlevelse samt øgede morbi-ditets- og mortalitetrater

7

hvilke kræftpatienter bør tilbydes pn og hpn? Det er ikke alle kræftpatienter, der skal have PN eller HPN. Benedicte Wilson opstiller fire gode råd, som man kan læne sig op ad, når man skal identificere de patienter, der bør tilbydes PN og HPN.

*pn/hpn bør tilbydes, hvis: 1. Enteral ernæring er utilstrækkelig2. Forventet overlevelse fra tumor progression

på over to-tre mdr. 3. Det forventes, at PN kan stabilisere

eller forbedre performance status og Quality of Life

4. Patienten ønsker denne form for ernærings-terapi

*Retningslinjer fra ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)

Hvis sygeplejerskerne er i tvivl om identifikationen, bør de altid dele deres tanker og observationer med lægen og i teamet på afdelingen, så patienter, der bør tilbydes PN og HPN, bliver identificeret, opfordrer Benedicte Wilson.

pn og hpn til de rigtige patienter Det er meget få kræftpatienter, der selv er klar over, hvor vigtigt det er at holde vægten, mens syg-dommen raser. Viden om vigtigheden af ernæring ved kræft kommer ikke naturligt til patienterne. Derfor skal kræftsygeplejerskerne hjælpe patienterne og tilbyde PN og HPN, hvis behovet er der. Benedicte Wilson fortæller om flere patienter, som hun og teamet på Afdeling S har hjulpet til at holde vægten, og til at få en god hverdag, gennem HPN. Flere patienter har opnået bedre sygdoms-forløb, længere overlevelse og bedre livskvalitet ved fx at kunne tage på rejser, men også blot at kunne foretage daglige aktiviteter i familien eller sammen med dem, de holder af – dette havde ikke været muligt uden HPN.

På Afdeling S oplæres kræftpatienter og pårørende i brugen af HPN. Brugen af HPN er baseret på, at sygeplejerskerne er opmærksomme og screener patienterne, således at de, der har behov for hjælp, kan findes. ”Kræftpatienterne vil ofte gerne have hjælp til at få ernæring, men de ved ikke hvordan, så de er meget afhængige af, at de bliver anbefalet ernæringsterapi af lægen eller kræft-sygeplejersken”, siger Benedicte Wilson. Afdeling S arbejder ikke efter en færdig opskrift, men samarbejder med andre afdelinger og fagfolk, og de har gode erfaringer med at undervise patien-terne og involvere dem.

Benedicte Wilsons opfordring til sygeplejerskerne er derfor, at de sørger for at screene kræft-patienterne regelmæssigt og sørger for, at de, der kan have gavn af enten PN eller HPN, bliver identificeret og får det tilbudt. ”Man skal som kræftpatient ikke nægtes ernæring, bare fordi man ikke selv kan spise”, slutter Benedicte Wilson.

Målet med ernæringsterapi ved fremskreden kræft er at:

• Kontrollere bivirkninger • Mindske risikoen for infektion • Bevare styrke og energi • Opretholde eller forbedre livs-

kvalitet

8

Mad soM MEdiCin. hVilkEn ErnæringssaMMEnsætning har kræftpatiEntEr bEhoV for?

Hvad skal du som sygeplejerske tænke på, når du skal tilbyde og rådgive kræftpatienter om ernæ-ring?

Budskabet fra berit ipsen, klinisk diætist, var klart: Mad er vigtig og stort set på lige fod med medicin, når man har kræft. Patientens ernæringstilstand har stor betydning for hele sygdoms-forløbet. Kan patienten ikke spise nok selv, må der tænkes i ernæringsdrikke eller sonde- og parenteral ernæring.

Berit Ipsen har gennem sit virke som diætist i 38 år, de seneste 23 år i Ernæringsenheden på Rigs-hospitalet, stor erfaring og viden inden for kræft og ernæring. Nogle kræftafdelinger har lettere adgang til diætistassistance end andre. Derfor råder Berit Ipsen sygeplejerskerne til at tage an-svar og få noget mad i patienterne. Hun underviser sygeplejerskerne med gode råd til ernæring og ernæringsterapi.

skift vand ud med energi- og/eller proteinrige drikkevarer”Sygeplejersker er rigtig glade for vand og saftevand til patienterne. Men det er vigtigt, at syge-plejerskerne også tænker i andre baner ift. drikkevarer, når patienten har kræft. Det har større betydning, end sygeplejersker lige tror, og er simpelt at skifte ud”, siger Berit Ipsen.

Vand og/eller saftevand kan fx delvist erstattes af energi- eller proteindrikke, så patienten kan få den nødvendige næring.

