Resume Pre-Reading Kasus III

Anggota Kelompok:

1. Ummi Malikal Balqis (1006666513)

2. Anin Shofial Muharromi (1006672125)

3. Ari Saadah Az Zahro (1006672163)

4. Asysyifa Fathi Rabbani (1006672195)

5. Atika Widyanti (1006672213)

6. Titik Sumekar (1006673065)

7. Ramandhany Legawanti (1006770936)

Tahap pertama persalinan:

Seorang perempun, umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah sakit

dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya keluar lendir

bercampur darah. Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas. Sesekali

klien berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan bingunng harus melakukan

apa. Dari hamil pemeriksaan fisik didaatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x/menit,

kontraksi 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, DJJ 150

x/menit kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold didaptkan janin tunggal, letak

memanjang, punggung di sisi kiri ibu, presentasi kepala. Dari hasil periksa dalam

didapatkan pembukaan serviks 4 cm, portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK

kiri-depan, penurunan di hodge 1, dan tidak ada hambatan jalan lahir.

Tahap kedua, ketiga, dan keempat persalinan:

Sekitar 5 jam kemudian klien mengeluh mulas semakin sering, makin lama, dan makin nyeri.

Klien juga merasa ingin meneran/mengdan. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan TD

120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi 4x dalam 10 menit, durasi 60 detik, kontraksi kuat

dana ada relaksasi, DJJ 160x/menit kuat dan teratur. Dari hasil periksa dalam didaptkan

pembuukaan serviks lengkap 10cm, portio tidak teraba, ketuban utuh, presentasi UKK kiri-

depan, penurunan kepala di hodge 4, dan tidak ada hambatan jalan lahir. Sepuluh menit

kemudian bayi lahir, dan lima belas menit berikutnya plasenta lahir utuh. Lalu dilakukan

hecting pada perineum yang rupture grade 2 pasca episiotomy. Hasil observasi berikutnya,

ibu terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba konstraksi uterus kuat.

Ada empat kala dalam persalinan (Reeder, 1997):

1. Kala pertama persalinan, tahap dilatasi, dimulai dengan awal dari kontraksi biasa

persalinan dan diakhiri dengan dilatasi penuh serviks. Tahap ini dibagi lagi menjadi 3

fase, yaitu: laten, aktif dan transisisi.

2. Kala kedua persalinan, tahap panggul, dimulai dengan dilatasi penuh serviks dan

diakhiri dengan kelahiran bayi.

3. Kala ketiga persalinan, tahap plasenta, dimulai dengan kelahiran bayi dan diakhiri

dengan dikeluarkannya plasenta.

4. Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, dimulai dengan dikeluarkannya plasenta

dan meliputi 1 sampai 4 jam pertama setelah persalinan.

Pengkajian sepanjang proses persalinan (kala I, II, III, IV) meliputi:

a. Pemriksaan fisik

- Pemeriksaan sistem umum

Pengkajian sistem secara umum termasuk pemeriksaan jantung, paru-paru, dan

kulit; adanya edema di tungkai, di muka, di tangan atau, di sakrum,; dan refleks

tendon dalam serta klonus. Tekanan darah dipantau terus-menerus semenjak tba di

rumah sakit. Suhu dipantau untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi

- Perasat Leopold (palpasi abdomen) untuk menentukan presentasi janin

Perasat Leopold ini memberi petunjuk mengenai:

a. Jumlah janin

b. Bagian presentasi, letak, dan sikap janin

c. Seberaa jauh penurunan janin ke dalam panggul

d. Lokasi PMI dan DJJ pada abdomen wanita

- Titik PMI (Points of Maximum intensity) untuk mendengar denyut jantung janin

Pengkajian risiko tinggi komplikasi persalinan dapat didiagnosis berdasarkan

variasi PMI DJJ, presentasi, letak, dan posisi janin. Seiring dengan turunnya janin

dan terjadinya rotasi dalam, DJJ terdengar pada tempat yang lebih rendahdan lebih

dekat ke garis tengah abdomen ibu. Selain itu, DJJ harus diperiksa segera setelah

