Upload
rangga-saputra
View
220
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30
Resume Medik Pasien Rawat Inap
Identitas :Nama : Ny. MinaUmur : 34 tahunAlamat : Cendana Golf no.25, Pantai Indah Kapuk Ruang/Kamar : Melati 104-1Dirawat Tanggal : 24 Desember 2010Pulang Tanggal : 26 Desember 2010
Riwayat Penyakit :Keluhan Utama : demam sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan : nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, pegal-pegal Anamnesa : RPS:Pasien mengeluh demam mendadak sejak 3 hari SMRS. Demam muncul terus-menerus dan hanya berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Pasien tidak sedang menderita flu maupun batuk. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, sakit dan pegal-pegal di seluruh badan, nyeri di ulu hati, mual, namun tidak disertai muntah. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan tidak sedang menstruasi. Pola BAB normal satu kali sehari, padat dan berwarna coklat, tidak disertai darah maupun lendir. BAK banyak karena pasien banyak minum, warna kuning jernih, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas (Panadol) dan jamu penambah darah merah dan trombosit (Siantan) sejak 2 hari SMRS. RPD:Riwayat sakit maag disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat tekanan darah tinggi disangkal
Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 125/80 mmHgNadi : 81 x/menit (teratur kuat penuh) Suhu : 36,3 oCPernafasan : 21 x/menitKepala : normocephali, rambut tidak mudah dicabutLeher : KGB tidak teraba
Mulut : Mucosa lembab tidak ada bintik perdarahan, pasien mengenakan gigi palsu
Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+
Paru-paru: Inspeksi : gerakan paru-paru simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : gerakan pernapasan kanan=kiri, stem fremitus kiri = kananPerkusi : sonor di kedua lapang paru, BPH pada ICS V dengan
peranjakan 1 ICSAuskultasi : vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : IC tidak terabaPerkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : linea midclavicularis sinistra Batas atas : ICS III
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal dan reguler. S1 > S2 di katup M dan T, S2 > S1 di katup A dan P. A>P. Murmur (-). Gallop (-)
Abdomen: Inspeksi : datar, venektasi -.Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar tidak teraba Limpa tidak teraba
Ginjal ballottement (-) Perkusi : timpani di seluruh kuadran Auskultasi : bising usus (+) normalPunggung : nyeri ketok CVA -/-Ekstremitas : refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, sensibilitas dan
motorik dalam batas normal
Laboratorium :24/12/2010Darah lengkap: Hb : 12,1 g/dl, Ht: 37 %, Leukosit: 5.600/ul, Trombosit: 82.000/ul, LED: 9 mm/jam, Diff. Count: 0/0/2/75/18/5 Urine lengkap:Glukosa -, Bilirubin -, Protein -, pH: asam, BJ :1,010, darah -, Leukosit -, Sedimen: leukosit -, eritrosit -, epitel +, silinder -, kristal amorf -,bakteri - Feces lengkap: Konsistensi padat, warna coklat, lendir -, darah -, bau khas feses, leukosit -, eritrosit -, ameba coli -, ameba histolitika -, telur cacing -, lain-lain -.
Diagnosa Kerja :
Dengue Hemoragik Fever grade I
Terapi dan Tindakan :- Rawat dalam bangsal- Bed rest- Diet lunak 1800 kkal, anjuran banyak minum - IVFD Asering 2000 cc/24jam - Paracetamol 3 x 500 mg po k/p- Ranitidine 2 x 50 mg IV- Antasid 3 x 15 cc po- Vitamin C 2 x 400 mg IV- Cek ulang darah rutin per 12 jam
Follow up :Pasien dirawat selama 4 hari. Selama perawatan dengan pengobatan maksimal kondisi umum pasien mengalami perbaikan. Pasien dinyatakan boleh pulang pada tanggal 27 Desember 2010.
Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30
Resume Medik Pasien Rawat Inap
Identitas :Nama : Ny. NurmahUmur : 61 tahunAlamat : Jalan Pendongkelan Baru 17/16 No. 41 Ruang/Kamar : Melati 104-2Dirawat Tanggal : 9 Desember 2010Pulang Tanggal : 12 Desember 2010
Riwayat Penyakit :Keluhan Utama : lemas, jantung berdetak cepatKeluhan Tambahan : pusing selama 14 hariAnamnesa : RPS:Pasien sudah merasa lemas sejak 14 hari smrs. Pasien juga merasa jantung berdetak cepat, gemetaran, mual dan sering pusing (berputar), akibatnya pandangan juga serasa gelap. Keluhan semakin bertambah sejak 1 hari smrs. Pasien sering merasa sesak apalagi setelah melakukan aktivitas sejak 1 tahun yang lalu, Tapi keluhan-keluhan yang pasien rasakan tidak separah waktu bulan April 2010 saat pasien dirawat di rumah sakit karena hipertensi dan gagal jantung. Pasien juga mengeluh rasa panas pada kaki saat malah hari sebelum masuk rumah sakit, dada bagian tengah sampai ulu hati juga terasa nyeri tapi tidak separah saat dirawat di rumah sakit bulan April 2010. Pasien mengaku sering berdebar apabila dikagetkan dan sering mulai merasakan jantung berdebar sejak kejadian kebakaran. Pasien juga mengeluh kurang nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu setelah keluar dari rumah sakit pada April 2010.RPD:Pasien menderita hipertensi terkontrol sejak 20 tahun yang lalu. Pasien pernah mengalami gagal jantung. Pada tanggal 27 April 2010, pasien pernah dirawat di rumah sakit akibat keluhan yang sama. Pada tahun 2008, pasien melakukan operasi pengangkatan lipoma pada paha kaki kanan dan kepala sebelah kanan. Pasien sudah sering merasakan nyeri dada sejak satu tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 140/80 mmHgNadi : 81 x/menit (teratur kuat penuh) Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 22 x/menitKepala : normocephali, rambut tidak mudah dicabutLeher : KGB tidak terabaMulut : Mucosa keringMata : konjungtiva ananemis, sklera anikterikParu-paru: inspeksi : gerakan paru-paru simetris dalam statis dan dinamis, gerakan
pernapasan kanan = kiri Palpasi : gerakan pernapasan kanan=kiri, stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor, BPH pada ICS V dengan peranjakan + Auskultasi : vesikular, rhonki basah kasar -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : IC teraba pada linea axilaris anterior ICS VPerkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : linea axilaris anterior sinistra Batas atas : ICS III
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 normal dan reguler. S1 > S2 di katup M dan T, S2 > S1 di katup A dan P. Murmur sistolik +
Abdomen: Inspeksi: datar, venektasi -.Palpasi : Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba Nyeri tekan epigastrium
Perkusi : timpani di seluruh kuadran Auskultasi : bising usus 8x/menitPunggung : nyeri ketok CVA -/-Ekstremitas: reflek fisiologi +/+, refleks patologis -/-,
Laboratorium :09/12/2010 Darah lengkap: Hb :13 g/dl, Ht: 34 %, Leukosit: 6000/ul, Trombosit: 215.000/ul, LED: 21 mm/jam, Diff. Count: 0/0/3/69/21/7 Urine lengkap:Glukosa -, Bilirubin -, Protein -, pH: asam, BJ :1,015, darah -, Leukosit -, Sedimen: leukosit -, eritrosit -, epitel +, silinder -, kristal amorf -,bakteri - Feces lengkap: Konsistensi keras, warna kuning, lendir -, darah -, bau busuk, leukosit -, eritrosit -, ameba coli -, ameba histolitika -, telur cacing -, lain-lain -.