Ernæringsdrikke

indhold pr. 100 ml Energi (kj) protein (g)

Protin 540 5,5

Appelsinkoldskål 680 5,5

Nutridrink 630 6,0

Fresubin 2kcal 830 10,0

Nutridrink compact 1000 10,0

berits gode råd til sygeplejersker, der vil gøre en indsats for, at kræftpatienter kommer bedre gennem sygdomsforløbet:

• Skift vand ud med energi- og/eller proteinrige drikkevarer • Vend kostpyramiden på hovedet • Hvis patienten ikke kan spise nok, tænk da på ernæringsdrikke,

sondeernæring og parenteral ernæring • Fortæl patienten, hvorfor det er vigtigt at spise nok • Husk tre mellemmåltider hver dag

9

Sygeplejerskerne skal lede efter drikkevarer med et højt proteinindhold, opfordrer Berit Ipsen:

indhold pr. 100 ml Energi (kj) protein (g)

Saftevand/juice 150 0

Sodavand 170 0

Skummetmælk 155 3,5

Sødmælk 280 3,5

Milkshake 360 5,8

Ymer 310 6,2

Skyr 385 11,0

Piskefløde 1540 2,9

Vend kostpyramiden på hovedet Når man er rask, er det vigtigt at spise efter de ti nye kostråd.

Når en kræftpatient behandles med kemo- og/eller strålebehandling, er kroppen udsat for en stress-situation som følge af behandlingen. Derfor er behovet for næringsstoffer højere end hos raske.

Kræftpatienter skal derfor ikke spise efter de ti kostråd. De skal ikke have mad, der er magert og groft (da det fylder og mætter for meget). De skal heller ikke spare på sukker og fedtstof, men skal opfodres til at spise mad med højt indhold af proteiner. Gerne 1,2 – 1,5 g protein/kilo legemsvægt/dag og kalorier.

når mad ikke er nok Hvis patienten har problemer med at dække sit ernæringsbehov gennem almindelig eller beriget mad, er kræftsygeplejersken nødt til at tænke i andre baner for at hjælpe patienten til at få dækket sit ernæringsbehov. Følgende illustration kan hjælpe:

fortæl patienten, hvorfor det er vigtigt at spise nok Kræftpatienter kan have svært ved at spise af flere årsager. Bivirkninger og smerter i relation til sygdom og behandling kan fx gøre det svært at spise. Der er mange konsekvenser ved ikke at få nok ernæring og dermed tabe sig. Længere indlæggelsestid, sygdomskomplikationer, tab af energi

Mad

Mad + ernæringsdrikke

Sondeernæring

Parenteral ernæring

10

og livskvalitet samt tab af muskelmasse er blot nogle af de alvorlige konsekvenser, der er for de patienter, der ikke får nok ernæring.

Det er vigtigt, at sygeplejersker vejleder patienter og pårørende, så de ved, hvorfor ernæring er vigtig ved sygdom. Proteiner er den vigtigste kilde til at holde vægten under kræftbehandlingen, så der skal tilbydes flere proteiner end normalt.

Skemaet illustrerer, hvordan sygeplejersker kan erstatte ’almindelig’ mad med mere proteinholdig mad.

traditionel kost forslag til proteinholdig kost

Morgen ½ stk. brød med smør og ost 1 glas juice 1 kop kaffe

1 portion ymer med sukker 1 glas sødmælk 1 kop kaffe

Formiddag 1 glas saftevand 1 glas koldskål el. ernæringsdrik

Frokost ½ portion mad (frokost tallerken) 1 glas vand

½ portion mad (frokosttallerken) 1 glas sødmælk

Eftermiddag 1 kop kaffe 1 glas saftevand

1 kop kaffe 1 portion dessert

Aften 2/2 stk. smørrebrød 1 glas vand

1 portion legeret suppe ½ stk. brød med smør og 1 stk. pålæg 1 glas sødmælk

Sen aften 1 kop kaffe 2 småkager 1 glas vand

1 kop kaffe 1 bæger is/1 stk. kage På sengekanten: 1 energidrik

Energi og protein 3000 kJ (700 kcal) 25 g protein 8700 kJ 2050(kcal) 90 g protein

husk! tre mellemmåltider hver dag Det kan være uoverskueligt for patienten at skulle spise tre store måltider og tre mindre mellem-måltider hver dag. Berit Ipsen råder derfor sygeplejerskerne til at dele patientens daglige energi-behov op i seks-otte måltider, hvad enten det er almindelig mad, ernæringsterapi eller en blanding af de to. Det gør det mere overkommeligt for patienter at indtage den næring, de har behov for og dermed holde deres vægt.