ketuban pecah karena ini adalah saat paling sering terjadi prolaps tali pusat

- Pengkajian kontraksi uterus

Metode-metode yang digunakan dalam penggkajian kontraksi uterus adalah

gambaran subjektif wanita, palpasi, dan pencacatan waktu oleh klinisi, dan

peralatan monitor elektronik. Setiap kontraksi menunjukkan pola seperti

gelombang. Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan (“peningkatan”

kontraksi dari sebelumnya), secara bertahap mencapai puncak (tertinggi), dan

kemudian menurun dengan lebih cepat. Kemudian, diikuti diikuti interval periode

istirahat yang meningkat kembali saat kontraksi berikutnya dimulai. Karakteristik

dari kontraksi uterus diantaranya: frekuensi, intensitas, durasi, dan tonus istirahat.

Berikut adalah contoh pengkajian minimal pasien dimana pengkajian dilakukan terus-

menerus selama proses persalinan

b. Periksa dalam

Periksa dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah memasuki

persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apakah selaput ketuban

telah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secara spontan (SROM)

pada hampir 25% wanita hamil aterm. Hal-hal yang dikaji dalam periksa dalam ini

adalah: dilatasi dan penipisan serviks; bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah

presentasi janin adalah verteks, apakah terdapat molase kepala; keadaan selaput utuh

atau pecah; serta tinja dalam rektum. Berikut adalah tahapan dari dilatasi serviks:

c. Pemeriksaan laboratorium

- Spesimen urine

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendapat keterangan mengenai status hidrasi

(berat jenis, warna, jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin

terjadi, misalnya hipertensi akibat kehamilan (protein)

- Pemriksaan darah

Periksaan darah yang lengkap yang biasa dilakukan di RS (tergantung protokol

RS) meliputi pemeriksaan nilai Hematokrit, Hemoglobin, dan hitung jumlah sel

lengkap. Apabila golongan darah wanita belum ditentukan, darah akan diambil

untuk penentuan golongan darah dan faktor Rh

- Ruptur ketuban

Yang dinilai pada saat ruptur ketuban ini adalah cairan amnion yang dianalisa

berdasarkan:

a. Warna

Cairan amnion dalam kondisi normal pucat berwarna dan berwarna seperti

jerami dan dapat mengandung seprihan verniks kaseosa. Cairan amnion yang

berwarna kekuningan menunjukkan adanya hipoksia janin yang terjadi 36 jam

atau lebih sebelum ketuban pecah. Cairan amnion yang berwarna anggur

(kemerahan) menunjukkan plasenta lepas dini (abrupsio). Cairan amnion

berwarna coklat kehijauan menandakan janin mengalami hipoksia yang

menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk sampingan

pencernaan janin di dalam uterus yang disebut mekonium.

b. Karakter

Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air dan

baunya tidak menyengat

c. Jumlah

Dalam keadaan nornal, volume cairan amnion berkisar antara 500-1200 ml

d. Adnya infeksi

Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisma dari vagina dapat naik masuk

ke dalam kantong amnion yang dapat menyebabkan amnionitis dan plasentitis.

I. Tahap pertama persalinan (Kala I)

A. Pengkajian

Selama kala pertama persalinan, dilatasi penuh serviks (10cm) dicapai secara

perlahan. Proses ini lebih cepat berlangsung pada multipara dari pada primipara.

Tahap pertama kelahiran dibagi menjadi 3 fase, yaitu:

1. Fase laten, yaitu dimulai ketika uterus kontraksi, berlangsung beberapa jam dan

mencapai pelunakan dan penipisan serviks serta sedikit (3-4 cm) dilatasi

2. Fase aktif, yaitu peningkatan intensitas dan durasi kontraksi uterus dan terjadi

lebih sering (setiap 3-5 menit). Fase ini berakhir ketika dilatasi serviks mencapai

7 cm. Pada fase ini, serviks wanita nulipara berdilatasi minimal 1,2 cm/jam dan

serviks wanita mutipara berdilatasi minimal 1,5 cm/jam.