Diagnosa Kerja :Hipertensi grade I, post decomp sin fc. IV (perbaikan)
Terapi dan Tindakan :
- Rawat dalam bangsal- Bed rest
- Diet 1800 kkal/hari- IVFD D5 1000 cc/24jam + NaCl 0,9% 1000 cc + Neurobion 2 amp/drip- Amlodipin 1 x 5 mg po- Furosemid 2 x 40 mg po- Bisoplorol 1 x 2,5 mg po
Follow up :Pasien dirawat selama 4 hari. Selama perawatan dengan pengobatan maksimal kondisi umum pasien mengalami perbaikan. Pasien dinyatakan boleh pulang pada tanggal 18 Desember 2010.
Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30
Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Umur : 56 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Pengangguran
Tanggal masuk bangsal : 10 Januari 2011
Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2011
Anamesis (autoanamnesis)
Keluhan utama : sesak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : berdebar-debar, gelisah, keringat dingin, batuk, diare,
penurunan berat badan, rambut rontok.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh sesak napas 2 hari SMRS. Sesak dirasakan sejak lama
berbulan – bulan menurut pengakuan pasien, semakin terasa sesak 4 bulan SMRS,
dan dirasakan sangat sesak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan sering pada malam hari
saat tidur. Sesak bertambah dengan adanya aktivitas, dan mereda perlahan bila
istirahat. Pasien biasa tidur dirumah dengan menggunakan 2 – 3 bantal supaya
tidak sesak ketika tidur. Sesak tidak dipengaruhi oleh adanya perubahan cuaca
yang dingin. Pasien tidak ada demam sebelum timbulnya sesak. Batuk juga
disarakan pasien semenjak sesak ada, dan sekamin lama semakin sering dan
berdahak. Batuk terasa terutama pada malam hari saat tidur. Dahak berwarna
putih dan tidak berdarah.
Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar tanpa disetai rasa nyeri dada,
tanpa diawali aktivitas fisik berlebih. Pasien juga sering merasa gelisah,tanpa ada
sebab yang jelas dan disertai keringat dingin.
Pasien BAB cair 1 bulan SMRS, tanpa disertai darah dan lendir. Pasien
BAB cair sekitar 3 – 4x/ hari. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan
yang lumayan banyak semenjak 4 bulan terakhir, sedangkan napsu makan pasien
bertambah.
Pasien mengalami kerontokan rambut tanpa disertai adanya gatal pada
rambut, dan pasien merasa kulit telapak tangan dan kaki menjadi lebih lembut.
Pasien mengaku hubungan keluarga tidak harmonis, dan pasien sering
dimarahi oleh istri dan anak.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi diakui dan terkontrol semenjak 2 tahun SMRS
Riwayat penyakit jantung diakui (pernah dirawat di dokter jantung
RSUD.Syamsudin 2 tahun SMRS)
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat kontak dengan orang yang batuk menahun disangkal
Riwayat penyakit lambung disangkal
Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama disangkal
Habitualis
Merokok diakui (semenjak umur 13 tahun)
Kopi diakui (semenjak 17 tahun)
Banyak mengonsumsi garam disangkal
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Laju Nadi : 112x/min
Laju Napas : 32 x/min
Suhu : 36,9oC
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
BMI : 19,6 kg/m2
Kulit : sianosis -, lembab
Kepala : tidak ada deformitas, rambut mudah dicabut, dan botak
pada bagian tengah
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, lid
retraction +/+, kesan exophtalmos
Telinga : serumen +/+
Mulut : mukosa normal, tonsil T2/T2,faring tidak hiperemis
Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5+2)cmH20