Ernæringsterapi og tværfagligt samarbejde giver mening En opgørelse, foretaget af Ernæringsenheden på Rigshospitalet, viser, at kræftpatienter med et nyligt vægttab kan holdes vægtstabile under deres behandling gennem ernæringsterapi og tvær-fagligt samarbejde. 406 kræftpatienter med et vægttab på mere end 5 % af deres kropsvægt og en indlæggelsestid på mere end en uge deltog i opgørelsen. De blev inddelt i to grupper: hæmatologi og onkologi. Alle patienter fik udarbejdet en ernæringsplan. Heri indgik forskellige kostformer og

”Våd” og blød mad er lettere at spise. husk, at det også er vigtigt at se på, hvad patienten får af medicin. noget medicin giver forsinket ventrikeltømning.

11

ernæringsterapi under hensyn til den enkelte patients ernæringsbehov og ønsker og med løbende justering.

Under 7 % i den hæmatologiske gruppe (139 ptt.) og under 3 % i den onkologiske gruppe (269 ptt.) havde et yderligere vægttab, mens de fulgte deres ernæringsplan.

Konklusionen lød samtidig, at den primære årsag til vægttabet var et utilstrækkeligt energi indtag og ikke en kræftinduceret stressmetabolisme.

sygeplejerske, tag ansvar!Næring er vigtig, ligegyldigt om patienten er syg eller ej. For kræftpatienter, der har problemer med at spise og måske slet ikke føler sult, er det ekstra vigtigt, at sygeplejersken tager ansvar og sør-ger for næring - enten gennem beriget mad eller som energidrikke, sondeernæring eller parenteral ernæring, lyder konklusionen fra Berit Ipsen.

dEn sVærE saMtalE oM Ernæring

Der er mange gode ernæringsinitiativer i gang, som følge af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Der er dog forsat udfordringer på ernæringsområdet. En af udfordringerne er at tale om ernæring med kræftpatienten.

Det er ikke altid, at patienten er motiveret for at tale om ernæring, når han samtidig skal forholde sig til en behandlingsplan og en ny diagnose. Derfor handler det om at møde patienten, hvor han er og skabe grobund for et samarbejde, hvor patienten selv er med til at tage beslutninger omkring ernæring.

Else-Marie lønvig og lene sjöberg, sygeplejersker og kliniske kommunikationskonsulenter ved Odense Universitetshospital, underviste på temadag 2 i motivationssamtalen. De har begge stor erfaring med denne samtaleteknik fra deres arbejde på OUH og i Sundhedsekpressen, som de begge står bag: www.sundhedsekpressen.dk.

fra compliance til adherenceI praksis er der en tendens til, at sygeplejersker fortæller patienten, hvad der er godt for ham, og hvad han bør gøre. Tanken bag kan være god nok, men hvis patienten ikke er modtagelig overfor informationen, og sygeplejersken overøser ham med viden, så passificeres han. Dette betyder, at han ikke gør det forventelige. Han drikker f.eks. ikke den ernæringsdrik, der er god for ham, og han opfattes derfor som en afviger, eller som en forsømmer af det gode råd. Men det nytter ikke at være bedrevidende eller at presse patienten til at spise. Det rykker ingenting.

Motivationssamtalen går i stedet mod begrebet adhe-rence. Her handler det om at inddrage patienten i et behandlingssamarbejde og gøre ham aktiv, så beslut-ningerne også træffes af ham. Motivationssamtalen er en evidensbaseret samtaleteknik, der kan hjælpe til at skabe afklaring hos patienten omkring, hvad han vil og ikke vil. På den baggrund kan man motivere patienten.

Man kan sige, at motivations-samtalen er fire ting:

• En motivationsmetode • En samtalestil • En sundhedspædagogisk

metode til grupper • Et ledelsesværktøj

12

For sygeplejerskerne handler det først og fremmest om at afdække, om patienten vil være med til at samarbejde – f.eks. om ernæring.

hvordan etableres samarbejdet med patienten? Mød patienten, hvor han er Else-Marie Lønvig og Lene Sjöberg forklarer, at det handler om at møde patienten, hvor han er. De præ-senterer forandringscirklens syv faser, der kan hjælpe syge plejerskerne til at afdække, hvilket stadie patien-ten befinder sig på ift. parathed for forandring. Over-ordnet set handler forandringscirklen om, at patienten i løbet af sit sygdomsforløb, kan være på forskellige stadier. Han er derfor mere eller mindre modtagelig for ændringer og information, afhængig af det stadie han befinder sig på.

afdæk patientens viden om ernæring Undersøgelser viser, at 80-85 % af de kræftpatienter sygeplejerskerne møder, vil være på et stadie kaldet ’før-overvejelsesstadiet’. Stadiet er karakteriseret af manglende viden og erkendelse ift. sygdom. Der kan derfor være modstand fra patientens side ift. at skabe ændringer ift. ernæring. ”Det handler om at møde patienten med ydmyghed og f.eks. starte med at spørge ind til, om han allerede kender lidt til god ernæring ved kræft og betydningen heraf”, siger Else-Marie Lønvig. Patienten vil efter hendes erfaring ikke vide så meget på forhånd, men han vil ofte være modtage-lig for at lytte.

