RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Candra Kusuma NPM:Ruangan: IGD RSD Ulin
Banjarmasin
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.N Umur : 52 Tahun Alamat : Jl.S.Parman gg.cempaka no
37 Diagnosa Medis : TB Paru & Peneumonia Diagnosa Keperawatan :
ketidak efektifan kebersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan
sekret Tgl Pengkajian : 9/4/2015
II. RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama: Px mengluh batuk berdahak,
sulit bernafas.RPS: Px mengatakan +/- 2 minggu ini batuk
berdahakRPD: Px pernah menjalani pengobatan selama 6 bulan namun
tidak selesai.
III. DATA FOKUS Inspeksi :Air Way: Adanya sumbatan yaitu
secretBreating: Nafas dangkal, dan lambat didapati RR: 20/menit.
menggunakan otot bantu nafasCirculations : Mukosa bibir kering,
Konjungtiva normal Suhu tubuh aksila T=37C Auskultasi : Tekanan
darah 140/100 mmhg Bunyi nafas tambahan wizzing Perkusi : Bunyi
Abdomen timpani Palpasi : Akral teraba hangat, nadi 100x/menit
Nyeri tekan pada dada (-). IV. ANALISA DATA DATA
PROBLEMETIOLOGI
Data Subjektif : Pasien mengatakan batuk berdahak selama 2
minggu terakhir dan sesak saat bernafas.
Data Objektif : Jalan nafas adanya sekre. Nafas dangkal lambat
RR=20X/menit Menggunakan alat bantu nafas tampak terpasang oksigen
nasal 2lpm. Terdengan bunyi nafas tambahan weezing. TTV:TD: 140/100
mmhgRR: 20 x/menitTemp: 37C
Ketidak efektivan kebersihan jalan nafasAdanya penumpukan
sekret
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:Ketidak efektivan jalan nafas b/d adanya
penumpukan secret. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x15 menit bersihan jalan nafas diharapkan efektiv.
Krikteria Evaluasi: Dapat mencontoh batuk efektiv, diharapkan
secret berkurang. Tidak terdapat suara nafas tambahan (weezing). RR
dalam batas Normal (12-20 x/menit).
Intervensi / Jam:1. Auskultasi bunyi nafas tambahan2. Atur
posisi semi powler3. Ajarkan cara batuk efektiv4. Ajarkan klien
latihan nafas dalam5. Kolaborasi nebulasi
Implementasi / Jam:1. Pengauskultasian bunyi nafas tambahan dan
mengobservasi RR.2. Mengatur posisi semi powler untuk memberikan
rasa nyaman pada kelien.3. Mengajarkan cara batuk efektif dengan
cara menarik nafas dalam kemudian batuk dan hembuskan lewat
mulut.4. Melakukan kolaborasi : pemberian nebulaizer (10cc NaCl +
Pentolin 1 Ampul).
Evaluasi / Jam:S : - kelien mengatakan batuknya masih sering,
tapi nafasnya sudah mulai ringan.O: - wheezing masih ada RR=19 x/
menit - nafas sudah mulai teratur - batuknya masih sering dan
berdahakA: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