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Thorax :
Paru
I: gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, sela iga
melebar, kesan barrel chest
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor pada kedua lapangan paru
A: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-
Batas Paru Hepar: ICS VI linea midclavicularis dextra
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
P: batas kiri à ICS V linea axilaris anterior sinistra
batas kanan à ICS V linea sternalis dextra
batas atas à ICS III linea parasternalis sinistra
A: takiaritmia, murmur -, gallop + S3
Punggung
I : gerakan pernapasan simetris saat inspirasi dan ekspirasi
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok CVA -/-
A: suara napas vesikuler, ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-
Abdomen:
I: tampak datar
P: supel, organomegali -, Nyeri tekan -, undulasi -
P: shifting dullness - , timpani pada ke 4 kuadran
A: bising usus + , 4-5x/menit
Hepatojugular Reflux –
Ekstremitas : akral hangat dan basah, CRT <2detik, seluruh kulit lembab
Edema - / -
Pemeriksaan penunjang
10/1 11/1 12/1
Hb (g/dl) 12,3 12,1 12,5
Leukosit (/ul) 13.600 10.500 10.000
Trombosit (/ul) 258.000 143.000 173.000
HT (%) 39 35,2 36,5
SGOT
(U/L/37C)
52,4
SGPT
(U/L/37C)
42,8
Gds (mg/dl) 77 67,8
Kolesterol total
(mg/dl)
97,7
Trigliserida
(mg/dl)
76
Kolesterol Hdl
(mg/dl)
35
Kolesterol LDL
(mg/dl)
47,5
Ureum (mg/dl) 27,1
Kreatinin
(mg/dl)
0,84
Asam Urat
(mg/dl)
4,7
CK (U/L/37C) 48,3
CK-MB
(U/L/37C)
10,9
Widal Negatif
Dengue blot :
Ig G
Ig M
Negatif
Negatif
Elektrolit:
(mmol/L)
Na
K
Ca
Cl
135
2,32
9,2
116
TSHs (mlU/L) 0.228
Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali
Resume
Pasien pria 56 tahun datang dengan dyspnea yang progresif semenjak beberapa 4
bulan SMRS dan terberat 2 hari SMRS. Terdapat paroxismal nocturnal dyspnea ,
orthopnea,dyspnea d’effort, dan tidak dipengaruhi cuaca dingin. Febris tidak ada.
Batuk berdahak putih,tanpa darah dan timbul saat tidur. Pasien merasa palpitasi,
gelisah, dan keringat dingin.
Pasien diare tanpa darah dan lendir, 3 – 4x/ hari selama 1 bulan SMRS. Terdapat
penurunan BB, namun pertambahan napsu makan.
rambut rontok tanpa disertai adanya gatal pada rambut, dan pasien merasa kulit
telapak tangan dan kaki menjadi lebih lembut.
Pasien mengaku hubungan keluarga tidak harmonis, dan pasien sering dimarahi
oleh istri dan anak.
Riwayat hipertensi diakui dan terkontrol semenjak 2 tahun SMRS
Riwayat penyakit jantung diakui (pernah dirawat di dokter jantung
RSUD.Syamsudin 2 tahun SMRS)
Merokok diakui (semenjak umur 13 tahun)
Kopi diakui (semenjak 17 tahun)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Laju Nadi : 112x/min
Laju Napas : 32 x/min
Suhu : 36,9oC
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 172 cm
BMI : 19,6 kg/m2
Kulit : sianosis -, lembab
Kepala : tidak ada deformitas, rambut mudah dicabut, dan botak
pada bagian tengah
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kesan
exophtalmos
Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5+2)cmH20
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Thorax :
Paru : kesan PPOK dan rhonki +/+ basah halus pada basal
paru
Jantung : kesan cardiomegali, takiaritmia, gallop + S3
Punggung : rhonki +/+ basah halus pada basal paru
Ekstremitas : akral hangat basah, CRT <2detik, seluruh kulit lembab
EKG : atrial fibrilasi
hipertrofi ventrikel kiri
iskemik pada miokard anterior jantung
TSHs ò LDL ò
SGOT ñ SGPT ñ
Leukositosis
Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali
Diagnosis Kerja
Decompensatio cordis sinistra func. class III ec. Hipertiroid
Diare Kronik dehidrasi ringan ec Hipertiroid
Terapi
- IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
- O2 2-4 lpm/kanul
- Diet rendah garam
- Methimazole 3x5mg
- Propanolol 4x20 mg tab po
- Digoxin 1x 0,125mg , loading dose : 1x0,5mg dalam 2 hari
- Attapulgite (biodiar) 3x2tabs (630mgx2)
- Pemeriksaan penunjang :
- Tes fungsi tiroid (T3 dan T4)
- USG tiroid
- Tes densitas tulang
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Rumah Sakit Atmajaya
Jl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30
Identitas Pasien
Nama : Tn.K
Umur : 20 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk bangsal : 2 Desember 2010
Tanggal pemeriksaan : 4 Desember 2010
Anamesis (autoanamnesis dan alloanamesis)
Keluhan utama : nyeri perut kanan atas
Keluhan tambahan : demam, muntah, perut membesar
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kanan atas ± 4 hari SMRS. Nyeri perut
ini tidak menjalar dan berlangsung kurang lebih 5 menit dan kemudian
menghilang dengan frekuensi 3 – 4x/hari. Pasien juga mengeluhkan perutnya
membesar sejak ± 3 hari yang lalu. Selain itu, pasien juga merasakan mual dan
muntah setelah makan. Pasien juga demam ± 5 hari SMRS disertai dengan pusing
dan semua badan terasa pegal. Demamnya mendadak tinggi. Selain
demam ,pasien juga ada mimisan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan yang sama + 2,5 bulan yang lalu
Riwayat maag +
Riwayat hipertensi -
Riwayat penyakit jantung –
Habitualis
Minum jamu – jamuan disangkal
Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan
Pola makan tidak teratur
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Laju Nadi : 128x/min
Laju Napas : 28 x/min
Suhu : 38,5oC
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 27
Kulit : sianosis -, lembab
Kepala : tidak ada deformitas
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema
palpebra -/-
Telinga : serumen +/+
Mulut : mukosa normal, tonsil T2/T2,faring tidak hiperemis
Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP (5-2)cmH20
Thorax :
Paru
I: gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor pada kedua lapangan paru
A: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing-/-
Batas Paru Hepar: ICS VI linea midclavicularis dextra
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kiri à 2cm lateral ICS V linea midclavicularis sinistra
batas kanan à ICS V linea sternalis dextra
batas atas à ICS III linea parasternalis sinistra
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -.
Punggung
I : gerakan pernapasan simetris saat inspirasi dan ekspirasi
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok CVA -/-
A: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -.
Abdomen:
I: tampak cembung
P: tegang, hepar sulit diraba, lien sulit diraba,undulasi -
P: shifting dullness +
A: bising usus +, 4-5x/menit
Hepatojugular Reflux –
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, bengkak pada persendian, seluruh
kulit kering
- ekstremitas atas: eutrofi, normotonus, hangat pada perabaan, CRT<2dtk,
kekuatan motorik 5/5, edema -/-
- ekstremitas bawah: eutrofi, normotonus, hangat pada perabaan,
CRT<2dtk, kekuatan motorik 5/5, edema -/-
Pemeriksaan penunjang
1 – 12 -2010 3 – 12 – 2010 4 – 12 – 2010
Hb 7,4 9,8 11,11
Leuko 3600 7000 10.000
Trombosit 105.000 44.000 98.000
HT 23,7 % 27% 32%
LED 25/58
Albumin 2,6
Globulin 3,1
Protein Total 5,7
Bilirubin total 0,72
Bilirubin D/I 0,25/0,47