Udforskningen af patientens viden på en naturlig måde, vil skabe mulighed for at åbne en dør for ernæringssnak med patienten.

hav patienten i fokus ”Motivationssamtaler handler om at skabe en situation, der igangsætter en proces, hvor det er patienten, der har førertrøjen på og diskuterer med sig selv, om der er basis for at ændre på noget. Samtidig er det centralt, at man undgår en konfrontation og håndterer den naturlige modstand i samtalen”, forklarer Lene Sjöberg.

Som personale skal man glemme sig selv og sætte patienten i fokus. Det gøres nemmest ved fx at anvende aktiv lytning og åbne og lukkede spørgsmål. Empati er også særlig vigtig, så patienten føler, at der vises respekt og accept af hans følelser og argumenter.

Sygeplejerskerne må forstå, at hvis patienten ikke ønsker at ændre noget nu, respekteres dette og muligheden for at vende tilbage til ændringen holdes åben. Udgangspunktet skal altid være patientens perspektiv, behov og ønsker for fremtiden.

ændringer kan være udfordrendeDet er vigtigt at huske, at ændringer kan skabe modstand. Den nye ernæringsform, der ofte er vig-tig ved kræft, med ekstra fedtstof, energi og protein, kan være en væsentlig ændring i patientens liv. Han er måske ikke vant til at spise denne type mad. Hvis patienten er åben for at lytte, kan syge plejer sken forklare patienten, hvorfor det er vigtigt med den nye type ernæring ift. sygdom-men. På den måde kan hun klæde ham på med viden, så han kan beslutte, at han alligevel vil ind-

forandringsprocessens faser: • Før-overvejelsesstadiet • Overvejelsesstadiet • Beslutnings-/forberedelses-

stadiet • Handlingsstadiet • Vedligeholdelsesstadiet • Tilbagefaldsstadiet

13

tage ernæringen, fordi han ved, at det gavner ham. Men i motivationssamtalen, er det patienten, der er med til at beslutte det.

Motivationssamtalen kræver øvelse Det handler altså om at glemme sig selv og sætte patienten i fokus i første omgang, og på den måde opdage, hvad han ved om kræft og ernæring, og hvad han er motiveret for. På denne måde opstartes samarbejdet omkring ernæringen – og patienten får mulighed for at beslutte, om han vil være med. ”Og det vil han som regel”, slår Lene Sjöberg og Else-Marie Lønvig fast, ”hvis man møder ham, hvor han er, og giver ham plads og lytter”.

Motivationssamtalen er ikke et let trick, og noget man hurtigt lærer i frokostpausen. Det kræver øvelse og færdigheder, der skal læres. Læs mere på www.sundhedsekspressen.dk.

ErnæringsplanEr - MUlighEdEr og anVEndElsE i praksis

Kun en tredjedel af landets kræftsygeplejersker ernæringsscreener og lægger ernæringsplaner for patienterne. Kun halvdelen af dem, der lægger ernæringsplaner, følger efterfølgende op på dem. Der er et klart behov for øget fokus på området.

line dam bülow, klinisk diætist på Onkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, underviste derfor syge plejerskerne i ernæringsplaner på temadag 2 om ernæring til kræftpatienten.

definér rammerne og prioritér ressourcerneLine Dam Bülow fortæller, at de også på hendes afdeling fortsat har meget at lære ift. ernærings-planer.

”Vi kan også blive bedre i Aarhus”, siger Line Dam Bülow, ”men for os, ligesom for mange andre afdelinger, handler det om at prioritere ressourcerne for ernæringsindsatsen”. Hun opfordrer syge-plejerskerne til at sætte sig sammen med de ernæringsansvarlige og helt konkret se på:

1) hvilke rammer har vi at arbejde ud fra?2) hvilke værktøjer har vi?3) hvad gør vi i dag, fx hvem skal screenes, og hvem kan vi undlade at screene?4) bruger vi ressourcerne rigtigt?

”Prioriteringen af både screenings- og ernæringsindsatsen sparer tid for sygeplejerskerne og kan være med til at mindske risikoen for underernæring hos de ernæringstruede patienter”, fortsætter Line Dam Bülow.

Ernæringsplaner – bedre livskvalitet og behandlingsforløbSom sygeplejerskerne lærte på temadag 1, har ernæringsindsatsen direkte betydning for behand-lingen og patientens livskvalitet. Sygeplejerskerne lærte også, at de har et stort ansvar ift. ernæ-ringsindsatsen, lige fra vurdering af ernæringsbehov til iværksættelse, monitorering og opfølgning af ernæringsplan.