3. Fase transisisi, yaitu ketika dilatasi serviks yang dialami lengkap (8-10 cm) dan

ditandai dengan intensitas kontraksi uterus setiap 2-3 menit.

a. Riwayat Kesehatan

- Nama, umur, alamat

- Gravida dan para

- HPHT

- Kapan bayi lahir (menurut taksiran ibu)

- Apakah ibu pernah ANC

- Menanyakan riwayat persalinan

b. Pemeriksaan Fisik

- TTV

- Edema

- Warna pucat pada mulut dan konjungtiva

- Reflek-refleks

- Abdomen

- DDJ

- Genital luar

- Genital dalam

c. Pemeriksaan janin

- DJJ

- Warna dan adanya air ketuban

- Molase (penyusupan kepala janin)

- Gerakan janin

d. Pemeriksaan dalam

- Pemeriksaan serviks, vagina, pembukaan dan presentasi

- Didahului pemeriksaan abdomen dan kandung kemih harus kosong

e. Pemeriksaan laboratorium

- Urine: warna, kejernihan, bau protein

- Darah: Hb

f. Pemeriksaan psiko-sosial

- Perubahan perilaku

- Tingkat energi

- Kebutuhan dukungan

Analisa kasus:

- Makna G2P1A0 ialah G=Gravida (saat ini hamil yang ke berapa kali), P=Partus

(melahirkan ke berapa kalinya), A=Aborsi (mengalami aborsi berapa kali), lalu

angka-angka di samping simbol huruf tersebut adalah menandakan frekuensi keterangan

tersebut. Jadi G2P1A0 dapat dibaca “perempuan tersebut hamil untuk yang kedua

kalinya, pernah melahirkan sebelumnya, dan tidak pernah mengalami aborsi.

- Rata-rata durasi persalinan pada gravida pertama kira-kira 14 jam. Sedangkan

durasi rata-rata untuk persalinan yang kesekian kalinya biasanya 6 jam lebih

pendek dari persalinan pertama. Pada kasus di atas Ibu mulas-mulas sejak 7 jam

yang lalu yang merupakan kelahiran anak keduanya. Ibu mengalami mulas yang

meruapakan tahap pertama persalinan, dimulai dengan awal dari kontraksi biasa

persalinan dan diakhiri dengan dilatasi penuh serviks

- Pada kasus di atas, keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan ibu

tersebut. Tanda persalinan akan terjadi adalah keluarnya cairan vagina merah

muda yang sering disebut “show”. Sumbatan lendir terdapat pada saluran serviks

dan dapat dikeluarkan saat serviks mulai melunak pada hari-hari terakhir

menjelang persalinan. Tekanan ke bawah pada bagian presentasi rahim

menyebabkan kapiler di serviks pecah. Darahnya akan bercampur dengan lendir

yang berwarna merah muda. “show” ini berbeda dengan darah yang dikeluarkan

apabila terjadi komplikasi obsstetrik.

- Tekanan darah dan nadi ibu tersebut normal. Tidak ada tanda-tanda tekanan darah

naik dan nadi meningkat saat persalinan.

- Pada kasus di atas, ibu tersebut pada kala pertama kelahiran yang ditandai

dengan kontraksi 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik, kontraksi kuat dan ada

relaksasi. Selain itu, ibu tersebut masih pada pembukaan serviks 4 cm yang

merupakan fase laten pada kala pertama kelahiran.

- DJJ 150x/menit kuat dan teratur.

Untuk mengukur DJJ, dilakukan auskultasi dikuadran abdomen ibu, tergantung

pada posisi janin. Dengan turunnya janin dan terjadi rotasi dalam, DJJ terdengar

pada tempat yang lebih rendah dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu.

- Presentasi UKK kiri depan, penurunan kepala di hodge 1. Hal ini merupakan

posisi janin dalam rahim yang dapat ditentukan dengan palpasi perut secara

sistematis, disebut dengan Leopold maneuvers.