SGOT 166,2 166,4
SGPT 58.8 60,9
Gama GT 51
Alkalinphospatase 205
Gds 115,6 78,5
Kolesterol total 112,1
Trigliserida 324
Kolesterol Hdl 39,5
Kolesterol LDL 100
Ureum 22.6 20,8
Kreatinin 1 0,60
Asam Urat 3,5
HbsAg -
Dengue blot :
Ig G
Ig M
+
+
Hasil Rontgen Thorax : Cardiomegali
Urinalisis :
- Warna : kuning
- Bau : Khas
- pH : 8
- Nitrit : -
- Protein : +
- Glukosa : -
- Keton : -
- Urobilinogen : -
- Bilirubin : -
- Sedimen :
eritrosit : 1-3
Leukosit : 2 – 4
epitel : +
Kristal : -
Silinder : -
Lain – lain : -
Resume
Pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan
atas dengan durasi 5 menit dan frekuensi 3 – 4 x/hari ± 4 hariSMRS. Pasien juga
mengeluhkan perutnya membesar sejak 3 minggu yang lalu. Pasien demam
mendadak tinggi ± 5 hari SMRS disertai dengan pusing dan semua badan terasa
pegal.Selain itu, pasien juga mual dan muntah setelah makan serta terdapat
mimisan. Sebelumnya, pasien juga pernah memiliki keluhan yang sama 2,5 bulan
yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Laju Nadi : 128x/min
Laju Napas : 28 x/min
Suhu : 38,5oC
Mata : Konjungtiva anemis
Jantung : cardiomegali
Abdomen :
I : tampak cembung
P: tegang, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien sulit
diraba,undulasi -
P: shifting dullness +
A: bising usus +, 4-5x/menit
Hepatojugular Reflux -
Pemeriksaan Penunjang didapatkan :
Hb : 7,4 mg/dl
Leukosit : 3600/µl
Trombosit : 105.000
Ht : 23,7%
Albumin : 2,6
Globulin : 3,1
Alkaline Phospatase : 205
Gama GT : 51
Trigliserida : 324
Dengue Blot : IgG + dan IgM +
Diagnosis
DHF Grade II dan suspek sirosis hepatis
Terapi
- IVFD RL 1500 cc/ 24 jam
- Diet rendah garam
- Spironolakton 100 mg/hari
- Ondansentron 2 x 1 ampul iv
- Lansoprazole 1 x 1 tab
- PCT 3 x 1 tablet
- Pemeriksaan penunjang : USG abdomen
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Rumah Sakit AtmajayaJl. Pluit Raya no.2Jakarta 14440. Telp : 6606127-30
Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 22 tahun
Status : belum menikah
Alamat : Kp. Pasar Jati DD 4/2 Warung Kiara
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk RS : 4 Desember 2010
Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2010
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama : lemas sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : pusing, tidak bisa melakukan aktifitas ringan maupun
berat, gusi berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan adanya lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan seperti
tidak mempunyai tenaga untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Lemas dirasakan
timbul perlahan dimulai sejak 1 tahun yang lalu, karena lemas ini pasien sampai
kehilangan pekerjaan sebagai buruh karena pasien merasakan tidak mampu untuk
melakukannya. Dalam 3 hari ini lemas yang dirasakan semakin berat, untuk
melakukan aktifitas ringan seperti berjalan dari tempat tidur ke toilet pasien sulit
untuk melakukannya. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing sejak 3hari SMRS.
Pusing dirasakan berputar terutama dirasakan setelah melakukan aktifitas seperti
bangun dari tempat tidur, pasien dapat merasakan pusing berputar. Pasien juga
mengeluhkan adanya gusi berdarah. Gusi berdarah ini terjadi tiba-tiba dan spontan
dapat terjadi apabila saat pasien menggosok gigi maupun tidak menggosok gigi.
Darah yang keluar biasanya sedikit dan tidak banyak, tetapi berulang dan sering
terjadi dimulai sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat gusi berdarah sejak 1 tahun yang lalu.