14

Line Dam Bülow nævner, at alt dette godt kan virke uoverskueligt. Men forklarer, at det ikke behø-ver at være så svært. En ernæringsindsats kan omfatte alt lige fra støtte og rådgivning til intensiv ernæringsterapi. Det handler om at tilrettelægge en indsats, der hjælper med at optimere patien-tens kostindtag i forhold til en evt. ernæringsmæssig risiko.

forskellige redskaber til at optimere patientens ernæringLine Dam Bülow præsenterer forskellige redskaber, der kan anvendes i praksis. Udover de elektroni-ske ernæringsredskaber, lommekort og daglige procedurer, så er tværfagligt samarbejde og opfølg-ning også et redskab. Line Dam Bülow understreger, at der findes mange hjælpemidler til at lave ernæringsplaner, og at man sammen med teamet og patienten, må finde ud af, hvad der fungerer hos den enkelte.

Dette gælder også for den ambulante patient. Her kan patienten evt. have en kostdagbog med hjem med nogle stikord til, hvad der kan gøres for at få nok at spise og drikke.

Det er ligeledes væsentligt, at sygeplejerskerne afklarer patientens spiseproblemer. De bør afdæk-ke, om der fx er kvalme, synkeproblemer eller smerter, der skal tages hensyn til, og dokumentere et par linjer omkring dette i patientens journal.

Det væsentligste er, at der iværksættes handlinger, og dokumenteres, hvilke aftaler der er lavet med patienten, så der efterfølgende kan følges op på planen. Det er et alt for stort arbejde, hvis der skal startes forfra hos den enkelte patient, hver gang han/hun møder en ny sygeplejerske, fordi der ikke er lavet og dokumenteret en plan, forklarer Line Dam Bülow.

patienter ”siger ikke bare til” ift. mad og drikkeSelvom det er vigtigt at inddrage patienter og pårørende i ernæringsplanen, understreger Line Dam Bülow, at mange patienter kan have svært ved at bede om hjælp til at få mad og drikke. ”De siger ikke bare til, selvom de opfordres til det”, siger Line Dam Bülow.

Patienterne vil helst ikke være til besvær, hvis sygeplejerskerne har travlt. Det er derfor vigtigt, at sygeplejerskerne er opmærksomme på at tilbyde mange små måltider og energitætte drikke i løbet af dagen.

Eksempler på ernæringsplanerLine Dam Bülow viser et par eksempler på ernæringsplaner taget direkte fra patientjournalen:

”Spiser og drikker efter evne. Lysten er så småt ved at vende tilbage, tilbydes ernæringsdrikke uden mælk”.

”Der skal dagligt gives en ernæringsdrik eller andet mellemmåltid ifm. strålebehandling. Vi aftaler, at patienten skal fastholde både hoved- og mellemmåltider. Kosten kan beriges yderligere med smagsneutral olie. Flere ernæringsdrikke dagligt kan komme på tale senere i forløbet…..”

Eksemplerne er en måde at komme i gang på for sygeplejerskerne. Det vigtigste er, at der gøres noget, og dannes et billede af patientens behov og situation ift. ernæring.

Ekstra ernæring, når patienten ikke kan spise nokKan patienterne ikke spise og drikke nok af den almindelige mad, så er der små tricks ift. at berige

15

maden ekstra. Dette kan fx være berigelse med vegetabilske olier og produkter med højt fedt- og pro teinindhold, som fløde, sødmælk og skyr. Line Dam Bülow nævner, at en neutral ernærings-drik også kan blandes i madlavningen og give ekstra protein og energi, uden at dette kan smages, eksempelvis i supper eller kartoffelmos.

Kan patienterne ikke spise sufficient, må der naturligvis tænkes i ernæringsdrikke, sonde- og evt. parenteral ernæring.

”Start med at tale sammen i teamet. Se på, hvad I gør i dag, og hvordan I kan blive bedre”, slutter Line Dam Bülow.

praktisk hÅndtEring af EntEral og parEntEral Ernæring

Patientens ernæringstilstand har direkte indflydelse på behandlingsforløb og livskvalitet. Derfor skal patienter, der ikke kan få dækket deres ernæringsbehov gennem almindelig mad og drikke og/eller ernæringsdrikke, tilbydes sondeernæring og/eller parenteral ernæring.

Det var et af de helt centrale budskaber på temadagene.

Desværre er mange kræftsygeplejersker udfordrede ift. sondeernæring og parenteral ernæring i praksis. Det kan betyde, at patienten ikke får det tilbudt, selvom behovet er der. Det er ærgerligt, da det ofte er en lettelse for patienterne at få hjælp til ekstra ernæring, når de selv har svært ved at spise.

På temadag 2 underviste Fresenius Kabi i praktisk håndtering af sondeernæring og parenteral ernæring.

sondeernæringSondeernæring er et rigtig godt valg, hvis patienten har en velfungerende mavetarmkanal, men fx har mistet lysten og overskuddet til at spise pga. sin sygdom eller behandlingen.