B. Masalah Keperawatan

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF MASALAH

KEPERAWATAN

- Klien mengeluh mulas-

mulas sejak 7 jam yang

lalu

- Klien merasa kesakitan

- keluar lendir bercampur darah

- kontraksi kuat dan ada relaksasi. kontraksi

3x dalam sepuluh menit, durasi 40

- Klien terlihat berkeringat, menahan sakit

- klien berteriak karena kesakitan

Nyeri

- klien mengatakan cemas

- suami klien mengatakan

cemas dan bingung

- Klien terlihat berkeringat, sangat cemas Ansietas

- Suami klien terlihat

panik dan bingung harus

melakukan apa

Koping keluarga

tidak efektif

C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Tiga diagnosa utama pada kasus ini adalah:

1. Nyeri yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi.

2. Ansietas yang berhubungan dengan status klien/janin

3. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang tindakan yang dapat menolong wanita yang sedang melahirkan

Asuhan Keperawatan yang dapat diberikan meliputi:

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi

a) DO: Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas.

b) DS: Sesekali klien berteriak karena kesakitan.

c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan

nyerinya.

d) Kriteria:

- Klien mampu melakukan pursed lip breathing.

- Klien dapat mengungkapkan nyeri yang dirasakannya meningkat

- Tidak mengejan sebelum waktunya.

e) Intervensi:

1. Managemen nyeri

Lakukan pengkajian nyeri dengan skala 1 – 10 secara komprehensif yang

meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

atau berat, faktor presipitasi dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri

Rasional: Berkurangnya persepsi nyeri meningkatkan kemampuan ibu

bertahan dalam persalinan

Ajarkan tehnik relaksasi dan menarik napas panjang secara kontinu serta

demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis lainnya:

massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman.

Rasional : Meningkatkan relaksasi dan rasa nyaman. Teknik –teknik ini

akan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri

Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri dan kapan hilangnya

Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,

klien menjadi kooperatif

Ajarkan cara mengedan yang benar jika pembukaan sudah lengkap serta

menganjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan

Rasional : Mengurangi kelelahan dan mempercepat proses persalinan.

Anjurkan klien untuk istirahat miring kanan jika tidak sedang kontraksi

Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan his/rasa

kontraksi

Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap informasi.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,

klien menjadi kooperatif

2. Manajemen lingkungan

Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan

suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan. Menyarankan

penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur klien, menjaga

klien tetap kering.

Rasional : Lingkungan yang nyaman meningkatkan relaksasi dan rasa

nyaman

Klien bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan

cara: gunakan kipas angin/AC, Kipas biasa.

Rasional: rasa panas dan banyak berkeringat membuat ibu cepat merasa

kelelahan dan rasa nyeri semakin memburuk

f) Evaluasi:

Klien mampu mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis:

teknik relaksasi, massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman

Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

Klien memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.

2. Ansietas berhubungan dengan status klien/janin

a) DO: Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat cemas.

b) DS: -

c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien tidak merasa cemas lagi

d) Kriteria: Klien akan mengekspresikan kecemasan minimal dengan koping

yang baik secara verbal maupun nonverbal.

e) Intervensi:

Intervensi Keperawatan Rasional

Membina hubungan saling terbuka dan

percaya

Klien dapat mengungkapan rasa takut dan

khawatir yang dirasakan terkait persalinannya

Kaji pengetahuan ibu dan keluarga

terkait persalinan

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu

dan keluarga tentang persalinan

Menganjurkan klien untuk membedakan

antara ancaman yang actual dan

ancaman terhadap kesejahteraan diri dan

janinnya.