- Riwayat dirawat 4 kali karena kekurangan darah sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat kelainan darah disangkal
- Riwayat kekurangan darah disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien menggunakan narkoba oral sejak 2 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36.4˚C
Frekuensi napas : 24 x/menit
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 19,84 kg/m2 (normal)
Kepala : normocephali, tidak ada deformitas, wajah simetris, rambut
hitam, lebat, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, bulat,
diameter 3mm, refleks cahaya (+)/(+)
Hidung : septum nasi di tengah, sekret (-)/(-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut : mukosa bibir pucat, faring pucat dan suram, tonsil T1/T1,
fisura lidah (-), lidah tampak pucat dan suram
Leher : trakea di tengah, KGB submandibula, submental, leher,
supraclavicula dan infraclavicula tidak teraba, JVP (5-2)
cmH2O
Thorax
Paru :
o Inspeksi : simetris dalam pengembangan saat inspirasi maupun ekspirasi
o Palpasi : gerakan pernapasan simetris, fremitus taktil kiri = kanan
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru, BPH pada ICS V, peranjakan 1
ICS (+ 1,5 cm)
o Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung :
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
o Perkusi :
batas atas : ICS III
batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
batas kiri : linea mid clavicularis sinistra
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar, tidak tampak venektasi, rash, maupun sikatriks
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba; limpa tidak teraba,
ballotement (-), undulasi (-)
o Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
o Auskultasi : bising usus (+)
Punggung
o Inspeksi : simetris dalam pengembangan saat inspirasi maupun
ekspirasi, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
o Palpasi : gerakan pernapasan simetris, fremitus taktil kiri = kanan
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok CVA (-)/(-)
o Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Alat kelamin : tidak diperiksa
Anus dan rektum : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit baik, palmar tangan tampak pucat,
lapisan bawah kuku tampak pucat.
Pemeriksaan Penunjang
1/12/10 3/12/10 5/12/10
Hemoglobin (g/dL) 2,1 4,9 8,2
Hematokrit (%) 6,0 14,4 21,8
Leukosit (/μL) 3200 2600 2400
Trombosit (/μL) 75000 70000 62000
Hasil Morfologi Darah Tepi
Eritrosit: dimorfikà normokrom anisositosis, makrositer hipokrom anisositosis
poikilositosis ringan, sel eritroblas –
Leukosit: populasi leukosit jarang/ kurang (leukopenia ringan), limfositosis
relative sel muda/blas –
Trombosit: populasi trombosit jarang (trombositopenia ringan sampai dengan
sedang) mikrotrombosit +
Kesan: pansitopenia suspek hipoplasia +anemia+defisiensi Fe?
Hasil laboratorium pada saat dirawat tanggal 2 Oktober 2010
Hemoglobin (g/dl):6.7
Leukosit / μL: 2500
Ht (%): 19.1
Trombosit / μL: 35.000
Retikulosit: 0,3
SGOT: 17.5
SGPT: 16.6
GDS: 84.6
Ureum: 36.0
Kreatinin: 0.82
Resume
Pasien laki-laki usia 22 tahun datang dengan keluhan lemas, vertigo, bleeding
pada gingiva.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipotensi, bradikardia, anemis pada
konjungtiva, mukosa oral dan bibir, palmar tangan, dan mukosa kuku. Terdapat
atrofi papil pada lidah. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan
adanya pansitopenia dan morfologi darah tepi didapatkan kesan hipoplastik
anemia dengan defisiensi Fe?.
Diagnosis
Anemia aplastik berat idiopatik dengan komplikasi perdarahan
Differential Diagnosis
Myelodysplasia
Penatalaksanaan
- Tirah baring
- Diet nasi 1500 kkal/hari
- Transfusi PRC 500cc /hari
- Antithymocyte Globulin 40mg/kg/hari
- Metilprednisolone 1mg/kg/hari selama 2 minggu
- Pro transplantasi sumsum tulang
- Vitamin K 1 ampul IV
- Asam Tranexamat 3x500mg IV
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : malam