Sondeernæringen kan gives som eneste ernæring eller som et supplement til patienter, der godt kan spise og drikke lidt selv. Der findes forskellige typer af sondeernæring, som vælges ud fra pa - tientens behov. Nogle patienter kan fx have svært ved at optage ernæring og kan tilbydes en særlig type sondeernæring, der hedder Survimed OPD (oligo peptid diet), og som er lettere at absorbere.

forskellige typer af sonder og administrationsformerSondeernæringen kan ofte hjælpe patienten med at få energi til at spise selv, så derfor skal den indimellem kun gives i en periode. Her kan det være en god idé at vælge nasalsonden, der typisk anlægges, hvis patienten har behov for sondeernæring i kortere tid (mindre end to-fire uger).

www.kostogcancer.dkGode råd til kostvejledning og ernæringsterapi ved kræft (særligt til småtspisende patienter)

husk dine mellemmåltiderOpfordr patienten til at sætte en alarm på mobiltelefonen for at huske mellemmåltidet

16

PEG-sonden eller jejunostomien anlægges typisk, hvis der er brug for sondeernæring i længere tid (mere end to-fire uger). Det er relevant at tale med lægen om dette, da han har ordinationsansva-ret.

Sondeernæring kan administreres enten kontinuerligt eller som bolus – dvs. i portioner. Admini-strationsformen vælges ud fra patientens behov og situation og evt. i samråd med lægen.

Det er vigtigt at huske, at alvorligt svækkede og alvorligt syge patienter kan modtage 60% i tilskud til sondeernæring, remedier og leje af pumpe, hvis lægen skriver en grøn ordination.

følg vejledningen for sondeernæringDet er altid vigtigt at følge afdelingens vejledning for sondeernæring. I primærsektoren følges vej-ledning fra egen læge og/eller fra hospitalet. Sundhedsstyrelsen har også udviklet en vejledning for perorale fødevarer. Læs mere på www.sundhedsstyrelsen.dk.

gode råd om sondeernæring: • Husk at informere patienten om muligheden for sondeernæring, hvis vedkommende har

problemer med at spise og drikke nok • Følg altid den lokale vejledning for sondeernæring • Der findes forskellige typer af sonder og sondeernæring. Tilpas valget efter den enkeltes

behov • Husk hygiejnen • Læs mere på: www.fresenius-kabi.dk

parenteral ernæringParenteral ernæring består af aminosyrer, fedt og glukose og indeholder – efter tilsætning af vitaminer og sporstoffer – alle de næringsstoffer, patienten har behov for. Det er således en effek-tiv behandling, der sikrer ernæring til de patienter, der helt eller delvist ikke kan optage ernæring gennem mavetarmkanalen og/eller har voldsomme problemer med opkast eller diarré.

husk hygiejnen Parenteral ernæring er et godt vækstmedium. For at forebygge infektioner er det derfor af stor vigtighed at opretholde optimal hygiejne ved procedurerne omkring håndtering af den parentera-le ernæring. Det er en ”ren” procedure med sterile redskaber, og non-touch teknik benyttes for at undgå berøring af ”kritiske punkter”. Med anvendelse af denne teknik blev håndtering af parenteral ernæring gennemgået på temadagen.

På www.fresenius-kabi.dk (under fanen PRODUKTER/Parenteral ernæring) findes en vejledning, der kan anvendes, når man skal træne patienter eller pårørende i håndtering i parenteral- og/eller hjemmeparenteral ernæring (HPN). Den beskriver trin for trin i billeder, hvordan parenteral ernæ-ring blandes aseptisk korrekt. Vejledningen er også god at have i afdelingen både til supervision og til udlevering til patienter og hjemmepleje ved udskrivelse – som et supplement til undervisning i parenteral ernæring. (Husk at parenteral ernæring er et lægemiddel – man skal derfor på hjemme-siden bede om password for at få adgang til alt materiale omkring parenteral ernæring).

hjælp at hente ved patientudskrivelse med parenteral ernæring:Mange kræftsygeplejersker har svært ved at overskue udskrivelsen af patienter med parenteral ernæring. Det kan betyde, at patienter, der har gavn af ernæringen, ikke får det tilbudt. Derfor har

17

Fresenius Kabi en HPN-sygeplejerske, der fungerer som koordinator mellem afdeling, patient, lo-kalapotek og hjemmepleje. Service fra HPN-sygeplejersken omfatter således:

• Gennemgang af tjekliste for udskrivelse • Koordinering med apotek og hjemmepleje • Hjælp til bestilling af ernæringsprodukter, utensilier, pumpe, opfølgning m.m. • Oplæring af plejepersonale i håndtering af parenteral ernæring samt håndtering af pumpe • Hjælp til koordinering med hjemmesygeplejen • Oplæring af hjemmeplejen • Kontinuerlig support til hjemmeplejen