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu

dan keluarga tentang persalinan

Menunjukan sikap menerima rasa takut

dan kecemasan yang diungkapkan klien

Menghormati dan memberikan dukungan

pada klien untuk mengungkapkan

perasaannya

Memberitahukan kepada ibu dan

keluarga terkait perkembangan

persalinan

Pengetahuan dapat menjadi dasar

pertimbangan pengambilan keputusan

Melibatkan klien dalam setiap

pengambilan keputusan

Meningkatkan pengetahuan sehingga

mengurangi kecemasan, klien menjadi

kooperatif

f) Evaluasi:

Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

Klien mengatakan merasa lebih baik

Klien mengatakan bahwa rasa takutnya berkurang

Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga

3. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang tindakan yang dapat menolong wanita yang sedang

melahirkan

a) DO: Suami klien terlihat panik dan bingung harus melakukan apa.

b) DS: -

c) Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan klien dan keluarga tidak merasa

cemas lagi, keluarga memberikan dukungan terhadap proses persalinan, dan

menggunakan mekanisme koping yang efektif selama menghadapi proses

persalinan klien.

d) Kriteria: Klien akan mengekspresikan kecemasan minimal dengan koping

yang baik secara verbal maupun nonverbal.

e) Intervensi:

Membina hubungan saling terbuka dan percaya

Rasional: Klien dan keluarga dapat mengungkapan rasa takut dan

khawatir yang dirasakan terkait persalinan

Kaji mekanisme koping keluarga dalam mengatasi kecemasan

Rasional: Mekanisme koping yang efektif dapat mengurangi tingkat

kecemasan klien

Jelaskan prosedur dalam istilah yang dapat dimengerti pasien

Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan

keputusan

Dorong keluarga untuk mengungkapkan rasa kekhawatirannya

Rasional: Menghormati dan memberikan dukungan pada klien untuk

mengungkapkan perasaannya dapat mengurangi kecemasan keluarga

Tetap beri tahu pasangan, tentang kemajuan persalinan

Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan

keputusan

f) Evaluasi:

Pasangan klien/keluarga mengatakan merasa lebih baik, rasa cemas

berkurang.

Pasangan klien/keluarga berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

II. Tahap Kedua, Ketiga, dan Keempat persalinan (Kala II, III, IV)

A. Pengkajian

Tahap Kedua Persalinan (Kala II)

Kondisi kedua dari ibu hamil di atas dikategorikan sebagai tahap kedua persalinan.

Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan. Tahap ini dimulai dari

dilatasi serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Pada tahap ini

terdiri dari tiga fase, yaitu:

1. Fase Pertama

Fase pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan yang

biasanya terjadi pada puncak kontraksi. Pada fase ini, wanita mungkin

mengeluhkan peningkatan nyeri, tetapi diantara waktu kontraksi dia tenang dan

seringkali memejamkan matanya

2. Fase Kedua

Pada fase ini, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi

untuk mencari posisi mengedan yang lebih nyaman. Pada fase ini usaha

mengedan menjadi lebih ritmik. Wanita biasanya memberi tahu saat awal

kontraksi dan semakin bersuara sewaktu mengedan.

3. Fase Ketiga

Pada fase ketiga, bagian presentasi sudah berada di perinium dan usaha mengedan

menjadi paling efektif untuk melahirkan. Wanita akan lebih banyak

mengungkapkan nyeri yang dirasakan secara verbal dengan menjerit atau

memaki-maki dan mungkin bertindak di luar kendali.

Berikut adalah tanda objektif yang menandakan bahwa tahap kedua persalinan telah

dimulai adalah memulai pemeriksaan dalam dimana pemeriksa tidak dapat lagi

meraba serviks pada saat melakukan pemeriksaan dalam. Selain itu, tanda-tanda

objektif lainnya yang menandakan, berikut terdapat tanda-tanda objektif bahwa tahap

kedua persalinan telah dimulai yang seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi

lengkap, yaitu:

a. Muncul keringat merah-merah di bibir

b. Muntah

c. Aliran darah (show) meningkat

d. Ekstremitas gemetar

e. Gelisah yang terus bertambah serta muncul pernyataan “saya sudah tidak tahan

lagi”

f. Usaha mengedan yang involunter

Berikut adalah tabel yang berisi indikator-indikator lainnya untuk mengkaji kemajuan

setiap fase dari tahap kedua persalinan:

Durasi kemajuan tahap kedua kelahiran dapat terlihat dari kurva fruedman dimana

terdapat perbedaan antara wanita nulipara dan multipara. Berikut adalah rentang

durasi tahap kedua persalinan:

Paritas Rentang (menit) Rata-Rata (menit)

Kehamilan pertama 25 sampai 75 57

Kehamilan

berikutnya

13 sampai 17 14,4

Faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ, penurunan bagian

presentasi, kualitas kontraksi uterus, dan pH darah kulit kepala janin. DJJ, penurunan

bagian presentasi, dan kualitas kontraksi uterus. pH darah kulit kepala janin di atas

7,19 mengindikasikan bayi tidak mengalami asidosis.