Support til disse opgaver gør det både lettere for sygeplejersken i afsnittet og også langt mere overskueligt for hjemmeplejen at modtage patienten. Information og materiale om denne service kan findes på følgende måder:

• Fresenius Kabis hjemmeside www.fresenius-kabi.dk • Skriv en e-mail til: info-dk@fresenius-kabi.com • Ring til Fresenius Kabi på 3318 1600

gode råd

• Vær med til at sikre, at patienten bliver ernæret optimalt. Vær derfor opmærksom på brug af parenteral og hjemmeparenteral ernæring

• Følg altid den lokale vejledning for parenteral og hjemmeparenteral ernæring • Husk hygiejnen: non-touch procedure • Kontakt HPN-sygeplejerske ved tvivl om håndtering af parenteral ernæring ifm. udskrivelse • Læs mere på: www.fresenius-kabi.dk

sEktoroVErgangE - UdfordringEr og hÅndtEring af ErnæringstErapi i hjEMMEt

”Hvem eller hvad bestemmer, om en patient skal have ernæringsterapi hhv. i afdelingen eller i hjemmet? Jeg vil tillade mig at vove den provokerende påstand, at det nogle gange handler mere om den enkelte læges eller sygeplejerskes interesse end om patientens behov, når det vurderes, om en patient skal have ernæringsterapi. Er det rimeligt?”. Sådan indledte Mette holst, forsk-ningsleder på Center for Ernæring og Tarmsygdomme, Aalborg Universitetshospital, sin undervis-ning på temadag 2 om sektorovergange – udfordringer og håndtering af ernæringsterapi i hjemmet.

Vurdering af ernæringsbehov og screening skal gøres ensartetSom sygeplejerskerne lærte på temadag 1, er kræftpatienter ofte i risiko for underernæring. Dels pga. risikofaktorer, som følge af sygdom og behandling, men også fordi det stadig kan være tilfæl-digt, hvem der fx screenes og modtager en ernæringsplan. Mette Holst interesserer sig netop for disse risikofaktorer ift. underernæring. Hendes hovedbudskab til sygeplejerskerne er, at screenin-gen af patienterne skal systematiseres. Det må ikke blive tilfældigt, om patienten ernærings-screenes og får ernæringsterapi eller ej. Det er derfor vigtigt, at vi begynder at screene alle patien-ter i forløb over 2 kontakter, også i ambulatorier og dagbehandling.

18

”Redskaberne findes i praksis – skal vi så ikke se at bruge dem?”, lyder opfordringen fra Mette Holst.

screeningsredskaberDer findes gode værktøjer til screening af patienter og vurdering af ernæringsrisiko. Udover screeningsredskabet (NRS-2002), findes bl.a. PG-SGA skemaet til ernæringsvurdering, som et værktøj, der kan hjælpe sygeplejerskerne med at vurdere patientens symptomer, vægt, fysiske ak-tivitet og ernæringsindtag. ”Vi kan ikke ændre på screeningsredskabet. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal alle patienter screenes med NRS-2002, men vi kan inddrage validerede redskaber til vurdering af risikofaktorer, som fx PG-SGA”, siger Mette Holst.

Oral ernæringsterapi skal naturligvis være udgangspunktet i behandlingen. Men hvis patienten ikke kan spise tilstrækkeligt, må der tænkes i andre baner. PG-SGA kan være en hjælp til at vurdere, hvornår specifik vejledning, enteral- eller parenteral ernæring er nødvendig.

hvornår skal patienten udskrives med enteral/parenteral ernæring?Enteral og/eller parenteral ernæring efter udskrivelsen kræver, at det er indiceret og iværksat un-der indlæggelsen. Risikofaktorerne for patienten ift. underernæring skal vurderes. Således er bl.a. smerter, træthed og kvalme blot nogle få af de mange risikofaktorer, der skal tages højde for, når behovet for ernæringsterapi vurderes hos patienten. Derudover skal patientens mulighed for at indtage og/eller optage næring klarlægges, og der skal være klare mål for ernæringsterapien.

”Man må simpelthen kortlægge om patientens risikofaktorer for at få for lidt at spise, kan behand-les eller lindres. Så må man efterprøve dette med kostregistrering, og hvis målrettet indsats ikke er tilstrækkelig, må man iværksætte enteral eller parenteral ernæringsterapi”, siger Mette Holst.

Hun forklarer også, at man hos enkelte patientgrupper med det samme kan vurdere, at der er brug for enteral- og/eller parenteral ernæringsterapi. Det kan fx være patienter med hoved-hals kræft, hvor man allerede inden operation og stråleterapi kender forløbet, og ved, at der bliver brug for en sonde, samt ved store gastrointestinale kræftforløb.

hvorfor udskrives så få med ernæringsterapi?Selvom der findes gode redskaber til ernæringsscreening, bliver få patienter udskrevet med er-næringsterapi. Og ingen lader til at vide hvorfor. Derfor igangsatte Mette Holst en undersøgelse blandt sygehuspersonalet og personalet i primærsektoren i Aalborg. Formålet var bl.a. at afdække de barrierer, der er for, at patienter kan få ernæring (fortrinvis parenteral og enteral ernæring) i hjemmet.

Undersøgelsen viste følgende barrierer fra sygehuset: • ”Der bliver formentlig ikke udskrevet så mange patienter med ernæringsterapi, som der

burde” – den generelle holdning er: – Underernæring bliver ikke identificeret under indlæggelsen – Ernæringsterapi opstartes ikke, da patienten alligevel snart skal udskrives – Man kan ikke huske fra gang til gang, hvordan man gør – Holdningsspørgsmål – afhængig af, hvem der er på arbejde – Ressourcekrævende

• Ingen barrierer for udskrivelse med enteral ernæringsterapi • Oplæring af hjemmeplejen i parenteral ernæring kræver tid og kompetencer

19

Undersøgelsen viste følgende barrierer fra hjemmeplejen: • Enteral ernæringsterapi:

– Manglende kendskab til årsagen for udskrivelse med ernæringsterapi – Økonomiske forhold – Social- og sundhedsassistenterne mangler kompetencer i at arbejde med sonder – Informationer går tabt mellem sektorer – Manglende retningslinjer for viden og håndtering – Manglende opfølgningsmuligheder

• Parenteral ernæringsterapi – Praktiske udfordringer

•   Hvor bestilles de forskellige remedier – og hvordan regner man ud, hvor meget der skal bestilles?

      •  Hvem skal man ringe til i kommunerne?      •  Hvad kan de tilbyde i kommunerne? – Økonomi – Hvem skal betale?

– Usikkerhed om opfølgning – Hvem har ansvaret for optrapning/nedtrapning? Barriererne, forbundet med udskrivning af patienter med ernæringsterapi, viser et stort opfølg-nings- og vidensbehov på området.

På baggrund af undersøgelsen er der udarbejdet en klinisk instruks til udskrivelse af patienter med enten enteral eller parenteral ernæringsterapi. Den kan fungere som en tjekliste, når man står med en patient, der skal udskrives med en plan for ernæring, der indeholder ernæringsterapi. Hent tjek-listerne her: https://pri.rn.dk under søgeord: Enteral ernæring, udskrivelse af patienter med sonde ernæring og Parenteral ernæringsterapi efter udskrivelse.

det tager tid at planlægge en god udskrivelsePatientens udskrivelse skal tilrettelægges grundigt, og den modtagende plejer skal informeres godt, før patienten hjemsendes.

En god udskrivelsesplan er derfor essentiel. Den skal tage højde for faktorer som: • Hvem skal modtage patienten i hjemmet? • Hvem skal sørge for opfølgning? • Målene med ernæringsterapien • En beskrivelse af patientens og de pårørendes egne ressourcer

”Der er mange udfordringer ift. ernæringsterapi på hospitalet og i hjemmet, men også meget at vinde ift. den enkelte patients behandlingsforløb og livskvalitet gennem en god ernæringsindsats. Derfor bør ernæringsindsatsen aldrig være tilfældig”, slutter Mette Holst.

gode råd til sygeplejerskerne fra Mette holst • Brug screeningsredskaberne ift. at vurdere ernæringsrisiko • Vær systematiske i screeningen, så ernæringsinterventionen ikke bliver tilfældig • Vær opmærksom på risikofaktorer ift. underernæring • Brug tjeklisten, når patienterne skal udskrives med ernæringsterapi • Hent ekstern hjælp fx via Fresenius Kabis konsulent til udskrivelse af patient med parente-

ral ernæring. Hun kan assistere jer gennem de forskellige faser. Fresenius Kabi kan kontak-tes via e-mail: info-dk@fresenius-kabi.com

kontaktEr

fresenius kabiTelefon 3318 1600E-mail info-dk@fresenius-kabi.comHjemmeside www.fresenius-kabi.dk

foreningen af kliniske diætisterTelefon 3332 0039E-mail post@diaetist.dkHjemmeside www.diaetist.dk

fagligt selskab for kræftsygeplejerskerTelefon 4092 3900 / 7940 6080E-mail hanne.nafei@gmail.comHjemmeside www.dsr.dk/fs/fs13/Sider/Forside.aspx

kost & ErnæringsforbundetTelefon 3163 6600E-mail post@kost.dkHjemmeside www.kost.dk

Marts 20

14