Tahap Ketiga Persalinan (Kala III)

Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi segera

plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman. Setelah janin

dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih

kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta terlepas dari perlekatannya.

Dalam keadaan normal, beberapa kontraksi kuat pertama, lima sampai tujuh menit

setelah kelahiran bayi, plasenta akan lepas dari lapisan basal. Pelepasan plasenta

diindikasikan dengan tanda-tanda berikut:

Fundus yang berkontraksi kuat

Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu

plasenta bergerak ke arah segmen bagian bawah

Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau membran

janin terlihat di introitus

Setelah plasenta dan membrannya keluar, perawat memeriksa apakah plasenta utuh

untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam rongga uterus (yaitu

tidak ada bagian plasenta).

Hal-hal lain yang perlu dikaji yaitu tanda masalah potensial diantaranya:

1. Tanda-tanda penurunan kesadaran dan perubahan pola napas

2. Risiko ruptur aneurisma serebri

3. Risiko emboli cairan amnion

Tahap Keempat Persalinan (Kala IV)

Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan persalinan.

Hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang dapat menjadi predisposisi

perdarahan pada ibu (seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara,

atau persalinan dengan induksi) yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada

persalinan tahap keempat. Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu

dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh,

diperiksa setiap 15 menit yang keempat. Jika semua parameter telah stabil dalam

batas-batas normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit.

Analisa kasus:

1. Mulas semakin sering, makin lama, dan makin nyeri. Klien juga merasa ingin

meneran/mengedan. Hal ini terjadi pada tahap kedua persalinan dimana mengedan

terjadi pada puncak kontraksi. Pada fase ini, wanita mengeluhkan peningkatan nyeri.

2. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan TD 120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi

4x dalam 10 menit, durasi 60 detik, kontraksi kuat dana ada relaksasi. TD dan nadi

berada pada rentang normal. Kontraksi berada pada kisaran normal dimana kontraksi

minimal sebanyak 1X dalam sepuluh menit dengan durasi 20 detik

3. DJJ 160x/menit kuat dan teratur. Denyut jantung janin berada pada kisaran normal

yaitu 120-160 x/menit

4. Dari hasil periksa dalam didaptkan pembuukaan serviks lengkap 10cm. Hal ini

menandakan bahwa persalinan sudah memasuki kala II

5. Portio tidak teraba. Portio adalah bagian cervik yang menonjol ke dalam puncak

vagina. Portio tidak teraba merupakan ciri saat pembukaan serviks lengkap 10 cm

6. Ketuban utuh,

7. Presentasi UUK (Ubun-ubun Kecil) kiri-depan.

Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak

punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam

posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang

terendah terhadap jalan lahir, bagian yang terendah tadi disebut penunjuk. Penunjuk

itu dinyatakan dengan bagian kiri atau kanan ibu. Bagian terendah dapat ubun-ubun

kecil untuk presentasi belakang kepala, ubun-ubun besar untuk presentasi uncak

kepala, dahi untuk presentasi dahi, dagu untuk resentasi muka, sakrum untuk

presentasi bokong dan akromion/skapula untuk presentasi bahu (letak lintang).

Macam-macam posisi:

Posisi presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil (UUK):

UUK kiri depan, UUK kiri lintang, UUK kiri belakang, UUK kanan depan, UUK

kanan lintang, dan UUK kanan belakang.

Posisi pada presentasi muka dengan petunjuk dagu atau mentum: dagu kiri depan,

dagu kanan depan, dagu kanan belakang.

Posisi pada presentasi bokong dengan petunjuk sakrum: sakrum kiri belakang,

sakrum kanak belakang, sakrum kanan depan.

8. Penurunan kepala di hodge 4.

Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin

turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:

- Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas

simfisis dan promontorium.

- Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi

bagian bawah simfisis.

- Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak

setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.

- Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak

setinggi os koksigeus.

9. Tidak ada hambatan jalan lahir.

10. Sepuluh menit kemudian bayi lahir, dan lima belas menit berikutnya plasenta lahir

utuh.

11. Dilakukan hecting pada perineum yang rupture grade 2 pasca episiotomy. Heacting

adalah suatu cara untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (dalam hal perineum)

dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostatis) dan

mempertahankan integritas dasar panggul ibu. Ruptur grade pasca episiotomy yaitu:

- Tingkat 1: robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa

mengenai kulit perineum

- Tingkat 2: robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perineum

transfersalis, tetapi tidak mengenai otot sphingter ani.

- Tingkat 3: robekan mengenai perineum sampai dengan otot sphingter ani

- Tingkat 4: robekan mengenai perineum sampai dengan otot sphingter ani dan

mukosa rectum

12. Ibu terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba konstraksi uterus kuat. Pendarahan

pasca partum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih

dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Kontraksi uterus kuat terjadi akibat

robekan jaringan lunak/ jalan lahir.

B. Masalah Keperawatan

Data yang ditemukan pada kasus III tahap kedua, ketiga, dan keempat persalinan

yaitu:

Data Objektif Data Subjektif

TD 120/80 mmHg Klien mengeluh mulas semakin sering,

semakin lama, dan makin nyeri

Nadi 94 x/menit Klien merasa ingin mengeran/mengedan

Kontraksi 4x dalam 10 menit, durasi 60

detik

Hasil observasi setelah proses persalinan: ibu

terlihat lelah, total perdarahan 400cc, teraba

konstraksi uterus kuat.

Kontraksi kuat dan ada relaksasi

DJJ 160x/menit kuat dan teratur

Dari hasil pemeriksaan dalam

didaptkan pembuukaan serviks lengkap

10cm, portio tidak teraba, ketuban utuh,

presentasi UKK kiri-depan, penurunan

kepala di hodge 4, dan tidak ada

hambatan jalan lahir.

Sepuluh menit kemudian bayi lahir, dan

lima belas menit berikutnya plasenta

lahir utuh. Lalu dilakukan hecting pada

perineum yang rupture grade 2 pasca

episiotomy

Tiga masalah Keperawatan yang diangkat meliputi:

1. Nyeri

2. Risiko tinggi kekurangan volume

3. Kelelahan

C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus

selama persalinan dan luka episiotomy.

a) DO: klien mengeluh mulas semakin sering, makin lama dan makin nyeri, klien

merasa ingin mengedan.

b) DS: TD: 120/80 mmHg, nadi 94 x/menit, kontraksi 4 x dalam 10 menit durasi 60

detik, kontraksi kuat dan ada relaksasi, hecting pada perineum yang ruptur grade

2 pasca episiotomy

c) Tujuan: Setelah proses perawatan (...jam), klien merasa nyaman dan mampu

beradaptasi terhadap rasa nyeri

d) Kriteria: Klien dapat merasa nyaman dan rasa nyeri berkurang

e) Intervensi:

MANDIRI

Lakukan pengkajian nyeri dengan skala 1 – 10 secara komprehensif yang

meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

berat, faktor presipitasi dan ketergantungan klien, kualitas nyeri, serta

sumbernya

Rasional: Berkurangnya persepsi nyeri membuat klien merasa lebih nyaman

sehingga mampu melanjutkan proses persalinan sampai akhir

Ukur tanda-tanda vital klien

Rasional: mengetahui keadaan umum klien.

Monitor his klien setiap satu jam pada fase laten dan setengah jam pada fase

aktif

Rasional: mengetahui kekuatan dan lemahnya kontraksi.

Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan

persalinan.

Rasional: Pengetahuan dapat menjadi dasar pertimbangan pengambilan

keputusan

Memberikan tindakan kenyamanan seperti linen yang bersih dari lingkungan

yang sejuk; posisi yang nyaman untuk mengedan kepada klien (misal: jongkok,

rekumben lateral, semifowler ditinggikan 30-60 derajat).

Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mengurangi rasa nyeri.

Ajarkan teknik relaksasi kepada klien

Rasional: memperalancar proses persalinan dan mengatasi nyeri kontraksi

uterus pada saat persalinan.

Kaji resiko injuri selama proses persalinan

Rasional: melindungi klien dari injuri selama proses persalinan.

Menjelaskan kepada klien tentang mekanisme terjadinya nyeri pada luka

episiotominya

Rasional: membuat klien mengerti penyebab rasa nyeri yang dialaminya.

Anjurkan klien untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada

dilakkukan terus menerus selama kontraksi. Tekankan pentingnya

menggunakan otot abdomen dan meletakkan dasar pelbiks.

Rasional : Mengurangi kelelahan dan mempercepat proses persalinan.

Pantau penonjolan perineal dan rectal, pembukaan muara vagina dan tempat

janin.

Rasional: Mengetahui tahapan persalinan dan kemungkinan komplikasi

sesudahnya

Pantau TD dan nadi ibu dan DJJ. Cata reaksi merugikan seperti mual, muntah,

dan retensi urin.

Rasional: Mengetahui kemungkinan komplikasi sesudah persalinan

KOLABORASI

Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi di antara konstraksi bila distensi

terlihat dan klien tidak mampu menghindari.

Dukung dan posisikann blok sadel atau anestesi spinal, local, pudendal sesuai

indikasi. Berikan oksigen dan tingkatkan cairan i,v. Biasa. Pindahkan uterus ke

kiri dan tinggikan kaki bila terjadi hipotensi.

f) Evaluasi:

Klien mampu mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis:

teknik relaksasi, massage, distraksi/imajinasi, pengaturan posisi yang nyaman

Klien berpartisipasi aktif dalam proses persalinan

Klien memperoleh rasa nyaman

2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kurang/pembatasan masukan oral,

diaforesis, peningkatan kehilangan cairan

a) DO:

Perdarahan = 400 cc

Rupture perineum grade II

b) DS: --

c) Tujuan: Setelah .... jam perawatan, klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda

dehidrasi

d) Kriteria: Klien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi

e) Intervensi:

MANDIRI

Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin

Palpasi uterus ; perhatikan “ballooning”

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau syok

Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI

Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi

tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan dan

kalsifikasi (yang mungkin menimbulkan abrupsi)

Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan

plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan

KOLABORASI

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan

Berikan oksitosin melalui rute i.m

atau i.v sesuai indikasi. Preparat ergot i.m dapat diberikan pada waktu yang

sama

Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir

terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina dan luasnya

episiostomi

Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual

dibawah anestesi umum dan kondisi steril

f) Evaluasi:

Klien menunjukkan tanda-tanda hidrasi yang baik

3. Kelelahan berhubungan dengan proses persalinan yang membutuhkan

kekuatan fisik dan emosional yang besar dan unrelieved pain

a) DO: Ibu terlihat lelah

b) DS: --

c) Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak

mengalami keletihan

d) Kriteria: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki

cukup tenaga

e) Intervensi:

Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah

Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status

hidrasi dan energy ibu.

Bantu dengan mandi air hangat pasca melahirkan

Rasional: mengurangi kelelahan karena dapat mengendurkan otot-otot yang

tegang setelah proses persalinan

Dorong ibu supaya dapat beristirahat total

Rasional: mengurangi kelelahan setelah proses persalinan

Berikan bantuan kepada ibu ketika ingin melakukan pemindahan posisi

Rasional: pemberian posisi yang tepat akan mengurangi nyeri pasca

persalinan sehingga mengurangi tingkat kelelahan

f) Evaluasi:

Klien terlihat bertenaga dan tidak merasa kelelahan